Ministrio da Sade Fundao Oswaldo Cruz Escola Nacional de Sade Pblica Srgio Arouca

ENTEROPARASITOSES EM POPULAES

INDGENAS NO BRASIL: UMA REVISO SISTEMTICA DA PRODUO CIENTFICA

por:

Giovane Oliveira Vieira

Dissertao apresentada com vistas obteno do ttulo de Mestre em Cincias na rea da Sade Pblica.

Orientador: Ricardo Ventura Santos

Rio de Janeiro, 08 de Agosto de 2003.

Ministrio da Sade Fundao Oswaldo Cruz Escola Nacional de Sade Pblica Srgio Arouca

Esta dissertao, intitulada

ENTEROPARASITOSES EM POPULAES INDGENAS NO BRASIL: UMA REVISO SISTEMTICA DA PRODUO CIENTFICA

apresentada por:

Giovane Oliveira VieiraFoi avaliada pela Banca Examinadora composta pelos seguintes membros: Professor Dr. Carlos E. A. Coimbra Jr. Professora Dra. Slvia A. Gugelmin Professor Dr. Ricardo Ventura Santos - Orientador Suplentes: Professor Dr. Adauto Jos Gonalves Arajo Professora Dra. Maria Jos Conceio Tese defendida em 08 de agosto de 2003.

Rio de Janeiro, 08 de agosto de 2003.

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Catalogao na fonte Centro de Informao Cientfica e Tecnolgica Biblioteca Lincoln de Freitas Filho

V658e

Vieira, Giovane Oliveira Enteroparasitoses em populaes indgenas no Brasil: uma reviso sistemtica da produo cientfica./ Giovane Oliveira Vieira. Rio de Janeiro : s.n., 2003. xvii, [75]p., tab Orientador: Santos, Ricardo Ventura Dissertao de Mestrado apresentada Escola Nacional de Sade Pblica. 1. ndios Sul-Americanos 2. Enteropatias Parasitrias 3.Perfis Epidemiolgicos 4. Literatura de Reviso

CDD - 20.ed. 980.410981

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Dedico s minhas avs Nair (in memorian) e Orminda, exemplos de fora, coragem e determinao.

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No podemos nunca contemporizar na nossa determinao de remover todos os vestgios do de excluso pas, e mas discriminao nosso

tampouco podemos abrir mo do nosso direito de amar.

Martin Luther King Jr.

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Apoio financeiro: CAPES/FIOCRUZ

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AGRADECIMENTOS

Ao

Professor

Dr.

Ricardo

Ventura

Santos

(ENSP/FIOCRUZ)

pelos valiosos ensinamentos que nortearam minha caminhada ao longo do curso de Mestrado. Sua conduta como orientador e as constantes palavras de incentivo cativaram uma profunda admirao pessoal e profissional. Sou grata por me apresentar ao universo complexo, porm fascinante que o estudo sobre os povos indgenas no Brasil.

Ao Professor Dr. Carlos E. A. Coimbra Jr. (ENSP/FIOCRUZ) pelo carinho e ateno dispensados, pela contribuio na correo deste trabalho, desde o projeto at a redao final e pelas valiosas sugestes que, sem dvida, enriqueceram esta dissertao.

Ao Professor Dr. Reinaldo Souza dos Santos (ENSP/FIOCRUZ) pelo apoio, carinho, disponibilidade e incentivo demonstrados constantemente. Ao Professor Dr. Adauto Jos Gonalves Arajo, coordenador da Ps-Graduao (ENSP/FIOCRUZ), por sua cordialidade e simpatia e pelas proveitosas sugestes transmitidas durante todo perodo de execuo desta pesquisa.. Ao Dr. Arnaldo Maldonado Jr. (IOC/FIOCRUZ), amigo e mestre que promoveu minha iniciao no universo cientfico, pelo seu carinho nas horas difceis, por acreditar e investir em mim at mais que eu mesma. Ao Dr. Paulo Srgio DAndrea (IOC/FIOCRUZ) pela confiana depositada em meu trabalho, por sua amizade, carinho, e pacincia em transmitir conhecimento.

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Professora Dra. Maria Jos Conceio (UFRJ; IOC/FIOCRUZ) pela sua valiosa amizade, por seu incentivo constante e inesquecveis ensinamentos. s Professoras Francimar de Jesus Moreira Moura, Jacira Santos e Hulda Cordeiro Herdy (UNIGRANRIO) pelo apoio durante o estgio docente.

CAPES pelo financiamento desta pesquisa.

Aos funcionrios das bibliotecas de Manguinhos e da ENSP pela pacincia e ajuda dispensadas durante todo perodo de busca bibliogrfica. s amigas do curso de Mestrado: Daniella, Dbora, Rosa, Elsa e Renata pelos bons momentos que compartilhamos. Aos amigos da secretaria do Departamento de Endemias Samuel Pessoa (DENSP/FIOCRUZ): Carla, Cristiano, Amncio, Evandro, Jussara e Nair pela gentileza, apoio e carinho. Aos companheiros e amigos Adriana, Luiz, Alexandre, Erick, Fernanda, Levi, Rogrio, Juberlan, Andr e Moacir por vocs existirem e fazerem parte da minha vida.

Ao

Bruno

Eschenazi

pelo

seu

amor

que

me

incentiva

a

continuar acreditando e lutando por um mundo melhor. minha me Maria Jaci, minha ncora e porto seguro. A Deus pelo seu amor incondicional, por sondar o meu

corao e transformar o que parecia impossvel, na mais fiel realidade.

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RESUMO Os povos indgenas no Brasil vm experimentando, ao longo do tempo, experincias distintas de interao com a sociedade nacional. No obstante, inquestionvel a intensidade dos processos de mudanas scio-econmicas, culturais e ambientais, com amplos impactos sobre a sade. A ineficincia dos sistemas de informaes impossibilita o delineamento e a anlise satisfatria do perfil epidemiolgico dos povos indgenas, ainda que seja evidente que as doenas infectoparasitrias representem uma das principais causas de morbimortalidade. O enteroparasitismo constitui um importante agravo sade indgena. Ainda que o nmero de pesquisas desenvolvidas nas ltimas dcadas seja reduzido, nota-se que tm crescido em nmero. O objetivo desta pesquisa foi avaliar, de forma crtica e sistematizada, a produo cientfica sob a forma de artigos, dissertaes/teses e resumos de congresso que abordem o enteroparasitismo em populaes indgenas no Brasil. Os resultados indicam que, apesar do aumento da produo cientfica abordando o tema e do incremento da complexidade metodolgica dos mesmos, ainda h acentuadas lacunas no que diz respeito qualidade dos dados apresentados. A ampla maioria dos estudos de prevalncia. Em muitos estudos no foi possvel identificar quais foram os procedimentos amostrais utilizados, tendo em geral prevalecido a amostragem por convenincia. Uma importante parcela dos estudos no apresenta os resultados especificando a ocorrncia do parasitismo por sexo e/ou idade. H grande heterogeneidade quanto aos critrios de diagnstico adotados, com predomnio de tcnicas qualitativas. Poucos mencionaram tcnicas para determinao da intensidadeix

parasitria. No h uniformidade quanto apresentao os fatores de exposio, tornando difcil o resgate dessas informaes. Em geral, os estudos apontam para altas prevalncias de parasitismo por helmintos (sobretudo Ascaris lumbricoides e ancilostomdeos) e protozorios, bem como de poliparasitismo. Na parte final da dissertao, os achados so contextualizados levando em considerao o crescimento das pesquisas em sade indgena no mbito da sade coletiva no Brasil. tambm apontada a necessidade de uma maior padronizao das pesquisas sobre enteroparasitismo, de modo a aumentar a comparabilidade e, eventualmente, subsidiar os servios de sade com informaes relevantes para efetuar intervenes. Palavras-chave: Populaes indgenas, enteroparasitismo, produo cientfica, sade pblica, Brasil. ABSTRACT The patterns of interaction of indigenous peoples with Brazilian national society have been highly heterogeneous. Notwithstanding, it is evident that indigenous peoples in Brazil have undergone major socio-economic, cultural and environmental changes, with broad impacts upon their health. The lack of adequate epidemiological information precludes the characterization of their health profile, although it is known that infectious and parasitic diseases are major causes of morbidity and mortality. Intestinal parasitism is an important health problem in indigenous peoples and a growing number of investigations on this topic have been carried out in recent years. The goal of this study was to evaluate, in a critical and systematic way, the scientific production (scientific papers, thesis, dissertations and abstracts) about intestinal parasitism in indigenous peoples in Brazil. The results show that, despite a noticeable increase in scientific production and in the complexity of methodological design, it is still necessary to improve the quality of the data reported. The majority of the studies are cross-sectional investigations. In a large number of papers it was not possible to identify the sampling procedures utilized. Several studies do not report the results by age and sex categorizations. There is a high heterogeneity of diagnostic procedures, with a predominance of qualitative techniques. Few studies report quantitative information, including egg counts. There is a lack of uniformity concerning the description of exposure factors. In general, the results of the studies analyzed show high prevalence rates by helminths (Ascaris lumbricoides e Ancilostomidae in particular) and protozoans, as well as high frequencies of poliparasitism. The increased interest on the topic of intestinal parasitism in indigenousx

peoples is discussed in relation to recent developments of public health in Brazil. It is argued that more attention should be paid to the standardizing of data collection and presentation, what would help to increase comparability and provide health services with relevant epidemiological information on intestinal parasitism in indigenous peoples. Key-words: Indigenous peoples; intestinal parasitism; scientific production; public health, Brazil.

LISTA DE TABELAS Tabela 1- Publicaes na forma de artigos em peridicos, dissertaes e tese acadmicas abordando o enteroparasitismo em populaes indgenas no Brasil, segundo as datas de realizao das pesquisas, nmero de autores nacionais e estrangeiros e o idioma de publicao.......................................................................................................................18. Tabela 2- Publicaes na forma de artigos em peridicos, dissertaes e tese acadmicas abordando o enteroparasitismo em populaes indgenas no Brasil, segundo o peridico, dissertao/tese, nmero de pginas e quantidade de referncias bibliogrficas citadas.............................................................................................................................19. Tabela 3- Publicaes na forma de artigos em peridicos, dissertaes e tese acadmicas abordando o enteroparasitismo em populaes indgenas no Brasil, segundo as etnias e a localizao dos povos pesquisados.................................................................................21. Tabela 4- Publicaes na forma de artigos em peridicos, dissertaes e tese acadmicas abordando o enteroparasitismo em populaes indgenas no Brasil, segundo outros temas pesquisados...........................................................................................................22. Tabela 5- Publicaes na forma de artigos em peridicos, dissertaes e tese acadmicas abordando o enteroparasitismo em populaes indgenas no Brasil, segundo a vinculao institucional e as agncias financiadoras das pesquisas...............................23.

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Tabela 6- Publicaes na forma de artigos em peridicos, dissertaes e tese acadmicas abordando o enteroparasitismo em populaes indgenas no Brasil, segundo os procedimentos amostrais adotados, faixas etrias includas, populao total e porcentagem de populao includa no estudo...............................................................25. Tabela 7- Publicaes na forma de artigos em peridicos, dissertaes e tese acadmicas abordando o enteroparasitismo em populaes indgenas no Brasil, segundo tcnicas de diagnstico, os fixadores e o nmero de lminas utilizados nas pesquisas....................28. Tabela 8- Publicaes na forma de artigos em peridicos, dissertaes e tese acadmicas abordando o enteroparasitismo em populaes indgenas no Brasil, segundo as variveis reportadas nos resultados................................................................................................31. Tabela 9- Publicaes na forma de artigos em peridicos, dissertaes e tese acadmicas abordando o enteroparasitismo em populaes indgenas no Brasil, segundo as anlises estatsticas desenvolvidas nas pesquisas.........................................................................32. Tabela 10- Publicaes na forma de artigos em peridicos, dissertaes e tese acadmicas abordando o enteroparasitismo em populaes indgenas no Brasil, segundo os resultados apresentados nas pesquisas.......................................................................35. Tabela 11- Lista de resumos publicados em anais de congressos abordando o enteroparasitismo em populaes indgenas no Brasil...................................................40. Tabela 12- Publicaes em anais de congressos abordando o enteroparasitismo em populaes indgenas no Brasil, segundo as datas de realizao das pesquisas e o nmero de autores por resumo........................................................................................41. Tabela 13- Publicaes em anais de congressos abordando o enteroparasitismo em populaes indgenas no Brasil, segundo as etnias e a localizao dos povos pesquisados.....................................................................................................................42. Tabela 14- Publicaes em anais de congressos abordando o enteroparasitismo em populaes indgenas no Brasil, segundo a vinculao institucional.............................44.

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Tabela 15- Publicaes em anais de congressos abordando o enteroparasitismo em populaes indgenas no Brasil, segundo as agncias financiadoras das pesquisas.......45. Tabela 16- Publicaes em anais de congressos abordando o enteroparasitismo em populaes indgenas no Brasil, segundo os procedimentos amostrais adotados, faixas etrias includas, populao total e porcentagem de populao includa no estudo.......46. Tabela 17- Publicaes em anais de congressos abordando o tema do enteroparasitismo em populaes indgenas no Brasil, segundo as tcnicas de diagnstico utilizadas nas pesquisas.........................................................................................................................48. Tabela 18- Publicaes em anais de congressos abordando o enteroparasitismo em populaes indgenas no Brasil, segundo as variveis identificadas nos resumos.........49. Tabela 19- Publicaes em anais de congressos abordando o enteroparasitismo em populaes indgenas no Brasil, segundo os resultados apresentados nas pesquisas.....51.

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LISTA DE FIGURAS Figura 1- Mapa com a localizao dos Estados e dos povos indgenas mencionados na dissertao......................................................................................................................09. Figura 2- Distribuio dos artigos em peridicos, dissertaes e tese acadmicas abordando o enteroparasitismo em populaes indgenas no Brasil, segundo as dcadas de publicao das pesquisas...........................................................................................17. Figura 3- Distribuio dos artigos em peridicos, dissertaes e tese acadmicas abordando o enteroparasitismo em populaes indgenas no Brasil, segundo as macroregies geogrficas.........................................................................................................20. Figura 4- Distribuio dos resumos apresentados em congressos abordando o enteroparasitismo em populaes indgenas no Brasil, segundo as macro-regies geogrficas......................................................................................................................43.

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LISTA DE SIGLAS E ABREVIATURAS AIDS Sndrome da Imunodeficincia Adquirida CAPES Coordenao de Aperfeioamento de Pessoal de Nvel Superior CDC Centers for Disease Control CNPq Conselho Nacional de Desenvolvimento Cientfico e Tecnolgico CODEPRO Coordenao de Projetos COSAI Coordenao de Sade do ndio ELETRONORTE Centrais Eltricas do Norte do Brasil S.A. ENSP Escola Nacional de Sade Pblica FAPESP - Fundao de Amparo Pesquisa do Estado de So Paulo FIOCRUZ Fundao Oswaldo Cruz FIPE Fundao Instituto de Pesquisas Econmicas da Universidade de So Paulo FNS Fundao Nacional de Sade FUNAI Fundao Nacional do ndio INPA Instituto Nacional de Pesquisas da Amaznia MF Mertiolate-formol MIF Mertiolate-iodo-formalina PVA lcool polivinlico SPI Servio de Proteo ao ndio SAF Acetato de sdio-cido-actico-formalina UNIGRANRIO Universidade do Grande Rio Jos de Souza Herdy WHO World Health Organization

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SUMRIO

AGRADECIMENTOS...................................................................................................vii. RESUMO........................................................................................................................ix. ABSTRACT.....................................................................................................................x. LISTA DE TABELAS....................................................................................................xi. LISTA DE FIGURAS...................................................................................................xiv. LISTA DE SIGLAS E ABREVIATURAS....................................................................xv. 1. INTRODUO............................................................................................................1. 1.1. Situao do enteroparasitismo na populao mundial...............................................3. 1.2. Padro de assentamento, higiene e saneamento........................................................5. 1.3. Enteroparasitismo e populaes indgenas................................................................5. 2. OBJETIVO.................................................................................................................10. 3. METODOLOGIA.......................................................................................................11. 3.1. Meta-anlise: definies e caractersticas................................................................11. 3.2. Desenho do estudo...................................................................................................13. 3.3. Busca bibliogrfica..................................................................................................13. 3.4. Apresentao dos resultados....................................................................................15. 4. RESULTADOS..........................................................................................................16. 4.1. Estudos plenos.........................................................................................................16. 4.1.1. Data de publicao e de realizao da pesquisa...................................................16. 4.1.2. Nmero de autores e idioma de publicao..........................................................17. 4.1.3. Peridicos, nmero de pginas e de referncias bibliogrficas............................19. 4.1.4. Local de realizao das pesquisas e etnias estudadas...........................................20. 4.1.5. Pesquisas concomitantes: enteroparasitoses e outros temas pesquisados.....................................................................................................................22. 4.1.6. Vinculao institucional.......................................................................................23.xvi

4.1.7. Agncias financiadoras.........................................................................................23. 4.1.8. Desenho do estudo................................................................................................25. 4.1.9. Procedimentos de seleo das amostras...............................................................25. 4.1.10. Critrios diagnsticos.........................................................................................27. 4.1.11. Controle de vises ou fatores de confundimento................................................30. 4.1.12. Variveis.............................................................................................................31. 4.1.13. Procedimentos estatsticos..................................................................................32. 4.1.14. Resultados...........................................................................................................33. 4.1.15. Fatores de exposio...........................................................................................38. 4.1.16. Tratamento..........................................................................................................38. 4.2. Resumos de congressos...........................................................................................40. 4.2.1. Data de realizao da pesquisa.............................................................................41. 4.2.2. Nmero de autores por resumos...........................................................................41. 4.2.3. Local de realizao da pesquisa e etnias estudadas..............................................42. 4.2.4. Pesquisas concomitantes: enteroparasitoses e outros enfoques pesquisados.....................................................................................................................43. 4.2.5. Vinculao institucional.......................................................................................43. 4.2.6. Agncias financiadoras.........................................................................................45. 4.2.7. Desenho do estudo................................................................................................46. 4.2.8. Procedimentos de seleo das amostras...............................................................46. 4.2.9. Critrios diagnsticos...........................................................................................47. 4.2.10. Variveis.............................................................................................................49. 4.2.11. Procedimentos estatsticos..................................................................................50. 4.2.12. Resultados...........................................................................................................50. 5. DISCUSSO..............................................................................................................53. 6. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS.......................................................................60. 7. ANEXOS....................................................................................................................67.

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1. INTRODUO Nas ltimas dcadas, a populao brasileira vem experimentando profundas modificaes no seu perfil de sade, incluindo o aumento da esperana de vida ao nascer e a reduo da morbimortalidade por doenas infecciosas e parasitrias. Em contrapartida, observa-se que tais modificaes ocorrem de forma diferenciada nos diversos segmentos que compem a sociedade brasileira. O perfil epidemiolgico resultado de um processo dinmico, no qual as variveis so interdependentes e podem ter um peso diferenciado de acordo com o local, o segmento social e o tempo. O estudo e a anlise dos determinantes de tais transformaes contribuem para o entendimento do processo sade-doena e evidenciam possveis estratgias para interveno (Prata, 1992; Barreto & Carmo 1995). As sociedades indgenas ocupam um espao restrito na agenda de investigao sobre desigualdade e sade no Brasil (Coimbra Jr. & Santos, 2000, 2001). O expansionismo ocidental trouxe conseqncias que afetaram profundamente os povos indgenas, produzindo um complexo processo de interao em larga medida caracterizado pela extino de inmeras etnias e marginalizao dos sobreviventes. Apesar de no se ter uma dimenso exata da magnitude da reduo demogrfica ao longo dos sculos, no h dvidas de que a experincia do contato foi catastrfica. O contato com a sociedade nacional favorece a ocorrncia de processos disruptivos em vrias dimenses da organizao cultural, social e econmica dos povos indgenas. A perda da auto-estima, o trabalho forado, a reduo demogrfica e a dificuldade de sustentabilidade alimentar so exemplos que podem ser citados (Coimbra Jr. & Santos, 2001). No presente, persiste uma escassez de dados demogrficos e epidemiolgicos que permitam o delineamento do perfil de sade-doena dos povos indgenas. De acordo com a Organizao Pan-Americana de Sade (OPAS), um importante obstculo para melhor promoo da sade entre os povos indgenas a ausncia de dados confiveis (Coimbra Jr. et al., 2002). As investigaes sobre o processo sade-doena das sociedades indgenas no Brasil devem considerar em primeiro plano a enorme sociodiversidade existente. Existem aproximadamente 210 diferentes etnias, com uma populao de aproximadamente 350.000 indivduos o que corresponde a uma parcela de 0,2% da populao nacional (FUNAI, 2003; FUNASA, 2003). A exigidade de investigaes, a ausncia de censos e de outros inquritos regulares e a precariedade dos sistemas de registro de informaes sobre natalidade, morbidade, mortalidade, cobertura vacinal, dentre outros aspectos, impossibilitam traar de forma1

satisfatria o perfil epidemiolgico dos povos indgenas no Brasil. Entretanto, apesar das deficincias dos sistemas de informao, que impedem uma anlise epidemiolgica abrangente e sofisticada, possvel constatar as condies de excluso, marginalizao e discriminao (Coimbra Jr. & Santos, 2000). Para o estudo do perfil epidemiolgico dos povos indgenas, de extrema relevncia o conhecimento da dinmica das doenas infecto-parasitrias, que constituem a mais importante causa de morbidade e mortalidade nessas populaes. As condies sanitrias encontradas na maioria das reas indgenas refletem a escassez de investimentos pblicos, denunciando a inexistncia de uma infra-estrutura que viabilize a destinao adequada dos dejetos, bem como o acesso gua de boa qualidade. comum a utilizao dos cursos de gua (rios, igaraps, etc.) para higiene pessoal e lavagem de utenslios, estabelecendo as condies propcias propagao de enteroparasitos e outros agentes patognicos (Lawrence et al., 1983; Santos et al., 1985; Linhares, 1992; Fontbonne et al., 2001). A interao com as frentes de expanso trouxe, entre outras conseqncias, a diminuio dos limites territoriais, alterando de maneira drstica as economias de subsistncia, via de regra ocasionando empobrecimento e carncia alimentar. Coimbra Jr. & Santos (2001) destacam o papel das diversas doenas infecto-parasitrias no perfil de morbi-mortalidade indgena, incluindo endemias como tuberculose, malria e leishmaniose, bem como das gastrenterites e infeces respiratrias, essas ltimas com impacto particularmente intenso no segmento infantil. Coimbra Jr. & Santos (2001) tambm enfatizam que, no perfil epidemiolgico dos povos indgenas no Brasil, em crescente escala, as doenas infecto-parasitrias se superpem s doenas crnico-no-transmissveis, como o diabetes, obesidade, neoplasias, hipertenso arterial e outros agravos, como distrbios psiquitricos. Portanto, as doenas crnicas no-transmissveis esto emergindo como elementos importantes no perfil de morbidade e mortalidade indgena e esto estritamente associadas s modificaes na subsistncia, dieta e atividade fsica, decorrentes de mudanas scio-culturais, econmicas e ambientais resultante da interao com a sociedade nacional. Nota-se tambm o aumento da morbimortalidade por causas externas, como suicdio, assassinatos e acidentes. O enteroparasitismo um componente importante do perfil epidemiolgico dos povos indgenas no Brasil, ainda que venha sendo pouco estudado. A prevalncia e o espectro do enteroparasitismo apresentam variaes de acordo com a localidade em decorrncia de fatores climticos, scio-econmicos, educacionais e de saneamento (Kobayashi et al., 1995). Embora limitados a poucas etnias, os estudos sobre2

enteroparasitismo reconhecem esse agravo como um dos fatores que refletem a ausncia de infraestrutura sanitria nas aldeias. As enteroparasitoses podem interferir na absoro de nutrientes e causar complicaes significativas, como obstruo intestinal, prolapso retal e formao de abcessos. Esto relacionadas a problemas de crescimento fsico e desenvolvimento cognitivo das crianas. Numa escala mais ampla, podem interferir nos processos econmicos da populao, quando acometem de forma grave os indivduos adultos, causando debilidade e fraqueza com repercusses sobre as atividades de subsistncia (Rey, 2002). A presena do enteroparasitismo entre as populaes indgenas no recente. Estudos paleoparasitolgicos demonstram que espcies como Enterobius vermicularis e Trichuris trichiura j ocorriam em povos indgenas no perodo pr-colombiano. Em regies como a Amaznia, o enteroparasitismo entre os grupos indgenas era possivelmente caracterizado pela presena de mltiplas infeces. Apesar de alguns dos agentes parasitrios possurem habilidade para persistirem em pequenos grupos populacionais e serem capazes de se reativarem aps longo perodo de inatividade (j que as formas infectantes podem permanecer viveis por um longo perodo no solo ou nos hospedeiros), certas caractersticas scio-culturais e de subsistncia das populaes (incluindo a alta mobilidade e a baixa densidade populacional) no favoreciam a manuteno de elevados nveis de carga parasitria (Black, 1975; Wirsing, 1985; Mendona de Souza et al., 1994; Loreille & Bouchet, 2003). Os estudos sobre enteroparasitismo em populaes indgenas no Brasil, em geral apontam para taxas de prevalncia elevadas. Inquritos realizados em grupos amaznicos e nordestinos indicam acentuada presena de poliparasitismo, atingindo todas as faixas etrias e ambos os sexos (Salzano & Callegari-Jaccques, 1988; Miranda et al., 1998; Miranda et al., 1999; Fontbonne et al., 2001). A ausncia de saneamento apontada como o fator preponderante na ocorrncia de infeces por enteroparasitos (Linhares, 1992).

1.1. Situao do enteroparasitismo na populao mundial Dentre os principais agravos infecciosos que afetam grande parcela da populao mundial, destacam-se as infeces por enteroparasitos. As enteroparasitoses apresentam3

padres de morbidade significativa, sendo freqentemente causadas por mltiplos parasitas, por vezes associadas a estados carenciais e de desnutrio grave, com resultante sinergismo de agravos e conseqncias desastrosas para os indivduos acometidos (WHO, 2000). As enteroparasitoses compem um grave problema de sade pblica, cuja prevalncia maior em regies scio-economicamente desfavorecidas. Nos pases onde h crescimento acelerado e desordenado dos centros urbanos e pouco investimento nas reas rurais (geralmente desprovidas de infra-estrutura sanitria mnima), a conseqente desigualdade social e a m distribuio de renda constituem fatores de risco e favorecem a exposio de grupos populacionais s infeces por helmintos e protozorios (Gross et al., 1989; Pedrazzani et al., 1989; Cooper et al., 1993). As formas invasivas da infeco por Entamoeba histolytica provocam aproximadamente 70.000 bitos por ano no mundo. A ascaridase acomete aproximadamente 25% da populao mundial e ocorrem cerca de 60.000 bitos por ano (WHO, 2000). Estima-se que anualmente 65.000 bitos no mundo ocorrem decorrentes da infeco por ancilostomdeos, o que colocaria esta parasitose como a segunda causa de mortalidade dentre as parasitoses humanas, perdendo apenas para a malria. A infeco por ancilostomdeos um importante problema de sade pblica em vrios pases da Amrica Latina, onde se calcula que 50% do parasitismo seja por Ancylostoma duodenale ou por Necator americanus. Em regies com alta prevalncia de ancilostomdeos, o impacto sobre a economia significativo, pois se trata de uma infeco que na forma severa provoca distrbios que debilitam o indivduo, comprometendo o desempenho de suas funes (Pawlowski & Arfaa, 1985; Schad & Banwell, 1985; Nquira, 1990; WHO, 1987; Rey, 2002). Levantamento realizado por Botero (1981) demonstra a permanncia do enteroparasitismo como importante problema de sade pblica na Amrica Latina. Dados recentes oriundos de pesquisas realizadas em vrias regies do Brasil mostram que as prevalncias permanecem elevadas em grupos populacionais que vivem em reas desprovidas de condies mnimas de saneamento, confirmando que este problema est intimamente relacionado s questes ambientais e s diferenas econmicas (Gross et al., 1989; Kobayashi et al., 1995).

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1.2. Padro de assentamento, higiene e saneamento A partir do contato, os povos indgenas iniciam um processo de profundas alteraes. Muitos so deslocados e assentados em locais diferentes de sua origem, prximos aos Postos Indgenas e estradas de rodagem, com solos empobrecidos para prtica da agricultura de subsistncia, onde a caa e a pesca tornam-se cada vez mais escassas. A dificuldade de mobilidade imposta pela limitao do espao geogrfico ocasiona o adensamento populacional e promove uma relao de dependncia cada vez maior com a sociedade envolvente (Wirsing, 1985; Ribeiro, 1996; Coimbra Jr. & Santos, 2001). A associao de um conjunto de fatores ecolgicos e comportamentais resulta no sedentarismo e suas conseqncias. No que se refere ao enteroparasitismo, uma populao sedentria e carecendo de saneamento favorece um aumento da poluio ambiental por dejetos fecais, propiciando uma rpida e eficiente circulao de ovos, cistos e larvas de parasitos (Wirsing, 1985). Confirmando a influncia destes fatores, entre os povos indgenas no Brasil ampla a distribuio e elevada a taxa de prevalncia de espcies entre as quais Ascaris lumbricoides, Trichuris trichiura, ancilostomdeos, Enterobius vermiculares, Strongyloides stercoralis, Entamoeba histolytica, Entamoeba coli e Giardia lamblia (Santos et al., 1985; Wirsing, 1985; Coimbra Jr., 1987; Fontbonne et al., 2001).

1.3. Enteroparasitismo e populaes indgenas O contexto que favorece a persistncia das doenas infecto-parasitrias associa as mudanas econmicas, sociais e ambientais s precrias condies de saneamento. Assim, mostra-se ampla a distribuio das enteroparasitoses no cenrio das doenas infecto-parasitrias mais prevalentes entre os povos indgenas. As investigaes sobre o enteroparasitismo destacam que comum encontrar mais de 50% da populao acometida por mais de uma espcie de parasita (Coimbra & Santos, 2001). O impacto das modificaes causadas pela demarcao de terras que concentrou grande parte dos povos indgenas em poucas aldeias permanentes, onde os recursos naturais se tornam cada vez mais raros, reflete-se negativamente nos perfis de sade e nutrio.

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Santos et al. (1985) realizaram um inqurito coproparasitolgico na populao Pakanova (Rondnia) e os resultados obtidos reforaram a hiptese da associao entre o adensamento populacional com o incremento da poluio ambiental por dejetos fecais e as prevalncias de geohelmintases e protozooses patognicas, revelando a precariedade das condies sanitrias das aldeias. Dados analisados por Escobar & Coimbra Jr. (1998), tambm sobre as condies de sade dos Pakanova, demonstraram que 50% dos bitos ocorridos no perodo entre 1995 e 1997 apresentavam como causa principal as doenas infecto-parasitrias. Esses autores destacaram as gastrenterites provocadas por enteroparasitos como sendo uma das mais freqentes causas de internaes e mortalidade infantil. O resultado de um levantamento bibliogrfico feito por Salzano & Callegari-Jacques (1988) demonstrou que, em 19 estudos realizados em indgenas sul-americanos, so elevadas as prevalncias de vrias espcies, como Trichuris trichiura, Ancylostoma duodenale, Ascaris lumbricoides, Entamoeba coli, Giardia lamblia, Entamoeba histolytica, Endolimax nana, Iodameba btchlii e Chilomastix mesnilli. De acordo com estes autores, as prevalncias observadas poderiam estar sendo influenciadas por fatores como: mtodo de diagnstico, carga parasitria, estrutura etria da populao pesquisada, nutrio, saneamento, prticas culturais e o tratamento. Vrios inquritos em grupos indgenas indicaram a presena de Capillaria sp. nas amostras fecais analisadas. De acordo com vrios pesquisadores, o encontro de ovos de Capillaria sp. nas amostras fecais das populaes estudadas revela um falso parasitismo , pois no foi encontrado nenhum caso de infeco sintomtica. Todavia a ocorrncia de Capillaria sp. constitui-se em um dado relevante sobre os hbitos alimentares da populao, j que a infeco atribuda ingesto de fgado de mamferos que atuam como reservatrios do parasito, ou de alimentos e gua contaminados com ovos embrionados (Coimbra Jr. & Mello, 1981; Galvo, 1981; Santos et al., 1995; Carme et al., 2002). No mbito dos estudos sobre enteroparasitismo em povos indgenas no Brasil, observa-se a presena de vrios grupos de pesquisadores dedicando-se ao tema. Nas ltimas dcadas, a produo cientfica, incluindo artigos, dissertaes e resumos em congressos nacionais e internacionais, tem apresentado um crescimento significativo. Os dados obtidos nessas pesquisas so de fundamental importncia no atual momento, em que as polticas voltadas para a sade dos povos indgenas vm sofrendo profundas modificaes, incluindo a reestruturao do sistema de ateno sade.

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Um dos fatores que pode contribuir para diminuir as condies de desigualdade e marginalizao, em termos de acesso aos servios de sade, diz respeito implantao dos Distritos Sanitrios Especiais Indgenas (DSEIs). Em 1993, na II Conferncia Nacional de Sade para os Povos Indgenas (II CNSPI), o modelo foi endossado pelas lideranas indgenas e pelos profissionais da sade. Os DSEIs esto sendo implantados em todo Brasil, concebidos a partir das Conferncias Nacionais de Sade e subordinados Fundao Nacional de Sade (FUNASA). A implantao dos DSEIs segue as recomendaes da II CNSPI no que se refere participao de segmentos governamentais e no-governamentais (ONGs, universidades, profissionais da sade, lideranas indgenas, FUNAI e FUNASA) na elaborao e na implementao das polticas de sade, almejando-se levar em considerao as peculiaridades de cada povo indgena (Athias & Machado, 2001). Com a finalidade de acompanhar as aes desenvolvidas nos DSEIs, foi proposta a implantao do Sistema de Informaes de Sade Indgena (SIASI), na perspectiva de Vigilncia em Sade. Entre as funes do SIASI esto: a coleta de informaes, fornecendo subsdios para construo de indicadores que avaliem as condies de sade; a avaliao da organizao dos DSEIs em relao ao acesso dos usurios, cobertura e efetividade; a identificao e divulgao atravs das informaes colhidas dos fatores condicionantes e determinantes da sade; o estabelecimento de prioridades quanto alocao de recursos e fornecimento de orientao programtica para facilitar a participao da comunidade indgena no planejamento e avaliao das aes. As informaes so repassadas para os municpios e/ou Estados de referncia e posteriormente para as bases de dados da FUNASA (FUNASA, 2003). No entanto, at o presente, o programa de implantao dos DSEIs e do SIASI no est operando em sua totalidade. Para traar um perfil epidemiolgico de forma satisfatria, o crescimento das pesquisas e sua divulgao devem refletir a complexidade das mudanas no comportamento das doenas, a interao do homem com o meio ambiente e a mobilidade de populaes humanas. Alcanar esse objetivo envolve funes como obteno, processamento, anlise e interpretao dos dados; recomendao, promoo e avaliao da eficcia e da efetividade das medidas de controle e divulgao das informaes obtidas (Gaze & Perez, 2002). Este trabalho, parte da premissa de que a sistematizao do conhecimento obtido por intermdio da produo cientfica sobre o enteroparasitismo em populaes indgenas no Brasil pode ser til para a melhor compreenso de um importante problema de sade7

pblica. A realizao de uma reviso sistemtica da produo cientfica pode oferecer subsdios importantes para um delineamento mais refinado da complexidade que envolve a questo da sade indgena, levando em considerao a enorme diversidade scio-cultural e de experincia de interao com a sociedade nacional.

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2. OBJETIVO O principal objetivo desta dissertao a realizao de uma reviso sistemtica com intuito de avaliar criticamente, atravs da aplicao uniforme de critrios prestabelecidos, a produo cientfica sob a forma de artigos, teses/dissertaes e resumos apresentados em congressos nacionais e internacionais que abordem a temtica da epidemiologia das enteroparasitoses em populaes indgenas no Brasil.

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3. METODOLOGIA 3.1. Meta-anlise: definies e caractersticas O crescimento em larga escala da produo cientfica em sade evidencia a necessidade de realizao de sntese do material produzido, atravs de critrios objetivos e buscando uma integrao dos resultados. Os estudos que se propem a identificar e explicar as convergncias, inconsistncias e heterogeneidades entre os resultados de diversas pesquisas recebem a denominao de meta-anlise (Dirkensin & Berlin, 1992; Coutinho, 2002) Desde o incio do sculo XX, vrios pesquisadores j vinham desenvolvendo estudos com o objetivo de sintetizar a produo cientfica, ainda que no utilizando o termo meta-anlise. Pesquisas pioneiras que utilizaram a meta-anlise como metodologia foram estudos nas reas da agricultura na dcada de 1930 e das cincias sociais na dcada de 1950. O termo meta-anlise foi introduzido pelo psiclogo Gene Glass (1976), referindo-se a uma tcnica especfica de sntese de dados . A partir da dcada de 1980 observou-se um crescente interesse de pesquisadores das reas da medicina e da sade pblica na utilizao da meta-anlise (Dirkensin & Berlin, 1992). A meta-anlise tambm diz respeito a anlises estatsticas que combinam ou integram os resultados de vrios ensaios clnicos independentes, considerados pelos analistas capazes de serem combinados (Greenland & Longnecker, 1992). Emerge o conceito de que a meta-anlise uma integrao estruturada, quantitativa e/ou qualitativa de vrios estudos independentes sobre um problema de sade. Os resultados de vrios estudos ou observaes em pacientes individuais so agrupados, sem coletar observaes originais, utilizando-se de estudos descritivos, etiolgicos ou de interveno, ou estudos de validao clnica como mtodos diagnsticos (Jenicek, 1989 pp. 36). De acordo com Jenicek (1989), os principais objetivos da meta-anlise so: confirmar hipteses, provas, achados iniciais, etc.; encontrar erros; procurar achados adicionais; desenvolver novas idias (hipteses) para outras pesquisas e futuros estudos.

Outra vantagem da meta-anlise a contribuio para uma melhor compreenso do fenmeno investigado, atravs da anlise de estudos que apresentem diferenas quanto s caractersticas da populao e dos mtodos de interveno (que analisados11

isoladamente apresentam resultados inconsistentes), porm quando analisados de forma sistemtica aumentam a percepo dos fatores observados (Coutinho, 2002). Os estudos meta-analticos foram divididos em quantitativos e qualitativos. A metaanlise quantitativa clssica tem a finalidade de avaliar a efetividade de tratamentos, programas e intervenes. Tambm respondem a questes como a forma pela qual uma varivel se relaciona com outra, bem como a fora da associao. Na pesquisa em sade, pode ser definida como uma avaliao geral, sistemtica e uniforme de suas dimenses e que pode ser acessada atravs de estudos que evidenciem (Jenicek, 1989) : a magnitude do problema de sade; a fora e a especificidade de uma relao causal nas pesquisas etiolgicas; a fora e a especificidade do impacto da preveno ou interveno teraputica; a validade interna e externa das ferramentas clnicas; os custos e benefcios dos mtodos de diagnstico e tratamento.

A meta-anlise qualitativa pode ser conceituada como um mtodo de avaliao da importncia e da relevncia da informao originada de vrias fontes independentes. Na rea da sade, ao contrrio de outros campos, os parmetros de interesse, tais como a metodologia utilizada, os problemas investigados, a populao-alvo e os fatores etiolgicos, so consideravelmente diversificados e heterogneos. Em cada situao, uma avaliao adequada da qualidade dos estudos originais deve ser feita antes da realizao da meta-anlise quantitativa (Jenicek, 1989; Greenland & Longnecker, 1992; Escobar, 1994). Os objetivos da meta-anlise qualitativa podem incluir: determinao da prevalncia, homogeneidade e distribuio dos atributos de qualidade; expanso dos conhecimentos acerca de dados incompletos; avaliao e interpretao de observaes inesperadas. A qualidade dos estudos pode ser considerada de duas formas. Primeiro, pode ser vista como uma varivel independente, verificando se os resultados dependem de sua boa ou m qualidade; segundo, se houver associao, pode ser calculado um escore de qualidade dos estudos (Jenicek, 1989; Coutinho, 2002). Alm desses fatores, podem-se estabelecer critrios qualitativos para os estudos meta-analticos, contendo informaes explcitas tais como (Jenicek, 1989): clara definio do problema de sade sob observao; objeto (se o efeito, os resultados ou outros); questes, hipteses e os objetivos; identificao da expectativa quanto contribuio para prtica em sade; lista de estudos integrantes;12

critrios operacionais de seleo e avaliao dos estudos; clara descrio da metodologia; apresentao de anlise; reviso cuidadosa de vises; avaliao crtica dos resultados para futuras pesquisas, para a prtica e para as polticas de sade. resultados qualitativos e quantitativos relevantes da meta-

Os resultados de estudos meta-analticos podem ser teis na formulao e no planejamento de estudos cientficos futuros, bem como na tomada de decises associadas a programas voltados para promoo da sade e preveno de doenas.

3.2. Desenho do estudo Aps analisar as alternativas metodolgicas disponveis, optou-se pela meta-anlise qualitativa, visto que no conjunto dos estudos publicados sobre enteroparasitoses em povos indgenas existe uma parcela que no apresenta resultados quantitativos objetivos e poucos estudos plenos apresentavam caractersticas metodolgicas semelhantes, tornando impossvel a tarefa de sumariz-los e compar-los atravs de uma abordagem quantitativa.

3.3. Busca bibliogrfica Foram analisadas as produes cientficas publicadas sob a forma de artigos cientficos, teses/dissertaes e resumos apresentados em congressos referentes ocorrncia das enteroparasitoses em povos indgenas no Brasil (Anexo 3). A pesquisa de teses e dissertaes foi realizada atravs do sistema de busca da Biblioteca de Manguinhos e da Biblioteca Lincoln de Freitas Filho, ambas localizadas no campus da Fundao Oswaldo Cruz (Fiocruz), que possuem catlogos de teses e dissertaes de vrias instituies. Os artigos publicados em peridicos indexados foram localizados atravs das seguintes bases de dados bibliogrficas: Medline (http://www.ncbi.nlm.nih.gov),13

SciELO (http://www.scielo.org) e Bireme (http://www.bireme.br) atravs da qual podese acessar a BVS (Biblioteca Virtual em Sade) e o LILACS. Os indexadores Helminthological Abstracts e Zoological Records tambm foram utilizados. Foi tambm realizada uma busca s referncias bibliogrficas citadas em cada um dos trabalhos identificados. Finalmente executou-se uma busca ativa diretamente nas estantes das bibliotecas do campus da Fiocruz com vistas a localizar artigos relativos ao tema e que foram publicados em revistas nacionais no-indexadas. Essas buscas foram efetuadas num perodo de aproximadamente dois meses, sem interrupo, com continuidade durante o perodo de elaborao da dissertao. O Helminthological Abstracts compila referncias de diversos peridicos internacionais e nacionais sobre temas relacionados ao parasitismo por helmintos, abrangendo pesquisas nas seguintes reas: Biologia, Relato de casos, Aspectos Clnicos e Patologia, Imunologia, Epidemiologia e Transmisso, Hospedeiros Intermedirios, Tratamento e Controle. As referncias esto separadas por classes de parasitas: Monogenea and Aspidogastrea, Digenea, Cestoda, Acanthocephala, Nematoda, Hirudinea e Mixed. Os exemplares encontrados na biblioteca de Manguinhos datam de 1932 at 2002, sendo compostos de 12 volumes anuais. O indexador Zoological Records contm referncias de artigos que compreendem os diversos ramos da Zoologia, porm detivemos nossa busca nos volumes das Sries Protozoa e Platyhelminthes & Nematoda, por conterem referncias de artigos sobre as classes dos enteroparasitas humanos. O volume mais antigo do ano de 1884 e o mais recente o do ano 2002. Para pesquisa nas bases de dados bibliogrficas virtuais, na lngua portuguesa, utilizaram-se as seguintes palavras-chave: parasitismo, doenas parasitrias, enteroparasitoses, parasitoses intestinais, helmitoses, protozooses intestinais, ndios sulamericanos, epidemiologia, prevalncia, incidncia, parasitologia, saneamento, higiene, Amaznia, Brasil, Amrica Latina, ancilostomose, ancilostomase, ascaridase, diarria, controle, transmisso, morbidade, tratamento, verminoses e populaes indgenas. Na lngua inglesa, a busca foi executada atravs das seguintes palavras-chave: parasitism, intestinal parasitism, intestinal helminths, intestinal protozoa, South American Indians, epidemiology, prevalence, incidence, parasitology, sanitation, hygiene, Amazonia, Brazil, Latin Amrica, hookworm, round worm, diarrhea, control, transmission, morbidity, treatment, infestation and native South American Indians. No que tange aos resumos, foi priorizada a busca em anais de congressos nacionais e internacionais, tais como Congresso Brasileiro e Internacional de Parasitologia (1982,14

1987, 1989, 1991,1997, 1999, 2001), Congresso Brasileiro de Epidemiologia (1990, 1992, 1995, 1998 e 2002) e Congresso Brasileiro e Internacional de Medicina Tropical (1966, 1969, 1970, 1972, 1973, 1975, 1978, 1980, 1983, 1984, 1986, 1987, 1988, 1989, 1991, 1992, 1994, 1996, 1997, 1998, 1999, 2000, 2001), nos quais so freqentemente apresentados trabalhos sobre enteroparasitismo em populaes indgenas.

3.4. Apresentao dos resultados Os resultados da avaliao das dissertaes e artigos so apresentados atravs dos chamados atributos de qualidade, seguindo um roteiro adaptado de Riegelman & Hirsch (1992), que inclui os seguintes itens: identificao (tipo de publicao, data de publicao e data da realizao da pesquisa; nmero de autores e idioma de publicao; peridicos, nmero de pginas e de referncias bibliogrficas; local de realizao da pesquisa e etnias estudadas; existncia de eventuais outras pesquisa concomitantes; vinculao institucional; agncia financiadora), desenho do estudo (tipo do estudo, procedimentos amostrais), critrios diagnsticos, controle de vises e confundimento, variveis estudadas, procedimentos estatsticos empregados, resultados e fatores de exposio (Anexo 1). J que o roteiro foi estruturado para anlise de artigos cientficos plenos, para as outras fontes pesquisadas, como resumos apresentados em congressos cientficos, o roteiro de anlise foi adaptado (Anexo 2), procurando-se extrair o maior volume possvel de informaes, de forma comparativa.

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4. RESULTADOS Foram localizadas e analisadas 45 produes cientficas referentes as enteroparasitoses em populaes indgenas no Brasil. Deste total, 22 eram artigos plenos publicados em peridicos nacionais e internacionais, 3 dissertaes de mestrado, 1 tese de doutorado e 19 resumos publicados em anais de congressos cientficos. Cabe ressaltar que foram localizados estudos em duplicata, como Lawrence et al. (1980, 1983), publicado em ingls no American Journal of Tropical Medicine and Hygiene e em portugus na Acta Amazonica, respectivamente. O mesmo ocorreu com Chernela & Thatcher (1989, 1993), publicado em Medical Anthropology e na Acta Amazonica, respectivamente. Para fins de anlise, foram considerados Lawrence et al. (1980) e Chernela & Thatcher (1989). Vale tambm destacar que foi localizado um estudo (Rees & Shelley, 1977) que aborda a anlise de um caso clnico de infeco por Balantidium coli. Por ser uma investigao de carter clnico, no foi includa nas anlises subseqentes.

4.1. ESTUDOS PLENOS Considerou-se artigo cientfico pleno todo material publicado em peridico nacional ou estrangeiro, que contem em sua estrutura itens como introduo, material e mtodos, resultados e discusso. As dissertaes e teses (mestrado e doutorado) foram includas e classificadas nesta categoria, pois apresentam uma estrutura complexa que, via de regra, incluem esses componentes. As publicaes so apresentadas em ordem cronolgica.

4.1.1. Data de publicao e de realizao da pesquisa Do total de 26 estudos plenos, 22 foram artigos em peridicos, 3 dissertaes de mestrado e 1 tese de doutorado. A publicao mais antiga foi a de Oliveira (1952), cuja pesquisa de campo foi realizada em 1950 (Tabela 1). Foram escassas as publicaes nas dcadas de 60 e 70, havendo um aumento significativo a partir da dcada de 80. Aproximadamente um tero (27,0%) das publicaes aconteceram nos anos 80; 34,6% nos anos 90 e 11,5% a partir de 2000 (Figura 2).

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Observa-se que a maioria dos trabalhos foi publicada 1-2 anos aps a realizao da pesquisa. Somente 11,5% dos trabalhos foram publicados mais de 5 anos aps o trabalho de campo.

Figura 2.

DISTRIBUIO DOS ARTIGOS EM PERIDICOS, TESE E DISSERTAES ACADMICAS ABORDANDO O ENTEROPARASITISMO EM POPULAES INDGENAS NO BRASIL, SEGUNDO AS DCADAS DE PUBLICAO DAS PESQUISAS10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 1950 1960 1970 1980 1990 2000 Dcadas

4.1.2. Nmero de autores e idioma de publicao O nmero mnimo de autores por artigo foi um e o mximo nove (Tabela 1). Dentre os artigos, 73,1% foram escritos por autores nacionais, 15,4% por estrangeiros e 11,5% pela associao entre pesquisadores brasileiros e estrangeiros. Em relao ao idioma, 69,2% dos artigos foram publicados em portugus e 30,8% em ingls. Quanto s dissertaes e tese, as quatro foram apresentadas por autores brasileiros e redigidas em portugus. Apesar da predominncia dos autores nacionais, a presena de autores estrangeiros, bem como de publicaes conjuntas, perceptvel ao longo de todo o perodo.

Frequncia absoluta

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Tabela 1. Publicaes na forma de artigos em peridicos, dissertaes e tese acadmicas abordando o enteroparasitismo em populaes indgenas no Brasil, segundo as datas de realizao das pesquisas, o nmero de autores nacionais e estrangeiros e o idioma de publicao.

Estudos plenos Oliveira (1952) Aytai (1966) Neel et al. (1968) Knight & Prata (1972) Perez et al. (1972) Fagundes Neto (1977) Bruno (1978) Lawrence et al. (1980) Coimbra Jr. & Mello (1981) Genaro & Ferraroni (1984) Santos et al. (1985) Kameyama (1985) Confalonieri et al. (1989) Chernela & Thatcher (1989) Coimbra Jr. & Santos (1991a) Ferreira et al. (1991) Coimbra Jr. & Santos (1991b) Ferrari et al. (1992) Ianelli et al. (1995) Santos et al. (1995) Serafim (1997) Miranda et al. (1998) Miranda et al. (1999) Scolari et al. (2000) Fontbonne et al. (2001) Carme et al. (2002)

Tipo de publicao Artigo pleno Artigo pleno Artigo pleno Artigo pleno Artigo pleno Tese de doutorado Dissertao de mestrado Artigo pleno Artigo pleno Artigo pleno Artigo pleno Dissertao de mestrado Artigo pleno Artigo pleno Artigo pleno Artigo pleno Artigo pleno Artigo pleno Artigo pleno Artigo pleno Dissertao de mestrado Artigo pleno Artigo pleno Artigo pleno Artigo pleno Artigo pleno

Data de realizao das pesquisas 1950 1963 1961 Agosto de 1970 No indicado 1974 a 1976 Abril a Novembro de 1977 1966, 1968, 1976 Janeiro de 1981 Maro de 1983 No indicado 1965 a 1975 Novembro de 1985 e Agosto de 1987 No indicado Junho/Julho de 1987 Julho e Agosto de 1987 1988 Outubro de 1990 Agosto de 1993 Junho de 1990 Novembro de 1995 a Maio de 1996 Abril de 1992 e Fevereiro de 1995 Dezembro de 1996 Outubro de 1998 1996 Outubro de 2000

Autores nacionais 1 1 0 1 3 1 1 0 2 2 3 1 3 0 2 4 2 4 2 3 1 3 4 1 5 0

Autores estrangeiros 0 0 6 1 0 0 0 7 0 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0 1 0 0 0 8 0 6

Idioma de publicao Portugus Portugus Ingls Ingls Portugus Portugus Portugus Ingls Portugus Portugus Portugus Portugus Portugus Ingls Portugus Ingls Portugus Ingls Portugus Ingls Portugus Portugus Portugus Ingls Portugus Ingls

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4.1.3. Peridicos, nmero de pginas e de referncias bibliogrficas Aproximadamente dois teros dos artigos foram publicados em peridicos nacionais (Tabela 2). Dentre eles, destacam-se Cadernos de Sade Pblica (27,3%) e Memrias do Instituto Oswaldo Cruz (13,6%). A revista estrangeira que concentrou um maior nmero de publicaes foi (9,1%). O nmero mnimo de pginas por artigo foi um e o mximo 27. Quanto s dissertaes e tese, variaram entre 84 e 163 pginas. Em relao quantidade de referncias, Oliveira (1952) no apresenta referncia bibliogrfica, enquanto que no artigo de Coimbra & Santos (1991a) consta 56 referncias. Em relao s dissertaes e tese, o nmero mnimo foi 35 e o mximo 130 referencias. American Journal of Tropical Medicine and Hygiene

Tabela 2. Publicaes na forma de artigos em peridicos, dissertaes e tese acadmicas abordando o enteroparasitismo em populaes indgenas no Brasil, segundo o peridico, dissertao/tese, nmero de pginas e quantidade de referncias bibliogrficas citadas.Estudos plenos Oliveira (1952) Aytai (1966) Neel et al. (1968) Knight & Prata (1972) Perez et al. (1972) Fagundes Neto (1977) Bruno (1978) Lawrence et al. (1980) Coimbra Jr. & Mello (1981) Genaro et al. (1984) Santos et al. (1985) Kameyama (1985) Confalonieri et al. (1989) Chernela et al. (1989) Coimbra Jr. & Santos (1991a) Ferreira et al. (1991) Coimbra Jr. & Santos (1991b) Ferrari et al. (1992) Ianelli et al (1995) Santos et al. (1995) Serafim (1997) Miranda et al. (1998) Miranda et al. (1999) Scolari et al. (2000) Fontbonne et al. (2001) Carme et al. (2002) Peridico/Dissertao Revista do Museu Paulista Revista da Universidade Catlica de Campinas American Journal of Tropical Medicine and Hygiene Transactions of the Royal Society of Tropical Medicine and Hygiene Revista de Farmcia e Bioqumica da Universidade de So Paulo Tese de doutorado Dissertao de mestrado American Journal of Tropical Medicine and Hygiene Memrias do Instituto Oswaldo Cruz Revista de Sade Pblica Cadernos de Sade Pblica Dissertao de mestrado Memrias do Instituto Oswaldo Cruz Medical Anthropology Cadernos de Sade Pblica Memrias do Instituto Oswaldo Cruz Cadernos de Sade Pblica Revista do Instituto de Medicina Tropical de So Paulo Cadernos de Sade Pblica Revista do Instituto de Medicina Tropical de So Paulo Dissertao de mestrado Cadernos de Sade Pblica Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical Tropical Medicine and International Health Cadernos de Sade Pblica Parasite Nmero de pginas 19 2 12 2 7 163 132 7 4 8 11 107 3 7 27 2 2 3 1 4 84 5 8 6 11 8 Quantidade de referncias citadas 0 0 64 2 5 37 130 26 3 17 17 35 11 14 56 6 10 9 2 14 85 17 17 21 15 14

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4.1.4. Local de realizao das pesquisas e etnias estudadas Considerando a distribuio espacial (Figura 3), houve uma concentrao de estudos em etnias localizadas na regio Norte (50,0%) e na regio Centro-Oeste (34,6%). Os estudos plenos dizem respeito a 43 etnias (Tabela 3). Os povos mais investigados foram os Xavante (11,5% dos estudos plenos) e os povos do Xingu (11,5%). A maior parte dos estudos foi realizada com uma nica etnia (65,4%), e um conjunto de 7,7% estudos no mencionou a etnia.

Figura 3.

DISTRIBUIO DOS ARTIGOS EM PERIDICOS, DISSERTAES E TESE ACADMICAS ABORDANDO O ENTEROPARASITISMO EM POPULAES INDGENAS NO BRASIL, SEGUNDO AS MACROREGIES GEOGRFICAS

Sul Sudeste 3,8% 7,7%

Centro-Oeste 34,6%

Norte 50,0%

Norte Nordeste Centro-Oeste Sudeste Sul

Nordeste 3,8%

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Tabela 3. Publicaes na forma de artigos em peridicos, dissertaes e tese acadmicas abordando o enteroparasitismo em populaes indgenas no Brasil, segundo as etnias e a localizao dos povos pesquisados.Estudos plenos Oliveira (1952) Aytai (1966) Neel et al. (1968) Knight & Prata (1972) Perez et al. (1972) Fagundes Neto (1977) Bruno (1978) Lawrence et al. (1980) Coimbra Jr. & Mello (1981) Genaro & Ferraroni (1984) Santos et al. (1985) Kameyama (1985) Karaj Mamaind Xavante No especificado Guarani, Kaingang e Terena Mehinako, Matipu-Nahukw, Trumai Karipuna, Palikur, Galibi Yanomami e Kaxinaw Suru Nadb-Maku Pakaanovo, Massak, Ajuru, Canoe, Mequm, Tupari e Macurap Aweti, Kalapalo, Kamayur, Kuikuru, Yawalapiti, Parque Nacional do Xingu, Mehinaku, Nahukw, Matipu, Waur, Kayabi, Mato Grosso (Centro-Oeste) Juruna, Suy, Trumai Confalonieri et al. (1989) Chernela & Thatcher (1989) Coimbra Jr. & Santos (1991a) Ferreira et al. (1991) Coimbra Jr. & Santos (1991b) Ferrari et al. (1992) Ianelli et al. (1995) Santos et al. (1995) Serafim (1997) Miranda et al. (1998) Miranda et al. (1999) Scolari et al. (2000) Fontbonne et al. (2001) Carme et al. (2002) Yanomami Tukano e Maku Suru Yawalapiti Zor Karitiana Xavante Xavante Guarani Parakan Temb No especificado Pankararu Waipi Roraima (Norte) Amazonas (Norte) Rondnia (Norte) Parque Nacional do Xingu, Mato Grosso (Centro-Oeste) Mato Grosso (Centro-Oeste) Rondnia (Norte) Mato Grosso (Centro-Oeste) Mato Grosso (Centro-Oeste) Rio de Janeiro e So Paulo (Sudeste) Par (Norte) Par (Norte) Paran (Sul) Pernambuco (Nordeste) Amap (Norte, fronteira do Brasil com a Guiana Francesa) Amap (Norte) Amazonas (Norte) Rondnia (Norte) Amazonas (Norte) Jaboti, Rondnia (Norte) Etnias Localizao (macro-regio geogrfica) Tocantins (Centro-Oeste) Mato Grosso(Centro-Oeste) Mato Grosso (Centro-Oeste) Amazonas (Norte) So Paulo (Sudeste)

Aweti, Waur, Kalapalo, Kuikuro, Yawalapiti, Alto Xingu (Centro-Oeste)

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4.1.5. Pesquisas concomitantes: enteroparasitoses e outros temas pesquisados A maioria das publicaes plenas (69,2%) reporta somente informaes sobre enteroparasitismo (Tabela 4). No obstante, 30,8% desenvolveram pesquisas avaliando outras situaes relacionadas sade, em geral avaliao das condies nutricionais.

Tabela 4. Publicaes em forma de artigos em peridicos, dissertaes e tese acadmicas abordando o enteroparasitismo em populaes indgenas no Brasil, segundo outros temas pesquisados.

Estudos plenos Oliveira (1952) Aytai (1966) Neel et al. (1968) Knight & Prata (1972) Perez et al. (1972) Fagundes Neto (1977) Bruno (1978) Lawrence et al. (1980) Coimbra & Mello (1981) Genaro & Ferraroni (1984) Santos et al. (1985) Kameyama (1985) Confalonieri et al. (1989) Chernela & Thatcher (1989) Coimbra Jr. & Santos (1991a) Ferreira et al. (1991) Coimbra Jr. & Santos (1991b) Ferrari et al. (1992) Ianelli et al (1995) Santos et al. (1995) Serafim (1997) Miranda et al. (1998) Miranda et al. (1999) Scolari et al. (2000) Fontbonne et al. (2001) Carme et al. (2002) Investigao sobre malria.

Outros temas pesquisados Avaliao do estado geral de sade. Avaliao do estado geral de sade Avaliao do estado de sade atravs do exame de sangue e urina. Levantamento da fauna planorbdica do Estado de So Paulo. Avaliao do estado nutricional. Avaliao do estado nutricional. Avaliao do estado nutricional. -

22

4.1.6. Vinculao institucional A anlise da vinculao institucional dos autores aponta para 29 instituies, 10 (38,5%) delas estrangeiras, em geral norte-americanas (Tabela 5). Apenas um estudo (Chernela & Thatcher, 1989) no continha informao quanto vinculao institucional. Em 73,1% das publicaes os autores so unicamente de instituies nacionais, em 11,5% unicamente de instituies estrangeiras e em 11,5% h a associao entre instituies nacionais e estrangeiras. A Escola Nacional de Sade Pblica e a Universidade de So Paulo aparecem em 19,2% das publicaes cada, e a Universidade de Braslia em 15,4%. Entre as instituies estrangeiras, a University of Michigan Medical School e a Louisiana State University Medical Center destacam-se como vinculadas a 7,7% das publicaes.

4.1.7. Agncias financiadoras A fonte de financiamento das pesquisas no foi citada em 42,3% dos estudos plenos (Tabela 5). A FUNAI mencionada como tendo oferecido apoio em 11,5% dos trabalhos e o Ministrio da Sade financiou 7,7% das pesquisas. Quanto s agncias internacionais, a Wenner-Gren Foundation for Anthropological Research financiou 11,5% e o David C. Skomp Fund, fomentou 7,7% das pesquisas.

Tabela 5. Publicaes em forma de artigos em peridicos, dissertaes e tese acadmicas abordando o enteroparasitismo em populaes indgenas no Brasil, segundo a vinculao institucional e as agncias financiadoras das pesquisas.Estudos plenos Oliveira (1952) Aytai (1966) Neel et al. (1968) Vinculao institucional Servio de Proteo aos ndios (Brasil) Universidade Catlica de Campinas North Carolina e Louisiana State University (Estados Unidos) Knight & Prata (1972) Perez et al. (1972) London School of Tropical Medicine and Hygiene No indicado (Inglaterra) e Universidade de Brasilia (Brasil) Universidade de So Paulo (Brasil) Fundao Nacional do ndio (Brasil) Agncia financiadora No indicado No indicado

University of Michigan Medical School, University of No indicado

Cont.23

Fagundes Neto (1977) Bruno (1978) Lawrence et al. (1980)

Universidade Estadual de Campinas (Brasil) Escola Paulista de Medicina

No indicado No indicado

Centers for Disease Control, University of National Science Foundation e Department Michigan Medical School e Louisiana State of Energy (Estados Unidos) University (Estados Unidos)

Coimbra Jr. & Mello (1981) Genaro & Ferraroni (1984)

Universidade de Braslia (Brasil) Conselho Nacional de Desenvolvimento Cientfico e Tecnolgico e Universidade do Amazonas (Brasil)

No indicado

Instituto Nacional de Pesquisas da Amaznia, No indicado

Santos et al. (1985) Kameyama (1985) Confalonieri et al. (1989) Chernela & Thatcher (1989) Coimbra Jr. & Santos (1991a)

Universidade de Braslia e Secretaria de Estado da Fundao Instituto de Pesquisas Sade de Rondnia (Brasil) Universidade de So Paulo (Brasil) Oswaldo Cruz (Brasil) No citado Conselho Nacional de Desenvolvimento Cientfico e Tecnolgico (Brasil) Escola Nacional de Sade Pblica Fundao Wenner-Gren Foundation for Oswaldo Cruz (Brasil) Anthropological Research, Sigma-Xi Society for Scientific Research e David C. Skomp Fund (Estados Unidos) Econmicas (Brasil) No indicado

Escola Nacional de Sade Pblica Fundao No indicado

Ferreira et al. (1991) Coimbra Jr. & Santos (1991b)

Universidade de So Paulo, Universidade Estadual No indicado de Maring e Escola Paulista da Medicina (Brasil) Escola Nacional de Sade Pblica Fundao Wenner-Gren Foundation for Oswaldo Cruz (Brasil) Anthropological Research, David C. Skomp e William and Flora Hewlett Foundation (Estados Unidos)

Ferrari et al. (1992) Ianelli et al. (1995)

Fundao Nacional do ndio e Universidade de No indicado So Paulo (Brasil) Escola Nacional de Sade Pblica Fundao Fundao de Amparo Pesquisa do Estado Oswaldo Cruz e Fundao Nacional do ndio de So Paulo (Brasil) (Brasil)

Santos et al. (1995)

Escola Nacional de Sade Pblica Fundao Wenner-Gren Foundation for Oswaldo Cruz, Museu Nacional (Brasil) e Hunter Anthropological Research e MacArthur College (Estados Unidos) Foundation (Estados Unidos) Coordenao de Aperfeioamento de Pessoal de Nvel Superior e Ministrio da Sade (Brasil)

Serafim (1997)

Universidade de So Paulo (Brasil)

Miranda et al. (1998) Miranda et al. (1999) Scolari et al. (2000)

Universidade Federal do Par (Brasil) Universidade Federal do Par (Brasil) Pavia, Hospital Geral de Macerata e Universidade de Brescia (Itlia)

Centrais Eltricas do Norte do Brasil S.A. (Brasil) Fundao Nacional do ndio (Brasil)

Hospital So Francisco (Brasil); Universidade de College of Physicians (Itlia)

Fontbonne et al. (2001) Carme et al. (2002)

Centro

de

Pesquisas de

Aggeu

Magalhes

e Ministrio da Sade, Fundao Nacional do ndio e Banco Mundial (Brasil)

Universidade Federal de Pernambuco (Brasil) Universidade Francesa) Antilles-Guyane

(Guiana Smithkline Beechans (Estados Unidos)

24

4.1.8. Desenho do estudo A maior parte das publicaes (92,3%) foi estudo de prevalncia. Oliveira (1952) e Aytai (1966) indicam que o intuito era a coleta de um conjunto maior de amostras, mas no foi possvel devido a pouca participao dos indivduos.

4.1.9. Procedimentos de seleo das amostras Em geral, os estudos no indicam detalhadamente quais foram os procedimentos de amostragem empregados. A ampla maioria utilizou a amostragem por convenincia (Tabela 6), ou seja, foi realizada a coleta do maior nmero possvel de amostras dos habitantes das comunidades. Em alguns casos, foi possvel incluir um nmero expressivo de indivduos, de modo que a amostragem tornou-se de carter universal. Apenas trs estudos utilizaram planos de amostragem que podem ser definidos como amostragem aleatria simples e amostragem por conglomerado.

Tabela 6. Publicaes em forma de artigos em peridicos, dissertaes e tese acadmicas abordando o enteroparasitismo em populaes indgenas no Brasil, segundo os procedimentos amostrais adotados, faixas etrias includas, populao total e porcentagem de populao includa no estudo.Estudos plenos Oliveira (1952) Aytai (1966) Neel et al. (1968) Knight & Prata (1972) Perez et al. (1972) Procedimentos amostrais Estudo de caso Estudo de caso Amostragem de convenincia (60 amostras) NI (43 amostras) Amostragem de convenincia Amostragem de convenincia (40 amostras) Amostragem de convenincia Faixa etria I (1 a 18 anos) NI I (7 a 40 anos) I (10 a 69 anos) NI Populao total NI 21 habitantes Aproximadamente 226 habitantes NI Posto Ararib: 260 habitantes; posto Vanuire: 150 habitantes e posto Icatu com 47 habitantes 811 Caripunas: 709 habitantes; Palikur: 520 habitantes e Galibi: 686 habitantes Porcentagem de populao total includa (%) 26,5 -

Fagundes Neto (1977) Bruno (1978)

I (crianas at cinco anos) I (7-14 anos)

4,9 -

Cont.

25

Lawrence et al. (1980)

Amostragem de convenincia

I

Coimbra & Mello (1981) Genaro & Ferraroni (1984)

Amostragem universal (200 amostras) Amostragem universal (49 amostras) Amostragem de convenincia (639 amostras) Amostragem de convenincia (349 amostras) NI (1985:30 amostras da Serra dos Surucucus e1987: 35 do rio Macuja) Amostragem de convenincia (498 amostras) NI (40 amostras) Amostragem de convenincia (69 amostras) Amostragem universal (173 amostras) Amostragem universal Amostragem de convenincia (82 amostras) Amostragem de convenincia (128 amostras) Amostragem de convenincia (90 amostras) Amostragem de convenincia (1992:126 amostras; 1995:174 amostras) Amostragem universal Amostragem aleatria simples Amostragem por conglomerado (417 amostras) Amostragem aleatria simples (138 amostras)

NI I (0 a 10 anos; 11 a 20 anos; 21 a 30 anos; 31 a 40 anos; 41 a 50 anos; 50 anos ou mais) I I (menos de 10 anos e com 10 anos ou mais)

202 na vila 03ABC, 242 na vila 08ABC, 1250 na vila Umariau, 130 na vila Trs Unidos; 1800 em Cana Brava 227 88,1 79 62,0

Santos et al. (1985) Kameyama (1985) Confalonieri et al. (1989)

1400 Entre 1050 e 1250

45,6 27,9 -

Chernela & Thatcher (1989) Coimbra Jr. & Santos (1991a) Ferreira et al. (1991) Coimbra Jr. & Santos (1991b) Ferrari et al. (1992) Ianelli et al (1995) Santos et al. (1995) Serafim (1997) Miranda et al. (1998)

I (inqurito de 1985: NI menos de um ano at 52 anos; Inqurito de 1987: 1 ano at 43 anos). I (menos de um ano at 70 10.000 Tukano e 1.700 anos) Maku I (0-8,9 anos) NI NI I NI NI I (0 a 65 meses) I (0 a 5 anos; 5 a 10 anos; 10 a 15 anos; 15 anos ou mais) NI 147 220 111 209 461 1959 215 (1992)

4,6 46,9 78,6 100 39,2 27,8 4,6 58,6 (1992)

Miranda et al. (1999) Scolari et al. (2000) Fontbonne et al. (2001) Carme et al. (2002)

I I (5 a 15 anos) NI NI

93 400 NI 370 ndios, 5 professores e 1 enfermeira

-

Legenda: I - Identificado; NI No identificado.

26

4.1.10. Critrios diagnsticos Nota-se grande heterogeneidade no que diz respeito a utilizao de tcnicas de diagnstico (Tabela 7). A maioria dos estudos utilizou somente uma tcnica, mas 42,3% das pesquisas utilizaram duas ou mais tcnicas de diagnstico. Deve-se mencionar que uma mesma tcnica recebeu diferentes designaes nos vrios estudos, tendo-se procurado efetuar uma padronizao da terminologia de modo a facilitar a anlise comparativa (ver nota na Tabela 7). A distribuio da utilizao de tcnicas de diagnstico nos 26 estudos foi a seguinte: Lutz (61,5%); exame direto (26,9%); Ritchie (15,4%); Willis (11,5%); Harada-Mori (7,7%); Faust (11,5%); Baermann & Moraes (3,8%); Kato-Katz (11,5%); Stool & Hausseer (3,8%) e Simes Barbosa (3,8%). Os artigos de Oliveira (1952) e Aytai (1966) no mencionam a tcnica de diagnstico. Somente cinco estudos empregaram tcnicas quantitativas, como Kato-Katz, Simes Barbosa e Stoll & Hausser, em geral associadas a outras tcnicas qualitativas. Nenhum estudo utilizou a tamizao, que uma tcnica especfica para deteco de proglotes de Taenia sp.. Tambm no houve utilizao do swab anal ou fita gomada para deteco de E. vermicularis. A utilizao de fixadores foi mencionada em 57,7% das publicaes (Tabela 7). Os mais utilizados foram: MIF (30,8%), Formol (23,1%), PVA (7,7%) e AFA (3,8%). Deve-se mencionar que, no caso de exame direto (realizado no campo), em geral no se espera que haja uso de fixadores. O mesmo pode ocorrer com o emprego do mtodo de Lutz, quando o exame feito no campo. Apenas trs estudos trazem referncias sobre o nmero de lminas examinadas por amostra, variando entre 1 e 5.

27

Tabela 7. Publicaes em forma de artigos em peridicos, dissertaes e tese acadmicas abordando o enteroparasitismo em populaes indgenas no Brasil, segundo as tcnicas de diagnstico, os fixadores e o nmero de lminas utilizados nas pesquisas.Estudos plenos Oliveira (1952) Aytai (1966) Neel et al. (1968) Knight & Prata (1972) Perez et al. (1972) Fagundes Neto (1977) Bruno (1978) Lawrence et al. (1980) Tcnicas No indicado No indicado Ritchie1

Fixadores No indicado No indicado No indicado Formol 1 e PVA (lcool-polivinlico) No citado MIF (mertiolate, iodo e formol) No indicado1

Nmero de lminas No indicado No indicado No indicado No indicado duas para cada amostra No indicado No indicado No indicado

(centrifugao por

formalina-ter) Exame direto e Ritchie 1 (concentrao por formol-ter) Lutz (Hoffmann), Faust e Willis Harada-Mori e Kato-Katz Exame direto Exame direto e Ritchie ter) Coimbra Jr. & Mello (1981) Genaro & Ferraroni (1984) Santos et al. (1985) Kameyama (1985) Confalonieri et al. (1989) Chernela & Thatcher (1989) Coimbra Jr. et al. (1991a) Ferreira et al. (1991) Coimbra Jr. et al. (1991b) Ferrari et al. (1992) Ianelli et al (1995) Lutz (sedimentao de Lutz) Lutz 1 (Hoffmann), Faust, Willis, Stool & Hausseer Lutz (sedimentao de Lutz) Faust (microflutuaao), Harada-Mori e Lutz1 1 1 1 1

MIF (mertiolate, iodo e formol), formol e PVA (lcool-polivinlico) No indicado MIF (mertiolate, iodo e formol) Formol No indicado MIF (mertiolate, iodo e formol) AFA (lcool, cido actico glacial e formol) No indicado

1

(concentrao por formalinaLutz (sedimentao de Lutz) Ritchie1

No indicado No indicado No indicado uma lmina por amostra e por tcnica cinco para cada amostra No indicado

(sedimentao centrfuga) Lutz 1 (sedimentao de Lutz) Willis, Lutz Exame direto Lutz (sedimentao de Lutz) Lutz 1 (Hoffmann) Lutz (sedimentao de Lutz)1 1 1

No indicado No indicado No indicado No indicado No indicado

(Hoffmann) e MIF 1 (mertiolate, iodo e formol) Formol MIF 1 (mertiolate, iodo e formol) MIF (mertiolate, iodo e formol)

Cont.

28

Santos et al. (1995) Serafim (1997) Miranda et al. (1998) Miranda et al. (1999) Scolari et al. (2000) Fontbonne et al. (2001) Carme et al. (2002)

Lutz 1 (sedimentao de Lutz) e Simes Barbosa Lutz 1 (Hoffmann) Lutz (Hoffmann) e Exame direto Lutz 1 (sedimentao) e Exame direto Kato-Katz Lutz (sedimentao) Exame direto, Kato-Katz e Baermann & Moraes1 1

Formol 1 Formol No indicado No indicado No indicado No indicado MIF (mertiolate, iodo e formol)

No indicado No indicado No indicado No indicado No indicado No indicado No indicado1

Nota: Na tabela 7, as tcnicas descritas pelos autores como Hoffmann, Pons e Janer, sedimentao de Lutz, sedimentao centrfuga e sedimentao so referidas como Lutz; microflutuao como Faust; centrifugao por formalina-ter, concentrao por formol-ter e concentrao por formalina-ter padronizadas como Ritchie. Quanto aos fixadores, formalina referido como formol e MF como MIF.

1

29

4.1.11. Controle de vises e fatores de confundimento nos estudos plenos Com poucas excees, os autores no fazem referncias ao controle de vises e ocorrncia de fatores de confundimento. Kameyama (1985) descreve um possvel vis de seleo. Segundo este autor, as amostras podem ter sofrido distores tais como: a falta de proporcionalidade em relao s diversos subgrupos que formavam cada grupo pesquisado e a mesma distoro em relao s faixas etrias. Vis de informao tambm foi indicado, uma vez que as tcnicas de diagnstico utilizadas no apresentavam sensibilidade suficiente para detectar algumas formas parasitrias e/ou diferenciar espcies com caractersticas semelhantes. Com intuito de minimizar a distoro relacionada representatividade das amostras por faixa etria, na anlise estatstica foram considerados apenas dois grupos etrios. Quanto ao vis de informao, procurou-se utilizar tcnicas de diagnstico clssicas, alm de um rigoroso preparo do material a ser examinado. Miranda et al. (1998) indicam que pode ter ocorrido um vis de seleo devido o tamanho insuficiente da amostra, porm no descreve se foram realizadas medidas para minimizar esta distoro. Miranda et al. (1999) mencionam um possvel vis de informao devido s tcnicas de diagnstico utilizadas. Como medida de controle, todas as amostras foram examinadas atravs duas tcnicas. Fontbonne et al. (2001) menciona que o tamanho das famlias pode ter constitudo um fator de confundimento, uma vez que foram feitas anlises relacionando tamanho das famlias com o nmero de espcies diferentes de parasitas. Tambm pode ter ocorrido um vis de informao, quando se procurou relacionar as caractersticas das casas e o nmero de membros da famlia. Para contornar o fator de confundimento e o vis de informao, foi criada a varivel nmero de espcie de parasitos por pessoa.

30

4.1.12. Variveis reportadas nos resultados Como indicado na Tabela 8, as variveis mais freqentemente destacadas nos resultados foram: espcie parasitria (96,1%), faixa etria (84,6%) e sexo (80,8%). Uma porcentagem menor de estudos apresenta informaes quanto identificao das aldeias (34,6%) (que se refere ao nome das aldeias e/ou a quantidade de aldeias nas quais o estudo foi realizado) e s caractersticas das moradias (19,2%). Como caractersticas das moradias, incluem-se dados sobre condies da casa (alvenaria ou no), fontes de gua utilizada, destino do lixo e o uso de banheiros ou latrinas. Fontbonne et al. (2001) descrevem variveis criadas para quantificar o estado parasitolgico das famlias pesquisadas, quais sejam: nmero de parasitas, nmero de parasitas por pessoa e a proporo de pessoas infectadas na famlia.

Tabela 8. Publicaes em forma de artigos em peridicos, dissertaes e tese acadmicas abordando o enteroparasitismo em populaes indgenas no Brasil, segundo as variveis reportadas nos resultados.

Estudos plenos

Resultado segundo sexo

Resultado segundo idade NI NI I NI I I I I I I I I I I I I NI I I

Espcie parasitria NI I I I I I I I I I I I I I I I I I I

Caractersticas das moradias NI NI NI NI NI I I NI NI NI NI I NI NI NI NI NI NI NI

Identificao das aldeias NI NI NI NI I I I I NI NI I I NI I NI NI NI NI NI

Oliveira (1952) Aytai (1966) Neel et al. (1968) Knight & Prata (1972) Perez et al. (1972) Fagundes Neto (1977) Bruno (1978) Lawrence et al. (1980) Coimbra Jr. & Mello (1981) Genaro & Ferraroni (1984) Santos et al. (1985) Kameyama (1985) Confalonieri et al. (1989) Chernela & Thatcher (1989) Coimbra Jr. & Santos (1991a) Ferreira et al (1991) Coimbra Jr. & Santos (1991b) Ferrari et al. (1992) Ianelli et al. (1995)

NI NI I NI I I I I NI I I I I I I I NI I I

Cont.

31

Santos et al. (1995) Serafim (1997) Miranda et al. (1998) Miranda et al. (1999) Scolari et al. (2000) Fontbonne et al. (2001) Carme et al. (2002)

I I I I I I I

I I I I I I I

I I I I I I I

NI I NI NI I NI NI

NI I NI NI NI NI I

Legenda: I Indicado; NI No indicado

4.1.13. Procedimentos estatsticos A Tabela 9 lista os procedimentos quantitativos utilizados nos estudos plenos. A ampla maioria dos estudos reporta a freqncia de parasitismo segundo espcie. Medidas de tendncia central e de disperso, como mdia (19,2%), mediana (3,8%), desvio padro (15,4%) e coeficiente de variao (3,8%) aparecem numa quantidade menor de estudos, o que se aplica tambm para medidas de correlao (coeficiente de Pearson). Os testes estatsticos mais comumente empregados foram o qui-quadrado, Fisher e o teste t-Student. Outros testes empregados em menor freqncia foram: Kolmogorov-Smirnov, Kruskall-Wallis, Mann-Whitney e Wilconx .

Tabela 9. Publicaes em artigos em peridicos, dissertaes e teses acadmicas abordando o enteroparasitismo em populaes indgenas no Brasil, segundo as anlises estatsticas desenvolvidas nas pesquisas.Estudos plenos Freqncia Medidas de tendncia central e de disperso Oliveira (1952) Aytai (1966) Neel et al. (1968) Knight & Prata (1972) Perez et al. (1972) No indicado No indicado Indicado Indicado Indicado No indicado No indicado Mdia e desvio padro No indicado No indicado Medidas de correlao e outros procedimentos estatsticos No indicado No indicado No indicado No indicado No indicado

Cont.

32

Fagundes Neto (1977) Bruno (1978) Lawrence et al. (1980) Coimbra Jr. & Mello (1981) Genaro & Ferraroni (1984) Santos et al. (1985) Kameyama (1985)

Indicado Indicado Indicado Indicado Indicado Indicado Indicado

No indicado No indicado variao No indicado No indicado No indicado No indicado

No indicado No indicado

Mdia, desvio padro e coeficiente de No indicado No indicado No indicado Qui-quadrado Qui-quadrado, Smirnov, Kendall e Kolmogorovde de coeficiente coeficiente

associao de Tchopow Confalonieri et al. (1989) Chernela & Thatcher (1989) Coimbra Jr. & Santos (1991a) Ferreira et al (1991) Coimbra Jr. & Santos (1991b) Ferrari et al. (1992) Ianelli et al. (1995) Santos et al. (1995) Serafim (1997) Miranda et al. (1998) Indicado Indicado Indicado Indicado Indicado Indicado Indicado Indicado Indicado Indicado No indicado Mdia No indicado No indicado No indicado No indicado No indicado Mdia e desvio-padro No indicado No indicado No indicado No indicado Qui-quadrado No indicado No indicado t-Student No indicado Qui-quadrado e Fisher Qui-quadrado e Fisher Qui-quadrado, Kruskall-Wallis, Miranda et al. (1999) Scolari et al. (2000) Fontbonne et al. (2001) Carme et al. (2002) Indicado Indicado Indicado Indicado Mediana No indicado Mdia, desvio-padro No indicado No indicado Qui-quadrado, e Fisher t-Student Qui-quadrado, t-Student, Fisher e Mann-Whitney de Pearson e Wilcoxon Fisher, coeficiente

4.1.14. Resultados Aproximadamente 46,2% das publicaes apresentam os resultados por sexo, 53,8% por faixa etria e 69,2% pela presena do poliparasitismo (Tabela 10). Todos os estudos apresentam freqncias de ocorrncia de helmintos e protozorios, ainda que de forma no uniforme no tocante a distribuio por sexo, idade e outras variveis relevantes. A ampla maioria dos estudos evidenciou a presena das seguintes espcies, incluindo helmintos e protozorios: Ascaris lumbricoides (96,1%), ancilostomdeos (88,5%), Trichuris trichiura (84,6%), Strongyloides stercoralis (73,1%), Enterobius vermicularis (57,7%), Entamoeba histolytica (84,6%), Giardia lamblia (84,6%), Entamoeba coli (69,2%), Iodameba btschlii (57,7%), Endolimax nana (53,8%). Outras33

espcies foram reportadas em menos da metade das amostras analisadas: Hymenolepis nana (42,3%), Capillaria sp. (19,2%), Necator americanus (7,7%), Taenia sp. (7,7%), Taenia saginata (3,8%), Schistosoma mansoni (3,8%), Chilomastix mesnili (42,3%), Balantidium coli (3,8%), Entamoeba sp. (3,8%), Entamoeba hartmanni (3,8%), Entamoeba hominis (3,8%), Dientamoeba fragilis (3,8%), Pentatrichomonas hominis (3,8%) e Entamoeba dispar (3,8%).

34

Tabela 10. Publicaes em forma de artigos em peridicos, dissertaes e tese acadmicas abordando o enteroparasitismo em populaes indgenas no Brasil, segundo os resultados apresentados nas pesquisas.

Estudos plenos Oliveira (1952) Aytai (1966) Neel et al. (1968) Knight & Prata (1972) Perez et al. (1972) I

Resultado por sexo NI NI NI NI

Resultado por faixa etria I (3; 18; 55 anos) NI NI NI NI Al (sem prevalncia) Al e Anc

Espcies de helmintos e protozorios (prevalncia total) NI NI

Poliparasitismo

Al (70,0%), Anc (96,7%), Ss (5,0%), Tt (20,0%), Ev (1,7%), Gl (6,7%), Cm (8,3%), NI Ec (66,7%), Eh (48,3%), En (28,3%), Ib (25,0%) Anc (95,0%), Al (70,0%), Tt (91,0%), Ss (26,0%), Enh (16,0%), Gl (12,0%), Ec NI (42,0%), Ib (12,0%), Cm (7,0%), En (51,0%), Eh (23,0%), Ararib: Gl (8,4%), Eh (6,7%), Ec (39,9%), Esp. (0,8%), Ib (21,4%), En (29,4%), NI Cm (0,4%), Tsp. (2,9%), Hn (2,1%), Al (15,9%), Anc (76,8%), Ss (8,8%), Ev (1,6%), Tt (18,9%) Vanuire: Eh (3,7%), Gl (15,7%), Ec (39,0%), Esp. (4,5%), Ib (9,7%), En (23,2%), Cm (1,5%), Sm (2,2%), Tsp. (4,5%), Anc (66,1%), Ss (3,7%), Al (15,0%), Tt (18,0%), Ev (0,7%) Icat: Eh (2,0%), Gl (10,2%), Ec (49,0%), Ib (4,0%), En (24,5%), Sm (4,0%), Anc (69,5%), Ss (8,1%), Al (11,3%), Tt (4,0%)

Fagundes Neto (1977) Bruno (1978)

NI NI

NI NI

Anc (60,0%), Al (12,5%), Ss (12,5%), Tt (5,0%), Ev (7,5%), Ec (47,5%), Gl I (12,5%), Ib (22,5%), Eh (2,5%), Cm (5,0%) Caripunas: Al (69,8%), Anc (54,7%), Tt (33,1%), Ss (5,7%), Ev (0,7%), Hn (0,7%), I Eh (15,1%), Ec (11,5%), En (20,0%), Ib (14,4%), Gl (14,4%) Palikur: Al (76,2%), Anc (90,5%), Tt (19,0%), Ss (9,5%), Eth (4,8%), Eh (9,5%), Ec (14,3%), En (33,3%), Ib (14,3%), Gl (4,8%) Galibi: Al (78,2%), Anc (80,0%), Tt (49,1%), Ss (10,1%), Hn (0,7%), Eh (16,4%), Ec (30,9%), En (14,5%), Ib (10,9%), Gl (7,3%)

Cont.

35

Lawrence et al. (1980)

NI

I (0-4; 5-9; 10-14; Al, Anc, Ss, Tt, , Ec, Eh, Eth, Ib, Enh, Bc, Gl, Cm, Df 15-19; 20 anos ou (sem prevalncia) mais)

I

Coimbra Jr. & Mello (1981) Genaro & Ferraroni (1984)

NI I

NI

Al (53,3%), Anc (43,3%), Ss (33,3%), Tsp. (5,8%), Tt (5,0%), Hn (4,1%), Ev (0,1%), NI Csp. (1,0%), Gl (3,3%), Eh (0,8%)

I (0-10; 11-20; 21- Al (61,2%), Anc (95,9%), Tt (67,3%), Ss (12,2%), Ec (32,6%), En (16,3%), Gl I 30; 31-40; 41-50; (8,1%), Eh (36,7%), Cm (4,0%), Ph (2,0%) 51 anos ou mais)

Santos et al. (1985) Kameyama (1985)

NI I

I (0-5; 6-10; 11-15; Al (21,3%), Anc (12,2%), Ss (3,9%), Ev (2,0%), Tt (1,6%), Csp. (0,2%), Hn (0,3%), I 15 anos ou mais) Gl (12,7%), Eh (8,8%), Ec (38,8%), Cm (2,0%), Ib (19,6%), En (0,5%) I (= 20 Ib (33,1%), Ev (11,8%), Al (75,7%), Ss (10,4%), Tt (13,1%), Anc (80,7%) anos) Grupo II (residentes ao norte): Gl (12,1%), Cm (26,2%), Eh/Eha (49,5%), Ec (77,6%), Ib (29,9%), Ev (15,0%), Al (18,5%), Ss (36,4%), Anc (91,6%) Serra dos Surucucus: Al (6,7%), Anc (30,0%), Eh (40,0%), Gl (3,3%), Tt (43,3%), Ss I (3,3%), Ev (13,3%), Csp. (6,7%) Macuja: Anc (74,2%), Eh (28,5%), Tt (20,0%), Al (14,3), Gl e Csp. (2,9%)

Confalonieri & Thatcher (1989)

NI

NI

Chernela et al. (1989) Coimbra Jr. & Santos (1991a) Ferreira et al (1991)

NI I NI

NI NI I (16)

>=21 (2,9%), Ib (1,4%) Anc (5,2%), Tt (2,3%), Hn (2,9%), Gl (9,8%), Bc (2,9%), Eh (16,8%) NI I

I ( 40 anos) meses) 15 anos ou mais) I (15) I (5-7; 8-11; 12-15) Grupo A (escolares no indgenas): Al (12,5%), Anc (5,8%), Tt (5,1%) Grupo B (escolares indgenas): Al (88,0%), Anc (52,0%), Tt (2,0%) I (0-4; 5-9; 10-14; Al (51,2%), Anc (23,6%), Tt (5,1%), Ts (2,1%), Ss (2,5%), Ec (50,3%), Gl (29,2%), I >=15 anos) NI Eh (82,4%), Ib (5,9%) Na (sem prevalncia), Al (13,4%), Tt (1,8%), Ev (2,7%), Csp. (6,3%), Gl (14,5%), Eh/Ed (16,7%), Ec (58%), Cm (27,5%) I I I Eh (7,8%), En (0,8%), Gl (8,6%), Ib (3,1%), Csp. (2,3%) (5,9%), En (5,9%), Eh (4,9%) I I (24 Al (26,5%), Tt (9,8%), Anc (24,5%), Ss (9,8%), Hn (3,9%), Gl (1,7%), Ib (8,8%), Ec I I (0-5; 5-10; 10-15; Al, Anc, Tt, Ss, Ev Eh, Gl (sem prevalncia da populao total)

Legenda: I Indicado; NI No indicado Al: Ascaris lumbricoides; Anc: Ancilostomdeos; Bc: Balantidium coli; Ch: Capillaria hepatica; Csp.: Capillaria sp.; Cm: Chilomastix mesnili; Df: Dientamoeba fragilis; Ec: Entamoeba coli; Ed: Entamoeba dispar; Ei: Entamoeba hominis; En: Endolimax nana; Eh: Entamoeba histolytica; Enh: Entamoeba hartmanni; Esp: Entamoeba sp.; Eth: Enteromonas hominis; Ev: Enterobius vermicularis; Gl: Giardia lamblia; Hn: Himenolepys nana; Ib: Iodameba btschlii; Na: Necator americanus; Ph: Pentatrichomonas hominis; Ss: Strongyloides stercoralis; Sm: Schistosoma mansoni; Ts: Taenia saginata;Tsp.: Taenia sp.

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4.1.15. Fatores de exposio Em relao aos fatores de exposio, os estudos mencionam aspectos ligados aos padres de assentamento, condies dos indivduos e do ambiente e fatores sciohistoricos. No h uniformidade na forma como esses fatores so reportados nos diversos trabalhos, sendo de certo modo difcil resgatar essas informaes. Aproximadamente um quarto dos estudos no faz referncia a quaisquer fatores de exposio. Aspectos ligados a padro de assentamento e a fatores scio-histrios so referidos em aproximadamente 2030% dos estudos. Os aspectos mais comumente indicados referem-se s condies do indivduo e do ambiente, que aparecem em aproximadamente metade dos trabalhos. O item condies do indivduo e do ambien