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195ARTIGO ORIGINAL

Recebido para publicação em 30/11/2015 - Aceito para publicação em 03/04/2016

1 Setor de Patologia Ocular do Banco de Olhos, Hospital Geral de Fortaleza, Fortaleza, CE, Brasil2 Preceptoria da Residência Médica de Oftalmologia, Hospital Geral de Fortaleza, Fortaleza, CE, Brasil.

Epidemiologia de ceratites fúngicas tratadascom ceratoplastia penetrante através

de achados histopatológicos

Epidemiology of fungal keratitis treated with penetratingkeratoplasty by means of histopathologic findings

Karine Feitosa Ximenes1, Karla Feitosa Ximenes Vasconcelos2, Fernando Queiroz Monte1

RESUMO

Objetivo: Estudar, através do exame histopatológico, a epidemiologia de ceratites fúngicas tratadas com ceratoplastia penetranteterapêutica, enfatizando a presença de cirurgia ocular prévia. Métodos: Inicialmente, o estudo foi observacional e transversal debotões corneanos provenientes de ceratoplastia penetrante no período de 2006-2015 enviados para exame histopatológico ao bancode olhos do Hospital Geral de Fortaleza. Os tecidos foram corados com Hematoxilina-eosina, PAS ou Grocott, e examinados commicroscópio óptico. Foram selecionados casos com diagnóstico histopatológico de ceratite fúngica. Após a selecão, realizamosrevisão de prontuários buscando idade e sexo do paciente, data(s) do(s) transplante(s) por ceratite fúngica, diagnóstico clínico pré-cirúrgico, presença/tipo de cirurgias anteriores e/ou posteriores. Incluímos 62 botões corneanos de 55 pacientes. Resultados: Amaioria dos pacientes era do sexo masculino. Apenas 7 (11,29%) casos tiveram recidiva da infecção tratada cirurgicamente. 10(16,13%) casos possuíam cirurgia ocular prévia a ceratite fúngica tratada por transplante. Nenhum caso teve ceratite fúngica comodiagnóstico clínico pré-cirúrgico. A principal forma de fungo no exame histopatológico foi forma leveduriforme isolada, seguida pelaleveduriforme associada à filamentosa. O aspecto predominante da membrana de Descemet foi livre de fungos. Conclusão: Demons-tramos o potencial curativo das ceratites fúngicas quando tratadas com ceratoplastia penetrante terapêutica e uma possível associ-ação do fator cirurgia ocular prévia ao desenvolvimento dessas infecções. Características do exame histopatológico foram abordadasdiferente de outros estudos que, em sua maioria, citam apenas o exame microbiológico. A dificuldade no diagnóstico clínico pré-cirúrgico foi ressaltada, o que pode ter contribuído com a evolução dos casos estudados para tratamento cirúrgico.

Descritores: Ceratite/epidemiologia; Ceratite/patologia; Infecções oculares fúngicas; Ceratoplastia penetrante

ABSTRACT

Objective: To study, by means of histopathological examination, the epidemiology of fungal keratitis treated with penetrating keratoplasty therapy,emphasizing the presence of previous ocular surgery. Methods: Initially, we made an observational and cross-sectional study of corneal buttonsfrom penetrating keratoplasty in the 2006-2015 period sent for histopathological examination at the Hospital Geral de Fortaleza Eye Bank. Tissueswere stained with hematoxylin-eosin, PAS or Grocott, and examined with an optical microscope. We selected the cases with histopathologicaldiagnosis of fungal keratitis. After the selection, we carried out a review of records seeking for age and sex of patients, date(s) of the graft(s) madeto treat fungal keratitis, preoperative clinical diagnosis, presence/type of earlier and/or subsequent surgeries. We included 62 corneal buttons from 55patients. Results: Most patients were male. Only 7 (11.29%) cases had recurrence of the surgically treated infection. 10 (16.13%) cases had eyesurgery prior to fungal keratitis treated by transplant. No cases had fungal keratitis as preoperative clinical diagnosis. The main form of fungus inhistopathological examination was isolated yeast form, followed by the yeast form associated with the filamentous form. The predominant aspectof Descemet’s membrane was free of fungus.Conclusion: We demonstrated the healing potential of fungal keratitis when treated with penetratingtherapeutic keratoplasty and the possible association of previous eye surgery factor for the development of these infections. Characteristics ofhistopathological examination have been approached differently from other studies that mostly specify only the microbiological examination. Thedifficulty in preoperative clinical diagnosis was highlighted, which may have contributed to the evolution of the cases studied for surgical treatment.

Keywords: keratitis/epidemiology; Keeratitis/pathology; Eye infections, fungal; Keratoplasty, penetrating

Os autores declaram não haver conflitos de interesse.

Rev Bras Oftalmol. 2016; 75 (3): 195-204

Instituição onde o trabalho foi realizado: Banco de Olhos do Hospital Geral de Fortaleza

RBO Mai_Jun 2016 _Português_Revisão_03.pmd 15/6/2016, 00:54195

DOI 10.5935/0034-7280.20160041

196 Ximenes KF, Vasconcelos KFX, Monte FQ

INTRODUÇÃO

Doenças que afetam a córnea são uma das principaiscausas de cegueira no mundo, perdendo apenas paracatarata em importância global(1). Entre as doenças da

córnea, ceratite microbiana é uma das principais que levam a ce-gueira(2). Trauma ocular e ulceração são importantes causas decegueira corneana que são frequentemente subrelatadas, maspodem ser responsáveis por 1,5 a 2,0 milhões de novos casos decegueira monocular cada ano. Além disso, a prevalência de doen-ças da córnea varia de país para país e até mesmo de uma popula-ção para outra(1). Revisões de literatura relatam uma alta propor-ção de úlceras bacterianas em países desenvolvidos (América doNorte, Austrália e Europa Ocidental) e as mais altas proporçõesde infecções corneanas atribuídas a fungos no leste da Índia(3).

Ceratite fúngica é uma causa importante de ceratitemicrobiana(2). Um aumento na sua incidência tem sido relatadonas últimas décadas(4-6), permanecendo a doença um desafio emtermos de diagnóstico e tratamento(5,7). Em relação às ceratitesmicrobianas, ceratites fúngicas são relatadas em 16,4% dos casosno Paraná (Brasil)(8), 10,3% e 14,0% dos casos na ArábiaSaudita(5,9), 8% dos casos em São Francisco (Califórnia – EstadosUnidos)(10) e 38,06%, 39,8% e 36,79% dos casos na Índia(2,11,12).

Duas formas básicas de ceratite fúngica são reconheci-das: uma devido a fungos filamentosos (especialmente Fusariume Aspergillus), que comumente ocorre em zonas tropicais esubtropicais; e outra devido a fungos leveduriformes ou relaci-onados (em particular Candida)(13). O raspado corneano temsido utilizado para a confirmação laboratorial de ceratitefúngica(4,8,14). A forma fúngica encontrada no raspado tambémtem servido para guiar a escolha da medicação anti-fúngica aser utilizada no tratamento(15).

O diagnóstico e tratamento precoces dos casos de ceratitefúngica são fundamentais para obtenção de um melhor prog-nóstico visual(8). O manejo da ceratite micótica envolve terapiamedicamentosa ou cirúrgica. A terapia medicamentosa consis-te em medidas inespecíficas (como o uso de cicloplégicos paraaliviar a uveíte anterior) e a utilização de agentes antifúngicosespecíficos. A cirurgia tenta remover elementos antigênicos e/ou infecciosos, tecido necrosado e outros detritos que podemdificultar a cicatrização(13). Ceratoplastia penetrante têm sidodescrita como um tratamento efetivo para ceratite fúngica(16),que foi realizada em 12,20% a 70% dos casos em alguns estu-dos(2,4,6,9,16-19). Algumas indicações citadas para ceratoplastiaspenetrantes em ceratites fúngicas foram perfuração(4,13,16-18,20),iminência de perfuração(13,16,17) e ausência de resposta ao trata-mento clínico(4,13,16,17,20).

O elemento chave para o diagnóstico da ceratite micóticaé a suspeição clínica (18). A presunção clínica do agente da ceratitemicrobiana é possível baseada em dados clínicos eepidemiológicos, e a suspeita clínica orientada com base nessesdados pode ser benéfica para orientar o tratamentoantimicrobiano e terapia precoces(21). Relatórios sobre dadosepidemiológicos e etiológicos de pacientes com ceratite fúngicafornecem percepções significativas para a compreensão destadoença corneana potencialmente devastadora(11), e uma com-preensão adequada do agente e fatores do hospedeiro envol-vidos nesses processos infecciosos poderá melhorar o resulta-do desta condição(13).

A maioria dos estudos epidemiológicos sobre ceratitemicótica é, no entanto, baseada em observações feitas a partir domaterial colhido do raspado de córnea utilizado para confecção

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de lâminas e/ou cultura(4,8,9,11,12,18). Observamos que poucos tra-balhos falam sobre características histopatológicas das ceratitesmicóticas(22) ou citam a realização de exame histopatológico du-rante o estudo da epidemiologia de ceratites fúngicas(2,5,16,20).Entre esses últimos, nenhum utiliza informações exclusivas deexame histopatológico, e alguns não descrevem detalhes de acha-dos desse exame(2,5). É importante, porém, submeter amostrascirúrgicas de casos de ceratite microbiana ao examehistopatológico, especialmente se o diagnóstico microbiológicoé desconhecido(23). O exame histopatológico de botões corneanospode revelar a presença de elementos fúngicos em 75% dospacientes(6). Estudos histopatológicos oferecem ainda algumasvantagens sobre a cultura no diagnóstico de ceratite micótica,uma vez que a contaminação é evitada, a penetração do tecidopode ser avaliada e os resultados de procedimentos cirúrgicospodem ser antecipados(24).

Realizamos, então, um estudo epidemiológico de casos deceratite fúngica tratados com ceratoplastia penetrante terapêu-tica cujos tecidos retirados na cirurgia foram enviados para exa-me histopatológico ao Banco de Olhos do Hospital Geral deFortaleza. O estudo é baseado em achados de examehistopatológico e buscamos enfatizar a presença de cirurgia ocu-lar prévia como um possível fator predisponente desse tipo deinfecção corneana

MÉTODOS

Com aprovação do Comitê de Ética e Pesquisa do Hospi-tal Geral de Fortaleza, realizamos inicialmente, para detecção decasos de ceratite fúngica, estudo observacional, transversal, re-trospectivo e descritivo de botões corneanos provenientes deceratoplastia penetrante no período compreendido entre 2006 e2015, enviados para exame histopatológico ao Banco de Olhosdo Hospital Geral de Fortaleza. Como rotina e método de con-trole dos transplantes de urgência, todas as córneas de recepto-res submetidas à ceratoplastia de urgência devem ser encami-nhadas ao Banco de Olhos para exame histopatológico.

Os tecidos, uma vez fixados em formol neutro a 10% nocentro cirúrgico, eram encaminhados para o setor de AnatomiaPatológica e recortados. A inclusão foi feita em parafina, comcortes subsequentes de 2µm, e a coloração de rotina foi realiza-da com Hematoxilina-eosina. Após o preparo, os tecidos foramexaminados com microscópio óptico pelos autores. Em caso dedúvida sobre a confirmação do diagnóstico de ceratite fúngica,foram realizadas as colorações adicionais: PAS (Periodic Acid ofSchiff reaction) e prata metanamina (método de Grocott).

Selecionamos, apenas os casos (botões corneanos) quetiveram diagnóstico histopatológico de ceratite fúngica, ou seja,aqueles em que foram encontrados elementos fúngicos nos teci-dos corneanos examinados com microscópio óptico pelos auto-res. No exame das lâminas, buscamos informações sobre a formafúngica encontrada (leveduriforme isolada, filamentosa isoladaou leveduriforme associada à filamentosa) e status da membra-na de Descemet (livre de fungos, com elementos fúngicos no seuinterior ou não visualizada).

Após selecionados os casos, foi realizada revisão de pron-tuários em busca de informações sobre idade e sexo do pacienteà época de realização do(s) transplante(s) por ceratite fúngica,data e diagnóstico clínico pré-cirúrgico nessa(s) cirurgia(s), pre-sença e tipo de cirurgias anteriores e/ou posteriores a esse(s)transplante(s). Consideramos que o diagnóstico clínico pré-ci-


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rúrgico informado no prontuário, correspondia à etiologia pro-vável do transplante. Nos registros do Banco de Olhos, procura-mos ainda a quantidade total de transplantes realizada por anono Estado do Ceará.

Foram incluídos, então, 62 botões corneanos com diagnósti-co histopatológico de ceratite fúngica de 55 pacientes; sendo que36 pacientes eram do sexo masculino e 19 do sexo feminino. Aidades variaram de 19 a 89 anos, com uma média de 48,76 ± 17,78(Média ± DP). Os pacientes selecionados foram divididos em gru-pos de acordo com a presença de cirurgias anteriores ou posteri-ores ao episódio de ceratite fúngica tratada com ceratoplastiapenetrante ou recidiva da infecção fúngica tratada com transplan-te de córnea terapêutico (Figura 1). Como cirurgia anterior ouposterior chamamos qualquer cirurgia ocular diferente de trans-plante de córnea terapêutico devido à ceratite fúngica e que cons-tasse nos registros do Banco de Olhos.

Após selecionados os casos, foi realizada revisão de prontu-ários em busca de informações sobre idade e sexo do paciente àépoca de realização do(s) transplante(s) por ceratite fúngica, data

Figura 1. Esquema da divisão dos pacientes e botões corneanos (casos de ceratite fúngica tratados com ceratoplastia penetrante terapêutica)em grupos e subgrupos. Grupos e subgrupos em que foram divididos pacientes e botões corneanos (em verde e rosa). Subgrupos dos botõescorneanos do grupo recidiva da ceratite fúngica (em laranja). Botões corneanos correspondendo aos tecidos retirados de cada transplante porceratite fúngica (círculos azuis). Número de pacientes de cada grupo/ subgrupo (N). Número de botões corneanos (casos de ceratite fúngica)de cada grupo/subgrupo (n).

e diagnóstico clínico pré-cirúrgico nessa(s) cirurgia(s), presença etipo de cirurgias anteriores e/ou posteriores a esse(s)transplante(s). Consideramos que o diagnóstico clínico pré-cirúr-gico informado no prontuário, correspondia à etiologia prováveldo transplante. Nos registros do Banco de Olhos, procuramosainda a quantidade total de transplantes realizada por ano noEstado do Ceará.

Foram incluídos, então, 62 botões corneanos com diagnósti-co histopatológico de ceratite fúngica de 55 pacientes; sendo que36 pacientes eram do sexo masculino e 19 do sexo feminino. Aidades variaram de 19 a 89 anos, com uma média de 48,76 ± 17,78(Média ± DP). Os pacientes selecionados foram divididos em gru-pos de acordo com a presença de cirurgias anteriores ou posteri-ores ao episódio de ceratite fúngica tratada com ceratoplastiapenetrante ou recidiva da infecção fúngica tratada com transplan-te de córnea terapêutico (Figura 1). Como cirurgia anterior ouposterior chamamos qualquer cirurgia ocular diferente de trans-plante de córnea terapêutico devido à ceratite fúngica e que cons-tasse nos registros do Banco de Olhos.


Epidemiologia de ceratites fúngicas tratadas com ceratoplastia penetrante através de achados histopatológicos



RESULTADOS

Os pacientes foram divididos nos grupos: única cirurgia(uma ceratoplastia penetrante terapêutica devido à ceratitefúngica), cirurgia anterior, recidiva da ceratite fúngica tratadacom ceratoplastia penetrante terapêutica e cirurgia posterior(Figura 1- em verde). O grupo recidiva da ceratite fúngica trata-da com ceratoplastia penetrante terapêutica foi ainda divididonos subgrupos: sem outras cirurgias, com cirurgia anterior e comcirurgia posterior (figura 1- em rosa)

Os botões corneanos (casos de ceratite fúngica represen-tados por círculos azuis na figura 1) foram divididos nos mes-mos grupos e subgrupos que os pacientes (figura 1- em verde erosa). Uma vez que de cada cirurgia tínhamos um botão corneano,os subgrupos de botões corneanos do grupo recidiva da ceratite

Tabela 1

Distribuição dos pacientes com ceratite fúngica da amostra estudada pelos autoresnos grupos/ subgrupos de acordo com a presença de cirurgias, por idade e por sexo

fúngica necessitaram ser subdivididos em 1a infecção e 2a infec-ção (figura 1 – em laranja).

A distribuição dos pacientes nos grupos e subgrupos, comas respectivas idades e sexo podem ser encontradas na tabela 1.Um maior número de pacientes foi encontrado no grupo únicacirurgia (n=32), e um menor número no grupo recidiva da ceratitefúngica (n=7). Em todos os grupos, incluindo o total da amostra,mas excetuando-se o grupo cirurgia anterior, foi encontradopredominância de pacientes do sexo masculino. No grupo cirur-gia anterior também observamos as maiores média de idade.Uma distribuição mais detalhada dos pacientes por faixa etáriapode ser encontrada no gráfico 1. Predominância dos pacientescom ceratite fúngica da amostra estudada foi observada na faixaetária de 21 a 60 anos (n= 39). Uma pequena diferença é obser-vada entre a quantidade de pacientes com idade d”50 anos (n=30)e e”51 anos (n=25).

Grupos Subgrupos No de Pacientes(%) Idade (Média ± DP) Sexo(M/F)

Únicacirurgia - 32 (56,18) 43,75 ± 17,04 22/10

Cirurgiaanterior - 9 (16,36) 70,78 ± 8,23 3/6

Recidiva daCeratite Sem outras 5 (9,09) 50,20 ± 15,24 4/1Fúngica cirurgias

Com cirurgia 1 (1,82) 49,00 ± 0,00 1/0 anterior

Com cirurgia 1 (1,82) 49,00 ± 0,00 1/0 posterior

Cirurgiaposterior 7 (12,73) 43,14 ± 14,00 5/2

Total 55 (100) 48,76 ± 17,78 36/19

Gráfico 1Composição da amostra de pacientes estudados pelosautores com ceratite fúngica tratada por ceratoplastia

penetrante terapêutica entre 2006 e 2015de acordo com a faixa etária.

Tabela 2

Distribuição dos casos de ceratite fúngica (botõescorneanos) da amostra estudada pelos autores em

grupos e subgrupos

Grupos Subgrupos No de casosÚnica cirurgia 32Cirurgia anterior 9Recidivada ceratite Sem outras cirurgias - 1a Infecção 6fúngica 2a infecção 6 Com cirurgia anterior - 1a Infecção 1 Com cirurgia posterior - 2a Infecção 1

Na tabela 2, temos a distribuição dos casos de ceratitefúngica (botões corneanos) estudados em grupos e subgrupos.No grupo recidiva da ceratite fúngica temos 14 casos, uma vezque 7 pacientes apresentaram recidiva da ceratite fúngica trata-da com ceratoplastia penetrante terapêutica uma vez. As segun-das ceratoplastias para tratamento da recorrência da ceratitefúngica ocorreram entre 15 dias e 2 meses após as primeiras



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A distribuição dos casos de ceratite fúngica (botõescorneanos) com cirurgia anterior quanto ao tipo de cirurgiaanterior à ceratite fúngica tratada com ceratoplastia terapêuticapode ser encontrada na tabela 3. Aqui, observamos que um nú-mero quase igual de casos possuíam facectomia e transplante decórnea prévios ao episódio infeccioso (n=5) ou apenas trans-plante de córnea prévio (n=4). Ressaltamos que a referência atransplante + facectomia não se referia necessariamente à cirur-gia combinada, as cirurgias poderiam ter sido realizadas emmomentos distintos. Facectomia sem realização de transplanteprévio foi encontrada em apenas 1 caso.

Quanto aos casos que possuíam cirurgia posterior à ceratitefúngica tratada com ceratoplastia penetrante terapêutica, obser-vamos que o tipo de cirurgia posterior predominante nos regis-tros do Banco de Olhos foi o transplante de córnea por falênciatardia ou primária que foi encontrada em 7 casos (Tabela 4). Amaioria dos casos (n=4) apresentou apenas um transplante pos-terior à infecção fúngica. Em 1 caso encontramos registros de trêstransplantes posteriores à ceratite fúngica. Apenas em 1 caso tam-bém foi encontrado registro de evolução para evisceração.

A distribuição dos casos de ceratite fúngica quanto ao di-agnóstico clínico pré-cirúrgico é encontrada no gráfico 2. Namaioria dos casos (n=47), etiologias infecciosas (ceratitebacteriana) ou possivelmente infecciosas (úlcera resistente aotratamento, iminência de perfuração e perfuração) foram pen-sadas no pré-operatório. Em nenhum caso, etiologia fúngica foicitada. Ceratite bacteriana foi encontrada como diagnóstico clí-nico pré-cirúrgico em diversos grupos. Entre os casos com cirur-gia anterior (com ou sem recidiva da ceratite fúngica), encontra-mos causas não infecciosas em 5 (50%) desses casos. Como ou-tras causas não infecciosas foram consideradas: ceratiteintersticial, ceratite ulcerativa não infecciosa, distrofia corneana,ceratopatia bolhosa, rejeição, afinamento corneano e degenera-

Tabela 3

Distribuição dos casos de ceratite fúngica (botõescorneanos) com cirurgia anterior quanto ao tipo de

cirurgia anterior à ceratite fúngica tratada comceretoplastia penetrante terapêutica

Tipo de cirurgia No de casos

Transplante(s) 4

Facectomia 1

Facectomia + Transplante(s) 5

Tabela 4

Distribuição dos casos de ceratite fúngica (botõescorneanos) com cirurgia posterior quanto ao tipo e

quantidade de cirurgia posterior

Tipo de cirurgia No de cirurgias No de casos

Transpalnte por falência 1 4

Primária ou tardia 2 2

3 1

Evisceração - 1

ção corneana. Por fim, ainda em relação ao diagnóstico clínicopré-cirúrgico, em 4 casos, ele não estava presente nos registrosde prontuário do Banco de Olhos.

A forma de fungo mais encontrada no examehistopatológico foi a forma leveduriforme isolada, seguida pelaforma leveduriforme associada à filamentosa, encontradas em33 (53,23%) e 28 (45,16%) casos, respectivamente (gráfico 3).Forma filamentosa isolada foi encontrada apenas em 1 caso quepossuía cirurgia anterior, o correspondeu a 10% dos casos entreaqueles que possuíam cirurgia anterior (com ou sem recidiva daceratite fúngica) e 1,61% do total de casos da amostra. Nemsempre a(s) forma(s) do fungo encontrada(s) no tecidocorneano da 1a infecção se repetiam naquele da 2a infecção, con-forme evidenciado nos casos 4, 5 e 6 da tabela 5.

Membrana de Descemet livre de fungos foi o aspecto pre-dominante dessa membrana no exame histopatológico da maio-ria de casos da amostra estudada, tendo sido encontrada em 31(50%) casos (gráfico 4). Membrana de Descemet livre de fungospredominaram nos grupos única cirurgia, recidiva da ceratitefúngica – 1a infecção (com ou sem cirurgia anterior) e cirurgiaposterior (sem recidiva da ceratite fúngica). Ainda no gráfico 3,em 21 (33,87%) casos da amostra foram visualizadas formasfúngicas no interior da Descemet, e em 10 (16,13%) casos daamostra essa membrana não foi visualizada no corte. Descemet

Gráfico 2

Distribuição dos casos de ceratite fúngica de cada grupo/subgrupo quanto ao diagnóstico clínico pré-cirúrgico

Gráfico 3

Distribuição dos casos de ceratite fúngica de cadagrupo/subgrupo quanto à forma de fungo

encontrada no exame histopatológico.





Tabela 5

Distribuição dos casos de ceratite fúngica do grupo recidiva da infecção e de seus subgrupos quanto à forma do fungoe o aspecto da membrana de Descemet encontrados no exame histopatológico

não visualizada foi encontrada em 5 (50%) casos entre o totalque possuía cirurgia anterior. Descemet com formas fúngicasem seu interior predominou no total de casos do grupo recidivada ceratite fúngica – subgrupo 2a infecção (sem outras cirurgias

ou com cirurgia posterior) (gráfico 4 e tabela 5). O encontro defungos no interior da membrana de Descemet no tecido da pri-meira cirurgia se repetia na segunda cirurgia conforme demons-trado nos casos 4 e 6 da tabela 5.

Número do caso Forma do fungo Aspecto da Membrana de Descemet

1a Infecção 2a Infecção 1a Infecção 2a Infecção

Caso 1 leveduriforme leveduriforme livre com fungos

Caso 2 leveduriforme leveduriforme livre livre+ filamentosa + filamentosa

Caso 3 leveduriforme leveduriforme livre com fungos+ filamentosa + filamentosa

Caso 4 leveduriforme leveduriforme com fungos com fungos+ filamentosa

Caso 5 leveduriforme leveduriforme livre livre+ filamentosa

Caso 6 leveduriforme leveduriforme com fungos com fungos+ filamentosa

Caso 7 leveduriforme leveduriforme livre livre

Obs.: O caso de 1a infecção do caso 2 (em vermelho) possuía cirurgia anterior, e o caso de 2a infecção do caso 4 (em verde) possuía cirurgia posterior.

Gráfico 4

Aspecto da membrana de Descemet no examehistopatológico quanto à presença de fungo em cada

grupo/ subgrupo.

A evolução da quantidade total de transplantes de córneae da quantidade percentual de transplantes de córnea devido àceratite fúngica é encontrada nos gráficos 5 e 6, respectivamente.Entre 2006 e 2014, observamos um aumento na quantidade totalde transplantes de córnea realizados no estado, exceto pelosanos de 2009 e 2012, onde observamos certa redução (gráfico 5).Os transplantes devido à ceratite fúngica, por sua vez, mantive-ram nesse mesmo período um percentual relativamente cons-tante em relação ao total de transplante, exceto pelos picos ob-

servados em 2009 e 2011. O pico de 2011 foi acompanhado deaumento significativo do total de transplantes de córnea, o quenão foi observado em 2009.

Por fim, observamos que, no período compreendido entreos anos de 2006 e 2014, os casos de ceratite fúngica tratados comceratoplastia penetrante terapêutica predominaram no segun-do semestre, onde encontramos 34 (57,63%) casos (gráfico 7).

Gráfico 5

Evolução da quantidade total de transplantes de córneapor ano no Estado do Ceará no período compreendido

entre os anos de 2006 e 2014.


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Gráfico 6

Evolução da quantidade percentual(%) de transplantesde córnea devido à ceratite fúngica no Estado do Cearáno período compreendido entre os anos de 2006 e 2014.

Obs.: O ano de 2015 não participou dos gráficos 5, 6 e 7, pois, uma vez quenão está não está concluído, não nos permitiu uma análise percentualanual.

Gráfico 7

Distribuição do total de casos de ceratite fúngica estuda-dos pelos autores entre os anos de 2006 e 2014 em

relação aos meses do ano.

DISCUSSÃO

No presente estudo epidemiológico de ceratites micóticasencontramos, predominância de pacientes do sexo masculino ena faixa etária entre 21-60 anos, o que é compatível com a popu-lação profissionalmente ativa. A média de idade foi de 48,76 ±17,78 (Média ± DP) anos. Outros estudos mostram predomi-nância de ceratite fúngica em faixa etária semelhante(8,16,20) e nosexo masculino(2,4,5,8,9,11,12,16,18,20,25). Tanure et al. mostram em seuestudo, no entanto, maioria de casos de ceratite fúngica no sexofeminino(17). Um estudo sobre ceratite microbiana em idosostambém encontrou predominância de casos no sexo feminino(26).

Os pacientes e seus botões corneanos (casos de ceratitefúngica) foram divididos em grupos de acordo com a presençade cirurgias anteriores ou posteriores ao episódio de ceratitefúngica tratado com ceratoplastia penetrante ou recidiva da in-fecção fúngica tratada com transplante de córnea terapêutico. Oencontro de recidiva da infecção tratada cirurgicamente apenasem 7 (11,29%) casos entre os 62 estudados (tabela 2) demonstra

o possível elevado potencial curativo das ceratites fúngicas quan-do tratadas com ceratoplastia penetrante terapêutica. Entre oscasos com cirurgia posterior (n=8), em apenas 1 encontramosregistro de evolução para evisceração; tendo os demais (n=7) evo-luído para falência tardia ou primária, e, consequentemente, curada infecção (tabela 4). Admitimos que possa ter ocorrido recidivatratada clinicamente da infecção, e que os dados do banco deolhos não nos possibilitariam acesso a essa informação. Recidivasde ceratite fúngica após transplante de córnea terapêutico quetenham respondido ao tratamento clínico, no entanto, em nossoentendimento já poderiam significar uma menor gravidade dainfecção. Conforme citado anteriormente, ceratoplastia penetrantetêm sido descrita como um tratamento efetivo para ceratite fúngica.Xie et al. mostram recidiva de infecção fúngica após ceratoplastiapenetrante terapêutica apenas em 8 (7,4%) dos olhos estudados,3 dessas infecções foram controladas por repetição de ceratoplastiapenetrante, 4 olhos foram enucleados por causa de endoftalmitee uma recorrência da infecção em um paciente foi controlada porintensa terapia anti-fúngica(16). Salera et al. relatam, no entanto,recidiva de infecção fúngica na córnea transplantada em 7 (50%)dos casos estudados, tendo havido indicação de segundo trans-plante terapêutico em 3 casos, e em 1 caso foi necessário um tercei-ro transplante seguido de recobrimento conjuntival total(4). Quantoà evisceração em ceratites fúngicas, Carvalho et al. relata ter havi-do indicação de evisceração ou ter sido consolidado mau prog-nóstico se submetido à transplante de córnea em 71,5% dos casosestudados(8). No estudo de Khairallah et al., apenas 3 (11%) olhos,no entanto, necessitaram de evisceração/enucleação por causa deceratomicose não controlada que levou à endoftalmite fúngica(9).

O encontro de 10 (16,13%) casos com cirurgia anterior aoepisódio de ceratite fúngica tratado cirurgicamente (tabela 2), ànossa compreensão, também pode indicar que esse seja um pos-sível fator associado à infecções micóticas corneanas. Curiosa-mente ainda, conforme evidenciado na tabela 1, a maioria dospacientes que apresentavam cirurgia anterior ao(s) episódio(s)infeccioso(s) estudado(s) possuíam uma idade média mais ele-vada (70,78 anos). Trauma ocular prévio é reconhecido fatorassociado às ceratites fúngicas(2,4,6,8,9,11,16-18,20,25), inclusive em cri-anças(27). Cirurgia ocular prévia a ceratites fúngicas também vemsendo relatada(2,5,11,26). Jastaneiah et al. encontraram cirurgia ocu-lar prévia como principal fator associado às ceratites fúngicas, afrente de trauma ocular, e também como principal fator de pro-gressão para endoftalmite(5). Em um estudo de ceratitesmicrobianas em idosos, foi observado aumento da importânciado fator associado cirurgia ocular prévia e diminuição do fatortrauma ocular, o que é compatível com nosso achado de umaidade média mais alta nos pacientes que possuíam cirurgia ante-rior(26). Em uma análise retrospectiva de ceratites microbianasno sudeste do Brasil, foi, no entanto, encontrado trauma decórnea mais frequente entre casos de ceratite fúngica que emcasos de ceratite bacteriana; e a coexistência de doenças sistêmicas,doenças oculares e cirurgia ocular prévia foram mais frequentesem ceratites bacterianas(21). Esta última citação poderá tambémser o que ocorre em nosso serviço, não tendo sido demonstradoneste estudo, pois focamos apenas nos casos de ceratite fúngica.Como exemplo de cirurgias prévias a ceratites fúngicas, essasinfecções têm sido descritas após facoemulsificação(28) e cirurgiarefrativa(29). A maioria das cirurgias anteriores encontradas emnosso estudo foram transplante de córnea em 9 casos e facectomiaem 6 (tabela 3). De acordo com nossos achados, em estudo deceratites microbianas, as principais cirurgias anteriores ao pro-cesso infeccioso foram ceratoplastia penetrante, seguida por ci-





rurgia de catarata na forma de facectomia extracapsular(26).Jastaneiah et al., por sua vez, encontraram como principal cirur-gia intraocular prévia a ceratites fúngicas a extração de catarataextracapsular, seguida pela ceratoplastia penetrante(5). Ressalta-mos que em nosso estudo não possuíamos registro se a facectomahavia sido realizada por extração extracapsular oufacoemulsificação, pois a ficha padrão do Banco de Olhos nãoexige esse detalhe.

Como diagnóstico clinico pré-cirúrgico (gráfico 2), embo-ra na maioria dos casos tenha sido pensado em etiologias infec-ciosas ou possivelmente infecciosas (n=47), o fato de em ne-nhum caso a etiologia fúngica ter sido citada demonstra a dificul-dade do diagnóstico puramente clinico desse tipo de infecçãomesmo em centros de referência transplantadores de córnea emnosso estado, o que pode ter contribuído para evolução doscasos para transplante de córnea. Conforme citado anterior-mente, o raspado corneano tem sido utilizado para a confirma-ção laboratorial de ceratite fúngica(4,8,14). A não referência àsceratites fúngicas como diagnóstico clinico pré-cirugico em ne-nhum dos casos estudados, leva-nos ainda a supor que a grandemaioria dos centros de referência de tratamento em doençascorneanas de nosso estado não está realizando esse exame. Adificuldade em realizar o diagnóstico clinico de ceratites fúngicasé citado em outros trabalhos(17), mas referindo-se geralmente àcentros de saúde ocular primários ou secundários(11). O uso detratamentos prévios à referência aos Serviços de córnea é rela-tada na forma do uso tópico de antibacterianos, corticóides,antivirais e antiprotozoários e do uso sistêmico de antivirais,antibióticos e antiprotozoários isolados ou combinados(4,11,17).Gopinathan et al. mostram uma tendência dos clínicos gerais eoftalmologistas de centros de saúde oculares primários e secun-dários à prescrição de um “cocktail” de drogas; e quando daescolha por drogas antifúngicas isoladamente, muitas vezes adosagem é insuficiente(11). Um estudo de micoses oculares naArábia Saudita, que incluiu casos de ceratite fúngica com ou semendoftalmite encontrou que apenas 19,6% das cartas de refe-rência especificavam ceratite ou endoftalmite relacionada àetiologia fúngica, os demais haviam sido diagnosticados comoceratite não específica ou ceratite microbiana(5). Em nosso estu-do, no entanto, a dificuldade em realizar o diagnóstico clínico dasceratites fúngicas foi encontrada em Serviços de Córnea, logoem centros terciários de saúde ocular. Ainda no gráfico 2, o fatode na metade dos casos com cirurgia anterior ter sido pensadoem etiologias não infecciosas, também nos leva a crer que o fatorcirurgia ocular prévia possivelmente associado com infeccõescorneanas e principalmente ceratites fúngicas ainda é pouco re-conhecido na prática médica, mesmo por oftalmologistas de cen-tros transplantadores de córnea, daí a nossa intenção de enfatizaressa possibilidade em nosso estudo.

A forma do fungo mais frequente no exame histopatológicofoi a leveduriforme em 61 (98,39%) casos, tendo sido comum aassociação da forma leveduriforme à filamentosa encontradaem 28 (45,16%) casos. Forma filamentosa isolada foi encontradaem apenas 1 caso (gráfico 3). Estudos sobre ceratites fúngicasem diversas partes do mundo citam predominância da formafilamentosa(2,4-6,8,11,12,16,18,20). Um estudo na Filadélfia, por sua vez,encontrou infecções corneanas causadas por leveduras e fungosfilamentosos, cada uma, em metade dos casos estudados(17). Es-pecificando quanto ao gênero, Fusarium têm sido o mais fre-quente em estudos no Brasil(4,8) e na China(16); Aspergillus pre-dominou na Arábia Saudita(5); e Candida, na Austrália (Mel-bourne)(19). Em alguns países, o gênero mais encontrado variou

de acordo com o estudo e a região estudada(2,6,11,12,17). Nos Esta-dos Unidos, Fusarium predominou no sul da Flórida(6) e Candidafoi o fungo mais comumente isolado na Filadélfia(17). Na Índia,Fusarium predominou no sul(11,12); e Aspergillus, no BengalaOcidental(2). Ressaltamos, porém, que a maioria dos estudos so-bre ceratites fúngicas é baseada em observações feitas a partirdo material colhido do raspado de córnea utilizado para confec-ção de lâminas e/ou cultura(4,8,9,11,12,18); e nossos achados são deexame histopatológico. Alguns poucos trabalhos sobre ceratitemicótica que utilizam e especificam informações do examehistopatológico, contrariamente ao observado em nosso estudo,encontraram predominância de fungos na forma filamentosa(16,20).Ainda quanto à forma do fungo, conforme evidenciado na tabe-la 5 nos casos 4, 5 e 6, nem sempre a forma encontrada na primei-ra infecção se repetia na segunda. Essa última observação nosleva a sugerir que a segunda infecção poderia não ser uma sim-ples recidiva da ceratite inicial, mas um possível novo episódioinfeccioso que tenha como etiologia fungos saprófitas da super-fície ocular. O encontro da forma filamentosa na 2a infecção docaso 6, que não aparecia anteriormente na ceratite fúngica inici-al, reforça a nossa hipótese.

O aspecto da membrana de Descemet no examehistopatológico é observado no gráfico 4. Embora na maioriados casos da amostra estudada o aspecto livre de fungos tenhapredominado; a visualização de formas fúngicas no interior daDescemet em 21(33,87%) casos nos leva a sugerir que a infecçãofúngica muitas vezes penetra profundamente na córnea/olho.Uma penetração profunda do fungo na córnea/olho, por suavez, parece falar contra a utilização de novas técnicas de trans-plante, como a ceratoplastia lamelar, para o tratamento dasceratites fúngicas. Embora a ceratoplastia lamelar venha sendodescrita como método efetivo para o tratamento das ceratitesfúngicas não responsivas ao tratamento medicamentoso(30-32),mesmo em casos profundos(31); casos com infecção profundaparecem mais propensos a recorrer após ceratoplastia lamelar(33).Shi et al. mostram que ceratoplastia lamelar parcial é efetivapara ceratites fúngicas cuja lesão infectada reside nas camadasmédias ou superficiais, especialmente quando a úlcera corneanaé bastante disseminada e não central(32). Uma alta taxa de trata-mento inadequado com ceratoplastia lamelar foi encontrada ain-da em casos com espécies de Aspergillus, naqueles em queglicocorticóides ou imunossupressores foram utilizados e na-queles com hipópio ou placa endotelial anteriores à ceratoplastialamelar(34). Interpretando ainda o mesmo gráfico, tentamos jus-tificar a não visualização da Descemet em 50% dos casos comcirurgia anterior devido a prováveis traumas cirúrgicos que po-deriam ter levado ao descolamento ou à maneira como foi reali-zado o corte durante o preparo dos tecidos. O encontro da pre-dominância de casos com formas fúngicas no interior da mem-brana de Descemet entre o total de casos do grupo recidiva daceratite fúngica – subgrupo 2a infecção, portanto, casos que pro-vavelmente evoluíram para cura; ao nosso entendimento, mos-tram que mesmo quando o fungo já penetrou a membrana deDescemet, o transplante de córnea pode ser curativo. O predo-mínio de Descemet livre em tecidos provenientes da 1a infecção(Tabela 5), logo, casos que evoluíram para recidiva da infecção;também, parecem reforçar a possível ausência de relação entre apresença de fungo no interior da Descemet e a recidiva da ceratitefúngica após o tratamento com transplante penetrante. Essesdois últimos achados contrariam ainda relatos anteriores deque ceratoplastia penetrante terapêutica parece ser mais efetivase realizada antes que o fungo penetre a barreira da Descemet(35).



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Na literatura, ceratite fúngica vem sendo citada comoendêmica em determinadas regiões geográficas(36), por exemplo,em climas mais quentes como na Índia(37). Em nosso estudoencontramos também, conforme demonstram os gráficos 5 e 6,que a ceratite fúngica, mesmo quando tratada com transplantede córnea penetrante terapêutico, parece ter um comportamen-to endêmico em nosso estado. O pico no percentual de trans-plantes devido à ceratite fúngica não acompanhado de um au-mento na quantidade total de transplantes de córnea ocorridoem 2009, no entanto, leva-nos a pensar em um possível surtodessas infecções corneanas nesse ano. Um surto de ceratite porFusarium associada ao uso da solução de lente de contato ReNucom MoistureLoc foi descrita nos Estados Unidos em 2006(38).Em relação ao possível surto de ceratites fúngicas em nossoestado, a qual nos referimos anteriormente, não conseguimosencontrar fatores associados até o presente momento.

Quanto a possível sazonalidade dos casos estudados, en-contramos uma predominância no segundo semestre do ano(gráfico 7), que corresponde aos meses mais secos no Estado doCeará. Um estudo no Paraná sobre ceratites fúngicas, no entan-to, encontrou incidência uniforme da infecção nos diferentesmeses do ano, com número semelhante de casos nas quatroestações(8). Ibrahim et al. estudaram a epidemiologia das ceratitesfúngicas através do monitoramento das vendas de colírios anti-fúngicos no Brasil e encontraram aumento das vendas no tercei-ro trimestre, o que de certa forma concorda com os achados denosso estudo. O terceiro trimestre do ano coincide com a esta-ção de colheita de muitas culturas como milho, soja, cana-de-acúcar, café, arroz e laranja(39), o que nos leva a pensar em umapossível relação entre o aumento do número de casos de ceratitesfúngicas e a época de colheita. Nossos achados também concor-dam com a hipótese de que em regiões tropicais, na estação seca,quando as atividades agrícolas são mais frequentes, encontra-mos mais casos de infecções fúngicas corneanas(39,40).

Por fim, não podemos deixar de citar que o número decasos do presente estudo poderia ter sido subestimado em al-guns momentos, onde ressaltamos aqueles com cirurgia anteri-or, com cirurgia posterior ou que evoluíram para evisceração.Os diagnósticos clínicos pré-cirúrgicos também podem nãocorresponder totalmente à realidade. As possíveis subestimativae diferença no diagnóstico clínico pré-cirúrgico, aqui por nósressaltadas, deve-se ao fato de nossos achados terem sido base-ados em registros de Banco de Olhos, onde por vezes as infor-mações fornecidas nos formulários preenchidos pelos cirurgi-ões de córnea e encaminhados a essas instituições são incomple-tas ou apenas parcialmente fidedignas. A realização de um estu-do abrangente sobre ceratites fúngicas em nosso estado, princi-palmente considerando informações de exame histopatológicoque ainda são pouco abordadas em outros trabalhos, necessita-ria ser realizada a partir registros de Banco de Olhos, já queainda não dispomos de outro tipo de Banco de dados sobreessas infecção em nossa localidade. Devido a essa possívelsubestimativa e por tratar-se de estudo descritivo, é que emmuitos momentos levantamos hipóteses ou sugestões. Uma vezque vários de nossos achados foram encontrados, a partir denosso ponto de vista, em número considerável de casos, ressal-tamos a credibilidade de nossas sugestões. Esperamos ainda queesse estudo possa vir a estimular os cirurgiões de córnea a umpreenchimento mais cuidadoso dos formulários que são rotinei-ramente enviados aos Banco de Olhos, desse modo, vindo acontribuir para o desenvolvimento de pesquisas futuras.

CONCLUSÃO

Realizamos estudo epidemiológico de ceratites fúngicastratadas com ceratoplastia penetrante terapêutica por meio deachados de exame histopatológico. Por meio dele, demonstra-mos o potencial curativo das ceratites fúngicas quando tratadascom ceratoplastia penetrante terapêutica e uma possível associ-ação do fator cirurgia ocular prévia ao desenvolvimento dessasinfecções. Características do exame histopatológico foram abor-dadas e detalhadas, ao contrário de outros estudos da literaturaque em sua maioria citam apenas aspectos do examemicrobiológico. A dificuldade no diagnóstico clínico pré-cirúrgi-co foi ressaltada, o que pode ter contribuído com a evolução doscasos estudados para tratamento cirúrgico.

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