Encontro Estadual para Fortalecimento da Atenção Básica

Política Nacional de Atenção Básica

MINISTÉRIO DA SAÚDE Secretaria de Atenção à Saúde

Departamento de Atenção Básica

São Luís - Maranhão 24 de abril de 2018

Por quê APS?

Não existe sistema de saúde perfeito, pois todos têm de balancear gastos, cobertura, qualidade e equidade, entre outros fatores.

As evidencias mostram que sistemas de saúde com uma forte base na atenção primaria à saúde conseguem os melhores resultados, maior equidade, e uma menor taxa de crescimento nas despesas em saúde (Starfield et al, 2005; Kringos et al 2013)

Atenção Primaria à Saúde É a estratégia chave para a sustentabilidade do SUS Brasil

Seminário Internacional da OPAS – 17 e 18 de abril 2018

Sistemas de saúde com forte investimento na atenção primaria tendem a ter melhores resultados de saúde

Paises com APS

forte*

Paises com APS

fraca*

1970 1980 1990 2000

0

5000

R2(within)=0.7

7

10,000

Anos

potenciais

de vida

perdidos

Em 30 países (2000-2009) de alta renda, Kringos et al concluíram que a APS foi associada a:

melhor saúde da população;

menores taxas de hospitalizações desnecessárias; e

desigualdades socioeconômicas na saúde relativamente baixas.

18 países OECD 1980-

2000

Source: Macinko,Starfield, & Shi (2003). *Predicted PYLL (both genders) estimated by fixed effects, using pooled cross-sectional time series design. Analysis

controlled for log GDP, percent elderly, doctors/capita, log income (ppp), log public health exp, doctor visits/capita alcohol and tobac5co use.

Mudança no modelo de atenção associada

com a expansão da ESF

53

42

35

23 27

20 221

30

Fonte usual de cuidados médicos, por

ano

57

1998 2003

Posto/centro de

saúde

200

8

Hospital

2013

Privado/outr

o

1,06

0,85

0,81

1,09

0,74

0,67

Medico generalista

Medico privado

Pronto socorro/hospital

Relação entre cobertura ESF e fonte usual de cuidados

0,6 0,7 0,8 0,9

ESF consolidado

1 1,1 1,2

ESF incipiente (v nao coberto)

Dourado I, Medina MG, Aquino R. The effect of the Family Health Strategy on usual source of care in Brazil: data from the 2013 National Health

20

Hospita

l

50

Posto/centr

o

Cobertura ESF consolidada diminui por 37%

a probabilidade de relatar que tem pronto

socorro ou hospital como fonte usual de

cuidados

10

Efeito combinado da ESF e Bolsa Familia, na mortalidade

pos-neonatal, 1998-2010

19 Fuente: Guanais, FC. The Combined Effects of the Expansion of Primary Health Care and Conditional Cash Transfers on Infant

Mortality in Brazil, 1998–2010. American Journal of Public Health: October 2015, Vol. 105, No. S4, pp. S593-S599.

A ESF não só tem

efeitos

independentes

sobre a saúde

infantil, como

também ajuda a

tornar outros

programas sociais

mais eficazes.

Impacto da ESF na mortalidade infantil: redução de 10%

com a expansão da ESF, controlando outros fatores.

-4,6

-2,5

-0,6

-0,8

-0,9

-0,4

0,0

0,0

-5,0

-6,0 -4,0 -2,0 0,0 2,0

Macinko 2007, Pos-neonatal, microregioes

Serra 2005, Neonatal, municipios (SP)

Guanais 2009, Pos-neonatal, municipios

Rocha 2010, Infantil, municipios Macinko

2006, Infantil, estados

Zanini, 2009, Infantil, municipios

-10,0 -8,0

Serra 2005, Pos-neonatal, SP

Roncalli 2006, Infantil, municipios

Macinko 2007, Infantil, microregioes

Até 2018, 18 artigos

de boa qualidade

foram publicados

sobre ESF e seu

impacto na

mortalidade infantil,

92% identificaram

um impacto

significativo na

redução da

mortalidade infantil.

Adaptado de: Bastos ML, Menzies D, Hone T, Dehghani K, Trajman A. The impact of the Brazilian family health strategy on selected

primary care 22

Expansão da ESF resultou em redução na taxa de mortalidade e de internação por doenças cardiovasculares e AVC

0,89 0,89 0,88 0,89

0,81

0,78

0,82 0,83

0,69

0,64

0,7

Mortes AVC Mortes por doenças

cardiovasculares Internaçâo por AVC Internaçâo por doença

cardiovascular

% r

ed

uçâo

0-29% 70-100%

0,72

Cobertura ESF

30-69%

Fonte: Rasella D, Harhay MO, Pamponet ML, Aquino R, Barreto ML. Impact of primary health care on mortality from heart and

cerebrovascular diseases in Brazil: a nationwide analysis of longitudinal data. BMJ. 2014 Jul 3;349

Mortalidade por AVC foi

31% menor e por doenças

cardiovasculares foi 36%

menor nos municípios

com cobertura ESF >70%.

24

Sobrevivência 6 anos apos AVC, Joinville, Brasil 2005-2010

HR 0,58**

(0,39,-

0,85)

Fonte: Cabral NL, et al. The Brazilian Family Health

Program and secondary stroke and myocardial

infarction prevention: a 6-year cohort study. Am J

Public Health.

2012 Dec;102(12):e90-5

Seis anos apos AVC, indivíduos

atendidos pela ESF tiveram

risco de morte 42% menor

que pessoas sem ESF. A ESF

reduziu a risco absoluto de

morte em 16,4%.

ESF

UBS

33 Source: IDB LAC-PHC Survey, 2013; Commonwealth Fund 2010

68,47

57,42

51,07

45,92

28,37

24,84

42,7

37,18

3,16

17,74

6,24

16,9

MEXICO

EL SALVADOR

COLOMBIA

BRASIL

<4 semanas 5-12 semanas >12 semanas

Tempo de espera para especialistas, 2013 Expansão do ESF não resolve problemas do resto do sistema de saúde!

<4

semanas

8+

semanas

CAN 39 29

FRA 51 18

GER 72 10

UK 80 7

US 76 6

Envelhecimento da população vai requerer ainda mais serviços de saúde.

17% 17% 18%

22% 20%

20%

23% 23% 24%

27% 26% 27%

0%

5%

10%

15%

20%

25%

0

5000000

10000000

15000000

20000000

25000000

30000000

35000000

40000000 30%

2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015

# consultas (60+) Razao 60+/total

Em 2004, 17% das consultas na AB foram para pessoas com 60 anos a mais, em 2015 chegou a 27%.

34

200

300

400

500

600

700

800

900

100

0

1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017

France Portugal India

Spain

Pais

Inglaterra

Artigos totais

7103 Espanha

Canadá 6969

5499 Brasi

l

2475 China

Italia 2459

2397 França

India

2387

2282 Mexico 1155

Portugal 573

Brasil

Brazil Mexico Canada China England

Fonte: US National Library of Medicine PubMed database.

Obs: Algumas revistas brasileiras nao foram indexadas no PubMed ate os anos 90 ou apos.

O Brasil tornou-se reconhecido internacionalmente como líder e inovador na área de atenção primária comunitária.

Artigos publicados sobre “Atenção primária” ou “Atenção básica”, por pais, 1980-2017

37

Não há modelo perfeito, mas, entre os existentes, a APS tem as melhores credenciais e as evidências sugerem que essa é a melhor forma de organizar um sistema de saúde. Além disso, existe consenso internacional que falta de investimento suficiente no sistema e serviços de saúde pode resultar em piores condições de vida, retrocessos nos avanços já alcançados, mais desigualdades, e pode até desacelerar o crescimento econômico. A ESF cumpre com os requisitos de um bom sistema de APS e existem muitas evidencias sobre sua efetividade. James Macinko (2018)

41

Conclusões e evidências

Programa Mais Médicos

Diminuição da desigualdade número de médicos em municipios e regiões do Brasil

Do total de municípios do PMM en 2014,

(2.377) 62,8% eram prioritários ou em

situação de vulnerabilidade.

A proporção de médicos do PMM nos

municípios de extrema pobreza foi quase 3

vezes maior do que nas capitais e municípios

mais ricos.

77% dos médicos do PMM foram alocados em

municípios prioritários ou em situação de

vulnerabilidade.

Fonte: Estação de Pesquisas sinais de mercado

UFMG, 2015; Santos LMP et al. WHO Bulletin Feb,

2017; Mourão et al, 2018.

Impacto do Programa Mais Médicos:

Internações por Condições Sensíveis a APS (ICSAP) (9 estudos publicados sobre o PMM e as ICSAP; todos concluem que PMM contribui para redução das ICSAP, especialmente na população mais vulnerável).

Resultados:

• Diminuição crescente das ICSAP em municípios com PMM (os que receberam médicos em 2013 6,3% - 1º ano; 8,2% no 2º ano e 15,8% no 3º ano ) – Brasil

• Diminuição média das hospitalizações 23 mil, com economia de US$ 6 milhões – Brasil

• Diminuição das hospitalizações por diarreia e gastroenterite – Nordeste

• Diminuição das ICSAP em 7,9% entre 2009-2012 (antes PMM) e 9,1% entre 2012-2015 (depois PMM). Maior diminuição nas regiões Norte (21%) e Centro Oeste (19%) – Brasil

• Diminuição das ICSAP nos municípios mais pobres - menor PIB - 4,8% - especialmente por gastroenterite e asma – Brasil

• Diminuição das ICSAP de 45% a 41% nos municípios prioritários do PMM. Brasil 20% pobreza

Impacto do Programa Mais Médicos:

Resultados: • As equipes avaliaram positivamente o trabalho dos médicos cooperantes cubanos e ressaltaram a

responsabilidade, ética e humanismo, assim como a alta qualidade das consultas médicas e a boa relação com seus pares na atenção básica (Comes et al, 2017).

• 95,6% dos usuários (n=6,060) recomendaria o médico do PMM a uma pessoa da família – (OPAS/UFRGS, 2018). • Gestores: ter sempre médicos nas UBS e cumprindo efetivamente a carga horária definida; a ampliação do

acesso à população; e o aumento da oferta de consultas (UFMG/IPESPE, 2015). • Avaliação positiva da população (n+14 mil), (95%) satisfeitos com o PMM (ICESP/UFMG, 2015) • Avaliação positiva dos usuários (n=263), 50,8% satisfação tempo de espera a consulta; 98,1% o médico esteve

atento as queixas; 95,8% receberam todas as orientações que necessitavam (Santos et al, 2016) .

Impacto do Programa Mais Médicos:

Satisfação da população, equipes e gestores

Resultados: • Aumento do escopo de práticas (ex: extração de unhas e sutura); aumento da oferta de procedimentos coletivos e de visitas

domiciliares, estabilização de consultas programadas a grupos específicos; o aumento do número de consultas nos municípios participantes do programa (ROPMM, 2015).

• Aumento de 33% no número de consultas médicas nos municípios participantes do PMM

• Consultas do PMM em 2014 (460 consultas/ médico / mês), residentes (255) e outras categorias de médicos que trabalham na AB

(234). Médicos do PMM aumentaram o número diário de consultas em Curitiba-PR (OPAS, 2015). • A relevância do PMM na oferta de consultas na AB cresceu, passando de 33,1% em 2012 para 36,2% em 2016. PMM equiparou e

alguns casos superou a média de consultas médicas para HAS/DM, menores de um e cinco anos, geral e pré-natal se comparado as equipes de Saúde da Família entre 2012 – 2016) (OPAS/UFPel, 2017).

• PMM ampliou o acesso a 36 milhões de pessoas, que não dispunham de cuidado de modo permanente ou regular em seus

municípios e/ou localidades. No Nordeste, a oferta de médicos beneficiou 41% da população. Os municípios de extrema pobreza receberam 28% do total de médicos, viabilizando o cuidado a mais de 17 milhões de pessoas (OPAS/UFPel, 2017).

Acesso e equidade

Impacto do Programa Mais Médicos:

1. É evidente a efetividade do PMM com base nos estudos e pesquisas realizados, especialmente no aumento da cobertura, acesso, equidade e satisfação dos usuários.

2. PMM representa uma mola propulsora ao desenvolvimento da APS e para o SUS.

3. PMM trouxe a APS para o centro do debate.

4. Principal resultado do PMM é contribuir para a efetivação do direito a saúde.

Programa Mais Médicos Conclusão

Panorama geral da Atenção Básica Brasileira

o 74,6%* da população coberta pela atenção básica, considerando-se, além das equipes de Saúde da Família, equipes equivalentes formadas por clínicos gerais, ginecologistas-obstetras e pediatras.

o 63,3%** da população coberta por Equipes de Saúde da Família.

o Cerca de 42.105 equipes de Saúde da Família

cuidam de mais de 126 milhões de cidadãos.

o Distribuída em 42.711 Unidades Básicas de Saúde

o Com mais de 700 mil profissionais

*Cobertura com parâmetro de cálculo de 3000 habitantes por equipes de saúde da família e equipes equivalentes ( compostas por 60h ambulatoriais de clínicos, ginecologistas-obstetras e pediatras), utilizando no cálculo a população do IBGE de 2012. ** Parâmetro de Cobertura de 3.450 habitantes por equipe e como referência a população IBGE, 2012.

43.741 Equipes da Estratégia Saúde da Família

26.035 Equipes de Estratégia de Saúde Bucal

264.521 Agentes Comunitários de Saúde

4.969 Equipes dos Núcleos Ampliado de Saúde da Família/AB – NASF

1.846 Laboratórios Regionais de Próteses Dentárias

1.120 Centros de Especialidades Odontológicas - CEO

257 Equipes de Atenção Básica da Saúde Prisional

121 Equipes de Atenção Básica do Consultório na Rua

125 Equipes de Saúde Bucal das Unidades Odontológicas Móveis - UOM

141 ESF para populações Ribeirinhas e 06 UBS Fluviais

Números da

Atenção Básica Brasil – 2018

Cobertura de Saúde da Família – 2007 a 2017

85,9 87,6 88,7 89,8 90,6 90,5 91,0 93,9 94,9 94,1 94,6

77,1 80,9

83,1 85,5 86,4 86,4

88,6

91,3 92,3 92,0 92,6

63,6 67,8 69,2

71,2 73,0 73,6 76,2

80,6 82,7 81,8 82,6

50,2 54,9 55,8 57,0 58,5 59,0

62,4 66,3

68,8 68,5 70,4

35,7 38,6 38,1 39,6 41,0 42,4 44,3

48,7 50,9 50,6 50,5

27,1 27,2 28,0 30,0

33,2 34,7 36,2 39,6 39,5

42,1 42,8 48,0

51,0 51,4 53,0 54,6 55,5 57,5 61,1 62,5 62,6 63,1

20,0

30,0

40,0

50,0

60,0

70,0

80,0

90,0

100,0

2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017

Co

be

rtu

ra %

Até 10.000 Hab Entre 10.001 e 20.000 Hab Entre 20.001 e 50.000 Hab Entre 50.001 e 100.000 Hab

Entre 100.000 e 900.000 Hab Acima de 900.000 Hab BRASIL

UBS

Fluvial

Política Nacional de Atenção Básica Políticas, programas e estratégias

Panorama Geral do Programa RequalificaUBS

10.628 Construções

8.967 Reformas

8.814 Ampliações

Panorama Geral do Requalifica UBS

28,6 mil propostas do

Requalifica UBS vigentes,

em 5.854 municípios

19.894 obras (69%) concluídas em 4.424 municípios 5.290 obras (18,4%) em execução na Atenção Básica ▪ 6,3 bilhões aprovados em

infraestrutura ▪ 4,9 bilhões repassados para

execução das obras

Em 2017 foram aprovados 950 milhões para propostas de Equipamentos, Materiais Permanentes e Transporte Sanitário Eletivo para Atenção Básica. Destas propostas 904 propostas de transporte sanitário eletivo, contemplando 810 municípios brasileiros. Quanto aos equipamentos e materiais permanentes, foram aprovados 3.454 equipamentos para as Unidades Básicas de Saúde, contribuindo para o fortalecimento da Atenção Básica de 2.199 municípios.

Equipamentos e Materiais Permanentes

Programa Nacional de Melhoria do Acesso e Qualidade - PMAQ

1º Ciclo (2011/2012) 2º Ciclo (2013/2014) 3º Ciclo (2016/2018) %

3.965 municípios 71,2 % 5.070 municípios 91,0 % 5.324 municípios

17.482 Equipes de AB e Saúde Bucal

53,1 % 30.523 Equipes de AB 19.946 Equipes de Saúde Bucal

88,7 % 89,6%

38.865 Equipes de Atenção Básica 25.090 Equipes com Saúde Bucal

94 % 95,6 %

- - 1.813 NASF 93,0% 4110 NASF 94 %

- - 860 CEO 94,2% 953 CEO 95%

Programa Nacional de Melhoria do Acesso e Qualidade

e-SUS Atenção Básica Competência Fevereiro 2018

Abril, 2018

Fonte: SISAB, FEV/2017 a FEV/ 2018

Panorama Nacional de implantação do PE

42,6 mil UBS no país, em 5.561

municípios

18.913 UBS utilizam prontuário

eletrônico em 3.708 municípios

▪ 9.227 UBS utilizam o Prontuário

Eletrônico do Cidadão do Ministério

da Saúde em 2.613 municípios;

▪ 9.686 UBS adotam sistemas próprios

ou terceiros;

Panorama Nacional de implantação do PE

Número de UBS com envio por Prontuário Eletrônico (PE próprio e PEC), Fevereiro

2018, Brasil

Fonte: SISAB/DAB/SAS/MS

Ampliação da PNPIC para 29 práticas

Criação da Coordenação das Práticas Integrativas e Complementares

Realização do 1º CONGREPICS (12 a 15 de março no RJ)

Cursos de Introdução às Práticas Integrativas e Complementares

Disponíveis no AVASUS: https://avasus.ufrn.br/local/avasplugin/cursos/cursos.php

Destes 12 ofertam acupuntura, 1 fitoterapia, 6 outras técnicas em medicina tradicional chinesa, 87 práticas corporais/atividade física e 1 termalismo.

Práticas Integrativas e Complementares

Programa Saúde na Escola Adesão de 5.040 municípios 85 mil escolas 20 milhões de educandos Programa Bolsa Família 8.507.592 famílias acompanhadas - 77,5% 369.377 gestantes localizadas – 78,04% 3.805 profissionais capacitados no Curso de Gestão do PBF Amamenta Alimenta Número de tutores formados: 4.847 Número de UBS que receberam oficinas de trabalho: 2.370 Número de profissionais da AB qualificados: 35.003

Programa Crescer Saudável Apoio financeiros para 548 municípios Ações de prevenção e cuidado da criança com obesidade infantil no âmbito do Programa Saúde na Escola

Agenda Regulatória Proposta de taxação de bebidas açucaradas Proposta de rotulagem nutricional frontal apoio na regulamentação da publicidade infantil de alimentos

Política Nacional de Alimentação e Nutrição - PNAB

Principais mudanças na PNAB 2017

Estratégia Saúde da Família

Equipe de Atenção Básica

Agentes Comunitários de Saúde

Integração da AB e Vigilância

Núcleo ampliado de Saúde da Família e AB

Gerente de atenção básica

Principais mudanças da nova PNAB – Equipes de AB e SF

PNAB 2011 PNAB 2017

- EAB era reconhecida apenas no PMAQ

- EAB tinha financiamento federal apenas pelo PMAQ

- A composição da “EAB PMAQ” era mais restritiva, por exemplo: a carga horária médica mínima era de 70h/semanais e de enfermagem de 60h/semanais

- EAB passa a ser reconhecida na PNAB e no PMAQ

- Há previsão de financiamento da EAB, com valor inferior ao repassado às ESF, que continua prioritária (em financiamento e modelo de atenção)

- A carga horária total da EAB é semelhante a ESF: carga horária mínima semanal (40h), porém a distribuição é bem distinta, ficou assim definida: composição das equipes (máximo 3 profissionais por categoria/ch mínima 10h)

- ESF, acabaram as equipes com flexibilidade de carga horária médica (20 – 20x20 – 30x30)

- ESF, não tem mais a recomendação para uso de 8 horas/semanais para apoio, ep, especialização etc.

Principais mudanças da nova PNAB – Integração AB e Vigilância/ACE – Atividades ACS

PNAB 2011 PNAB 2017

- ACE não compunha ESF/EAB

- Processo de trabalho e território diferentes

- ACS obrigatório na ESF (1 para cada 750 pessoas; máximo de 12 por equipe) e facultativo na EAB

- Sem atribuições dos ACE e com 8 atribuições dos ACS

- Coordenação do trabalho do ACS apenas pelo enfermeiro

- ACE pode ser membro da ESF/EAB

- Território único e planejamento integrado das ações, e a coordenação do trabalho do ACS passa a ser responsabilidade de toda a equipe (nível superior)

- ACS obrigatório na ESF (quantidade a depender da necessidade e perfil epidemiológico local / em áreas de vulnerabilidade, 1 para máximo de 750 pessoas, cobrindo 100% da pop. / excluído máximo por equipe)

- ACS facultativo na EAB

- Amplia as atribuições dos ACS, a serem realizadas em caráter excepcional, assistidas por profissional de nível superior e após treinamento e com autorização legal – aferir a pressão, medição da glicemia e aferir temperatura e realizar técnicas limpas de curativo

PNAB 2011 / 2017 – Núcleo Ampliado da SF e AB

PNAB 2011 PNAB 2017

- NASF = Núcleo de Apoio à Saúde da Família

- NASF (Núcleo de Apoio à Saúde da Família) podia se vincular apenas às ESF

- NASF-AB = Núcleo Ampliado de Saúde da Família e Atenção Básica

- NASF-AB pode se vincular às ESF e EAB

- As modalidades, composição de equipes e parâmetros permanecem

Principais mudanças da nova PNAB – Gerente de AB

PNAB 2011 PNAB 2017

- Não recomendava - Reconhece o papel do gerente de UBS, recomendando sua inserção na equipe, a depender da necessidade local

- Não há previsão de recursos adicionais para equipes com este trabalhador

- Gerente de AB deve ter nível superior, preferencialmente da área da saúde

- Caso seja enfermeiro, a UBS deverá ter outro enfermeiro para as ações de cunho clínico.

Desafios para melhorar a Atenção Básica:

1. Consolidar a reestruturação das Unidades Básicas de Saúde: reformas, ampliações, construções, equipamentos, informatização com prontuário eletrônico e conectividade.

2. Garantir financiamento tripartite compatível com os custos de uma atenção básica mais resolutiva e considerando diferenças regionais.

3. Ampliar o acesso , a qualidade, a resolutividade e a capacidade de cuidado da atenção básica, intensificando a oferta de dispositivos de qualificação do trabalho na atenção básica como: educação permanente, apoio institucional, cooperação, pagamento por desempenho, telessaúde, matriciamento, formação de estudantes e residentes, protocolos clínicos e de encaminhamento, etc

Desafios para melhorar a Atenção Básica:

4. Ampliar a integração das Unidades Básicas de Saúde com outros pontos de atenção das redes – para de fato possibilitar a coordenação e continuidade do cuidado.

5. Consolidar todas as ações previstas de provimento, fixação e formação, na perspectiva de construir uma política sustentável de gestão do trabalho para o conjunto dos trabalhadores da Atenção Básica.

...que a Atenção Básica pudesse se transformar na

imensa e generosa porta de entrada para o SUS,

sendo uma ampla rede de serviços, próxima dos

usuários, de acesso universal, resolutiva,

produtora de cuidado integral, promovedora de

cidadania e consciência sanitária. (Cecilio, 2014)

Obrigado!

MINISTÉRIO DA SAÚDE Secretaria de Atenção à Saúde

Departamento de Atenção Básica

http://dab.saude.gov.br/portaldab/