MANEJO DEL LINFOMA ALIMENTARIO FELINO EN LA EMERGENCIA

Autor: Dr. Pablo Espinosa Lara

Tutor: Dr. Esteban Caparrs

Pasanta en el Area de Emergencias y EnfermeraFacultad de Ciencias VeterinariasUniversidad de Buenos AiresINTRODUCCINEl linfoma (Linfosarcoma LSA) es un tumor de origen hematopoytico que afecta comnmente al gato. Es una de las neoplasias que presenta mejor respuesta al tratamiento con quimioterapia antineoplsica ya que sus porcentajes de respuesta fluctan alrededor del 70% en el gato.8Es un tumor maligno linfoide que se origina en rganos slidos como los ndulos linfticos, el hgado y el bazo, esto distingue a los linfomas de las leucemias linfoides que se originan en la mdula sea.13En el gato el 70% de los tumores son malignos, a diferencia del perro en el que aproximadamente lo son el 35%.15En los gatos las neoplasias hematopoyticas son las ms frecuentemente diagnosticadas, comprendiendo el 33% de todos los tumores malignos felinos, es decir 1/3 de los tumores diagnosticados son neoplasias hemticas. Lo interesante es que dentro de este 33%, un 90% son linfomas.16El linfosarcoma gastrointestinal (LSA-GI) es un tumor maligno de clulas linfoides, que se pueden originar en cualquier lugar dentro del canal alimentario (estomago, intestino delgado, colon, recto).8Se presenta en animales mayores de 8 aos que suelen ser ViLeF (Leucemia Viral Felina) negativos en su mayora o en animales jvenes con edad de 2 -3 aos, debido a que existe un linfoma intestinal de clulas grande (alto grado), cuyo poseedor suele ser ViLeF positivo.14, 7El linfoma alimentario es diagnosticado cuando los sitios de tumor son el tracto gastrointestinal o los ndulos linfticos mesentricos, tambin pueden ser afectados varios rganos abdominales.5, 10Entre los signos ms tpicos cuando se involucra la regin gastrointestinal tenemos la anorexia, prdida de peso, vmito y diarrea. Otro de los signos ms comunes es encontrar una masa firme a la palpacin abdominal, lo que podra ser el resultado del engrosamiento de las asas intestinales, tumores de estmago e intestino o linfadenopata mesentrica.5, 10SINONIMIAA esta enfermedad se la conoce como: Linfoma Linfosarcoma Linfoma maligno Linfoma alimentario Linfosarcoma alimentario Linfoma intestinal Linfoma gstrico Linfosarcoma gastrointestinal Linfoma del tejido linfoide asociado al intestino delgado Neoplasia de leucocitos globulares.7

PresentacinPuede presentarse como una neoplasia solitaria (nodular), multifocal o difusa, con o sin linfadenopata intraabdominal. Por lo regular se origina en los ndulos mesentricos o puede hacer metstasis desde la lesin primaria de ndulos intestinales.13La forma de presentacin en el felino es: Mediastnico (edad de presentacin 2-3 aos, ViLeF positivo (80%) Digestivo (edad de presentacin, mayor de 8 aos, ViLeF positivo (25-30%) Multicntrico y extranodales (de rara aparicin)Cuando el intestino es afectado, todas las capas son generalmente involucradas. La mucosa sufre una severa invasin y puede resultar en una ulceracin. La infiltracin de tumores de la pared intestinal puede causar estenosis del lumen. En otros casos las lesiones nodales pueden ocurrir, resultando en la obstruccin de la cavidad peritoneal.5, 10Como producto de la infiltracin del Linfosarcoma, los rganos ms frecuentemente afectados son el hgado, riones (con dao bilateral), ganglios linfticos regionales, intestino delgado y la medula sea. Y los menos afectados incluyen la piel, los ojos y el sistema nervioso central.16 Existe variacin en las lesiones debido a la invasin microscpica del tumor o infiltracin masiva, tal es el caso con el linfosarcoma en mediastino, donde las clulas involucradas son las B. Y en el caso del linfoma gstrico las clulas involucradas son las T.5

SIGNOS Y SNTOMASPor lo general los signos observados estn relacionados con la mala absorcin y enteropata con prdida de protenas, consecuencia de la infiltracin intestinal por clulas tumorales. Vmitos Anorexia (a veces como nico signo, manifestndose intermitentemente) Pelaje de aspecto desgreado Diarrea crnica Melena, hematemesis, hematoquecia Distintos grados de prdida de peso por mala asimilacin Deshidratacin FiebreLos resultados del hemograma, bioqumica srica y urianlisis por lo general son inespecficos.Espordicamente se pueden desarrollar signos compatibles con obstruccin intestinal o con peritonitis debido a la ruptura de una masa linfomatosa.Al realizar la exploracin clnica se puede palpar una masa o masas intraabdominales (ndulos linfticos mesentricos, ileocecoclicos agrandados o masas intestinales), estos en un 85% de los casos pueden perforarse u obstruir el intestino. Y en casos de infiltracin intestinal difusa, pueden palparse paredes engrosadas y turgentes. La hepatomegalia y esplenomegalia pueden estar presentes.13, 7, 8, 16, 15

Fuente: www.clinicaveterinariataco.es

DIAGNSTICOEl diagnstico de esta enfermedad se basa en los resultados de la historia clnica completa del paciente, dichos valores los obtenemos evaluando detalladamente parmetros importantes como la exploracin fsica, alteraciones hematolgicas (hemograma, bioqumica srica y estado retroviral), urianlisis, diagnstico por imagen (radiografa y ecografa), diagnostico citolgico e histopatolgico y PCR.

MANEJO DEL LINFOMA EN LA SALA DE EMERGENCIASAbdomen Agudo por Ruptura de Masa LinfomatosaEs un signo de enfermedad abdominal significativa y potencialmente letal, pero tambin puede ser una manifestacin de alteraciones abdominales menores o hasta de una enfermedad extraabdominal.En muchos animales, los motivos de consulta son letargo, sialorrea, vmitos, nuseas, diarrea, hematoquecia, quejidos, chillidos o posturas anmalas (posicin de esfinge).La rpida evolucin del proceso y la descompensacin del estado de estupor, coma y muerte en los casos ms extremos, hace que sea de mucha importancia realizar una rpida evaluacin del paciente con su respectivo cuidado y tratamiento urgente.

EXAMEN FISICOEs necesario observar al paciente por unos instantes a distancia, para de esta manera poder percibir la existencia de alguna postura anormal, dificultad respiratoria, forma de caminar, intentos de vmitos, etc.Examinar las mucosas (color, tiempo de llenado capilar, humedad).Palpar los linfondulos submandibulares, preescapulares, axilares, inguinales y poplteos, para descartar un aumento o mal formacin de los mismos.Evaluar el estado de hidratacin mediante la observacin de la elasticidad de la piel, el grado de hundimiento de los ojos y la sequedad de las mucosas.Auscultar el trax, ya que si se detectan crepitaciones, pueden ser signo de una neumona por aspiracin secundaria a los vmitos. A su vez se evala la frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria y pulso.Realizar un breve examen neurolgico para diferenciar un dolor por discopata de un dolor abdominal.La palpacin rectal es fundamental para evaluar la presencia de hematoquecia o melena.Al final de todo se realiza la palpacin abdominal con el objeto de evitar alteraciones en las constantes fisiolgicas anteriormente evaluadas. Se debe tener en cuenta que no todos los gatos demuestran dolor durante la palpacin abdominal. Se debe auscultar el abdomen para comprobar la presencia o ausencia de borborigmos, seguido de la valoracin de la percusin y de sucusin para evaluar la presencia de gas o liquido en el tracto digestivo. Por ltimo se realiza una palpacin superficial y luego profunda de todos los cuadrantes del abdomen en busca de aumento de tamao de las estructuras abdominales, presencia de masas o si el dolor es producido en un rea especfica.

TRATAMIENTOOxigenoterapiaEs importante la suplementacin con oxgeno por va nasal, nasofarngeo, transtraqueal o con cmara de oxgeno. Un adecuado aporte de oxigeno colabora a que los tejidos y rganos realicen una adecuada gluclisis aerbica.Se debe controlar la oxigenoterapia a travs de la oximetra de pulso (pulsioximetria), el cual es un mtodo no invasivo para determinar la saturacin tisular de oxgeno en el paciente. La saturacin de oxgeno normal en un paciente sano es de 95 a 100 mmHg.

Acceso Vascular y FluidoterapiaEl acceso vascular es fundamental para el suministro de lquidos y hemoderivados.El acceso venoso perifrico a travs de un catter vascular, depender principalmente del tamao, edad, fragilidad del vaso seleccionado, tiempo de permanencia del catter, tipo y viscosidad del fluido, medicamento a administrar, velocidad del flujo, etc.La fluidoterapia de emergencias debe concentrarse inicialmente en la restauracin de los dficits de volumen intravasculares (expandir el volumen intravascular, restaurar la funcin circulatoria y ayudar a travs de la circulacin a suministrar oxgeno a los tejidos). Luego de estabilizar al paciente debemos centrarnos en la rehidratacin, el mantenimiento y el tratamiento de las prdidas de lquidos en curso.La solucin indicada para reponer este dficit debe tener concentraciones de sodio, potasio y cloro similares a las existentes en el espacio extracelular. Estas soluciones se llaman soluciones de reemplazo. Dentro de este grupo se incluyen cristaloides como el Ringer Lactato y la solucin NaCl 0.9%

AnalgesiaEl nivel de dolor vara entre las diferentes especies, los gatos toleran mejor el dolor producido por pancreatitis aguda y/o peritonitis, que los perros. Tambin el dolor vara de un individuo a otro de una misma especie, adquiriendo diferentes dimensiones.Cuantificar el nivel de dolor clnico forma parte de una buena praxis, pero tiene como punto crtico la subjetividad del evaluador durante la interpretacin de signos y conductas asociados al mismo.Resulta importante evaluar el nivel de dolor cuando recibimos al paciente, como as tambin durante su evolucin en respuesta al tratamiento mdico y quirrgico.Analgsicos OpioidesSon los analgsicos ms eficaces y se administran en forma sistmica para tratar el dolor agudo grave. Morfina: 0,25-0,5 mg/kg/S.C, IM; 0,05 mg/kg/h en infusin continua. Fentanilo: 2 ug/kg/IV, en bolo, seguido de 3-7 ug/kg/h en infusin continua. Buprenorfina: ptima para dolor leve a moderado. Induce al sueo.0,005-0,01 mg/kg/IV, IM, SC, cada 6-12 horas; tambin se puede colocar en la boca para una absorcin bucal. Butorfanol: 0,1-0,2 mg/kg/IV; 0,2-0,4 mg/kg/SC, IM Hidromorfona: 0,1-0,2 mg/kg/SC, IM,IVAntiinflamatorios No Esteroides (AINE)La administracin de AINE inhibe la produccin de prostaglandinas mediante inhibicin no competitiva de la ciclooxigenasa (COX), reduciendo en el paciente la fiebre, la inflamacin y el dolor.La COX-1 es importante en los procesos fisiolgicos como la regulacin del flujo sanguneo gastrointestinal y renal, mientras que la COX-2 es inducida por lo mediadores inflamatorios, aunque hay cierta superposicin en la funcin.Al elegir un AINE con especificidad para COX-2 se minimiza en un gran porcentaje la posibilidad de presentarse toxicidad gastrointestinal o renal.

Meloxicam: 0,1-0,2 mg/kg/SC, VO/una sola vez en casos agudos. 0,05 mg/kg/SC, VO/ de 1 a 4 das en casos crnicos.

Carprofeno: 1-2 mg/kg/SC, IV/una sola vez.

Evitar el uso de estas drogas en gatos hipovolmicos e hipotensos.

AntibioticoterapiaLos antibiticos de amplio espectro deben administrarse de inmediato, su empleo emprico se justifica en los pacientes que demuestran evidencias de sepsis o peritonitis como causa de dolor abdominal agudo.Las combinaciones de Ampicilina + Sulbactam (22 mg/kg/IV/6-8 horas) y Enrrofloxacina (10 mg/kg/una vez al da) es uno de los tratamientos combinados de mayor uso por su capacidad de cubrir microorganismos gramnegativos, grampositivos, aerobios y anaerobios.Otro tratamiento alternativo es el de administrar una cefalosporina de segunda generacin, como Cefotetn (30 mg/kg/IV/cada 8 horas) o Cefoxitina (22 mg/kg/IV/cada 8 horas), ms un antibitico anaerbico como el Metronidazol (10-20 mg/kg/IV/cada 8 horas).

Colocacin y Fijacin de Sonda UrinariaLa tcnica de colocacin de una sonda urinaria vara segn el sexo del paciente. El sondaje en el gato macho se lo realiza con el paciente en decbito dorsal, previamente sedado, se agarra la parte ventral del prepucio y se mueve caudalmente para provocar la salida del pene, se realiza un masaje leve en el cuerpo del pene para remover el tapn uretral. Una vez expuesto se lo paraleliza para facilitar el paso de una sonda estril y flexible de plstico (Tomcat) por el orificio uretral hacia la vejiga, manteniendo la sonda paralela a la columna vertebral del gato. Al final se realiza una sutura en sandalia china o romana alrededor de la sonda y anclada al prepucio. El sondaje de la gata se lo realiza solo en pacientes anestesiados. El sondaje se lo realiza con una sonda urinaria de goma o plstico (CP-75 o CK-35) con terminacin roma, igual que en el gato macho se ubica el orificio uretral y se ingresa la sonda dorsalmente a lo largo de la superficie ventral de la vagina y en direccin hacia la vejiga, fijndola con una sutura en sandalia china o romana y anclada a la piel alrededor de la vulva.Se vaca la vejiga, se mide la densidad urinaria (una orina isostenrica con una densidad de 1010 en un paciente deshidratado, es un indicador de dficit en la funcin renal), y se reservan muestras para estudios. Se conecta un colector a la sonda, para medir la produccin urinaria en ml/kg/hora. Se debe lograr una produccin urinaria superior a 1 ml/kg/hora.

Mtodos ComplementariosLaboratorio Sangre: Hemograma, Bioqumica, Coagulograma, Ionograma. Lactato. Urianlisis. Coproparasitolgico. Radiografa Abdominal. Ecografa Abdominal. Serolgicos. Anlisis de lquido de puncin. Cultivo y antibiograma. Hemocultivo. Citologa e histopatologa. Abdominocentesis: Puncin nica, o tcnica de los cuatro cuadrantes. Lavaje peritoneal Diagnstico. Laparotoma/celiotoma exploratoria.