ensaio clínico métodos de investigação epidemiológica em doenças transmissíveis
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Ensaio clínicoEnsaio clínico
Métodos de Investigação Epidemiológica em Doenças
Transmissíveis
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Ensaio ClínicoEnsaio ClínicoDefiniçãoDefinição
Avaliação da eficácia e segurança de um novo produto; nova formulação ou combinação de produtos; ou nova indicação clínica para um produto já existente
Considerações Éticas - Experimentação em seres humanos
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Ensaio ClínicoEnsaio Clínico
Conceitos chaves
Fases de um ensaio clínico Seleção de Participantes Randomização/Mascaramento Documentação Comitês de Monitoramento
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PopulaçãoPopulação
AmostraAmostra
Intervenção 1Intervenção 1
Intervenção 2Intervenção 2
(placebo)(placebo)
DoençaDoença
Não Não DoençaDoença
Não Não DoençaDoença
DoençaDoença
PRESENTEPRESENTE FUTUROFUTURO
Passos:Passos:1.1. Selecionar amostra da população de refer6encia Selecionar amostra da população de refer6encia2.2. Medir as variáveis antes do início do estudo Medir as variáveis antes do início do estudo3.3. Aleatorização dos participantes Aleatorização dos participantes 4.4. Aplicar o produto a ser comparado Aplicar o produto a ser comparado 5.5. Seguir as coortes Seguir as coortes6.6. Medir as variáveis de efeito Medir as variáveis de efeito
Adaptado de Hulley & Cummings, 1988
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Aspectos ÉticosAspectos Éticos
• Riscos da intervenção vs. Benefícios potenciais • Participantes devem ser informados de todos os
aspectos do ensaio e consentimento informado por escrito deve ser obtido
• A melhor intervenção disponível para comparação deve ser usada
• Grupo controle deve ser assegurado a oportunidade de receber o tratamento mais efetivo ao final do estudo
• Protocolos devem ser revistos e aprovados pelo comitê ético institucional (CEP) e/ou nacional (CONEP)
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Questões Éticas :Questões Éticas :Ensaios ClínicosEnsaios Clínicos
Guias oficiais:Guias oficiais: Declaração de Helsinki (WHA, 1996) International Ethical Guidelines for
Biomedical Research Involving Human Subject (CIOMS, 1993)
Guidelines for Good Clinical Practice for Trials on Pharmaceutical Products (WHO, 1995)
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Deve ser claramente definido no protocolo
Especificar: produto, dosagem, via de administração, característica dos pacientes recrutados, efeito esperado e parâmetros a serem medidos
O delineamento, cálculo do tamanho da amostra, monitoramento, interpretação dos resultados depende dos objetivos
Objetivos do ensaio Objetivos do ensaio
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Definição de CasoDefinição de Caso
• Ensaios terapêuticos - Recrutamento de pacientes
• Estudos profiláticos - Vigilância de casos incidentes
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Classificação dos Ensaios ClínicosClassificação dos Ensaios Clínicos
Fases I a IV de acordo com:
Nível de Complexidade
Estágio de desenvolvimento do produto Objetivo da avaliação
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Fase IFase IPrimeiro estágio na avaliação de um produto
farmacêutico em humanosPrecedido dos estudos em modelos animais de
experimentação Usualmente realizados no país que o produto é
fabricado/desenvolvidoConduzido sobre supervisão médica rigorosaObjetivo principal: avaliação segurança,
toxicidade e farmacocinética
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Fase IIFase II
Ensaios clínicos piloto limitado a pequeno número de participantes
Requer grupo de comparação Avalia a toxicidade do produto nos indivíduosAvalia dose-resposta Objetivo Principal: determinação
preliminarmente da atividade terapêutica da droga ou a atividade imunogênica da vacina
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Fase IIaEstudo de Vacinas: desafio por infecção artificial
artificial depois da imunização para determinar o efeito protetor da vacina candidata
Fase IIbAvalia eficácia sob condições naturais de desafio
exposição natural à infecção em áreas de transmissão
Ensaio Clínico Ensaio Clínico Fase IIFase II
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Ensaio Clínico Ensaio Clínico Fase IIIFase III
Essencial para registro e aprovação de novo produto farmacêutico
Grande número de participantes Deve ser conduzido sob condições similares a
práticas futuras rotineiras de intervençãoEssencialmente delineados como estudos
randomizados, duplos-cegos, controlados Principal objetivo: demonstrar a eficácia e segurança a curto e longo prazo
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Ensaio Clínico Ensaio Clínico Fase IVFase IV
Conduzido após aprovação, registro e distribuição do produto
Avalia a ocorrência de efeitos adversos raros ou desconhecidos
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Ensaio Clínico Ensaio Clínico Fase IVFase IV
Em intervenções de saúde pública permiteavaliar estratégias operacionais para
administrar a intervençãodeterminar a duração da proteçãoavaliar o efeito da intervenção em diferentes
cenários epidemiológicosavaliar o impacto epidemiológico da
intervenção na transmissão da doença
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Delineamento do Ensaio Clinico Delineamento do Ensaio Clinico • Pelo menos 2 grupos de estudos:
– Grupo de intervenção– Grupo Controle
• Alocação aleatória e mascarada dos participantes dos grupos de estudo
• Grupo Controle recebe a substância sem efeito farmacológico (Placebo) ou o produto com efeito conhecido
Ensaio clínico randomizado placebo controlado
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Seleção dos ParticipantesSeleção dos Participantes Critérios de elegibilidade Critérios de elegibilidade
Claramente definido no protocoloParticipantes representam o grupo de indivíduos
para o qual o produto foi desenvolvido Geralmente restrito a indivíduos que
compartilham algumas características geraisEm ensaios de vacinas - selecionar áreas de
maior transmissão População estável, com baixa taxa de migração
para seguimento dos participantes.
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Seleção dos ParticipantesSeleção dos Participantes Critérios de Exclusão Critérios de Exclusão
Definido no protocoloSituação especial de risco
Mulheres grávidas Crianças desnutridas Indivíduos em uso de outras drogas com
potencial de interação química Doenças crônicas
Participantes devem ser retirados do estudo se forem observadas reações adversas graves
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Alocação da intervenção Alocação da intervenção AleatorizaçãoAleatorização
• Processo de distribuição ao acaso dos pacientes ou voluntários sadios às diferentes intervenções em comparação
• Objetivo: garantir uma distribuição balanceada de participantes aos grupos de comparação
• Aleatorização em bloco: Usado para assegurar o balanceamento entre grupos quando o estudo é pequeno
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MascaramentoMascaramento
• Usado para evitar viés de observador durante o seguimento clínico/laboratório
• Produtos usados nos grupos de estudo devem ter aspecto semelhante em tamanho, cor, formato e gosto
• Sistema de codificação específico deve ser estabelecido e ficar sob guarda do monitor clínico ou comitê revisor
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Manual de OperaçãoManual de OperaçãoStandard Operating ProceduresStandard Operating Procedures (SOPs)(SOPs)
Instruções por escrito para procedimentos clínicos, laboratoriais e de gerência
Todas as atividades a serem desenvolvidas devem ser pré-estabelecidas
Permitir/possibilitar monitores externos supervisionar a qualidade do estudo e a aderência ao protocolo
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Tamanho do estudoTamanho do estudo
Valor mínimo da diferença a ser detectada entre os grupos
Razão entre o número de participantes no grupo 1 e 2
Nível de significância (=5%) Poder estatístico do teste (1-=80-90%)
Comparação da proporção de cura no grupo sob intervenção vs. o grupo controle:
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Estimativas do Tamanho da Amostra Estimativas do Tamanho da Amostra
Necessidade de ajustar por outros fatores:
Número desigual de participantes em cada grupo Interesse em fazer análise estratificada de
subgrupo Interesse em análise interina (interim analysis), i.e.
Antes do fim do estudo
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Estimativas do Tamanho da AmostraEstimativas do Tamanho da Amostra
Ensaios de VacinasEnsaios de Vacinas
Em estudos de avaliação de vacina, comparar-se taxas de incidência baseadas em pessoa-tempo
de exposição
Cálculo do tamanho da amostra é similar ao estudo de coorte
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DocumentaçãoDocumentação
Ensaios clínicos para registro de novos produtos devem ser conduzidos com os padrões do GCP (Good Clinical Practice)
Documentação e monitoramento estrito são mandatórios Informação sobre o produto/procedimento Protocolo do estudo Manual de operação Registros do monitor Formulário de registro de caso
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Análise estatística Análise estatística
Plano de análise deve fazer parte do protocolo
Identificar o efeito primário e secundário a ser avaliado e como serão comparados
Evitar análise estatística com múltiplas testagens que poderiam levar a diferenças significativas
sem fundamentação científica
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Análise estatísticaAnálise estatística
Primeira EtapaPrimeira Etapa
• Determinar a comparabilidade dos grupos de estudo relativo às características que possam estar associadas com a intervenção ou risco da doença, incluindo idade, sexo, gravidade da situação clínica e tempo de doença.
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Segunda Etapa Segunda Etapa
• Comparação de proporções de cura • Teste de qui-quadrado e estimativas de
Intervalo de Confiança de 95%
Análise do benefício adicional da intervenção dentro dos limites do IC 95%
(quando comparado ao grupo controle)
Análise estatísticaAnálise estatística
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Análise estatísticaAnálise estatística
Eficácia =
% falha no grupo placebo – % falha no grupo de intervenção
% falha no grupo placebo
Terceira Etapa Terceira Etapa
Cálculo da eficácia da intervenção
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Effcácia = 1 - RREffcácia = 1 - RR
DoençaDoença
ExperimentalExperimental
SimSim NãoNão
PlaceboPlacebo
TotalTotal
TotalTotal
55
3737
4242
4545
1313
5858
5050
5050
100100
GrupoGrupo
EF = [(37/50) - (5/50)] (37/50) = 86.5%EF = [(37/50) - (5/50)] (37/50) = 86.5%
onde:Risco Relativo (RR) = 0.14Eficácia = 1 - 0.14 = 86.5% (68.5% - 94.2%)
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• Pessoa tempo de seguimento - comparação baseada em densidade de incidência
• Interim análise-- recomendado para estudos de longa duração
• Intenção de tratamento -- incluir todos os indivíduos que iniciaram o ensaio clínico. Todos os casos que foram retirados do estudo por efeitos colaterais ou que não foram seguidos são considerados como falha terapêuticas
Análise estatísticaAnálise estatística
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PacientesPacientes
Artemisina +Artemisina +
MefloquinaMefloquina
FalhaFalha PerdasPerdas
MefloquinaMefloquina
TotalTotal
AvaliadosAvaliados
2626
9494
120120
2020
1010
3030
220220
230230
450450
TratamentoTratamento CuraCura
194194
136136
330330
RandomizadosRandomizados
240240
240240
480480
Eficácia considerandoEficácia considerandosomente os pacientessomente os pacientesque completaram o que completaram o seguimentoseguimento
==(94/230) - (26/220)(94/230) - (26/220)
(94/230)(94/230)71.1% (57.2 - 80.5)71.1% (57.2 - 80.5)==
Eficácia da combinação artemisina+mefloquina Eficácia da combinação artemisina+mefloquina vsvs mefloquina no tratamento da malária por mefloquina no tratamento da malária por P. falciparumP. falciparum
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Artemisina +Artemisina +
MefloquinaMefloquina
FalhaFalha
MefloquinaMefloquina
TotalTotal
46 (26 + 20)46 (26 + 20)
104 (94 + 10)104 (94 + 10)
150150
TratamentoTratamento CuraCura
194/240194/240
136/240136/240
330/480330/480
EficáEficáccia considerandoia considerandointenção de tratamentointenção de tratamento ==
(104/240) - (46/240)(104/240) - (46/240)
(104/240)(104/240)55.8% (40.5-67.1)55.8% (40.5-67.1)==
Eficácia da combinação artemisina+mefloquina Eficácia da combinação artemisina+mefloquina vsvs mefloquina no tratamento da malária por mefloquina no tratamento da malária por P. falciparumP. falciparum
Intenção de tratamentoIntenção de tratamento
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Comitê Independente de Comitê Independente de SSeguimentoeguimento
Obrigatório para algumas agências reguladoras:
Supervisão de todas as etapas do ensaio clínicoVerificar aderência ao protocoloAssegurar aceitabilidade científica e éticaO comitê deve ter autoridade para terminar o estudo
em caso de reações adversas graves não previstas
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Roteiro para delineamento de Roteiro para delineamento de Ensaio ClínicoEnsaio Clínico
Formule com clareza a perguntaEsclareça as questões Éticas Defina os critérios de elegibilidade e definição de
casoDescreva as intervenções que serão aplicadas aos
grupos de comparação Descreva os métodos de recrutamento e alocação
dos participantes à intervenção
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36
Descrever os métodos para avaliar o efeito da intervenção
Descrever a metodologia para seguimento dos participantes
Calcule o tamanho da amostra Descreva as etapas de análise de dados
Roteiro para delineamento de Roteiro para delineamento de Ensaio ClínicoEnsaio Clínico