A importância do esfregaço do sangue periférico no diagnóstico das anemias

Profa. Dra. Célia Martins CampanaroFaculdade de Medicina de Jundiaí

Por quê é importante???Legislação

● RESOLUÇÃO CNRM 04/83 Dispõe sobre os requisitos mínimos dos programas de Residência Médica das especialidades médicas e dá outras providências. A Comissão Nacional de Residência Médica, no uso de suas atribuições, resolve:

● XX – HEMATOLOGIA-HEMOTERAPIA:

a) Unidade de Internação: 30% da carga horária anual mínima; b) Ambulatório: 20% da carga horária anual mínima;c) Pronto Socorro: 5% da carga horária anual mínima; d). Serviço de Hemoterapia: 10% da carga horária anual mínima; e) Laboratório (Geral, Citologia/Citoquímica, Hemostasia e Especializado): 10% da carga horária anual mínima;f) Estágio Obrigatório: Oncologia; g) estágios optativos: Radioterapia e Genética Médica.

História ● 1º microscópio ( Jansen)

● 1678: glóbulos vermelhosdesenhados- Swammerdan

● 1844: 1º livro Curso sobreMicroscopia ● 1875- 1906: colorações: prata, Romanovisky, May e Giemsa

● 1910: 1ª descrição de hemácias falcizadas

● 1925: descrição da anemia de Cooley

História .. Ainda ● 1929: 1ª punção de medula óssea● 1938: anemia de Blackfan Diamond ● 1940: novos microscópios● 1949: identificação da Hb S ● 1957: 1º TMO em humanos ● 1960: 1º citômetro de fluxo● 1990: projeto genoma

Agora: ainda preciso saber citologia???

Biologia celularBiologia molecularGenéticaEpigenéticaNovas tecnologias....

Ainda há espaço para a citologia??

Preciso aprender tudo isso? Sei ver drepanócitos !!!Posso substituir por exames mais modernos??

Anemia falciforme

Há, sim!!! ● Diferencial de hematologistas : vê, entende ● Correlação clínico- laboratorial ● Avaliação qualitativa do hemograma, mielograma

ImunofenotipagemCariótipo

Bilogia molecular

Medula óssea

Sangue periférico

História clínica + exame físico

Anemias: classificação morfológica Anemias microcíticas

(VCM < 70 fL)

Anemias normocíticas

(VCM 70-90 fL)

Anemias macrocíticas

(VCM > 90 fL)

Deficiência de ferro

Talassemias

Intoxicação pelo chumbo

Doenças crônicas

Hb instáveis

Anemias sideroblásticas

Eritroenzimopatias

Defeitos da membrana GV

Doenças crônicas

Inflamações agudas

Neoplasias

Infecções

Seqüestro esplênico e

hiperesplenismo

Anemias hemolíticas auto-

imune

Hemorragias agudas

Hb anômalas

Doença falciforme

Deficiências de ácido fólico e

vitamina B12, tiamina

Anemia diseritropoiética

congênita

MDS

Doenças hepáticas

Hipotireoidismo

Síndrome de Blackfan

Diamond (aplasia eritróide

pura)

Anemias aplásticas

Campanaro, C.M Choppard, MRT, cap 3 : Hematologia pediátrica – Atheneu, 2013

Causas de anemia no RNT Perda sanguínea Diminuição da produção Aumento da destruição

Ante-natal

Transfusão feto-materna

Transfusão feto-placenta

Transfusão feto-fetal

Anemia hipoplástica

Anemia Diamond-Blackfan

Anemia de Fanconi

Eritroblastopenia transitória da

infância

Anemia hemolítica imune

ABO/RH ou grupo menores

Doenças autoimunes maternas

Anemia hemolítica autoimune

Induzida por drogas (penicilina)

Durante o parto

MF do cordão umbilical

Malformações da placenta

Complicações obstétricas

Infecciosas

Infecções virais

Infecções bacterianas

Alterações enzimáticas

Deficiência de G6PD , PK, HK

Outras

Sangramento interno

Cefalohematoma

Intracraniano

Rotura visceral

Flebotomias

Nutricionais

Proteína

Ferro

Folato

Vitamina D

Defeitos da membrana do eritrócito

Esferocitose

Outras

Leucemia Congênita Hbpatias, infecções, CIVD, Dçs

metabólicas

Campanaro, C.M Choppard, MRT, cap 3 : Hematologia pediátrica – Atheneu, 2013

Caso clínico 1 : RACJ, 15 anos, masculino, pardo.

- 10ª (2011): dor abdominal em epigástrio de forte intensidade, sem irradiaçãoassociada a vômitos biliosos e febre de 39°C.Internado: 7d FSSL , transfusão GV por Hb 6.9g/dl

- 13ª (2014) : recidiva da dor epigástrica, vômitos, febre alta, palidez, cianosede extremidades. Internado :3d. Investigação: negativa. Resolução em 2m-

espontânea.● Anemia normo normo, sem transfusão: Hb 10,5g/d VCM 80fl.

- 15ª (2016): febre alta (39,3°C), dor abdominal, vômitos, palidez,icterícia 1+/4+ (?); cefaléia. Internado: sinusite (?): .

PCR: 20,30 Hb:9,5 g/dl HT: 28% VCM: 80fl GV: 3,43DHL: 1226 mg/dl VHS: 117mm hemoculturas : negativasSorologias : negativas FERRITINA : 138 mg/dl

Caso clínico 1: Tratamento: antibioticoterapia de amplo espectro (ceftriaxona e cefepime)sem resposta, em bom estado geral, febre persistente. (39,3°C).

- Ambulatório de hematologia: anemia normo/ normo- doença crônica.

Discussão com reumatologia:

doença auto-inflamatória. – Febre do Mediterrâneo

-Tratamento: Colchicina por 60 d:

melhora clínica: 15 dias / laboratorial : 90d.

30d: VHS 14 mm PCR 7,4 Ferritina 59 ng/dl Hb 9,8 g/dl

90d: VHS 2 mm PCR < 2 Ferritina 30 ng/dl Hb 12,5 g/dl

Caso clínico 2: JAC, 2 anos, masculino, branco

Palidez, cansaço, apatiaEF: taquicardia, 3ª bulha, descorado +++/4anictérico,

Fígado a 2 cm RCD Baço negativo

HMG: Hmg 1: (pré transfusão) Hb: 5,6 Ht:22 VCM 64fl HCM 17pg CHCM 23Hipo/ micro Leuco:11000 G:56% L:40% M:4% Plaq: 256000

Hmg 2: - pós transfusão : Hb:9,3 Ht:19 VCM 68 HCM 24pg CHCM 29- aniso Leuco:15000 G:34% L:57% M:4% Eos:5% Plaq:210000

Caso clínico 2:

Hipo micro grave

Hipo micro moderada

Hipo micro leve

Casos clínicos 3: microesferócitos

Microesferocitose hereditária???

Caso clínico 3: microesferócitosRNT Mãe: O positivo

RN : A+

OBS: esferócitos, policromasia e eritroblastos

15ª, fem , brancacansaço, palidez, icterícia, equimoses no corpo

EF: icterícia ++/4, esplenomegalia GB: 21 200/µL, Plq 36000/µLHb 6.3 g/dL Ht: 18.3% VCM 131 flhaptoglobina <5.8 mg/dL, reticulócitos 18.6%, BI elevada CI + IgGr –

microesferócitos agregados

HD : Sd Evans

Caso clínico 3: microesferócitos

RNT Incompatibilidade RhObs: Hemácias nucleadas, policromasia e esferócitos

Caso clínico 4

EDS 3m masc branco Icterícia tardia neonatal prolongada BI ↑↑

Sem anemia Ef Normal

HD: Eliptocitocitose

Evolução benigna

Caso 5

S.G.R., feminina, 16ª, bca

menstruação intensa há 15 dias

Perda de peso, de cabelos, adinamia, prostração, má digestão

há 6m. Chega ao ambulatório por “ exames alterados.

– Dificuldade de aprendizado: 4º ano– Anemia recorrente desde os 4 anos com várias internações

e necessidade de 2 transfusão de GV desde 3 anos.medicada com ácido fólico e sulfato ferroso.

– Última transfusão há 2 meses

Caso Clínico 5

- P: 46,7 Kg E: 152 cm

- EG, hipocorada ++/ 4

- Pele: ressecada com áreas

de descamação foliácea

● Língua lisa

● Queilite angular bilateral

Hemograma(pré transfusão) Hb: 5,6 Ht:22 VCM 114fl HCM 17pg CHCM 21Leuco:1100 G:56% L:40% M:4% Plaq: 56000

Atual Hb:6,3 Ht:19 VCM 102fl HCM 18pg CHCM 22- macro/ hipoLeuco:1500 G:34% L:57% M:4% Eos:5% Plaq:90000

Provas de coagulação normais: TTPA TP TT Ts

SP

Anemia macro/ anisocitose

Leucopenia- netropenia moderada/ grave (510)Plaquetopenia

Reticulócitos

PANCITOPENIA:

MIELOGRAMA E BMO

Mielograma

MO 40x

Caso clínico 5 MIELOGRAMASE: Megaloblastos, diseritropoiese evidente,

diseritropoese importanteSG: Alterações tipo Tempka BraunSLP: normoplasia, com linfócitos

normomaturativosSMM: normocelularSM: hipoplasia secundária à hemodiluiçãoHD Compatível com anemia megaloblástica

● BMO

● Mieloperoxidase positiva e CD34 negativas.

● Pesquisa de ferro medular: 50% – Sideroblastos em anel: negativo

(7%)

Conclusão: MO hipoplásica com transformação megaloblástica.

Correlação clínica-MDS/megaloblástica ?

Caso clínico 5 Reticulócitos: 0,9% BT 2,6 mg/dl - BI:2,4 mg/dl DHL: 958 U/dl

Ferro sérico: 93 mcg / dl (37 -170)TIBC: 232 mcg /dl (250 – 760 mcg /dl)Saturação de transferrina: 36% (20-40%)

Ferritina:2052 ng/ ml (6 -159)

● Teste de Ham: negativo● Citometria de fluxo => pesquisa de

CD55 e CD59 positivos nos eritrócitos e granulócitos

cariótipo: normal ● Ácido fólico: 1,9 ng/ml (2-4 ng/ml)● Cianocobalamina: 157 pg/ml

(200-900pg/ml)

● Endoscopia: hipotrofia de mucosas, H pylori negativo, sem sinais de malignidade

● Sorologia para HIV negativa

Diagnóstico final / Evolução

HD: Anemia megaloblástica

Retornou após 4 semanas de reposição vitamínica( Vit B12 + Ac fólico) com melhora do estado geral, sem metrorragia

Hb: 10,3g/dl Ht:33,4 % VCM: 83 fl/m³ (80-97 fl/m³)Leuco:4200 G:2900 L:1200

Plaq:146000/mm 3

Conclusões

-Esfregaço de sangue periférico:

- Norteia os próximos passos na investigação

- correlação clínica e seguimento do paciente: citologias seriadas

- Discussão com demais exames laboratoriais.

- Ainda sem substituição....

Obrigada, campanaro.cm@hotmail.com