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Enfrentamiento del sindromevestibular

Dr. Jorge Caro Letelier

Sindrome vestibular

• Definición : se entiende como sindrome vertiginosoa un conjunto de enfermedades capaces deproducir síntomas y signos de alteración delórgano del equilibrio.

• El órgano del equilibrio esta formado por el sistemapropioceptivo, la vista y el sistema vestibular deloído interno.

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Fisiología Vestibular

• El sistema vestibular constituye uno de los sistemasde aferencia sensorial que participan en laestructuración de los mecanismos de coordinacióndel movimiento voluntario de

• Extremidades- del tronco cerebral .

• Control de la oculomotilidad

– mediante la interacción visual- vestibular.

• Propiocepción

– que tiene lugar en el tronco cerebral modeladopor el cerebelo.

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Sindrome vestibular

• Sistema vestibular : esta formado por los canalessemicirculares y el vestíbulo.

• Los canales son tres a cada lado. Cada canal semicircularpresenta un neuroepitelio en la desembocadura al vestibulollamado cresta ampular y que responsable de los movimientosangulares de la cabeza

• El vestíbulo es una cavidad que contiene una zona sensorialformada por neuro epitelio. En cada vestíbulo se encuentra dosformaciones utrículo y sáculo responsable de los estímuloslineales y verticales. Su función primordial es detectar ladirección de la gravedad

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Disfunción vestibular

• La disfunción vestibular lleva a un desbalance de los centroscorticales , oculomotores y cerebelosos.

• La manifestación clínica de este desbalance será– la sensación de vertiginosa.

– presencia de nistagmo

– presencia de ataxia

• Las proyecciones vestibulares del sistema nervioso autonomo (Xpar) son responsables de los otros síntomas neurovegetativos:

– transpiración palidez

– nauseas y /o vómitos.

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¿Qué expresa el paciente cuando diceque tiene “ mareos” o “vértigo”?

• Describe en forma poco clara:

Sensación de incertidumbre acerca de la propia posición o delmovimiento en relación con el ambiente.

Inestabilidad, visión borrosa, cabeza vacía, cansancio,

decaimiento, sensaciones raras o molestas, que “camina sobrealgodones”, “como si estuviese borracho”

o como si él o las cosas girasen o se moviesen.

Sindrome vestibular

• Historia clínica : fundamental en diagnósticoComo describen sus molestiasCuál es la molestiaCuanto tiempo lo tieneCuál ha sido la evolución de los síntomasDescripción de otras molestias• Un paciente mareado puede tener un daño

vestibular periférico o central y debemos conocerel tipo y sitio de la lesión

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Sindrome vestibular

• Vértigo : sensación errónea de existencia degiro oscilatorio del medio ambiente en torno a él(VO) o de su propio cuerpo o cabeza en relaciónal espacio (VS)

• El 85% de los vértigos son de tipo periférico. El 8%son de tipo vestibular central y en el 7% no selogra precisar lesión anatómica o funcional

• El vértigo es un síntoma que representa unaalteración en el sistema vestibular

Sindrome vestibular

• Vértigo objetivo es más frecuente que elsubjetivo y puede ser de giro en el planohorizontal o sagital. En ocasiones también enplanos oblicuos

• La intensidad de la crisis vertiginosa puedemanifestarse en :Segundos o minutosMinutos u horasDías o semanas

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Sindrome vestibular

• Mareo : Concepto más difícil de definir.Corresponde a una inestabilidad corporal conpulsiones lateralizadas pero sin sensación dedesplazamiento giratorio. Descrita a vecescomo andar en “altos y bajos” .

• Desencadenada por factores posturales oespontáneos

• Su incidencia es más alta en lesionescentrales

Sindrome vestibular

• Desequilibrio corporal : descrita comopulsiones corporales relacionadas a la marcha ,en conjunto con los mareos, y a veces comosíntoma remanente luego de una crisis devértigo y que tiene el valor semiológico deseñalar en lado de la lesión.

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Sindrome vestibular

Sindrome neurovegetativo : náuseas, vómitos,sudoración, sensación de lipotimia

• Se asocian preferentemente al vértigo y sóloocasionalmente al mareo.

• Representa la estrecha relación entre el sistemavestibular y vagal

Sindrome vestibular

Sintomas asociados :Auditivos : hipoacusia , tinitus , sensación

plenitud auditivaNeurológicos : movilidad extremidades, pérdida

conocimiento, caídas, problemas de hablaVisuales : visión borrosa, diplopia, disminución

agudeza visualPreguntar por antecedentes virales, uso de

medicamentos, trauma, intoxicación, CV.

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Sindrome vestibular

• Historia clínica : conclusiones

1.- Es sindrome vertiginoso?

2.- No lo es

Sindrome vestibularEXAMEN FÍSICO DEL SINDROME

VERTIGINOSO :PosiciónMarchaTono muscularEquilibrioNistagmo espontáneoPruebas provocativas : Barany

Dix - Hallpike

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• El nistagmo es el signo ocular que acompaña a un cuadrovertiginoso y debe ser observado en el momento deexaminar al paciente.

• En las lesiones vestibulares periféricas este seráunidireccional , habitualmente horizontal u horizontalrotatorio y cumplir con la ley de Alexander ( se exacerba almirar en el sentido de la fase rápida ,es compensable y seexacerba en la oscuridad )

• En las lesiones vestibulares de origen central este podrá seruni, bi o multidireccional y se caracterizan por nocompensarse en forma espontánea y exacerbarse con lafijación ocular. La bidireccional es la mas frecuente

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Maniobra de Barany• Genera Nistagmo Provocado y Vértigo

• Tiene un VPP 85% para Vértigo periférico

1) Sentar al paciente

2) Rotarle cabeza 45° y pedirleque mire siempre adelante (queno cierre los ojos)

3) Recostar rápidamente y quesu cabeza cuelgue

4) Observarlo 20 seg. Evaluartiempo que tarda en aparecer elnistagmus, dirección y duración

Maniobra de Dix-Hallpike

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Sindrome vestibular

ESTUDIO DEL SINDROME VERTIGINOSO :

1.- Examen de VIII par2.- Tomografía de oído3.- Resonancia de cerebro con énfasis en fosa

posterior4.- Fondo de ojo5.- Exámenes generales

Sindrome vestibular

Examen de VIII par : formado por la rama cocleary la vestibular

Rama coclear : audiometria

Rama vestibular : examen vestibular : estudio del equilibrio estático y cinético, funcionalidad cerebelosa, presenciade nistagmus espontáneo, posicional yprovocado ( calorigrama o prueba calórica)

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Sindrome vestibular

Examen vestibular : estudio del equilibrio estático*Prueba de Romberg + lesión central o perf.*Marcha*Pruebas de estudio cerebeloso ( metria,

diadocosinesia, sinergia, hipotonia ).

*Nistagmo espontáneo

*Nistagmo posicional*Nistagmo provocado

Sindrome vestibular

Examen vestibular :Nistagmo espontáneo ¿periférico o central?

*periférico es unidireccional horizontal, la faserápida determina su dirección y coincide con elsentido de giro del paciente

*central es uni, bi o multidireccional puede servertical, no compensa, se exacerva con la fijaciónocular

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Sindrome vestibularExamen vestibular :

Sindrome vestibular

Examen vestibular :Nistagmo posicional

revela lesiones de la mácula utricular,canales semicirculares y en ocasiones tambiende lesiones centrales

tipo centraltipo periférico ( rotatorio unidireccional,

latencia, paroxístico, fatigable y transitorio)

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Sindrome vestibular Examen vestibular :

Nistagmo posicional tipo periférico ( latencia, rotatoriohorizontal unidireccional,paroxistico, fatigable, transitorio)

Sindrome vestibular

Examen vestibular :Nistagmo provocado por calor o Prueba calóricaes un estímulo calórico al canal semicircularexterno o horizontal, el que adopta por laposición de la cabeza, un sentido vertical con laampolla superior

Interpretación : * hipoexcitabilidad

* inexcitabilidad* dirección prep

Estímulocalórico

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Sindrome vestibular

Sindromes vestibulares periféricos :Vértigo postural paroxistico benigno Neuronitisvestibular Paresia vestibularsúbita Hidrops endolinfático

Intoxicación :ototoxicidad Laberintitis

Traumadirecto o por cambios de presión

FístulasMeningitisOMC

Sindrome vestibular1.- Vértigo postural paroxistico benigno :

Cuadro frecuenteCrisis vertiginosas objetivas inducidas porcambios bruscos de posición, corta duración,náuseas sin vómitos, duración días o semanaspara posteriormente cesar. Puede repetirEx audiométrico normal Exvestibular: Nistagmo posicional periférico Causaidiopática, secundaria a TEC o Cirugía, vascular

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Sindrome vestibular

Vértigo postural paroxistico benigno : cupulolitiasis otoconias desprendidas de la macula se

adhieren a la cúpula del canal semicircular lo que desencadena brevescrisis de vértigo rotatorio

canalolitiasis otolitos suelos en CSP

Tratamiento : Explicación y cuidadosAntivertiginososManiobra de SémontManiobras de reposición

Sindrome vestibular2.- Neuronitis vestibular :

Cuadro clínico consistente en una o varias crisisrecurrenciales espontáneas o posturales sincompromiso auditivoPuede estar relacionado con estado viralEx vestibular : * en crisis : alteración del equilibrio, Romberg +,marcha con desviación lado afectado, NE +, aveces Nistagmo posicional* asintomático: sólo paresia unilateral

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Sindrome vestibular

Tratamiento Neuronitis vestibular : Reposo y uso de sedantes en las crisisAntieméticosUso de vasodilatadoresVontrolTorecan

antihistamínicos, anticolinérgicos, diureticosy ansioliticos.

Sindrome vestibular3.- Parálisis vestibular súbita :

Lesión súbita del sistema vestibular aislado o enconjunto con la audición, unilateral, en horas.Definitiva o puede regresar total o parcialmenteCrisis vertiginosa espontánea intensa Con síntomas neurovegetativosCompensación lenta con desequilibrio y vértigosposturalesCon o sin síntomas auditivos

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Sindrome vestibular

Parálisis vestibular súbita : Ex Coclear : dependeEx Vestibular : depende del momento en crisis el equilibrio esta alterado, Romberg

positivo, marcha alterada, pruebas cerebelosasnormales, NE + horizontal en todas las miradas,en la prueba calórica dirección preponderante allado sano y paresia vestibular unilateralgeneralmente definitiva.

Sindrome vestibular

Tratamiento Parálisis vestibular súbita : Reposo absoluto y luego relativoAntieméticosSedantesTranquilizantesCorticoidesVasodilatadores

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Sindrome vestibular

4.- Enfermedad de Meniere :Cuadro clínico poco frecuente. AdultosCrisis vertiginosa acompañada de síntomasauditivos, hipoacusia y tinitus.FluctuanteSensación de plenitud del oído

Sindrome vestibularEnfermedad de Meniere :Ex auditivo : hipoacusia SN unilateral ascendente

Ex vestibular : en crisis puede haber desequilibrio,pruebas cerebelosas normales, NE con direccióncontraria al lado afectado, al ceder la crisis en NEcambia al lado contrario y luego desaparece.

En la prueba calórica y durante período cercano a lacrisis existe dirección preponderante en direcciónal NE y superada la crisis es normal. Comosecuela de crisis repetida puede quedar unaparesia vestibular

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Sindrome vestibularTratamiento Enfermedad de Meniere :Médico : antieméticos, vasodilatadores,

tranquilizantes, diureticos, corticoides sistémicos eintratimpánicos. En casos especiales se utilizanlos ototóxicos como gentamicina intratimpánica.

Quirúrgico : Laberintectomia Descompresión del saco endolinfático

Sindrome vestibular

Sindromes vestibulares centrales :Encefalitis viral o bacterianaCitomegalovirus

Sindrome Ramsey HuntTumor primario de Tronco

Tumor cerebelosoTumor del ángulo poncerebeloso

Sindrome de Arnold ChiariLesión cerebelosa

Esclerosis multiple Infarto de Tronco

Dehiscencia de la arteria vertebral

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VERTIGO PATOLOGÍAS CENTRALES

• VASCULARES• 20 % CORRESPONDEN AL TERRITORIO POSTERIOR

–VERTEBRO BASILAR• 80 % ANTERIORES CAROTIDEAS

• TUMORALES• DEGENERATIVAS – DESMIELINIZANTES• TRAUMATICAS• INFLAMATORIAS

Arteria vertebral

Arteria carótida común

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Manifestaciones clinicas.

Carotideo 80%• Amaurosis unilateral• Hemiparesia FBC• Hemiparestesia FBC• Afasia• Hemianopsia• Alexia,Agrafia• Desorientacion Esp.

Vertebro-Basilar 20%

• Ceguera

• Hemianopsia

• Hemi o cuadriparesia

• Vertigo y Ataxia

• Diplopia

• Disartria, Disfagia

• Amnesia Global Trans.

• Las vasculares tendrán importancia parasu diagnóstico en el servicio de urgencia

• Puede tener gran significado• Los procesos vertiginosos de origen

periférico son de buen pronóstico ( sinmortalidad) a pesar de su sintomatologíaruidosa

• No así los de origen vascular sudiagnostico debe ser precoz paratratamiento inmediato ad-hoc. necesidaddel uso de RM (TC no es útil )

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Sindrome vestibularSindrome vestibular :La mayoría son de origen periféricoMejor método diagnóstico es la historia clínicaEl signo más importante es el nistagmoEl examen que mejor estudia al sindrome

vertiginoso es el Ex de VIII parLa tomografía y la resonancia son las imágenes

más útiles en el diagnósticoEl cuadro más importante en SV es el neurinoma

Sindrome vestibularSindrome vestibular (SV) :

Una lesión periférica produce un vértigo intenso,súbito y que tiende a la compensación

Una lesión central es mas insidiosa, vaga ypersistente.

Personas con problemas psicogénicos puedenquejarse de mareos. Estos son síntomasimprecisos, vagos y sin sensación de vértigo

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Sindrome vestibular

¿es sindrome vestibular?

¿es periférico o central?

¿puedo esperar evolución o debohospitalizar?

¿debo iniciar tratamiento?

¿cuál?

crisisReposo

Farmacológico :

benzodiazepinas (alprazolan-diazepan)antiemeticos : izofranNeurolepticos : clorpromazina, haldol,droperidol antihistaminicos :tietilpirazina (torecan ) meclizina(bonamina)

INTER CRISISAntihistamínicos : Meclizina(Bonamina), fenotiazinaAnticolinérgicos :escopolamina yatropinaDiuréticosBenzodiazepinas (alprazolan,diazepan)Neurolépticos (clorpromazina, haldol,droperidol)Difenidol (Vontrol)Tietilpirazina (Torecan)Cinarizina (Stugeron)CorticoidesBetahistina (Microser)Trimetazidina (Vastarel)Nimodipino

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Sindrome vestibular

¿debo solicitar estudio?

¿debo derivar?

¿a quien derivar?

fin