Lucas Giarolla Gonçalves de MatosCRM/MG: 46.588

Caso Clínico

Eficácia e tolerabilidade de dienogeste em endometriose infiltrativa profunda após falha do tratamento com contraceptivos orais combinados - Relato de um caso

L.BR

.MKT

.12.

2015

.449

7

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O autor Alexandre Abizaid declara ser consultor médico nos laboratórios Abbott Vascular e Elixir Medical. Os demais autores declaram não ter conflitos de interesse.

EM 7332

CIP-BRASIL. CATALOGAÇÃO-NA-FONTESINDICATO NACIONAL DOS EDITORES DE LIVROS, RJ

A134s

Abizaid, Alexandre

Suportes vasculares biorreabsorvíveis: do conceito à aplicação clínica / Alexandre Abizaid ; J. Ribamar Costa Júnior. - 1. ed. - Rio de Janeiro : Elsevier, 2014.

184 p. : il.

Inclui apêndice

Inclui bibliografia e índice

ISBN 978-85-352-8182-8

1. Cardiologia. 2. Coração - Doenças. I. Título.

14-13184 CDD: 616.12

CDU: 616.12

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O autor recebeu honorários para a produção desta publicação.

O autor declara não ter conflitos de interesse.

EM 9437

Caso clínico

Data da consulta: 17/03/2015

D.F.P., 33 anos, G1Pc1, DUM 25/02/2015.

Há 4 anos em uso de contraceptivo oral combinado (etinilestradiol

30 mcg + gestodeno 75 mcg) de forma cíclica, dismenorreia intensa e pro-

gressiva. Há 2 anos evoluiu com hematúria maciça com coágulos no período

menstrual. Relata dismenorreia intensa (em uma escala visual analógica de

10 mm) refratária a todos os analgésicos usados, associada a disúria e he-

matúria. A dor é incapacitante e a impede de realizar atividades cotidianas,

o que a levou a abandonar o emprego. Foi internada em fevereiro de 2015

com hematúria volumosa, e a cistoscopia realizada em 25/02/2015 mostrou

áreas de hiperemia, circunscritas e revestidas de epitélio atípico com neo-

vascularização semelhante a implantes endometrióticos. Na ocasião, não foi

Caso Clínico

Eficácia e tolerabilidade de dienogeste em endometriose infiltrativa profunda após falha do tratamento com contraceptivos orais combinados - Relato de um caso

1

Lucas Giarolla Gonçalves de MatosCRM/MG: 46.588

Especialista em Ginecologia e Obstetrícia, Subespecialista em Videoendoscopia Ginecológica pelo Hospital

das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais.

Mestre em Saúde da Mulher pela Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais.

Professor Assistente do Departamento de Ciências da Saúde da Universidade Federal de Lavras.

2

Caso C l í n i co

realizada biópsia das lesões, pois o aparelho não possuía camisa apropria-

da. Recebeu alta e foi orientada a procurar um ginecologista para esclareci-

mento do caso.

Hábito intestinal preservado, negava disquezia, hematoquezia e dispareu-

nia. Prole não definida.

História pregressa

Paciente hipertensa, em uso de captopril e hidroclorotiazida com bom con-

trole. Humor deprimido, porém sem medicação. Nefrolitíase com necessidade

de implantação de cateter duplo J há 2 anos, porém sem recorrência. Subme-

tida à videolaparoscopia após cesariana por hematoma pós-operatório há 4

anos e à herniorrafia inguinal na infância. É ex-tabagista.

História familiar

Mãe com histórico de endometriose intestinal, tratada cirurgicamente (his-

terectomia). Duas tias maternas com diagnóstico de câncer de mama. Prima

com histórico de câncer intestinal tratado.

História ginecológica e obstétrica

Menarca aos 12 anos. Usou contraceptivo oral combinado durante 15

anos (etinilestradiol 20 mcg + desogestrel 150 mcg, etinilestradiol 20 mcg

+ gestodeno 75 mcg, etinilestradiol 15 mcg + gestodeno 60 mcg e etiniles-

tradiol 30 mcg + gestodeno 75 mcg), que não foram eficazes para aliviar

os sintomas dolorosos. Apresenta parceiro fixo há 16 anos, nega doenças

sexualmente transmissíveis prévias. Citologia oncótica de janeiro de 2015

sem alterações.

Exame físico e ginecológico

Bom estado geral, mucosas coradas e hidratadas. À palpação abdomi-

nal não se observavam nódulos, massas ou tumorações. Ausência de dor à

palpação superficial e profunda. Exame especular mostrava resíduo vaginal,

3

fisiológico, colo sem lesões aparentes. Ao toque vaginal, apresentava útero

móvel, tamanho e forma regulares, fundo de saco sem nódulos palpáveis e

palpação de bexiga sem alterações.

Conduta

Prescrição de ALLURENE® (dienogeste 2 mg). Solicitados Ca-125, ultras-

sonografia transvaginal e ressonância nuclear magnética (RNM) da pelve.

Encaminhada para a urologia para nova cistoscopia com biópsia das lesões

encontradas.

Consultas de retorno

Em 03/06/2015, paciente em uso regular de ALLURENE®. Apresentou me-

lhora considerável da dismenorreia, com escala visual analógica (EVA) de 2

mm (anteriormente era de 10 mm). Apresentava pequenos sangramentos de

escape que eram bem tolerados. Ainda não havia conseguido realizar RNM

nem cistoscopia. Trazia ultrassonografia transvaginal de 02/06/2015: útero

com 78,5 × 44,9 × 41,5 mm, volume 76,6 mL, endométrio 5,7 mm. Ovários

com tamanho e texturas normais. Foi mantida a prescrição de ALLURENE® e

solicitado retorno após realização dos exames.

Em 22/07/2015, continuava usando ALLURENE®, mantendo amenor-

reia com períodos curtos de escape e dismenorreia com EVA de 2 mm.

Nova cistoscopia realizada em 17/07/2015 não evidenciou lesões, apenas

áreas possivelmente cicatriciais que foram submetidas à biopsia e cujo

exame anatomopatológico mostrava biópsia vesical com cistite crônica

leve, tecido endometrial não detectado, ausência de neoplasia na amos-

tra. Trazia RNM da pelve realizada em 08/07/2015 que mostrava lesão he-

terogênea e irregular, acometendo o espaço vesicouterino à esquerda da

linha média, de aspecto sólido-cístico, associada à aparente ulceração

parietal, medindo 1,4 × 2,0 cm (Figuras 1, 2 e 3). Tecido fibrótico com tê-

nue foco hemorrágico de permeio no tórus uterino e espaço retovaginal,

Eficácia e tolerabilidade de dienogeste em endometriose infiltrativa profunda após falha do tratamento com contraceptivos

orais combinados - Relato de um caso

4

Caso C l í n i co

associado a leve espessamento regular dos ligamentos uterossacros,

compatível com endometriose pélvica profunda. A lesão mantém contato

com a parede anterior do reto por uma extensão de aproximadamente 1,5

cm, sem evidente extensão além dos limites da mucosa (Figuras 4, 5 e 6).

A conduta adotada foi manter ALLURENE® e solicitar nova ressonância em

6 meses.

Figura 1 – Lesão nodular rechaçando parede posterior da bexiga.Fonte: Dr. Lucas Giarolla Gonçalves de Matos.

Figura 2 – Corte coronal mostrando lesão em espaço vesicouterino de aspecto sólido cístico erodindo a parede vesical.Fonte: Dr. Lucas Giarolla Gonçalves de Matos.

5

Figura 3 – Corte sagital evidenciando lesão que deforma o contorno usual da bexiga.Fonte: Dr. Lucas Giarolla Gonçalves de Matos.

Figura 4 – Tecido fibrótico com tênue foco hemorrágico de permeio no tórus uterino em corte mediano.Fonte: Dr. Lucas Giarolla Gonçalves de Matos.

Figura 5 – Espessamento regular dos ligamentos uterossacros, compatível com endometriose pélvica profunda.Fonte: Dr. Lucas Giarolla Gonçalves de Matos.

Eficácia e tolerabilidade de dienogeste em endometriose infiltrativa profunda após falha do tratamento com contraceptivos

orais combinados - Relato de um caso

Caso C l í n i co

6

Discussão

Endometriose é definida como a presença de tecido endometrial fora do

seu sítio de origem.1 Essa condição atinge até 10% da população mundial e

sua etiologia ainda é indefinida.2 O fato é que ela está associada a repercus-

sões socioeconômicas semelhantes àquelas causadas por doenças crônicas

como diabetes e hipertensão essencial.3

No caso descrito, percebe-se que houve atraso de 4 anos para o diagnós-

tico, o que está até um pouco abaixo da média da literatura mundial, que é

de 8 anos no Reino Unido e de 12 anos nos Estados Unidos.4 Esse período,

sem diagnóstico e tratamento apropriados, acarretou sofrimento extremo à pa-

ciente, com repercussões em suas atividades cotidianas, levando até mesmo

à perda do emprego. Percebe-se também que, nesse período, a paciente usou

diversos contraceptivos orais aos quais pouco se adaptou, ou por efeitos co-

laterais, como cefaleia e desconforto gástrico, ou pela falha na redução dos

sintomas dolorosos.

O diagnóstico presuntivo da endometriose é clínico, mas pode ser auxilia-

do pelas dosagens de Ca-125 e exames de imagem, dentre esses a RNM e

Figura 6 – Lesão em corte sagital na parede anterior do reto por uma extensão de aproximada-mente 1,5 cm, sem extensão além dos limites da mucosa.Fonte: Dr. Lucas Giarolla Gonçalves de Matos.

7

a ultrassonografia. Entretanto, a ultrassonografia deve ser realizada por pro-

fissional treinado para reconhecimento dessa patologia e de preferência com

preparo intestinal para facilitar o reconhecimento de lesões intestinais.5 No

caso desta paciente, a ultrassonografia realizada por profissional não treinado

não permitiu reconhecer as alterações que foram aparentes na RNM.

Como a paciente apresentava lesão endometriótica vesical que foi vista à

cistoscopia e confirmada na RNM, o diagnóstico foi compatível com a forma

profunda e infiltrativa (EPI) da doença, que ocorre em apenas 1% das mu-

lheres acometidas por endometriose e se caracteriza pela invasão do tecido

endometrial no peritônio de órgãos adjacentes ao útero. Pacientes com EPI

frequentemente apresentam dismenorreia mais intensa, podendo apresentar

sintomas perimenstruais decorrentes do comprometimento de outras estru-

turas, tais como disquezia e hematoquezia, no caso de lesão intestinal, ou

disúria e hematúria, quando a lesão é vesical.6 As manifestações mais comuns

do acometimento vesical são urgência urinária e dor vesical.7 No caso desta

paciente, além da dismenorreia intensa, havia disúria importante e hematúria

maciça, sinal que levou a equipe de saúde a realizar a cistoscopia e, final-

mente, ao diagnóstico de endometriose, em razão da presença de implantes

avermelhados na parede vesical semelhantes a tecido endometrial.

Após a primeira avaliação e ainda sem a confirmação anatomopatológica,

optou-se pelo uso de ALLURENE®, levando-se em consideração que os con-

traceptivos orais utilizados anteriormente não apresentaram bons resultados

de tolerabilidade e de eficácia para controlar a dor. Também contribuiu para

essa opção terapêutica a grande afinidade do dienogeste pelo receptor de

progesterona que promove a efetiva redução das lesões endometriais, com-

binada com a moderada supressão das concentrações séricas de estrogênio

e a ausência de atividades androgênica e mineralocorticoide significativas.8

De fato, a observação clínica nas consultas subsequentes mostrou redu-

ção considerável dos sintomas dolorosos (80%) e tolerabilidade adequada

com ALLURENE®. O único efeito colateral relatado foi o sangramento por es-

Eficácia e tolerabilidade de dienogeste em endometriose infiltrativa profunda após falha do tratamento com contraceptivos

orais combinados - Relato de um caso

8

Caso C l í n i co

cape, que foi bem tolerado. Isso está de acordo com a literatura, que indica

bom perfil de tolerabilidade no primeiro ano de tratamento com dienogeste.9

Outro fato importante é que houve redução dos sintomas urinários, inclusi-

ve da hematúria, e até mesmo redução das lesões aparentes na cistoscopia,

o que foi comprovado na segunda cistoscopia que mostrou apenas tecido

cicatricial na bexiga onde antes se notavam lesões sugestivas de implantes

endometrióticos. Isso está de acordo com a literatura que mostra que o dieno-

geste rapidamente melhora os sintomas associados à endometriose vesical,

assim como o tamanho médio das lesões,10 sugerindo que esse medicamento

pode ser usado como tratamento conservador para essas lesões.

Interessante notar que, apesar de a RNM sugerir acometimento de liga-

mentos uterossacros e reto, a paciente mantinha-se assintomática desde a

primeira consulta.

Pode-se concluir no presente caso que o ALLURENE® constitui uma opção

de tratamento com bom perfil de eficácia e tolerabilidade para o manejo da

dor associada à endometriose, incluindo as formas com lesões em órgãos

vizinhos, como a endometriose profunda e infiltrativa.

Referências bibliográficas1. Gao X, Yeh YC, Outley J, Simon J, Botteman M, Spalding J. Health-related quality of life burden of women with endometriosis:

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Williams & Wilkins; 2012. p. 505-556.3. Simoens S, Dunselman G, Dirksen C, Hummelshoj L, Bokor A, Brandes I, et al. The burden of endometriosis: costs and quality

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patients with endometriosis confirmed by laparoscopy. Int Urogynecol J. 2015 Sep 28. [Epub ahead of print]8. Sasagawa S, Shimizu Y, Kami H, Takeuchi T, Mita S, Imada K, et al. Dienogest is a selective progesterone receptor agonist

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ALLURENE®. DIENOGESTE. REG. MS – 1.7056.0088. INDICAÇÃO: TRATAMENTO DA ENDOMETRIOSE. CONTRAINDICAÇÕES: DISTÚRBIO TROMBOEMBÓLICO VENOSO EM ATIVIDADE, PRESENÇA OU HISTÓRICO DE DOENÇA CARDIOVASCULAR E ARTERIAL, DIABETES MELLITUS COM ENVOLVIMENTO VASCULAR, PRESENÇA OU HISTÓRICO DE DOENÇA HEPÁTICA GRAVE ENQUANTO OS VALORES DA FUNÇÃO HEPÁTICA NÃO RETORNAREM AO NORMAL, PRESENÇA OU HISTÓRICO DE TUMOR HEPÁTICO (BENIGNO OU MALIGNO), SUSPEITA OU DIAGNÓSTICO DE NEOPLASIAS DEPENDENTES DE HORMÔNIOS SEXUAIS, SANGRAMENTO VAGINAL NÃO DIAGNOSTICADO, HIPERSENSIBILIDADE À SUBSTÂNCIA ATIVA OU A QUALQUER UM DOS COMPONENTES DA FORMULAÇÃO. CUIDADOS E ADVERTÊNCIAS: GRAVIDEZ E LACTAÇÃO. DURANTE O TRATAMENTO COM ALLURENE® A OVULAÇÃO É INIBIDA NA MAIORIA DAS PACIENTES. ENTRETANTO, ALLURENE® NÃO É UM CONTRACEPTIVO E CASO SEJA NECESSÁRIO PREVENIR A GRAVIDEZ, AS PACIENTES DEVEM SER ORIENTADAS A UTILIZAR MÉTODOS CONTRACEPTIVOS NÃO HORMONAIS. DISTÚRBIOS CIRCULATÓRIOS, TUMORES, ALTERAÇÕES NO PADRÃO DE SANGRAMENTO, HISTÓRICO DE DEPRESSÃO, DESENVOLVIMENTO DE HIPERTENSÃO CLINICAMENTE SIGNIFICATIVA, DIABETES MELLITUS, E OCORRÊNCIA DE FOLÍCULOS OVARIANOS PERSISTENTES. RECORRÊNCIA DE ICTERÍCIA COLESTÁTICA E/OU PRURIDO OCORRIDO ANTERIORMENTE DURANTE UMA GRAVIDEZ OU DURANTE O USO ANTERIOR DE ESTEROIDES SEXUAIS. MULHERES COM TENDÊNCIA A MELASMA/CLOASMA DEVEM EVITAR EXPOSIÇÃO AO SOL OU RADIAÇÃO ULTRAVIOLETA DURANTE O TRATAMENTO. INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS: INDUTORES OU INIBIDORES ENZIMÁTICOS INDIVIDUAIS (CITOCROMO P450), SUBSTÂNCIAS COM PROPRIEDADES DE INDUÇÃO ENZIMÁTICA (FENITOÍNA, BARBITÚRICOS, PRIMIDONA, CARBAMAZEPINA, RIFAMPICINA E POSSIVELMENTE TAMBÉM OXCARBAZEPINA, TOPIRAMATO, FELBAMATO, GRISEOFULVINA, NEVIRAPINA E ERVADE- SÃO-JOÃO), SUBSTÂNCIAS COM PROPRIEDADES DE INIBIÇÃO ENZIMÁTICA (ANTIFÚNGICOS AZÓLICOS, CIMETIDINA, VERAPAMIL, MACROLÍDEOS, DILTIAZEM, INIBIDORES DA PROTEASE, ANTIDEPRESSIVOS E SUCO DE TORONJA). COM BASE EM ESTUDOS DE INIBIÇÃO IN VITRO, É IMPROVÁVEL QUE HAJA INTERAÇÃO CLINICAMENTE RELEVANTE ENTRE ALLURENE® E O METABOLISMO DE OUTROS MEDICAMENTOS MEDIADO PELA ENZIMA DO CITOCROMO P450. POSOLOGIA: UM COMPRIMIDO POR DIA SEM INTERVALO DE PAUSA, TOMADO, PREFERENCIALMENTE, NO MESMO HORÁRIO TODOS OS DIAS, COM UM POUCO DE LÍQUIDO, SE NECESSÁRIO, INDEPENDENTEMENTE DE SANGRAMENTO VAGINAL. AO TÉRMINO DE UMA CARTELA, A PRÓXIMA DEVE SER INICIADA, SEM INTERRUPÇÃO. A INGESTÃO DOS COMPRIMIDOS PODE SER INICIADA EM QUALQUER DIA DO CICLO MENSTRUAL. DOCUMENTO BASE VE0212-CCDS4. VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA. SAC 0800 702

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