efeito de três intervenções de fisioterapia comparadas … · g2 grupo 2: terapia de relaxamento...

CINTHIA SANTOS MIOTTO DE AMORIM

Efeito de três intervenções de fisioterapia comparadas a tratamento

odontológico em indivíduos com bruxismo: um ensaio clínico

randomizado

São Paulo

2017

Tese apresentada à Faculdade de Medicina da

Universidade de São Paulo para obtenção do

título de Doutor em Ciências

Programa de Ciências da Reabilitação

Orientadora: Profa. Dra. Amélia Pasqual Marques

Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP)

Preparada pela Biblioteca da

Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo

Amorim, Cinthia Santos Miotto de

Efeito de três intervenções de fisioterapia comparadas a tratamento odontológico

em indivíduos com bruxismo : um ensaio clínico randomizado / Cinthia Santos Miotto

de Amorim. -- São Paulo, 2017.

Tese(doutorado)--Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.

Programa de Ciências da Reabilitação.

Orientadora: Amélia Pasqual Marques.

Descritores: 1.Bruxismo 2.Modalidades de fisioterapia 3.Massagem 4.Terapia

por exercício 5.Terapia de relaxamento 6.Imaginação 7.Assistência odontológica

USP/FM/DBD-024/17

AGRADECIMENTOS

Agradeço a DEUS por tudo que me dá: pela vida a cada amanhecer, alegria e

paz para me fortalecer em todos os momentos, em especial os desafiadores.

Ao meu querido marido e amigo Ewerton pelo apoio, confiança, amor e

carinho constantes.

Aos meus pais José Luiz e Maria pelo incentivo e preocupação eternos; à

minha vó Virgínia pela paciência e cuidados prestimosos; ao meu irmão André e

cunhada Tais pela bondade, prontidão em ajudar e encontros divertidos; à minha

sogra Marlene pelas palavras sinceras e oportunas; e a toda minha família e amigos

pelo estímulo constante, de perto ou à distância.

À Profa. Dra. Amélia Pasqual Marques, que com amizade e dedicação

orientou-me nos caminhos da profissão. Agradeço muito pelo seu exemplo de

competência e seriedade profissional e acima de tudo, admirável ser humano. Espero

sempre retribuir-lhe e continuar ao seu lado nos novos projetos!

Ao Prof. Dr. Glauco Fioranelli Vieira, Dra. Eliete Ferreira Osses Firsoff e

Dra. Elizabeth Puliti pela importante colaboração na realização desta pesquisa e

oportunidade de trabalho em conjunto, inclusive nos próximos projetos. Agradeço

também a todos os odontólogos, professores e funcionários do Departamento de

Dentística e Radiologia da Faculdade de Odontologia da Universidade de São Paulo

(FOUSP) que contribuiram, direta ou indiretamente, neste estudo.

A toda equipe de imprensa da Universidade de São Paulo (USP) e conhecidos

que auxiliaram na divulgação desta pesquisa, bem como a todos os pacientes que

buscaram tratamento para a dor e bruxismo e participaram deste estudo. Minha

gratidão e consideração.

À Profa. Dra. Raquel Aparecida Casarotto, Profa. Dra. Silvia Maria Amado

João, Prof. Dr. Fabiano Politti e Profa. Dra. Renata Hydee Hasue Vilibor pelas

relevantes contribuições e sugestões valiosas realizadas no exame de qualificação.

Agradeço também à Profa. Dra. Naomi Kondo Nakagawa pelos excelentes

ensinamentos no Programa de Aperfeiçoamento de Estágio em Docência e encontro

animador no Congresso da World Confederation of Physical Therapy (WCPT) em

Singapura.

À Profa. Dra. Maria da Luz Rosário de Sousa e toda equipe pela calorosa

acolhida, por introduzir-me ao ‘mundo’ encantador da acupuntura e estimular a

pesquisa na área.

Ao Ítalo pelos aconselhamentos estatísticos e parceria durante a elaboração

deste trabalho.

A todos os fisioterapeutas e colegas do Laboratório de Investigação

Fisioterapêutica Clínica e Eletromiografia do Departamento de Fisioterapia,

Fonoaudiologia e Terapia Ocupacional da Faculdade de Medicina da Universidade

de São Paulo (FMUSP) por compartilharem suas experiências e conhecimentos; e

aos professores e funcionários do Centro de Docência e Pesquisa (CDP) pela

convivência harmoniosa, atenção, simpatia e disposição, sempre presentes.

À Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (CAPES) e

Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq) pelo apoio

financeiro.

Aos coordenadores de diversos cursos de graduação de Fisioterapia e

Odontologia de Universidades e Faculdades da cidade e interior de São Paulo pela

oportunidade em iniciar a divulgação do papel da Fisioterapia no Bruxismo aos

alunos.

Aos odontólogos e jornalistas da Associação Paulista de Cirurgiões Dentistas

(APCD) e FOUSP pelos convites para a realização de palestras e entrevistas sobre a

Fisioterapia no Bruxismo.

Aos odontológos da Universidade de Viena, Áustria, pelo reconhecimento do

trabalho, convite para a realização de palestra na Summer School e propostas de

parcerias futuras.

Esta tese está de acordo com as seguintes normas, em vigor no momento

desta publicação:

• Referências: adaptado de International Committee of Medical Journals

Editors (Vancouver).

• Universidade de São Paulo. Faculdade de Medicina. Divisão de Biblioteca e

Documentação. Guia de apresentação de dissertações, teses e monografias.

Elaborado por Anneliese Carneiro da Cunha, Maria Julia de A. L. Freddi, Maria F.

Crestana, Marinalva de Souza Aragão, Suely Campos Cardoso, Valéria Vilhena. 3ª

ed. São Paulo: Divisão de Biblioteca e Documentação; 2011.

• Abreviaturas dos títulos dos periódicos de acordo com List of Journals

Indexed in Index Medicus.

SUMÁRIO

LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS

LISTA DE FIGURAS

LISTA DE QUADROS

LISTA DE TABELAS

RESUMO

ABSTRACT

1. INTRODUÇÃO .............................................................................................. 1

2. OBJETIVOS ................................................................................................ 18

2.1 Objetivo Primário ..................................................................................... 18

2.2 Objetivos Secundários .............................................................................. 18

3. MÉTODOS ................................................................................................... 19

3.1 Modelo de Pesquisa .................................................................................. 19

3.2 Caracterização da Amostra ....................................................................... 19

3.3 Procedimentos de Avaliação .................................................................... 20

3.4 Randomização e Alocação ....................................................................... 25

3.5 Intervenções ............................................................................................. 26

3.6 Cálculo Amostral ...................................................................................... 32

3.7 Análise Estatística .................................................................................... 32

4. RESULTADOS ............................................................................................. 34

4.1 Análise antes, seis semanas e dois meses após as intervenções ............... 36

4.2 Análise entre os grupos ............................................................................ 39

5. DISCUSSÃO ................................................................................................. 51

5.1 Implicações clínicas ................................................................................. 58

5.2 Limitações ................................................................................................ 59

6. CONCLUSÃO .............................................................................................. 60

7. ANEXOS ....................................................................................................... 61

8. REFERÊNCIAS ........................................................................................... 75

LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS

A. Abertura

AAMS Academia Americana da Medicina do Sono

A-Estado Ansiedade Estado

AMRM Atividade Muscular Rítmica Mastigatória

ANOVA Análise de Variância

APCD Associação Paulista de Cirurgiões Dentistas

ATM Articulação Temporomandibular

A-Traço Ansiedade Traço

BFD Biofeedback

CAPES Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior

CDP Centro de Docência e Pesquisa

CEP Código de Endereçamento Postal

CEP-FMUSP Comitê de Ética em Pesquisa da FMUSP

CIDS Classificação Internacional de Desordens do Sono

CI Confidence Interval

CIF Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde

CNPq Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico

D Direito

D. Dentário

Dif. Dificuldade

DP Desvio Padrão

Dr(a) Doutor(a)

DTM Desordem da Articulação Temporomandibular

ECOM Esternocleidomastóideo

ed. edição

EMG Eletromiografia

et al. e outros

EVA Escala Visual Analógica

FMUSP Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo

FOUSP Faculdade de Odontologia da Universidade de São Paulo

G1 Grupo 1: Massoterapia e exercícios de alongamento muscular

G2 Grupo 2: Terapia de relaxamento e imaginação

G3 Grupo 3: Massoterapia, exercícios, relaxamento e imaginação

G4 Grupo 4: Tratamento odontológico pela restauração direta

GR Ganho Relativo

HP Hábitos Parafuncionais

i intervenções

IBM International Business Machines

IC Intervalo de Confiança

IDATE Inventário de Ansiedade Traço-Estado

IMC Índice de Massa Corporal

MART Muscular Awareness Relaxation Training

MD Média da Diferença

MENS Micro Current Electrical Nerve Stimulation

OHIP-14 Oral Health Impact Profile -14

OHIP-49 Oral Health Impact Profile - 49

p valor de p

Prof(a). Professor(a)

PSG Polissonografia

RDC/TMD Research Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders

RG Registro Geral

RMP Relaxamento Muscular Progressivo

SNC Sistema Nervoso Central

SPSS Statistical Package for the Social Sciences

TCC Terapia Cognitivo-Comportamental

TCLE Termo de Consentimento Livre e Esclarecido

TENS Transcutaneous Electrical Neural Stimulation

USA United States of America

USP Universidade de São Paulo

WCPT World Confederation of Physical Therapy

LISTA DE FIGURAS

Figura 1 - Dolorímetro .................................................................................. 22

Figura 2 - Pontos-gatilho dos músculos: A: masseter superficial, B: temporal

anterior, C: trapézio superior e D: divisão esternal do ECOM ............... 23

Figura 3 - Treino de respiração diafragmática, massoterapia e exercícios de

alongamento muscular............................................................................. 27

Figura 4 - Treino de respiração diafragmática, RMP e imaginação ........................ 29

Figura 5 - Antes e após tratamento odontológico pela restauração direta ............... 32

Figura 6 - Fluxograma do estudo ............................................................................. 34

Figura 7 - Variável: dor muscular do masseter na linha de base, após seis

semanas e dois meses nos Grupos: 1, 2, 3 e 4 ......................................... 42

Figura 8 - Variável: dor muscular do temporal anterior na linha de base, após seis


Figura 9 - Variável: dor muscular do esternocleidomastóideo (ECOM) na linha

de base, após seis semanas e dois meses nos Grupos: 1, 2, 3 e 4 ............ 43

Figura 10 - Variável: dor muscular do trapézio superior na linha de base, após seis


Figura 11 - Variável: sintoma de cefaleia na linha de base, após seis semanas e

dois meses nos Grupos: 1, 2, 3 e 4 .......................................................... 44

Figura 12 - Variável: sintoma de apertamento dentário na linha de base, após seis


Figura 13 - Variável: sintoma de dificuldade de dormir na linha de base, após seis


Figura 14 - Variável: limiar de dor no músculo masseter do lado direito (D) na

linha de base, após seis semanas e dois meses nos Grupos: 1, 2, 3 e 4 .. 45

Figura 15 - Variável: limiar de dor no músculo temporal anterior do lado direito

(D) na linha de base, após seis semanas e dois meses nos Grupos: 1, 2,

3 e 4 ......................................................................................................... 46

Figura 16 - Variável: limiar de dor no músculo esternocleidomastóideo (ECOM)

do lado direito (D) na linha de base, após seis semanas e dois meses

nos Grupos: 1, 2, 3 e 4 ............................................................................. 46

Figura 17 - Variável: limiar de dor no músculo trapézio superior do lado direito

(D) na linha de base, após seis semanas e dois meses nos Grupos: 1, 2,

3 e 4 ......................................................................................................... 47

Figura 18 - Variável: abertura mandibular na linha de base, após seis semanas e


Figura 19 - Variável: estado de ansiedade na linha de base, após seis semanas e


Figura 20 - Variável: traço de ansiedade na linha de base, após seis semanas e dois

meses nos Grupos: 1, 2, 3 e 4 .................................................................. 48

Figura 21 - Variável: estresse na linha de base, após seis semanas e dois meses

nos Grupos: 1, 2, 3 e 4 ............................................................................. 49

Figura 22 - Variável: depressão na linha de base, após seis semanas e dois meses

nos Grupos: 1, 2, 3 e 4 ............................................................................. 49

Figura 23 - Variável: qualidade de saúde bucal na linha de base, após seis semanas

e dois meses nos Grupos: 1, 2, 3 e 4 ....................................................... 50

Figura 24 - Variável: qualidade de sono na linha de base, após seis semanas e dois

meses nos Grupos: 1, 2, 3 e 4 .................................................................. 50

LISTA DE QUADROS

Quadro 1 - Descrição da massoterapia e exercícios de alongamento muscular ......... 26

Quadro 2 - Descrição da terapia de relaxamento e imaginação ................................. 28

Quadro 3 - Descrição da massoterapia, exercícios, relaxamento e imaginação ......... 31

LISTA DE TABELAS

Tabela 1 - Características demográficas e clínicas dos participantes na linha de

base ............................................................................................................ 35

Tabela 2 - Média, desvio padrão, ganho relativo e valor de p antes e seis semanas

após as intervenções para todas as variáveis ............................................. 37

Tabela 3 - Média, desvio padrão, ganho relativo e valor de p antes e dois meses


Tabela 4 - Média, desvio padrão e diferença entre os grupos antes e seis semanas


Tabela 5 - Média, desvio padrão e diferença entre os grupos antes e dois meses


RESUMO

Amorim CSM. Efeito de três intervenções de fisioterapia comparadas a

tratamento odontológico em indivíduos com bruxismo: um ensaio clínico

randomizado [Tese]. São Paulo: Faculdade de Medicina, Universidade de São

Paulo; 2017.

Objetivos: Comparar o efeito de três intervenções de fisioterapia com tratamento

odontológico na dor e sintomas, abertura mandibular, ansiedade, estresse,

depressão, qualidade de saúde bucal e sono em indivíduos com bruxismo.

Métodos: Noventa e seis indivíduos com dor e bruxismo do sono e vigília entre

18 e 60 anos de idade foram randomizados em quatro grupos: Grupo 1 (n=24)

massoterapia e exercícios de alongamento muscular; Grupo 2 (n=24) terapia de

relaxamento e imaginação; Grupo 3 (n=24) massoterapia, exercícios, relaxamento

e imaginação e Grupo 4 (n=24) tratamento odontológico pela restauração direta.

As variáveis primárias foram dor e sintomas, sendo a intensidade avaliada pela

escala visual analógica e limiar de dor com dolorímetro; e abertura mandibular

com paquímetro digital. As variáveis secundárias foram ansiedade avaliada com

Inventário de Ansiedade Traço-Estado; estresse com Escala de Estresse

Percebido; depressão com Inventário de Depressão de Beck; qualidade de saúde

bucal com Perfil de Impacto de Saúde Bucal e sono com Índice de Qualidade de

Sono de Pittsburgh. Todos os participantes foram avaliados antes, após seis

semanas e dois meses das intervenções por avaliador cego. As intervenções de

fisioterapia foram individualizadas por 40 minutos, duas vezes por semana, por

seis semanas; e o tratamento odontológico incluiu duas sessões individuais, com

intervalo de uma semana e duração de aproximadamente duas horas. O nível de

significância estabelecido foi α=5%. Resultados: Após seis semanas, houve

melhora com diferença significativa entre os Grupos 1, 2 e 3 e o Grupo 4 na dor

muscular do masseter [Média da Diferença=2,3 / 2,7 / 5,5 (IC95%=0,2 a 4,4 / 0,9

a 4,4 / 3,8 a 7,2)], temporal anterior [Média da Diferença=2,6 / 2,1 / 5

(IC95%=0,5 a 4,7 / 0,1 a 4,1 / 3,2 a 6,7)], esternocleidomastóideo [Média da

Diferença=3,3 / 4,2 / 6,1 (IC95%=1,6 a 4,9 / 2,6 a 5,8 / 4,6 a 7,5)] e trapézio

superior [Média da Diferença=3,8 / 4,1 / 6,6 (IC95% = 2,1 a 5,5 / 2,3 a 5,5 / 5,4 a

7,7)]. Melhora similar foi encontrada nos sintomas de cefaleia, apertamento

dentário e dificuldade de dormir, bem como no estado de ansiedade, estresse,

depressão e qualidade de sono (p<0,001). Os Grupos 2 e 3 melhoraram o traço de

ansiedade e qualidade de saúde bucal e o Grupo 3 melhorou o limiar de dor do

músculo trapézio superior e abertura mandibular, com diferença significativa

comparados ao Grupo 4 (p<0,05). Houve manutenção destas melhoras dois meses

após as intervenções (p<0,05), porém a melhora na qualidade de saúde bucal e

aumento na abertura mandibular não se mantiveram nos Grupos 2 e 3 (p>0,05),

respectivamente. Conclusão: Os dados sugerem que as três intervenções de

fisioterapia comparadas a tratamento odontológico reduzem a dor e sintomas e

indicam melhora da ansiedade, estresse, depressão e qualidade de sono. Os

resultados apontam que as intervenções de fisioterapia: isolada (terapia de

relaxamento e imaginação) e combinada (massoterapia, exercícios, relaxamento e

imaginação) melhoram a qualidade de saúde bucal; e somente a combinada

aumenta o limiar de dor no músculo trapézio superior e abertura mandibular em

indivíduos com bruxismo.

Descritores: bruxismo; modalidades de fisioterapia; massagem; terapia por

exercício; terapia de relaxamento; imaginação; assistência odontológica.

ABSTRACT

Amorim CSM. Effect of three physical therapy interventions relative to dental

treatment in individuals with bruxism: a randomized clinical trial [Thesis]. São

Paulo: “Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo”; 2017.

Objectives: To compare the effects of three different physical therapy

interventions with dental treatment in the pain and symptoms, mandibular

opening, anxiety, stress, depression, oral health and sleep in individuals with

bruxism. Methods: Ninety-six individuals with pain and awake and sleep bruxism

and 18–60 years old were allocated to the one of four groups: Group 1: massage

and stretching exercises (n=24), Group 2: relaxation therapy and imagination

(n=24), Group 3: massage, exercises, relaxation and imagination (n=24) or Group

4: dental treatment by the direct restoration (n=24). Primary outcomes included

muscle pain and symptoms (intensity measured using a visual analogue scale and

pain threshold with algometry) and mandibular opening (measured using a digital

pachymeter). Secondary outcomes included anxiety (state-trait anxiety inventory),

stress (perceived stress scale), depression (Beck depression inventory), oral health

(oral health impact profile-14), and sleep quality (Pittsburgh sleep quality index).

Outcomes were evaluated at baseline, 6 weeks and 2 months post-initial

intervention by the blinded assessor. Physical therapy interventions included

individual sessions that lasted 40 min biweekly for 6 weeks and dental treatment,

two 2-h individual sessions conducted a week apart. The level of significance

established was α=5%. Results: At 6 weeks after, the improvement with

difference among Groups 1, 2, 3 and Group 4 was observed in masseter muscle

pain [Mean Difference=2.3 / 2.7 / 5.5 (95%CI=0.2 to 4.4 / 0.9 to 4.4 / 3.8 to 7.2)],

anterior temporalis [Mean Difference=2.6 / 2.1 / 5 (95%CI=0.5 to 4.7 / 0.1 to 4.1 /

3.2 to 6.7)], sternocleidomastoid [Mean Difference=3.3 / 4.2 / 6.1 (95%CI=1.6 to

4.9 / 2.6 to 5.8 / 4.6 to 7.5)] and upper trapezius [Mean Difference=3.8 / 4.1 /6.6

(95%CI=2.1 to 5.5 / 2.3 to 5.5 / 5.4 to7.7)] as well as in symptoms of headache,

teeth clenching and sleep difficulties, anxiety state, stress, depression and sleep

quality (p<0.001). Both Group 2 as Group 3 improved oral health and anxiety

trait and the Group 3 increased the pain threshold of upper trapezius muscle and

mandibular opening with significant difference relative to Group 4 (p<0.05).

These results were sustained for up to 2 months (p<0.05), however the

improvements of oral health and mandibular opening were not maintained in

Groups 2 and 3(p>0.05), respectively. Conclusions: The results suggest that three

physical therapy interventions compared to dental treatment reduce the pain and

symptoms and indicate improvement of anxiety, stress, depression and sleep

quality. Moreover, the date demonstrate that both combined physical therapy

interventions (massage, exercises, relaxation and imagination) as isolated

(relaxation therapy and imagination) improve the oral health and only the

combined increases the mandibular opening and pain threshold of upper trapezius

muscle in individuals with bruxism.

Descriptors: bruxism; physical therapy modalities; massage; exercise therapy;

relaxation therapy; imagination; dental care.

1

1. INTRODUÇÃO

Bruxismo

O bruxismo é definido como uma atividade não funcional e repetitiva dos

músculos mastigatórios relacionado ao movimento de apertar e/ou ranger dos dentes

e constituído por duas manifestações circadianas: uma que ocorre durante o sono,

bruxismo do sono e outra durante a vigília, bruxismo da vigília.[1, 2]

O ranger dos

dentes, também chamado de bruxismo fásico ou excêntrico, refere-se ao vigoroso

cerramento dos dentes ou contato oclusal em posição dinâmica em direção horizontal

associado à contração muscular isotônica; o apertamento, definido como bruxismo

tônico ou cêntrico, consiste no forte, constante e prolongado contato entre os dentes

em posição estática relacionado à contração muscular isométrica.[3, 4]

Além disso, o bruxismo pode ser classificado em primário (idiopático), que

não está relacionado a outras desordens clínicas; e secundário (iatrogênico),

associado à condições clínicas, como: neurológicas, psiquiátricas, medicações para

desordens do sono, que podem exacerbar o bruxismo primário.[5-7]

Segundo a Classificação Internacional de Desordens do Sono (CIDS) da

Academia Americana da Medicina do Sono (AAMS), o bruxismo do sono é definido

como uma desordem de movimento relacionado ao sono, caracterizado pelo ranger

e/ou apertar dos dentes e despertar noturno.[8]

Enquanto o bruxismo da vigília é

conceituado como uma atividade semi-voluntária de apertamento dos dentes ou

contração sustentada dos músculos mastigatórios, raramente associado à ruídos.[5-7, 9]

De acordo com a Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade

e Saúde (CIF), o bruxismo, como uma alteração da funcionalidade, é classificado nos

domínios: função neuromuscular e estrutura relacionadas ao movimento.

Especificamente, o bruxismo enquadra-se na categoria: função dos movimentos

involuntários, descritos como tiques e maneirismos que podem envolver contrações

musculares mastigatórias repetitivas, involuntárias ou semi-voluntárias, o que está

em concordância com a definição do bruxismo.[10-12]

2

Embora a maioria dos estudos ressaltem que não há relatos sobre a diferença

entre os sexos para o bruxismo do sono,[6, 7, 13-15]

o bruxismo da vigília ocorre

predominantemente no feminino.[7, 16]

No que se refere à escolaridade, há uma

associação positiva entre bruxismo e alto grau de escolaridade.[17, 18]

Além disso, há

estudos que não relacionam o bruxismo com o estado civil, mas alguns indicam que

o bruxismo, principalmente o severo, é frequentemente observado em indivíduos

casados.[18-21]

Prevalência

Estudo aponta que entre 85% e 90% da população, possivelmente,

experimentará episódios de bruxismo ao longo dos anos de suas vidas.[4, 22]

Porém,

alguns estudos mostram que a prevalência do bruxismo do sono e da vigília na

população adulta em geral é de aproximadamente 8% e 20%, respectivamente; e que

o pico de prevalência é na faixa etária inferior a 40 anos.[23-25]

Com relação ao

bruxismo do sono, estudos mencionam que pode ter início com um ano de idade,

após a erupção dos incisivos decíduos, sendo que a prevalência em crianças varia

entre 14% e 20%; em adolescentes, 13%; em adultos, 8% e na população com idade

superior a 60 anos, 3%.[6, 7, 16, 26, 27]

Uma revisão sistemática salienta que a

prevalência do bruxismo de forma geral na população adulta varia entre 8% e 31,4%;

do bruxismo da vigília, entre 22,1% e 31% e do bruxismo do sono, 12,8%.[25]

Outra

revisão sistemática sobre a prevalência do bruxismo do sono em crianças indica

variação entre 3,5% e 40,6%.[28]

Etiologia

A etiologia do bruxismo é controversa, o que dificulta a identificação de uma

relação direta de causa e efeito para o seu desencadeamento. No entanto, pode ser

considerada uma desordem de natureza multifatorial com diferentes fatores

envolvidos: morfológicos, psicossociais e fisiopatológicos.[7, 14, 19, 26, 29-31]

Os fatores morfológicos, como as discrepâncias oclusais e anatômicas, foram

apontados, no passado, como os principais na etiologia do bruxismo. Mas,

3

atualmente, representam um papel inferior quando comparados aos psicossociais e

fisiopatológicos. Porém, a influência destes fatores não pode ser desconsiderada

devido à capacidade de seus estímulos neuromusculares provocarem movimentos

mastigatórios não funcionais.[7, 13, 14, 16, 19, 29-34]

Os fatores fisiopatológicos e psicossociais relacionados ao uso de tabaco,

desordens cerebrais, como doença de Parkinson e paralisia cerebral, traumas,

consumo de álcool, drogas ilícitas, medicações, distúrbios do sono, estresse,

ansiedade e depressão,[13, 14, 16, 19, 24, 26, 29, 31-33, 35-37]

são regulados por um mecanismo

modulado por neurotransmissores do sistema nervoso central (SNC) e constituem o

foco principal na precipitação do bruxismo.[7, 29, 33]

Além disso, sugere-se que o

bruxismo do sono seja parte da resposta de microdespertares periódicos durante o

sono, que está associado à atividade muscular rítmica mastigatória (AMRM), sendo a

sua periodicidade e magnitude exacerbadas no bruxismo.[6, 7, 16, 29, 32]

Apesar de não existir marcador genético para a transmissão do bruxismo,

20% a 50% de indivíduos com o ranger dos dentes durante o sono apresentam, ao

menos, um parente consaguíneo em primeiro grau com o mesmo comportamento.[6,

16, 37, 38]

Fatores Psicossociais

Estudos demonstram que os fatores psicossociais como ansiedade, estresse e

depressão, desempenham um papel no surgimento e perpetuação do bruxismo, bem

como na sua frequência e severidade.[14, 29, 31, 35, 36]

Estudos baseados em diagnóstico

clínico e/ou questionários associam os fatores psicossociais à etiologia do bruxismo,

principalmente ao da vigília. Embora estudos com base na eletromiografia e/ou

polissonografia em laboratório do sono mostrem-se insuficientes para afirmar que

tais associações existem no bruxismo do sono; outros relacionam o estresse e

ansiedade em 69% dos casos.[34, 39]

Neste sentido, o estresse, um dos fatores mais frequentemente associados ao

bruxismo, refere-se a uma reação decorrente de alterações psicofisiológicas,

compostas por diferentes tipos e duração de estímulos estressores que podem

apresentar componentes físicos e/ou emocionais como respostas. Estudo de Lavigne

4

et al.[16]

aponta que a capacidade de lidar com o estresse seja única em cada

indivíduo e pode relacionar-se diretamente com a formação de personalidade,

responsabilidades familiares e/ou pressões no ambiente de trabalho, sendo que,

indivíduos com elevada percepção de estresse tendem a liberar tensão emocional

acumulada por meio do bruxismo.[40]

Deste modo, períodos de vida mais estressantes

estão relacionados ao aumento do relato de apertamento dos dentes, severidade do

bruxismo e AMRM durante o sono, o que aponta o estresse como um significante

fator de risco e exacerbador do bruxismo.[34, 39]

Estudos mostram relação positiva

entre o bruxismo e aumento no nível de catecolominas, hormônios do estresse, na

urina.[41, 42]

Além disso, o bruxismo pode resultar especificamente de uma reação

transitória de ansiedade diretamente relacionada aos eventos diários estressantes ou

situações de adversidade em um determinado momento; e/ou de como os indivíduos

sentem-se geralmente em relação à ansiedade ao longo de sua vida, que refere-se ao

estado e traço de ansiedade, respectivamente.[31, 43, 44]

É possível que a chance de

crianças mais ansiosas desenvolverem o bruxismo seja de 36% a 40%.[45]

Alguns

autores indicam que quando a ansiedade é tratada, reduz significativamente a

frequência do bruxismo.[43, 46]

Apesar do papel de neurotransmissores do SNC, como

a dopamina, não estar completamente esclarecido,[34, 39]

a depressão também pode

estar presente na sua ocorrência.[47]

Neste contexto, é possível que à medida que estes fatores psicossociais

desencadeiem o bruxismo; de forma associada, podem contribuir para o surgimento e

manutenção da dor e, consequentemente, à elevação da ansiedade, estresse e

depressão. Isto ocorre provavelmente devido às mudanças prolongadas no SNC,

como a sensitização central.[34, 47-51]

Manifestações clínicas

O bruxismo pode gerar dor e baixo limiar de dor muscular mastigatória

(masseter, temporal anterior) e cervical (esternocleidomastóideo (ECOM), trapézio

superior), sintomas de dor de cabeça (cefaleia), apertamento dentário, dificuldade de

dormir e limitação da abertura mandibular. Pode também exacerbar o estado e traço

5

de ansiedade, a percepção de estresse e os sintomas de depressão, bem como

prejudicar a qualidade de saúde bucal e sono.[4, 7, 15, 16, 19, 24, 35, 36, 52-57]

Em paralelo, estes sinais e sintomas decorrentes do bruxismo também podem

estar relacionados aos domínios do modelo biopsicossocial da CIF: atividades,

participação e fatores ambientais. O domínio atividades inclui limitações ou

problemas nas categorias: mobilidade de mudar e manter uma posição, lidar com o

estresse e cuidados pessoais, como comer. Quanto ao domínio participação, as

categorias abrangem restrições na socialização e nos relacionamentos interpessoais

particulares com estranhos, formais, sociais informais, familiares e conjugais. O

domínio fatores ambientais inclui barreiras no relacionamento com familiares

próximos, profissionais da saúde e na atitude social.[8, 10, 12]

Outros sinais e sintomas relacionados à desordem da articulação

temporomandibular (DTM) também podem ser resultantes do bruxismo.[7, 15, 16, 19, 24,

35, 36, 52-56] Revisão sistemática demostra que estudos baseados em diagnóstico clínico

e/ou questionários para o bruxismo, o associam positivamente à DTM de origem

miogênica.[58]

Outros estudos indicam que 58% a 80% de indivíduos com DTM

apresentam bruxismo do sono e este, pode estar envolvido na predisposição,

iniciação e perpetuação da dor muscular mastigatória.[47, 54, 58-60]

Porém, ainda não foi

estabelecida uma relação de causa e efeito entre o bruxismo e a dor, de modo que o

bruxismo pode constituir a causa ou o fator de risco para a dor.[51, 58, 61]

Neste sentido,

apesar de diversos estudos demonstrarem a possível associação do bruxismo e dor

com a limitação da abertura mandibular, é importante destacar que indivíduos com

DTM miogênica podem ou não apresentar esta limitação.[4, 57, 62, 63]

Embora a dor não esteja presente em todos os indivíduos com bruxismo, é

provável que tanto os fatores psicossociais, quanto os movimentos de apertamento

e/ou ranger dos dentes sejam considerados importantes fatores perpetuadores da dor

pelo desencadeamento de níveis de sensibilização muscular pós-exercício no sistema

estomatognático.[4, 64]

Esta dor muscular transitória induzida pela AMRM relacionada

ao bruxismo ou contrações musculares excessivas, pode levar à rupturas das fibras

musculares e tecidos adjacentes, podendo ser desenvolvida em poucas horas e

diminuir gradualmente; apesar da sua característica persistente, que pode prolongar

por longos anos.[4, 20, 51, 61, 65]

6

Anteriormente, a dor resultante do bruxismo podia ser explicada pela teoria

do ciclo vicioso, em que um fator inicial como movimento anormal e estresse que

resulta em dor, levaria à hiperatividade muscular. Esta, levaria ao espasmo e fadiga e,

consequentemente, a mais dor, com perpetuação do ciclo.[51]

Na atualidade, a dor

fundamenta-se na teoria do modelo de adaptação à dor, na qual a função muscular

adapta-se à dor pela diminuição da hiperatividade com a finalidade de prevenir

lesões adicionais.[66]

Isto está em concordância com estudo que mostra que

indivíduos com bruxismo e dor craniofacial apresentam poucos episódios de

bruxismo por hora de sono em comparação com indivíduos com bruxismo sem

dor.[67]

Estudos apontam que o desencadeamento da dor decorrente do bruxismo

pode acontecer não somente nos músculos mastigatórios, como masseter e temporal

anterior, mas também nos da coluna cervical, como ECOM e trapézio superior, bem

como sintoma de cefaleia.[52, 66-71]

Deste modo, baixo limiar de dor muscular

mastigatória e cervical decorrente do bruxismo pode ser evidente, o que reflete

aumento da excitabilidade nociceptiva em pontos-gatilho localizados em nódulos

palpáveis nas bandas tensas das fibras destes músculos.[4, 72, 73]

Revisão sistemática indica associação significativa entre bruxismo do sono e

cefaleia do tipo tensional, apontando que indivíduos com bruxismo possuem três

vezes mais chance de desenvolvê-la, justificada pelo mecanismo de sensitização

central desencadeada pelos pontos-gatilho presentes em músculos craniofaciais.[47, 74]

Outros estudos mostram que 65% de indivíduos com bruxismo apresentam este tipo

de cefaleia provavelmente devido à hiperatividade muscular tônica dos músculos

mastigatórios, como o temporal anterior. Nestes casos, observa-se maior intensidade

de apertamento dos dentes, característica principal do bruxismo da vigília, que

refere-se à oclusão cêntrica por contração isométrica dos músculos elevadores da

mandíbula, que pode desencadear dor e prejuízo às superfícies dentárias.[4, 9, 16, 40]

Nos últimos anos, aumentou a atenção focada na qualidade de saúde bucal

que refere-se à auto-percepção negativa do impacto social e qualidade de vida

relacionada às condições de saúde bucal, visto que é considerada um aspecto

importante de desordens, como o bruxismo, devido aos sinais e sintomas

resultantes.[75-77]

Além disso, sugere-se que o bruxismo, em especial o severo, é

7

potencialmente prejudicial à qualidade de saúde bucal pelos efeitos desagradáveis no

sistema estomatognático, como destruição dos dentes e quebra de restaurações.[39]

Associação negativa da qualidade do sono e bruxismo pode ser notada pelo

relato de dificuldade de dormir, sonolência diurna excessiva, sono insuficiente e não

restaurador e insônia com interrupção do sono.[6-8, 16, 29, 32, 48, 78]

Estudo associou

componentes do sono, como: duração inferior a oito horas, alteração na qualidade

subjetiva, distúrbio e eficiência habitual do sono à presença de bruxismo do sono e

vigília, o que sugere comprometimento da boa qualidade de sono, desempenho nas

atividades de vida diárias e exacerbação de fatores psicossociais, como o estresse,

ansiedade e depressão que, consequentemente, podem contribuir para a amplificação

do bruxismo.[8, 16, 79]

Concomitante ao bruxismo, tem se observado graus leves a moderados de

hábitos parafuncionais, como mascar gomas, morder língua, bochechas e lábios, que

podem aumentar a atividade dos músculos mastigatórios, apontando a necessidade de

avaliação destes hábitos para a maior compreensão da sua associação com o

bruxismo.[80]

A hiperatividade muscular pode alterar o fluxo sanguíneo normal dos

tecidos musculares, gerando acúmulos de produtos metabólicos, dor e fadiga.[81]

Adicionalmente, embora o bruxismo do sono esteja relacionado à coluna

cervical retificada e anteriorização da postura da cabeça, visto que afeta músculos

mastigatórios, do complexo craniocervicofacial e ombros; ressalta-se que há estudos

que não encontraram estas alterações e que cada um deles, adota distintos métodos

de avaliação.[45, 46, 81-84]

Além disso, o bruxismo pode desencadear sinais e sintomas intra-bucais,

como desgastes anormais e excessivos dos dentes, principalmente das superfícies

incisais anteriores e caninos, má oclusão, marcação dos dentes na língua e/ou

bochechas, hipersensibilidade a alimentos e/ou bebidas geladas, fratura de

restaurações e/ou cúspides, mobilidade ou perda prematura dos dentes; e outras

manifestações clínicas, como dor e/ou ruídos na articulação temporomandibular

(ATM), dor nos olhos, dentes e ouvidos, dificuldade na mastigação e em ouvir,

zumbido, travamento e/ou bloqueio mandibular, fadiga e hipertrofia dos músculos

mastigatórios, deslocamento anterior do disco articular com ou sem redução,

sinovite, perfuração discal e osteoartrite degenerativa.[6-8, 19, 27, 29, 31, 52, 85]

8

Diagnóstico

Dentre os métodos diagnósticos para o bruxismo, como a polissonografia

(PSG) com ou sem gravação audiovisual, realizada em laboratório do sono e

eletromiografia (EMG) convencional e portátil,[6, 14, 24, 26, 29, 56]

o melhor modo de

estabelecer uniforme e apuradamente a presença de bruxismo é pelo diagnóstico

clínico, que constitui um método simples, fácil de ser aplicado, acessível, de baixo

custo e amplamente utilizado na prática clínica e em estudos sobre o bruxismo.[1, 47,

86]

Sendo assim, são utilizados a anamnese e o exame clínico para a verificação

de sinais, como a presença de desgaste anormal dos dentes; e questionários

específicos para a confirmação da presença de bruxismo da vigília (apertamento dos

dentes percebido pelo próprio indivíduo) e/ou do sono (som de ranger dos dentes,

geralmente notado por membros da família ou companheiro de quarto).[4, 6-8, 16, 19, 24,

26, 27, 29, 31-33, 35, 36, 52, 54, 56, 85]

Tratamentos

Quanto ao tratamento para o bruxismo, não existe, atualmente, um específico

que pode eliminá-lo, mas sim várias estratégias que envolvem uma equipe

interdisciplinar composta por odontólogos, fisioterapeutas e outros profissionais da

área da saúde.[6, 13, 29, 30, 87]

A maioria destas abordagens são conservadoras,

reversíveis e visam o alívio dos sinais e sintomas e a redução dos efeitos deletérios


Com o avanço rápido no processo de desenvolvimento de civilizações,

modernização das sociedades e transformação do estilo de vida dos indivíduos que as

constituem, situações estressantes persistentes e dor podem estar associadas ao

crescente e significante número de indivíduos que buscam tratamento para o

bruxismo em anos recentes.[4, 88]

Desta forma, a necessidade de serviços de saúde

focados em abordagem terapêutica diferenciada tem aumentado, principalmente com

a maior frequência e severidade do bruxismo.[4]

9

Visto que não há, até o momento, um tratamento padrão-ouro para o

bruxismo, dentre as opções terapêuticas odontológicas utilizadas e descritas na

literatura, existem os aparelhos oclusais e a restauração direta;[6, 7, 29, 30, 41, 55, 89-94]

e

em contraste, intervenções de fisioterapia incluem vários recursos, como:

eletroterapêuticos,[22, 54, 72, 73, 87, 90, 95-102]

exercícios terapêuticos,[103-105]

terapia

manual,[53, 89, 106]

terapia cognitivo-comportamental (TCC),[41, 45, 107]

acupuntura,[108,

109]conscientização postural

[82] e relaxamento muscular.

[63]

Odontológicos

Os aparelhos oclusais, também denominados protetor de mordida oclusal,

aparelho para bruxismo, placa de mordida, protetor noturno ou dispositivo oclusal,

são adjuntos úteis, mas não constituem tratamento curativo para o bruxismo devido

às divergências existentes sobre a sua efetividade a longo prazo.[7, 29, 30, 55]

Além

disso, recomenda-se o uso limitado destes aparelhos na prevenção de danos dentários

(desgastes dos dentes e de restaurações e cargas pesadas de oclusão) decorrentes do

bruxismo, proteção e integridade estrutural dentária.[4, 7, 30, 55]

Visto que os desgastes anormais dos dentes anteriores incisivos e caninos

resultantes do bruxismo podem prejudicar as superfícies dentárias e comprometer a

estética e funcionalidade, a restauração direta constitui uma alternativa odontológica

paliativa, principalmente pelo fato de não existir um tratamento odontológico

superior a outro para o bruxismo. Trata-se, especificamente da restauração direta da

superfície dentária desgastada com resina composta que pode ser acompanhada de

manutenções periódicas. Outras vantagens são baixo custo, rápida execução, boa

resistência, fácil manutenção e possibilidade de reparar a estrutura dentária, sem

maiores danos e com resultados imediatos.[6, 7, 29, 92, 93, 110]

Embora os aparelhos oclusais e a restauração direta baseiem-se

principalmente na prevenção de desgastes e no restabelecimento da integridade

morfológica, estética e funcional dos dentes, respectivamente; estudos demonstram

que placas oclusais combinadas com a massoterapia ou semelhantemente à TCC em

indivíduos com bruxismo podem reduzir a intensidade de dor, atividade e auto

avaliação do bruxismo do sono, sintomas associados e depressão, além de aumentar

10

as estratégias de enfrentamento do estresse.[41,89]

Da mesma forma, a restauração

direta possibilita a reabilitação da alteração na atividade muscular do sistema

estomatognático e alívio das consequências clínicas negativas do bruxismo.[92, 93, 110,

111]

Fisioterapêuticos

A abordagem fisioterapêutica concentra-se em dois objetivos principais:

reduzir os efeitos adversos do bruxismo no sistema estomatognático e orientar os

indivíduos com bruxismo sobre a importância da conscientização deste hábito, a fim

de diminuir a sua frequência e severidade.[53]

O tratamento abrange diferentes

modalidades e de forma geral, apresentam efeitos positivos, como recursos

eletroterapêuticos: estimulação nervosa elétrica transcutânea ou transcutaneous

electrical neural stimulation (TENS), estimulação nervosa elétrica por

microcorrentes ou micro current electrical nerve stimulation (MENS) e biofeedback

(BFD) por EMG com estímulos visual, sonoro e elétrico; conscientização postural

pelo movimento ou método Feldenkrais; relaxamento muscular, como o treinamento

de relaxamento e conscientização muscular ou muscular awareness relaxation

training (MART); TCC, como o relaxamento muscular progressivo (RMP) e

imaginação; exercícios terapêuticos mandibulares, de alongamento muscular e com

exercitador facial; acupuntura e terapia manual, como a massoterapia.[13, 22, 29, 41, 45, 53-

55, 63, 72, 73, 82, 87, 89-91, 95-109, 112]

Da mesma forma que a MENS e BFD por EMG visual, a TENS melhora a dor

e limiar de dor dos músculos mastigatórios[73]

e gera relaxamento local destes

músculos, respectivamente.[100]

Enquanto alguns estudos mostram que o BFD por

EMG parece ser um método promissor para o bruxismo do sono e vigília, dor e

qualidade de saúde bucal; [22, 87, 90, 95, 96, 100-102]

outros não indicam esta melhora nem

mesmo no limiar de dor, abertura mandibular, sono e depressão.[72, 97-99, 103]

Estudos demonstram melhora na postura anteriorizada da cabeça de crianças

com bruxismo com a conscientização postural pelo movimento; maior eficácia do

MART comparado com a TENS na diminuição da dor e aumento da abertura

mandibular; melhora da ansiedade, dor e abertura mandibular em crianças com

11

bruxismo, mas não na atividade do bruxismo do sono em adultos pela TCC; eficácia

de exercícios mandibulares combinados com TCC na melhora superior da dor crânio-

cervical e movimento mandibular, comparados aos exercícios e TCC isolados, em

indivíduos com bruxismo da vigília; eficiência de exercícios para o músculo

bucinador com o uso de um exercitador facial na redução dos sintomas e atividade do

músculo masseter; e diminuição da atividade e dor muscular mastigatória e cervical

relacionadas ao bruxismo, com a acupuntura.[45, 63, 82, 103, 104, 107-109]

Outros estudos em indivíduos com bruxismo indicam que a TENS, assim

como o uso da placa oclusal não obtiveram melhora na dor e abertura mandibular;

massoterapia e placa isoladas não reduziram a intensidade de sinais e sintomas, mas

quando combinadas, houve diminuição; TCC, baseada no treinamento de resolução

de problemas, RMP, BFD por EMG sonoro e treinamento de lazer e diversão,

diminuiu a atividade e auto avaliação do bruxismo do sono, sintomas associados e

depressão e aumentou as estratégias de enfrentamento do estresse similarmente ao

uso da placa oclusal; e BFD por EMG portátil parece ser mais efetivo que a placa

oclusal em indivíduos com bruxismo leve.[41, 54, 89, 90]

Portanto, cresce o interesse na aplicação do modelo biopsicossocial proposto

pela CIF em condições músculo-esqueléticas crônicas, como dor e bruxismo por

profissionais da área da saúde, como os fisioterapeutas, que reconhecem a

importância em abordar aspectos físicos e/ou cognitivos-comportamentais nas suas

intervenções, associando-os também a outros tratamentos, como o odontológico.

Estudos demonstram benefícios advindos desta abordagem em diversas condições

relacionadas à dor, como lombalgia, fibromialgia, câncer, dor no joelho e síndrome

da fadiga crônica, principalmente pelo encorajamento de participação ativa,

promoção de educação e consequentes efeitos positivos.[8, 10, 12, 63, 104, 113, 114]

Tomados em conjunto, os estudos sobre intervenções de fisioterapia

comparadas ou não a tratamento odontológico no bruxismo apresentam metodologia

heterogênea, como: diversidade entre os tipos de bruxismo; variáveis; instrumentos

utilizados; momentos de avaliação e modalidades, regimes, duração e programas de

tratamento.[22, 41, 45, 54, 63, 72, 73, 82, 87, 89, 90, 95-104, 107-109]

Além disso, alguns estudos não

descrevem o tipo de bruxismo abordado[54, 63, 73, 82, 100, 103, 108]

e observa-se ausência de

estudos que incluem simultâneamente as variáveis: dor e sintomas, abertura

12

mandibular, ansiedade, estresse, depressão, qualidade de saúde bucal e sono.[22, 41, 45,

54, 63, 72, 73, 82, 87, 89, 90, 95-104, 107-109]

De modo geral, algumas falhas na transparência e qualidade metodológica

apontadas nestes estudos são falta de cálculo do tamanho amostral, registro de ensaio

clínico, distinção entre variáveis primárias e secundárias, período de seguimento e

descrição detalhada dos parâmetros de tratamento; bem como descrição de

randomização adequada e ocultação da alocação, comparabilidade na linha de base,

cegamento e análise por intenção de tratamento,[22, 41, 45, 54, 63, 72, 73, 82, 87, 89, 90, 95-101, 103,

104, 107, 108] o que impede uma conclusão definitiva dos resultados.

Massoterapia, exercícios e orientação

A fim de aliviar os sinais e sintomas de indivíduos com bruxismo, estudos

sugerem o tratamento baseado em técnicas de massagem, exercícios e orientação.[13,

53] Os princípios para o alívio da dor através da massagem intra e extra-bucal dos

músculos mastigatórios e massagem dos músculos cervicais relacionam-se com o

aumento da circulação sanguínea local, melhora do metabolismo e diminuição da

tonicidade.[50, 53, 89, 115, 116]

Por outro lado, os objetivos dos exercícios são normalizar a abertura máxima

da mandíbula e reduzir a dor para a restauração do sistema estomatognático. Quando

o movimento de abertura está limitado pelo encurtamento muscular, pode ser usada a

técnica de alongamento,[53]

principalmente dos músculos elevadores da mandíbula,

para aumentar a mobilidade e auxiliar na posição de repouso mandíbular. Com o

comprimento normal das fibras musculares, a posição de repouso mandibular é

facilitada, pois quando os músculos estão encurtados e tensionados, a tendência é o

apertamento dentário ou contato entre os dentes. Adicionalmente, o relaxamento dos

músculos mastigatórios permite o retorno da circulação normal, restabelecimento do

glicogênio muscular e eliminação dos mediadores de dor, que o produzem pelo

estímulo dos nociceptores. Além disso, auxilia na eliminação do gás carbônico e

restauração dos níveis de oxigênio, o que contribui para a normalização da fisiologia

muscular.[105, 115]

13

Outra técnica que pode auxiliar no controle do bruxismo é o exercício rítmico

de coordenação, composto por movimentos circulatórios da mandíbula, que visa

melhorar a aprendizagem quanto à diferença entre o relaxamento e a tensão dos

músculos mastigatórios.[53, 105]

A maioria dos indivíduos com bruxismo é pouco consciente do seu problema,

sendo assim, quando questionados, negam totalmente o mau hábito.[105]

Desta forma,

informações sobre a natureza da desordem, controle do bruxismo, hábitos

parafuncionais, estresse e ansiedade são feedbacks úteis no processo de

conscientização. Para isso, é relevante a explicação ao indivíduo sobre o que é a

posição do bruxismo, ou seja, a posição específica em que a mandíbula é posicionada

durante o apertamento e/ou o ranger dos dentes; e também sobre a posição de

repouso mandibular, em que somente os lábios se tocam, sem o contato entre os

dentes.[53, 105, 107]

São orientações fáceis e muito importantes na conscientização e

redução do estresse.[13]

Outra orientação fundamental que foca a dor e a fadiga muscular é a alteração

na posição de dormir, e o decúbito dorsal, com a cabeça, coluna cervical e joelhos

apoiados sobre travesseiros, permite a posição de repouso mandibular. Caso esta

posição seja muito difícil aconselha-se o indivíduo a dormir em decúbito lateral, com

travesseiros sob a cabeça, acoplando totalmente a coluna cervical e os ombros. Com

esta mudança de hábito, a tensão nos músculos da coluna cervical e a constante

pressão lateral na mandíbula podem ser reduzidas, aliviando a dor e fadiga muscular

decorrentes do bruxismo.[13]

É importante destacar que a associação entre o bruxismo

e a posição de dormir não está totalmente esclarecida, de modo que outro estudo

indica que 74% das AMRM relacionadas ao bruxismo do sono ocorrem na posição

de decúbito dorsal, o que requer cautela mediante esta orientação.[117]

Tanto a massagem dos músculos mastigatórios quanto os exercícios de

alongamento muscular e coordenação podem ser realizados pelo próprio indivíduo.

Para isso, é necessário orientá-lo sobre a importância, o modo e o tempo de execução

das técnicas para que sejam realizadas no domicílio e contribuam para a adesão ao

tratamento.[53]

Adicionalmente, é sugerido o uso de figuras, diagramas e modelos que

ilustrem o bruxismo para aumentar a eficácia do tratamento.[13]

14

Portanto, o foco principal do tratamento fisioterapêutico, em indivíduos com

dor ou restrição do movimento de abertura mandibular causados pelo bruxismo, é no

alívio dos sinais e sintomas. Posteriormente, na eliminação da causa do bruxismo e, a

longo prazo, na prevenção de recidivas.[13, 53]

Terapia de relaxamento e imaginação

Uma vasta diversidade de abordagens cognitivo-comportamentais tem sido

testadas no bruxismo, como o BFD por EMG, reação de competência, relaxamento

muscular dirigido e progressivo, treinamento de resolução de problemas, lazer e

diversão, higiene do sono e imaginação.[6, 13, 29, 30, 41, 63, 96, 107]

A proposta da TCC é

ensinar o indivíduo, por meio da conscientização, a reconhecer o momento em que

ocorre o bruxismo e a desaprendê-lo, por meio de orientações específicas, exercícios

e feedbacks.[53]

O processo de conscientização inicia-se na avaliação, principalmente pela

anamnese com questões sobre situações relacionadas ao hábito de apertar e/ou ranger

os dentes, que podem incluir: situações financeiras, maritais e/ou familiares. Por

meio de orientações, a aprendizagem da conscientização de situações estressantes é

facilitada e o tratamento a longo prazo é direcionado para auxiliar na compreensão da

importância das mudanças de estilo de vida, que podem contribuir para a diminuição

do estresse, ansiedade e depressão.[13, 53]

Apesar de proporcionar conscientização do

bruxismo, a eficácia da TCC é questionável devido à escassez de embasamento

científico que comprove o seu valor terapêutico no tratamento do bruxismo.[7, 29, 107]

Um dos métodos de TCC é a terapia de relaxamento que abrange diversas

técnicas, como o RMP desenvolvido por Jacobson na década de 30.[107, 118]

Consiste

em uma série de procedimentos envolvendo ciclos de tensão e relaxamento de grupos

musculares distintos, que visa promover a conscientização da tensão muscular e a

aprendizagem do relaxamento, principalmente nas situações da vida diária, pela

rápida identificação dos músculos que estão tensionados em excesso. A eficácia

desta técnica é evidente em várias desordens físicas e psíquicas, como por exemplo,

na dor crônica e insônia.[107, 119]

Como parte integrante, o treino de respiração

diafragmática é imprescindível na geração de uma sensação de relaxamento. Esta

15

respiração consiste na inspiração pelas narinas, concomitante ao relaxamento do

abdome; pausa, para facilitar a desaceleração da respiração; e expiração pela boca,

simultaneamente à contração do abdome.[41, 120]

Associada ao RMP, a imaginação, envolve a criação de imagem mental de

um ambiente ou atividade descontraídos e inclui a utilização de palavras que

remetem ao relaxamento e ênfase em elementos emocionais (sinais visuais, sons,

sensações de movimento, temperatura) que promovem um estado de tranquilidade.

Supostamente a habilidade de imaginação está relacionada a dois fatores: geração de

imagens mentais e envolvimento nas experiências imaginárias e sensoriais, com o

objetivo de auxiliar na exposição real de situações do dia a dia.[63, 120-125]

Justificativa

O bruxismo tem sido considerado a atividade não funcional mais prejudicial

ao sistema estomatognático com alta prevalência, crescente busca por tratamentos,

natureza multifatorial, complexidade dos sinais e sintomas e ausência de um

tratamento definitivo, o que constitui um desafio para os profissionais da área da

saúde, como odontólogos e fisioterapeutas.[4]

Como não há, na atualidade, um tratamento preconizado para o bruxismo,

abordagens conservadoras e reversíveis têm sido utilizadas. Dentre elas, modalidades

da fisioterapia incluem exercícios terapêuticos, como os exercícios de alongamento

muscular,[103-105]

terapia manual, como a massoterapia,[53, 89, 106]

relaxamento

muscular[63]

e TCC, como o RMP e imaginação;[41, 45, 107]

e dentre as opções de

tratamentos odontológicos, há a restauração direta.[6, 7, 29, 30, 41, 54, 55, 89-94]

Apesar da escassez de estudos sobre o bruxismo que contemplem o uso da

massoterapia, exercícios e relaxamento,[41, 45, 53, 89, 103, 104, 106, 107]

intervenções de

fisioterapia, como a massoterapia e exercícios de alongamento muscular; e terapia de

relaxamento e imaginação isoladas ou combinada, podem constituir abordagens

terapêuticas diferenciadas pelo foco no modelo biopsicossocial que permite uma

visão ampla dos indivíduos com dor e bruxismo, sem dissociação entre mente e

corpo e com a integração de fatores biológicos e psicossociais.[10-12, 41, 45, 63, 89, 103, 104,

107, 113, 114] Além disso, embora pouco conhecido e abordado, o tratamento

16

odontológico pela restauração direta da superfície dentária desgastada com resina

composta constitui uma boa alternativa para indivíduos com bruxismo.[92, 93, 110]

Apesar do contraste entre abordagens de tratamentos fisioterapêuticos e

odontológicos, ensaios clínicos comparam a TENS, BFD por EMG, TCC e

massoterapia com as placas oclusais no bruxismo.[41, 54, 89, 90]

Alguns destes estudos

apontam resultados semelhantes na melhora, ou não da dor, bem como na redução de

sintomas, depressão e estresse,[41, 54, 89]

o que justifica a comparação de intervenções

de fisioterapia com o tratamento odontológico. Outro estudo, porém indica que a

intervenção fisioterapêutica é superior ao tratamento odontológico.[90]

Desta forma,

os dados em conjunto são contraditórios e não apontam claramente quais estratégias

são mais efetivas em indivíduos com bruxismo.

Como os estudos falham em encontrar alguma evidência que apoie a

superioridade de um determinado tratamento sobre o outro nos fatores e sinais e

sintomas associados ao bruxismo, principalmente pela metodologia heterogênea e

pobre transparência e qualidade metodológica,[22, 41, 45, 54, 63, 72, 73, 82, 87, 89, 90, 95-104, 107-

109] este ensaio clínico randomizado com baixo risco de viés é muito importante e

necessário para comparar o efeito de três intervenções fisioterapêuticas como a

massoterapia e exercícios de alongamento muscular; terapia de relaxamento e

imaginação e massoterapia, exercícios, relaxamento e imaginação com tratamento

odontológico pela restauração direta primariamente, na dor e sintomas, e abertura

mandibular e secundariamente, na ansiedade, estresse, depressão, qualidade de saúde

bucal e sono para elucidar esta questão.

Portanto, este estudo é interessante, pois pode contribuir precursoramente,

para a consolidação da abordagem da fisioterapia com foco no modelo

biopsicossocial em indivíduos com dor e bruxismo e refletir em mudanças de

paradigma em pesquisas e na prática clínica dos profissionais da área saúde que

lidam com estes indivíduos, como os odontólogos e fisioterapeutas.

17

Hipótese

A hipótese deste estudo foi que indivíduos com bruxismo que realizassem

uma das três intervenções de fisioterapia apresentariam efeito superior ao tratamento

odontológico na melhora da dor e sintomas, abertura mandibular, ansiedade, estresse,

depressão, qualidade de saúde bucal e sono seis semanas e dois meses após as

intervenções.

18

2. OBJETIVOS

2.1 Objetivo Primário

Comparar o efeito de três intervenções de fisioterapia com tratamento

odontológico, na dor e sintomas, e abertura mandibular em indivíduos com

bruxismo.

2.2 Objetivos Secundários

Comparar a ansiedade, estresse e depressão entre os quatro grupos;

Comparar a qualidade de saúde bucal entre os quatro grupos;

Comparar a qualidade de sono entre os quatro grupos.

.

19

3. MÉTODOS

3.1 Modelo de pesquisa

Este ensaio clínico randomizado foi aprovado pelo Comitê de Ética em

Pesquisa da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP)

(209369-2013) (Anexo A) e registrado na plataforma Clinical Trials

(ww.clinicaltrials.gov) sob o número NCT01778881. O protocolo do estudo foi

publicado previamente no periódico Trials.[126]

3.2 Caracterização da amostra

Participaram deste estudo 96 indivíduos divididos em quatro grupos: Grupo 1

(n=24) que realizou massoterapia e exercícios de alongamento muscular; Grupo 2

(n=24) terapia de relaxamento e imaginação; Grupo 3 (n=24) massoterapia,

exercícios, relaxamento e imaginação e Grupo 4 (n=24) tratamento odontológico pela

restauração direta.

O recrutamento dos indivíduos que buscaram tratamento para o bruxismo e

seleção dos critérios considerados elegíveis foram realizados por odontólogos

experientes do Departamento de Dentística da Faculdade de Odontologia da

Universidade de São Paulo (FOUSP).

Os critérios de inclusão foram: intensidade de dor nos músculos masseter,

temporal anterior, ECOM e trapézio superior e cefaleia de no mínimo três pontos

pela Escala Visual Analógica (EVA), no momento da avaliação;[4, 47, 51, 67, 86,

127]diagnóstico clínico de provável bruxismo do sono e possível bruxismo da vigília,

confirmados pelos critérios diagnósticos da CIDS da AAMS[1, 8, 128]

e resposta

positiva à questão baseada nas recomendações de Pintado,[85]

respectivamente; e

idade entre 18 e 60 anos.[27]

Foram excluídos indivíduos que possuíam mais de duas falhas dentárias,

exceto os terceiros molares; doença sistêmica e/ou degenerativa; doenças

periodontais; DTM artrogênica ou mista (grupos: II ou III ou I e II ou I e III do

20

Critério de Diagnóstico para Pesquisa em Desordens Temporomandibulares ou

Research Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders (RDC/TMD) eixo

I);[62, 129, 130]

transtornos neurológicos e/ou psiquiátricos (exceto transtornos de

ansiedade e depressão) diagnosticados por médico; uso de medicamentos com

possíveis efeitos no sono e comportamento motor; abuso de álcool e/ou drogas;

prótese removível superior e/ou inferior; prótese total;[14]

trauma direto e/ou cirúrgico

na região orofacial e que estavam sob tratamento fisioterapêutico, odontológico,

fonoaudiológico ou psicológico para o bruxismo.[7, 8, 41, 128, 131]

Os indivíduos elegíveis foram informados verbalmente e por escrito sobre o

estudo e os que concordaram em participar, assinaram o Termo de Consentimento

Livre e Esclarecido (TCLE) (Anexo B). Posteriormente, estes indivíduos foram

encaminhados ao Departamento de Radiologia da FOUSP para o exame de

radiografia da curvatura da coluna cervical e ao Laboratório de Investigação

Fisioterapêutica Clínica e Eletromiografia do Departamento de Fisioterapia,

Fonoaudiologia e Terapia Ocupacional da FMUSP para avaliação e randomização.

Após a avaliação inicial, os participantes foram randomizados e dependendo

do grupo alocado, aguardavam o contato telefônico da fisioterapeuta responsável

pelas intervenções de fisioterapia realizadas no Laboratório ou odontólogo

responsável pelo tratamento odontológico realizado no Departamento de Dentística

da FOUSP para o fornecimento de instruções.

3.3 Procedimentos de avaliação

As avaliações ocorreram em três momentos distintos: antes, após seis

semanas e dois meses das intervenções fisioterapêuticas, por um avaliador cego,

devidamente treinado e habilitado. Na última avaliação, todos os participantes

receberam cartilha com orientações, com objetivo de prover informações importantes

sobre como manter o controle do bruxismo e seus sintomas.[13, 53, 105]

Para caracterizar a amostra, foram obtidos dados sócio demográficos e

clínicos por meio de ficha de avaliação (Anexo C). A mensuração do grau de

severidade da DTM foi realizada pelo preenchimento do Índice Anamnésico de

Fonseca[132]

(Anexo D), que investiga os sintomas de DTM e a classifica em graus de

21

severidade. Consiste em 10 questões com três possibilidades de respostas cada uma:

"não" (0 ponto), "às vezes"(5 pontos) e "sim" (10 pontos). O grau de severidade da

DTM é classificado em: ausente (0 a 15 pontos), leve (20 a 40 pontos), moderado (45

a 65 pontos) e severo (70 a 100 pontos).

As mensurações dos graus de severidade do bruxismo e hábitos

parafuncionais foram obtidas pelos questionários de classificação da severidade do

bruxismo e hábitos parafuncionais (Anexo C) que consistem em 15 e 14 itens,

respectivamente, e que classificam o bruxismo em leve (3 a 5 pontos), moderado (6 a

10 pontos) ou severo (11 a 15 pontos); e hábitos parafuncionais, em leve (3 a 5

pontos), moderado (6 a 10 pontos) ou severo (11 a 14 pontos).[4, 57, 70, 80]

Para avaliação da curvatura da coluna cervical para identificação da lordose

fisiológica, hiperlordose ou retificação, foram realizadas radiografias digitalizadas da

coluna cervical em perfil lateral, de acordo com critérios propostos na literatura.[82,

131, 133-135]

Variáveis primárias

Dor e Sintomas

Para avaliar a intensidade de dor nos músculos masseter, temporal anterior,

trapézio superior e ECOM e sintomas de cefaleia, apertamento dentário e dificuldade

de dormir, foi utilizada EVA (Anexo C), constituída de uma linha reta de 10 cm. Na

extremidade esquerda estava escrito: sem dor, ausência de apertamento e nenhuma

dificuldade de dormir; e na extremidade direita: pior dor imaginável, apertamento

máximo e muita dificuldade de dormir, respectivamente. O indivíduo foi instruído a

marcar um ponto que indicava a intensidade da dor ou sintoma, no momento da

avaliação.[127, 131, 136, 137]

O limiar de dor dos pontos-gatilho de maior tensão dos músculos masseter,

temporal anterior, ECOM e trapézio superior foi avaliado com o dolorímetro (Model

FDX, Wagner Instruments, Greenwich, USA) (Figura 1), um instrumento quantitativo

confiável, específico e amplamente utilizado em pesquisas, inclusive com foco em

intervenções de fisioterapia para o bruxismo.[72, 73, 131, 138, 139]

22

Por meio de sua extremidade emborrachada com superfície de 1 cm de

diâmetro, foi aplicada pressão perpendicular à superfície da pele, progressivamente

maior a uma velocidade de 1 kg/cm2 por segundo.

[140-142] Com os participantes em

sedestação, foram localizados bilateralmente os pontos-gatilho de maior

sensibilidade nas bandas tensas das fibras musculares superficiais do masseter e

porção anterior do músculo temporal pela palpação digital; e da divisão esternal do

músculo ECOM e fibras musculares superiores do trapézio pela palpação bidigital ou

em pinça (Figura 2). Após a localização, cada ponto foi marcado com lápis

dermatográfico.[131, 139, 141, 143, 144]

Os participantes foram familiarizados com o procedimento e equipamento por

uma demonstração prévia realizada no antebraço.[115, 145-147]

Para a avaliação do

limiar de dor, os participantes permaneceram deitados em decúbito dorsal, com a

cabeça estabilizada pela mão do avaliador[140, 146]

e levemente rodada para o lado

oposto ao avaliado, o mais relaxado possível.[115, 131, 148]

O dolorímetro foi

pressionado perpendicularmente nos pontos previamente marcados e o participante

foi orientado a informar o momento em que a sensação de pressão transformava-se

em dor. Quanto menor o limiar de dor à pressão, maior a sensibilidade dolorosa.[131,

148, 149] Neste estudo, consideraram-se valores positivos os que foram abaixo de 2,6

kg/cm2.[131, 138]

www.wagnerinstruments.com[150]

Figura 1- Dolorímetro

23

Simons, 1999[144]

Figura 2 - Pontos-gatilho dos músculos: A: masseter superficial, B: temporal

anterior, C: trapézio superior e D:divisão esternal do ECOM

Abertura mandibular

Para mensurar a abertura mandibular ou abertura máxima não assistida da

boca foi usado o paquímetro digital (Digimess®, São Paulo)[89, 131]

e utilizada a

marcação proposta por Steenks e Wijer[151]

que mede a distância entre as bordas

incisais dos dentes superior e inferior na linha incisal. O procedimento foi realizado

com os participantes sentados, coluna vertebral alinhada e pés apoiados no solo. A

abertura da boca em adultos com valor inferior a 40 mm é considerada limitada.[152]

Variáveis secundárias

Ansiedade

A ansiedade foi avaliada pelo Inventário de Ansiedade Traço-Estado

(IDATE) (Anexo E) que foi traduzido e validado para a língua portuguesa e

composto por duas escalas distintas: estado de ansiedade e traço de ansiedade.

Ambas consistem em 20 questões e descrevem como o indivíduo se sente em um

A B

C

a

D

a

24

determinado momento e geralmente, respectivamente. Cada questão possui escores

de 1 a 4, sendo que o total varia de 20 a 80 para cada escala e demostram: 20 a 34

(ansiedade baixa), 35 a 49 (ansiedade moderada), 50 a 64 (ansiedade elevada) e 65 a

80 (ansiedade muito elevada). Nas duas escalas, escores altos indicam mais

ansiedade.[153, 154]

Estresse

Para a avaliação da percepção geral do estresse, no último mês, foi utilizada a

Escala de Estresse Percebido (Anexo F). É uma escala traduzida e validada para a

língua portuguesa,[155]

composta por 10 questões com opções de respostas que

variam de 0 a 4, sendo que as questões 4, 5, 7 e 8 são consideradas de conotação

positiva, ou seja, demonstram a ausência de estresse, de modo que os seus escores

devem ser invertidos. A pontuação total varia de 0 a 40 e valores mais altos indicam

maior percepção de estresse.[156]

Depressão

Para a avaliação do estado de depressão, na última semana, foi usado o

Inventário de Depressão de Beck[157]

(Anexo G), traduzido e validado para a língua

portuguesa e consiste em 21 itens com quatro afirmações com pontuações que

variam de 0 a 3. Estes itens avaliam os seguintes sintomas e atitudes: tristeza,

pessimismo, sensação de fracasso, falta de satisfação, sentimento de culpa e punição,

auto depreciação, autoacusações, ideias suicidas, crises de choro/pranto,

irritabilidade, retração social, indecisão, distorção da imagem corporal, inibição para

o trabalho, distúrbio do sono, factibilidade, perda de apetite, perda de peso,

preocupação somática e diminuição da libido. A pontuação máxima é de 63 pontos

que indicam: até 9 pontos (ausência ou sintomas mínimos de depressão), de 10 a 18

pontos (depressão leve a moderada), de 19 a 29 pontos (depressão moderada a

severa) e acima de 30 pontos (depressão severa) para indivíduos previamente

diagnosticados; ou 15 ou menos pontos (normal), de 16 a 20 pontos (indicativo de

25

disforia) e acima de 20 pontos (indicativo de depressão) para indivíduos sem

diagnóstico de depressão.[44]

Qualidade de saúde bucal

A qualidade de saúde bucal referente aos últimos seis meses, foi avaliada com

o questionário: Perfil de Impacto de Saúde Bucal ou Oral Health Impact Profile – 14

(OHIP-14) (Anexo H), uma forma simplificada do Oral Health Impact Profile - 49

(OHIP-49),[158]

traduzido e validado para a língua portuguesa.[77]

É composto por 14

questões com cinco opções de respostas: (0) nunca; (1) raramente; (2) às vezes; (3)

repetidamente e (4) sempre. A pontuação máxima varia de 0 a 56, sendo que, quanto

maior, pior é a qualidade de saúde bucal.[159]

Qualidade do Sono

A qualidade do sono referente ao último mês, foi avaliada com o Índice de

Qualidade de Sono de Pittsburgh (Anexo I), validado e traduzido para a língua

portuguesa e consiste em 19 questões, agrupadas em sete componentes: qualidade

subjetiva do sono, latência do sono, duração do sono, eficiência habitual do sono,

distúrbios do sono, uso de medicamentos e disfunções diurnas, em uma escala de 0 a

3 pontos cada. A pontuação total destes componentes varia de 0 a 21, sendo que as

pontuações indicam: 0 a 4 (boa qualidade de sono), 5 a 10 (má qualidade de sono) e

acima de 10 (distúrbio do sono).[160, 161]

3.4 Randomização e alocação

A randomização por geração de sequência de números aleatórios em

computador e a ocultação da alocação por meio de envelopes sequencialmente

numerados, opacos e lacrados contendo o nome do grupo alocado foram realizadas

por pesquisador não envolvido nos processos de recrutamento, avaliação e

tratamento dos participantes.

26

3.5 Intervenções

Após a avaliação inicial e randomização, os participantes dos quatro grupos,

individualmente, receberam informações sobre o bruxismo e procedimentos do

tratamento.[13, 53, 105]

As intervenções de fisioterapia abrangeram seis semanas, com frequência de

duas vezes por semana, totalizando 12 sessões individuais com duração de 40

minutos cada.[50, 113, 115, 116, 131]

Grupo 1. Massoterapia e exercícios de alongamento muscular

O programa de massoterapia e exercícios de alongamento muscular

associados à respiração diafragmática está descrito no Quadro 1 e Figura 3.[50, 53, 89,

115, 116, 131, 162]

Quadro 1: Descrição da massoterapia e exercícios de alongamento muscular

Técnica Descrição Duração

Massoterapia

Paciente deitado em decúbito dorsal na maca, com joelhos semi-flexionados

e cabeça sobre travesseiros com altura adequada. Treino da respiração diafragmática. Extra-bucal / Músculos cervicais: manobras de deslizamento (movimento

unidirecional com pressão constante e progressiva), amassamento

(movimento intermitente de preensão de grupo ou porção muscular), fricção

circular e liberação de pontos-gatilho (compressão isquêmica), com uso de

creme para facilitar o procedimento e ênfase nos músculos masseter,

temporal anterior, trapézio superior e ECOM, bilateralmente. Intra-bucal: manobras de deslizamento, liberação de pontos-gatilho

(compressão isquêmica) e fricção circular e transversal (ou pinçamento ou

tração em diagonal), com uso de luva, nos músculos mastigatórios;

bilateralmente.

Inspiração/ Pausa/

Expiração: 3:3:3

segundos

5 repetições

Compressão

Isquêmica

(máximo 60

segundos com10

segundos de

repouso entre as

compressões) – 5

repetições

Duração: 15

minutos

Exercícios de

Alongamento

Paciente deitado em decúbito dorsal na maca, com joelhos semi-flexionados

e cabeça sobre travesseiros com altura adequada. Músculos mastigatórios: Exercícios passivos com auxílio do terapeuta (uso

de luva): elevadores da mandíbula (alongamento dos músculos: masseter,

temporal e pterigóideo medial), retrusores (alongamento dos músculos:

temporal posterior e digástrico), laterais (alongamento do músculo:

pterigóideo lateral contralateral) e movimentos circulares da mandíbula. Paciente sentado, pés apoiados no solo e coluna alinhada. Músculos da coluna cervical e cabeça: Exercícios passivos com auxílio do

terapeuta: flexão (alongamento dos músculos extensores, como: trapézio

superior, elevador da escápula, suboccipitais); extensão (alongamento dos

músculos flexores: ECOM e escaleno anterior); inclinação lateral bilateral

(alongamento dos músculos ECOM, trapézio superior, escalenos médio e

posterior) e rotação bilateral (alongamento dos músculos trapézio superior e

ECOM contralaterais).

3 séries de 30

segundos

Os intervalos entre

as séries foram de

10 segundos.

Duração: 25

minutos

27

Treino de respiração diafragmática

Massoterapia extra-bucal Massoterapia intra-bucal

Massoterapia do músculo trapézio superior Exercício de alongamento dos músculos

mastigatórios

Exercício de alongamento dos músculos cervicais

Figura 3 - Treino de respiração diafragmática, massoterapia e exercícios de

alongamento muscular

28

Grupo 2. Terapia de Relaxamento e Imaginação

O programa de terapia de relaxamento pelo RMP associado à imaginação e

respiração diafragmática está descrito no Quadro 2 e Figura 4.[41, 107, 120-125]

Quadro 2. Descrição da terapia de relaxamento e imaginação


RMP

Paciente sentado com pés e cabeça apoiados.

- Treino da respiração diafragmática

-*1ª a 3ª sessão: contração e relaxamento dos grupos musculares do braço,

antebraço e mão; frontal, olhos e nariz; boca e mandíbula.

-*4ª a 6ª sessão: contração e relaxamento dos músculos cervicais; ombro e

cintura escapular; boca e mandíbula.

-#7ª a 9ª sessão: repetição da sequência das sessões anteriores;

-*10ª a 12ª sessão: sequência completa de relaxamento.

Inspiração/

Pausa/

Expiração:

3:3:3 segundos

5 repetições

Contração/

Relaxamento:

10:20

segundos -

2 repetições de

cada grupo

muscular.

Duração:* 13

minutos; # 22

minutos

Imaginação

Paciente sentado com pés e cabeça apoiados e olhos fechados.

Solicitou-se ao paciente permanecer no estado de relaxamento (principalmente

da mandíbula) e a concentração na imaginação mental das cenas de sua

preferência, guiadas verbalmente pelo terapeuta, como:

- Praia, nuvens, rio, flores, montanhas, floresta, sol.

3 cenas

(6- 9 minutos

cada)

Duração: * 3

cenas de 9

minutos; # 3

cenas de 6

minutos

29

Treino de respiração diafragmática

RMP: contração-relaxamento do grupo muscular dos ombros

RMP: contração-relaxamento do grupo muscular da boca e mandíbula

Imaginação

Figura 4 - Treino de respiração diafragmática, RMP e imaginação

30

Grupo 3. Massoterapia, exercícios, relaxamento e imaginação

O programa de massoterapia, exercícios de alongamento muscular, terapia de

relaxamento pelo RMP associado à imaginação e respiração diafragmática está

descrito no Quadro 3 e Figuras 1 e 2.[41, 50, 53, 89, 107, 115, 116, 120-125, 131, 162]

31

Quadro 3. Descrição da massoterapia, exercícios, relaxamento e imaginação


Massoterapia

Paciente deitado em decúbito dorsal na maca, com joelhos semi-flexionados e

cabeça sobre travesseiros com altura adequada. Treino da respiração diafragmática. Extra-bucal / Músculos cervicais: manobras de deslizamento (movimento

unidirecional com pressão constante e progressiva), amassamento (movimento

intermitente de preensão de grupo ou porção muscular), fricção circular e

liberação de pontos-gatilho (compressão isquêmica), com uso de creme para

facilitar o procedimento e ênfase nos músculos masseter, temporal anterior,

trapézio superior e ECOM, bilateralmente. Intra-bucal: manobras de deslizamento, liberação de pontos-gatilho

(compressão isquêmica) e fricção circular e transversal (ou pinçamento ou

tração em diagonal), com uso de luva, nos músculos mastigatórios;

bilateralmente.


Expiração: 3:3:3

segundos

5 repetições

Compressão

Isquêmica

(máximo 60

segundos com10

segundos de

repouso entre as

compressões)

Duração: 6

minutos

Exercícios de

Alongamento

Paciente deitado em decúbito dorsal na maca, com joelhos semi-flexionados e

cabeça sobre travesseiros com altura adequada.

Músculos mastigatórios: Exercícios passivos com auxílio do terapeuta (uso

de luva): elevadores da mandíbula (alongamento dos músculos: masseter,

temporal e pterigóideo medial), retrusores (alongamento dos músculos:

temporal posterior e digástrico), laterais (alongamento do músculo:

pterigóideo lateral contralateral) e movimentos circulares da mandíbula.

Paciente sentado, pés apoiados no solo e coluna alinhada.

Músculos da coluna cervical e cabeça: Exercícios passivos com auxílio do

terapeuta: flexão (alongamento dos músculos extensores, como: trapézio

superior, elevador da escápula, suboccipitais); extensão (alongamento dos

músculos flexores: ECOM e escaleno anterior); inclinação lateral bilateral

(alongamento dos músculos ECOM, trapézio superior, escalenos médio e

posterior) e rotação bilateral (alongamento dos músculos trapézio superior e

ECOM contralaterais).

2 séries de 30

segundos

Os intervalos

entre as séries

foram de 10

segundos.

Duração: 15

minutos

RMP

Paciente sentado com pés e cabeça apoiados.

- Treino da respiração diafragmática

-*1ª a 3ª sessão: contração e relaxamento dos grupos musculares do braço,

antebraço e mão; frontal, olhos e nariz; boca e mandíbula.

-*4ª a 6ª sessão: contração e relaxamento dos músculos cervicais; ombro e

cintura escapular; boca e mandíbula.

-#7ª a 9ª sessão: repetição da sequência das sessões anteriores;

-*10ª a 12ª sessão: sequência completa de relaxamento.


Expiração: 3:3:3

segundos

5 repetições

Contração/

Relaxamento:

10:20 segundos -1

repetição de cada

grupo muscular.

Duração:* 11

minutos; # 17

minutos

Imaginação

Paciente sentado com pés e cabeça apoiados e olhos fechados.

Solicitou-se ao paciente para permanecer no estado de relaxamento

(principalmente da mandíbula) e a concentração na imaginação mental das

cenas de sua preferência, guiadas verbalmente pelo terapeuta, como:

- Praia, nuvens, rio, flores, montanhas, floresta, sol.

3 cenas

(1-3 minutos

cada)

Duração: * 3 cenas

de 3 minutos; # 3

cenas de 1 minuto

32

Grupo 4. Tratamento Odontológico pela restauração direta

Os pacientes realizaram tratamento odontológico pela restauração direta, que

consistiu em restauração de guias anteriores (incisais de incisivos e caninos), com

resina fotopolimerizável direta (Figura 5). Foram realizadas duas sessões individuais

de restauração, com intervalo de uma semana e duração de aproximadamente duas

horas cada. Três manutenções foram realizadas 30, 60 e 90 dias após a última

avaliação.[92, 93, 110]

Antes Após

Maciel, 2009[163]

Figura 5 - Antes e após tratamento odontológico pela restauração direta

3.6 Cálculo Amostral

O cálculo do tamanho amostral foi realizado para detectar diferença de dois

pontos entre os grupos na intensidade de dor mensurada pela EVA, com estimativa

de desvio padrão (DP) de dois pontos.[164]

Foram consideradas α=5% e poder

estatístico de 80%, o que resultou em tamanho amostral mínimo de 92 participantes,

23 participantes em cada um dos quatro grupos.

3.7 Análise Estatística

Os dados foram submetidos à análise descritiva. A distribuição dos dados foi

testada pelo teste Kolmogorov-Smirnov. Análise de Variância (ANOVA) de dois

33

fatores para medidas repetidas foi realizada para as análises antes, seis semanas e

dois meses após as intervenções em cada grupo (três intervenções de fisioterapia:

massoterapia e exercícios de alongamento muscular; terapia de relaxamento e

imaginação e massoterapia, exercícios, relaxamento e imaginação; e tratamento

odontológico pela restauração direta) e entre os grupos. Foram testados tempo, grupo

e interação (grupo versus tempo), para identificar diferenças entre os três grupos de

intevenção de fisioterapia e o tratamento odontológico em todas as variáveis ao

longo do tempo. Quando necessário, foram realizadas comparações post hoc de

Turkey para múltiplas comparações. Todos os dados foram analisados com os

softwares SigmaStat 3.5 e SigmaPlot 13 (Systat Software Inc., San Jose, California),

SPSS 19 (IBM, Chicago, Illinois). A análise foi baseada nos princípios de intenção de

tratamento. O intervalo de confiança (IC) estabelecido foi de 95% e o nível de

significância, de 5%.

O ganho relativo (GR) obtido em cada uma das três intervenções (i) de

fisioterapia e tratamento odontológico entre as situações antes e após seis semanas; e

antes e após dois meses foi calculado pela equação:

Para as variáveis: dor e sintomas avaliadas pela EVA, os valores de 10% a

20% foram considerados ganhos minimamente importantes; ≥ 30%, moderamente

importantes e ≥ 50%, substancialmente importantes.[165, 166]

Como não há estudos

específicos de ganho mínimo importante para as outras variáveis, considerou-se o

valor de 15%, segundo as diretrizes estabelecidas pelo Painel de Filadélfia no

tratamento de diversas desordens.[167, 168]

100)(

xAntes

DepoisAntesGR

i

iii

34

4. RESULTADOS

A Figura 6 ilustra o fluxograma do estudo. Noventa e seis indivíduos com

bruxismo foram selecionados para participar do estudo.

objet

Figura 6 - Fluxograma do estudo

Um total de 288 sessões em cada uma das três intervenções de fisioterapia e

48 sessões de tratamento odontológico foram realizadas neste estudo. Participantes

alocados no Grupo 1 obtiveram aproveitamento de 93,8% das sessões oferecidas, no

Grupo 2, 94,1% , no Grupo 3, 94,4% e no Grupo 4, 85,4%. Os participantes que não

completaram o protocolo de sessões concordaram em realizar as reavaliações. Não

houveram perdas após seis semanas e dois meses de seguimento.

Avaliados para eligibilidade (n=168)

Excluídos (n=72) -Não atenderam os critérios de inclusão

(n=68)

-Negaram-se a participar (n=4)

-Avaliados após

6 semanas (n=24)

-Avaliados após

2 meses (n=24)

Alocação

Análises

Seguimento

Randomizados (n=96)

Recrutamento

Grupo 2 (n=24 )

Grupo 1 (n=24 )

Grupo 3 (n=24 )

Grupo 4 (n=24 )

-Avaliados após

6 semanas (n=24)

-Avaliados após

2 meses (n=24)

-Avaliados após

6 semanas (n=24)

-Avaliados após

2 meses (n=24)

-Avaliados após

6 semanas (n=24)

-Avaliados após

2 meses (n=24)

Analisados

(n=24 )

Analisados

(n=24 )

Analisados

(n=24 )

Analisados

(n=24 )

35

As características demográficas e clínicas dos participantes estão descritas na

Tabela 1.

Tabela 1 - Características demográficas e clínicas dos participantes na linha de base

Variáveis G1

(n = 24)

G2

(n = 24)

G3

(n = 24)

G4

(n = 24)

Idade (anos) 34,9±9,8 37,8±12,3 40,3±12 38,9±11,1

Peso (kg) 66,9±14,2 73,2±14,9 66,9±12,2 67,5±11,1

Altura (cm) 1,66±0,09 1,68±0,11 1,63±0,09 1,67±0,08

IMC (kg/cm2) 24,2±4,1 25,9±5,6 25,1±3,8 24,1±3,3

Sexo

Feminino 18 (75) 17 (71) 19 (79) 16 (67)

Masculino 6 (25) 7 (29) 5 (21) 8 (33)

Faixa etária (anos)

18-30 13 (54) 9 (38) 6 (25) 5 (21)

31-45 5 (21) 7 (29) 8 (33) 10 (41)

46-60 6 (25) 8 (33) 10 (42) 9 (38)

Estado civil

Solteiro(a) 13 (55) 11 (46) 9 (38) 12 (50)

Casado(a) 8 (33) 10 (42) 11 (46) 11 (46)

Divorciado(a) 3 (12) 3 (12) 4 (16) 1 (4)

Anos de estudo

9–12 7 (29) 13 (54) 9 (38) 8 (33)

> 12 17 (71) 11 (46) 15 (62) 16 (67)

Severidade DTM

Leve (20–45) 6 (25) 5 (21) ----- 2 (8)

Moderada (50–65) 7 (29) 11 (46) 11 (46) 12 (50)

Severa (70–100) 11 (46) 8 (33) 13 (54) 10 (42)

Severidade HP

Leve (3–5) 15 (62) 12 (50) 12 (50) 16 (67)

Moderada (6–10) 9 (38) 12 (50) 12 (50) 8 (33)

Severidade Bruxismo

Moderada (6–10) 12 (50) 7 (29) 6 (25) 6 (25)

Severa (11–15) 12 (50) 17 (71) 18 (75) 18 (75)

Curvatura Cervical

Lordose 5 (21) 6 (25) 5 (21) 7 (29)

Retificação 11 (46) 12 (50) 12 (50) 12 (50)

Hiperlordose 8 (33) 6 (25) 7 (29) 5 (21)

Dor muscular e Sintomas (0-10 cm) Dor muscular (0-10 cm)

Masseter 5,9±2,5 6,1±2,2 6,9±2,3 6±3,1

Temporal Anterior 7±2,6 5,7±2,4 7±2,4 6,1±2,7

ECOM 6,1±2,1 6±2,2 7±2,2 6±2,9

Trapézio Superior 7,9±2,1 6,6±1,9 7,4±1,9 7±2,5

Cefaleia 7,8±2,7 6,8±2,9 7,3±1,9 5,5±2,6

Apertamento D. 8,2±2 7,5±2,2 7,8±2,1 8,4±1,6

Dif. Dormir 6±2,6 6±3 7,2±1,8 5,3±3,8

Limiar de dor D (kg/cm2) Limiar de dor (lado direito) (kg/cm

2)

Masseter 1,1±0,4 1,1±0,5 1,3±0,4 1,1±0,3

Temporal Anterior 1,4±0,4 1,3±0,4 1,4±0,3 1,3±0,3

ECOM 1,4±0,6 1,4±0,6 1,1±0,3 1,4±0,4

Trapézio Superior 1,8±0,9 1,8±0,6 1,5±0,4 1,7±0,6

A. Mandibular (mm) 49,1±5,7 47,1±6,6 46,2±4,8 47±8,7 IMC: índice de massa corporal; DTM: desordem da articulação temporomandibular; HP: hábitos parafuncionais; ECOM: esternocleidomastóideo; D: direito; D.: dentário; Dif.: dificuldade; A.: abertura; G1: grupo massoterapia e exercícios de alongamento muscular; G2: grupo terapia de relaxamento e imaginação; G3: grupo massoterapia, exercícios, relaxamento e imaginação; G4: grupo tratamento odontológico. As variáveis contínuas são apresentadas em média ± desvio padrão e as variáveis categóricas em número (percentual).

36

4.1 Análise antes, seis semanas e dois meses após as intervenções

As Tabelas 2 e 3 apresentam os resultados em cada grupo nas situações antes

e seis semanas após as intervenções; e antes e dois meses após, respectivamente; e

seus ganhos relativos.

Após seis semanas, houve melhora em todos os grupos nas variáveis: dor

muscular do temporal anterior e sintoma de apertamento dentário; nos Grupos 1, 2 e

3 na dor muscular do masseter, ECOM e trapézio superior, sintomas de cefaleia e

dificuldade de dormir, estado de ansiedade, estresse, depressão e qualidade de sono;

nos Grupos 2 e 3 no limiar de dor do músculo trapézio superior, traço de ansiedade e

qualidade de saúde bucal e no Grupo 3 no limiar de dor dos músculos masseter,

temporal anterior, ECOM e abertura mandibular (p<0,05).

Após dois meses das intervenções, a melhora estatisticamente significativa

manteve-se em todas as variáveis, exceto no Grupo 4 na dor muscular do temporal

anterior, no Grupo 2 na qualidade de saúde bucal e no Grupo 3 no limiar de dor dos

músculos temporal anterior e ECOM e abertura mandibular (p>0,05).

37

Tabela 2. Média, desvio padrão, ganho relativo e valor de p antes e seis semanas após as intervenções para todas as variáveis

Variáveis G1 (n=24) G2 (n=24) G3 (n=24) G4 (n=24)

Antes 6 semanas GR (%) p Antes 6 semanas GR (%) p Antes 6 semanas GR (%) p Antes 6 semanas GR (%) p

Primárias

Dor muscular e Sintomas (0-10 cm)

Masseter 5,9±2,5 2,5±2 57,6 <0,001* 6,1±2,2 2,3±2 62,3 <0,001* 6,9±2,3 0,3±0,2 95,7 <0,001* 6±3,1 4,9±2,8 18,3 0,172

Temporal Anterior 7±2,6 2,6±2,4 62,9 <0,001* 5,7±2,4 1,8±2 68,4 <0,001* 7±2,4 0,2±0,2 97,1 <0,001* 6,1±2,7 4,3±2,5 29,5 0,026*

ECOM 6,1±2,1 2,4±2 60,7 <0,001* 6±2,2 1,4±1,5 76,7 <0,001* 7±2,2 0,5±0,5 92,9 <0,001* 6±2,9 5,6±3 6,7 0,814

Trapézio Superior 7,9±2,1 3,7±2,8 53,2 <0,001* 6,6±1,9 2,1±2,2 68,2 <0,001* 7,4±1,9 0,4±0,4 94,7 <0,001* 7±2,5 6,6±2,9 5,7 0,677

Cefaleia 7,8±2,7 2,6±2,9 66,7 <0,001* 6,8±2,9 2,1±2 69,1 <0,001* 7,3±1,9 0,4±0,4 96,5 <0,001* 5,5±2,6 4,3±3,1 21,8 0,217

Apertamento D. 8,2±2 3,9±3,1 52,4 <0,001* 7,5±2,2 1,9±1,7 74,7 <0,001* 7,8±2,1 0,8±0,6 89,7 <0,001* 8,4±1,6 6±2,8 28,6 <0,001*

Dif. Dormir 6±2,6 2,7±2,8 55 <0,001* 6±3 2,2±2,1 63,3 <0,001* 7,2±1,8 0,5±0,4 93,1 <0,001* 5,3±3,8 4,5±3,5 15,1 0,472

Limiar de dor D (kg/cm2)

Masseter 1,1±0,4 1,4±0,4 18,9 0,076 1,1±0,5 1,3±0,3 14,5 0,238 1,3±0,4 1,7±0,6 27 <0,001* 1,1±0,3 1,2±0,3 8,3 0,689

Temporal Anterior 1,4±0,4 1,6±0,5 12 0,335 1,3±0,4 1,5±0,4 12,6 0,310 1,4±0,3 1,8±0,5 23,4 0,003* 1,3±0,3 1,3±0,3 0,8 0,975

ECOM 1,4±0,6 1,6±0,4 7,7 0,655 1,4±0,6 1,6±0,5 16,5 0,139 1,1±0,3 1,6±0,5 29,2 0,002* 1,4±0,4 1,6±0,5 14,7 0,321

Trapézio Superior 1,8±0,9 2,1±0,6 12,2 0,420 1,8±0,6 2,4±0,5 26,2 0,005* 1,5±0,4 2,3±0,7 33,9 <0,001* 1,7±0,6 1,9±0,8 10,9 0,811

A. Mandibular (mm) 49,1±5,7 50,9±5,9 3,5 0,599 47,1±6,6 49,1±5,6 4,1 0,524 46,2±4,8 51,2±4,9 9,8 0,019* 47±8,7 47,3±7,5 0,6 0,953

Secundárias

Ansiedade (20–80)

Estado 52,3±9,5 44,9±11,2 14,1 0,038* 51,4±9,8 43,8±10 14,8 0,034* 51,1±9,7 30,6±9,1 40,1 <0,001* 51,2±12,4 51,7±10,3 (0,9) 1,000

Traço 50,4±7,2 45,5±11,5 9,7 0,177 50,9±8,2 42,9±9,9 15,7 0,009* 50,7±7 31,9±10,3 37,1 <0,001* 46±8,9 46,7±9,1 (1,5) 0,990

Estresse (0–40) 25±2,9 19,5±6,2 22 <0,001* 22,6±4,5 17,5±6 22,6 0,003* 23±2,7 13±4,5 43,5 <0,001* 21,2±6,2 23,5±5,7 (10,8) 0,444

Depressão (0–63) 16,7±3,2 9,8±6,2 41,3 <0,001* 16,7±5,7 7,6±5,4 54,5 <0,,01* 15,7±5,2 3,5±1,5 48,4 <0,001* 15,3±8,2 16±6,4 (4,6) 0,961

Saúde bucal (0–56) 22,3±7,7 19±8,8 14,8 0,412 22,3±9,2 15,6±9,8 30 0,022* 25,2±7 7,8±3 69 <0,001* 21,7±10 20,8±10 4,1 0,907

Sono (0-21) 11±2,5 6±3,1 45,5 <0,001* 11±1,9 6,4±3,3 41,8 <0,001* 10,8±2,2 3,5±0,8 67,6 <0,001* 10,2±2,3 10,1±2,7 0,9 0,992

Dados apresentados como média ± desvio padrão e ganho relativo (GR) (%). ECOM: esternocleidomastóideo; D: direito; D.: dentário; Dif.: dificuldade; A.: abertura; p: valor de p; G1: grupo massoterapia e

exercícios de alongamento muscular; G2: grupo terapia de relaxamento e imaginação; G3: grupo massoterapia, exercícios, relaxamento e imaginação; G4: grupo tratamento odontológico. *p<0,05

38

Tabela 3. Média, desvio padrão, ganho relativo e valor de p antes e dois meses após as intervenções para todas as variáveis

Variáveis G1 (n=24) G2 (n=24) G3 (n=24) G4 (n=24)

Antes 2 meses GR (%) p Antes 2 meses GR (%) p Antes 2 meses GR (%) p Antes 2 meses GR (%) p

Primárias


Masseter 5,9±2,5 2,7±1,7 54,2 <0,001* 6,1±2,2 2,1±1,9 65,6 <0,001* 6,9±2,3 1,3±0,7 81,2 <0,001* 6±3,1 4,7±2,4 21,7 0,104

Temporal Anterior 7±2,6 2,4±1,8 65,7 <0,001* 5,7±2,4 1,9±2,5 66,7 <0,001* 7±2,4 1±0,7 85,7 <0,001* 6,1±2,7 4,5±2,6 26,2 0,060

ECOM 6,1±2,1 2,9±2,2 52,5 <0,001* 6±2,2 2,6±2,6 56,7 <0,001* 7±2,2 1,2±0,8 82,9 <0,001* 6±2,9 5,1±2,8 15 0,339

Trapézio Superior 7,9±2,1 3,1±2,3 60,8 <0,001* 6,6±1,9 3,1±2,3 53 <0,001* 7,4±1,9 0,9±0,4 87,8 <0,001* 7±2,5 5,9±2,7 15,7 0,190

Cefaleia 7,8±2,7 2,8±2,4 64,1 <0,001* 6,8±2,9 2,1±2,8 69,1 <0,001* 7,3±1,9 1±0,8 86,3 <0,001* 5,5±2,6 4,4±2,9 20 0,225

Apertamento D. 8,2±2 3,2±2,4 60,9 <0,001* 7,5±2,2 3,4±2,6 54,7 <0,001* 7,8±2,1 1,2±0,8 84,6 <0,001* 8,4±1,6 6,2±2,8 26,2 0,004*

Dif. Dormir 6±2,6 2,2±2,1 63,3 <0,001* 6±3 2,6±3 56,7 <0,001* 7,2±1,8 1,3±0,8 81,9 <0,001* 5,3±3,8 4,2±3,1 20,8 0,271


Masseter 1,1±0,4 1,2±0,4 9,8 0,546 1,1±0,5 1,3±0,4 13,2 0,319 1,3±0,4 1,6±0,4 20,1 0,022* 1,1±0,3 1,2±0,3 10,5 0,536

Temporal Anterior 1,4±0,4 1,5±0,4 5,4 0,832 1,3±0,4 1,6±0,4 15,4 0,166 1,4±0,3 1,7±0,5 17,5 0,054 1,3±0,3 1,4±0,4 8,5 0,854

ECOM 1,4±0,6 1,6±0,5 11,7 0,348 1,4±0,6 1,7±0,4 16,9 0,117 1,1±0,3 1,5±0,3 21,4 0,065 1,4±0,4 1,5±0,5 6,7 0,913

Trapézio Superior 1,8±0,9 1,9±0,6 5,3 0,875 1,8±0,6 2,3±0,6 22,6 0,027* 1,5±0,4 2,4±0,7 35,8 <0,001* 1,7±0,6 1,8±0,5 4,5 0,998

A. Mandibular (mm) 49,1±5,7 49,9±5,2 1,6 0,889 47,1±6,6 49,5±6,9 4,9 0,406 46,2±4,8 48,8±5.2 5,3 0,343 47±8,7 46,9±7,4 (0,2) 0,997

Secundárias

Ansiedade (20–80)

Estado 52,3±9,5 44,6±10,8 14,7 0,029* 51,4±9,8 43,9±10,7 14,6 0,038* 51,1±9,7 29±9,6 43,2 <0,001* 51,2±12,4 50,4±10,6 1,6 0,947

Traço 50,4±7,2 44,3±10,1 12,1 0,065 50,9±8,2 41,9±10,5 17,7 0,003* 50,7±7 30,1±9,3 40,6 <0,001* 46±8,9 45,1±9,1 1,9 0,779

Estresse (0–40) 25±2,9 18,4±4,3 26,4 <0,001* 22,6±4,5 17±6,5 24,8 <0,001* 23±2,7 11,6±5,6 49,6 <0,001* 21,2±6,2 24,5±5,6 (15,6) 0,158

Depressão (0–63) 16,7±3,2 7,6±4,8 54,5 <0,001* 16,7±5,7 7,8±6,6 53,3 <0,001* 15,7±5,2 1,2±1,1 92,4 <0,001* 15,3±8,2 14,9±8,3 2,6 0,927

Saúde bucal (0–56) 22,3±7,7 18,8±8,1 15,7 0,357 22,3±9,2 17,9±12,1 19,7 0,187 25,2±7 5,9±2,8 76,6 <0,001* 21,7±10 21,7±10,7 0 0,965

Sono (0-21) 11±2,5 6,3±2,5 42,7 <0,001* 11±1,9 6,8±3,9 38,2 <0,001* 10,8±2,2 2±1,9 81,5 <0,001* 10,2±2,3 8,7±2,8 14,7 0,103

Dados apresentados como média ± desvio padrão e ganho relativo (GR) (%). ECOM: esternocleidomastóideo; D: direito; D.: dentário; Dif.: dificuldade; A.: abertura; p: valor de p; G1: grupo massoterapia e

exercícios de alongamento muscular; G2: grupo terapia de relaxamento e imaginação; G3: grupo massoterapia, exercícios, relaxamento e imaginação; G4: grupo tratamento odontológico.*p<0,05

39

4.2 Análise entre os grupos

As Tabelas 4 e 5 apresentam os resultados das comparações entre os grupos

seis semanas e dois meses após as intervenções, respectivamente. Houve efeito na

interação grupo versus tempo em todas as variáveis (p<0,05), exceto no limiar de dor

dos músculos masseter, temporal anterior e ECOM (p>0,05). Porém, houve efeito no

tempo no limiar desses músculos (p<0,001) e no grupo no limiar dos músculos

masseter (p=0,008) e temporal anterior (p=0,048), exceto no ECOM (p=0,611).

Após seis semanas, os Grupos 1, 2 e 3 demonstraram melhora em

comparação com o Grupo 4 nas variáveis: dor muscular do masseter [Média da

Diferença=2,3 / 2,7 / 5,5 (IC95%=0,2 a 4,4 / 0,9 a 4,4 / 3,8 a 7,2)], temporal anterior

[Média da Diferença=2,6 / 2,1 / 5 (IC95%=0,5 a 4,7 / 0,1 a 4,1 / 3,2 a 6,7)], ECOM

[Média da Diferença=3,3 / 4,2 / 6,1 (IC95%=1,6 a 4,9 / 2,6 a 5,8 / 4,6 a 7,5)] e

trapézio superior [Média da Diferença=3,8 / 4,1 / 6,6 (IC95%=2,1 a 5,5 / 2,3 a 5,5 /

5,4 a 7,7)], sintomas de cefaleia [Média da Diferença=4 / 3,5 / 5,7 (IC95%=2,2 a 5,8

/ 1,9 a 5,1 / 4,4 a 7)], apertamento dentário [Média da Diferença=1,9 / 3,2 / 4,6

(IC95%=0,2 a 3,6 / 1,8 a 4,6 / 3,3 a 5,9)] e dificuldade de dormir [Média da

Diferença=2,5 / 3 / 5,9 (IC95%=0,9 a 4,1 / 1,4 a 4,6 / 4,7 a 7)], respectivamente.

Com manutenção da melhora por dois meses após intervenções.

Houve melhora nos Grupos 1, 2 e 3 em comparação com o Grupo 4 nas

variáveis: estado de ansiedade [Média da Diferença=7,9 / 8,1 / 21 (IC95%=2,4 a 13,4

/ 3,8 a 12,4 / 14,7 a 27,2)], estresse [Média das Diferença=7,8 / 7,4 / 12,3

(IC95%=4,7 a 10,9 / 4,3 a 10,5 / 9,1 a 15,4)], depressão [Média da Diferença=7,6 /

9,8 / 12,9 (IC95%=4,3 a 10,9 / 6,7 a 12,9 / 9,9 a 15,8)] e qualidade de sono [Média

da Diferença=4,9 / 4,5 / 7,2 (IC95%=3,1 a 6,7 / 2,5 a 6,5 / 5,6 a 8,8)]; entre os

Grupos 2 e 3 e o Grupo 4 no traço de ansiedade[Média da Diferença=8,7 / 19,5

(IC95%=4,8 a 12,6 / 13,9 a 25)] e qualidade de saúde bucal [Média da Diferença=5,8

/ 16,5 (IC95%=1,6 a 9,9 / 12 a 20,9)] e entre os Grupos 3 e 4 no limiar de dor do

músculo trapézio superior [Média da Diferença=0,6 (IC95%=0,1 a 1,1)] e abertura

mandibular [Média da Diferença=4,7 (IC95%=2,3 a 7,1)], após seis semanas. Com

manutenção destas melhoras por dois meses após as intervenções.

40

Tabela 4 – Média, desvio padrão e diferença entre os grupos antes e seis sem anas após as intervenções para todas as variáveis

ECOM: esternocleidomastóideo; D: direito; D.: dentário; Dif.: dificuldade; A.: abertura; DP: desvio padrão; IC95%: intervalo de confiança a 95%; p: valor de p; G1: grupo massoterapia e exercícios de alongamento

muscular; G2: grupo terapia de relaxamento e imaginação; G3: grupo massoterapia, exercícios, relaxamento e imaginação; G4: grupo tratamento odontológico.*p<0,05

Variáveis Antes X 6 semanas após

Média não ajustada ± DP Diferença entre os grupos (IC 95%)

G1 (n=24) G2 (n=24) G3 (n=24) G4 (n=24) p G1 - G2 G1 – G4 G2 – G4 G3 – G1 G3 – G2 G3 – G4

Primárias


Masseter 3,4*±3,4 3,8*±2,2 6,6*±2,2 1,1±3,5 p<0,001 (0,4) [-2,1 a 1,3] 2,3* [0,2 a 4,4] 2,7* [0,9 a 4,4] 3,2* [1,5 a 4,8] 2,8* [1,5 a 4] 5,5* [3,8 a 7,2]

Temporal Anterior 4,4*±3,4 3,9*±3,2 6,8*±2,4 1,8*±3,6 p<0,001 0,5 [-1,4 a 2,4] 2,6* [0,5 a 4,7] 2,1* [0,1 a 4,1] 2,4* [0,7 a 4,1] 2,9* [1,3 a 4,5] 5* [3,2 a 6,7]

ECOM 3,7*±2,8 4,6*±2,6 6,5*±2,3 0,4±2,8 p<0,001 (0,9) [-2,5 a 0,7] 3,3* [1,6 a 4,9] 4,2* [2,6 a 5,8] 2,8* [1,3 a 4,2] 1,9* [0,5 a 3,3] 6,1* [4,6 a 7,5]

Trapézio Superior 4,2*±3,2 4,5*±2,5 7*±1,9 0,4±2,2 p<0,001 (0,3) [-1,9 a 1,4] 3,8* [2,1 a 5,5] 4,1* [2,3 a 5,5] 2,8* [1,3 a 4,3] 2,5* [1,2 a 3,7] 6,6* [5,4 a 7,7]

Cefaleia 5,2*±3,1 4,7*±2,7 6,9*±1,7 1,2±2,7 p<0,001 0,5 [-1,4 a 2,4] 4* [2,2 a 5,8] 3,5* [1,9 a 5,1] 1,7* [0,3 a 3,1] 2,2* [0,9 a 3,5] 5,7* [4,4 a 7]

Apertamento D. 4,3*±3,4 5,6*±2,4 7*±2,4 2,4*±2,1 p<0,001 (1,3) [-3 a 0,4] 1,9* [0,2 a 3,6] 3,2* [1,8 a 4,6] 2,7* [0,9 a 4,4] 1.4* [0,1 a 2,7] 4,6* [3,3 a 5,9]

Dif. Dormir 3,3*±3 3,8*±3 6,7*±1,8 0,8±2,2 p<0,001 (0,5) [-2,2 a 1,2] 2,5* [0,9 a 4,1] 3* [1,4 a 4,6] 3,4* [1,9 a 4,8] 2.9* [1,5 a 4,3] 5,9* [4,7 a 7]


Masseter 0,3±0,3 0,2±0,3 0,4*±0,6 0,1±0,3 p=0,710 0,1 [-0,1 a 0,3] 0,2 [0 a 0,4] 0,1 [-0,1 a 0,3] 0,1 [-0,2 a 0,4] 0,2 [-0,1 a 0,5] 0,3 [0 a 0,6]

Temporal Anterior 0,2±0,5 0,2±0,5 0,4*±0,5 0±0,3 p=0,209 0 [-0,3 a 0,3] 0,2 [-0,04 a 0,4] 0,2 [-0,04 a 0,4] 0,2 [-0,1 a 0,5] 0,2 [-0,1 a 0,5] 0,4 [0 a 0,6]

ECOM 0,2±0,7 0,2±0,3 0,5*±0,5 0,2±0,6 p=0,231 0 [-0,3 a 0,3] 0 [-0,4 a 0,4] 0 [-0,3 a 0,3] 0,3 [-0,1 a 0,7] 0,3 [0 a 0,5] 0,3 [-0,02 a 0,6]

Trapézio Superior 0,3±1 0,6*±0,6 0,8*±0,9 0,2±0,9 p=0,017 (0,3) [-0,8 a 0,2] 0,1 [-0,5 a 0,7] 0,4 [-0,04 a 0,8] 0,5 [-0,1 a 1,1] 0,2 [-0,2 a 0,6] 0,6* [0,1 a 1,1]

A.Mandibular (mm) 1,8±3,5 2±6,1 5*±4,5 0,3±3,9 p=0,008 (0,2) [-3,1 a 2,7] 1,5 [-0,6 a 3,6] 1,7 [-1,2 a 4,6] 3,2* [0,9 a 5,5] 3 [-0,1 a 6,1] 4,7* [2,3 a 7,1]

Secundárias

Ansiedade (20–80)

Estado 7,4*±10,7 7,6*±7,3 20,5*±13,4 (0,5)±7 p<0,001 (0,2) [-5,5 a 5,1] 7,9* [2,4 a 13,4] 8,1* [3,8 a 12,4] 13,1* [6,1 a 20,1] 12,9* [6,6 a 19,1] 21* [14,7 a 27,2]

Traço 4,9±9,5 8*±6,9 18,8*±12,2 (0,7)±5,9 p<0,001 (3,1) [-7,9 a 1,7] 5,6* [0,8 a 10,4] 8,7* [4,8 a 12,6] 13,9* [7,6 a 20,2] 10,8* [5 a 16,5] 19,5* [13,9 a 25]

Estresse (0–40) 5,5*±5,1 5,1*±5,2 10*±5,7 (2,3)±5,2 p<0,001 0,4 [-2,6 a 3,4] 7,8* [4,7 a 10,9] 7,4* [4,3 a 10,5] 4,5* [1,4 a 7,6] 4,9* [1,7 a 8] 12,3* [9,1 a 15,4]

Depressão (0–63) 6,9*±5,9 9,1*±5,4 12,2*±5,1 (0,7)±4,9 p<0,001 (2,2) [-5,5 a 1,1] 7,6* [4,3 a 10,9] 9,8* [6,7 a 12,9] 5,3* [2,1 a 8,5] 3,1* [0,1 a 6,1] 12,9* [9,9 a 15,8]

Saúde bucal (0–56) 3,3±6,8 6,7*±6,5 17,4*±7,8 0,9±7,4 p<0,001 (3,4) [-7,3 a 0,5] 2,4 [-1,9 a 6,7] 5,8* [1,6 a 9,9] 14,1* [9,8 a 18,3] 10,7* [6,5 a 14,9] 16,5* [12 a 20,9]

Sono (0-21) 5*±2,8 4,6*±3,3 7,3*±2,3 0,1±3,3 p<0,001 0,4 [-1,4 a 2,2] 4,9* [3,1 a 6,7] 4,5* [2,5 a 6,5] 2,3* [0,8 a 3,7] 2,7* [1,1 a 4,3] 7,2* [5,6 a 8,8]

41

Tabela 5 – Média, desvio padrão e diferença entre os grupos antes e dois meses após as intervenções para todas as variáveis

ECOM: esternocleidomastóideo; D: direito; D.: dentário; Dif.: dificuldade; A.: abertura; DP: desvio padrão; IC95%: intervalo de confiança a 95%; p: valor de p; G1: grupo massoterapia e exercícios de alongamento

muscular; G2: grupo terapia de relaxamento e imaginação; G3: grupo massoterapia, exercícios, relaxamento e imaginação; G4: grupo tratamento odontológico.*p<0,05

Variáveis Antes X dois meses após

Média não ajustada ± DP Diferença entre os grupos ([C 95%]

G1(n=24) G2(n=24) G3(n=24) G4(n=24) p G1 - G2 G1 – G4 G2 – G4 G3 – G1 G3 – G2 G3 – G4

Primárias


Masseter 3,2*±3,1 4*±1,9 5,6*±2,4 1,3±2,9 p<0,001 (0,8) [-2,2 a 0,6] 1,9* [0,1 a 3,7] 2,7* [1,2 a 4,2] 2,4* [0,8 a 4] 1,6* [0,3 a 2,8] 4,3* [2,7 a 5,8]

Temporal Anterior 4,6*±3,3 3,8*±3,6 6*±2,5 1,6±2,9 p<0,001 0,8 [-1,2 a 2,8] 3* [1,1 a 4,9] 2,2* [0,2 a 4,2] 1,4 [-0,3 a 3,1] 2,2* [0,4 a 4] 4,4* [2,8 a 5,9]

ECOM 3,2*±2,8 3,4*±1,9 5,8*±2,1 0,9±2,9 p<0,001 (0,2) [-1,6 a 1,2] 2,3* [0,6 a 4] 2,5* [1 a 4] 2,6* [1,2 a 4] 2,4* [1,2 a 3,6] 4,9* [3,4 a 6,3]

Trapézio Superior 4,8*±2,9 3,5*±1,9 6,5*±2 1,1±1,7 p<0,001 1,3 [-0,1 a 2,7] 3,7* [2,2 a 5,2] 2,4* [1,3 a 3,5] 1,7* [0,3 a 3,1] 3* [1,9 a 4,1] 5,4* [4,3 a 6,4]

Cefaleia 5*±3,1 4,7*±3 6,3*±1,9 1,1±2,9 p<0,001 0,3 [-1,5 a 2,1] 3,9* [2,1 a 5,7] 3,6* [1,8 a 5,4] 1,3 [-0,2 a 2,7] 1,6* [0,1 a 3] 5,2* [3,7 a 6,6]

Apertamento D. 5*±2,9 4,1*±2,3 6,6*±2,3 2,2*±2,1 p<0,001 0,9 [-0,6 a 2,4] 2,8* [1,3 a 4,3] 1,9* [0,6 a 3,2] 1,6* [0,1 a 3,1] 2,5* [1,2 a 3,8] 4,4* [2,8 a 5,9]

Dif. Dormir 3,8*±2,5 3,4*±3,2 5,9*±2,2 1,1±3,2 p<0,001 0,4 [-1,3 a 2,1) 2,7* [1 a 4] 2,3* [0,4 a 4,2] 2,1* [0,7 a 3,4] 2,5* [0,9 a 4,1] 4,8* [3,2 a 6,4]


Masseter 0,1±0,5 0,2±0,4 0,3*±0,5 0,1±0,3 p=0,710 (0,1) [-0,4 a 0,2] 0 [-0,2 a 0,2] 0,1 [-0,3 a 0,5] 0,2 [-0,1 a 0,5] 0,1 [-0,2 a 0,4] 0,2 [-0,04 a 0,4]

Temporal Anterior 0,1±0,5 0,3±0,4 0,3±0,4 0,1±0,4 p=0,209 (0,2) [-0,5 a 0,1] 0 [-0,3 a 0,3] 0,2 [-0,03 a 0,4] 0,2 [-0,1 a 0,5] 0 [-0,2 a 0,2] 0,2 [-0,03 a 0,4]

ECOM 0,2±0,7 0,3±0,5 0,4±0,3 0,1±0,5 p=0,231 (0,1) [-0,5 a 0,3] 0,1 [-0,3 a 0,5] 0,2 [-0,1 a 0,4] 0,2 [-0,1 a 0,5] 0,1 [-0,1 a 0,3] 0,3 [0 a 0,5]

Trapézio Superior 0,1±0,9 0,5*±0,7 0,9*±0,8 0,1±0,7 p=0,017 (0,4) [-0,1 a 0,1] 0 [-0,5 a 0,5] 0,4 [-0,01 a 0,8] 0,8* [0,3 a 1,3] 0,4 [-0,04 a 0,8] 0,8* [0,4 a 1,2]

A.Mandibular (mm) 0,8±3,5 2,4±6,7 2,6±2,3 (0,1)±3,4 p=0,008 (1,6) [-4,7 a 1,5] 0,9 [-1,1 a 2,9] 2,5 [-0,5 a 5,5] 1,8 [0 a 3,5] 0,2 [-2,7 a 3,1] 2,7* [1 a 4,3]

Secundárias

Ansiedade (20–80)

Estado 7,7*±9,7 7,5*±8,2 22,1*±15,2 0,8±6,2 p<0,001 0,2 [-5 a 5] 6,9* [1,9 a 11,9] 6,7* [2,3 a 11,1] 14,4* [7 a 21,8] 14,6* [7,5 a 21,7] 21,3* [14,6 a 28]

Traço 6,1±8,7 9*±7,4 20,6*±12 0,9±4,5 p<0,001 (2,9) [-7,6 a 1,8] 5,2* [0,9 a 9,5] 8,1* [4,4 a 11,9] 14,5* [8,4 a 20,5] 11,6* [5,8 a 17,3] 19,7* [14,4 a 24,9]

Estresse (0–40) 6,6*±3,8 5,6*±4,8 11,4*±6 (3,3)±3,9 p<0,001 1 [-1,5 a 3,5] 9,9* [7,6 a 12,2] 8,9* [6,3 a 11,6] 4,8* [1,9 a 7,7] 5,8* [2,6 a 8,9] 14,7* [11,8 a 17,6]

Depressão (0–63) 9,1*±5,9 8,9*±5,9 14,5*±5,3 0,4±4,7 p<0,001 0,2 [-3,2 a 3,6] 8,7* [5,5 a 11,9] 8,5* [5,3 a 11,7] 5,4* [2,1 a 8,6] 5,6* [2,4 a 8,9] 14,1* [11,2 a 17]

Saúde bucal (0–56) 3,5±6,8 4,4±6,8 19,3*±7,1 0±6,9 p<0,001 (0,9) [-4,9 a 3,1] 3,5 [-0,6 a 7,6] 4,4* [0,3 a 8,5] 15,8* [11,8 a 19,8] 14,9* [10,9 a 18,9] 19,3*[15,2 a 23,3]

Sono (0-21) 4,7*±2,9 4,2*±3,5 8,8*±2,6 1,5±2,9 p<0,001 0,5 [-1,4 a 2,4] 3,2* [1,5 a 4,9] 2,7* [0,8 a 4,7] 4,1* [2,5 a 5,7] 4,6* [2,8 a 6,3] 7,3* [5,7 a 8,9]

42

As Figuras 7 a 24 mostram o efeito dos Grupos 1, 2, 3 e 4 em todas as

variáveis antes (linha de base), após seis semanas e dois meses das intervenções. Os

valores são apresentados em médias.

Nas Figuras 7 a 10, observamos redução da dor muscular do masseter,

temporal anterior, ECOM e trapézio superior após seis semanas e dois meses nos

Grupos 1, 2 e 3 com diferença em comparação com o Grupo 4 (p<0,001; p<0,001;

p<0,001; p<0,001), respectivamente. Houve também melhora da dor muscular do

temporal anterior no Grupo 4 após seis semanas (p=0,026), conforme Figura 8.

Figura 7 - Variável: dor muscular do masseter na linha de base, após seis semanas e

dois meses nos Grupos: 1, 2, 3 e 4

Figura 8 - Variável: dor muscular do temporal anterior na linha de base, após seis

semanas e dois meses nos Grupos: 1, 2, 3 e 4

43

Figura 9 - Variável: dor muscular do esternocleidomastóideo (ECOM) na linha de

base, após seis semanas e dois meses nos Grupos: 1, 2, 3 e 4

Figura 10 - Variável: dor muscular do trapézio superior na linha de base, após seis


Nas Figuras 11 a 13, podemos observar redução dos sintomas de cefaleia,

apertamento dentário e dificuldade de dormir nos Grupos 1, 2 e 3 com diferença em

comparação com o Grupo 4 (p<0,001; p<0,001; p<0,001), respectivamente após seis

semanas e dois meses. A Figura 12 ilustra também melhora no apertamento dentário

no Grupo 4 após seis semanas (p<0,001) e dois meses (p=0,004).

44

Figura 11 - Variável: sintoma de cefaleia na linha de base, após seis semanas e dois

meses nos Grupos: 1, 2, 3 e 4

Figura 12 - Variável: sintoma de apertamento dentário na linha de base, após seis


45

Figura 13 - Variável: sintoma de dificuldade de dormir na linha de base, após seis


Nas Figuras 14 a 16, observamos aumento do limiar de dor nos músculos

músculos masseter, temporal anterior e ECOM no Grupo 3 após seis semanas

(p<0,001; p=0,003; p=0,002), respectivamente; que manteve-se apenas no músculo

masseter após dois meses (p=0,022), porém sem diferença em comparação com o

Grupo 4 (p=0,710; p=0,209; p=0,231), respectivamente. A Figura 17 demonstra

aumento do limiar no músculo trapézio superior nos Grupos 2 e 3 com diferença

somente entre os Grupos 3 e 4 (p=0,017) após seis semanas e dois meses.

Figura 14 - Variável: limiar de dor no músculo masseter do lado direito (D) na linha

de base, após seis semanas e dois meses nos Grupos: 1, 2, 3 e 4

46

Figura 15 - Variável: limiar de dor no músculo temporal anterior do lado direito (D)

na linha de base, após seis semanas e dois meses nos Grupos: 1, 2, 3 e 4

Figura 16 - Variável: limiar de dor no músculo esternocleidomastóideo (ECOM) do

lado direito (D) na linha de base, após seis semanas e dois meses nos

Grupos:1, 2, 3 e 4

47

Figura 17 - Variável: limiar de dor no músculo trapézio superior do lado direito (D)

na linha de base, após seis semanas e dois meses nos Grupos: 1, 2, 3 e 4

A Figura 18 demonstra aumento na abertura mandibular no Grupo 3 após seis

semanas (p=0,019) que não se manteve dois meses após as intervenções (p=0,343),

apesar da diferença comparada ao Grupo 4 (p<0,001) em ambos os períodos.

Figura 18 - Variável: abertura mandibular na linha de base, após seis semanas e dois


48

As Figuras 19 e 20 mostram melhora do estado de ansiedade nos Grupos 1, 2

e 3 e do traço de ansiedade nos Grupos 2 e 3, comparados ao Grupo 4 (p<0,001;

p<0,001), respectivamente após seis semanas e dois meses.

Figura 19 - Variável: estado de ansiedade na linha de base, após seis semanas e dois


Figura 20 - Variável: traço de ansiedade na linha de base, após seis semanas e dois


Nas Figuras 21 e 22, podemos notar melhora do estresse e depressão nos

Grupos 1, 2 e 3 com diferença em comparação com o Grupo 4 (p<0,001; p<0,001),

respectivamente após seis semanas e dois meses.

49

Figura 21 - Variável: estresse na linha de base, após seis semanas e dois meses nos

Grupos: 1, 2, 3 e 4

Figura 22 - Variável: depressão na linha de base, após seis semanas e dois meses nos

Grupos: 1, 2, 3 e 4

Na Figura 23, observamos que os Grupos 2 e 3 melhoraram a qualidade de

saúde bucal após seis semanas com diferença em comparação ao Grupo 4 (p<0,001).

No entanto, esta melhora manteve-se somente no Grupo 3 após dois meses

(p<0,001).

50

Figura 23 - Variável: qualidade de saúde bucal na linha de base, após seis semanas e

dois meses nos Grupos: 1, 2, 3 e 4

Na Figura 24, podemos observar melhora da qualidade de sono nos Grupos 1,

2 e 3 com diferença em comparação com o Grupo 4 (p<0,001) após seis semanas e

dois meses.

Figura 24 - Variável: qualidade de sono na linha de base, após seis semanas e dois


51

5. DISCUSSÃO

O presente ensaio clínico randomizado teve como objetivo comparar três

intervenções de fisioterapia (massoterapia e exercícios de alongamento muscular;

terapia de relaxamento e imaginação e massoterapia, exercícios, relaxamento e

imaginação) com o tratamento odontológico (restauração direta) em indivíduos com

bruxismo, primariamente na dor e sintomas, e abertura mandibular e

secundariamente, na ansiedade, estresse, depressão, qualidade de saúde bucal e sono.

As três intervenções de fisioterapia comparadas ao tratamento odontológico

demonstraram redução da dor e sintomas em indivíduos com bruxismo. Melhora

similar ocorreu no estado de ansiedade, estresse, depressão e qualidade de sono.

Além disso, as intervenções de fisioterapia: isolada (terapia de relaxamento e

imaginação) e combinada (massoterapia, exercícios, relaxamento e imaginação)

melhoraram o traço de ansiedade e qualidade de saúde bucal; e a combinada

aumentou o limiar de dor do músculo trapézio superior e abertura mandibular. Estes

resultados foram observados após seis semanas e mantidos após dois meses, porém a

terapia de relaxamento e imaginação; e a massoterapia, exercícios, relaxamento e

imaginação não mantiveram a melhora da qualidade de saúde bucal e aumento da

abertura mandibular, respectivamente após este período de seguimento.

Desta forma, os dados deste estudo foram favoráveis à hipótese inicial de que

os indivíduos com bruxismo submetidos a uma das intervenções de fisioterapia

apresentaria superioridade ao tratamento odontológico na redução da dor muscular e

sintomas, aumento na abertura mandibular, melhora da ansiedade, estresse,

depressão, qualidade de saúde bucal e sono seis semanas e dois meses após as

intervenções.

Conforme demonstrado no presente estudo todas as intervenções de

fisioterapia, de formas isoladas ou combinada, contribuiram para a melhora da dor

nos músculos masseter, temporal anterior, ECOM e trapézio superior e sintomas de

cefaleia, apertamento dentário e dificuldade de dormir em comparação com o

tratamento odontológico. Além disso, o aumento no limiar de dor no músculo

trapézio superior pela intervenção fisioterapêutica combinada observado neste

52

estudo, reflete provável diminuição da excitabilidade nociceptiva no ponto-gatilho de

maior tensão neste músculo que pode ser atribuída não só ao foco nas fibras dos

músculos mastigatórios e cervicais, mas também na natureza psicossocial da dor.[4, 52,

66-71]

Similarmente a estes achados, outras modalidades utilizadas na fisioterapia,

como BFD por EMG, TCC, MART, acupuntura, exercícios mandibulares combinados

com TCC, exercícios para o músculo bucinador com o uso de um exercitador facial e

massoterapia combinada com a placa oclusal são possivelmente benéficas na redução

da dor, inclusive da TENS e MENS também no aumento do limiar de dor muscular

relacionado ao bruxismo.[22, 45, 63, 73, 89, 100, 103, 104, 108, 109]

Além disso, estudos

demonstram que o BFD por EMG de forma geral, parece controlar o bruxismo do

sono e/ou vigília e ser superior ao tratamento odontológico pela placa oclusal.[22, 87, 90,

95, 96, 102] Em contrapartida, outros estudos não sugerem melhora do BFD por EMG na

intensidade e limiar de dor,[72, 97, 98, 101]

bem como da TENS, massoterapia e placa

isoladas na dor em indivíduos com bruxismo.[54, 89]

A melhora no estado de ansiedade, estresse, disforia e má qualidade ou

distúrbio do sono pelas três intervenções de fisioterapia, bem como no traço de

ansiedade pela terapia de relaxamento e imaginação; e massoterapia, exercícios,

relaxamento e imaginação em comparação com o tratamento odontológico em

indivíduos com bruxismo observada neste estudo, está em concordância com estudos

baseados na TCC que indicam redução da ansiedade, estresse e sintomas de

depressão.[41, 45]

No entanto, outros estudos não sugerem melhora do BFD por EMG

na depressão e sono,[98, 99, 101]

e nem da TCC baseada no RMP e higiene do sono no

bruxismo do sono.[107]

Os achados do presente estudo podem ser explicados parcialmente pelo

contraste entre as modalidades, regimes e duração das intervenções de fisioterapia e

tratamento odontológico, porém visto que não há tratamento que elimine o bruxismo,

o planejamento baseou-se nas opções conservadoras, reversíveis, utilizadas,

mencionadas na literatura e compatíveis com as possíveis necessidades de indivíduos

com dor e bruxismo. A ausência de tratamento superior a outro e o foco na dor e

sintomas, e limitação de abertura mandibular, bem como na ansiedade, estresse,

53

depressão, alteração na qualidade de saúde bucal e sono associados ao bruxismo,

influenciaram a escolha das modalidades empregadas.[4, 7, 29, 51, 86, 88, 91]

O efeito superior das três intervenções de fisioterapia comparadas ao

tratamento odontológico no bruxismo pode ser atribuído às características inerentes

destas modalidades. Enquanto a massoterapia e exercícios de alongamento muscular

constituem recursos importantes, principalmente devido às propriedades fisiológicas

como, aumento da circulação sanguínea, com consequente promoção de relaxamento

muscular;[50, 53, 89, 115, 116, 131, 169-173]

a terapia de relaxamento e imaginação, uma

modalidade associada à abordagem cognitivo-comportamental baseia-se na aplicação

de procedimentos, como a aprendizagem de diferenciação entre tensão e relaxamento

muscular.[63, 107, 120-122]

Além disso, a realização do treino de respiração diafragmática parece ser

outra explicação razoável para a melhora superior das três intervenções de

fisioterapia comparadas ao tratamento odontológico. Este treino pode ter contribuído

para a diminuição dos efeitos negativos localizados em músculos mastigatórios e

cervicais; e generalizados, como tensão no corpo e mente geralmente associados a

um padrão respiratório inadequado em indivíduos com bruxismo, conforme outros

estudos descritos na literatura.[41,50, 53, 63, 100, 104, 115, 116, 120, 131]

Adicionalmente, o papel que o fisioterapeuta exerceu em não somente

solicitar a realização de exercícios, mas também de promover parceria, permitiram

um atendimento personalizado, criação de vínculos e motivação na busca de metas

terapêuticas.[131]

De fato, a melhora superior das três intervenções de fisioterapia,

manteve-se, de forma geral, satisfatória após dois meses, mesmo sem tratamento ou

orientação fornecidos durante este período. Neste sentido, correlação positiva entre

relação terapeuta-paciente e efeito de intervenções fisioterapêuticas em indíviduos

com desordens musculoesqueléticas dolorosas, sugere que quanto maior o vínculo,

melhores são os resultados.[174]

É importante destacar que a terapia de relaxamento e imaginação; e a

massoterapia, exercícios, relaxamento e imaginação realizadas neste estudo podem

ter auxiliado os indivíduos com bruxismo a lidar melhor com o traço de ansiedade

pelo reconhecimento da tensão e relaxamento muscular por meio do processo

cognitivo advindo do RMP e distração e atenção focada em imagens agradáveis.

54

Sobre isto, estudos apontam que a terapia de relaxamento e imaginação pode

contribuir para o bloqueio de transmissão de estímulos nociceptivos e diminuir a

intensidade da dor decorrente do bruxismo, reduzindo a propensão à ansiedade.[100,

121, 175]

Parece razoável que o aumento no limiar de dor dos músculos masseter,

temporal anterior e ECOM pela massoterapia, exercícios, relaxamento e imaginação,

apesar da não diferença em comparação com o tratamento odontológico; inclusive na

abertura mandibular, possam estar associados à melhora da qualidade de saúde bucal

nos indivíduos com bruxismo que realizaram esta intervenção de fisioterapia neste

estudo, visto que a dor física é uma das subscalas do OHIP-14, instrumento

amplamente utilizado para avaliar como os problemas bucais interferem na vida

diária.[10-12, 57, 75, 77]

Em concordância com estes achados, alguns estudos demonstram aumento na

abertura mandibular com a TCC, em três milímetros com a MART, mas não com a

TENS e melhora da mobilidade mandibular pela TCC combinada com exercícios no

tratamento do bruxismo.[45, 63, 104]

Porém, outros estudos não evidenciam esta melhora

com recursos como, BFD por EMG e TENS.[54, 98, 101]

Além disso, estudos baseados

no uso do BFD por EMG no bruximo do sono que utilizaram a versão original do

OHIP mostram melhora significante, ou não na qualidade de saúde bucal.[98, 101]

Neste sentido, apesar de um dos sinais que aparece comumente no bruxismo

seja a limitação da abertura mandibular,[45, 54, 55, 63]

outros estudos demonstram

valores basais similares aos observados neste estudo.[4, 59, 63, 89, 170]

É possível que a

DTM de origem miogênica encontrada em todos os indivíduos com bruxismo

incluídos neste estudo, mesmo com severidade moderada a severa na maioria deles,

corresponda ao grupo Ia do RDC/TMD eixo I que a caracteriza como DTM

miogênica sem limitação da abertura mandibular.[57, 62, 129, 130]

Outro ponto importante é que, embora os indivíduos deste estudo tenham

apresentado severidade de bruxismo moderada a severa, hábitos parafuncionais leve

a moderada e má qualidade de saúde bucal antes do início das intervenções, estudo

indica que maior impacto negativo na qualidade de vida relacionada às condições de

saúde bucal, possivelmente são encontrados em indivíduos idosos, com baixa

escolaridade, perda de elementos dentários e/ou prótese removível ou total, em

55

contraste com os deste estudo, que possuiam menos de duas falhas dentárias, idade

inferior a 60 anos, não utilizavam próteses e a maioria, possuia alta escolaridade.[76]

Porém, ressalta-se que, dentre as três intervenções de fisioterapia, a

potencialização dos resultados apresentados neste estudo pela massoterapia,

exercícios, relaxamento e imaginação comparada ao tratamento odontológico em

indivíduos com bruxismo, pode ter ocorrido pelo foco no modelo de abordagem

biopsicossocial.[10-12, 63, 104]

É possível que o efeito da combinação simultânea das

duas intervenções de fisioterapia com ênfase nos aspectos físicos e psicossociais

possam ter sido somados e otimizados[10-12, 63, 104]

na redução ou alívio da dor e

sintomas, melhora do estado e traço de ansiedade, estresse, disforia e distúrbio do

sono, inclusive ter contribuído para o aumento do limiar de dor do músculo trapézio

superior, abertura mandibular e qualidade de saúde bucal, mantidos por dois meses

após intervenção, exceto na abertura mandibular.

Neste contexto, estudos encorajam a utilização do modelo biopsicossocial de

saúde na dor e bruxismo pelos fisioterapeutas, pela integração de aspectos físicos e

cognitivos-comportamentais nas suas intervenções.[63, 104, 113, 114]

A participação ativa

resultante da massoterapia, exercícios, relaxamento e imaginação, baseada no

processo cognitivo exigido durante a intervenção, possivelmente desempenhou papel

importante na conscientização e aprendizagem do controle e redução da tensão

muscular local e generalizada, promovendo efeitos aditivos,[50, 53, 63, 100, 104, 115, 116, 120,

131] como demonstrado neste estudo.

Similarmente à intervenção de fisioterapia combinada deste estudo, o MART,

um treinamento de relaxamento e conscientização muscular baseado em exercícios,

inclusive de alongamento muscular, que envolvem diversos grupos musculares,

como o do pescoço e olhos e imaginação, apresenta eficácia superior à TENS em

indivíduos com bruxismo.[63]

Outro estudo também indica melhora superior de

exercícios mandibulares combinados com TCC comparados aos exercícios e TCC

isolados no bruxismo da vigília.[104]

Da mesma forma que a melhora na postura anteriorizada da cabeça de

crianças com bruxismo é demonstrada em estudo baseado na conscientização

postural,[82]

é possível que a melhora na retificação da coluna cervical observada na

maioria dos indivíduos do presente estudo fosse observada pelas intervenções de

56

fisioterapia, principalmente a massoterapia, exercícios, relaxamento e imaginação,

devido à diminuição de dor muscular cervical, bem como aumento do limiar de dor

no músculo trapézio superior, embora não avaliada.

É importante mencionar que, apesar dos dados deste estudo corresponderem

ao período de seguimento a curto prazo, todos os indivíduos receberam uma cartilha

de caráter educativo após dois meses do término das intervenções, com orientações

para manutenção dos resultados e facilitação da adoção de comportamentos,

inclusive controle de hábitos parafuncionais,[13, 53, 105]

o que possivelmente pode ter

ocorrido com as intervenções de fisioterapia, em especial com a combinada. Porém,

efeitos a médio e longo prazos não foram avaliados no presente estudo.

Apesar da superioridade e diferença entre as três intervenções de fisioterapia

e o tratamento odontológico, a restauração direta de superfícies anteriores incisais e

caninos desgastadas com resina composta em indivíduos com bruxismo também

diminuiu a dor do músculo temporal anterior após seis semanas, e o sintoma de

apertamento dentário após seis semanas e dois meses, neste estudo.

Desta forma, o tratamento odontológico pode ter contribuído para possíveis

mudanças na atividade muscular e consequente redução nas manifestações clínicas


Outra explicação razoável para este resultado é a possibilidade

do tratamento odontológico, assim como das três intervenções de fisioterapia,

auxiliarem no processo de conscientização do indivíduo induzindo-o a prestar maior

atenção à região muscular mastigatória, inclusive na posição de repouso da

mandíbula.[87, 131, 169]

Este processo possivelmente, iniciou-se na anamnese com a

identificação de músculos associados ao bruxismo e na avaliação da intensidade de

dor nestes músculos e sintomas, como apertamento dentário e de situações

relacionadas ao hábito de apertar e/ou ranger os dentes.[13, 53]

Além disso,

informações similares sobre o bruxismo fornecidas a todos os indivíduos antes do

início das intervenções, e o fato de estarem sob cuidado de profissional da saúde,

podem ter contribuído para este processo e melhora.[87, 131, 169]

Sendo assim, parece provável que a associação de intervenções de

fisioterapia, como a massoterapia, exercícios, relaxamento e imaginação, ao

tratamento odontógico no bruxismo contribua para a manutenção e superposição de

ganhos particulares observados neste estudo, inclusive de outros aspectos

57

relacionados à integridade morfológica, funcional e estética dos elementos dentários

desgastados pela restauração direta. Porém, variáveis relacionadas não foram

incluídas neste estudo.

Neste sentido, grande número de profissionais da área da saúde, como

odontólogos e fisioterapeutas,[89, 91, 176, 177]

reconhecem a importância da abordagem

terapêutica interdisciplinar com a associação simultânea ou não de intervenções de

fisioterapia ao tratamento odontológico no bruxismo, principalmente pelo fato de que

indivíduos sob cuidado de ambas as áreas, podem ter maiores chances de obter

melhores resultados. Sobre isto, observa-se alívio de sintomas dolorosos em

aproximadamente 85% de indivíduos com DTM após tratamento interdisciplinar

realizado por estes profissionais.[178]

Distintamente dos escassos estudos sobre intervenções de fisioterapia

comparadas, ou não ao tratamento odontológico no bruxismo, com falta de

homogeneidade entre os desenhos, pobre qualidade e transparência metodológica,

dados conflitantes, e portanto, inconsistentes;[22, 41, 45, 54, 63, 72, 73, 82, 87, 89, 95-104, 107-109]

o

presente ensaio clínico apresentou descrição do tipo de bruxismo incluído (vígilia e

sono), avaliou simultaneamente variáveis relacionadas à natureza psicossocial e

manifestações clínicas do bruxismo, como dor e sintomas, abertura mandibular,

ansiedade, estresse, depressão, qualidade de saúde bucal e sono e envolveu pontos

fortes, como: processos adequados de randomização, alocação sigilosa, similaridade

na linha de base, cegamento do avaliador, análise completa das medidas de

resultados e baseada nos princípios de intenção de tratamento. Além disso, abrangeu

cálculo do tamanho amostral prévio, descrição de variáveis primárias e secundárias,

período de seguimento, registro e protocolo publicado com descrição dos

procedimentos de avaliação e tratamento.

Outro ponto favorável deste estudo foi a iniciativa de indivíduos em procurar

tratamento para a dor e bruxismo, fato este que representa a população em estudo.

Houve também boa aderência.

58

5.1 Implicações clínicas

A alta prevalência, natureza multifatorial do bruxismo e suas inúmeras

consequências não restritas aos problemas dentários e no sistema estomatognático,[7,

88] mas que abrangem também, conforme demonstrou este estudo, intensidade

moderada a severa de dor muscular do masseter, temporal anterior, ECOM e trapézio

superior e sintomas de cefaleia, apertamento dentário e dificuldade de dormir, baixo

limiar de dor nestes músculos mastigatórios e cervicais, elevado estado e moderado a

elevado traço de ansiedade, maior percepção de estresse, disforia, má qualidade ou

distúrbio do sono e pobre qualidade de saúde bucal, podem estar associados ao

aumento na busca por tratamentos para o bruxismo, o que indica a necessidade de

serviços de saúde focados em abordagens terapêuticas interdisciplinares,

conservadoras, diferenciadas e estratégicas, como intervenções fisioterapêuticas com

foco no modelo biopsicossocial associadas a tratamentos odontológicos, com

objetivos de prevenir e/ou controlar o bruxismo e suas manifestações clínicas. [4, 57, 63,

88, 91, 93, 104]

O efeito superior das intervenções de fisioterapia, principalmente da

massoterapia, exercícios, relaxamento e imaginação comparada ao tratamento

odontológico pela restauração direta observada neste ensaio clínico randomizado,

implica na sua recomendação na redução da dor e sintomas, aumento do limiar de

dor e abertura mandibular, bem como na melhora da ansiedade, estresse, depressão,

qualidade de saúde bucal e sono em indivíduos com bruxismo.

Portanto, este estudo pode contribuir de forma precursora para a consolidação

da abordagem da fisioterapia com foco no modelo biopsicossocial no tratamento da

dor e bruxismo e direcionar alterações de paradigmas de profissionais da área da

saúde, como odontólogos e fisioterapeutas que lidam com individuos com bruxismo.

Além disso, o presente estudo pode facilitar a tomada de decisão clínica baseada em

evidências, conjugada às preferências e valores dos indivíduos com bruxismo, bem

como habilidades e conhecimentos dos profissionais da área da saúde.

59

5.2 Limitações

A principal limitação deste estudo foi que o terapeuta e pacientes não foram

cegos quanto à alocação dos grupos. Desta forma, o fisioterapeuta e odontológo

tiveram conhecimento do tipo de intervenção ou tratamento proposto e os indivíduos

com bruxismo souberam em qual grupo foram alocados. No entanto, devido à

natureza das intervenções e tratamento, não foi possível realizar estes cegamentos.

60

6. CONCLUSÃO

Os dados sugerem que as três intervenções de fisioterapia comparadas a

tratamento odontológico reduzem a dor e sintomas e indicam melhora da ansiedade,

estresse, depressão e qualidade de sono em indivíduos com bruxismo.

Além disso, os resultados apontam que as intervenções de fisioterapia:

isolada (terapia de relaxamento e imaginação) e combinada (massoterapia,

exercícios, relaxamento e imaginação) quando comparadas a tratamento

odontológico melhoram a qualidade de saúde bucal; e somente a combinada aumenta

o limiar de dor no músculo trapézio superior e abertura mandibular em indivíduos

com bruxismo.

61

7. ANEXOS

Anexo A

62

Anexo B

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

NOME:................................................................................................................................

RG nº : ..................................................................... SEXO : Masculino □ Feminino □

DATA DE NASCIMENTO: ......../......../......

ENDEREÇO ................................................................................................ Nº ................

BAIRRO:..............................................................................CIDADE:...............................

CEP:........................................TELEFONES: (.......) ......................................................

TÍTULO DO PROTOCOLO DE PESQUISA

Efeito de três intervenções de fisioterapia comparadas a tratamento odontológico em

indivíduos com bruxismo: um ensaio clínico randomizado

Acredito ter sido suficientemente informado (a) e esclarecido (a) sobre os

objetivos e os procedimentos a serem realizados neste estudo: “Efeito de três

intervenções de fisioterapia comparadas a tratamento odontológico em

indivíduos com bruxismo: um ensaio clínico randomizado”.

Estou ciente de que todos os dados e informações concedidos por mim serão

totalmente sigilosos, não sendo revelada, de forma alguma, a minha identificação.

Estou ciente também que não sou obrigado (a) a participar deste estudo,

podendo desistir a qualquer momento, antes ou durante o mesmo, sem penalidades,

prejuízos ou perdas de qualquer benefício que eu possa ter adquirido.

Concordo voluntariamente em participar deste estudo, ficando claro que a

minha participação é isenta de despesas e que tenho a garantia de esclarecimentos

permanentes.

___________________________________

Assinatura do(a) participante

____________________________________

Assinatura da pesquisadora

DATA: ____/____/______.

Responsável pela pesquisa: Amélia Pasqual Marques – Rua Cipotânia, 51 – Cidade Universitária.

Telefone: (11) 30917451.

Pesquisadora: Cinthia Santos Miotto de Amorim – Rua Cipotânia, 51 – Cidade Universitária.

Telefone: (11) 30917451.

63

Anexo C

FICHA DE AVALIAÇÃO DE FISIOTERAPIA: BRUXISMO

DATA:____/____/____ Nº______

1. Dados do(a) paciente:

Nome Completo:____________________________________________________________________

Sexo: Feminino ( ) Masculino ( ) Data de nascimento:______/____/_____ Idade:__anos

Peso__kg. Altura___cm. IMC:____kg/m2. Raça: Branca( ) Parda( ) Negra( ) Asiática( ) Indígena( )

Anos de estudo: 0 a 8 ( ) 9 a 12 ( ) Superior Completo ( )

Estado civil: solteiro(a) ( ) casado(a) ( ) divorciado(a) ( ). Filhos: não( ) sim( )Quantos?___

Profissão/ Ocupação Atual:__________________________Anterior:__________________________

Endereço:__________________________________________________________________________

Bairro:____________________________________________________CEP:_____________ -______

Cidade:________________________________________Estado:_____________________________

Telefone: residencial(__)_______________celular(__)_______________outro:(__)______________

E-mail:____________________________________________________________________________ 2. Dados clínicos – Severidade do Bruxismo e Hábitos Parafuncionais (Molina):

1. Os dentes apresentam desgastes anormais? Sim ( ) Não ( )

2. Alguém já relatou que ouve os ruídos do seu ranger dos dentes durante o sono? Sim ( ) Não ( )

3. Você se pega apertando os dentes durante o dia? Sim ( ) Não ( )

4. Sente tensão ou rigidez na face durante o dia? Sim ( ) Não ( )

5. Sente cansaço na face ao acordar? Sim ( ) Não ( )

6. Você se pega apertando ou rangendo os dentes durante o sono? Sim ( ) Não ( )

7. Apresenta hipertrofia do músculo masseter? Sim ( ) Não ( )

8. Sente fadiga e/ou tensão no músculo masseter ao acordar? Sim ( ) Não ( )

9. Sente cansaço na face durante o dia? Sim ( ) Não ( )

10. Sente os maxilars travados ao acordar? Sim ( ) Não ( )

11. Acorda com dor na região da coluna cervical e cabeça ao acordar? Sim ( ) Não ( )

12. Acorda com dor no músculo masseter e/ou temporal anterior? Sim ( ) Não ( )

13. Acorda como se não tivesse dormido? Sim ( ) Não ( )

14. Tem a sensão de dor ou desconforto nos dentes ao acordar? Sim ( ) Não ( )

15. Você nota quebrra de restaurações? Sim ( ) Não ( )

RESULTADO:_______________________________________________________________________________________

64

1- Mascar goma;

2- Morder a língua;

3- Morder a bochecha;

4- Morder os lábios;

5- Falar excessivamente;

6- Comer doces (balas) duras;

7- Beber álcool;

8- Beber café ou substâncias à base de cafeína;

9- Fumar; Fumante: Maços/dia:____ Anos:____/ Não Fumante: Parou há ( ) mais de 1 ano ( ) menos de 1 ano.

10- Colocar objetos na boca;

11- Roer unha;

12- Mastigar unilateralmente;

13- Projetar a mandíbula para frente e/ou lateralmente; e

14- Tocar instrumento musical (que requer o uso de músculos mastigatórios).Qual (is)?_________ RESULTADO:__________________________________________________________________________

__________________________ 3. História: Nos últimos seis meses, com que freqüência você sente:

1 (nunca)- 2 (raramente)- 3 (às vezes)- 4 (frequentemente)- 5 (sempre)* Distúrbios afetivos: 1. Irritabilidade .....................................................................................................1 2 3 4 5 2.Fraqueza / Fadiga ..............................................................................................1 2 3 4 5 3. Preocupação com a própria saúde ....................................................................1 2 3 4 5 4. Disfunção sexual ..............................................................................................1 2 3 4 5 Distúrbios do sono: 1. Sonolência ........................................................................................................1 2 3 4 5

2. Cansaço após sono normal ...............................................................................1 2 3 4 5 3. Insônia inicial ...................................................................................................1 2 3 4 5 4. Insônia média ...................................................................................................1 2 3 4 5 5. Pesadelos ..........................................................................................................1 2 3 4 5 Sintomas somáticos: 1. Dificuldade respiratória ....................................................................................1 2 3 4 5 2. Palpitações .......................................................................................................1 2 3 4 5 3. Náuseas ............................................................................................................1 2 3 4 5 4. Tremor das mãos ..............................................................................................1 2 3 4 5 5. Dor de estômago ..............................................................................................1 2 3 4 5 6. Intestino solto ...................................................................................................1 2 3 4 5 7. Cólon irritado ...................................................................................................1 2 3 4 5 8. Sudorese ...........................................................................................................1 2 3 4 5 Sintomas dolorosos: 1. Dor de cabeça ...................................................................................................1 2 3 4 5 2. Dor no pescoço .................................................................................................1 2 3 4 5 3. Dor nas costas ..................................................................................................1 2 3 4 5 4. Dor que afeta o trabalho ...................................................................................1 2 3 4 5 5. Dor nos olhos ...................................................................................................1 2 3 4 5 6. Dor nas mandíbulas ..........................................................................................1 2 3 4 5 7. Dor e sensibilidade nos dente ...........................................................................1 2 3 4 5 8. Dor de ouvido ...................................................................................................1 2 3 4 5 Outros sintomas : 1. Dificuldade de morder ......................................................................................1 2 3 4 5 2. Dificuldade em encaixar os dentes com boca fechada .....................................1 2 3 4 5

3. Dificuldade na movimentação da mandíbula ...................................................1 2 3 4 5 4. Dificuldade na abertura da boca .......................................................................1 2 3 4 5

5. Travamento mandibular ...................................................................................1 2 3 4 5 6. Estalidos na ATM ............................................................................................1 2 3 4 5 7. Fadiga muscular mastigatória ...........................................................................1 2 3 4 5 8. Dificuldade em ouvir ........................................................................................1 2 3 4 5 *Escala do tipo Likert de cinco pontos (1 a 5). A frequência dos sintomas é dos últimos seis meses. O total de pontos para cada

sintoma pode variar de 1 a 5 para um avaliador. Pontuação total maior que a média de 3.4: bruxismo freqüente e pontuação

igual ou menor que 3.4: bruxismo não freqüente (Ahlberg et al., 2004).

Tempo de dor:__________

65

Local da dor muscular em ordem decrescente de intensidade: mastigatórios ( ) cervical ( ) cabeça ( ).

Período do dia em que a dor é mais intensa: manhã ( ) tarde ( ) noite ( ).

Fatores de melhora:_____________________________piora:________________________________.

Possui membro da família com bruxismo? não( ) sim( ). Quantos?____.

Fator desencadeante do bruxismo: emocional ( ) físico( ). Especifique uma situação:____________.

Possui refluxo gastroesofágico ( ) síndrome da apnéia do sono ( ) sinusite ( ) rinite alérgica ( )

alergias ( ).

Nos últimos seis meses, respira pela boca ( ) ou nariz ( ).

Postura de dormir: decubito dorsal( ) decúbito ventral( ) decúbito lateral( ) mista( ).

Postura laboral: sentada ( ) em pé ( ) mista ( ).

Atividade Física: não ( ) sim ( ).

Qual(is):_________________________________Frequência:____ / semana

Uso de medicamentos? não ( ) sim( ). Qual(is)?_________________________________________

Tratamentos já realizados? ____________________________________________________________

Escala Visual Analógica (EVA) – Marque um traço nas linhas abaixo que indique a intensidade dos

sintomas:

Dor muscular masseter

________________________________________________

sem dor pior dor imaginável

Dor muscular temporal anterior

________________________________________________


Dor muscular esternocleidomastoideo

________________________________________________


Dor muscular trapézio

________________________________________________


Cefaleia

________________________________________________


Apertamento dos dentes

________________________________________________

ausência máximo

Dificuldade de dormir

________________________________________________

nenhuma muita

5. Amplitude de abertura da mandíbula: ________mm

6. Dolorimetria nos pontos-gatilho:

Trapézio superior: direito_____ esquerdo_____ / Esternocleidomastóideo: direito____esquerdo____

Masseter: direito______ esquerdo______ / Temporal anterior: direito______ esquerdo______

66

Anexo D

ÍNDICE ANAMNÉSICO DE FONSECA (1994)

Data: ____/____/____

Nome:_______________________________________________________________________________

1- Sente dificuldade para abrir bem a boca?

__ (0) Não __ (5) Ás vezes __ (10) Sim

2- Você sente dificuldade para movimentar a mandíbula para os lados?

__ (0) Não __ (5) Ás vezes __ (10) Sim

3- Tem cansaço/dor muscular quando mastiga?

__ (0) Não __ (5) Ás vezes __ (10) Sim

4- Sente dores de cabeça com freqüência?

__ (0) Não __ (5) Ás vezes __ (10) Sim

5- Sente dor na nuca ou torcicolo?

__ (0) Não __ (5) Ás vezes __ (10) Sim

6- Tem dor no ouvido ou nas articulações temporomandibulares?

__ (0) Não __ (5) Ás vezes __ (10) Sim

7- Já notou se tem ruídos nas ATMs quando mastiga ou quando abre a boca?

__ (0) Não __ (5) Ás vezes __ (10) Sim

8- Você já observou se tem algum hábito como apertar ou ranger os dentes?

__ (0) Não __ (5) Ás vezes __ (10) Sim

9- Sente que seus dentes não articulam bem?

__ (0) Não __ (5) Ás vezes __ (10) Sim

10-Você se considera uma pessoa tensa (nervosa)?

__ (0) Não __ (5) Ás vezes __ (10) Sim

RESULTADO:___________________________________________________________

67

Anexo E

INVENTÁRIO DE ANSIEDADE A-ESTADO

Data: _____ / _____ / _____

Nome: _______________________________________________________________________________

Leia cada pergunta e faça um “x” no número à direita que melhor indicar como você se sente.

Não gaste muito tempo numa única afirmação, mas tente dar a resposta que mais se aproximar de

como você se sente agora, nesta fase da vida.

NÃO

UM POUCO

BASTANTE

TOTALMENTE

1

2

3

4

AGORA, NESTA FASE DA MINHA VIDA... CONCORDO

1 Sinto-me calmo 1 2 3 4

2 Sinto-me seguro 1 2 3 4

3 Estou tenso 1 2 3 4

4 Estou arrependido 1 2 3 4

5 Sinto-me à vontade 1 2 3 4

6 Sinto-me perturbado 1 2 3 4

7 Estou preocupado com possíveis infortúnios 1 2 3 4

8 Sinto-me descansado 1 2 3 4

9 Sinto-me ansioso 1 2 3 4

10 Sinto-me “em casa” 1 2 3 4

11 Sinto-me confiante 1 2 3 4

12 Sinto-me nervoso 1 2 3 4

13 Estou agitado 1 2 3 4

14 Sinto-me “uma pilha de nervos” 1 2 3 4

15 Estou descontraído 1 2 3 4

16 Sinto-me satisfeito 1 2 3 4

17 Estou preocupado 1 2 3 4

18 Sinto-me superexcitado e confuso 1 2 3 4

19 Sinto-me alegre 1 2 3 4

20 Sinto-me bem 1 2 3 4

Observação: para a obtenção do resultado, faz-se a somatória dos escores para cada item do teste. O

escore dos itens de ansiedade presente (3, 4, 6, 7, 9, 12, 13, 14, 17, 18) é o mesmo dos números colocados

no teste. O escore para os itens de ansiedade ausente (1, 2, 5, 8, 10, 11, 15, 16, 19, 20) é invertido

RESULTADO:_______________________________________________________________________

68

INVENTÁRIO DE ANSIEDADE A-TRAÇO

Leia cada pergunta e faça um “x” no número à direita que melhor indicar como você se sente.

Não gaste muito tempo numa única afirmação, mas tente dar a resposta que mais se aproximar de

como você se sente geralmente.

QUASE NUNCA

ÀS VEZES

FREQUENTEMENTE

QUASE SEMPRE

1

2

3

4

GERALMENTE... CONCORDO

21 Sinto-me bem 1 2 3 4

22 Canso-me facilmente 1 2 3 4

23 Tenho vontade de chorar 1 2 3 4

24 Gostaria de poder ser tão feliz quanto os outros parecem ser 1 2 3 4

25 Perco oportunidades porque não consigo tomar decisões rapidamente 1 2 3 4

26 Sinto-me descansado 1 2 3 4

27 Sou calmo, ponderado e “senhor de mim mesmo” 1 2 3 4

28 Sinto que as dificuldades estão se acumulando de tal forma que não consigo

resolver

1 2 3 4

29 Preocupo-me demais com coisas sem importância 1 2 3 4

30 Sou feliz 1 2 3 4

31 Deixo-me afetar muito pelas coisas 1 2 3 4

32 Não tenho muita confiança em mim mesmo 1 2 3 4

33 Sinto-me seguro 1 2 3 4

34 Evito ter que enfrentar crises ou problemas 1 2 3 4

35 Sinto-me deprimido 1 2 3 4

36 Estou satisfeito 1 2 3 4

37 Às vezes, idéias sem importância entram na cabeça e ficam me perturbando 1 2 3 4

38 Levo os desapontamentos tão a sério que não consigo tirá-los da cabeça 1 2 3 4

39 Sou uma pessoa estável 1 2 3 4

40 Fico tenso e perturbado quando penso em meu problemas do momento 1 2 3 4

Observação: para a obtenção do resultado, faz-se a somatória dos escores para cada item do teste. O

escore dos itens de ansiedade presente (22, 23, 24, 25, 28, 29, 31, 32, 34, 35, 37, 38, 40) é o mesmo dos

números colocados no teste. O escore para os itens de ansiedade ausente (21, 26, 27, 30, 33, 36, 39) é

invertido

RESULTADO: ________________________________________________________________________

69

Anexo F

ESCALA DE ESTRESSE PERCEBIDO Data:____/____/____

Nome:____________________________________________________________________________

Instruções:

Para cada questão, pedimos que indique com que frequência se sentiu ou pensou de determinada

maneira, durante o último mês. Apesar de algumas perguntas serem parecidas, existem diferenças

entre elas e deve responder a cada uma como perguntas separadas. Responda de forma rápida e

espontânea. Para cada questão indique, com um “X”, a alternativa que melhor se ajusta à sua situação

Nu

nca

Qu

ase

Nu

nca

Alg

um

as

Vez

es

Fre

qu

ente

men

te

Mu

ito

Fre

qu

ente

men

te

1 Com qual frequência você ficou preocupado por causa de algo que aconteceu

inesperadamente? 0 1 2 3 4

2 Com qual frequência você se sentiu incapaz de controlar coisas importantes na

sua vida?

3 Com que frequência você esteve nervoso ou estressado?

4 Com que frequência você esteve confiante em sua capacidade de lidar com seus

problemas pessoais?

5 Com que frequência você sentiu que as coisas aconteceram da maneira como

você esperava?

6 Com que frequência você achou que não conseguiria lidar com todas as coisas

que tinha por fazer?

7 Com que frequência você foi capaz de controlar as suas irritações?

8 Com que frequência você sentiu que todos os aspectos de sua vida estavam sob

controle?

9 Com que frequência você esteve bravo por causa de coisas que estiveram fora de

seu controle?

10 Com que frequência você sentiu que os problemas acumularam tanto que você

não conseguiu resolvê-los?

RESULTADO:_____________________________________________________________________

70

Anexo G

INVENTÁRIO DE DEPRESSÃO DE BECK Data:____/____/____

Nome:____________________________________________________________________________

_________

Este questionário consiste em 21 grupos de afirmações. Depois de ler cuidadosamente cada grupo,

faça um círculo em torno do número (0, 1, 2 ou 3) diante da afirmação, em cada grupo, que descreve

melhor a maneira como você tem se sentido nesta semana, incluindo hoje. Marque apenas uma

alternativa. Tome o cuidado de ler todas as afirmações, em cada grupo, antes de fazer a sua escolha.

1. 0 Não me sinto triste.

1 Eu me sinto triste.

2 Estou sempre triste e não consigo sair disso.

3 Estou tão triste ou infeliz que não consigo suportar.

2. 0 Não estou especialmente desanimado quanto ao futuro.

1 Eu me sinto desanimado quanto ao futuro.

2 Acho que nada tenho a esperar.

3 Acho o futuro sem esperança e tenho a impressão de que as coisas não podem melhorar.

3. 0 Não me sinto um fracasso.

1 Acho que fracassei mais do que uma pessoa comum.

2 Quando olho para trás, na minha vida, tudo o que posso ver é um monte de fracassos.

3 Acho que, como pessoa, sou um completo fracasso.

4. 0 Tenho tanto prazer em tudo como antes.

1 Não sinto mais prazer nas coisas como antes.

2 Não encontro um prazer real em mais nada.

3 Estou insatisfeito ou aborrecido com tudo.

5. 0 Não me sinto especialmente culpado.

1 Eu me sinto culpado às vezes.

2 Eu me sinto culpado na maior parte do tempo.

3 Eu me sinto sempre culpado.

6. 0 Não acho que esteja sendo punido.

1 Acho que posso ser punido.

2 Creio que vou ser punido.

3 Acho que estou sendo punido.

7. 0 Não me sinto decepcionado comigo mesmo.

1 Estou decepcionado comigo mesmo.

2 Estou enojado de mim.

3 Eu me odeio.

8. 0 Não me sinto de qualquer modo pior que os outros.

1 Sou crítico em relação a mim devido a minhas fraquezas ou meus erros.

2 Eu me culpo sempre por minhas falhas.

3 Eu me culpo por tudo de mal que acontece.

9. 0 Não tenho quaisquer idéias de me matar.

1 Tenho idéias de me matar, mas não as executaria.

2 Gostaria de me matar.

3 Eu me mataria se tivesse oportunidade.

10. 0 Não choro mais que o habitual.

1 Choro mais agora do que costumava.

2 Agora, choro o tempo todo.

3 Costumava ser capaz de chorar, mas agora não consigo mesmo que o queira.

11. 0 Não sou mais irritado agora do que já fui.

1 Fico molestado ou irritado mais facilmente do que costumava.

2 Atualmente me sinto irritado o tempo todo.

3 Absolutamente não me irrito com as coisas que costumavam irritar-me.

71

12. 0 Não perdi o interesse nas outras pessoas.

1 Interesso-me menos do que costumava pelas outras pessoas.

2 Perdi a maior parte do meu interesse nas outras pessoas.

3 Perdi todo o meu interesse nas outras pessoas.

13. 0 Tomo decisões mais ou menos tão bem como em outra época.

1 Adio minhas decisões mais do que costumava.

2 Tenho maior dificuldade em tomar decisões do que antes.

3 Não consigo mais tomar decisões.

14. 0 Não sinto que minha aparência seja pior do que costumava ser.

1 Preocupo-me por estar parecendo velho ou sem atrativos.

2 Sinto que há mudanças permanentes em minha aparência que me fazem parecer sem atrativos.

3 Considero-me feio.

15. 0 Posso trabalhar mais ou menos tão bem quanto antes.

1 Preciso de um esforço extra para começar qualquer coisa.

2 Tenho de me esforçar muito até fazer qualquer coisa.

3 Não consigo fazer nenhum trabalho.

16. 0 Durmo tão bem quanto de hábito.

1 Não durmo tão bem quanto costumava.

2 Acordo uma ou duas horas mais cedo do que de hábito e tenho dificuldade para voltar a dormir.

3 Acordo várias horas mais cedo do que costumava e tenho dificuldade para voltar a dormir.

17. 0 Não fico mais cansado que de hábito.

1 Fico cansado com mais facilidade do que costumava.

2 Sinto-me cansado ao fazer quase qualquer coisa.

3 Estou cansado demais para fazer qualquer coisa.

18. 0 Meu apetite não está pior do que de hábito.

1 Meu apetite não é tão bom quanto costumava ser.

2 Meu apetite está muito pior agora.

3 Não tenho mais nenhum apetite.

19. 0 Não perdi muito peso, se é que perdi algum ultimamente.

1 Perdi mais de 2,5 kg.



Estou deliberadamente tentando perder peso, comendo menos: SIM ( ) NÃO ( )

20. 0 Não me preocupo mais que o de hábito com minha saúde.

1 Preocupo-me com problemas físicos como dores e aflições ou perturbações no estômago ou

prisão de ventre.

2 Estou muito preocupado com problemas físicos e é difícil pensar em outra coisa que não isso.

3 Estou tão preocupado com meus problemas físicos que não consigo pensar em outra coisa.

21. 0 Não tenho observado qualquer mudança recente em meu interesse sexual.

1 Estou menos interessado por sexo que costumava.

2 Estou bem menos interessado em sexo atualmente.

3 Perdi completamente o interesse por sexo.

RESULTADO:_____________________________________________________________________

72

Anexo H

PERFIL DE IMPACTO DE SAÚDE BUCAL - OHIP-14

Data:____/____/____

Nome:____________________________________________________________________________

Nos últimos seis meses, por causa de problemas com seus dentes ou sua boca:

0= nunca / 1= raramente / 2= às vezes / 3= repetidamente / 4= sempre

1 – Você teve dificuldade para falar alguma palavras?..........................................0 1 2 3 4

2 – Você sentiu que o sabor dos alimentos tem piorado?......................................0 1 2 3 4

3 – Você sentiu dores em sua boca ou nos seus dentes?........................................0 1 2 3 4

4 – Você se sentiu incomodada(o) ao comer algum alimento?...............................0 1 2 3 4

5 – Você ficou preocupada(o)?..............................................................................0 1 2 3 4

6 – Você se sentiu estressada (o)?..........................................................................0 1 2 3 4

7 – Sua alimentação ficou prejudicada?.................................................................0 1 2 3 4

8 – Você teve que parar suas refeições?.................................................................0 1 2 3 4

9 – Você encontrou dificuldade para relaxar?........................................................0 1 2 3 4

10 – Você se sentiu envergonhada(o)?...................................................................0 1 2 3 4

11 – Você ficou irritada(o) com outras pessoas?...................................................0 1 2 3 4

12 – Você teve dificuldade para realizar suas atividades diárias?..........................0 1 2 3 4

13 – Você sentiu que a vida, em geral, ficou pior?.................................................0 1 2 3 4

14 – Você ficou totalmente incapaz de fazer suas atividades diárias?....................0 1 2 3 4

RESULTADO:_____________________________________________________________________

73

Anexo I

ÍNDICE DE QUALIDADE DE SONO DE PITTSBURGH

Data: _____ / _____ / _____

Nome: _______________________________________________________________________________

As seguintes perguntas são relativas aos seus hábitos usuais de sono durante o último mês somente.

Suas respostas devem indicar a lembrança mais exata da maioria dos dias e noites no último mês.

Por favor, responda a todas as perguntas.

1 Durante o último mês, quando você geralmente foi para a cama à noite?

Horário usual de deitar: ______________________________________

2 Durante o último mês, quanto tempo (em minutos) você geralmente levou para dormir à noite?

Número de minutos: _________________________________________

3 Durante o último mês, quando você geralmente levantou de manhã?

Horário usual de levantar: _____________________________________

4 Durante o último mês, quantas horas de sono você teve por noite? (Este pode ser diferente do

número de horas que você ficou na cama)

Horas de sono por noite: ______________________________________

Para cada uma das questões restantes, marque a melhor (uma) resposta. Por favor, responda a

todas as questões.

5 Durante o último mês, com que frequência você teve dificuldade de dormir porque você...

(a) Não conseguiu adormecer em até 30 minutos

o Nenhuma no último mês

o 1 ou 2 vezes por semana

o Menos de 1 vez por semana

o 3 ou mais vezes por semana

(b) Acordou no meio da noite ou de manhã cedo





(c) Precisou levantar para ir ao banheiro





(d) Não conseguiu respirar confortavelmente





(e) Tossiu ou roncou forte





(f) Sentiu muito frio





(g) Sentiu muito calor

74





(h) Teve sonhos ruins





(i) Teve dor





(j) Outra(s) razão(ões), por favor, descreva: __________________________________

___________________________________________________________________

Com que frequência, durante o último mês, você teve dificuldade para dormir devido a essa

razão?





6 Durante o último mês, como você classificaria a qualidade do seu sono de uma maneira geral?

o Muito boa

o Ruim

o Boa

o Muito ruim

7 Durante o último mês, com que frequência você tomou medicamento (prescrito ou “por conta

própria”) para lhe ajudar a dormir?

o Nenhuma vez




8 No último mês, com que frequência você teve dificuldade de ficar acordado enquanto dirigia,

comia ou participava de uma atividade social (festa, reunião de amigos, trabalho, estudo)?

o Nenhuma vez




9 Durante o último mês, quão problemático foi para você manter o entusiasmo (ânimo) para fazer as

coisas (suas atividades habituais)?

o Nenhuma dificuldade

o Um problema razoável

o Um problema muito leve

o Um problema muito grande

RESULTADO: ____________________________________________________________________

75

8. REFERÊNCIAS

1. Lobbezoo F, Ahlberg J, Glaros AG, Kato T, Koyano K, Lavigne GJ, et al.

Bruxism defined and graded: an international consensus. J Oral Rehabil.

2013;40(1):2-4.

2. Guaita M, Hogl B. Current Treatments of Bruxism. Current treatment options

in neurology. 2016;18(2):10.

3. Reddy SV, Kumar MP, Sravanthi D, Mohsin AH, Anuhya V. Bruxism: a

literature review. J Int Oral Health. 2014;6(6):105-9.

4. Molina OF, dos Santos Junior J, Nelson SJ, Nowlin T. Profile of TMD and

Bruxer compared to TMD and nonbruxer patients regarding chief complaint,

previous consultations, modes of therapy, and chronicity. Cranio.

2000;18(3):205-19.

5. Ilovar S, Zolger D, Castrillon E, Car J, Huckvale K. Biofeedback for treatment

of awake and sleep bruxism in adults: systematic review protocol. Syst Rev.

2014;3:42.

6. Macedo CR, Silva AB, Machado MA, Saconato H, Prado GF. Occlusal splints

for treating sleep bruxism (tooth grinding). Cochrane Database Syst Rev.

2007(4):CD005514.

7. Shetty S, Pitti V, Satish Babu CL, Surendra Kumar GP, Deepthi BC. Bruxism:

a literature review. J Indian Prosthodont Soc. 2010;10(3):141-8.

8. The International Classification of Sleep Disorders Revised: Diagnostic and

Coding Manual (ICSD). 3 ed. Chicago: American Academy of Sleep Medicine,

2014.

9. Carra MC, Huynh N, Morton P, Rompre PH, Papadakis A, Remise C, et al.

Prevalence and risk factors of sleep bruxism and wake-time tooth clenching in

a 7- to 17-yr-old population. Eur J Oral Sci. 2011;119(5):386-94.

10. Farias N, Buchalla CM. A classificação internacional de funcionalidade,

incapacidade e saúde da organização mundial da saúde: conceitos, usos e

perspectivas. Rev Bras Epidemiol. 2005;8:187-93.

11. (OMS). OMdS. CIF: Classificação Internacional de Funcionalidade,

Incapacidade e Saúde. São Paulo: EDUSP; 2003.

12. Escorpizo R, Stucki G, Cieza A, Davis K, Stumbo T, Riddle DL. Creating an

interface between the International Classification of Functioning, Disability

and Health and physical therapist practice. Phys Ther. 2010;90(7):1053-63.

13. Thompson BA, Blount BW, Krumholz TS. Treatment approaches to bruxism.

Am Fam Physician. 1994;49(7):1617-22.

14. Carvalho SCA, Carvalho ALA, Lucena SC, Coelho JPS, Araújo TPB.

Association between bruxism and emotional stress in military policemen. Rev

Odonto Ciênc. 2008;23(2).

15. Macedo CR. Bruxismo do sono. Rev Dent Press Ortodon Ortop Facial.

2008;13(2):18-22.

16. Lavigne GJ, Khoury S, Abe S, Yamaguchi T, Raphael K. Bruxism physiology

and pathology: an overview for clinicians. J Oral Rehabil. 2008;35(7):476-94.

76

17. Maluly M, Andersen ML, Dal-Fabbro C, Garbuio S, Bittencourt L, de Siqueira

JT, et al. Polysomnographic study of the prevalence of sleep bruxism in a

population sample. J Dent Res. 2013;92(7):97S-103S.

18. Alajbeg IZ, Zuvela A, Tarle Z. Risk factors for bruxism among Croatian navy

employees. J Oral Rehabil. 2012;39(9):668-76.

19. Ahlberg J, Savolainen A, Rantala M, Lindholm H, Kononen M. Reported

bruxism and biopsychosocial symptoms: a longitudinal study. Community Dent

Oral Epidemiol. 2004;32(4):307-11.

20. Feu D, Catharino F, Quintao CC, Almeida MA. A systematic review of

etiological and risk factors associated with bruxism. J Orthod. 2013;40(2):163-

71.

21. Nekora-Azak A, Yengin E, Evlioglu G, Ceyhan A, Ocak O, Issever H.

Prevalence of bruxism awareness in Istanbul, Turkey. Cranio. 2010;28(2):122-

7.

22. Needham R, Davies SJ. Use of the Grindcare(R) device in the management of

nocturnal bruxism: a pilot study. Br Dent J. 2013;215(1):E1.

23. Lavigne GJ, Montplaisir JY. Restless legs syndrome and sleep bruxism:

prevalence and association among Canadians. Sleep. 1994;17(8):739-43.

24. Koyano K, Tsukiyama Y, Ichiki R, Kuwata T. Assessment of bruxism in the

clinic. J Oral Rehabil. 2008;35(7):495-508.

25. Manfredini D, Winocur E, Guarda-Nardini L, Paesani D, Lobbezoo F.

Epidemiology of bruxism in adults: a systematic review of the literature. J

Orofac Pain. 2013;27(2):99-110.

26. Amorim CF, Giannasi LC, Ferreira LM, Magini M, Oliveira CS, de Oliveira

LV, et al. Behavior analysis of electromyographic activity of the masseter

muscle in sleep bruxers. J Bodyw Mov Ther. 2010;14(3):234-8.

27. Kato T, Velly AM, Nakane T, Masuda Y, Maki S. Age is associated with self-

reported sleep bruxism, independently of tooth loss. Sleep Breath.

2011;16(4):1159-65.

28. Manfredini D, Restrepo C, Diaz-Serrano K, Winocur E, Lobbezoo F.

Prevalence of sleep bruxism in children: a systematic review of the literature. J

Oral Rehabil. 2013;40(8):631-42.

29. Lobbezoo F, van der Zaag J, van Selms MK, Hamburger HL, Naeije M.

Principles for the management of bruxism. J Oral Rehabil. 2008;35(7):509-23.

30. Johansson A, Omar R, Carlsson GE. Bruxism and prosthetic treatment: a

critical review. J Prosthodont Res. 2011;55(3):127-36.

31. Winocur E, Uziel N, Lisha T, Goldsmith C, Eli I. Self-reported bruxism -

associations with perceived stress, motivation for control, dental anxiety and

gagging. J Oral Rehabil. 2011;38(1):3-11.

32. Manfredini D, Landi N, Romagnoli M, Bosco M. Psychic and occlusal factors

in bruxers. Aust Dent J. 2004;49(2):84-9.

33. Nascimento LL, Amorim CF, Giannasi LC, Oliveira CS, Nacif SR, Silva Ade

M, et al. Occlusal splint for sleep bruxism: an electromyographic associated to

Helkimo Index evaluation. Sleep Breath. 2008;12(3):275-80.

34. Manfredini D, Lobbezoo F. Role of psychosocial factors in the etiology of

bruxism. J Orofac Pain. 2009;23(2):153-66.

35. Ohayon MM, Li KK, Guilleminault C. Risk factors for sleep bruxism in the

general population. Chest. 2001;119(1):53-61.

77

36. Manfredini D, Landi N, Fantoni F, Segu M, Bosco M. Anxiety symptoms in

clinically diagnosed bruxers. J Oral Rehabil. 2005;32(8):584-8.

37. Murali RV, Rangarajan P, Mounissamy A. Bruxism: Conceptual discussion

and review. J Pharm Bioallied Sci. 2015;7(1):S265-70.

38. Lobbezoo F, Visscher CM, Ahlberg J, Manfredini D. Bruxism and genetics: a

review of the literature. J Oral Rehabil. 2014;41(9):709-14.

39. Bayar GR, Tutuncu R, Acikel C. Psychopathological profile of patients with

different forms of bruxism. Clin Oral Investig. 2012;16(1):305-11.

40. Serra-Negra JM, Paiva SM, Auad SM, Ramos-Jorge ML, Pordeus IA. Signs,

symptoms, parafunctions and associated factors of parent-reported sleep

bruxism in children: a case-control study. Braz Dent J. 2012;23(6):746-52.

41. Ommerborn MA, Schneider C, Giraki M, Schafer R, Handschel J, Franz M, et

al. Effects of an occlusal splint compared with cognitive-behavioral treatment

on sleep bruxism activity. Eur J Oral Sci. 2007;115(1):7-14.

42. Seraidarian P, Seraidarian PI, das Neves Cavalcanti B, Marchini L, Claro

Neves AC. Urinary levels of catecholamines among individuals with and

without sleep bruxism. Sleep Breath. 2009;13(1):85-8.

43. da Silva AM, Oakley DA, Hemmings KW, Newman HN, Watkins S.

Psychosocial factors and tooth wear with a significant component of attrition.

Eur J Prosthodont Restor Dent. 1997;5(2):51-5.

44. Gorenstein C, Andrade L. Validation of a Portuguese version of the Beck

Depression Inventory and the State-Trait Anxiety Inventory in Brazilian

subjects. Braz J Med Biol Res. 1996;29(4):453-7.

45. Restrepo CC, Alvarez E, Jaramillo C, Velez C, Valencia I. Effects of

psychological techniques on bruxism in children with primary teeth. J Oral

Rehabil. 2001;28(4):354-60.

46. Velez AL, Restrepo CC, Pelaez-Vargas A, Gallego GJ, Alvarez E, Tamayo V,

et al. Head posture and dental wear evaluation of bruxist children with primary

teeth. J Oral Rehabil. 2007;34(9):663-70.

47. Fernandes G, Franco AL, Siqueira JT, Goncalves DA, Camparis CM. Sleep

bruxism increases the risk for painful temporomandibular disorder, depression

and non-specific physical symptoms. J Oral Rehabil. 2012;39(7):538-44.

48. Ahlberg K, Savolainen A, Paju S, Hublin C, Partinen M, Kononen M, et al.

Bruxism and sleep efficiency measured at home with wireless devices. J Oral

Rehabil. 2008;35(8):567-71.

49. Castro-Sanchez AM, Mataran-Penarrocha GA, Granero-Molina J, Aguilera-

Manrique G, Quesada-Rubio JM, Moreno-Lorenzo C. Benefits of massage-

myofascial release therapy on pain, anxiety, quality of sleep, depression, and

quality of life in patients with fibromyalgia. Evid Based Complement Alternat

Med. 2011:561753.

50. Pierson MJ. Changes in temporomandibular joint dysfunction symptoms

following massage therapy: a case report. Int J Ther Massage Bodywork.

2011;4(4):37-47.

51. Camparis CM, Siqueira JT. Sleep bruxism: clinical aspects and characteristics

in patients with and without chronic orofacial pain. Oral Surg Oral Med Oral

Pathol Oral Radiol Endod. 2006;101(2):188-93.

78

52. Ciancaglini R, Gherlone EF, Radaelli G. The relationship of bruxism with

craniofacial pain and symptoms from the masticatory system in the adult

population. J Oral Rehabil. 2001;28(9):842-8.

53. Visscher CM, Lobbezoo F, Naeije M. Treatment of bruxism: physiotherapeutic

approach. Ned Tijdschr Tandheelkd. 2000;107(7):293-6.

54. Alvarez-Arenal A, Junquera LM, Fernandez JP, Gonzalez I, Olay S. Effect of

occlusal splint and transcutaneous electric nerve stimulation on the signs and

symptoms of temporomandibular disorders in patients with bruxism. J Oral

Rehabil. 2002;29(9):858-63.

55. Kalamir A, Pollard H, Vitiello AL, Bonello R. TMD and the problem of

bruxism. A review. J Bodyw Mov Ther. 2007;11(3):183-93.

56. Marbach JJ, Raphael KG, Janal MN, Hirschkorn-Roth R. Reliability of

clinician judgements of bruxism. J Oral Rehabil. 2003;30(2):113-8.

57. Molina OF, dos Santos J, Nelson SJ, Nowlin T. A clinical study of specific

signs and symptoms of CMD in bruxers classified by the degree of severity.

Cranio. 1999;17(4):268-79.

58. Manfredini D, Lobbezoo F. Relationship between bruxism and

temporomandibular disorders: a systematic review of literature from 1998 to

2008. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2010;109(6):e26-

50.

59. Gomes CA, Dibai-Filho AV, Silva JR, Oliveira PM, Politti F, Biasotto-

Gonzalez DA. Correlation between severity of temporomandibular disorder

and mandibular range of motion. J Bodyw Mov Ther. 2014;18(2):306-10.

60. Blanco Aguilera A, Gonzalez Lopez L, Blanco Aguilera E, De la Hoz

Aizpurua JL, Rodriguez Torronteras A, Segura Saint-Gerons R, et al.

Relationship between self-reported sleep bruxism and pain in patients with

temporomandibular disorders. J Oral Rehabil. 2014;41(8):564-72.

61. Svensson P, Jadidi F, Arima T, Baad-Hansen L, Sessle BJ. Relationships

between craniofacial pain and bruxism. J Oral Rehabil. 2008;35(7):524-47.

62. Dworkin SF, LeResche L. Research diagnostic criteria for temporomandibular

disorders: review, criteria, examinations and specifications, critique. J

Craniomandib Disord. 1992;6(4):301-55.

63. Treacy K. Awareness/relaxation training and transcutaneous electrical neural

stimulation in the treatment of bruxism. J Oral Rehabil. 1999;26(4):280-7.

64. Dawson A, Raphael KG, Glaros A, Axelsson S, Arima T, Ernberg M, et al.

Development of a quality-assessment tool for experimental bruxism studies:

reliability and validity. J Orofac Pain. 2013;27(2):111-22.

65. Lavigne GJ, Rompre PH, Poirier G, Huard H, Kato T, Montplaisir JY.

Rhythmic masticatory muscle activity during sleep in humans. J Dent Res.

2001;80(2):443-8.

66. Peck CC, Murray GM, Gerzina TM. How does pain affect jaw muscle activity?

The Integrated Pain Adaptation Model. Aust Dent J. 2008;53(3):201-7.

67. Rompre PH, Daigle-Landry D, Guitard F, Montplaisir JY, Lavigne GJ.

Identification of a sleep bruxism subgroup with a higher risk of pain. J Dent

Res. 2007;86(9):837-42.

68. Fernandez-de-Las-Penas C, Ge HY, Arendt-Nielsen L, Cuadrado ML, Pareja

JA. The local and referred pain from myofascial trigger points in the temporalis

79

muscle contributes to pain profile in chronic tension-type headache. Clin J

Pain. 2007;23(9):786-92.

69. Hellmann D, Giannakopoulos NN, Schmitter M, Lenz J, Schindler HJ.

Anterior and posterior neck muscle activation during a variety of biting tasks.

Eur J Oral Sci. 2012;120(4):326-34.

70. Molina OF, dos Santos J, Jr., Nelson SJ, Grossman E. Prevalence of modalities

of headaches and bruxism among patients with craniomandibular disorder.

Cranio. 1997;15(4):314-25.

71. Santamato A, Panza F, Di Venere D, Solfrizzi V, Frisardi V, Ranieri M, et al.

Effectiveness of botulinum toxin type A treatment of neck pain related to

nocturnal bruxism: a case report. J Chiropr Med. 2010;9(3):132-7.

72. Conti PC, Stuginski-Barbosa J, Bonjardim LR, Soares S, Svensson P.

Contingent electrical stimulation inhibits jaw muscle activity during sleep but

not pain intensity or masticatory muscle pressure pain threshold in self-

reported bruxers: a pilot study. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol.

2014;117(1):45-52.

73. Rajpurohit B, Khatri SM, Metgud D, Bagewadi A. Effectiveness of

transcutaneous electrical nerve stimulation and microcurrent electrical nerve

stimulation in bruxism associated with masticatory muscle pain--a comparative

study. Indian J Dent Res. 2010;21(1):104-6.

74. De Luca Canto G, Singh V, Bigal ME, Major PW, Flores-Mir C. Association

between tension-type headache and migraine with sleep bruxism: a systematic

review. Headache. 2014;54(9):1460-9.

75. Dahlstrom L, Carlsson GE. Temporomandibular disorders and oral health-

related quality of life. A systematic review. Acta Odontol Scand.

2010;68(2):80-5.

76. Mesquita FAB, Vieira S. Impacto da condição autoavaliada de saúde bucal na

qualidade de vida. RGO. 2009;57(4):401-6.

77. Oliveira BH, Nadanovsky P. Psychometric properties of the Brazilian version

of the Oral Health Impact Profile-short form. Community Dent Oral Epidemiol.

2005;33(4):307-14.

78. Serra-Negra JM, Scarpelli AC, Tirsa-Costa D, Guimaraes FH, Pordeus IA,

Paiva SM. Sleep Bruxism, Awake Bruxism and Sleep Quality among Brazilian

Dental Students: A Cross-Sectional Study. Braz Dent J. 2014;25(3):241-7.

79. Serra-Negra JM, Paiva SM, Fulgencio LB, Chavez BA, Lage CF, Pordeus IA.

Environmental factors, sleep duration, and sleep bruxism in Brazilian

schoolchildren: a case-control study. Sleep Med. 2014;15(2):236-9.

80. Molina OF, dos Santos J, Mazzetto M, Nelson S, Nowlin T, Mainieri ET. Oral

jaw behaviors in TMD and bruxism: a comparison study by severity of

bruxism. Cranio. 2001;19(2):114-22.

81. Bortoletto CC, Cordeiro da Silva F, Silva PF, Leal de Godoy CH, Albertini R,

Motta LJ, et al. Evaluation of Cranio-cervical Posture in Children with

Bruxism Before and After Bite Plate Therapy: A Pilot Project. J Phys Ther Sci.

2014;26(7):1125-8.

82. Quintero Y, Restrepo CC, Tamayo V, Tamayo M, Velez AL, Gallego G, et al.

Effect of awareness through movement on the head posture of bruxist children.

J Oral Rehabil. 2009;36(1):18-25.

80

83. Cesar GM, Tosato Jde P, Biasotto-Gonzalez DA. Correlation between

occlusion and cervical posture in patients with bruxism. Compend Contin Educ

Dent. 2006;27(8):463-6.

84. Motta LJ, Martins MD, Fernandes KP, Mesquita-Ferrari RA, Biasotto-

Gonzalez DA, Bussadori SK. Craniocervical posture and bruxism in children.

Physiother Res Int. 2011;16(1):57-61.

85. Pintado MR, Anderson GC, DeLong R, Douglas WH. Variation in tooth wear

in young adults over a two-year period. J Prosthet Dent. 1997;77(3):313-20.

86. Camparis CM, Formigoni G, Teixeira MJ, Bittencourt LR, Tufik S, de Siqueira

JT. Sleep bruxism and temporomandibular disorder: Clinical and

polysomnographic evaluation. Arch Oral Biol. 2006;51(9):721-8.

87. Watanabe A, Kanemura K, Tanabe N, Fujisawa M. Effect of electromyogram

biofeedback on daytime clenching behavior in subjects with masticatory

muscle pain. J Prosthodont Res. 2011;55(2):75-81.

88. Wieckiewicz M, Paradowska-Stolarz A, Wieckiewicz W. Psychosocial aspects

of bruxism: the most paramount factor influencing teeth grinding. Biomed Res

Int. 2014:469187.

89. Gomes CA, El Hage Y, Amaral AP, Politti F, Biasotto-Gonzalez DA. Effects

of massage therapy and occlusal splint therapy on electromyographic activity

and the intensity of signs and symptoms in individuals with

temporomandibular disorder and sleep bruxism: a randomized clinical trial.

Chiropr Man Therap. 2014;22(1):43.

90. Gu W, Yang J, Zhang F, Yin X, Wei X, Wang C. Efficacy of biofeedback

therapy via a mini wireless device on sleep bruxism contrasted with occlusal

splint: a pilot study. J Biomed Res. 2015;29(2):160-8.

91. Ommerborn MA, Taghavi J, Singh P, Handschel J, Depprich RA, Raab WH.

Therapies most frequently used for the management of bruxism by a sample of

German dentists. J Prosthet Dent. 2011;105(3):194-202.

92. Pontons-Melo JC, Furuse AY, Freitas CA, Mondelli J. Reabilitação estética e

funcional da guia anterior: uma sequência lógica e conservadora. Rev dental

press estét. 2007;4(4):39-49.

93. Pontons-Melo JC, Pizzatto E, Furuse AY, Mondelli J. A conservative approach

for restoring anterior guidance: a case report. J Esthet Restor Dent.

2012;24(3):171-82.

94. Machado NA, Fonseca RB, Branco CA, Barbosa GA, Fernandes Neto AJ,

Soares CJ. Dental wear caused by association between bruxism and

gastroesophageal reflux disease: a rehabilitation report. J Appl Oral Sci.

2007;15(4):327-33.

95. Nishigawa K, Kondo K, Takeuchi H, Clark GT. Contingent electrical lip

stimulation for sleep bruxism: a pilot study. J Prosthet Dent. 2003;89(4):412-7.

96. Sato M, Iizuka T, Watanabe A, Iwase N, Otsuka H, Terada N, et al.

Electromyogram biofeedback training for daytime clenching and its effect on

sleep bruxism. J Oral Rehabil. 2015;42(2):83-9.

97. Raphael KG, Janal MN, Sirois DA, Svensson P. Effect of contingent electrical

stimulation on masticatory muscle activity and pain in patients with a

myofascial temporomandibular disorder and sleep bruxism. J Orofac Pain.

2013;27(1):21-31.

81

98. Jadidi F, Castrillon EE, Nielsen P, Baad-Hansen L, Svensson P. Effect of

contingent electrical stimulation on jaw muscle activity during sleep: a pilot

study with a randomized controlled trial design. Acta Odontol Scand.

2013;71(5):1050-62.

99. Jadidi F, Norregaard O, Baad-Hansen L, Arendt-Nielsen L, Svensson P.

Assessment of sleep parameters during contingent electrical stimulation in

subjects with jaw muscle activity during sleep: a polysomnographic study. Eur

J Oral Sci. 2011;119(3):211-8.

100. Wieselmann-Penkner K, Janda M, Lorenzoni M, Polansky R. A comparison of

the muscular relaxation effect of TENS and EMG-biofeedback in patients with

bruxism. J Oral Rehabil. 2001;28(9):849-53.

101. Jadidi F, Castrillon E, Svensson P. Effect of conditioning electrical stimuli on

temporalis electromyographic activity during sleep. J Oral Rehabil.

2008;35(3):171-83.

102. Sumiya M, Mizumori T, Kobayashi Y, Inano S, Yatani H. Suppression of sleep

bruxism: effect of electrical stimulation of the masseter muscle triggered by

heart rate elevation. Int J Prosthodont. 2014;27(1):80-6.

103. Jardini RS, Ruiz LS, Moyses MA. Electromyographic analysis of the masseter

and buccinator muscles with the pro-fono facial exerciser use in bruxers.

Cranio. 2006;24(1):29-37.

104. Makino I, Arai YC, Aono S, Hayashi K, Morimoto A, Nishihara M, et al. The

effects of exercise therapy for the improvement of jaw movement and

psychological intervention to reduce parafunctional activities on chronic pain

in the craniocervical region. Pain Pract. 2014;14(5):413-8.

105. Quinn JH. Mandibular exercises to control bruxism and deviation problems.

Cranio. 1995;13(1):30-4.

106. Knutson GA. Vectored upper cervical manipulation for chronic sleep bruxism,

headache, and cervical spine pain in a child. J Manipulative Physiol Ther.

2003;26(6):E16.

107. Valiente Lopez M, van Selms MK, van der Zaag J, Hamburger HL, Lobbezoo

F. Do sleep hygiene measures and progressive muscle relaxation influence

sleep bruxism? Report of a randomised controlled trial. J Oral Rehabil.

2015;42(4):259-65.

108. Dallanora LJ FP, Inoue RT, Santos VMA, Tanaka J. Avaliação do uso de

acupuntura no tratamento de pacientes com bruxismo. RGO. 2004;52(5):333-9.

109. de La Torre Vera RM, Grillo CM, Sousa MLR, Berzin F. La acupuntura puede

alterar los patrones musculares del bruxismo. Rev Int Acupuntura.

2012;6(4):144-50.

110. de-la-Hoz JL. Sleep bruxism: review and update for the restorative dentist.

Alpha Omegan. 2013;106(1-2):23-8.

111. Mengatto CM, Coelho-de-Souza FH, de Souza Junior OB. Sleep bruxism:

challenges and restorative solutions. Clin Cosmet Investig Dent. 2016;8:71-7.

112. Romoli M, Ridi R, Giommi A. Electromyographic changes in bruxism after

auricular stimulation. A randomized controlled clinical trial. Minerva Med.

2003;94(1):9-15.

113. Nielsen M, Keefe FJ, Bennell K, Jull GA. Physical therapist-delivered

cognitive-behavioral therapy: a qualitative study of physical therapists'

perceptions and experiences. Phys Ther. 2014;94(2):197-209.

82

114. Beissner K, Henderson CR, Jr., Papaleontiou M, Olkhovskaya Y,

Wigglesworth J, Reid MC. Physical therapists' use of cognitive-behavioral

therapy for older adults with chronic pain: a nationwide survey. Phys Ther.

2009;89(5):456-69.

115. De Laat A, Stappaerts K, Papy S. Counseling and physical therapy as treatment

for myofascial pain of the masticatory system. J Orofac Pain. 2003;17(1):42-9.

116. Capellini VK, de Souza GS, de Faria CR. Massage therapy in the management

of myogenic TMD: a pilot study. J Appl Oral Sci. 2006;14(1):21-6.

117. Miyawaki S, Lavigne GJ, Pierre M, Guitard F, Montplaisir JY, Kato T.

Association between sleep bruxism, swallowing-related laryngeal movement,

and sleep positions. Sleep. 2003;26(4):461-5.

118. Kohl F. Progressive muscle relaxation according to E. Jacobson. A modern

relaxation technique. Med Monatsschr Pharm. 2002;25(3):77-87.

119. Morin CM. Cognitive Behavioral Therapy for Chronic Insomnia: State of the

Science Versus Current Clinical Practices. Ann Intern Med. 2015;163(3):236-7.

120. Chen YL, Francis AJ. Relaxation and imagery for chronic, nonmalignant pain:

effects on pain symptoms, quality of life, and mental health. Pain Manag Nurs.

2010;11(3):159-68.

121. Kwekkeboom KL, Gretarsdottir E. Systematic review of relaxation

interventions for pain. J Nurs Scholarsh. 2006;38(3):269-77.

122. Syrjala KL, Donaldson GW, Davis MW, Kippes ME, Carr JE. Relaxation and

imagery and cognitive-behavioral training reduce pain during cancer treatment:

a controlled clinical trial. Pain. 1995;63(2):189-98.

123. Rangé B. Psicoterapias cognitivo-comportamentais: um diálogo com a

psiquiatria. Porto Alegre: Artmed; 2011.

124. Knapp P. Terapia Cognitivo-Comportamental na Prática Psiquiátrica. Porto

Alegre: Artmed; 2004.

125. Wright JH, Basco MR, Thase ME. Aprendendo a Terapia Cognitivo-

Comportamental: Um Guia Ilustrado. Porto Alegre: Artmed; 2008.

126. Santos Miotto Amorim C, Firsoff EF, Vieira GF, Costa JR, Marques AP.

Effectiveness of two physical therapy interventions, relative to dental treatment

in individuals with bruxism: study protocol of a randomized clinical trial.

Trials. 2014;15:1-8.

127. Boonstra AM, Schiphorst Preuper HR, Reneman MF, Posthumus JB, Stewart

RE. Reliability and validity of the visual analogue scale for disability in

patients with chronic musculoskeletal pain. Int J Rehabil Res. 2008;31(2):165-

9.

128. Lavigne GJ, Rompre PH, Montplaisir JY. Sleep bruxism: validity of clinical

research diagnostic criteria in a controlled polysomnographic study. J Dent

Res. 1996;75(1):546-52.

129. Pereira Júnior FJ, Favilla EE, Dworkin S, Huggins K. Critérios de diagnóstico

para pesquisa das disfunções temporomandibulares (RDC/TMD). Tradução

oficial para a língua portuguesa. Jornal bras clin odontol integr.

2004;8(47):384-95.

130. Manfredini D, Guarda-Nardini L, Winocur E, Piccotti F, Ahlberg J, Lobbezoo

F. Research diagnostic criteria for temporomandibular disorders: a systematic

review of axis I epidemiologic findings. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral

Radiol Endod. 2011;112(4):453-62.

83

131. Maluf SA, Moreno BG, Crivello O, Cabral CM, Bortolotti G, Marques AP.

Global postural reeducation and static stretching exercises in the treatment of

myogenic temporomandibular disorders: a randomized study. J Manipulative

Physiol Ther. 2010;33(7):500-7.

132. Fonseca DM, Bonfante G, Valle AL, de Freitas SFT. Diagnóstico pela

anamnese da disfunção craniomandibular. RGO. 1994;4(1):23-32.

133. Munhoz WC, Marques AP, Siqueira JT. Radiographic evaluation of cervical

spine of subjects with temporomandibular joint internal disorder. Braz Oral

Res. 2004;18(4):283-9.

134. Huggare JA, Raustia AM. Head posture and cervicovertebral and craniofacial

morphology in patients with craniomandibular dysfunction. Cranio.

1992;10(3):173-7.

135. Iunes D, Carvalho L, Oliveira A, Bevilaqua-Grossi D. Craniocervical posture

analysis in patients with temporomandibular disorder. Braz J Phys Ther.

2009;13:89-95.

136. Glaros AG, Burton E. Parafunctional clenching, pain, and effort in

temporomandibular disorders. J Behav Med. 2004;27(1):91-100.

137. Moreno BGD MS, Marques AP, Crivello-Júnior O. Clinical and quality-of-life

assessment among women with temporomandibular disorder. Braz J Phys

Ther. 2009;13(3):210-14.

138. Marques AP, Ferreira EA, Matsutani LA, Pereira CA, Assumpcao A.

Quantifying pain threshold and quality of life of fibromyalgia patients. Clin

Rheumatol. 2005;24(3):266-71.

139. Conti PC, dos Santos CN, Lauris JR. Interexaminer agreement for muscle

palpation procedures: the efficacy of a calibration program. Cranio.

2002;20(4):289-94.

140. Jensen R, Rasmussen BK, Pedersen B, Lous I, Olesen J. Cephalic muscle

tenderness and pressure pain threshold in a general population. Pain.

1992;48(2):197-203.

141. Grossi DB, Chaves TC, Goncalves MC, Moreira VC, Canonica AC, Florencio

LL, et al. Pressure pain threshold in the craniocervical muscles of women with

episodic and chronic migraine: a controlled study. Arq Neuropsiquiatr.

2011;69(4):607-12.

142. Gomes MB, Guimaraes JP, Guimaraes FC, Neves AC. Palpation and pressure

pain threshold: reliability and validity in patients with temporomandibular

disorders. Cranio. 2008;26(3):202-10.

143. Gonçalves MC, da Silva ERT, Chaves TC, Dach F, Speciali JG, Guirro RRJ, et

al. Ultrassom estático e terapia manual para tratamento da enxaqueca refratária.

Relato de caso. Revista Dor. 2012;13:80-4.

144. Simons DG, Travell JG, Simons LS. Travell and Simons’ Myofascial Pain and

Dysfunction: The Trigger Point Manual. Baltimore: Williams & Wilkins;

1999.

145. Aranha MF, Alves MC, Berzin F, Gaviao MB. Efficacy of electroacupuncture

for myofascial pain in the upper trapezius muscle: a case series. Rev Bras

Fisioter. 2011;15(5):371-9.

146. Isselee H, De Laat A, Lesaffre E, Lysens R. Short-term reproducibility of

pressure pain thresholds in masseter and temporalis muscles of symptom-free

subjects. Eur J Oral Sci. 1997;105(6):583-7.

84

147. Isselee H, De Laat A, De Mot B, Lysens R. Pressure-pain threshold variation in

temporomandibular disorder myalgia over the course of the menstrual cycle. J

Orofac Pain. 2002;16(2):105-17.

148. Santos Silva RS, Conti PC, Lauris JR, da Silva RO, Pegoraro LF. Pressure pain

threshold in the detection of masticatory myofascial pain: an algometer-based

study. J Orofac Pain. 2005;19(4):318-24.

149. Isselee H, De Laat A, Bogaerts K, Lysens R. Short-term reproducibility of

pressure pain thresholds in masticatory muscles measured with a new

algometer. J Orofac Pain. 1998;12(3):203-9.

150. Wagner Instruments. Disponível em: www.wagnerinstruments.com. Acesso

em: 22/11/16.

151. Steenks MH, Wijer A. Disfunções da Articulação Temporomandibular do

Ponto de Vista da Fisioterapia e da Odontologia - Diagnostico e Tratamento.

São Paulo: Editora Santos; 1996.

152. Biasotto-Gonzalez DA. Abordagem Interdisciplinar das Disfunções

Temporomandibulares. São Paulo: Manole; 2005.

153. Spielberger CD. Manual for the State-Trait Anxiety Inventory (STAI). Palo

Alto, CA: Consulting Psychologists; 1983.

154. Biaggio AMB, Natalício L. Manual para Inventário Ansiedade Traço-Estado

(IDATE). Rio de Janeiro: Centro Editor de Psicologia Aplicada;1979.

155. Reis RS, Hino AA, Anez CR. Perceived stress scale: reliability and validity

study in Brazil. J Health Psychol. 2010;15(1):107-14.

156. Cohen S, Kamarck T, Mermelstein R. A global measure of perceived stress. J

Health Soc Behav. 1983;24(4):385-96.

157. Beck AT, Ward CH, Mendelson M, Mock J, Erbaugh J. An inventory for

measuring depression. Arch Gen Psychiatry. 1961;4:561-71.

158. Slade GD, Spencer AJ. Development and evaluation of the Oral Health Impact

Profile. Community Dent Health. 1994;11(1):3-11.

159. Slade GD. Derivation and validation of a short-form oral health impact profile.

Community Dent Oral Epidemiol. 1997;25(4):284-90.

160. Bertolazi AN, Fagondes SC, Hoff LS, Dartora EG, Miozzo IC, de Barba ME,

et al. Validation of the Brazilian Portuguese version of the Pittsburgh Sleep

Quality Index. Sleep Med. 2011;12(1):70-5.

161. Buysse DJ, Reynolds CF, Monk TH, Berman SR, Kupfer DJ. The Pittsburgh

Sleep Quality Index: a new instrument for psychiatric practice and research.

Psychiatry Res. 1989;28(2):193-213.

162. Marques AP, Espírito Santos AS, Cabral CMN, Assumpcao A, Matsutani LA,

Maluf SA. Movimento Articular: aspectos morfológicos e funcionais - Coluna

Vertebral. São Paulo: Manole; 2012.

163. Maciel RN. Bruxismo. São Paulo: Artes Médicas; 2009.

164. Dao TT, Lavigne GJ, Feine JS, Tanguay R, Lund JP. Power and sample size

calculations for clinical trials of myofascial pain of jaw muscles. J Dent Res.

1991;70(2):118-22.

165. Dworkin RH, Turk DC, McDermott MP, Peirce-Sandner S, Burke LB, Cowan

P, et al. Interpreting the clinical importance of group differences in chronic

pain clinical trials: IMMPACT recommendations. Pain. 2009;146(3):238-44.

85

166. Dworkin RH, Turk DC, Wyrwich KW, Beaton D, Cleeland CS, Farrar JT, et al.

Interpreting the clinical importance of treatment outcomes in chronic pain

clinical trials: IMMPACT recommendations. J Pain. 2008;9(2):105-21.

167. Philadelphia Panel evidence-based clinical practice guidelines on selected

rehabilitation interventions for low back pain. Phys Ther. 2001;81(10):1641-

74.

168. Philadelphia Panel evidence-based clinical practice guidelines on selected

rehabilitation interventions: overview and methodology. Phys Ther.

2001;81(10):1629-40.

169. Biasotto-Gonzalez DA, Berzin F. Electromyographic study of patients with

masticatory muscles disorders, physiotherapeutic treatment (massage). Braz J

Oral Sci. 2004;3(10):516-21.

170. Eisensmith LP. Massage therapy decreases frequency and intensity of

symptoms related to temporomandibular joint syndrome in one case study. J

Bodyw Mov Ther. 2007;11(3):223-30.

171. Miernik M, Wieckiewicz M, Paradowska A, Wieckiewicz W. Massage therapy

in myofascial TMD pain management. Adv Clin Exp Med. 2012;21(5):681-5.

172. Sainz de Baranda P, Ayala F. Chronic flexibility improvement after 12 week of

stretching program utilizing the ACSM recommendations: hamstring

flexibility. Int J Sports Med. 2010;31(6):389-96.

173. Shrier I, Gossal K. Myths and truths of stretching: individualized

recommendations for healthy muscles. Phys Sportsmed. 2000;28(8):57-63.

174. Hall AM, Ferreira PH, Maher CG, Latimer J, Ferreira ML. The influence of the

therapist-patient relationship on treatment outcome in physical rehabilitation: a

systematic review. Phys Ther. 2010;90(8):1099-110.

175. Baird CL, Murawski MM, Wu J. Efficacy of guided imagery with relaxation

for osteoarthritis symptoms and medication intake. Pain Manag Nurs.

2010;11(1):56-65.

176. Troian MA. Interdisciplinar treatment between physioterapy and odontology

for pain reduction on pacients with a CCJ system disfunction. Reabilitar.

2005;7(26):29-38.

177. Turp JC, Jokstad A, Motschall E, Schindler HJ, Windecker-Getaz I, Ettlin DA.

Is there a superiority of multimodal as opposed to simple therapy in patients

with temporomandibular disorders? A qualitative systematic review of the

literature. Clin Oral Implants Res. 2007;18 (3):138-50.

178. de Toledo EG, Jr., Silva DP, de Toledo JA, Salgado IO. The interrelationship

between dentistry and physiotherapy in the treatment of temporomandibular

disorders. J Contemp Dent Pract. 2012;13(5):579-83.

efeito de três intervenções de fisioterapia comparadas … · g2 grupo 2: terapia de relaxamento...

Documents