Enfrentamiento del paciente

con linfoma

Dra. M. Elena Cabrera

Jefe Sección Hematologia

Hospital del Salvador

Incidencia estimada de cáncer según localización

2

1,0

1,7

1,9

2,7

2,9

3,2

4,1

4,2

4,6

4,7

5,2

5,4

6,1

6,8

6,8

7,2

7,4

9,1

17,1

20,3

29,4

50,6

194,9

215,1

0 50 100 150 200 250

Linfoma de Hodgkin

Tiroides

Laringe

Melanoma de piel

Mieloma multiple

Cavidad oral y faringe

Encéfalo y sistema nervioso

Vejiga urinaria

Hígado

Páncreas

Recto y Ano

Linfoma no Hodgkin

Leucemia

Esófago

Riñones

Testículos

Vesícula y vías biliares

Colon

Tráquea bronquios pulmón

Piel no melanoma

Estómago

Próstata

TODAS excepto piel no mel.

TODAS

Estimaciones de incidencia de cáncer en Hombres según Regiones. Chile 2003-2007. (TAI por 100.000 hombres)

Fuente: Elaborado por Unidad VENT y Estudios, Depto.Epidemiología, DIPLAS y RPC Tarragona (España).

0,61,21,82,02,22,72,82,93,63,73,84,24,24,55,25,97,98,210,913,015,215,4

39,1158,4

173,9

0 50 100 150 200 250

Linfoma de Hodgkin

Cavidad oral y faringe

Vejiga urinaria

Mieloma múltiple

Melanoma de piel

Esófago

Encéfalo y sistema nervioso

Hígado

Recto y Ano

Riñones

Cuerpo uterino

Páncreas

Leucemia

Tiroides

Linfoma no Hodgkin

Ovario

Tráquea bronquios pulmón

Colon

Estómago

Cuello uterino

Vesícula y vías biliares

Piel no melanoma

Mama

TODAS excepto piel no mel.

TODAS

Estimaciones de incidencia de cáncer en Mujeres según tipo de cáncer.

Chile 2003-2007. (TAI por 100.000 mujeres) Fuente: Elaborado por Unidad VENT y Estudios, Depto.Epidemiología, DIPLAS y RPC Tarragona (España).

Linfomas

• Grupo heterogéneo de neoplasias originadas en

linfocitos B o T.

• Proliferan en ganglios linfáticos y otros órganos

linfoides.

• 2 tipos histológicos: Hodgkin y no Hodgkin

• Clasificación histológica según WHO 2008

Epidemiología Incidencia neoplasias hematológicas

en Chile

Tasa x 100.000 h.

Linfoma no Hodgkin 6.6

Mieloma múltiple 3.2

Leucemias agudas 2.8

Leucemias crónicas 1.4

Linfoma Hodgkin 1.0

Globocan 2008 (IARC)

Prevalencia

• Hodgkin: estable

• No Hodgkin: aumento progresivo,

independiente de emergencia del SIDA.

• Relación Hodgkin vs no Hodgkin: 1:5.

AUGE

Descenso tasa ajustada 0,38 a 0,30.

AUGE

Aumento tasa ajustada 3,01 a 3,05.

Mortalidad en Chile por linfomas

desde inicio GES: 2004-2010

Tasa ajustada

Linfoma de Hodgkin: ha disminuido: 0.38 a

0.30 (USA 0.3, EURO 0.6)

• Linfoma no Hodgkin: ha aumentado: 3.01

a 3.05 (USA 4.2, EURO 3.4)

Hitos Programa Cáncer del Adulto

en linfoma

¿Cuando sospechar linfoma?

Aumento de volumen de un ganglio

linfático, > 1 cm, que persiste mas de

1 mes y no responde a antibióticos y/o

antiinflamatorios

En especial > 40 años, indoloro,

crecimiento progresivo y síntomas

fiebre, sudoración o baja peso.

¿Qué hacer?

– Derivar a cirujano para biopsia quirúrgica excisional, NO por punción.

ó

– Derivar a internista para estudio de etapificación y este solicita la biopsia quirúrgica.

Exámenes básicos

Diagnóstico

Biopsia quirúrgica excisional de ganglio o

tejido con inmunohistoquímica.

Linfoma folicular Linfoma difuso

Imágenes

PET/CT

• Estudio anatómico y metabólico no invasivo, con

fusión de imágenes

• Usa análogo de glucosa marcado: fluoro 18

deoxiglucosa (FDG)

• Se incorpora a células tumorales emitiendo un

isótopo

• Diferencia tejido tumoral de cicatricial

• Util en control de tratamiento de los linfomas,

imágenes residuales.

PET positivo

PET/CT negativo post tratamiento

Linfoma de Hodgkin

Linfoma Hodgkin PANDA 1990-2011

Etapa clínica al diagnóstico

(%)

Sobrevida global a 5 años

(%)

Etapa

localizada

Etapa

avanzada

Etapa

localizada

Etapa

avanzada

1990-2004

39

61

81

70

2005-2011

40

60

89

70

Literatura

(meta)

60

40

90-95

85-90

Linfoma Hodgkin. ABVD (2000-2011)

Sobrevida global según grupo etáreo.

<40 ó >40 años. n=614

p<0.001

> 40 años

< 40 años

Linfoma Hodgkin. ABVD (2000-2011)

Sobrevida global según etapa clínica. N=614

ETAPA LOCALIZADA:

SG 10 años: 82,4%

ETAPA AVANZADA:

SG 10 años: 59,7%

SG 5 años 89%

SG 5 años 76%

p<0.001

Pronostico Linfoma

Hodgkin

• Etapa clínica y edad

Como mejorar

• Diagnóstico en etapas localizadas

• Derivación precoz a centros de cáncer

• Oportunidad para recibir la quimioterapia.

• Oportunidad para evaluar el tratamiento

Linfoma no Hodgkin

CD20+

25%

12%

6%

4%

3% 4% 3% 2% 2%

1%

1%

38%

DLBCL

FL

Marginal zone

Mantle cell

SLL/CLL

Burkitt/Burkitt like

Peripheral T, NOS

Extranodal NK/T cell,nasal type

T lymphoblastic

Angioimmunoblastic

Anaplastic largeT/null-cellAdult T-cellleukemia/lymphoma

Linfomas no Hodgkin en Chile Frecuencia de subtipos (n=195 casos)

Cabrera ME. Leukemia & Lymphoma 2012; 53:1311-7.

Linfoma no Hodgkin Etiología

• Desconocida en mayoría de los casos.

• HTLV-1 en un pequeño nº casos

linfomas T.

• Mayor riesgo en inmunosuprimidos: VIH

y transplantados de órganos.

• Virus Epstein barr: linfoma Burkitt

Biopsia ganglionar excisional

o tejido

con inmunohistoquímica

Diagnóstico

Clasificación WHO (2008)

• Linfoma no Hodgkin:

A. Neoplasias células B (85%)

difuso células grandes B (40%)

folicular 20%

B. Neoplasias células T (15%)

T periféricos

cutáneos T

T/NK nasal

25%

12%

6%

4%

3% 4% 3% 2% 2%

1%

1%

38%

DLBCL

FL

Marginal zone

Mantle cell

SLL/CLL

Burkitt/Burkitt like

Peripheral T, NOS

Extranodal NK/T cell,nasal type

T lymphoblastic

Angioimmunoblastic

Anaplastic largeT/null-cellAdult T-cellleukemia/lymphoma

Frecuencia de subtipos de Linfoma no Hodgkin en Chile.195 casos.

Cabrera ME. Leukemia & Lymphoma 2012; 53:1311-7.

Diagnóstico

• Anamnesis: adenopatías múltiples • Síntomas generales: fiebre ,

sudoración, baja peso (>10% peso)

• Síntomas primarios extranodales:

– gastrointestinales: mas frecuente (estomago, colon)

– Piel

– SNC

– Cabeza y cuello

– Nasal

Linfoma tiroideo

Linfoma cavidad bucal en

VIH (+)

Linfoma T piel

Linfoma MALT conjuntiva

LNH: 2 formas clínicas

Indolentes Agresivos

Curso clínico Lento (meses/años) Rápido (semanas)

Edad > 50 años < 50 años

Etapa al diag. Avanzada (III/IV) Localizada (I/II)

Inicio nodal Extranodal 30%

Histología Cels pequeñas Cels grandes

Pronóstico bueno pero incurables curables

Sobrevida media 7 años 3 años

Examenes laboratorio

• Hemograma: anemia, linfocitos anormales.

• LHD (recambio celular aumentado)

• β2 microglobulina (mide masa celular)

• Serología VIH, HTLV-1

• Inmunofenotipo por citometria de flujo de

líquidos, sangre o médula ósea.

• Calcemia

Imágenes

Pronostico linfoma no

Hodgkin

• Histología linfoma: indolente o

agresivo

• Inmunocompetencia: VIH o transplantado

Sobrevida global de subtipos más frecuentes de LNH

tratados. Chile. 2002-2004 (n=156)

0

0,1

0,2

0,3

0,4

0,5

0,6

0,7

0,8

0,9

1

1 11 21 31 41 51 61 71

MALT (n=21)

FL (n=40)

DLBCL (n=66)

T-cell (n=18)

MCL (n=11)

Meses

Factores pronósticos en linfomas

agresivos Indice pronóstico internacional (IPI)

Factor Pronóstico adverso

Edad > 60 años

Etapa III y IV

LDH

elevada

Nº sitios extranodales

> 2

Performance status > 2

CHOP vs R-CHOP SG a 3 años según IPI ae (2000-2010)

0,0

0,1

0,2

0,3

0,4

0,5

0,6

0,7

0,8

0,9

1,0

Sobre

vid

a glo

bal

0 1 2 3

Tiempo (años)

Alto riesgo: 2 - 3 Bajo riesgo: 0 - 1

0,0

0,1

0,2

0,3

0,4

0,5

0,6

0,7

0,8

0,9

1,0

Sobre

vid

a glo

bal

0 1 2 3

Tiempo (años)

p=0.002

R-CHOP 56%

CHOP 33%

R-CHOP 87%

CHOP 77%

p=0.039

IPI mantiene valor pronóstico en LDCGB

con R-CHOP (R-IPI)

Sehn, L. Blood 2007;109:1857-1861.

LDCGB SG según tratamiento

R-CHOP y CHOP (1990-2011)

0.00

0.10

0.20

0.30

0.40

0.50

0.60

0.70

0.80

0.90

1.00

0 12 24 36 48 60 72 84meses

tto = 2 tto = 4

Sobrevida por tto (Kaplan-Meier)

p=0.06

CHOP: n=543

R-CHOP: n=456

Factores pronósticos en linfoma

DGGB

• Factores pronósticos: IPI.

• Características inmunidad del huésped y microambiente tumoral:

– Recuento absoluto linfocitos

– Recuento absoluto monocitos

Wilcox RA. Leukemia 2011; 25, 1502–1509.

Score pronóstico LDCGB según RAL y RAM

Hospital del Salvador. 2005-2012

0.00

0.10

0.20

0.30

0.40

0.50

0.60

0.70

0.80

0.90

1.00

0 12 24 36 48 60 72 84meses

grupo = 1 grupo = 2 grupo = 3

Sobrevida por grupo (Kaplan-Meier)

Bajo riesgo: RAL >1.000 xmm3 y RAM <630 xmm3

Alto riesgo: RAL <1.000 xmm3 y RAM >630 xmm3

Riesgo intermedio: sin criterio anterior

p=0.0001

n=110 casos

Bajo riesgo

Alto riesgo

Intermedio

Factores pronósticos en LDCGB Analisis multivarianza

Variable p

RAL <1.000 xmm3 + RAM >630

xmm3

0.001

RAL >1.000 xmm3 + RAM >630

xmm3 ó RAL <1.000 x mm3 +

RAM <630 x mm3

0.02

R-CHOP 0.067

Edad y sexo 0.2

Quimioinmunoterapia cura alrededor

60% pacientes LDCGB.

Sin embargo, 30-40% casos, IPI alto

riesgo, es refractario o recae, hay

bajas probabilidades de respuesta a

QT de rescate.

Falta comprender mejor biología de

esta enfermedad, para explicar las

diferencias y tratarlas.

Meta

Estrategia Nacional de Salud

2010-2020

Reducir la mortalidad estandarizada (todos) los canceres en 5%.

• Linfoma no Hodgkin

– Linfomas indolentes CD20 (+), CD5 (-):

folicular, linfoma esplénico: R-COP se

aumenta la edad máxima de 60 a 80

años.

- Linfoma no Hodgkin de células grandes B,

CD 20 (+): R-CHOP se aumenta la edad

máxima de 70 a 80 años.

Mejoras año 2013

Diagnóstico histopatológico

• Formación hematopatólogos en el país.

• Desarrollar centros para estudio de

casos difíciles que dispongan de

técnicas especiales: FISH, biología

molecular, estudios virales.

• Bancos de tejidos

Formación de especialistas

• Aumentar el número de

horas/hematólogo.

• Estímulos al perfeccionamiento.

¿Prevención?

• Contactos de pacientes con Leucemia/linfoma T del adulto, HTLV-1 (+).

• 5% seropositivos, riesgo de desarrollar enfermedad.

• Estudio de contactos para:

– evitar la transmisión por vía sexual (uso de preservativos)

– lactancia menor a 6 meses o suspenderla.

– evitar la donación de sangre seropositivos.

¿Detección precoz?

• Educación a la comunidad y equipo

médico, para la derivación oportuna si hay

sospecha de linfoma.

• Linfoma de Hodgkin sobrevida depende de

la etapa clínica al diagnóstico, importante

diagnóstico etapas tempranas.

• Manual y cápsula educativa “Cuando sospechar un cáncer en el

adulto y cómo derivar”

Resumen

• Linfomas en Chile tienen garantías de

oportunidad y acceso a tratamiento.

• El tratamiento está basado en la mejor

evidencia y se efectuaron mejoras en

esquemas terapéuticos el año 2013.

• Meta: disminuir tasa de mortalidad por

linfoma en 5% al 2020.

Metas

• Alta tasa de sospecha de cáncer, frente

a aumento volumen indoloro, persistente.

• Importancia diagnóstico precoz,

especialmente linfoma de Hodgkin, en

adultos jóvenes.

Gracias a los equipos multidisciplinarios

de la red pública de cáncer del adulto.