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Empregando a Governança Clínica para a4ngir resultados
Governança Clínica: como planejar a assistência garan7ndo o resultado
clínico, a segurança dos processos e o equilíbrio econômico-‐financeiro?
Denise Schout
Planejamento
• Para planejar a assistência é preciso conhecer o perfil de necessidades, demanda e as caracterís7cas da oferta existente no serviço
• Conhecer a assistência significa ter capacidade de detectar e monitorar os processos assistenciais e a padrão de cuidado ofertados pelos profissionais
• Essas informações existem? • Estão disponíveis facilmente para recuperação? • Quais os desafios para conhecer?
Governança Clínica
Gestão Pessoas
Educação Permanente
Auditoria Clínica
Comunicação Assistencial
Gerenciamento de Risco Efe4vidade
e Eficiência Clínica
Pesquisa Operacional
Transparência e Accountability Governança
Clínica
Cultura de informação e gestão assistencial
• Arquivo Médico – Patrimônio Clínico – Comissão de prontuário e de óbitos – Auditoria de prontuários – quan4ta4va e qualita4va
• Qualidade e Segurança assistencial – Check-‐list Cirúrgico – Avaliação Centros de Material esterilização – No4ficação IH e DNC – SIM, SINASC e CIH – Sistema4zação da enfermagem – discussão, implantação e organização
de registro dos indicadores de enfermagem – Eventos adversos – gerência de risco
• Desenvolvimento cienVfico – Capacitação e avaliação conVnua – Avaliação de habilidades
• Definição de equipe focada em Patrimônio Clínico e Gestão Assistencial – Cadastro de pacientes nos sistemas – Censo hospitalar – padrões e armazenamento – Par4cipação do desenvolvimento do Prontuário eletrônico – Revisão extensiva dos fluxos nos sistemas – Sistema4zação dos formulários padronizados para os hospitais de prontuário eletrônico (Resumo de alta, Evolução, Check-‐list cirúrgico, entre outros)
– Definição e cuidados na migração das tabelas de cadastro à consistências de sexo, raça, escolaridade, religião, diagnós4co, procedimento
Parametrizações dos Sistemas
• Qualidade na assistência médica • Definições e atributos
• Atributos de qualidade técnica: eficácia, efe7vidade [é o grau baseado nas estratégias mais eficazes, em que, ao se implementar melhorias, pode-‐se conseguir a excelência no cuidado na prá7ca assistencial ro7neira] e eficiência
• Critérios: componente ou aspecto da estrutura, processo ou resultado do cuidado em saúde que está relacionado ou discrimina a qualidade desse cuidado
• Padrões: é uma medida precisa, explicitada num valor que significa determinado grau de qualidade
7
Gestão assistencial
Donabedian, A. Science. 1978; Med Care Rev. 1980; Am J Public Health 1981; QRB Qual Rev Bull 1986
Necessidades
2005 - 9% da população idosa BRASIL
2030 - 15% da população idosa
20 MILHÕES MAIS DE 40 MILHÕES
TRANSIÇÃO DEMOGRÁFICA NO BRASIL
Esperança de vida ao nascer – Sexo Masculino
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010
Nº
de
anos
de
vida
Ano
Gráfico 1 - Distribuição anual da expectativa de vida ao nascer - Sexo Masculino - Estado de São Paulo, Região Sudeste e Brasil - 1991 a 2010
Região Sudeste Estado de São Paulo Brasil
Esperança de vida ao nascer – Sexo Feminino
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
Nº
de
anos
de
vid
a
Ano
Gráfico 2 - Distribuição anual da expectativa de vida ao nascer - Sexo Feminino - Estado de São Paulo, Região Sudeste e Brasil - 1991 a 2010
Região Sudeste Estado de São Paulo Brasil
Esperança de vida aos 60 anos
16,00
16,50
17,00
17,50
18,00
18,50
19,00
19,50
20,00
20,50
Nº
de
anos
Ano
Gráfico 3 - Distribuição da esperança de vida aos 60 anos - Sexo Masculino - Estado de São Paulo, Região Sudeste e Brasil - 1991 a 2010
Região Sudeste Estado de São Paulo Brasil
18,00
19,00
20,00
21,00
22,00
23,00
24,00
25,00
Nº
de
anos
Ano
Gráfico 4 - Distribuição anual da esperança de vida aos 60 anos - Sexo Feminino - Estado de São Paulo, Região Sudeste e Brasil - 1991 a 2010
Região Sudeste Estado de São Paulo Brasil
0,0
20,0
40,0
60,0
80,0
100,0
120,0
140,0
160,0
180,0
200,0
Coef
icie
nte
Ano
Distribuição anual dos coeficientes de mortalidade (por 100.000 hab.) segundo principais causas CID 10ª revisão - Brasil - 1980 a 2012
Doenças do aparelho circulatório Neoplasias
Causas externas Doenças do aparelho respiratório
Doenças endócrinas nutricionais e metabólicas Doenças infecciosas e parasitárias
Doenças do aparelho digestivo Algumas afec originadas no período perinatal
Principais causas de morte no Brasil
0,0
20,0
40,0
60,0
80,0
100,0
120,0
Coefi
cie
nte
Ano
Distribuição anual dos coeficientes de mortalidade (por 100.000 hab.) segundo principais causas CID 10ª revisão, excluídas as D. Ap. Circulatório - Brasil - 1980 a 2012
Neoplasias Causas externasDoenças do aparelho respiratório Doenças endócrinas nutricionais e metabólicasDoenças infecciosas e parasitárias Doenças do aparelho digestivoAlgumas afec originadas no período perinatal
Principais causas de morte no Brasil sem DAC
Diferenças regionais significa7vas – heterogeneidade estrutural
Capítulo CID-‐10 nº Coef. % nº Coef. % nº Coef. % nº Coef. % nº Coef. % nº Coef. %D. Ap. Circulatório 15621 95,6 22,1 86865 161,1 28,4 157122 192,6 28,9 52428 189,1 28,6 21259 147,4 27,3 333295 171,8 28,2Neoplasias 9237 56,5 13,1 40570 75,3 13,3 92722 113,7 17,1 37111 133,8 20,2 11937 82,8 15,3 191577 98,8 16,2Causas externas 13163 80,5 18,6 47183 87,5 15,4 56339 69,1 10,4 21692 78,2 11,8 13636 94,5 17,5 152013 78,4 12,9D. Ap. Respiratório 6375 39,0 9,0 26644 49,4 8,7 65250 80,0 12,0 20702 74,7 11,3 8233 57,1 10,6 127204 65,6 10,8
D. Endócrinas 4414 27,0 6,2 23464 43,5 7,7 29664 36,4 5,5 10500 37,9 5,7 4453 30,9 5,7 72495 37,4 6,1
D. Ap. Digestivo 3106 19,0 4,4 15702 29,1 5,1 28491 34,9 5,2 9086 32,8 5,0 4124 28,6 5,3 60509 31,2 5,1D. Infecciosas e parasitárias 3570 21,8 5,1 12864 23,9 4,2 22921 28,1 4,2 6698 24,2 3,6 3555 24,6 4,6 49608 25,6 4,2Afec originadas período perinatal 1081 6,6 1,5 5308 9,8 1,7 14932 18,3 2,7 5536 20,0 3,0 1855 12,9 2,4 28712 14,8 2,4D. Sistema nervoso 1251 7,7 1,8 5643 10,5 1,8 15760 19,3 2,9 3670 13,2 2,0 1651 11,4 2,1 27975 14,4 2,4D. Ap. Geniturinário 2795 17,1 4,0 7801 14,5 2,6 8216 10,1 1,5 2421 8,7 1,3 1836 12,7 2,4 23069 11,9 2,0Transtornos Mentais 336 2,1 0,5 3597 6,7 1,2 6043 7,4 1,1 1762 6,4 1,0 903 6,3 1,2 12641 6,5 1,1Malf. Congênitas 1097 6,7 1,6 3002 5,6 1,0 4132 5,1 0,8 1474 5,3 0,8 917 6,4 1,2 10622 5,5 0,9
D. Sangue 448 2,7 0,6 1766 3,3 0,6 2935 3,6 0,5 782 2,8 0,4 427 3,0 0,5 6358 3,3 0,5
D. Sist. Osteomuscular 206 1,3 0,3 1020 1,9 0,3 2341 2,9 0,4 716 2,6 0,4 324 2,2 0,4 4607 2,4 0,4D. Pele 168 1,0 0,2 981 1,8 0,3 2071 2,5 0,4 354 1,3 0,2 148 1,0 0,2 3722 1,9 0,3Gravidez parto e puerpério 195 1,2 0,3 563 1,0 0,2 556 0,7 0,1 200 0,7 0,1 133 0,9 0,2 1647 0,8 0,1D. Ouvido 12 0,1 0,0 36 0,1 0,0 72 0,1 0,0 12 0,0 0,0 7 0,0 0,0 139 0,1 0,0D. Olho 2 0,0 0,0 14 0,0 0,0 13 0,0 0,0 5 0,0 0,0 4 0,0 0,0 38 0,0 0,0
Afecções mal definidas (sintomas e sinais) 7589 46,4 10,7 22723 42,2 7,4 33803 41,4 6,2 8379 30,2 4,6 2441 16,9 3,1 74935 38,6 6,3Total 70666 432,3 100,0 305746 567,2 100,0 543383 666,2 100,0 183528 661,8 100,0 77843 539,7 100,0 1181166 608,9 100,0População
Tabela -‐ Distribuição dos óbitos, coeficiente de mortalidade (por 100.000 hab.) e Mortalidade porporcional (%) segundo capítulo da CID 10ª revisão e região -‐ Brasil -‐ 2012
16347807
NordesteNorte Sudeste Brasil
14423952 193976530
Sul C.Oeste
53907144 81565983 27731644
Regionalização das poli7cas
0,0
20,0
40,0
60,0
80,0
100,0
120,0
140,0
160,0
180,0
200,0
Norte Nordeste Sudeste Sul C.Oeste
Coeficiente de
Mortalid
ade (por 100
.000
hab.)
Região
Distribuição dos coeficientes de mortalidade das principais causas de morte segundo região do país -‐ Brasil -‐ 2012
D. Ap. Circulatório Neoplasias Causas externasD. Ap. Respiratório D. Endócrinas D. Ap. DigestivoD. Infecciosas e parasitárias Afec originadas período perinatal
Enfrentamento das DAC e das Neoplasias
0,0
50,0
100,0
150,0
200,0
250,0
D. Ap.Circulatório
Neoplasias Causasexternas
D. Ap.Respiratório
D. Endócrinas D. Ap.Digestivo
D. Infecciosase parasitárias
Afecoriginadas
períodoperinatal
D. Sistemanervoso
D. Ap.Geniturinário
Coef
oci
ente
s de
mort
alid
ade
Causas
Distribuição dos coeficientes de mortalidade (por 100.000 hab.) segundo região e principais causas (capítulo da CID 10ª revisão) - Brasil - 2012
Norte
Nordeste
Sudeste
Sul
C.Oeste
Mortalidade nos jovens
Menor de 10 anos
10 a 19 anos
20 a 29 anos
30 a 39 anos
40 a 49 anos
50 a 59 anos
60 a 69 anos
70 a 79 anos
80 anos e mais
2000 16,5 46,8 110,7 91,8 80,5 71,4 71,2 91,9 189,22001 15,3 47,1 110,9 91,0 81,8 71,9 72,0 98,6 199,02002 15,8 49,3 117,2 91,6 81,8 72,7 71,2 98,6 198,92003 15,4 47,5 116,8 89,3 80,3 71,1 71,1 98,4 210,12004 15,4 46,9 114,0 86,9 80,2 72,5 72,0 101,8 218,02005 14,9 47,1 110,3 85,2 79,0 71,7 73,0 102,5 220,62006 14,5 46,6 109,8 83,7 77,7 70,5 70,4 99,5 224,22007 14,5 46,5 111,4 83,8 76,0 69,9 69,6 102,0 236,12008 14,2 47,3 113,4 85,0 76,6 70,7 72,3 105,5 251,02009 14,1 46,3 114,3 87,1 76,4 69,5 70,6 106,4 258,12010 13,3 47,5 113,2 89,4 76,5 71,0 74,2 111,5 278,32011 13,4 49,3 109,6 90,0 77,6 70,9 76,0 108,9 282,92012 13,5 54,3 112,3 94,1 76,9 70,3 76,9 109,3 281,9
Coeficientes de Mortalidade segundo faixa etária Causas Externas - Brasil - 2000 a 2012
Menor de 10 anos
10 a 19 anos
20 a 29 anos
30 a 39 anos
40 a 49 anos
50 a 59 anos
60 a 69 anos
70 a 79 anos
80 anos e mais
2000 3,0 3,1 8,8 29,5 106,4 279,5 672,0 1541,4 3704,02001 3,4 3,0 8,2 29,1 102,5 270,4 643,7 1513,2 3669,72002 2,8 2,8 8,3 27,0 98,4 258,7 621,3 1504,7 3665,52003 2,8 2,8 8,2 26,1 97,2 257,0 612,5 1485,0 3627,12004 2,8 2,9 7,8 26,0 96,6 258,0 612,1 1495,6 3669,12005 3,0 2,7 7,7 24,9 90,8 243,9 582,9 1422,2 3615,62006 2,9 3,1 8,4 25,3 90,1 246,1 583,7 1478,7 3806,22007 3,1 2,9 8,2 24,9 87,7 240,0 574,6 1434,9 3790,22008 3,0 2,9 7,7 24,6 88,0 239,3 571,4 1409,1 3766,72009 2,9 2,8 7,8 23,8 82,7 228,9 551,7 1372,2 3705,22010 2,8 2,6 7,6 23,6 81,3 222,8 541,6 1343,6 3653,72011 2,9 2,7 7,5 23,2 80,5 220,3 539,9 1308,8 3665,72012 2,7 2,9 7,3 23,4 75,5 208,3 525,5 1256,8 3500,6
Coeficientes de Mortalidade segundo faixa etária Doenças do Aparelho Circulatório - Brasil -2000 a 2012
Risco crescente com a idade
Câncer em Homens
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
Coeficiente de
mortalid
ade ajustado
(por 100
.000
hom
ens)
Ano
Distribuição dos coeficientes de mortalidade ajustados por idade pela população mundial ( por 100.000 homens) das cinco principais topografias de câncer -‐ Homens -‐ Brasil -‐ 1980 a 2012
BRONQUIOS E PULMOES PROSTATA ESTOMAGO ESOFAGO FIGADO E VIAS BILIARES INTRA-‐HEPATICAS
Câncer em Mulheres
0,00
2,00
4,00
6,00
8,00
10,00
12,00
14,00
Coeficiente de
mortalid
ade ajustado
(por 100
.000
mulhe
res)
Ano
Distribuição dos coeficientes de mortalidade ajustados por idade pela população mundial ( por 100.000 mulheres) das cinco principais topografias de câncer -‐ Mulheres -‐ Brasil -‐ 1980 a 2012
Mama Traquéia, Brônquios e Pulmões Cólon e Reto Colo do útero Estômago
Mudanças na Gestação
Ano 10 a 19 20 a 29 30 a 39 >=40 Ignorado2002 693.101 1.658.028 641.149 59.658 7.466 3.059.402 2003 673.045 1.655.536 643.688 60.133 5.845 3.038.251 2004 661.290 1.643.865 654.010 62.321 5.061 3.026.548 2005 661.137 1.645.140 661.706 62.227 4.885 3.035.096 2006 632.880 1.588.284 660.840 62.737 173 2.944.928 2007 610.372 1.553.222 664.759 62.615 341 2.891.328 2008 599.238 1.573.701 697.747 63.984 143 2.934.828 2009 574.766 1.537.113 705.681 63.921 100 2.881.581 2010 552.630 1.510.247 734.476 64.317 194 2.861.868 2011 560.888 1.507.200 778.372 66.578 97 2.913.160 2012 560.145 1.470.122 807.109 68.338 50 2.905.789
Variação 2012-2002 -19,2 -11,3 25,9 14,5 -99,3 -5,0
Idade da mãe
Distribuição do nº de nascidos vivos segundo idade da mãe - Brasil - 2002 a 2012
Total
RN segundo idade da mãe
0
200000
400000
600000
800000
1000000
1200000
1400000
1600000
1800000
2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012
Nº de
nascido
s vivos
Ano
Distribuição anual do nº de nascidos vivos segundo idade da mãe -‐ Brasil -‐ 2002 a 2012
10 a 19 20 a 29 30 a 39 >=40
Saude Suplementar
Faixa Etária Masculino Feminino TotalTOTAL 25,2 27,0 26,1Até 1 ano 22,1 22,0 22,11 a 4 anos 26,1 25,9 26,05 a 9 anos 21,9 21,9 21,910 a 14 anos 17,0 17,0 17,015 a 19 anos 17,9 18,5 18,220 a 29 anos 25,2 27,4 26,330 a 39 anos 32,7 35,2 34,040 a 49 anos 27,6 28,8 28,250 a 59 anos 27,9 29,4 28,660 a 69 anos 24,9 28,3 26,770 a 79 anos 23,8 29,0 26,780 anos ou mais 28,3 36,1 33,1
Taxa de cobertura segundo Sexo e Faixa Etária -‐ Saúde Suplementar -‐ junho 2014
População feminina importante
0 500.000 1.000.000 1.500.000 2.000.000 2.500.000 3.000.000 3.500.000
Até 1 ano
1 a 4 anos
5 a 9 anos
10 a 14 anos
15 a 19 anos
20 a 24 anos
25 a 29 anos
30 a 34 anos
35 a 39 anos
40 a 44 anos
45 a 49 anos
50 a 54 anos
55 a 59 anos
60 a 64 anos
65 a 69 anos
70 a 74 anos
75 a 79 anos
80 anos ou mais
Feminino
Masculino
Perfil Demanda
Capítulo nº % nº % nº % nº % nº %Gravidez 51829 19.8 53552 18.5 63712 19.0 67485 19.4 59643 17.1Neoplasias 23133 8.9 32039 11.1 36800 11.0 36555 10.5 42367 12.2Geniturinário 28172 10.8 28822 10.0 35112 10.5 35588 10.3 35463 10.2Circulatório 23693 9.1 27568 9.5 31848 9.5 28080 8.1 29296 8.4Digestivo 21902 8.4 26526 9.2 28694 8.6 28511 8.2 29041 8.3Sintomas 14804 5.7 16533 5.7 20708 6.2 22655 6.5 23401 6.7Respiratório 15617 6.0 17092 5.9 18206 5.4 17786 5.1 18835 5.4Fatores 12628 4.8 15899 5.5 22131 6.6 25273 7.3 29341 8.4Osteomuscular 12376 4.7 13889 4.8 15296 4.6 15163 4.4 16999 4.9Lesões 10545 4.0 11190 3.9 15907 4.7 11226 3.2 15028 4.3Endócrino 5580 2.1 7082 2.4 8084 2.4 8355 2.4 8284 2.4Perinatal 4115 1.6 5634 1.9 7573 2.3 7724 2.2 7683 2.2Moléstias Infecciosas 4819 1.8 6364 2.2 6551 2.0 6419 1.8 6644 1.9Sistema Nervoso 4515 1.7 5445 1.9 5824 1.7 5692 1.6 5956 1.7Pele 2314 0.9 2461 0.9 3141 0.9 3142 0.9 3381 1.0Olhos e anexos 1634 0.6 1594 0.6 2078 0.6 1933 0.6 2139 0.6Congênitas 1544 0.6 1678 0.6 1965 0.6 1815 0.5 2099 0.6Sangue 1173 0.4 1210 0.4 1194 0.4 1385 0.4 1444 0.4Ouvido 853 0.3 1078 0.4 1059 0.3 944 0.3 1013 0.3Mental 570 0.2 710 0.2 714 0.2 778 0.2 819 0.2Não informado 19550 7.5 12792 4.4 8380 2.5 20575 5.9 9302 2.7Total Geral 261366 100.0 289158 100.0 334977 100.0 347084 100.0 348178 100.0Obs.:Na base temos 558 casos de Doenças do ap. circulatório com sexo ignorado.
2009 2010 2011 2012 2013
Distribuição anual das saídas hospitalres do Sexo Feminino segundo diagnóstico principal agrupado por capítulo da CID 10ª revisão -‐ 2009 a 2013 -‐ Hospitais associados ANAHP
Perfil Demanda
nº % nº % nº % nº % nº %Doenças das veias, dos vasos linfáticos e dos gânglios linfáticos, não classificadas em outra parte 11195 47.3 12860 46.6 15165 47.6 13465 48.0 12559 42.9
Doenças isquêmicas do coração 4188 17.7 4372 15.9 5321 16.7 4381 15.6 5345 18.2
Outras formas de doenças do coração 3821 16.1 4742 17.2 5272 16.6 4486 16.0 5080 17.3Doenças cerebrovasculares 2329 9.8 2769 10.0 3226 10.1 2948 10.5 3203 10.9
Doenças hipertensivas 823 3.5 968 3.5 926 2.9 828 2.9 907 3.1Doenças das artérias, das arteríolas e dos capilares 662 2.8 951 3.4 986 3.1 1009 3.6 1130 3.9Doença cardíaca pulmonar e doenças da circulação pulmonar 485 2.0 687 2.5 680 2.1 679 2.4 757 2.6
Doenças reumáticas crônicas do coração 75 0.3 108 0.4 124 0.4 141 0.5 149 0.5Outros transtornos e os não especificados do aparelho circulatório 106 0.4 98 0.4 135 0.4 140 0.5 155 0.5Febre reumática aguda 9 0.0 13 0.0 13 0.0 3 0.0 11 0.0Total Geral 23693 100.0 27568 100.0 31848 100.0 28080 100.0 29296 100.0
2009 2010 2011 2012 2013
Distribuição anual das saídas hospitalres do Sexo Feminino segundo diagnóstico agrupado do Capítulo Circulatório CID 10ª revisão -‐ 2009 a 2013 -‐ Hospitais associados ANAHP
Diagnóstico Agrupado D.Ap. Circulatório
Efe7vidade e eficiência clínica
Gestão do cuidado
Diretrizes Clínicas ► Contexto ► Definição – Ins$tute of Medicine (Field, 1990) “Modelos/padrões/recomendações desenvolvidos de forma
sistemá4ca, com o obje4vo de auxiliar profissionais e pacientes, na tomada de decisão em relação à alterna4va mais adequada para o cuidado de sua saúde em circunstâncias clínicas específicas”.
Diretrizes -‐ produção cienjfica
► Desenvolvimento – Atributos e modelos de avaliação Par7cipação dos pacientes
► Diretrizes propriamente ditas ► Implementação – aderência ► Impacto -‐ Avaliação econômica
0 0 0 28
15 14 16
4349 53 54
90
73
9082 79 82
9585 84
156
93
132
117
0 0 0 1 28 11 10
20 23
34
46
60
71
8490
10596
110 109116
125
9097
79
0
20
40
60
80
100
120
140
160
180
Núm
ero de
artigos
Ano
Distribuição anual da produção científica sobre diretrizes para prática clínica e câncer de mama ou infarto do miocárdio (descritor de assunto) -‐ base MEDLINE -‐ 1980 a 2013
Câncer de mama
Infarto do miocárdio
Desenvolvimento ► Atributos IOM
– Validade – Reprodu7bilidade – Aplicabilidade – Flexibilidade – Mul7disciplinar – Clareza – Documentado – Atual
► Guidelines è portal AHRQ è www.guideline.gov
Guideline Title Date Released Adapta7on Guideline Developer(s) Source(s) of Funding Composi7on of Group That Authored the Guideline Financial Disclosures/Conflicts of Interest Disease/Condi7on(s) Guideline Category Clinical Specialty Intended Users Guideline Objec7ve(s) Target Popula7on Major Outcomes Considered Cost Analysis Performed/Reviewed? Methods Used to Collect/Select the Evidence
Descrip7on of Methods Used to Collect/Select the Evidence
Methods Used to Assess the Quality and Strength of the Evidence Ra7ng Scheme for the Strength of the Evidence Methods Used to Analyze the Evidence
Descrip7on of the Methods Used to Analyze the Evidence Methods Used to Formulate the Recommenda7ons
Descrip7on of Methods Used to Formulate the Recommenda7ons
Ra7ng Scheme for the Strength of the Recommenda7ons Method of Guideline Valida7on Descrip7on of Method of Guideline Valida7on Clinical Algorithm(s)? Implementa7on Plan Developed? Pa7ent Resources? Major Recommenda7ons Availability of Original Guideline
Desenvolvimento ► AGREE I e AGREEII (Appraisal of Guidelines for Research and Evalua$on) -‐ instrumento validado internacionalmente – 23 questões – 6 dimensões
► Âmbito e finalidade ► Envolvimento das partes ► Rigor de desenvolvimento ► Clareza e apresentação ► Aplicabilidade ► Independência editorial
– Tradução para o português desde 2003 – Agree I – Tradução para o português brasileiro em 2009 -‐ AgreeII
– www.agreetrust.org/ – AGREE_II_Brazilian_Portuguese.pdf
Implantação
► Par7cipação dos profissionais no processo de desenvolvimento
► Validade e legi7midade da equipe de desenvolvimento ► Crescente par7cipação de representações de pacientes – aumenta exigência e conhecimento
► Intervenções mul7facetadas ► Avaliação com AGREE – melhores notas para as diretrizes oncológicas, falta de teste piloto e notas menores para aplicabilidade
Uso de diretrizes para avaliação – sistemas de saúde
► O caso do IAM e AVCI – Critérios definidos – Indicadores consagrados – Inclusão em sistema de Acreditação
► Câncer de mama e Fratura de Fêmur (maiores de 65) – Sobrevida como principal indicador – Poucas referências sobre indicadores relacionados ao processo assistencial e vinculados a diretrizes
– Canadá pioneiro na implantação de monitoramento
Diretrizes nacionais
► Consensos – diretrizes SBC ► Projeto Diretrizes AMB
– Limitações – Potencialidades – A diretriz para câncer de mama – prevenção primária, secundária e diagnós7co e tratamento
► Ministério da Saúde – Padronização de tratamentos financiados pelo SUS è muito diferente de Diretrizes de ministérios de outros países
– è diferentes de Protocolos – Protocolos clínicos -‐ hospitais públicos e privados
Protocolos – Guias de conduta
Protocolos clínicos ► Tradução das recomendações para determinado serviço – Fluxo diferenciado de atendimento – Padrões de diagnós7co e tratamento
► Critérios de excelência associados a racionalização e o7mização de recursos
► Cultura organizacional e mo7vação da equipe envolvida na assistência
► Avaliação e revisão sistemá7ca
Protocolos Clínicos
► Tradução das orientações preconizadas -‐ recomendações das diretrizes (válidas) para o serviço em par7cular
► Como fazer? – Levantamento de diretrizes – avaliação – AGREE II – Análise do perfil de cuidado oferecido no úl7mo ano para a patologia
selecionada – fluxograma – Levantamento dos indicadores selecionados para monitoramento – antes
e depois da implantação – Apresentação e discussão com equipe – grupo selecionado com liderança
na organização – Validação do fluxo de atendimento – piloto – Revisão das rotas e acerto atribuições e condutas em cada setor – Definição de data de implantação – Início monitoramento – Apresentação de resultados – correção de problemas eventuais – Relatórios e divulgação ro7neira
Protocolos Clínicos
• Podem ser guias de conduta – mas tem maior detalhamento das evidências e das recomendações
• Em geral contem algoritmos -‐ Cri$cal Pathways • Devem ser ins7tucionais e não específicos de determinados serviços
• Revisados a cada três anos • Monitoramento prospec7vo e ajustes • Divulgação de resultados para equipe
Padronização de procedimentos -‐ pacotes
► Elaboração de padronização de recursos a serem u7lizados em determinados procedimentos cirúrgicos ele7vos – Pacientes ele7vos – critérios de exclusão bem definidos – Levantamento de consumo prévio para elaboração do pacote – Definição precisa de materiais, medicamentos, diárias e taxas – pequena variabilidade
– Pouco foco em resultados clínicos – centrado em preço fixo para viabilizar padronização de remuneração
– Ideal quando elaborado a par7r de diretrizes – evidências e/ou protocolos ins7tucionais
Procedimentos gerenciados
► Procedimentos padronizados associados a novo modelo de remuneração – Proposta para mudança do modelo de remuneração
► Construção do procedimento gerenciado elaborada em parceria com operadoras
► Migração de margens
Monitoramento de indicadores
Principais experiências no Brasil
Projeto Melhores Prá4cas Assistenciais e SINHA
• SINHA – coleta de dados desde 2003 • PMPA -‐ Histórico de 10 anos – 2004 a 2013
– Implantação protocolos 2004 a 2006 – Bases de dados -‐ 2004 – Monitoramento com indicadores operacionais, segurança e protocolos -‐ 2007 – Consistência das informações crescente
• Base de dados x planilha mensal – Volume de produção, limpeza de duplicatas, consistência de sexo e idade segundo
diagnós4co, consistência em relação aos óbitos • Revisão dos dados trimestralmente • Revisão das fichas técnicas – ajustes de cada dado/indicador na coleta, consolidação e análise
– Publicação ANUAL – transparência • Sistema integrado de Indicadores Hospitalares – SINHA
integrado com Melhores Prá4cas Assistenciais – revisão dos indicadores e implantação de nova ro4na de coleta e sistema web -‐ 2013/2014
Taxa de
densidade de IH UTI
0
5
10
15
20
25
30
Taxa de de
nsidad
e de
IH na UTI
Mês/Ano
Distribuição mensal da Taxa de Densidade de Incidência de Infecção hospitalar nas UTIs adulto (por 1000 paciente-‐dia) segundo grupo de comparação -‐ ANAHP, Porte 4 com e sem maternidade -‐ Janeiro
2007 a Junho 2014
ANAHP Porte 4 M Porte 4
Desafios para o Planejamento • Prevenção primária e secundária • Linha assistencial – con4nuidade do cuidado • Inves4mento em atenção ambulatorial com
complexidade crescente e altamente resolu4va
• Gestão assistencial sofis4cada – DRG • Remuneração atrelada com resultados • Custo efe4vidade e qualidade e segurança
