em9309 allurene dr dorival gomide sem marca corte 06 05 16

Dr. Dorival Gomide RamosCRM/SP: 116.676

Caso Clínico

Benefício do dienogeste 2 mg para o controle dos sintomas no pós-operatório da endometriose profunda

L.BR

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.11.

2015

.440

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O autor Alexandre Abizaid declara ser consultor médico nos laboratórios Abbott Vascular e Elixir Medical. Os demais autores declaram não ter conflitos de interesse.

EM 7332

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A134s

Abizaid, Alexandre

Suportes vasculares biorreabsorvíveis: do conceito à aplicação clínica / Alexandre Abizaid ; J. Ribamar Costa Júnior. - 1. ed. - Rio de Janeiro : Elsevier, 2014.

184 p. : il.

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1. Cardiologia. 2. Coração - Doenças. I. Título.

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O autor declara não ter conflitos de interesse.

EM 9309

Dr. Dorival Gomide RamosCRM/SP: 116.676

Ginecologista e Obstetra Especialista em Endoscopia Ginecológica.

IntroduçãoA endometriose é uma doença enigmática, de etiologia incerta, que se ca-

racteriza pelo implante ectópico extrauterino de tecido endometrial funcio-nante. Afeta a mulher em idade reprodutiva e é observada em 5 a 10% das pacientes submetidas à laparotomia ginecológica, 20 a 50% das mulheres com infertilidade,1 e 60 a 70% das pacientes com dor pélvica crônica.2

É conhecida como uma doença contínua e progressiva,3,4 mas sua etiolo-gia, fisiopatologia e história natural são imprecisas.5 As teorias de implantação e metaplasia explicam o mecanismo de iniciação das lesões endometrióticas, mas não explicam as suas diferentes manifestações clínicas.6

As manifestações clínicas da endometriose apresentam uma variedade tão grande quanto os diferentes graus de gravidade das lesões. É possível encon-trar pacientes assintomáticas e até com quadros de dor pélvica intensa, ou sin-tomas decorrentes de lesões em órgãos não reprodutivos e infertilidade. Os sin-tomas associados a essa doença geram repercussão em todos os aspectos na vida das pacientes, requerendo especial atenção para todas as suas queixas.7

Os sintomas, cujo início pode ocorrer logo após a menarca, muitas ve-zes são ignorados ou até mesmo controlados apenas com medicamentos sintomáticos. As características clínicas associadas a essa patologia incluem dispareunia, sensação de peso abdominal e dismenorreia. Nos casos com envolvimento intestinal, a enterorragia, a obstipação, a diarreia e o tenesmo retal podem estar presentes.8

Os implantes endometriais extrauterinos ocorrem mais frequentemente na pelve, na região dos ovários, dos ligamentos uterossacros e no fundo de saco posterior, mas podem aparecer no trato gastrointestinal, trato urinário, pul-mão, SNC, pele e musculatura estriada.9

Caso Clínico


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2

Caso C l í n i co

Uma vez diagnosticada, a endometriose profunda, associada a focos peritoneais superficiais ou infiltrativos, requer abordagem multidisciplinar,10 visto que apenas a terapêutica farmacológica não é considerada efetiva. Assim, para o controle da dor, o tratamento cirúrgico é considerado o mais eficaz.11,12

As indicações eletivas de tratamento cirúrgico incluem infertilidade, dor pélvica, sangramento uterino abundante e massa pélvica palpável.13,14 O tratamento cirúrgico visa corrigir as distorções anatômicas e eliminar com-pletamente os focos de endometriose.13,15,16 Objetiva-se o controle dos sin-tomas com melhora da qualidade de vida, que pode ser obtido em até 85% dos casos.17

O tratamento hormonal pós-operatório como adjuvante no controle da dor tem sido utilizado.

A seguir, relatamos o caso de uma paciente que obteve controle dos sintomas com o uso de dienogeste 2 mg após tratamento cirúrgico.

Relato de casoPaciente de 35 anos procurou atendimento com histórico de endome-

triose, diagnosticada por meio de laparoscopia realizada em outro serviço aproximadamente 1 mês antes. De acordo com o relato do médico que realizou a laparoscopia, apresentava endometriose grave com possível acometimento intestinal, o que impossibilitou a ressecção completa das lesões. A paciente não forneceu relatórios descritivos do procedimento ou dos exames de imagem.

Referia que desde a menarca apresentava dismenorreia leve, e que nos últimos 2 anos percebeu aumento da intensidade da dor, associada à dis-pareunia e dor abdominal em hipogástrio, o que afetava sua rotina de tra-balho. Fazia uso de anticoncepcional combinado sem obter melhora dos sintomas.

Antecedente obstétrico de gestação única, com parto cesariana. Atual-mente, sem desejo gestacional. Antecedentes pessoais e familiares sem dados relevantes. Ao exame clínico, apresentava-se em bom estado geral e, ao exame geral e abdominal, não apresentava alterações.

Com relação ao exame ginecológico, ao exame de toque bimanual, apresentava bastante dor à mobilização do colo uterino. Apresentava área nodular endurecida de aproximadamente 2 cm de diâmetro retrocervical, e espessamento do ligamento uterossacro direito. Anexos não palpáveis.

Ao exame especular, notava-se área de abaulamento retrocervical, de aproximadamente 2 cm, sem alteração de coloração da mucosa vaginal.

Solicitado ressonância magnética de pelve para complementação diag-nóstica, que evidenciou tecido endometriótico de aspecto infiltrativo em topografia do fórnice vaginal posterior, tórus uterino, ligamento uterossa-cro direito e extensão focal para a parede anterior do reto, conforme as Figuras 1 a 3.

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Figura 1 – Endometriose em tórus uterino e reto: ressonância magnética da pelve, sequência T2, plano axial, evidencia tecido fibrótico em tórus uterino com extensão superficial para a pa-rede anterior do sigmoide (seta).Fonte: Dr. Dorival Gomide Ramos.

Figura 2 – Endometriose em tórus uterino e reto: ressonância magnética da pelve, sequência T1 com saturação de gordura, plano axial, evidencia foco hemático no fórnice vaginal/tórus uterino.Fonte: Dr. Dorival Gomide Ramos.

Figura 3 – Endometriose em fórnice vaginal posterior. Sequência T2, plano sagital que eviden-cia foco endometriótico em fórnice vaginal posterior (seta).Fonte: Dr. Dorival Gomide Ramos.

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Caso C l í n i co

Figura 4 – Lesões peritoneais. Fonte: Dr. Dorival Gomide Ramos.

Figura 5 – Nódulo retrocervical.Fonte: Dr. Dorival Gomide Ramos.

Figura 6 – Abertura da cúpula vaginal.Fonte: Dr. Dorival Gomide Ramos.

Foi proposto tratamento cirúrgico, que ocorreu em setembro de 2014: res-secção de segmento de retossigmoide com anastomose primária colorretal, retirada de nódulo de parede vaginal posterior, nódulo de ligamento uterossa-cro direito e paracolpo direito em bloco, com cuidado para preservar a iner-vação de todo o plexo hipogástrico inferior direito, que encontrava-se parcial-mente comprometido (Figuras 4 a 14).

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Figura 7 – Rebatimento do nódulo vaginal sobre retossigmoide.Fonte: Dr. Dorival Gomide Ramos.

Figura 9 – Início de liberação do espaço pararretal direito.Fonte: Dr. Dorival Gomide Ramos.

Figura 8 – Liberação do espaço retrocervical.Fonte: Dr. Dorival Gomide Ramos.


Caso C l í n i co

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Figura 10 – Dissecção de inervação pélvica.Fonte: Dr. Dorival Gomide Ramos.

Figura 11 – Grampeamento linear com saída de lesão em bloco sobre retossigmoide.Fonte: Dr. Dorival Gomide Ramos.

Figura 12 – Grampeamento linear com saída de lesão em bloco sobre retossigmoide.Fonte: Dr. Dorival Gomide Ramos.

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Figura 13 – Espaço pararretal direito, aspecto final.Fonte: Dr. Dorival Gomide Ramos.

Figura 14 – Aspecto final.Fonte: Dr. Dorival Gomide Ramos.

A cirurgia ocorreu em aproximadamente 183 minutos, sem nenhuma com-plicação imediata ou tardia. A paciente recebeu alta hospitalar no quarto dia após a cirurgia, com prescrição de dienogeste 2 mg.

O exame anatomopatológico confirmou o diagnóstico de endometriose e a paciente não apresentava sintomatologia álgica já no primeiro retorno pós--operatório, mantendo-se assintomática em todas as consultas mensais até o terceiro mês pós-operatório, quando foi orientada a seguimento de rotina ginecológica e controle anual em nosso serviço.

Aproximadamente 6 meses após a cirurgia, a paciente procurou atendi-mento informando que, por orientação do ginecologista que a acompanhava, havia suspendido o dienogeste 2 mg havia 2 meses.

Em torno de 1 mês após a suspensão, iniciou quadro de dor em hipogás-trio, e apresentou episódio menstrual 45 dias após a interrupção, acompanha-do de dismenorreia.


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Caso C l í n i co

O uso do dienogeste 2 mg foi reiniciado e, para melhor avaliação, uma nova ressonância magnética da pelve foi solicitada, evidenciando aspecto normal do ligamento uterossacro direito e do tórus uterino (Figuras 15 e 16).

Figura 15 – Ressonância magnética pós-operatória. Sequência T2, plano axial, que evidencia aspecto normal do ligamento uterossacro direito (seta).Fonte: Dr. Dorival Gomide Ramos.

Figura 16 – Ressonância magnética pós-operatória. Sequência T1 com saturação de gordura, plano axial, que evidencia resolução do foco hemático no fórnice vaginal/tórus uterino (seta).Fonte: Dr. Dorival Gomide Ramos.

A medicação foi reiniciada após 15 dias e a paciente já informava melhora importante dos sintomas e, cerca de 30 dias depois, já se encontrava assin-tomática. Diante da ausência de sinais sugestivos de endometriose profunda, o tratamento clínico foi mantido e optou-se por não realizar nova abordagem cirúrgica. Atualmente, a paciente mantém-se assintomática, em uso contínuo do dienogeste 2 mg, e foi orientada a realizar seguimento anual.

ConclusãoA endometriose profunda é uma patologia de difícil tratamento e a cirurgia

exige muito treinamento e conhecimento anatômico por parte da equipe. Tra-

tamentos hormonais após cirurgia para endometriose podem ser prescritos em duas situações: tratamento hormonal pós-operatório adjuvante, dentro de 6 meses após a cirurgia, com o objetivo de melhorar os resultados da cirurgia em relação à dor; e prevenção secundária, que é definida como prevenção da recorrência dos sintomas dolorosos ou da recorrência da doença a longo prazo (mais de 6 meses depois da cirurgia).

No presente caso, o dienogeste 2 mg mostrou-se excelente opção no se-guimento clínico pós-cirúrgico, levando a melhora contínua dos sintomas, com um perfil favorável de segurança e tolerabilidade.17

Em comparação com os análogos de GnRH, que já foram considerados escolha para o tratamento adjuvante pós-operatório da endometriose profun-da, o dienogeste 2 mg tem eficácia equivalente, porém sem a desvantagem dos efeitos hipoestrogênicos (ondas de calor e diminuição da densidade mi-neral óssea) geralmente associados aos análogos, o que torna possível o seu uso a longo prazo.18

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ALLURENE®. DIENOGESTE. REG. MS – 1.7056.0088. INDICAÇÃO: TRATAMENTO DA ENDOMETRIOSE. CONTRAINDICAÇÕES: DISTÚRBIO TROMBOEMBÓLICO VENOSO EM ATIVIDADE, PRESENÇA OU HISTÓRICO DE DOENÇA CARDIOVASCULAR E ARTERIAL, DIABETES MELLITUS COM ENVOLVIMENTO VASCULAR, PRESENÇA OU HISTÓRICO DE DOENÇA HEPÁTICA GRAVE ENQUANTO OS VALORES DA FUNÇÃO HEPÁTICA NÃO RETORNAREM AO NORMAL, PRESENÇA OU HISTÓRICO DE TUMOR HEPÁTICO (BENIGNO OU MALIGNO), SUSPEITA OU DIAGNÓSTICO DE NEOPLASIAS DEPENDENTES DE HORMÔNIOS SEXUAIS, SANGRAMENTO VAGINAL NÃO DIAGNOSTICADO, HIPERSENSIBILIDADE À SUBSTÂNCIA ATIVA OU A QUALQUER UM DOS COMPONENTES DA FORMULAÇÃO. CUIDADOS E ADVERTÊNCIAS: GRAVIDEZ E LACTAÇÃO. DURANTE O TRATAMENTO COM ALLURENE® A OVULAÇÃO É INIBIDA NA MAIORIA DAS PACIENTES. ENTRETANTO, ALLURENE® NÃO É UM CONTRACEPTIVO E CASO SEJA NECESSÁRIO PREVENIR A GRAVIDEZ, AS PACIENTES DEVEM SER ORIENTADAS A UTILIZAR MÉTODOS CONTRACEPTIVOS NÃO HORMONAIS. DISTÚRBIOS CIRCULATÓRIOS, TUMORES, ALTERAÇÕES NO PADRÃO DE SANGRAMENTO, HISTÓRICO DE DEPRESSÃO, DESENVOLVIMENTO DE HIPERTENSÃO CLINICAMENTE SIGNIFICATIVA, DIABETES MELLITUS, E OCORRÊNCIA DE FOLÍCULOS OVARIANOS PERSISTENTES. RECORRÊNCIA DE ICTERÍCIA COLESTÁTICA E/OU PRURIDO OCORRIDO ANTERIORMENTE DURANTE UMA GRAVIDEZ OU DURANTE O USO ANTERIOR DE ESTEROIDES SEXUAIS. MULHERES COM TENDÊNCIA A MELASMA/CLOASMA DEVEM EVITAR EXPOSIÇÃO AO SOL OU RADIAÇÃO ULTRAVIOLETA DURANTE O TRATAMENTO. INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS: INDUTORES OU INIBIDORES ENZIMÁTICOS INDIVIDUAIS (CITOCROMO P450), SUBSTÂNCIAS COM PROPRIEDADES DE INDUÇÃO ENZIMÁTICA (FENITOÍNA, BARBITÚRICOS, PRIMIDONA, CARBAMAZEPINA, RIFAMPICINA E POSSIVELMENTE TAMBÉM OXCARBAZEPINA, TOPIRAMATO, FELBAMATO, GRISEOFULVINA, NEVIRAPINA E ERVADE- SÃO-JOÃO), SUBSTÂNCIAS COM PROPRIEDADES DE INIBIÇÃO ENZIMÁTICA (ANTIFÚNGICOS AZÓLICOS, CIMETIDINA, VERAPAMIL, MACROLÍDEOS, DILTIAZEM, INIBIDORES DA PROTEASE, ANTIDEPRESSIVOS E SUCO DE TORONJA). COM BASE EM ESTUDOS DE INIBIÇÃO IN VITRO, É IMPROVÁVEL QUE HAJA INTERAÇÃO CLINICAMENTE RELEVANTE ENTRE ALLURENE® E O METABOLISMO DE OUTROS MEDICAMENTOS MEDIADO PELA ENZIMA DO CITOCROMO P450. POSOLOGIA: UM COMPRIMIDO POR DIA SEM INTERVALO DE PAUSA, TOMADO, PREFERENCIALMENTE, NO MESMO HORÁRIO TODOS OS DIAS, COM UM POUCO DE LÍQUIDO, SE NECESSÁRIO, INDEPENDENTEMENTE DE SANGRAMENTO VAGINAL. AO TÉRMINO DE UMA CARTELA, A PRÓXIMA DEVE SER INICIADA, SEM INTERRUPÇÃO. A INGESTÃO DOS COMPRIMIDOS PODE SER INICIADA EM QUALQUER DIA DO CICLO MENSTRUAL. DOCUMENTO BASE VE0212-CCDS4. VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA. SAC 0800 702

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