emprego clínico do aparelho para projeção da mandíbula

REVISTA DENTAL PRESS DE ORTODONTIA E ORTOPEDIA FACIAL VOLUME 3, Nº 5 SETEMBRO / OUTUBRO - 1998 69

Emprego Clínico do Aparelhopara Projeção da Mandíbula

T ó p i c o E s p e c i a lTema desenvolvido pelo conselho editorial e/ou convidados

especiais abordando assuntos de interesse da classe ortodôntica

As forças direcionais geradas pelo posicionamento anterior da mandíbula através do uso de aparelhos ortopédicos fixos temsido amplamente empregadas desde a década passada. Entre as opções existentes para o tratamento da Classe II cita-se o Aparelhode Protração Mandibular, o qual é um dispositivo de concepção doméstica que pode ser fabricado e instalado pelo próprioortodontista ao lado da cadeira do paciente em não mais que trinta minutos. Sua seqüência de construção assim como suaaplicação em cinco diferentes casos clínicos são demonstrados.UNITERMOS: APM; Má-oclusão Classe II; Protração Mandibular.

Clinical Applications of the Mandibular Protaction Appliance

The directional forces generated by anterior mandibular positioning through the use of fixed orthopaedic appliances has beenstrongly employed since last decade. Among the existing treatment options for Class II treatment is the Mandibular ProtractionAppliance. This is a domestic device that can be made by the own orthodontist at the patient´s chairside in just about thirty minutesincluding installation. Its construction sequence and application in five different clinical situations are demonstrated.UNITERMS: MPA; Class II maloclusion; Mandibular protration.

Carlos Martins Coelho Filho

MESTRADO EM ORTODONTIA PELA UNICAMP

EX-PROFESSOR RESPONSÁVEL PELA DISCIPLINA DE ORTODONTIA DA UNIVERSIDADE FEDERAL DO MARANHÃO DURANTE 28 ANOS.CRIADOR DO APARELHO DE PROTRAÇÃO MANDIBULAR, DIVULGADO ATRAVÉS DE TRABALHOS PUBLICADOS NAS EDIÇÕES DE MAIO/1995, FEVEREIRO/1997 E

JUNHO/1998 NO JOURNAL OF CLINICAL ORTHODONTICS

MESAS CLÍNICAS DEMONSTRATIVAS E MESAS REDONDAS SOBRE O APM APRESENTADAS NOS CONGRESSOS INTERNACIONAIS DE DENVER (EE.UU-1996), SÃO

PAULO (1996) PHILADELPHIA (EE.UU-1997) E DALLAS (EE.UU-1998), SÃO LUIS-MA (JUNHO-1998) E BELÉM-PA (JUNHO-1998)CURSOS SOBRE O APM APRESENTADOS EM RECIFE (1995), BRASÍLIA (1996) E A APRESENTAR EM FORTALEZA (AGOSTO 1998), MARINGÁ-PR (SETEMBRO 1998)


sa. Tal hipótese se fundamenta no fato deque no contexto do tempo total de trata-mento, a média de uso do aparelho giraem torno de 6 meses, o que não é temposuficiente para suportar a hipótese de quea correção teria sido feita por crescimen-to. Ressalte-se ainda que este mesmo tem-po tem sido eficaz na correção demaloclusões severas de adultos, onde ocrescimento é um fator excluído.

O Aparelho para Protrusão da Man-díbula surgiu como uma alternativa do-méstica e artesanal que permitisse geraruma postura mesial temporária da man-díbula durante o tratamento dos casosde maloclusão da Classe II. Sua eficáciaestá demonstrada tanto em tais casoscomo até mesmo nos casos de Classe Ionde se possa ter uma pequena sobres-saliência que permita sua ativação.

É possível ativá-lo assimetricamente eunilateralmente, permitindo a correçãodas sub-divisões de Classe assim como osdesvios de linha média. Apesar de seumodo de operação ortopédico, sua pro-posta primária de ação não é corrigir osdesvios da relação maxilo-mandibularatravés do estímulo do crescimento damandíbula, mas sim ajustar a oclusão atra-vés de movimento dentoalveolar em mas-

O APM 1, ilustrado nas figs.1 e 2 foio primeiro modelo de APM. Apesar desua simplicidade e de sua facilidade deconstrução e instalação, limitava bastan-te a abertura de boca, e, por esse motivo,apesar de apresentar resultados clínicosexcelentes, foi logo substituído.

Figura 1. APM 1 (Boca fechada).

Figura 2. APM 1 (Boca aberta).


O APM tem sido modificado constan-temente no sentido de aperfeiçoamentomecânico e aumento do conforto do pa-ciente, estando atualmente em sua tercei-ra versão. A filosofia de tratamento, po-rém, permanece inalterada, podendo serresumida da seguinte forma:

1) A mandíbula é posturada mesial-mente de modo a compensar uma so-bressaliência horizontal existente.

2) O retorno da mandíbula à sua po-sição original distal por ação da muscu-latura de suporte gera uma força que étransferida à maxila através do APM, cau-sando a distalização da maxila em massa.

A maior preocupação no uso do APMconsiste na preservação da inclinaçãoaxial dos incisivos inferiores cuja inclina-ção labial não deve ser permitida. Poroutro lado é um meio seguro de mesializar

o segmento póstero-inferior sem permi-tir a lingualização dos incisivos.

As figuras de nº 1 a nº 7 ilustram osmodelos existentes de APM. No momen-to estamos usando o que está represen-tado na figura 6, que é soldado somentea ponto e conseqüentemente não é en-fraquecido por destêmpera em virtude docalor da chama durante a soldagem, seusada tal alternativa.

O APM 2 veio em seguida, com umdesenho que permitia melhor abertura deboca (Figs. 3 e 4), sendo por conseguintemais confortável para o paciente. Mesmoassim durante seu funcionamento às vezesinterferia sobre a oclusão, o que nos levoua substituí-lo pelo pelo APM 33.

Figura 3. APM 2 (Boca fechada).

Figura 4. APM 2 (Boca aberta).


Figura 5. APM 3: Versão soldada.

Figura 6. APM 3: Versão caldeada.

As figs. 5 e 6 mostram o APM3, compequenas variações em sua constru-ção. Esta variação refere-se a ser oaparelho soldado ou somente caldea-do e envolvido por fitas de constru-ção de bandas.

Mais recentemente modificamostambém o formato do encaixe do apa-relho no arco inferior, o que permitiuque ele funcionasse mais equilibrada-mente, havendo ficado mais confortá-vel para o paciente e permitindo que

se possa usar cadeias de elastômeropara fechamento de espaços, sem quea cadeia se deteriore pelo atrito com oaparelho. (Figs 7, 8 e 9).

O APM3 em sua versão mais atualserá descrito a seguir.


Figura 7.

Figura 9.

HISTÓRICO DO APMO Aparelho de Protração Mandibular

surgiu em decorrência de nossa ansie-dade gerada pelos seguintes fatores:

1. Falta de colaboração dos pacien-tes quanto ao uso do aparelho extraoralou outros acessórios.

2. Situação estressante gerada entreos pacientes e seus pais devido à insistên-cia destes para que seus filhos usassemos acessórios. Tal situação acaba por setransferir ao profissional.

3. Resultados clínicos finais menos quesatisfatórios nos casos de não colaboração.

Entretanto, não havíamos encontra-do na literatura especializada disponí-vel para nós até então, qualquer refe-rência sobre o que precisávamos, ouseja, que concomitantemente exerces-se as funções abaixo:

1. Um aparelho que aplicasse uma for-ça distal sobre a maxila.

2. Que posicionasse a mandíbula me-sialmente.

3. Que fosse fixo, não dependendoda colaboração do paciente para ser usa-do em tempo integral.

4. Que ao mesmo tempo que fosse fixo,permitisse ao paciente abrir, fechar a boca,mastigar e falar confortavelmente.

Na década de 80 tomamos conheci-mento dos trabalhos de Pancherz4,5,6,7,8

onde o aparelho de Herbst * era revividoe reapresentado à comunidade ortodôn-tica. A falta de dados sobre a instalaçãodo mesmo e a inexistência em nossa ci-dade de laboratórios especializados quefuncionassem como suporte para sua ins-talação nos impediu de experimentar estenovo recurso. Além disso, apesar de apartir de então o aparelho de Herbst ha-ver atraído interesse intenso, a nível naci-onal ainda levaria algum tempo para re-ceber atenção adequada. A soma destasdificuldades nos mostrou a necessidadede criar algo que não precisasse de labo-ratório especializado para instalação, oumelhor ainda, se possível, que o profissi-onal não precisasse comprar ou impor-tar, que ele próprio pudesse fabricar.

O primeiro modelo do APM foi bas-tante simples, constando de uma simpleshaste de fio 0,09mm com duas alças em

Figura 8.

*Dentaurum Inc. Pforzeim, Alemanha


suas extremidades, nas quais eram inse-ridos tanto o arco inferior como o supe-rior antes de serem introduzidos em seusrespectivos tubos molares (Fig. 1 e 2).

Apesar dos resultados clínicos positi-vos apresentados( JCO1) o APM1 causavagrande limitação de abertura da boca paraalguns pacientes, o que fazia com que aforça sobre os arcos fosse intensa, geran-do sua quebra com freqüência. Isto noslevou à criação do APM2(2) (Fig. 3 e 4).

A nova versão se apresentava bastan-te vantajosa em relação à anterior, princi-palmente no que se refere a melhorar aextensão da abertura da boca. Entretan-to como sua concepção mecânica eramais complexa, muitos profissionais daárea tiveram dificuldades em construir anova versão ou então em adaptá-la indi-vidualmente, o que permitia interferênci-

as que também causavam muitas quebras.Apesar disso, os resultados clínicos eramtambém excelentes1, 2.

Os problemas que ainda existiam noAPM2 foram, se não totalmente solucio-nados, pelo menos bastante minoradosna mais recente versão, o APM3 (3). Estaversão se mostrou mais simples de cons-truir, menor, mais leve e confortável parao paciente. Em função da configuraçãode instalação é possível quase que redu-zir totalmente qualquer interferência so-bre a abertura da boca.

Em virtude de a sequência de constru-ção e instalação dos modelos APM1 e APM2já haverem sido publicados na literatura (1)e também pelo fato de o APM3 haver torna-do os modelos anteriores obsoletos, apre-sentaremos abaixo os passos de constru-ção e instalação deste último.

MATERIAL NECESSÁRIO PARA ACONSTRUÇÃO DO APM3ARCO SUPERIOR

1. Dois pedaços de tubo telescópicocom aproximadamente 27 mm de com-primento e 1 mm de diâmetro interno.

2. Dois pequenos pedaços de fio deaço inoxidável de calibre 0,09 mm comuma alça em uma das extremidades. Porconveniência de descrição vamos chamarestas partes de "alças maxilares". A alçamaxilar será soldada ao tubo telescópicode modo a formar uma peça única queserá chamada de "tubo maxilar".

3. Dois pedaços de fio de 0,09 mmde calibre com uma alça em uma dasextremidades e destemperado na ou-tra. Esta peça servirá como trava parao "tubo maxilar" quando o mesmo foradaptado ao tubo 0,045" soldado aoanel do molar superior, e a denomina-mos de “TRAVA MOLAR”.

4. Dois pedaços de fita inox 0,004"para formação de anéis. (As quais serãosoldadas a ponto em redor das partes an-teriormente unidas também por solda).

Figura 10.

Figura 11. Solde a alça maxilar ao tubo telescópico de diâmetro interno de 1 mm.


Figura 13. Aqui o tubo telescópico e a alça maxilar já aparecem soldados.

Figura 12. A solda entre a alça maxilar e o tubo telescópico deve ser feita em uma máquina eletrônica de boa qualidade que não oxidenem destempere o fio.


Figura 15. Componente superior do APM3.

Figura 14. Fita 0,004" para bandas, em posição para ser soldada em redor das partes também anteriormente soldadas.


CONSTRUÇÃO DOS COMPONENTESMANDIBULARES

Os componentes mandibulares doAPM3 são:

1. Um arco inferior 0,019"X 0,025"com alças em "O" distais a cada canino.Estas alças devem ficar para o lado oclusal.(Fig. 16)

2. Dois pedaços de fio 0,09 com umadobra em 90° na extremidade. Após apreparação esta parte será chamada "has-te mandibular"

Tome um pedaço apropriado de fio0,09 e faça uma dobra de 90° em umade suas extremidades. Insira um peque-no pedaço de fio telescópico no segmen-to mais curto, comprima-o e solde-o, fa-zendo com que o mesmo se fixe lá.

Figura 18. Engate da haste mandibular no arco inferior.

Figura 17.

Faça duas alças em "O" no arco inferi-or, as quais devem ser posicionadasdistalmente aos caninos e viradas para olado oclusal. Tais dobras devem contor-nar duas vezes o degrau do alicate "Tweedloop".

Figura 16. Preparo do arco mandibular.

Insira a perna mais longa da hastemandibular na alça do arco inferior apartir de lingual.


Figura 20.

Figura 21.

Figura 19.

Manipule a haste mandibular paracima até que ela assuma a posição de-monstrada na figura.

Aqui a haste mandibular apareceinserida no tubo maxilar, representandoo APM3 pronto para ser usado.

O tubo maxilar se adapta superiormenteao tubo 0,045" do molar superior pormeio da "trava molar", que consta de umpedaço de fio 0,09 mm com uma alça emuma extremidade.A outra extremidade édobrada do lado oposto do tubo apósinserida por distal (ou mesial). A extremi-dade a dobrar deve ser destemperada.


Figura 22.

Figura 24.

Figura 23.

O comprimento do aparelho é deter-minado pela distância de distal do molarsuperior à alça em "O" feita no arco infe-rior distal ao canino.

As figuras 23 e 24 ilustram a aberturade boca permitida pelo APM3.


APRESENTAÇÃO DE CASOS CLÍNICOS

CASO 1Paciente do sexo feminino portadora de maloclusão da

Classe II, div.2, complicada por discrepância dentoalveolaracentuada e mordida cruzada.

Estratégia de tratamento: Extração dos primeiros pré-molares; Emprego do APM

Tempo ativo de tratamento: 30 mesesAs figuras de no 25 a 32 mostram as fotografias da face e

intraorais antes do iníco do tratamento.

As figs 31 e 32 mostram o APM desativado para verificaçãodurante o tratamento.

Observar os seguintes aspectos de realce neste estágio dotratamento:

a) A sobremordida foi corrigidab) O cruzamento posterior esquerdo foi corrigido pelo simples

efeito expansivo do APM e pela anulação da interferência oclusal,já que este aparelho eleva a mordida naturalmente, sendo porconseguinte desnecessário o emprego de placas de mordida.

c) A relação dos molares terminou em Classe I e os espaçosforam fechados.

d) Não foi usado nenhum aparelho extraoral.

Figura 28.

Figura 25.

Figura 31.


Figura 29. Figura 30.


Figura 32.


As fotografias da face e intraorais ao término do tratamentoestão representadas nas figuras de no 33 a 38. Astelerradiografias ao início e ao final do tratamento sãomostradas nas figuras 39 e 40.

Figura 36.

Figura 33.


Figura 39. Caso 1- Telarradiografia lateral (Inicial).


Figura 40. Caso 1- Telarradiografia lateral (Final).


Figura 42. Depois

Figura 41. Antes

Traçados cefalométricos


Figura 44. Superposição de maxila

SNA 81° 78,5°SNB 76° 75°ANB 5° 3,5°S 114° 111,5°Âr 157° 151,5°Go 117° 121°1 - SN 90° 86°S - N 76mm 77mm

S - Ar 34mm 35mmAr-Go 42mm 42mmGo-Gn 73mm 73mmAOBO 4mm 3mm41 - NPg 2mm 0mm41-NB : Pg-NB 3,5:2mm 3: 4mmIMPA 93,5° 93°Eixo-Y 116mm 122mm

Dados cefalométricosAntes Depois Antes Depois

Figura 43. Superposição total

Figura 45. Superposição de mandíbula

SUPERPOSIÇÃO


CASO 2Paciente adulta, sexo feminino, portadora de oclusão de

Classe I prejudicada por bloqueio vestibular do caninosuperior direito.

Estratégia de tratamento: APM unilateral, sem extrações.Tempo ativo de tratamento: Aproximadamente 24 meses.As figuras 46 a 51 mostram as fotografias inicias do caso.

Figura 46.

Figura 49.


Os diversos estágios de emprego do APM2 neste caso estão representados nas figuras de no 52 a 57.

Figura 53. Após 8 meses de uso do APM amandíbula voltou para a sua posturanormal e abriu espaço para o canino queaqui já aparece na posição normal. Nestafoto o APM ainda aparece instalado.

Figura 52. A ativação do lado direito cau-sou um desvio da mandíbula para o ladoesquerdo a ponto de gerar um cruzamentonesse lado. Ao mesmo tempo o APM distali-zava o 16 para dar espaço para o 13.

Figura 54. Aqui foi feito o desligamentodo APM para observar se a mandíbulacontinuaria na posição normal.


Figura 57. Espaço gerado por distalizaçãodo 16. Após a retração de 15 e 14, o 13assumiria sua posição correta.

Figura 56. Lado esquerdo que chegou acruzar pela ativação do APM.

Figura 55. Lado direito podendo-se observaro APM unilateral.


As fotos de nº 58 a 63 mostram o caso ao final do tratamento.

Figura 58.

Figura 61.


Figura 64. Caso 2 - Telarradiografia lateral (Inicial).


Figura 65. Caso 2 - Telarradiografia lateral (Final).



Figura 66. Antes

Figura 67. Depois


SNA 83 81SNB 81,5 79ANB 1,5 2S 121,5 122,5Ar 140,5 140Go 122 1221-SN 108 108

Valores cefalométricosAntes Depois Antes Depois

S-N 70 71S-Ar 32 35,5Go-Gn 72 72Ar-Go 47 47AO-BO 1,5 1,51-NB : Pg-NB 5 : 1 5 : 15

Figura 70. Superposição de mandibula


Figura 69. Superposição de maxila

SUPERPOSIÇÕES


CASO 3Sexo feminino, 12 anos de idade, Classe II, div. 1.Tratamento: APM2, sem extrações.Tempo de tratamento: 28 meses.O caso está ilustrado nas figuras de nº 71 a 76.

ASPECTO FACIAL INICIAL

FOTOGRAFIAS INTRAORAIS INICIAIS

Figura 71.

Figura 74.


Melhora na harmonia facial devida exclusivamente à instalaçãodo APM2 - Fig. 77 e 78.

APM2 INSTALADO

Figura 77.

Figura 79.


Figura 78.



FOTOGRAFIAS FINAIS Fig. 82 a 87

Figura 82.

Figura 85.


Figura 87.Figura 86.



Figura 90. Antes


Figura 91. Depois


Figura 92. Total

SUPERPOSIÇÕES

Figura 93. Maxila

Figura 94. Mandíbula

SNA 85 87SNB 78 80ÂNB 7 7Ar 139 151Go 133 123,51-SN 113 94S-N 70 73S-Ar 35 35


Ar-Go 40 46Go-Gn 69 74AO-BO 6,5 2,5_1 -NPg 5 7,5_1 -NB:Pg-NB 6:1,5 8:1IMPA 99 98Y-Axis 116 125


CASO 4Sexo masculino, 11 anos de idade, classe II, div.1.Tratamento: APM2, sem extrações.Tempo de tratamento: 3 anos.

FOTOGRAFIAS DE FACE INICIAIS Fig. 95 a 97

FOTOGRAFIAS INTRAORAIS INICIAIS Fig. 98 a 100

APM2 INSTALADO

Figura 98.

Figura 95.

Figura 101.


FACE AO FINAL DO TRATAMENTO Fig. 104 a 106

VISTA INTRAORAL AO FINAL DO TRATAMENTO

Figura 104.

Figura 107.


Figura 109.


Figura 108.


Figura 110. Caso 4 - Telarradiografia lateral (Inicial ).


Figura 112. Antes


Figura 113. Depois


Figura 114. Total

SUPERPOSIÇÕES

Figura 116. Mandíbula

SNA 80 82SNB 76 81ANB 4 1S 121 120Ar 142 137Go 126 1301-SN 122 109S-N 72 74


S-Ar 35 38Ar-Go 36 40Go-Gn 75 82AO-BO (Witts) 2 -0,5_1 -NPg -2 -1_1 -NB:Pg-NB 3.5:5 2.5:4.5Y-Axis 113 124IMPA 84 91

Figura 115. Maxila


CASO 5Idade no início: 12 anos.Diagnóstico: Classe II, div.1.Tempo de tratamento ativo: 32 meses.Estratégia de tratamento: APM, sem extrações.

Devido a múltiplas interrupções de tratamento em decorrênciade viagens e estágios no exterior, o tratamento desta pacienteprolongou-se além do esperado, permitindo por outro lado oemprego dos 3 tipos até então existentes de APM. As figuras de nO

117 a 125 mostram o aspecto facial e intraoral antes dotratamento.

Figura 120.

Figura 123.

Figura 117.


As figuras de no 126 a 130 mostram a 1a tentativa de empregode mecânica protrusiva de mandíbula nesta paciente, através da1a versão do APM. Observar a abertura de boca restrita.A instalaçãodo aparelho determinou visível modificação da harmonia da face.

APM1 INSTALADO

Figura 126.

Figura 128.



Figura 127.


APM2No sentido de melhorar o conforto da paciente através da

permissão de uma maior abertura de boca, foi posteriormenteinstalado um APM 2, ilustrado nas figuras 133, 134 e 135. Aface da paciente com este modelo instalado aparece nas figuras131 e 132.

Figura 133.

Figura 131.



Figura 132.


APM3Aproximadamente 3 meses antes do final do tratamento foi

instalado um APM3, com o qual o caso foi finalizado. A opiniãomanifestada pela paciente com relação à comparação deconforto entre os 3 modelos de APM foi de que o último modelosobrepujava em extensa margem os modelos anteriores que elatambém teve oportunidade de usar. As figuras de 136 a 140mostram o aspecto intraoral e facial da paciente com o APM3instalado.

Figura 138.

Figura 136.



Figura 137.


As figuras de no 141 a 146 mostram as fotografias da face eintraorais ao final do tratamento.

Figura 144.

Figura 141.


Figura 149. Antes

As figuras de 149 a 153 mostram os traçados cefalométricos correspondentes.

Figura 150. Depois



SNA 80 81SNB 73,5 77ANB 6,5 4S 129 128Ar 138.5 138Go 121 1191-SN 122 96S-N 72 74

* Valores cefalométricos *Antes Depois Antes Depois

S-Ar 33 35Ar-Go 46 52Go-Gn 71 74AO-BO 4 1.541-NPg 1 441-NB : Pg-NB 04:04 06:03Eixo Y 112 120IMPA 102 103

Figura 153. Superposição de mandíbulaFigura 152. Superposição de maxila


CONSIDERAÇÕES FINAISPodemos dizer que o grau de satis-

fação por nós conseguido em virtude douso do APM desde 1989 é bastante esti-mulante. Não somente pelos resultadosobtidos, mas porque estes quase que po-dem ser considerados previsíveis, já quecom o APM os nossos pacientes nãomais usam aparelhos extraorais, exclu-indo assim um dos maiores problemasdo tratamento ortodôntico, que é a faltade colaboração no uso desse acessório.

À freqüente pergunta sobre se temostido seqüela prejudicial ao nível da ATM,respondemos negativamente, ao mesmotempo que relatamos que pelo contrá-rio, os pacientes que no início do trata-mento apresentam quadro negativo re-lativo a essa estrutura, tem apresentadomelhora dos sintomas.

Outra pergunta é se em realidade oque o aparelho faz não é nada mais quecondicionar o paciente a apresentaruma mordida dupla, a qual, se despro-gramada mostraria que em realidadenunca teria deixado de ser Classe II.

Respondemos dizendo que em nossaexperiência de já aproximadamente 9anos e acompanhando alguns casos atémesmo 4 anos após o término do trata-mento, não temos tido esse tipo de ocor-rência. Mesmo porque acreditamosque a mandíbula do paciente termi-nou onde começou, isto é, distal. Amaxila é que foi distalizada em bloco. Amandíbula somente foi até a posiçãomesial para buscar a maxila, para que,depois, se ocorresse algum crescimen-to, os dois crescessem juntos a partirde distal. Apesar de compartilharmosdo grande desejo de que todo pacientecresça favoravelmente, não podemosnos iludir sobre nossa capacidade decontrolar ortopedicamente o cresci-mento da mandíbula. Mas isto nãocorresponde a qualquer deficiêncianossa ou de qualquer aparelho queusemos. É simplesmente uma caracte-rística do ser biológico que somos.

Outro ponto importante: A grandevantagem do APM sobre outros apare-lhos que usam a mesma mecânica

protrusiva de mandíbula é seu custozero e rapidez de fabricação e instala-ção. Mas somente isso.

Queremos deixar claro que consi-deramos fabricá-lo somente um pro-cedimento comum como fazer umadobra em um fio ou soldar um tubo emum anel. O que valorizamos nele não éo aparelho em si, mas a filosofia mecâ-nica que ele nos permite empregar. Fe-lizmente ele é um acessório ortodônticoque podendo ser construído na horapor qualquer um (Minhas assistenteso constroem e me ajudam a instalar em30 minutos) não se inclui entre tantoslançamentos cujos destinos são mais aexploração econômica do que real-mente o ataque aos aspectos prioritári-os das maloclusões. E considere-se queentre tais aspectos o estabelecimentoda correta relação maxilo-mandibularé um dos prioritários e mais difíceis deser conseguido. Como prova disto cite-se a grande variedade de propostas dedispositivos semelhantes presentes noseventos e mercados internacionais.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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03 - COELHO FILHO, C.M. MandibularProtraction Appliance. J ClinOrthod, v.32, n.3, p.379-384, june1998.

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emprego clínico do aparelho para projeção da mandíbula

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