cirurgia ortogntica de modelos: protocolo para mand­bula

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  • R Dental Press Ortodon Ortop Facial 151 Maring, v. 12, n. 5, p. 151-158, set./out. 2007

    Cirurgia ortogntica de modelos: protocolo para mandbula

    Eduardo SantAna*, Moacyr Tadeu Vicente Rodrigues**, Gabriel Ramalho Ferreira***, Jlio de Arajo Gurgel****

    Introduo: o ensaio em modelos de gesso tem grande importncia para o planejamento em cirurgia ortogntica. Objetivo: neste artigo, ser apresentado, passo-a-passo, uma tcnica de cirurgia de modelos iniciando pela mandbula, destacando aspectos importantes e as vanta-gens deste procedimento.

    Resumo

    Palavras-chave: Cirurgia ortogntica. Cirurgia de modelos. Planejamento em Cirurgia Ortogntica.

    T p i c o E s p E c i a l

    * Professor Doutor da Disciplina de Cirurgia da FOB-USP. Membro do Advanced Orthognathic Surgery Foundation. ** Aluno de Mestrado em Estomatologia da FOB-USP. *** Estagirio da Disciplina de Cirurgia da FOB-USP. **** Professor Doutor da Disciplina de Cirurgia da FOB-USP.

    INTRODUOTradicionalmente, nas cirurgias combinadas, a

    maxila era reposicionada primeiramente. Buckley et al.6 foram os primeiros a sugerir e descrever uma seqncia de cirurgia combinada, iniciando pela mandbula. Estes autores afirmaram que esta tcnica prevenia possveis deslocamentos da ma-xila reposicionada, quando a cirurgia era iniciada pela mandbula. Isto foi verificado especialmente em cirurgias de grande avano mandibular, quan-do a segmentao da maxila era necessria e/ou na presena de maxila com paredes sseas delgadas, tornando difcil qualquer fixao com miniplacas, alm de comprometer a estabilidade7.

    Algumas desvantagens foram descritas, na po-ca, tais como fixao rgida obrigatria para a man-dbula, alm dos riscos potenciais de uma fratura precipitada da osteotomia sagital. Porm, conside-rando os avanos no campo da cirurgia ortogntica (tcnicas cirrgicas, instrumentais, materiais e m-todos de fixao), estes fatores no mais contam

    como desvantagens, desconsiderando-se, claro, a experincia e habilidade do cirurgio6.

    A cirurgia dos modelos uma importante etapa do planejamento, imprescindvel para o sucesso das cirurgias ortognticas combinadas. Eliminar limi-taes durante as etapas do planejamento (anlise facial, traado predictivo, cirurgia de modelos) a busca incessante das pesquisas nesta rea. A etapa laboratorial de cirurgia nos modelos, principal-mente a tradicional conduzida a partir do modelo superior, quando feita diretamente no articula-dor semi-ajustvel, torna-se uma tarefa difcil e, na maioria das vezes, imprecisa8. Primeiramente, deve-se considerar a ao da gravidade sobre este modelo em movimentao, estabilizado apenas com cera. Segundo, muitas vezes h maior risco de impreciso na obteno das medidas a serem alte-radas e na manuteno da estabilidade destas at a confeco do guia cirrgico (goteira e splint)8.

    Desde o incio das publicaes sobre cirurgias combinadas iniciadas pela mandbula, houve a

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    necessidade de se adaptar vrios aspectos no pla-nejamento, entre eles o ensaio cirrgico em mo-delos. Neste artigo, portanto, ser apresentada, passo-a-passo, a execuo da cirurgia de modelos para cirurgia ortogntica combinada iniciada pela mandbula, adaptada a partir da tcnica descrita por Ellis III8.

    CIRURGIA NOS MODELOS INICIANDO PELA MANDBULA

    Aps a montagem correta dos modelos em re-lao central em articulador semi-ajustvel, alguns parmetros devem ser conferidos:

    - o pino incisal deve tocar a mesa incisal;- o pino incisal deve estar ajustado ao ponto

    zero e este ajuste deve ser mantido durante todo o procedimento.

    Com estes ajustes concludos, importante identificar os lados direito (D) e esquerdo (E).

    PROCEDIMENTO PROPRIAMENTE DITOO pino incisal deve ser removido para que as

    linhas mdias dentrias da maxila e da mandbula sejam marcadas a lpis. Com a poro posterior do articulador voltada para o profissional, olhando somente um dos lados por vez, desenha-se uma linha vertical reta, desde o articulador, passando pelo modelo inferior, na regio de molares. Quan-do observada do lado esquerdo, a linha vertical traada do lado direito parece no estar correta, pois o ngulo de viso ser diferente.

    A partir desta fase, na qual as linhas de refe-rncia foram traadas, pode-se remover o modelo inferior do articulador e fix-lo ao bloco metlico referencial pertencente plataforma de Erickson para cirurgia de modelos Great Lakes Digimatic-GLD (Great Lakes Orthodontic Ltd, Tonawanda, NY), que uma mesa equipada com paqumetro digital para aferio das movimentaes necess-rias (Fig. 1).

    Para maior confiabilidade e segurana nas aferies, a borda incisal do incisivo central es-querdo, as cspides dos caninos e as cspides

    mesiovestibulares dos segundos molares devem ser marcadas a lpis, pois sero os pontos de re-ferncia para o registro das medidas verticais da mandbula.

    As aferies nesta fase so necessrias para que as medidas verticais, ntero-posterior e transversal sejam tomadas e anotadas em uma ficha, no tpi-co modelo inicial, ou seja, medidas do modelo inicial, como preconizado por Arnett et al.2 (Fig. 2), com pequenas modificaes em relao tc-nica de cirurgia de modelos preconizada por Ellis III8, para as medidas verticais (direita e esquerda), horizontal e transversal.

    FiguRa 1 - Modelo inferior, acoplado base metlica de referncia, sendo aferido utilizando a gLD.

    FiguRa 2 - aferio vertical inicial do modelo inferior, tendo como refern-cia a borda incisal do incisivo central. O valor anotado na ficha, no tpico modelo inicial para o incisivo inferior.

    VerticalMd 1 incisalModelo inicialMedida alteradaModelo final

    96,61mm

  • Santana, E.; RODRiguES, M. t. V.; FERREiRa, g. R.; guRgEL, J. a.

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    Inicialmente, afere-se a altura vertical do in-cisivo central esquerdo, colocando-se a ponta do paqumetro gentilmente sobre a borda incisal do dente marcado. No caso usado para ilustrao, a medida aferida foi 96,61 (Fig. 2).

    Em seguida, da mesma forma, obtm-se a me-dida vertical de ambos os caninos nas pontas das cspides. Foram obtidos os valores de 98,00mm e 99,57mm para os caninos direito e esquerdo, res-pectivamente (Fig. 3).

    Por fim, tomam-se as medidas verticais dos se-gundos molares em suas respectivas cspides me-siovestibulares. Os valores 100,85mm, para o lado direito, e 103,67mm, para o lado esquerdo, foram anotados na ficha (Fig. 4).

    Para as medidas ntero-posteriores, o bloco

    deve ser girado de forma que a poro posterior do modelo inferior fique voltada para baixo. A afe-rio deve ser realizada com a ponta do paqume-tro repousando sobre a poro vestibular da borda incisal do incisivo central esquerdo, determinan-do-se, assim, sua medida inicial ntero-posterior.

    FiguRa 3 - aferio vertical inicial do modelo inferior, tendo como referncia a ponta de cspide dos dentes 33 e 43. Os valores so anotados na ficha, no tpico modelo inicial, para os caninos direito e esquerdo.

    VerticalMd 3 Cusp. EModelo inicialMedida alteradaModelo final

    99,57mm

    VerticalMd 3 Cusp. DModelo inicialMedida alteradaModelo final

    98,00mm

    FiguRa 4 - aferio vertical inicial do modelo inferior, tendo como referncia a ponta de cspide mesiovestibular dos dentes 37 e 47. Os valores so anotados na ficha, no tpico modelo inicial, para os segundos molares direito e esquerdo.

    VerticalMd 7 Cusp. EModelo inicialMedida alteradaModelo final

    103,67mm

    VerticalMd 7 Cusp. DModelo inicialMedida alteradaModelo final

    100,85mm

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    R Dental Press Ortodon Ortop Facial 154 Maring, v. 12, n. 5, p. 151-158, set./out. 2007

    FiguRa 5 - aferio horizontal inicial (ntero-posterior) do modelo inferior, tendo como referncia um ponto demarcado na face vestibular do dente 31. O valor anotado na ficha, no tpico modelo inicial, para a face vestibular do incisivo central esquerdo.

    HorizontalMd 1 IncisalModelo inicialMedida alteradaModelo final

    79,32mm

    FiguRa 6 - aferio transversal inicial do modelo inferior, tendo como refe-rncia a linha mdia dentria. O valor anotado na ficha, no tpico modelo inicial, com o lado direito do modelo para baixo.

    42,80mm

    TransversalMd Linha mdiaModelo inicialMedida alteradaModelo final

    Neste caso, foi anotado a medida de 79,32mm (Fig. 5).

    Para a obteno de uma medida inicial de refe-rncia para a linha mdia, vira-se o bloco com seu lado direito para baixo. Em seguida, posiciona-se a ponta do paqumetro entre os incisivos centrais e toma-se a medida. Para este caso foi obtido o valores de 42,80mm (Fig. 6).

    Aps a obteno das medidas do modelo ini-cial e da anlise facial, na qual eventualmente so detectadas assimetrias e outros detalhes quanto dinmica e o equilbrio facial, o traado pre-dictivo digital foi realizado a partir do software Dolphin 9.0 - Imaging & Management Solutions (Chatsworth, CA). Este programa proporciona ao profissional condies de determinar o pla-nejamento cirrgico do caso com maior rapidez, comodidade e acurcia, obtendo-se, ao final, uma tabela com as medidas para cada movimentao que o modelo de gesso dever sofrer, orientando o restabelecimento esttico-funcional do paciente9.

    A partir das medidas do traado, associadas an-lise facial1 para cada movimentao ntero-posterior e vertical, obtm-se os valores a serem alterados, nos trs planos do espao, proporcionando o preenchi-mento do item medida alterada e permitindo o cl-

    culo das medidas finais para o modelo mandibular (Fig. 2-6). Para que esta manobra seja feita de forma precisa, importante conhecer os trs moviment

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