A importância do esfregaço do sangue periférico no diagnóstico das anemias
Profa. Dra. Célia Martins CampanaroFaculdade de Medicina de Jundiaí
Por quê é importante???Legislação
● RESOLUÇÃO CNRM 04/83 Dispõe sobre os requisitos mínimos dos programas de Residência Médica das especialidades médicas e dá outras providências. A Comissão Nacional de Residência Médica, no uso de suas atribuições, resolve:
● XX – HEMATOLOGIA-HEMOTERAPIA:
a) Unidade de Internação: 30% da carga horária anual mínima; b) Ambulatório: 20% da carga horária anual mínima;c) Pronto Socorro: 5% da carga horária anual mínima; d). Serviço de Hemoterapia: 10% da carga horária anual mínima; e) Laboratório (Geral, Citologia/Citoquímica, Hemostasia e Especializado): 10% da carga horária anual mínima;f) Estágio Obrigatório: Oncologia; g) estágios optativos: Radioterapia e Genética Médica.
História ● 1º microscópio ( Jansen)
● 1678: glóbulos vermelhosdesenhados- Swammerdan
● 1844: 1º livro Curso sobreMicroscopia ● 1875- 1906: colorações: prata, Romanovisky, May e Giemsa
● 1910: 1ª descrição de hemácias falcizadas
● 1925: descrição da anemia de Cooley
História .. Ainda ● 1929: 1ª punção de medula óssea● 1938: anemia de Blackfan Diamond ● 1940: novos microscópios● 1949: identificação da Hb S ● 1957: 1º TMO em humanos ● 1960: 1º citômetro de fluxo● 1990: projeto genoma
Agora: ainda preciso saber citologia???
Biologia celularBiologia molecularGenéticaEpigenéticaNovas tecnologias....
Ainda há espaço para a citologia??
Preciso aprender tudo isso? Sei ver drepanócitos !!!Posso substituir por exames mais modernos??
Anemia falciforme
Há, sim!!! ● Diferencial de hematologistas : vê, entende ● Correlação clínico- laboratorial ● Avaliação qualitativa do hemograma, mielograma
ImunofenotipagemCariótipo
Bilogia molecular
Medula óssea
Sangue periférico
História clínica + exame físico
Anemias: classificação morfológica Anemias microcíticas
(VCM < 70 fL)
Anemias normocíticas
(VCM 70-90 fL)
Anemias macrocíticas
(VCM > 90 fL)
Deficiência de ferro
Talassemias
Intoxicação pelo chumbo
Doenças crônicas
Hb instáveis
Anemias sideroblásticas
Eritroenzimopatias
Defeitos da membrana GV
Doenças crônicas
Inflamações agudas
Neoplasias
Infecções
Seqüestro esplênico e
hiperesplenismo
Anemias hemolíticas auto-
imune
Hemorragias agudas
Hb anômalas
Doença falciforme
Deficiências de ácido fólico e
vitamina B12, tiamina
Anemia diseritropoiética
congênita
MDS
Doenças hepáticas
Hipotireoidismo
Síndrome de Blackfan
Diamond (aplasia eritróide
pura)
Anemias aplásticas
Campanaro, C.M Choppard, MRT, cap 3 : Hematologia pediátrica – Atheneu, 2013
Causas de anemia no RNT Perda sanguínea Diminuição da produção Aumento da destruição
Ante-natal
Transfusão feto-materna
Transfusão feto-placenta
Transfusão feto-fetal
Anemia hipoplástica
Anemia Diamond-Blackfan
Anemia de Fanconi
Eritroblastopenia transitória da
infância
Anemia hemolítica imune
ABO/RH ou grupo menores
Doenças autoimunes maternas
Anemia hemolítica autoimune
Induzida por drogas (penicilina)
Durante o parto
MF do cordão umbilical
Malformações da placenta
Complicações obstétricas
Infecciosas
Infecções virais
Infecções bacterianas
Alterações enzimáticas
Deficiência de G6PD , PK, HK
Outras
Sangramento interno
Cefalohematoma
Intracraniano
Rotura visceral
Flebotomias
Nutricionais
Proteína
Ferro
Folato
Vitamina D
Defeitos da membrana do eritrócito
Esferocitose
Outras
Leucemia Congênita Hbpatias, infecções, CIVD, Dçs
metabólicas
Campanaro, C.M Choppard, MRT, cap 3 : Hematologia pediátrica – Atheneu, 2013
Caso clínico 1 : RACJ, 15 anos, masculino, pardo.
- 10ª (2011): dor abdominal em epigástrio de forte intensidade, sem irradiaçãoassociada a vômitos biliosos e febre de 39°C.Internado: 7d FSSL , transfusão GV por Hb 6.9g/dl
- 13ª (2014) : recidiva da dor epigástrica, vômitos, febre alta, palidez, cianosede extremidades. Internado :3d. Investigação: negativa. Resolução em 2m-
espontânea.● Anemia normo normo, sem transfusão: Hb 10,5g/d VCM 80fl.
- 15ª (2016): febre alta (39,3°C), dor abdominal, vômitos, palidez,icterícia 1+/4+ (?); cefaléia. Internado: sinusite (?): .
PCR: 20,30 Hb:9,5 g/dl HT: 28% VCM: 80fl GV: 3,43DHL: 1226 mg/dl VHS: 117mm hemoculturas : negativasSorologias : negativas FERRITINA : 138 mg/dl
Caso clínico 1: Tratamento: antibioticoterapia de amplo espectro (ceftriaxona e cefepime)sem resposta, em bom estado geral, febre persistente. (39,3°C).
- Ambulatório de hematologia: anemia normo/ normo- doença crônica.
Discussão com reumatologia:
doença auto-inflamatória. – Febre do Mediterrâneo
-Tratamento: Colchicina por 60 d:
melhora clínica: 15 dias / laboratorial : 90d.
30d: VHS 14 mm PCR 7,4 Ferritina 59 ng/dl Hb 9,8 g/dl
90d: VHS 2 mm PCR < 2 Ferritina 30 ng/dl Hb 12,5 g/dl
Caso clínico 2: JAC, 2 anos, masculino, branco
Palidez, cansaço, apatiaEF: taquicardia, 3ª bulha, descorado +++/4anictérico,
Fígado a 2 cm RCD Baço negativo
HMG: Hmg 1: (pré transfusão) Hb: 5,6 Ht:22 VCM 64fl HCM 17pg CHCM 23Hipo/ micro Leuco:11000 G:56% L:40% M:4% Plaq: 256000
Hmg 2: - pós transfusão : Hb:9,3 Ht:19 VCM 68 HCM 24pg CHCM 29- aniso Leuco:15000 G:34% L:57% M:4% Eos:5% Plaq:210000
Caso clínico 2:
Hipo micro grave
Hipo micro moderada
Hipo micro leve
Casos clínicos 3: microesferócitos
Microesferocitose hereditária???
Caso clínico 3: microesferócitosRNT Mãe: O positivo
RN : A+
OBS: esferócitos, policromasia e eritroblastos
15ª, fem , brancacansaço, palidez, icterícia, equimoses no corpo
EF: icterícia ++/4, esplenomegalia GB: 21 200/µL, Plq 36000/µLHb 6.3 g/dL Ht: 18.3% VCM 131 flhaptoglobina <5.8 mg/dL, reticulócitos 18.6%, BI elevada CI + IgGr –
microesferócitos agregados
HD : Sd Evans
Caso clínico 3: microesferócitos
RNT Incompatibilidade RhObs: Hemácias nucleadas, policromasia e esferócitos
Caso clínico 4
EDS 3m masc branco Icterícia tardia neonatal prolongada BI ↑↑
Sem anemia Ef Normal
HD: Eliptocitocitose
Evolução benigna
Caso 5
S.G.R., feminina, 16ª, bca
menstruação intensa há 15 dias
Perda de peso, de cabelos, adinamia, prostração, má digestão
há 6m. Chega ao ambulatório por “ exames alterados.
– Dificuldade de aprendizado: 4º ano– Anemia recorrente desde os 4 anos com várias internações
e necessidade de 2 transfusão de GV desde 3 anos.medicada com ácido fólico e sulfato ferroso.
– Última transfusão há 2 meses
Caso Clínico 5
- P: 46,7 Kg E: 152 cm
- EG, hipocorada ++/ 4
- Pele: ressecada com áreas
de descamação foliácea
● Língua lisa
● Queilite angular bilateral
Hemograma(pré transfusão) Hb: 5,6 Ht:22 VCM 114fl HCM 17pg CHCM 21Leuco:1100 G:56% L:40% M:4% Plaq: 56000
Atual Hb:6,3 Ht:19 VCM 102fl HCM 18pg CHCM 22- macro/ hipoLeuco:1500 G:34% L:57% M:4% Eos:5% Plaq:90000
Provas de coagulação normais: TTPA TP TT Ts
SP
Anemia macro/ anisocitose
Leucopenia- netropenia moderada/ grave (510)Plaquetopenia
Reticulócitos
PANCITOPENIA:
MIELOGRAMA E BMO
Mielograma
MO 40x
Caso clínico 5 MIELOGRAMASE: Megaloblastos, diseritropoiese evidente,
diseritropoese importanteSG: Alterações tipo Tempka BraunSLP: normoplasia, com linfócitos
normomaturativosSMM: normocelularSM: hipoplasia secundária à hemodiluiçãoHD Compatível com anemia megaloblástica
● BMO
● Mieloperoxidase positiva e CD34 negativas.
● Pesquisa de ferro medular: 50% – Sideroblastos em anel: negativo
(7%)
Conclusão: MO hipoplásica com transformação megaloblástica.
Correlação clínica-MDS/megaloblástica ?
Caso clínico 5 Reticulócitos: 0,9% BT 2,6 mg/dl - BI:2,4 mg/dl DHL: 958 U/dl
Ferro sérico: 93 mcg / dl (37 -170)TIBC: 232 mcg /dl (250 – 760 mcg /dl)Saturação de transferrina: 36% (20-40%)
Ferritina:2052 ng/ ml (6 -159)
● Teste de Ham: negativo● Citometria de fluxo => pesquisa de
CD55 e CD59 positivos nos eritrócitos e granulócitos
cariótipo: normal ● Ácido fólico: 1,9 ng/ml (2-4 ng/ml)● Cianocobalamina: 157 pg/ml
(200-900pg/ml)
● Endoscopia: hipotrofia de mucosas, H pylori negativo, sem sinais de malignidade
● Sorologia para HIV negativa
Diagnóstico final / Evolução
HD: Anemia megaloblástica
Retornou após 4 semanas de reposição vitamínica( Vit B12 + Ac fólico) com melhora do estado geral, sem metrorragia
Hb: 10,3g/dl Ht:33,4 % VCM: 83 fl/m³ (80-97 fl/m³)Leuco:4200 G:2900 L:1200
Plaq:146000/mm 3
Conclusões
-Esfregaço de sangue periférico:
- Norteia os próximos passos na investigação
- correlação clínica e seguimento do paciente: citologias seriadas
- Discussão com demais exames laboratoriais.
- Ainda sem substituição....
Obrigada, [email protected]