Epidemiologia e Causa

Causalidade ou Causação

Heleno R Corrêa Filho_2011

Causa

• Evento que precede um desfecho de modo freqüente, consistente em intensidade, e magnitude.

• Em saúde costumam ser utilizadas correspondencias do tipo “marcador típico-diagnóstico”(patognomônico, específico); “dose-resposta”; “risco-incidência”; “exposição-dano”.

Nexo

• Termo utilizado para descrever o reconhecimento de uma associação causal na linguagem jurídica, forense, previdenciária, e securitária.

• Subentende uso de evidências acumuladas sobre a associação entre fator precedente (causa) e efeito (desfecho).

• PROVA – é termo técnico que designa uma evidência isolada. Nunca tem valor absoluto embora a linguagem comum interprete como “irrefutável”. O valor da prova depende da possibilidade de ser contestada ou refutada.

Nexo

• Causalidade em Epidemiologia é um modelo quantitativo: _ Compara quanto aumenta ou diminui o número de afetados em um grupo exposto [incidência] em relação a outro não exposto.(Efeito Relativo do aumento da Incidência entre expostos comparado a não expostos)

• A expressão probabilística da causalidade epidemiológica é a categoria RISCO.

Causa e Nexo

• Em um único indivíduo a CAUSA de uma doença ou agravo pode ser qualquer exposição que precede o diagnóstico.

• Na presença de muitas exposições o NEXO é atribuído para aquela que o avaliador julga mais provável. É subjetiva e depende de quem avalia.

Causa e Nexo

• Diante de várias exposições causais o nexo é atribuído ou não segundo a visão do avaliador (técnico) ou julgador (geralmente juiz).

• Em epidemiologia não faz nenhum sentido atribuir causa ou nexo sobre uma pessoa sem relatar a probabilidade para um grupo de pessoas. O indivíduo pode ser completamente diferente de todo o grupo.

Causa

• O RISCO calculado pela probabilidade da associação entre exposição e desfecho (doença) é considerado evidência, “prova” e pode ser forte ou fraco, na opinião de quem julga.

• Síndrome de Down tem alto risco de ocorrer entre mães acima de 40 anos de idade, MAS A MAIORIA dos casos de Down é de nascituros de mães entre 20 e 40 anos. IDADE não pode ser CAUSA.

DETERMINAÇÃO

• Características antecedentes maiores e amplas que mostram capacidade de levar a seqüências de causa e efeito.

• Exploração e Pobreza – determinantes.– Acesso a alimentos e desnutrição – causa.– Habitação aglomerada e tuberculose – causa.

• Determinantes englobam (subsumem) causas.

Agravos do Século XXI• Asma, alergias respiratórias, doenças das vias respiratórias.• Cancer• Doenças cardiovasculares e cerebrovasculares• Doenças de veiculação alimentar e nutrição.• Mortalidade e morbidade associadas com o clima e o calor.• Disturbios de desenvolvmento humano.• Saúde mental e afecções relacionadas com stress. (LER/DORT)• Doenças e afecções neurológicas.• Doenças de veiculação hídrica.• Zoonoses e doenças transmitidas por Vetores (malaria, hantavírus) [ Quem

é suscetivel e vulneravel; populações deslocadas; infraestrutura publica em saúde; capacitação e habilidades necessárias; comunicação e educação] .

• USA - NIEHS - National Institute of Environmental Health Sciences: A human health perspective on climate change, edited by DHHS - Department of Health and Human Services. Environmental Health Perspectives, 2010, pp. 80.

Confundimento

• Características ou fatores que influenciam o aparecimento de doenças em pesquisas e estudos epidemiológicos mas que não são ligadas aos mecanismos de causa considerados.

• O confundimento deve ser associado com a exposição e também pode desencadear o desfecho estudado na ausência da exposição estudada.

Baixo Peso PODE ser confundimento.

• Pode haver mortalidade neonatal por mecanismos outros que o baixo peso?

Fumar

Baixo Peso ao Nascer

Mortalidade Neonatal

Confundimento

• Pode haver Malaria decorrente de suscetibilidade do sexo masculino (gênero?) que não depende de trabalhar fora do domicílio?

Sexo Masculino

Trabalho fora do domicílio

Malária

Confundimento

• Pode haver cancer de colon por fatores ligados à dieta e não dependentes de renda e educação?

Dieta CarenteEm vitaminas

Renda e Educação

Câncer de Colon

Interação

• Fator ou característica que modifica o efeito de uma exposição de forma aditiva ou multiplicativa. Pode ou não causar o efeito isoladamente em menor escala.

• O quanto adiciona ao risco? _ Risco Atribuível.

• O quanto multiplica o risco? _ Risco Relativo.

Interação

• Exemplo típico – Isoladamente, fumar ou trabalhar com amianto causam câncer de pulmão.

• Trabalhar com amiando fumando multiplica a ocorrência por dez.

Interação ou Modificação do Efeito

Fumo CaPlm

AmiantoCaPlm

Fumo

AmiantoCA de Pulmão

Interação

• A busca da interação ou do fator que é Modificador do Efeito isolado é feita comparando subgrupos com exposição diferente. Buscam-se gradientes de efeito conforme varia a exposição ao fator de Interação.

Clínica e Epidemiologia

• Cânones de John Stuart Mill (1806 - 1873) - descobrir, provar ou demonstrar relações causais. [antes:Francis Bacon] 1

– Método da Concordância– Método da diferença– Método da concordância e diferença– Método dos resíduos– Método da variação concomitante

Princípios Modernos de Causalidade

• Proceedings of the Royal Society of Medicine [Proc. R. Soc. Med.] 58:295-300,1965, BRADFORD-HILL, AUSTIN.2, 3

Força da Associação Consistência

Especificidade Temporalidade

Gradiente Biológico Plausibilidade

Evidência Experimental Coerência

Analogia

Causalidade múltipla

• Necessária e suficiente (alguns carcinogênicos e vírus, poucas bactérias)

• Necessária mas não suficiente (a maioria das bactérias e vírus incluindo a “pobre bactéria” Helicobacter Pylori)

• Suficiente mas não necessária (doenças nutricionais carenciais de causa múltipla4)

• Nem suficiente nem necessária (acidentes e lesões, episódios agudos em doenças crônicas)3

Conflito de interesse e pesquisa epidemiológica

• Riscos são “aceitos” por técnicos.5 Decisões são determinadas por fatores “extra-técnicos”. [Carlos Gentile de Mello (1974)]

• Contestação começa com a “Primavera silenciosa” - Rachel Carson, 1962.6,7

• Trabalhadores e epidemiólogos organizam coortes e analisam exposição.8,9

• Academia e organismos multilaterais organizam métodos.10,11,13,14

A produção e o consumo: o ponto de vista coletivo

• As epidemias de doenças crônicas e não-transmissíveis são decorrentes dos processos de produção e consumo típicos da nova sociedade urbana e internacionalizada 17,18

• As abordagens individuais se mostram insuficientes face aos recursos coletivos para mudar padrões de produção, consumo e destino de dejetos e rejeitos.

Doenças ambientais e sociais

• causadas por exposição única ou múltipla:– agente único;

– agente infeccioso (epstein-bar e linfoma);– agentes químicos e físicos (freqüentemente impossíveis

de demonstrar causalidade no indivíduo - somente possíveis de avaliar em população);

– agentes sociais e ergonômicos.

– agentes múltiplos - doses superpostas e intermitentes;

– poluição urbana, agrícola, de mineração e indústrias.– rotinas de trabalho precário e assédio moral.

Doenças Crônicase não transmissíveis

• História natural prolongada15,16

• Multiplicidade de fatores de risco complexos no trabalho e no ambiente Interação de fatores etiológicos conhecidos e desconhecidos

• Causa necessária desconhecida

• Especificidade de causa desconhecida

Doenças Crônicase não transmissíveis

• Ausência de participação ou participação duvidosa de microorganismos entre os determinantes

• Longo período de latência

• Longo curso assintomático

• Curso clínico em geral lento, prolongado e permanente

Doenças Crônicase não transmissíveis

• Manifestações clínicas com períodos de remissão e exacerbação

• Lesões celulares irreversíveis• Evolução para graus variados de incapacidade

ou morte• (“DANT” segundo Inês Lessa, 1998 – apud Silva

Jr, Gomes, Cezário & Moura, cap 10 [in 23] Rouquayrol & Almeida Fo. 2003, p.289-312)

Doenças Crônicase não transmissíveis

• Modelo agente-hospedeiro-meio ambiente não permite ação e intervenção

• Suscetibilidade é socialmente determinada.

• Fatores de risco são constitucionais, comportamentais, sociais e culturais.