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DISLIPIDEMIA E HIPERTENSÃO

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Patrícia VicenteEspecialista em Medicina Interna – Hospital São Francisco Xavier

As afirmações expressas pelo Palestrante são da sua inteira responsabilidade. As referências bibliográficas constantes da apresentação são igualmente da responsabilidade do Palestrante.

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Características das Lipoproteínas

Todas a lipoproteínas constituídas principalmente por ApoB com diâmetro < 70 nm atravessam a barreira endotelial(especialmente na presença de disfunção endotelial)

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Homem de 88 anos, autónomo nas AVDs, com antecedentes de HTA controlada, excesso de peso e doença arterial periférica. Está medicado com Perindopril 10mg, Sinvastatina 20mg e AAS 150mg. Traz análises com colesterol total 210, LDL 190, TG 130.

1. É doente de risco muito elevado pelo que aumentava a dose de estatina para 40mg

2. Precisava do valor de HDL para tomar uma decisão

3. Em equipa que ganha, não se mexe

4. Incentivo a alteração de hábitos de vida

5. Alterar para estatina de alta intensidade e reavaliar

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Porque é que usamos fármacos para reduzir o colesterol?

- Lipoproteínas constituídas na sua maioria por Apo-B retidos nas paredes vasculares »» evento chave inicial da aterogénese

- Redução do risco cardiovascular

- Estratégias para ↑ HDL não asseguram a redução de risco de doença aterosclerótica cardiovascular

- TG ↑ parecem aumentar o risco CV

- Não há evidência que intervenção terapêutica reduza directamente a mortalidade por eventos cardiovasculares de forma significativa

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Avaliação do risco cardiovascular- SCORE

- Não esquecer que há determinadas condições que colocam um doente em risco elevado ou muito elevado.

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Alvos terapêuticos

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Mulher, 75 anos, com HTA, Diabetes mellitus tipo2, doença renal crónica e doença coronária. Nas análises de reavaliação apresentava valores de colesterol LDL 52, mas TG de 230

1. Iniciava terapêutica com fibrato

2. Tem o colesterol LDL controlado, pelo que não me preocupava com o valor de TG

3. Apurar consumo de álcool, IMC, consumo excessivo de HC

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- Estatinas reduzem cerca de 10-20% os valores de TG

- As Estatinas mais potentes (Atorvastatina, Rosuvastatina e Pitavastatina) têm efeito mais robusto na redução de TG

- A utilização de fibratos parece reduzir eventos CV major, mas não reduzem mortalidade total ou por DCV

- Nos doente diabéticos a utilização de fibratos parece ter benefício, mas não há robustez

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- Na doença renal crónica (estadio 3-5), não descurar o aumento de risco de EA

- Não há evidência de utilização de Estatinas e redução de RVC em doentes sob hemodiálise

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- Estatinas - Potência

Retirado de: hou R, Dana T, Blazina I, et al. Statin Use for the Prevention of Cardiovascular Disease in Adults: A Systematic

Review for the U.S. Preventive Services Task Force [Internet]. Rockville (MD): Agency for Healthcare Research and Quality

(US); 2016 Nov. (Evidence Syntheses, No. 139.) Table 1, Statin Dosing and ACC/AHA Classification of Intensity.

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- Estatinas

Retirado de: https://www.ahajournals.org/doi/epub/10.1161/CIRCRESAHA.118.312782

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Sintomas musculares associados à utilização de Estatinas:

1. Efeito adverso mais prevalente secundário à utlização de estatinas

2. É mais prevalente com a utilização de Estatinas hidrofílicas

3. É independente da dose de estatina

4. Não está associado a outros factores

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Sintomas musculares associados à utilização de Estatinas:

- A rabdomiólise é a forma mais grave de miopatia induzida por Estatinas (CK ↑ 10x o valor normal; dor muscular grave bilateral; Mioglubinúria; LRA)

- São mais frequentes com Estatinas lipofílicas

- Factores de risco para aumento significativo destes efeitos

- Terapêutica concomitante com outros fármacos metabilizados por isoformas de Cit P450;- História de miopatia com outros fármacos hipolipemiantes;- Hipotiroidismo não tratado; - Sexo feminino e idade > 80 anos

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Homem de 80 anos, ex fumador (40 UMAs), HTA e história de AIT. Está medicado com rosuvastatina 10mg e apresenta um colesterol total de 130, LDL 98, HDL 50 e TG 70. Já tem a dose máxima de estatina tolerada.

1. O valor alvo de colesterol LDL deve ser < 70, pelo que acrescentava terapêutica com ezetimibe

2. O valor alvo deve ser reduzido para mais de metade do valor basal e < 55

3. Manter estratégia terapêutica e reforçar alterações dietéticas/ estilo de vida

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Ezetimibe

- Inibe a absorção intestinal de colesterol

- A sua utilização em monoterapia reduz 10-22% de C-LDL (grande variabilidade)

- Comprovada eficácia e potenciação na redução C-LDL em terapêutica combinada com estatina

- Comparativamente ao aumento isolado da dose de estatina- Comparativamente à mudança de monoterapia para terapêutica combinada

- Farmacocinética não parece sofrer alterações com idade, sexo, raça

- Não é necessário o ajuste de dose na presença de DH leve ou DRC moderada a grave

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Definida pelo nível de PA a partir do qual existe benefício no tratamento superior ao risco inerente ao mesmo

Mulher, 73 anos, traz valores de PA ocasionais, avaliados em ambulatório, entre 162-174/84-93 e está medicada com perindopril 5mg há 5 anos. De antecedentes relevantes tem história de AIT e dislipidemia.

1. Trata-se de hipertensão de grau 3

2. Trata-se de hipertensão de grau 2 e com risco cardiovascular muito elevado

3. É um valor adequado, tendo em conta a idade e comorbilidades

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Objectivos terapêuticos:

- Valores < 140/90 em todos os doentes e, se tolerado, idealmente ≤ 130/ 80 (Classe I)

- Valores de TAS 120-129 em doentes com idade < 65 anos (Classe I)

- Para idades ≥ 65 anos valores de TAS 130-139; para idades > 80 o mesmo alvo, SE TOLERADO (Classe I)

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Avaliação do risco cardiovascular:

- SCORE + factores que aumentam risco CV

- NÃO ESQUECER lesão de órgão mediada pela HTA (nem todos estão abrangidos pelo SCORE)

O screening básico de lesão de órgão mediada por HTA inclui:

1. Creatinina sérica, microalbuminúria e ECG

2. ECG, Creatinina sérica, TFGe, Ratio alb/creat urinário e Fundoscopia

3. Ecocardiograma, Creatinina sérica, Urina II e Fundoscopia

4. Disfunção eréctil, Creatinina sérica, Ratio alb/creat urinário eFundoscopia

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- A avaliação da lesão de órgão mediada pela HTA faz sentido para melhor estratificação de risco nos doentes nos que pontuam baixo ou moderado no SCORE, permitindo a reclassificação do mesmo:

- ECG (screening de hipertrofia ventricular esquerda, arritmias)

- Ratio Albumina/ Creatinina urinário; Creatinina sérica; TFGe (screening de doença renal)

- Fundoscopia (screening retinopatia hipertensiva)

- Outros ECDs para avaliação incluem: - Ecocardiograma; Doppler; Imagem (TC/ RMN) cerebral; Índice tornozelo-braço

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A avaliação de TA ocasional em contexto de consulta de rotina:

1. Deve ser feita apenas num dos MS, com 3 medições espaçadas em 1-2 minutos

2. Nos doentes idosos e diabéticos deve, também, ser avaliada 1 e 3 minutos após posição ortostática

3. É mais reprodutível e relaciona-se mais intimamente com lesão de órgão de órgão mediada por HTA, comparativamente à medição em ambulatório

4. É mais reprodutível e relaciona-se mais intimamente com lesão de órgão de órgão mediada por HTA, comparativamente à medição em casa

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- A avaliação de TA em casa deve representar a média de valores avaliados por 3 dias consecutivos (de preferência 6 a 7 dias) antes de cada avaliação médica.

- Avaliações de manhã e à noite- Em ambiente calmo, 5 minutos após repouso- Sentado, com MS e dorso apoiados- 2 avaliações com diferença de 1-2 minutos

- Melhor predictor de mortalidade e morbilidade cardiovascular, comparativamente à avaliação em consultório- Mais reprodutível

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A avaliação de TA no domicílio deve representar a média de valores avaliados por 3 dias consecutivos (de preferência 6 a 7 dias) antes de cada avaliação médica.

- Avaliações de manhã e à noite- Em ambiente calmo, 5 minutos após repouso- Sentado, com MS e dorso apoiados- 2 avaliações com diferença de 1-2 minutos

- Melhor predictor de mortalidade e morbilidade cardiovascular, comparativamente à avaliação em consultório- Mais reprodutível - Desvantagens:

- Não avalia período nocturno- Não avalia TA em ortostatismo

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A avaliação de TA em ambulatório- Permite o registo do perfil tensional em 24h, durante o dia e o período nocturno- Permite a identificação de dippers (redução da TA nocturna > 10% em relação ao período diurno) e não

dippers- Não dippers ou um ratio > 0.9 (noite/dia) »» aumento de RCV

- Melhor predictor de mortalidade e morbilidade cardiovascular, comparativamente à avaliação em consultório- Mais reprodutível

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Relativamente aos anti-hipertensores:

1. Os IECAS e ARAs são os únicos que mostraram evidência na redução de risco de progressão para doença renal terminal

2. Os diuréticos tiazídicos e tiazídicos-like não perdem eficácia com a redução da função renal

3. A espironolactona não deve ser usada em casos de HTA resistente

4. A terapêutica combinada ab initio é menos eficaz que a monoterapia em dose máxima

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Homem de 71 anos, com Hipertensão arterial resistente. Com antecedentes de Diabetes mellitus tipo 2 e EAM. Já medicado com IECA + BCC + Diurético

1. Tenho que confirmar adesão a terapêutica e consumo de sal

2. Umas das causas mais prováveis é doença renovascular aterosclerótica

3. O próximo passo é adicionar beta bloqueante

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Mulher de 75 anos, com diabetes mellitus (20 anos de diagnóstico), dependente e acamada na sequência de AVC isquémico, com HTA, dislipidemia e insuficiência renal crónica (TFGe <30). Está medicada com Rosuvastatina 10mg, AAS 150mg, Perindopril 10 + HTZ 25

1. Trata-se de uma doente de muito alto risco pelo que os valores de colesterol e HTA têm que ser rigorosamente monitorizados para diminuir o RCV

2. Faz sentido avaliar função renal e ionograma para reduzir dose ou alterar terapêutica anti-hipertensora

3. Retirava a terapêutica toda porque nesta doente prevenir RCV é fútil