hipoplasias cerebelosas - acta médica portuguesa

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○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ARTIGO DE REVISÃOActa Med Port 2010; 23: 841-852

HIPOPLASIAS CEREBELOSAS

Recebido em: 23 de Março de 2009Aceite em: 8 de Janeiro de 2010

As hipoplasias cerebelosas são malformações em que o cerebelo se apresenta pequenomas totalmente formado. Dividem-se em focais e difusas ou generalizadas. Por vezes,torna-se difícil a distinção entre atrofia cerebelosa (condição progressiva) e hipoplasia(condição não progressiva). As hipoplasias focais restringem-se a um hemisfério cerebe-loso ou ao vermis. As hipoplasias difusas englobam ambos os hemisférios e o vermiscerebelosos. Se cursam com aumento do IVº ventrículo integram o complexo Dandy-Walker, um contínuo de anomalias quísticas da fossa posterior.É feita uma revisão das hipoplasias cerebelosas e diferentes patologias associadas, ilus-trada com 22 casos que incluem hipoplasias cerebelosas focais e difusas, malformaçõesde Dandy-Walker e sua variante, quisto da bolsa de Blake persistente, megacisternamagna, síndrome de PEHO (encefalopatia progressiva com edema, hipsarritmia e atrofiaóptica), síndrome de Joubert, doença congénita de glicosilação tipo Ia, hipoplasias ponto-cerebelosas de Barth tipo I e II, heterotopias subcorticais em banda, entre outros.O achado de anomalias estruturais cerebelosas num exame de imagem encefálica conduzfrequentemente à dúvida diagnóstica porque as anomalias em si são muitas vezes ines-pecíficas, facto que quase sempre implica uma extenuante investigação analítica e gené-tica. O seu conhecimento e a sua classificação podem ser proveitosos na orientação dainvestigação laboratorial.

CEREBELLAR HYPOPLASIASCerebellar hypoplasias are cerebellar malformations with small but completely formedcerebellum. They can be divided in focal and in diffuse or generalized. It is sometimes dif-ficult to make distinction between cerebellar atrophy (progressive condition) and hypo-plasia (not progressive condition). Focal hypoplasias are restricted to one cerebellarhemisphere or to the vermis. Diffuse hypoplasias refer to both cerebellar hemispheresand vermis. If there is associated IVth ventricle enlargement, hypoplasias occur in thecontext of Dandy-Walker complex, a continuum of posterior fossa cystic anomalies. Arevision of cerebellar hypoplasias and associated pathology is done, ilustrated with 22cases tha include focal and diffuse cerebellar hypoplasias, Dandy-Walker malformationsand its variant, persistent Blake’s pouch cyst, megacisterna magna, PEHO syndrome(progressive encephalopathy with oedema, hipsarrhythmia and optic atrophy), Joubertsyndrome, congenital disorder of glycosylation type Ia, pontocerebellar hypoplasiasBarth type I and II, diffuse subcortical heterotopia.The imaging finding of structural cerebellar anomalies frequently leads to diagnosticincertainty as the anomalies are mostly unspecific, implying an extenuating analytical andgenetic workup. Their knowledge and classification may be useful to decide the patientadjusted laboratorial workup.

R E S U M O

S U M M A R Y

M.M.S., J.R.P.: Serviço deNeurorradiologia. Hospital Pe-dro Hispano. MatosinhosC.B.: Serviço de NeurologiaPediátrica. Centro Hospitalardo Porto. Porto

© 2010 CELOM

Marta Maia SAFRONOVA, Clara BARBOT, Jorge RESENDE PEREIRA

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Marta Maia SAFRONOVA et al, Hipoplasias cerebelosas, Acta Med Port. 2010; 23(5):841-852

INTRODUÇÃO

As malformações cerebelosas resultam de anomalias donormal desenvolvimento do cerebelo que cursam isoladasou associadas a anomalias do desenvolvimento do troncocerebral e do cérebro. Têm fisiopatologia desconhecida eprognóstico incerto uma vez que, nas classificações demalformações cerebelosas que têm vindo a seresquematizadas, é dada ao cérebro a primazia do prognósti-co dos défices neurológicos e cognitivos1-4, apesar de se tervindo a tornar cada vez mais claro que o cerebelo contribuide modo significativo para a função motora e cognitiva5-8.

Em 2002, Patel e Barkovich4 sistematizaram as malfor-mações cerebelosas, propondo uma classificação imagioló-gica que as divide em hipoplasias e displasias e em focaise difusas. Ao agrupar malformações similares de acordocom um sistema de classificação, é possível organizar asmalformações em grupos mais homogéneos e facilitar aidentificação de mutações causais9-11. No futuro, uma clas-sificação biológica molecular, como sugerida por Sarnat12

e por Parisi e Dobyns13, baseada na função dos genes mu-tados nos mecanismos de desenvolvimento cerebral, pode-rá vir a ser, tal como o disse Barkovich4, a mais prática paraclas-sificar as anomalias encefálias, quer cerebrais, quercerebelosas. A classificação proposta por Patel e Barkovichpermitiu constatar que todos os doentes com displasiacerebelosa difusa têm displasia cerebral associada, en-quanto que os doentes com hipoplasia ou com displasiafocal têm um cérebro normal4.

Nas hipoplasias cerebelosas, o cerebelo está incom-

pletamente formado ou, estando-o, é pequeno, apresen-tando-se as fissuras cerebelosas de tamanho normal secomparadas com as folia. Pelo contrário, nas atrofias cere-belosas as folia cerebelosas apresentam-se enrugadas ecom grandes fissuras, constatando-se uma perda volumé-trica resultante de patologia degenerativa e não de mal-formação propriamente dita. Nas displasias, há um desen-volvimento desorganizado do cerebelo que se traduz, porexemplo, por um padrão anómalo das folia cerebelosas oupela presença de nódulos heterotópicos de substânciacinzenta14 Figura 1.

A aplasia cerebelosa completa é incompatível com a vida.O termo agenesia cerebelosa deverá apenas ser aplicado adoentes com cerebelo diminuto, restrito a remanescentesdos pedúnculos cerebelosos inferiores, lóbulos vermianosanteriores e flóculo, associados a marcada hipoplasia daponte15,16. A sua patogénese é desconhecida.

HIPOPLASIAS CEREBELOSAS

Os cerebelos hipoplásicos resultam da redução ouda cessação prematura de produção ou migração celular,ou resultam da apoptose excessiva ocorrida no cerebeloem desenvolvimento. A redução celular não é necessari-amente generalizada uma vez que a deplecção de célulasde Purkinje condiciona redução dos grãos do cerebelo17.A causa pode ser primária genética ou secundária a eventopré-natal adquirido como seja uma infecção (em particu-lar por citomegalovírus) ou exposição a agentes terato-génicos3. As crianças com hipoplasia cerebelosa apre-

Fig. 1 – A) Criança do sexo masculino, 5 meses de idade, com dismorfia facial, incapacidade de fixação visual, hipotonia axial,espasmos em flexão a quem foi feito o diagnóstico de encefalopatia progressiva com edema, hipsarritmia e atrofia óptica (PEOH).Corte sagital em T1 SE: hipoplasia marcada do vermis cerebeloso e menos marcada do tronco cerebral. O vermis apresenta-sepequeno mas não se verifica alar-gamento das fissuras cerebelosas. B) Criança do sexo feminino, 10 anos de idade, com ataxiacongénita e história familiar materna de dificuldade da marcha. Corte sagital em T1 SE: marcada atrofia do vermis cerebeloso,com notório alargamento das suas fissuras. C) Criança do sexo masculino, 12 meses de idade, com síndrome de Joubert. Cortesagital em T1 SE: agenesia do vermis inferior com medialização das amígdalas cerebelosas, horizontalização dos pedúnculoscerebelosos superiores e colecção quística retrocerebelosa.

A B C




Fig. 2 – Hipoplasias cerebelosas focais.A-E) Criança do sexo feminino, 6 anos deidade, com hidrocefalia congénita. A-C)Cortes sagitais em T1 SE parassagitaldireito, mediano e parassagital esquerdorespectivamente: hemisfério cerebelosodireito e vermis bem formados; lesãoclástica hemisférica direita que se estendeao corpo caloso. D e E) Cortes axiais emT2 FSE e em T1 SPGR: hipoplasia dohemisfério cerebeloso esquerdo; assime-tria bulboprotuberancial com diâmetroântero-posterior do tronco cerebral me-nor à direita por degenerescência walle-riana do feixe corticospinhal resultanteda lesão clástica hemisférica direita. F eG) Hipoplasias unilaterais do hemisfériocerebeloso direito numa menina com sín-drome de Aicardi (F) e numa menina com atraso grave, ptose e alterações da oculomotricidade. F) Corte coronal em T1 SPGR:hipoplasia do hemisfério cerebeloso direito com certo alargamento das fissuras cerebelosas; agenesia do corpo caloso; displasiacortical focal do córtex parietal esquerdo associada a heterotopias subependimárias no trajecto da migração neuronal. G) Cortecoronal em T2 FSE: hipoplasia do hemisfério cerebeloso direito; alargamento global das vias de circulação de liquor. H) Doentedo sexo feminino com 30 anos. Corte axial em T2 FSE: hipoplasia do pedúnculo cerebeloso médio direito.

sentam-se precocemente com hipotonia muscular que si-mula muitas vezes uma doença neuromuscular; têm atra-so de desenvolvimento psicomotor5-8 e desenvolvemmais tarde sinais cerebelosos clássicos3.

A hipoplasia é focal se restrita a um hemisfériocerebeloso ou ao vermis. As hipoplasias difusas impli-cam o envolvimento do vermis e de ambos os hemisfé-

rios cerebelosos4,14. Na maioria dos doentes com hipo-plasia, a malformação está limitada à fossa posterior4.

Hipoplasias focaisA hipoplasia hemisférica unilateral pode ser devida a

lesão fetal precoce ou a mutações genéticas com mosai-cismo somático18 Figura 2.

A B C

D E F

G H



No estudo de Ramaekers2, as anomalias cerebelosasunilaterais não se associavam a uma causa genética conhe-cida; já nos doentes com hipoplasia pontocerebelosa oucom atrofia cerebelosa progressiva, encontrou-se umacausa genética, frequentemente neurometabólica. Apesarde por vezes se constatar alargamento das fissuras nashipoplasias unilaterais, considera-se que não se trata deatrofia uma vez que esta deverá ser global por resultar delesão sistémica, muitas vezes metabólica. A hipoplasia iso-lada do vermis inferior é considerada uma variante do nor-mal14 Figura 3.

Hipoplasias difusasAs hipoplasias difusas podem ou não cursar com au-

mento das dimensões do IVº ventrículo. Se se associam adilatação quística do IVº ventrículo, ocorrem no contextoda malformação ou do complexo de Dandy-Walker. Se otamanho ventricular é normal, torna-se relevante apreciara volumetria do tronco cerebral, da ponte em particular,com vista a categorizar a malformação, ou não, numa dashipoplasias pontocerebelosas.

Malformação/Complexo de Dandy-WalkerA malformação de Dandy-Walker parece depender de

uma predisposição genética porque a taxa de recorrênciafamiliar é de 6%19 e porque muitas malformações associa-das, como a agenesia do corpo caloso, são documentada-mente genéticas, a maioria de transmissão autossómicarecessiva3. A malformação de Dandy-Walker está descritaem várias anomalias cromossómicas como as trissomias 9,13 e 18, nas triploidias e em várias duplicações parciais edelecções cromossómicas13. O seu mecanismo patogénicoé mal compreendido. A malformação de Dandy-Walkerapresenta-se clinicamente com atraso de desenvolvimen-to, aumento do perímetro cefálico e sinais e/ou sintomasde hidrocefalia. A apresentação clínica depende da combi-nação das anomalias de desenvolvimento que se associ-em à malformação de Dandy-Walker. Setenta a 90% dosdoentes têm hidrocefalia supratentorial, considerada umacomplicação e não parte do complexo malformativo umavez que 80% têm ventrículos normais ao nascer e apenasquando completam um ano de idade 80% se apresentamcom ventriculomegalia. Imagiologicamente, esta malfor-mação cursa com agenesia ou hipoplasia do vermis cere-

Fig. 3 – Criança do sexo feminino, 17 anos de idade. Cortesagital em T1 SE: Agenesia do corpo caloso e hipoplasia dovermis inferior.

Fig. 4 – Criança do sexo feminino, 11 anos de idade com atraso e epilepsia. Malformação de Dandy-Walker. A) Cortes sagitais emT1 SE: Discreta hipoplasia do vermis cerebeloso, o qual se encontra rodado no sentido contrário ao dos ponteiros do relógio. Afossa posterior está aumentada, notando-se posição alta da tórcula e da tenda do cerebelo. B e C) Cortes axiais e coronais em T1SE: Dilatação do IVº ventrículo em parte devida à hipoplasia do vermis inferior.


A B C



beloso, dilatação quística do IVº ventrículo e alargamentoda fossa posterior (posição alta da tenda, seios laterais etórcula)3 Figura 4. A malformação de Dandy-Walker podeassociar-se a malformações cerebrais de grande importân-

Fig. 5 – Variante de Dandy-Walker em criança do sexofeminino, com 14 anos de idade. Corte sagital T1 SE: Fossaposterior de tamanho normal. Discreta hipoplasia do vermisinferior associada a discreta rotação vermiana no sentidocontrário ao dos ponteiros do relógio.


cia prognóstica, nomeadamente a encefalocelo occipital(16%), a polimicrogiria e a heterotopias (5 a 10%)3.

O complexo de Dandy-Walker é considerado um contí-nuo de anomalias do desenvolvimento14, um contínuo deanomalias quísticas da fossa posterior que resultam dadesembriogénese do rombencéfalo por malformação dotecto do IVº ventrículo, mais precisamente da sua áreamembranosa anterior20, ou por malformação primária dovermis cerebeloso se se admitir que a área membranosaanterior involui antes da permeabilização dos foraminaventriculares21. O complexo de Dandy-Walker integra amalformação de Dandy-Walker acima definida e a variantede Dandy-Walker. Esta última, cursa com hipoplasia vari-ável do vermis (em geral do inferior) e dilatação quísticavariável do IVº ventrículo sem que se verifique alargamen-to da fossa posterior Figura 5. Contudo, este termo deve-ria ser evitado uma vez que quando a fossa posterior ésuficientemente grande para classificar a anomalia comomalformação de Dandy-Walker, deverá ser esta a entidadedesignada e, se não o é, se apenas se verifica hipoplasiado vermis, deverá ser esta a designação13,14.

Uma anomalia da área membranosa posterior resultano complexo de Blake14, que integra a bolsa de Blake persis-tente e a mega cisterna magna. A bolsa de Blake persisten-te resulta de uma imperfuração da área membranosa pos-terior e na consequente ausência do foramen de Magendie.A mega cisterna magna traduz a presença de colecção retro-

Fig. 6 – Quisto da Bolsa de Blake persistente. A) Corte sagital em T1 SE contrastado: Ventriculomegalia tetraventricular em doentedo sexo feminino com 59 anos de idade. A horizontalização da placa quadrigeminal faz supôr a presença de tensão no IVºventrículo. Plexo coroideu do IVº ventrículo posicionado sob o vermis cerebeloso e não ao longo do véu medular inferior. B) Cortesagital em T2 3D FIESTA: Definição da parede fina que contorna quisto retrobulbar comunicante com o IVº ventrículo. Plexocoroideu do IVº ventrículo ao longo da parede superior da colecção quística.

A B



dental que não requer tratamento Figura 7.A pista imagiológica para distinguir entre anomalias

da área membranosa anterior e posterior é a presença, nasprimeiras, de rotação de um vermis cerebeloso hipoplásicono sentido contrário ao dos ponteiros do relógio.

O quisto aracnoideu da fossa posterior Figura 8 é umamalformação das meninges e não uma malformação do tectodo IVº ventrículo, pelo que não deverá ser incluído nocomplexo de Dandy-Walker22.

Fig. 7 – Mega cisterna magna em dois casos diferentes. Corte sagital em T1 SE: Colecção retrocerebelosa de liquor comunicantecom o IVº ventrículo, resultante de dilatação quística da cisterna magna.


A B

cerebelosa de liquor (por alargamento quístico da cisternamagna) que comunica com o IVº ventrículo via foramen deMagendie. Nestas duas entidades, a fossa posterior poderáou não estar alargada mas o cerebelo e o IVº ventrículosão normais. Na Bolsa de Blake persistente Figura 6, aausência de buraco de Magendie resulta em hidrocefalia,a qual é condicionadora da apresentação clínica e se cor-rige com colocação de derivação ventricular.

A mega cisterna magna é regra geral um achado inci-

Fig. 8 – Quisto aracnoideu da fossa posterior em criança do sexo masculino. Sete anos de idade, com hidrocefalia compensada porderivação ventrículo-peritoneal. Cortes sagitais em T1 SE (A) e em T2 FSE (B): Volumoso quisto aracnoideu supra-cerebeloso commarcado efeito de massa sobre as estruturas adjacentes, nomeadamente sobre o aqueducto cerebral.

A B




Fig. 9 – Quisto aracnoideu retrocerebeloso em criança do sexo masculino com Mucopolissacaridose tipo II.Cortes sagitais em T1 SE (A) e axiais em T2 FSE (B) revelam colecção quística retrovermiana paramedianaesquerda não comunicante com o IVº ventrículo, de paredes imperceptíveis e conteúdo com evolução desinal paralela à do liquor. O quisto retrocerebeloso molda o vermis cerebeloso sem o comprimir.

O quisto é em geral retrocerebeloso Figura 9 mas nãocomunicante, desloca o IVº ventrículo e o cerebelo anterior-mente e exerce efeito de massa, nomeadamente sobre o vermise os hemisférios cerebelosos, podendo distorcê-los. A fos-sa posterior está normalmente alargada mas não há anoma-lias do cerebelo propriamente ditas. A distinção desta enti-dade nosológica é essencial porque a terapêutica cirúrgicadifere – a derivação é do quisto e não do IVº ventrículo.

Neste conceito de contínuo de anomalias quísticas

da fossa posteri-or, o prognósticodo complexo Dan-dy-Walker estárelacionado nãocom a extensão daanomalia cerebe-losa mas com a ex-tensão das ano-malias cerebraisassociadas e como controlo do hi-drocéfalo. Trata-se de uma misturade diferentes mal-formações cere-belosas ofusca-das pela associa-ção com um quis-

to do IVº ventrículo.

Hipoplasia cerebelosa difusaA hipopasia cerebelosa difusa não associada a

hipoplasia da ponte surge por exemplo na doença congé-nita de glicosilação tipo Ia (CDG-Ia) Figura 10. As doen-ças congénitas de glicosilação (CDG), previamente apeli-dadas síndromes de glicoproteinas deficientes emcarbohidratos (CGDS) são doenças hereditárias que re-

Fig. 10 – Criança do sexo feminino, 13 anos de idade, com doença congénita de glicosilação tipo Ia. Cortes sagitais em T1 SE (A)e axiais em T2 FSE (B): cerebelo totalmente formado mas muito pequeno e marcadamente atrofiado. Nota-se também atrofia daponte.

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Fig. 11 – Hipoplasia pontocerebelosa tipo 1 (de Norman). Lactente do sexo masculino com atraso muito grave e sinais piramidais.Cortes sagitais (A) e axiais (B) em T1 SE: Marcada hipoplasia pontocerebelosa.

Fig. 12 – Hipoplasia pontocerebelosa tipo 2 (de Barth). Lactente do sexo masculino com atraso muito grave, epilepsia nãocontrolada, dismorfia facial, hipotonia axial e distonia global. Cortes sagitais em T1 SE (A) e axiais em T2 FSE (B): Marcadahipoplasia pontocerebelosa. Sinusite esfeno-etmoidal.

sultam de defeitos na biossíntese de glicoconjugados eque se apresentam habitualmente como doençasmultissistémicas incluindo défices neurológicos e atrasodo desenvolvimento psicomotor23. A CDG-Ia é a mais fre-quente, é de transmissão autossómica recessiva, e resultade um defeito da N-glicosilação por deficiência de fos-fomanomutase. As principais características neurológicassão atraso mental, ataxia e neuropatia dos membros inferi-ores lentamente progressiva24. O estudo por RM revela

atrofia do vermis e dos hemisférios cerebelosos, com ver-mis pequeno, apresentando folia enrugadas e fissurasaumentadas, mas sendo também possível a atrofia cere-bral supratentorial25. Mas porque as alterações metabó-licas se iniciam ainda in utero, numa fase em que o cere-belo ainda se está a formar, não se verifica formação com-pleta do cerebelo. Há, assim, uma hipoplasia cerebelosamarcada com atrofia sobreposta (que se dá maiorita-riamente antes do nascimento), sendo que o vermis an-

A B

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terior é o mais afectado14. A CDG-Ia pode também cur-sar com hipoplasia da ponte26.

Hipoplasia cerebelosa associada a hipoplasia da ponteDado que muitos neurónios cerebelosos enviam e re-

cebem axónios dos núcleos ventrais da ponte, dado quena hipoplasia cerebelosa muitos dos núcleos ventrais daponte não se formam ou sofrem apoptose e que muitosneurónios da ponte ventral e dos núcleos olivares inferio-res se geram nos mesmos lábios rômbicos que geram osneurónios cerebelosos27, é de esperar que na hipoplasiacerebelosa a ponte seja pequena. No entanto, nem todosos doentes com cerebelo e ponte pequenos se apresen-tam com a entidade clínica conhecida como HipoplasiaPontocerebelosa de Barth14.

A hipoplasia pontocerebelosa (PCH) é uma forma dehipoplasia cerebelosa difusa na presença de uma pontepequena e uma apresentação clínica característica. Barthet al dividiu inicialmente esta entidade em dois grupos28:Hipoplasia Pontocerebelosa tipo 1 (PCH-1) descrita inicial-mente por Norman e Goutières e Hipoplasia Pontocere-belosa tipo 2 (PCH-2) descrita clinicamente por Pfeiffer ePfeiffer.

A PCH-1 Figura 11 tem transmissão autossómicarecessiva e cursa com doença do neurónio motor, apresen-tando-se clinicamente no período neonatal com polihidrâ-mnios, microcefalia, insuficiência respiratória, epilepsia,contracturas dos membros, sinais motores centrais e peri-féricos progressivos, levando à morte no primeiro ano devida26.

A PCH-2 Figura 12, mais prevalente, cursa com coreiaou distonia por envolvimento do sistema extrapiramidal,epilepsia, microcefalia progressiva e atraso grave do de-

senvolvimento psicomotor e leva também à morte em cri-ança29. Em ambas as condições se observa, nos estudos deimagem encefálica, marcada hipoplasia do vermis e, maismarcada ainda, dos hemisférios cerebelosos, bem como daponte, sendo o diagnóstico diferencial clínico e nãoimagiológico (se bem que a PCH2 tenha habitualmenteenvolvimento adicional, gliótico, da substância branca3.

Em 2003 Rajab et al descreveram uma nova forma dePCH que denominaram, paradoxalmente, de atrofiacerebelosa com microcefalia progressiva (CLAM)30, comlocus mapeado no cromossoma 7q11-21. Esta forma apre-senta curso clínico similar ao da PCH-2 mas a CLAM nãose acompanha de manifestações extrapiramidais comocoreia ou distonia e está associada a atrofia óptica. ACLAM é caracterizada por atrofia do cerebelo, tronco ce-rebral e cérebro, com microcefalia progressiva. Dado quese trata, então, de uma atrofia, não deverá, segundo a opi-nião dos autores, ser incluída na categoria das hipoplasiascerebelosas, das pontocerebelosas em particular.

Classificadas também na categoria de hipoplasiaspontocerebelosas estão entidades clínico-imagiológicascomo encefalopatia progressiva com edema, hipsarritmiae atrofia óptica (PEHO) ou a síndrome das glicopro-teinas deficientes em carbohidratos (CDGS) tipo I (Fi-gura 10).

A síndrome PEHO Figura 13 foi caracterizada inicial-mente por hipotonía progressiva, perda de fixação vi-sual, edema periférico e espasmos infantis31. Em 1993,Somer estabeleceu critérios diagnósticos necessários ede suporte32. Os critérios clínico-imagiológicos necessá-rios são: hipotonia infantil, habitualmente neonatal; cri-ses convulsivas (crises mioclónicas ou espasmos infan-tis); atraso psicomotor profundo com grave hipotonia; au-

Fig. 13 – Criança do sexo masculino, 3 meses de idade, com atraso psicomotor, espasmos infantis e atrofia nervo óptico edegenerescência retiniana. Cortes sagitais em T1 SE (A) e coronais em T2 FSE (B) revelam hipoplasia pontocerebelosa. C) Criançado sexo masculino. 5 meses de idade, com dismorfia facial, hipotonia axial, espasmos em flexão e incapacidade de seguimentovisual de objectos. Cortes sagitais em T2 FSE revelam hipoplasia pontocerebelosa e agenesia parcial do corpo caloso (da porçãoposterior do corpo, do esplénio e do rostrum).

B CA




sência ou perda precoce da fixação visual, com atrofiaóptica estabelecida até aos dois anos; potenciais evoca-dos visuais abolidos, e neuroimagem com atrofia cerebralprogressiva, preferentemente do cerebelo e do tronco ce-rebral. Os critérios de suporte são: dismorfia facial; edemada face e membros; reflexos osteotendinosos vivos; po-tenciais somato-sensoriais anómalos; velocidade de con-dução lenta na criança com mais idade e dismielinizaçãoconstatada em estudo por RM. Os estudos neuropatoló-gicos mostram uma marcada atrofia cerebelosa, com perdagrave neuronal na camada granular interna do cerebelo eatrofia dos nervos ópticos33. A presença de casos familia-res sugere uma hereditariedade autosómica recessiva e oseu curso progressivo uma origem metabólica34. O defei-to genético ou bioquímico ainda não foi identificado maspoderá revelar-se já in utero uma vez que estudos por RMrealizados numa fase precoce do curso clínico demons-tram haver primariamente hipoplasia vermiana, à qual sesobreporá atrofia progressiva35. Situação semelhante ocor-re na CDG, como já mencionado.

Para além das PCH’s consideradas na classificação dePatel e Barkovich, há outras situações em que ocorre PCH,nomeadamente nas Lissencefalias com hipoplasia cerebe-losa (LCH) tipos a, c, d, e, f de Ross36.

A LCHa engloba a lissencefalia clássica, cursando comespessamento de 10 a 20 mm do córtex cerebral com gradi-ente de predomínio posterior quando há inactivação do

gene LIS1 (loca-lizado no cro-mossoma 17) oucom gradientede predomínioanterior quandohá inactivaçãodo DCX (ouXLIS, no cromos-soma X)37.

A mutaçãodo gene LIS1condiciona umalissencefalia detransmissão au-tossómica domi-nante com atin-gimento posteri-or mais grave eque se associa amicrocefalia, acorpo caloso e acerebelo nor-

mais ou hipoplásicos e, por vezes, a hipoplasia do vérmiscerebeloso36.

Quando o defeito genético que atinge o gene LIS en-globa também o gene 14-3-3µ, por terem occorrido delec-ções extensas ou mais próximas do telómero 17p, surge ograve síndrome de Mieller-Dieker com lissencefalia, agi-ria, paquigiria, hipoplasia dos núcleos da ponte e das olivasinferiores, heterotopia olivar, hipoplasia do cerebelo, hipo-plasia do corpo caloso, displasia das estruturas corticais,calcificação da linha média, epilepsia e paraplegia espás-tica, microcefalia, facies característico, atraso do desen-volvimento psicomotor, anomalias dos rins, coração (ductoarterioso patente, defeito septal ventricular) ou tractogastrointestinal38.

A mutação do gene DCX condiciona agiria ou lissen-cefalia com maior atingimento anterior nos indivíduos desexo masculino, microcefalia, por vezes hipoplasia dovérmis cerebeloso, têmporas escavadas e maxilar inferiorpequeno37. Nas doentes do sexo feminino heterozigóticas,a mutação do DCX causa heterotopia subcortical em ban-da ou duplo córtex37 Figura 14.

A LCHc, autossómica recessiva, cursa com hipoplasiagrave do cerebelo e hipoplasia do tronco, microcefalia ex-trema com agiria difusa ou paquigiria, defeitos crânio-faciais da linha média e morte neonatal.

A LCHd, autossómica recessiva, cursa com hipoplasiadifusa do cerebelo e do tronco cerebral e associa-se a micro-

Fig. 14 – Ilustrados dois casosde Heterotopia subcortical embanda. A) Criança do sexofeminino com atraso dedesenvolvimento psicomotor eepilepsia generalizadarefractária. Corte sagital emT1 SE que revela duplicaçãodo córtex cerebral com fita desubstância brancainterveniente. B) Criança dosexo feminino, 12 anos deidade, com atraso dodesenvolvimento psicomotor.Corte coronal em T1 SErevelando também padrão deduplo córtex cerebral.


A B



cefalia com perímetro cefálico inferior a três desvios padrõese a agiria ou a paquigiria. Na LCHe, também esta de transmis-são autossómica recessiva, há hipoplasia do vermiscerebeloso e microcefalia com agiria frontal e simplificaçãoda giração posterior associadas. Na LCHf observa-sehipoplasia do cerebelo associada a ligeira hipoplasia do tron-co cerebral, a microcefalia inferior a três desvios padrões e aagiria ou paquigiria, bem como a agenesia do corpo caloso36.

CONCLUSÃO

O achado de anomalias estruturais cerebelosas num exa-me de imagem encefálica conduz frequentemente à dúvidadiagnóstica porque as anomalias em si são muitas vezesinespecíficas. A distinção entre causas primárias, do desen-volvimento, e causas secundárias, lesivas, é da maior impor-tância para o aconselhamento genético. Contudo, tal distin-ção nem sempre é possível só pela neuroimagem e tem mui-tas vezes de ser complementada pela clínica. A classifica-ção morfológica das malformações do cerebelo é essencialna orientação da investigação laboratorial e genética; e umpasso importante para uma futura classificação genéticaque permita listar tanto as malformações supra-tentoriaiscomo as infratentoriais com base no papel dos genesmutados nos processos de desenvolvimento cerebral.

Conflito de interesses:Os autores declaram não ter nenhum conflito de interesses relati-vamente ao presente artigo.

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BIBILOGRAFIA

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hipoplasias cerebelosas - acta médica portuguesa

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