“Efetividade da suplementação diária e semanal com sulfato ferroso na prevenção da anemia em

crianças menores de um ano de idade: um ensaio clínico randomizado por grupos”

Elyne Montenegro Engstrom

Margareth C. Portela (orientadora)

Inês R.R.Castro (co-orientadora)Agosto, 2007

Anemia por Carência de Ferro Situação Epidemiológica e Vulnerabilidade

• Ausência de informações na população brasileiraEstimativa: 50% em crianças menores 5 anos

Cidade São Paulo*: 22,7% (1973/74), 35,6% (1984/85) e 46,9% (1995/96)

• Vulnerabilidade no Primeiro Ano de Vida• Conseqüências na saúde e desenvolvimento

*Fonte: Monteiro, C.A.; Szarfac, S.C. e Mondini, L. Tendência Secular da anemia na infância na

Cidade de São Paulo 91984-1996). RSP, 34 (6):62-72,,2000.

Estratégias de Controle em Saúde Pública

Anos 80-90:Educação Alimentar; Fortificação de AlimentosSuplementação preventiva com sais de ferro

Século XXI: Consenso sobre baixo impacto dos programasNovos desenhos para suplementação preventiva Grupos vulneráveis (< 2 anos, gestantes)Áreas prevalência elevada (>40%)Universal, Associada a práticas educativas

Periodicidade da administração do suplemento ?

Clássica DIÁRIA X Alternativa SEMANAL

Eficácia e Efetividade da Suplementação

Eficácia

• Meta-análise Beaton e Mac Cabe, 1999Comparação: Diária >Semanal (90-95%) - sob supervisãoCrianças: evidências insuficientesAté 1999- um estudo Vietnã (eficácia D ~S)• 2005 – Protocolo IRIS: International Research on Infant

Supplementation Initiative (Gross, 2005). Vietnã, Indonésia, Africa do Sul e Peru – Diário > Semanal

EfetividadeMaior adesão à semanal? Falta consenso internacional Ausência de estudos em crianças menores de um ano

Objetivo Geral

Avaliar a efetividade da suplementação com sulfato ferroso em administração diária e semanal, em comparação à rotina convencional, na prevenção da anemia em crianças menores de um ano atendidas na rede básica de saúde do município do Rio de Janeiro.

Hipótese: ensaio de equivalência para efetividade D e S (≤5%) Adesão e eventos adversos

Custo Prevenção

Objetivos Específicos

• Examinar a operacionalização da intervenção (acesso, utilização das inovações e a exposição das crianças ao sulfato ferroso).

• Analisar estratégias promotoras de adesão.

• Conhecer a presença e natureza dos eventos adversos relacionados à nova intervenção.

Materiais e Métodos

Desenho do estudoEnsaio clínico sob condições de campo Randomizado por grupos (UBS/SMSRio) ControladoPopulação de estudo: crianças atendidas nas UBS no período

Formação de três coortes (grupos) concorrentes:Grupo Intervenção (GI) Diário (GD) Semanal (GS)Grupo Controle (GC)

Número previsto de 120 crianças, adicionando-se 20% perdas (n=145)

Randomização dos Grupos

• Sorteio dos grupos por UBS que atendiam aos critérios (n=28), 2002:

Nº consultas (>60 crianças 5-6 meses) Sistema informação implantado (SIGAB)Sorteadas 3 GD, 3 GS e 9 (6) GC - Total =15 UBS

• Elegibilidade:Inclusão: idade de seis meses ( 29 dias), realização de consulta de

rotina na pediatria, nutrição ou enfermagem.Exclusão: uso preventivo ou curativo de sulfato ferroso ou outro sal de

ferro no mês anterior ou momento da captação; anemia falciforme no Teste de Pezinho.

Seleção dos Grupos• Coorte prospectiva: selecionada entre 5-6 meses de idade submetida a nova intervenção (GI) ou rotina convencional (GC) de 6-12 meses avaliada aos 12 meses

Estratégia: pelos profissionais de saúde (GI) busca cadastro

Aspectos ÉticosAspectos Éticos - Proporcionar a melhor intervenção possível

SERVIÇOSERVIÇO

PESQUISAPESQUISA

Nova IntervençãoPRESSUPOSTOSSuplementação + EducaçãoPotencializar a adesão

ESTRATÉGIAS1º) Recursos educativos2°) Ações promotoras de adesão3º) Suplementação universal sem diagnóstico prévio da situação ferro

– visa PREVENÇÃO. Inovação: nova formulação de sulfato ferroso

Sulfato Ferroso Far-Manguinhos (SFFARM)

Lote experimental Alagoas, registro provisório ANVISA

Grupo Intervenção Grupo Controle

Treinamento de profissionais (n=12)

Seleção de crianças de 6 meses pelos profissionais ( n=190)

DIARIO

Treinamento de profissionais (n=11)

SEMANAL

Seleção de crianças de 6 meses pelos profissionais ( n=188)

Avaliação das crianças aos 12 meses pelos

pesquisadores (n=150)

Avaliação das crianças aos 12 meses pelos

pesquisadores (n=147)

Suplementação por 6 meses SFFARM

12,5mg/dia 25mg/sem.

Seleção retrospectiva de crianças pelos pesquisadores no cadastro da UBS (n=437)

Avaliação das crianças aos 12 meses pelos pesquisadores (n= 172) Crianças expostas=78Crianças não expostas=94

1-2 mg/kg/dia

Consulta de rotina na UBS aos 5-6 meses

Rotina preventiva convencional

Avaliação ao Final da Intervenção

• Coleta de informações: QuestionárioNascimentoSaúde da criançaAlimentação (história pregressa e recordatório de 24 horas)Impressão mãe sobre anemia Uso de Sulfato ferrosoAvaliação da Operacionalização da Intervenção Condições sociais das famílias • Avaliação antropométrica: peso e estatura• Dosagem de Hemoglobina (Hb) sérica: coleta de sangue capilar

leitura ótica no ato (Sistema Hemocue)

Análise

• Análises de toda a coorte - Intenção de tratar• Análise complementar – Adesão ao protocolo (tercil consumo ferro mg)• Desfecho principal: Hb (comparação entre os 3 grupos)• Teste qui-quadrado e Teste t (Anova) para médias para diferenças

entre os grupos (p<0,05)

• Efeito Intervenção: 1) Diferença médias – regressão linear 2) Razão de prevalência (IC de 95%) - regressão logística e Poisson 3) Número Necessário para Tratar (NNT): unidade/ risco atribuível

• Modelos: Seleção das covariáveis: p valor <0,20 entre os grupos ou na associação com o desfecho (X Hb, anemia, anemia

grave) Aceitar a associação: inclusão no modelo, alterando o efeito em 10% Nas análises: inclusão do efeito do conglomerado (15 UBS) Pacote estatístico: Epi-Info 6.04 e Stata 9.0

Resultados

Comparação entre os grupos

• Homogêneos quanto aos indicadores de nascimento

• Significância estatística: creche • Idade (variável de confusão) semelhante• Sucesso da randomização

OperacionalizaçãoCartilha:Grande maioria recebeu, leu e considerou útil (+ 90%)

Calendário:Cerca de 95% recebeu, 84% considerou útil,70% exposição local visível60% trouxe na avaliação

Prescrição SFFARM (reprodução verbal pela mãe)Adequação periodicidade em 80% (GD) e 90% (GS),Mais de 80% para dose e duração da suplementaçãoRecebimento do nº frascos previstos: >97%

ConclusãoConclusão: as crianças foram expostas ao protocolo da nova intervenção de forma adequada e não houve diferença entre os grupos.

Avaliação da Exposição ao SuplementoIntervenção

Consumo de Ferro (mg) Diário(n=147)

%

Semanal(n=145)

%

Faixa de consumo

Zero1-750750-1750>=1750

0,0 4,8

29,965,3

1,431,766,90,0

Média (dp) 1846,9(623,3)

722,4(241,4)

Distribuição da Hb sérica por grupos

0,0

5,0

10,0

15,0

20,0

25,0

30,0

35,0

40,0

<80 80 90 100 110 120 130 >=140

Faixas de Hb (g/L)

%

diário semanal controle

Grupo n Média de Hb AnemiaMédia(EP)

Dif Médias

Ajustada*

IC95% p % RP ajustada*

*

IC95% p

Controle 94 104,85 5,82 (b) 1,09 – 11,52 0,046 60,64 1,00

Diário 150 108,72 50,67 0,84 0,61-1,14 0,227

Controle 94 104,85 2,93 -2,65 – 8,52 0,272 60,64 1,0

Semanal 147 106,16 1,00 0,73-1,36 0,991

Semanal 147 106,16 3,64 (a) -1,05–8,34 0,103 60,54 1,00

Diário 150 108,72 50,67 0,84 0,65-1,07 0,124

Média e diferença de médias de hemoglobina (Hb em g/L), prevalência de anemia e razão de prevalência. Análise por intenção de tratar. MRJ, 2005.

Média e diferença de médias de hemoglobina (Hb em g/L), prevalência de anemia e razão de prevalência. Análise por Adesão ao protocolo. MRJ, 2005.

Grupo Média de Hb AnemiaMédia Dif Médias

Ajustada*IC95% p* % RP ajust** IC95% P*

Controle (a) 104,85 0,006 60,64 1,00 0,018

Diário

1º tercil 104,82 3,11 -3,27 – 9,49 64,71 1,02 0,78 – 1,33

2º tercil 110,71 6,71 1,18 – 12,23 48,09 0,77 0,55 – 1,08

3º tercil 112,61 9,75 3,62 – 15,88 34,09 0,51 0,29 – 0,90

Controle (b) 104,85 0,249 60,64 1,00 0,224

Semanal

1º tercil 106,49 1,74 -3,68 – 7,15 59,09 0,97 0,71 – 1,33

2º tercil 104,63 2,46 -3,00 – 7,91 59,26 0,98 0,68 – 1,39

3º tercil 106,80 3,88 -2,92– 10,67 63,33 1,04 0,67 – 1,62

Conclusão

A suplementação universal em esquema

diário foi mais efetiva na prevenção da

anemia em crianças aos 12 meses de idade.

Comparação dos Achados - Literatura

• Ensaios experimentais (eficácia) Discordantes Vietnã (Thu et al, 1999) Em consonância 4 ensaios do protocolo IRIS

• Ensaios pragmáticos (efetividade) Não há estudos efetividade comparativa nessa idade

• Adesão Discordante suposição > semanal, < eventos adversos

Validade do Estudo

Interna• Evitar erros aleatórios e viés• Comparação achados literatura• Cumprimento normas e resultados de programa adequada operacionalização e cumprimento protocolo

aporte diferenciado de mg de ferro

• Plausibilidade biológicaExterna: generalização dos resultados• Critérios pouco restritivos• Aplicados à prática clínica• Pouca interferência rotina (flexibilização)

Contribuições do Estudo

• Delineamento de programas de suplementação universal visando a prevenção da anemia

• Faixa etária 6-12 meses• Resposta quanto à periodicidade mais efetiva• Importância de ações promotoras de adesão Educativas e Sulfato ferroso FarManguinhos

A suplementação universal com sulfato ferroso é estratégia oportuna para prevenção da anemia em grupos

vulneráveis?

Frente a atual situação epidemiológica, a suplementação diária universal com sulfato ferroso, acompanhada de ações educativas e promotoras de adesão, são estratégias efetivas na prevenção da anemia em crianças menores de um ano e podem ser adotadas no âmbito da atenção básica de saúde.

Qual o desenho de Programa de Suplementação que

queremos?

a) análise da situação epidemiológica/etiologia da ADF b) identificação de grupo alvo c) decisão sobre freqüência da ingestão, dosagem, duração da suplementação d) apresentação do produto e) custo f) formas de distribuição g) recursos humanos (quantidade, tempo, capacitação) h) comunicação i) possíveis efeitos adversos negativos (clínicos, sociais, culturais) j) monitoramento e avaliação dos programas.

Aspectos a considerar no delineamento de Programas de Suplementação