editorial e - abro5 revista da abro - associação brasileira de radiologia odontológica...

3

EXPEDIENTE

EDITORIAL

Revista da ABRO - Associação Brasileira de Radiologia Odontológica

Estamos às vésperas do VIII CONABRO e VIII EncuentroLatinoamericano de Radiología Dento Maxilo Facial,promovido pela Associação Brasileira de Radiologia

Odontológica, que será realizado de 19 a 23 de outubro nacidade de Gramado-RS. O CONABRO consiste no maisexpressivo evento da área de diagnóstico por imagens emOdontologia do Brasil, que em 2010 ocorreráconcomitantemente ao evento latinoamericano da mesma área.

A especialidade tem apresentado um recente avançotecnológico que precisa ser sustentado em forte basefilosófica de modelo de atenção em saúde. Desta forma, oobjetivo principal do evento consiste no estímulo e divulgaçãodo desenvolvimento científico e tecnológico, assim como adiscussão do paradigma de atuação vigente no Brasil e naAmérica Latina.

A Radiologia Odontológica tem também apresentadonotável crescimento na produção científica qualificada,especialmente decorrente das parcerias de programas depós-graduação brasileiros com centros de pesquisa deoutros países. Desta forma, o evento propicia também oencontro de estudantes e pesquisadores com os convidadosestrangeiros, oportunizando o estabelecimento e ofortalecimento de colaborações.

O programa científico engloba todas as áreas de atuação

da Radiologia Odontológica e maioria dos temas propostosnão será abordada na forma tradicional de cursos, e simcomo mesa-redonda com debatedores do Brasil, da AméricaLatina e da Europa ou Estados Unidos, na perspectiva deintegrar as diversas experiências a nível mundial.

Serão realizadas também reuniões para se debater oensino de Radiologia Odontológica na perspectiva daintegralidade de formação e como modelo de atenção emsaúde. Além desta programação, o evento terá cursos,reuniões de trabalho e apresentação de trabalhos na formaoral e de pôster, por estudantes e profissionais.

Espera-se expressiva participação da comunidadecientífica e de profissionais com atuação na área. O programacontempla a participação de outros estudantes eprofissionais (que não radiologistas) da odontologia e damedicina, assim como de pessoal de nível técnico.

A Comissão Organizadora empreenderá todos os esforçospara fazer deste mais um evento com o padrão de qualidadeABRO, integrando ciência, tecnologia e agradável convívio.Esperamos tê-los conosco!

Profa. Dra. Vania FontanellaPresidente da Comissão Organizadora do VIII

CONABRO e VIII Encuentro Latinoamericano deRadiología Dento Maxilo Facial

Revista da ABRO – órgão de divulgação científica da AssociaçãoBrasileira de Radiologia Odontológica (www.abro.org.br), quetem como objetivo a publicação de artigos de pesquisa básica e aplicada,artigos de atualização e casos clínicos no campo da RadiologiaOdontológica. Distribuída gratuitamente aos associados, faculdadesde Odontologia e associações cadastradas na ABRO. O título abreviadodo periódico é Rev ABRO.

Associação Brasileira de Radiologia OdontológicaPresidenteDr. Manoel Perboyre Gomes CasteloVice-PresidenteDra. Marta Suzana Holanda de Sá1º TesoureiroDr. Perboyre Gomes Castelo Júnior2º TesoureiroDr. José Osmar Vasconcelos Filho1º SecretárioDra. Sandra Régia Albuquerque Ximenes2º SecretárioDr. Lúcio Mitsuo Kurita

Conselho fiscalTitularesDr. Frab Norberto BóscoloDr. João Batista Sobrinho do Nascimento NetoDr. José Ribamar de AzevedoSuplentesDr. Mike BuenoDra. Luciane Farias de AraújoDr. Paulo Sérgio Flores Campos

Corpo EditorialEditor responsávelSolange Maria de Almeida - FOP/UNICAMPEditores AssociadosFrab Norberto Bóscolo – FOP/UNICAMPFrancisco Haiter Neto – FOP/UNICAMPPaulo Sérgio Flores Campos – FO/UFBAConsultores CientíficosAna Lúcia Alvares-Capelozza – FOB/USPAdriana Dibo da Cruz – FOUFF-NF/RJ

Benjamin Martinez Rondanelli – Universidad Mayor (Chile)Claúdio Costa – FO/USPDeborah Queiroz de Freitas – UNIARARAS/SPEduardo Sannomiya – Universidade Metodista de São PauloElismauro Francisco de Mendonça – FO/UFGEmiko Saito Arita – FO/USPFabrício Mesquita Tuji – FO/UFPAFernando Henrique Westphalen – PUC/PRFlávia Maria de Moraes Ramos Perez - FO/UFPEGulnara Scaf – FOA/UNESPIsrael Chilvarquer – FO/USPIsabel Regina Fischer Rubira Bullen – FOB/USPJane Luiza Freire Matos – FO/UFBAJoão Batista Sobrinho do Nascimento Neto – FOP/PEJúlio César de Melo Castilho – FOSJC/UNESPKarina Lopes Devito – FO/UFJFMarcelo de Gusmão Paraíso Cavalcante – FO/USPMárcia Rejane Brucker – PUC/RSMaria Luiza dos Anjos Pontual – FO/UFPBMari Eli Leonelli de Moraes – FOSJC/UNESPMarlene Fenyo Pereira – FO/USPMonica Costa Armond – UNINCOR/MGMárcio Correa - FO/UFSCNilson Pena Segundo Neto - FO/UFBAPaulo Sérgio Flores Campos-FO/UFBAPlauto Christopher Aranha Watanabe – FORP/USPRívea Inês Ferreira – UNICID/SPSérgio Lúcio Pereira de Castro Lopes - FO/UFPELVânia Regina Camargo Fontanella – ULBRA-FO/UFRS

Jornalista ResponsávelFabiana Maria Groppo (MTB: 31.280)EditoraçãoMiriam MirandaImpressãoGráfica RiopedrenseTiragem1.000 exemplares

Os conceitos e opiniões contidos neste veículo são de responsabilidadeexclusiva do(s) autor(es), não expressando, a priori, os interesses daABRO. É proibida a reprodução total ou parcial do conteúdo sem adevida autorização.

Contato: [email protected]

4


SUMÁRIOSUMÁRIOSUMÁRIOSUMÁRIOSUMÁRIO

05 RADIOGRAFIA DIGITAL

Digital Radiography

Francisco HAITER NETO, Daniela Pita de MELO

18 AVALIAÇÃO RADIOGRÁFICA DE DEFEITOS ÓSSEOS TRATADOS COM ENXERTO BOVINO E LASER

DE BAIXA INTENSIDADE

Radiographic Evaluation Of Bone Defects Treated With Bone Graft And Low Level Laser Therapy

Maria Augusta Portella Guedes VISCONT, Éder de Souza MARTINS, Bruno Salles SOTTO-MAIOR,

Karina Lopes DEVITO, Neuza Maria Souza Picorelli ASSIS

23 DISPLASIA FIBROSA: ABORDAGEM TOMOGRÁFICA

Fibrous dysplasia: tomographic approach

Frederico Sampaio NEVES, Luana Costa BASTOS, Luis Antonio Nogueira dos SANTOS,

Iêda CRUSOÉ-REBELLO, Paulo Sérgio Flores CAMPOS

27 AVALIAÇÃO TOPOGRÁFICA DO FORAME MENTUAL EM RADIOGRAFIAS PANORÂMICAS

Topographic evaluation of the mental foramen in panoramic radiographies

Frederico Sampaio NEVES, Luciana Freitas de OLIVEIRA, Vildeman RODRIGUES,

Poliana PIMENTEL, Iêda CRUSOÉ-REBELLO

32 PERCEPÇÃO VISUAL E A QUALIDADE DA INTERPRETAÇÃO RADIOGRÁFICA

Visual perception and the quality of radiograph interpretation

Edemir COSTA; Juliana COSTA; Sílvio Serafim da LUZ FILHO

39 AVALIAÇÃO DA QUALIDADE DE RADIOGRAFIAS BANHADAS EM ÁLCOOL NA FASE FINAL DE SEU

PROCESSAMENTO

Quality evaluation of radiographs washed with alcohol in the final phase of development

Luana Costa BASTOS, Thiara Bagdeve de OLIVEIRA, Renata de Araújo BARBOSA,

Vinícius Rabelo TORREGROSSA, Viviane Almeida SARMENTO

44 ADMINISTRAÇÃO E GERENCIAMENTO DE UM SERVIÇO DE RADIOLOGIA ODONTOLÓGICA

Administration and management of a service of oral radiology

Cléber Alexandre SEGATO, Edemir COSTA, Sílvio Serafim da LUZ FILHO

51 EVALUATION OF MAXILLARY SINUS BY PANORAMIC RADIOGRAPHS

Avaliação do seio maxilar através de radiografias panorâmicas

Rejane FUKUSHIMA; Camila Lopes CARDOSO; Milton Carlos Gonçalves SALVADOR;

Ana Lúcia Alvares CAPELOZZA

55 CONCEITOS DE PROTOTIPAGEM RÁPIDA

Concepts of Rapid Prototyping

Thiago de Oliveira GAMBA, Isadora Luana FLORES, Melissa Feres DAMIAN,

Elaine de Fátima Zanchin BALDISSERA, Sérgio Lucio Pereira de Castro LOPES

5


ATUALIZAÇÃO

Rev ABRO 2010; 11(1): 5-17

RADIOGRAFIA DIGITRADIOGRAFIA DIGITRADIOGRAFIA DIGITRADIOGRAFIA DIGITRADIOGRAFIA DIGITALALALALALDigital Radiography

Francisco HAITER NETO1 , Daniela Pita de MELO2

1Professor Titular - Disciplina de Radiologia da Faculdade de Odontologia de Piracicaba/UNICAMP2Doutoranda do Programa de Pós-graduação em Radiologia Odontológica da Faculdade de Odontologia de Piracicaba/UNICAMP

RESUMOO objetivo deste artigo é prover aos profissionais de Radiologia Odontológica, conhecimento das principais mudançasdecorrentes da implantação dos sistemas de imagem radiográfica digital no mercado de trabalho. A Radiologia Odontológicaestá num momento de renovação constante, sendo necessária atualização contínua no que diz respeito às novas modalidadesde imagem, apresentadas a cada novo período. Para isto, relataremos como se apresenta a imagem digital, os seus variadossistemas e formas de aquisição, além das suas vantagens em relação à imagem convencional.

INTRODUÇÃOEm todos os ramos da odontologia, a imagem digital se

tornou a forma de apresentação mais moderna da informaçãoradiográfica. Já é sabido que a radiografia digital substituirápor completo a radiografia convencional tanto nas clínicasespecializadas em radiologia quanto nos consultóriosodontológicos. Apesar de uma resistência inicial devido aoalto custo de aquisição dos equipamentos digitais, asvantagens proporcionadas por esses sistemas, juntamentea economia proporcionada no decorrer do tempo pordispensar reposição do filme e processamento químico, alémda possibilidade de aquisição rápida da imagem econseqüente atendimento de um maior número de pacientes,levarão a aceitação dos sistemas de radiografia digital portodos os profissionais. Apesar desta substituição ainda nãoter se dado por completa, ela é inevitável.

Como consequência da crescente mudança no modo deaquisição da radiografia odontológica, é importante que oprofissional tenha conhecimento do que há de novo naimagem radiográfica digital, sistemas disponíveis, formasde obtenção da imagem, qual sistema melhor se adapta asua realidade de trabalho, qualidade de imagem, utilizaçãoda manipulação e armazenamento da imagem. Para isto,relataremos como se apresenta a imagem digital, seusvariados sistemas e formas de aquisição, além das suasvantagens em relação à imagem convencional.

RADIOGRAFIA DIGITALA natureza da imagem digital é completamente diferente

da natureza da imagem convencional, apesar de ambas seapresentarem de forma similar.1 Na radiografia convencional,quando um feixe de fótons de raios X atravessa um objeto,parte dos fótons deste feixe é atenuada, e os demais fótons

expõem o filme radiográfico modificando os cristais de pratapresentes na emulsão. Os tons de cinza visualizados naimagem radiográfica são derivados da atenuação dos feixesde raios X pelos objetos radiografados que provoca adissociação dos grânulos de prata formando íons de prata,que após o processamento radiográfico serão reduzidos. Asáreas mais radiolúcidas correspondem aos locais onde osgrãos de prata permanecem na emulsão, e as áreasradiopacas às áreas nas quais os grãos de prata dispersosforam removidos durante o processamento radiográfico.1 Istosignifica que na radiografia convencional, a imagemradiográfica é determinada pelo tamanho e concentração deprata metálica sensibilizada pelos feixes de raios X. Dessaforma, a imagem apresenta-se contínua e ininterrupta, assimnesta forma de imagem, os tons de cinza se intercalam demaneira sutil. Com isso, a radiografia convencional pode serconsiderada um meio analógico, no qual as diferenças notamanho e distribuição dos cristais de prata metálica resultamem uma escala de densidade contínua.2 Quando a radiografiaconvencional é interpretada, utilizando-se um negotoscópioe lupa , a imagem das diferentes densidades dos grãos deprata é percebida pelo olho humano como tons de cinza.

As imagens digitais são numéricas e distintas de duasformas: 1) em termos de distribuição espacial dos pixels e 2)em termos dos diferentes tons de cinza de cada pixel. Umaimagem digital consiste de um arranjo de células individuaisorganizados em uma matriz de linhas e colunas. Cada célulapossui 3 numerações: 1- coordenada X, 2- coordenada Y e 3-valor de cinza.1 O valor de cinza corresponde à intensidade deradiação absorvida naquele local durante a exposição doreceptor de imagem digital. A célula isolada é denominada“picture elements”, o que corresponderia em português aelementos da imagem, e vem sendo relatada na forma

6


Rev ABRO 2010; 11(1): 5-17

abreviada “pixel”. Cada pixel terá um valor correspondente àintensidade média dos fótons que atingiram a sua áreacorrespondente. Os valores numéricos que estes elementosapresentam corresponderão ao tom de cinza e a posição naqual o pixel aparecerá no monitor. Os números correspondentesa cada pixel serão armazenados no arquivo da imagem namemória do computador utilizado na aquisição desta.

A natureza da formação da imagem radiográfica é um fatordeterminante para as diferenças entre as imagensconvencionais e digitais. Por se tratar de uma combinaçãonumérica, as imagens digitais, além de não necessitaremde processamento químico, podem ser modificadas apóssua aquisição. Aplicando-se operações matemáticas paraalterar os valores dos pixels, pode-se alterar algumascaracterísticas da imagem. Esta etapa é denominadamanipulação da imagem, e será melhor exemplificada nodecorrer do texto.

O pixel é o ponto de resolução gráfica que se traduz namenor unidade de informação da imagem. Enquanto nósutilizamos as letras do alfabeto e seus sons para representaras informações na forma de palavras, o computador utilizauma linguagem binária para representar as informaçõescontidas nas imagens. Os pixels carregam as informaçõesque correspondem aos tons de cinza visualizados no monitordo computador. Um aspecto fundamental dos sistemasdigitais é o tamanho do pixel do receptor de imagem, o queseria comparável ao tamanho dos grãos de prata da emulsãodo filme convencional.3

Durante a conversão digital os dados analógicos sãoconvertidos em bits (binary digits) - dígitos binários. Ocomputador utiliza o sistema binário como base para todoseu funcionamento, todos os sinais elétricos de entrada,inclusive os que dão origem a imagem radiográfica digital,são convertidos em dígitos binários. A unidade básicafundamental da linguagem digital é o bit, representando porzero ou 1. O zero representa a ausência de corrente elétrica eo 1 representa a presença de corrente elétrica. Oito bits podemser agrupados para formar uma unidade maior denominadaByte. O Byte apresenta 256 possíveis combinaçõesnuméricas, e consequentemente, no que diz respeito àimagem digital, 256 tons variando do preto ao branco.

Durante a aquisição da imagem digital, o tamanho do pixele a profundidade do bit são fatores importantes nadeterminação das resoluções espacial e de contraste.Independente da resolução espacial, atualmente o tamanhodo pixel varia de 19-50 µm para sistemas radiográficosintraorais, teoricamente proporcionando uma resoluçãoespacial máxima de 25 pares de linha por mm (25 lp/mm),similar a dos filmes convencionais.4,5

Na radiografia digital, quando o sistema adquire imagenscom 8 bits, os pixels podem apresentar um dos 256 tons decinza, entre o preto que é representado pelo ZERO, e o branco,que corresponde ao número 255. Existem sistemas digitaisque permitem a aquisição de imagens digitais com 8-, 10-,12- e 16-bits, entretanto, é importante lembrar que o olho

humano é capaz de distinguir no máximo até 100 tons decinza.6

É importante frisar que quanto maior a profundidade do bit,maior a resolução de contraste, o que aumenta a precisão nodiagnóstico por proporcionar a visualização de diferenças sutisna imagem radiográfica digital final.3 Estudos mostraram quepara o diagnóstico de cárie não há diferença entre imagensde 8-bit e 16-bit.7 Já para a detecção de limas endodônticasde baixo calibre, deve-se utilizar imagens com profundidadede 12-bit ou mais.8 Para avaliar alterações periodontais,imagens de 6-bit são suficientes.9

Além da limitação da perceptibilidade do olho humano,arquivos de imagens adquiridos em mais de 8-bits,necessitam de maior tempo de aquisição, maior área paraarmazenamento no HD (Hard Drive), e muitas vezes acabamsendo salvos em 8-bits ou visualizados em monitores de baixaresolução, o que faz com que a imagem, apesar de adquiridaem alta resolução, seja visualizada como uma imagem de 8-bits. É importante utilizar formas de armazenamento evisualização da imagem compatíveis com os aparelhosutilizados na sua aquisição, para assim aproveitar ao máximoas vantagens oferecidas pelo sistema adquirido.

A matriz é o conjunto de linhas e colunas de pixels queforma a imagem radiográfica digital. Este conjunto é fixo ecada pixel apresenta uma localização exata na matriz. Asmatrizes mais utilizadas nas radiografias digitais são as de512 por 512, com um total de mais de 262.144 pixels, a matrizde 1024 por 1024, com um mais de um milhão de pixels(1.048.576) e 2.048 por 2.048, com 4.194.304 milhões depixels. Quanto maior a matriz, maior será a magnificação daimagem no monitor e maior será o espaço necessário namemória do computador para armazenamento.

As propriedades essenciais para qualquer sistema deimagem digital são: 1- A imagem produzida deve apresentarqualidade suficiente para ser utilizada no diagnóstico; 2- Adose de radiação deve ser igual ou menor quando comparadaa necessária para filmes convencionais; 3- As técnicasradiográficas digitais devem ser compatíveis com osaparelhos de raio X convencionais; 4- Arquivamento da imagemem formato que não sofra compressão e que seja compatívelcom o padrão DICOM; e 5- O tempo requerido seja igual oumenor ao necessário para a obtenção da imagem em filmeconvencional.4,10

Os sistemas digitais se dividem em: sistemas que fazemuso de um receptor de imagens sólido (sensor) e os sistemasque utilizam placas de fósforo como receptores de imagem.Os receptores de imagem digitais, quando comparados aométodo convencional, são mais sensíveis a radiação, o quesignifica que são necessárias menores doses de exposiçãopara se obter imagens com a mesma qualidade dediagnóstico da radiografia convencional.11-16 Os receptores deimagem digitais, tanto os sensores sólidos quanto as placasde fósforo, podem ser utilizados na obtenção de radiografiasintraorais (periapicais e interproximais) e radiografiasextraorais. Somente as placas de fósforo estão disponíveis

7


Rev ABRO 2010; 11(1): 5-17

para realização de radiografias oclusais, uma vez que afabricação de um sensor sólido com as dimensões de umfilme oclusal seria muito dispendiosa. 17

A aquisição da imagem radiográfica depende de umacadeia de eventos. Esta cadeia se inicia com a produção defeixes de raios X pelo aparelho e sua atenuação seletiva pelostecidos expostos. Um receptor de imagens com altasensibilidade a radiação X requer a utilização de um aparelhode raios X com alta precisão em baixas doses, especialmentese possuir baixa latitude/escala dinâmica. Por outro lado, umreceptor de alta latitude/escala dinâmica requer cuidadoespecial para que não haja superexposição, e conseqüenteexposição indevida do paciente a doses de radiaçãodesnecessárias. A cadeia de eventos varia de acordo com otipo de receptor de imagem utilizado, e a tecnologia utilizadana confecção do receptor. 4

Para facilitar o entendimento dos métodos de aquisiçãode imagem, estes serão divididos de três maneirasdiferentes: Aquisição direta, aquisição semi-direta e aquisiçãoindireta.

AQUISIÇÃO DIRETA - RECEPTORES DE IMAGEM DO TIPOSENSOR-SÓLIDO

O método de aquisição direta da imagem digital utilizareceptores de imagem digital do tipo sensor-sólido - CCD(Charge Coupled Device) que a tradução literária seria –Dispositivo de Carga Acoplada ou CMOS-APS(Complementary Metal Oxide Semiconductor- Active Pixel) -Semicondutores de Óxido de Metal Complementar – PixelAtivado no lugar do filme radiográfico convencional. A utilizaçãodestes receptores resulta em mudanças significativas naaquisição, armazenamento, e visualização da imagemradiográfica.

SENSORES-SÓLIDOS INTRAORAISOs sensores-sólidos intraorais abrigam chips de silício

em um invólucro de plástico rígido, retangular, geralmente nacor preta ou cinza, com uma espessura que varia de 5 a 7mm (Fig 1). Em um sensor-sólido do tipo CCD/CMOS, a matrizde silício e o dispositivo amplificador localizam-se no interiordo invólucro de plástico. Este invólucro protege oscomponentes do sensor contra a deteriorização econtaminação, ao mesmo tempo em que torna este sensor

Fig. 1 - Vista posterior, lateral e anterior do sensor sólido.

volumoso. Infelizmente, devido ao grande número deestruturas presentes no sensor-sólido, não há como tornar-lo menos espesso, o que provoca desconforto ao paciente.

A maioria destes sensores é conectada ao computadorpor um cabo de fibra óptica, que permite a transferência dosdados obtidos quase que imediatamente para o computador,e sua disponibilização em segundos no monitor. Este cabopode ter de 40 cm a 3 m, ligando o sistema a uma estaçãobase; e outro cabo conectando-a ao computador (Fig 2), sendoque alguns sistemas possuem uma extensão que permiteaumentar seu tamanho para 5 m (VistaRay 6,Dürr Dental,Holanda). Os sistemas que utilizam tecnologia wireless (semcabo) são de 3 tipos: Sistema wireless por onda deradiofreqüência comum (Schick CDR Wireless), sistemawireless por WLAN/ Wi-Fi (SIGMATM M, Instrumentarium, Hyrylä,Finland ) e sistema wireless por Bluetooth (Wireless DigitalSystem, MyRay, Itália, X-POD Wireless System, MyRay, Itália).Os sistemas que utilizam tecnologia wireless possuem umcabo conectando o sensor a estação base, a qual emite osdados obtidos durante a exposição à radiação do sensor parao computador por meio de diferentes modalidades de ondade radiofrequência, exceto o sistema Schick CDR Wirelessque utiliza uma bateria acoplada a face não-ativa do sensor, aqual emite ondas de radiofrequência para a estação base eesta a transmite ao computador por meio de um cabo conectorde fibra óptica.

Fig. 2- Sistema digital do tipo sensor sólido CignusRay.

A principal característica dos sistemas de sensores sólidosé o aparecimento da imagem no monitor segundos após aexposição dos sensores aos raios X o que representaaparentemente uma vantagem em relação aos demaissistemas digitais e ao filme radiográfico convencional. 18,19

Na aquisição direta da imagem digital, a física da interaçãodos raios X com a matéria e a importância de se posicionar opaciente e o receptor de imagem corretamente é a mesma.

8


Rev ABRO 2010; 11(1): 5-17

Os sensores sólidos possuem uma fina superfície de silícioacondicionada no interior do seu invólucro plástico onde sedá a captura da imagem radiográfica digital. Os cristais ficamdistribuídos como os elementos de imagem (pixels) queconfiguram unidades de uma matriz. Quando expostos àradiação, as ligações covalentes entre os átomos de silíciosão quebradas, produzindo pares de elétrons ionizados livrese vacâncias de carga. O número de pares de elétronsformados é proporcional à quantidade de exposição que aárea recebe. 2,17

Os elétrons são agrupados em pacotes de carga elétrica,e são transferidos para um dispositivo amplificador. Estasinformações na forma de carga elétrica são transferidas, pormeio de um cabo de fibra óptica, para um conversor analógico-digital que transformará a informação da voltagem de cadaponto em unidades binárias que corresponderão a umdeterminado o valor de pixel correspondente a um tom decinza. Dessa forma a imagem será visualizada no monitor docomputador.

Os sensores-sólidos podem ser encontrados no mercadoem dois tipos: Os sensores que utilizam a tecnologia CCD-Charged Coupled Divice - Dispositivo de Carga Acoplada, ouCMOS-APS-Complementary Metal Oxide Semiconductor-Active Pixel – Semicondutores de Óxido de MetalComplementar – Pixel Ativado.

RECEPTORES CCDO receptor CCD foi o primeiro tipo de receptor de imagem

digital a ser lançado no mercado como uma alternativa aradiografia convencional, representado pelo sistemaRadioVisioGraphy (RVG, Trophy Radiologie,Vicennes, Françe)no ano de 1987. Desde então, novos sistemas foramlançados utilizando tecnologia CCD, sendo que estessistemas vêm sendo substituídos gradativamente pelossistemas que utilizam tecnologia CMOS-APS.

Os receptores CCD consistem em uma matriz de pixelsindividuais, formados por uma camada de silício do tipo N eoutra do tipo P, posicionados numa matriz. A frente destasuperfície de silício existe uma camada cintilante de cristaisfluorescentes similares as camadas intensificadoras dosécrans. Os feixes de raios X incidem primeiramente nestacamada cintilante, onde são convertidos em luz de espectrovariado. A luz então interage com os cristais de silício, e asligações covalentes entre os átomos de silício são quebradas,produzindo pares de elétrons ionizados. Estes pares deelétrons formam um pacote de carga que representa um pixelindividual, o qual possui um valor proporcional a radiação aqual foi exposto, o que representará futuramente um tom decinza.1,2,17

O padrão de carga formado pelos pixels individuais namatriz representa a imagem latente. Para que esta imagemseja visualizada, os elétrons do pacote de carga de cadapixel são atraídos para o pólo de potencial mais positivo, nacamada de isolamento, sendo transferida para umamplificador de leitura e transmitida como um sinal analógico

de voltagem para o conversor analógico-digital. No conversoranalógico-digital, o sinal analógico será convertido emunidades binárias e transmitido ao computador, e assim, todaa informação colhida será visualizada na tela do monitor.

RECEPTORES CMOS-APSOs receptores CMOS têm estrutura semelhante aos

receptores CCD, mas diferem na forma com que o pacote decarga elétrica derivado da ionização dos cristais de silício étransmitido. Na matriz de cristais de silício do receptor CMOS,cada elemento de imagem do cristal é isolado, ou seja, cada

Figs. 3 a e b- Exemplos de imagens radiográficas dos sistemasdigitais do tipo sensor-sólido e PSP respectivamente.

�

�

9


Rev ABRO 2010; 11(1): 5-17

pixel é isolado do pixel vizinho, sendo diretamente conectadoao conversor. O pacote de carga de cada pixel é transferidocomo uma voltagem isolada, permitindo que o pixel sejaavaliado individualmente. Isto significa que o sinalrepresentando o valor médio de cinza de cada pixel é lidoisoladamente.

Nos sensores-sólidos, tanto do tipo CCD quanto CMOS-APS, a matriz de silício e seus componentes eletrônicos deleitura e amplificação ficam armazenados no invólucro deplástico que os protege da cavidade oral. Estes elementosdo receptor de imagem do tipo sensor-sólido consomemparte de sua área total de forma que a área ativa deste émenor que sua área total de superfície. Muitos dos sistemasdigitais de sensores-sólidos têm uma demarcaçãopontilhada indicando o limite entre área ativa e moldura doinvólucro na sua face ativa. A imagem radiográfica recebe ocontorno indicado pela demarcação, apresentando arestasnão arredondadas, o que torna a identificação do uso de umsensor sólido possível na imagem final (Figs. 3a e 3b).

Praticamente todos os fabricantes que atuam na área deradiologia digital têm seu sistema radiográfico digital diretointraoral e extraoral.

SENSORES-SÓLIDOS EXTRAORAISOs sensores-sólidos extraorais encontrados no mercado

utilizam tecnologia CCD em matrizes lineares, longas e finas.O sensor representa apenas uma pequena faixa na regiãoonde ficaria o conjunto porta-chassi/chassi/filme no aparelhoconvencional. O formato do sensor é alinhado ao feixe deraios X, e a imagem é adquirida pela exposição do paciente,atenuação dos feixes e recepção dos feixes atenuados pelosensor linha por linha. Fig-4

Os aparelhos convencionais de algumas fabricantespodem ser adaptados para digital. Neste caso, um sensorplano do tamanho do chassi, mas com área ativacorrespondente a uma faixa central de pixels, é acoplado aoaparelho panorâmico, substituindo o chassi convencional.Nem todo aparelho panorâmico convencional pode seradaptado. Apenas os aparelhos mais novos foram feitos deforma a permitir esta modificação.

O aparelho panorâmico digital propriamente dito possuisensores-sólidos individualmente projetados como parteexclusiva do aparelho, e em caso do mesmo possuir braçopara radiografia cefalométrica, um sensor sólido pararadiografias do crânio apresenta-se acoplado ao braço detelerradiografia.

O sensor-sólido para radiografia panorâmica correspondea uma faixa fina de pixels do lado oposto a fonte de raios X. Oprincipio de aquisição da imagem é o mesmo da radiografiapanorâmica convencional, sendo que fonte e receptor deimagem giram ao redor do paciente e a imagem digital éadquirida faixa por faixa, sem interrupções, obtendo-se umaimagem com as mesmas características próprias epeculiares da radiografia panorâmica convencional, com asvantagens implícitas na imagem digital.

Fig. 4- Área ativa do sensor sólido extraoral do sistema digitalInstrumentarium OP 100 D.

SISTEMAS DIGITAIS DE SENSOR-SÓLIDO WIRELESSA Schick Tecnologies Inc lançou em 2003 o sistema Schick

CDR wireless (Schick Technologies, Inc, Long Island CityNY,USA) com o intuito de revolucionar a radiologia digital direta.Esse sistema apresenta um novo método de aquisição deimagem radiográfica digital direta por não possuir um cabode fibra óptica conectando o sensor a unidade deprocessamento, e sim uma bateria que converte os elétronslivres em ondas de radiofreqüência. O sistema consiste deum receptor CMOS, bateria não recarregável e unidade basecom antena para captação das ondas de radiofreqüência einterface USB.

Quando o receptor do sistema Schick CDR Wireless éexposto à radiação, a carga elétrica gerada pela exposiçãodos cristais de silício é transformada em ondas deradiofreqüência em frações de segundos. Essas ondas sãocaptadas pela a antena receptora da estação base (basestation) (Fig 5). Na estação base, as informações das ondassão transformadas em segundos em unidades binárias etransmitidas para o computador através de um cabo de fibraóptica. A antena da unidade base pode girar até 360°horizontalmente de forma a ficar voltada para o receptor, edeve ser posicionada o mais próximo possível deste, sendoque esta distância não deve exceder 1.8 m.20 SegundoTsuchida et al. 20, quando a antena foi colocada a 350 cm do

10


Rev ABRO 2010; 11(1): 5-17

Fig. 5- Sistema Schick CDR Wireless.

sensor, a imagem radiográfica apresentou faixas deinterrupção da imagem, o que indica que se a antena forposicionada a uma distância maior que a recomendada, partedos sinais de radiofrequência não é captada pela antena,fazendo com que se perca os sinais de faixas de elementosde imagens – pixels da matriz.

Os canais de recepção das ondas de radiofrequênciadesse sistema são: 2.41 GHz; 1.41GHz e 2.46 GHz 20, o quetorna possível a escolha da banda de freqüência, evitandointerferência. Apesar deste sistema não fazer uso de cabo, aespessura do sensor juntamente com a bateria é de 10,5mm, o dobro da espessura do sensor da sua versão comcabo (CDR2000-Schick Technologies Inc, Long Island City,Ny – espessura de 5,5 mm) , e conseqüentemente aumentao desconforto do paciente (Fig. 6 ).

O SIGMATM M da Instrumentarium, lançado em 2006, foi oprimeiro sistema CMOS-APS com transmissão dos dadosvia Wi-Fi. A transmissão via Wi-Fi obriga a existência de uma

Fig. 6- Vista posterior do sensor sólido do sistema SchickCDR Wireless com bateria acoplada.

rede wirelles de internet – ponto de acesso - para atransmissão do arquivo de dados que irá gerar a imagemradiográfica digital. A rede Wi-Fi é de longo alcanceaumentando a potência de um aparelho wireless pelautilização de 3 canais receptores de radiofreqüência – 3.43GHz, 3.96 GHz e 4.48 GHz do tipo spread spectrum - espectroespalhado - com potência de 528 MHz para cada canal, tendoum alcance muito maior que a maioria dos sistemas wireless.É a tecnologia Wi-Fi que permite o acesso a internet em locaispúblicos como aeroportos, possibilitando o acesso àinformação a longa distância. Este sistema consiste de umsensor CMOS conectado a uma unidade de transmissão dosdados via Wi-Fi imantada por meio de um cabo de 40cm. Aunidade base de transmissão possui um imã para que possapermanecer fixada ao cilindro do cabeçote do aparelho deraios X formando uma unidade única. Atualmente estesistema não se encontra mais disponível no mercado.

A MyRay lançou o primeiro receptor wireless via Bluetooth,WDS MyRay (MyRay/Cefla Dental Group, Imola, Itália),utilizando tecnologia CCD e uma placa de fibra ópticaintermediária entre a camada de silício e a camada cintilante,o que, segundo o fabricante, protege o sensor da penetraçãodireta dos feixes de raios X, aumentando a vida útil do sensor-sólido. O sistema WDS MyRay é composto de uma antenareceptora de radiofreqüência Bluetooth na forma de umpendrive que pode ser inserido em qualquer entrada USB decomputador; uma base portátil alimentada por uma bateriarecarregável acoplada ao sensor que se liga a esta por umcabo. Neste sistema, o cabo não deixa de existir, mas apenascomunica o sensor ao transmissor de dados via Bluetooth. Osensor-sólido deste sistema possui as mesmas dimensõesque os sensores-sólidos com cabo, o que é uma vantagemem relação ao Schick CDR Wireless.

A tecnologia de transmissão de dados Bluetooth já évastamente utilizada em celulares e computadores. Estatecnologia permite uma comunicação simples, rápida, segurae barata entre computadores, smartphones, telefonescelulares, mouses, teclados, fones de ouvido, impressoras eoutros dispositivos, utilizando uma freqüência de radio de curtoalcance (1 a 100 m) não licenciada (Spread Spectrum- EspectroEspalhado) e segura no lugar de cabos. As especificações doBluetooth foram desenvolvidas e licenciadas pelo grupoinglês Bluetooth Special Interest Group.

A transmissão Wi-Fi difere da Bluetooth por oferecer altapotência de transmissão e cobrir grandes distâncias, porémrequer um hardware maior e com alto consumo de energia.Apesar das duas tecnologias utilizarem o mesmo tiporadiofreqüência, o Bluetooth substitui o cabo por completo,enquanto que o Wi-Fi é um substituto apenas para acesso arede local, necessitando que o ambiente de trabalho tenhaum ponto de acesso wireless à internet independente dosistema.

A MyRay lançou recentemente o X-POD, um aparelho semcabo que funciona sem a necessidade de um computadoracoplado. O X-POD possui receptores de tecnologia CCD e

11


Rev ABRO 2010; 11(1): 5-17

uma placa de fibra óptica intermediária entre a camada desilício e a camada cintilante com arestas arredondadasconectadas por um cabo a uma unidade base que possuiuma tela onde a imagem é imediatamente visualizada earmazenada, podendo ser transmitida a um computador porondas de radiofreqüência do tipo Bluetooth2 (alcance de até10 m) ou utilizando um cartão de memória. Esta unidadebase é imantada para ser fixada no cabeçote do aparelho deraios X e funciona com uma bateria de lítio recarregável (Fig.7). Uma das vantagens deste sistema é que o cabo liga osensor a unidade base fazendo um encaixe do tipo USB.Desta forma, caso o sensor sofra algum dano e tenha queser descartado, pode-se repor o sensor sem a necessidadede se repor todo o sistema.

A necessidade de tornar a radiologia o mais portátilpossível, permitindo sua utilização em missões humanitáriase em pacientes deficientes físicos, levou a criação de um

Fig. 7- Sistema X-POD.

aparelho três em um, o ADX 4000 (Dexcowin Co. Ltd, Korea),o qual combina uma fonte de raios X, um receptor digitalsólido do tipo CCD e um processador de computador emuma unidade wireless portátil. Este aparelho pesa 2,2 kg eutiliza bateria recarregável como fonte de alimentação. A fontede raios X do aparelho opera com os parâmetros fixos de 60kVp, 10 mA, ponto focal de 0,8 mm, e distâcia foco-objeto de10 cm. O aparelho possui um monitor TFT - LCD (Thin FilmTransistor -Liquid Crystal Display), e é capaz de armazenar300 imagens (Ulusu, 2010). Comparando a eficiência do

sistema ADX4000 na detecção de cárie proximal comradiografia convencional, Ulusu et al.21, não observaramdiferenças estatisticamente significativas entre os sistemas.É importante frisar que ainda não foram realizados estudosenfatizando radioproteção utilizando o sistema ADX4000, eque estes são extremamente necessários, já que oprofissional para expor o paciente tem que segurar o aparelhosem ter entre ambos a presença de uma parede baritadapara proteção, e sim apenas um avental de chumbo.

As desvantagens dos sistemas de sensor-sólido são: 1)O fato de sua área ativa ser geralmente menor do que o filmeradiográfico convencional produzindo imagens comdimensões menores, limitando assim o número deestruturas radiografadas por exposição20 e aumentando onúmero de exposições necessárias22,23; 2) Sua escaladinâmica é reduzida em relação às placas de fósforo; 3)Sensores-sólidos são rígidos e mais espessos que o filmeradiográfico intraoral, o que pode acarretar em desconfortopara o paciente20 e dificulta o posicionamento do sensor nasregiões posteriores; 4) Presença de cabo que tambémdificulta a colocação do sensor na boca do paciente.20 A rigidez,espessura e presença do cabo de conector pode levar aoaumento do número de exposições por erro deposicionamento e movimentação do receptor/paciente,potencializando as desvantagens supracitadas.23,24

AQUISIÇÃO SEMI-DIRETA – PLACAS DE ARMAZENAMENTODE FÓSFORO

Na aquisição semi-direta da imagem digital, o filmeconvencional é substituído por placas de armazenamento defósforo ou placas de fósforo fotoestimuladas (PSP –Photostimulable phosphor plates - Phorphor storage plates)que, ao serem expostas aos raios X, absorvem e armazenama energia destes, formando uma imagem latente altamente

sensível a luz, sendo necessário o escaneamento da placapara a visualização da imagem no monitor do computador.

As placas de fósforo são constituídas de uma base de

poliéster encoberta em uma de suas faces por uma camadade flúor haleto de bário, acrescido de europium. O bário emcombinação com o iodo, cloro ou bromo forma uma gelatina

cristalina, que com a adição do europium (Eu+2) apresentaimperfeições. Quando expostos à radiação X, os elétrons doeuropium absorvem energia (Eu+3), e migram para os centros

F dos haletos na gelatina onde permanecem em estado delatência. Os elétrons latentes são proporcionais a energiaabsorvida dos raios X e representam a imagem latente. .2,17

Após a exposição da placa à radiação X, a visualização daimagem é obtida mediante a leitura da placa de fósforo pormeio de um scanner a laser próprio para cada sistema digitalsemi-direto. A energia armazenada é convertida em imagemdigital durante o processo de leitura da placa de fósforo. Aplaca de fósforo deve ser adaptada ao scanner do sistemautilizado para que a leitura da(s) placa(s) tenha início. A leituraé realizada por um feixe de luz vermelha de aproximadamente

12


Rev ABRO 2010; 11(1): 5-17

600 nm que estimula os elétrons do flúor haleto de bário,fazendo com que estes migrem e retornem ao europium quedeixa de ser Eu+3, para voltar ao estado Eu+2, liberando aenergia armazenada em forma de luz do espectro verde ouazul, a depender do sistema utilizado. 1,17,25,26

Fibras óticas conduzem a luz das placas de fósforo paraum tubo fotomultiplicador que converte a luz emitida emenergia elétrica de voltagem variante. As variações na saídade voltagem do tubo fotomultiplicador correspondem àsvariações na intensidade de luz emitida pela imagem latente.O sinal energético (sinal de voltagem) é quantificado por umconversor analógico-digital e então esta energia é convertidaem dígitos binários e disposta como imagem digital no monitordo computador.

Após sua leitura, as placas de fósforo precisam serapagadas/dessensibilizadas para eliminar resíduos deimagem, antes de serem reutilizadas. Estes resíduos deimagem apresentam o aspecto semelhante ao observadona dupla exposição do receptor de imagem (imagem dupla),se a placa for novamente exposta e escaneada sem queestes sejam eliminados pela dessensibilização. Oescaneamento (leitura) da placa não apaga completamentea imagem radiográfica, e alguns elétrons permanecem como“armadilhas de energia”. Para que esta informação sejaeliminada e o flúor haleto de bário acrescido de europiumvolte para seu estado estável, é necessário que a face ativada placa seja exposta a uma luz intensa.

A luz utilizada na dessenssibilização da placa pode ser dotipo fluorescente ou incandescente. Quando adessenssibilização é externa, aconselhasse que sejarealizada utilizando-se um negatoscópio com intensidade delux conhecida, colocando a placa com sua face ativa voltadapara o negatoscópio. As placas devem ser posicionadas nocentro do negatoscópio, onde sua intensidade é maisconstante, por um período proporcional a intensidade de luxdeste. Quanto maior a potência do negatoscópio, menor otempo necessário para dessensibilização da placa. O Manualde instruções do sistema digital fornece uma tabela indicandoo tempo de dessenssibilização necessário para o tipo eintensidade de lux utilizado. É importante se realizar amanutenção do negatoscópio para verificar a intensidadedeste, evitando que se formem imagens duplas derivadasdos resíduos de imagens remanescentes.

Atualmente, a maioria dos sistemas digitais que utilizatecnologia de placa de fósforo fotoestimulada temdessensibilização interna, isto é, logo após o escaneamentoda imagem ela é dessensibilizada dentro do próprio scannerdo sistema. O sistema DenOptix® possui dessensibilizaçãoexterna, que é realizada expondo a face ativa da placa a luz deum negatoscópio, por um tempo correspondente aintensidade de lux utilizada para que haja a sua totaldessensibilização. Este tipo de dessenssibilização se tornauma desvantagem deste sistema por aumentar seu tempode trabalho, além de tornar a placa mais vulnerável a

danificações. 26

Geralmente os fabricantes oferecem vários tamanhos deplacas de fósforo, com dimensões compatíveis aos diferentestamanhos de filme radiográfico. As placas intraorais sãoconstituídas de uma base de poliéster, semelhante à basedo filme convencional intraoral, coberta em uma de suas facespor uma fina camada de flúor haleto de bário combinado aum polímero. A maioria dos sistemas digitais semi-diretosintraorais disponibilizam placas de número 2, sendo que oExpress (instrumentarium), DenOptix (Dentisplay/Gendex,Chicago, IL, USA) e CR7400 (Eastaman Kodak Rochester,NY, USA), disponibilizam placas nos tamanhos 0, 1, 2 e 3. Ossistemas DenOptix e CR7400 também disponibilizam placasintraorais no tamanho 4, e placas de extraorais nos tamanhosutilizados em radiografias panorâmias e cefalométricas.

Na linha do Digora Optime (Soredex, Milwaukee, Wisconsin,USA), existe o Digora PCT (Soredex, Orion Corporation Ltd.,Helsinki, Finland), seu sistema correspondente extraoral, complacas de fósforo no tamanho 4 e extraorais. A desvantagemdo sistema da Soredex é a necessidade da aquisição dedois sistemas da marca, um para periapical e outro paraextraorais e oclusal, o que ocupa um espaço maior, já quehaveria a necessidade de se abrigar dois scannersindependentes. Em 2010, a soredex lançou o Digora Optimecom posibilidade de se obter uma imagem oclusal. Isso éfeito por meio de uma exposição de duas placas tamanho 3colocadas uma ao lado da outra e escaneadasseparadamente. Depois o software agrupa as imagensformando uma imagem de dimenções próxima a uma oclusal.Na linha de sistemas de placa de fósforo da Dürr Dentalestão presentes o Vista Scan Plus, Perio Plus e Mini. O VistaScan Plus oferece placas de todos os tamanhos intraorais eextraorais. O Vista Scan Perio Plus e o Vista Scan minidisponibilizam placas intraorais dos tamanhos de 0, 1, 2, 3 e4, sendo que Vista Scan Mini tem a vantagem de possuirscanner compacto e realizar a leitura e dessensibilização deuma placa em 6 s. O Vista Scan Perio Plus possui scannervolumoso que realiza a leitura e desssensibilização de maisaté 8 placas ao mesmo tempo.

Apesar da disponibilidade de sistemas com placas defósforo extraorais e de sua qualidade de imagem seassemelhar a dos filmes radiográficos convencionais27, ossistemas de aquisição direta da imagem são mais aceitospara este fim pela praticidade, rapidez na aquisição, qualidadeda imagem28, e pelo fato do sensor se encontrar em umaunidade fixa, sem necessidade de manipulação do mesmo,o que poderia levar a uma eventual danificação.

Existem vários sistemas digitais de placas dearmazenamento de fósforo. As placas vêm acompanhadasde invólucro protetor, que as protege da luz e de contaminaçãocruzada. (Fig 8) Por armazenar imagem latente altamentesensível a luz, as placas expostas devem ser guardadas longeda luz direta antes do seu processamento para que não seperca a energia depositada nos seus cristais. As placas

13


Rev ABRO 2010; 11(1): 5-17

Fig. 8- Placa de fósforo do sistema digital Digora Optime(face posterior e face ativa) e papel protetor próprio do sistema.

devem ser armazenadas em recipientes a prova de luz apósseu uso. Placas intraorais possuem invólucro plástico –envelopes de polivinil – selado e impermeável a fluídos e luz.Revestidas por estes envelopes, as placas são manuseadasde forma segura durante a sua exposição. As placasextraorais são acondicionadas em chassis próprios, similaresaos convencionais, mas sem placas intensificadoras. Seestas placas forem utilizadas com chassis convencionais,quando os feixes de raios X atingirem as placasintensificadoras, e estas emitirem luz de espectro variado, aimagem formada pelos feixes de raios X que conseguiramatingir o filme será automaticamente apagada.

Apesar de algumas placas de fósforo de determinadossistemas poderem ser manuseadas em ambientes iluminadose produzirem imagens de qualidade após seu escaneamento,se estas placas forem avaliadas de forma objetiva, os resultadosderivados do manuseio inadequado podem ser quantificados.4

As placas de fósforo do sistema DenOptix devem sermanuseadas em ambiente escuro, e são altamente sensíveisa luz. Já as placas de fósforo dos sistemas Digora Optime eCR7400 podem ser manuseadas em ambiente iluminados semque sua imagem se apague completamente, pois possuemum papel plástico protetor, além de possuírem uma camadaprotetora que as torna mais resistentes.

Após a exposição, a placa deve ser escaneada, pois oselétrons capturados, que dão origem a imagem, são liberadosespontaneamente com o passar do tempo. O tempo deescaneamento da placa depende da resolução em que seadquire a imagem (150, 300, 600 dpi), do tamanho de placae do sistema utilizado, variando de 4s (Digora Optime) aaproximadamente 100 s (DenOptix).

O sistema de placa de armazenamento de fósforo possuia vantagem de oferecer escala dinâmica mais ampla, sendopossível utilizar uma variedade maior de tempos de exposiçãoproduzindo imagens radiográficas de qualidade,apresentando dessa forma, menor risco de sub esuperexposições levarem a uma imagem pouco ou muitodensa a ponto de não poderem ser utilizadas, e diminuindo onúmero de repetições.23,29,30,31,32 Este fato deve ser avaliado

com atenção já que o profissional que adquire um sistemadigital semi-direto, na maioria das vezes não tem consciênciada redução de dose de exposição permitida pelo sistema eacaba utilizando um tempo de exposição maior, super-expondo o paciente desnecessariamente, já que essesistema lhe oferece uma imagem de qualidade numa largafaixa de tempos de exposição (alta escala dinâmica). Porestas razões, uma tabela com a menor dose de exposiçãonecessária e os corretos parâmetros de exposição para cadasistema radiográfico digital deve ser estabelecida. Utilizadascorretamente, as placas de fósforo podem reduzirsubstancialmente a dose de radiação a qual o paciente éexposto.23

Uma grande vantagem das placas de fósforo é possuirespessura e dimensões semelhantes ao filme radiográfico,principalmente quando comparadas aos sensores-sólidos.29 O fato de estar disponível em tamanhos, forma e flexibilidadesimilares ao filme, e de serem independentes do scanner dosistema, não havendo cabo de comunicação entre a placa eo scanner, facilita o seu posicionamento na boca econsequente aceitação pelo paciente.33

Uma desvantagem dos sistemas que utilizam placas defósforo é a facilidade com que estas podem ser danificadas.As placas são facilmente arranhadas o que leva a danificaçãoda imagem radiográfica.34,35,36

Três tipos de artefatos aparecem na placa após algumtempo de uso: 1) pequenas ranhuras (que podem aparecerindividualmente ou pode haver várias distribuídas nasuperfície da placa); 2) Arranhões maiores (que podemaparecer individualmente ou em grupos) podendo ter entre2-5 mm ou mais, podendo aparecer em linha reta ou curvascomo arcos; 3) manchas, as vezes quase invisíveis na placa,com aparência de nuvens na imagem final, podem serpequenas, delgadas ou densas, quase opacas e podem seapresentar como uma única mancha ou múltiplas manchas.29

É preciso manipular as placas com cuidado quando estassão inseridas e removidas dos seus invólucros plásticos deproteção e quando são posicionadas em seus scanners paraevitar a formação de artefatos, pois durante estes três passosas placas se encontram sem proteção e consequentementemais vulneráveis. A manipulação das placas utilizando-seluvas é indicada. As placas podem ser danificadas durantesua colocação nos posicionadores e se forçadas contrasuperfícies duras, mesmo estando protegidas pelo invólucroplástico.29 Os profissionais devem ser instruídos a evitar estassituações, assim aumentando a longevidade da placa.

Alguns sistemas digitais semi-diretos são menossusceptíveis a arranhões, como o Digora Optime® e o Express®

(Instrumentarium, Hyrylä, Finland). Estes sistemas permitemque suas placas fiquem protegidas não só durante aexposição, mas também durante a inserção da placa no seuscanner. O sistema disponibiliza, além do invólucro plástico,um envelope de papel protetor, que permite a proteção daplaca durante sua inserção no scanner, e que possui um

14


Rev ABRO 2010; 11(1): 5-17

recorte correspondente a área onde se localiza um círculometálico na face não ativa da placa, que permite que o braçoimantado do scanner puxe a placa para seu interior, semhaver necessidade do profissional tocar diretamente na placa.O fato de este sistema apresentar dessensibilização internatambém diminui o contato da face ativa da placa comsuperfícies que podem manchar ou arranhar esta.Posteriormente ao escaneamento e dessensibilização daplaca, esta é descartada no recipiente externo do scanner, esó neste momento, no qual a placa será removida dorecipiente, sem a proteção do papel protetor e do invólucroplástico, que a placa corre risco de sofrer alguma danificação.

O sistema digital semi-direto Kodak CR7400 realizadessensibilização interna e disponibiliza papel protetor paraas placas, mas o posicionamento das placas em seuscassetes exige que estas sejam removidas do papel protetorpelo profissional, apenas minimizando a possibilidade dedanificação da placa na etapa de dessensibilização. (Fig9) Eos sistema DenOptix, parece ser o mais susceptível a danosem suas placas por além de ter que ser manipulado parainserção em seus carrosséis, as placas sãodessensibilizadas fora do scanner, ficando susceptíveis amanchas e arranhões, pois suas faces ativas são geralmenteposicionadas na superfície de negatoscópios, que por suavez podem apresentar resíduos que podem danificar asplacas. Profissionais que fazem uso deste sistema devemreservar um negatoscópio para a dessensibilização dasplacas, o qual deve ser sempre higienizado.

Se as placas tiverem sua face ativa contaminada, pode-serealizar a limpeza destas utilizando gaze embebida em álcool70% ou 95%. Deve-se esfregar a gaze com cuidado sobre aface ativa, friccionando levemente, pois se for utilizada

Fig. 9- Scanner do sistema CR 7400 aberto.

demasiada força, a placa pode ser arranhada e danificadaapós a limpeza.29 As placas de fósforo costumam terlongevidade de 50 a 70 exposições,29 mas isto vai dependerda manipulação destas. Para que se assegure a qualidadeda imagem obtida por sistemas semi-diretos, as placasdevem ser avaliadas rotineiramente pelos profissionais, eas placas danificadas devem ser substituídas.

AQUISIÇÃO INDIRETA – FILME RADIOGRÁFICOCONVENCIONAL DIGITALIZADO

No Sistema Digital Indireto o filme radiográfico édigitalizado, ou seja, a informação contida nos grãos de prataé transformada em dígitos binários. A informação da imagemradiográfica, contida na emulsão do filme radiográfico, écapturada por meio de scanners de alta definição adaptadospara transparência, câmera digital ou câmera de vídeo, e ainformação é transformada em números binários através deuma placa de circuito anexa ao computador, convertendo-aem uma imagem digital.

A aquisição indireta da imagem se dá pelo processo dedigitalização do filme radiográfico, e requer todas as etapasdo método convencional além do tempo adicional paracaptação da imagem por scanner ou câmera fotográfica. Paraos filmes radiográficos, a embalagem do filme intra-oralprecisa ser removida em ambiente escuro e a película precisaser processada quimicamente. A qualidade da imagem dofilme depende significativamente do tempo e temperaturaapropriada, e concentração dos químicos utilizados.Radiografias convencionais de excelente qualidade só sãoobtidas em condições apropriadas de processamento.

As vantagens relacionadas à menor contaminação domeio-ambiente, menor tempo de trabalho não se aplicam asimagens obtidas pela aquisição indireta. Para se realizar adigitalização da imagem, o mais indicado é o uso de umscanner adaptado para transparência. Deve-se adquirir umscanner de função única que em sua porção superiorapresente um dispositivo emissor de luz. Quando se faz usode uma câmera fotográfica, esta deve possui parâmetros deaquisição de imagem de alta qualidade, além de lentesapropriadas. A digitalização utilizando-se câmera fotográficadeve ser realizada em ambiente escuro, com o filmeradiográfico posicionado em um negatóscopio , com as áreasque não foram cobertas pelo filme envoltas por máscaraspré-fabricadas ou confeccionadas com cartolina preta. Éimportante padronizar os parâmetros de escaneamento paraque se tenha controle e padronização da qualidade dasimagens adquiridas.

Obtendo-se a imagem digitalizada, se torna possível ouso de programas de manipulação de imagem de sistemasdigitais, ou programas como Photoshop, Image J e Emago,importando estas imagens e utilizando as ferramentasdisponibilizadas por estes. Existe a limitação deste métodopara radiografias superexpostas, que não podem serrecuperadas por meio da manipulação de imagem. As

15


Rev ABRO 2010; 11(1): 5-17

radiografias que apresentam alta densidade quandomanipuladas para a diminuição desta, geram ruído deimagem que prejudica a sua qualidade para diagnóstico.

A principal razão para a substituição lenta dos sistemasconvencionais por digitais é o investimento financeironecessário para aquisição dos aparelhos digitais.37 O quedeve ser ressaltado é que o custo para manutenção destesaparelhos é menor do que os custos de manutenção dosistema convencional de aquisição de imagens. Numaclinica onde se adotam sistemas digitais, os gastos filmesradiográficos, cartelas, líquidos de processamento,manutenção da câmera escura, além de não sernecessário o armazenamento de lâminas de chumbo parareciclagem.

MANIPULAÇÃO DAS IMAGENS DIGITAIS/ PROCESSAMENTODIGITAL

As imagens radiográficas digitais podem ser manipuladaspela modificação do tamanho e dos valores de cinza dospixels da imagem. Alterando o valor do pixel, pode-se variarcontraste, brilho, inverter os valores de cinza dos pixels entreoutras formas de manipulação. A manipulação digital permiteque erros derivados de sub-exposição possam ser corrigidossem a necessidade de se realizar outra radiografia. Amanipulação também permite que o profissional utilizeferramentas desenvolvidas para a facilitação do diagnósticode determinadas lesões, mas que muitas vezes não alterama perceptibilidade do profissional.38,39

Todos os sistemas digitais diretos e semi-diretosdisponíveis no mercado vêm acompanhados de programaspróprios que permitem a manipulação das imagens digitais.Estes recursos são: 1) Manipulação do brilho e contraste; 2)Mensurações lineares e angulares; 3) Zoom; 4) Negativo; 5)Cores; 6) Relevo/3D; 7)Nitidez.

Segundo estudo previamente realizado,40 a ferramentamais utilizada pelos profissionais é o zoom. Deve-se utilizaresta ferramenta com moderação, principalmente se a imagemfor adquirida com baixa resolução, pois ao se ampliar aimagem digital, sua natureza numérica se torna evidente pelavisualização dos pixels evidenciados na matriz da imagem.Uma imagem ampliada excessivamente perde suacontinuidade não mais servindo para o diagnóstico.41,42

Aconselha-se que a imagem digital seja ampliada até 3x paranão comprometer a visualização das estruturasrepresentadas na imagem. Apesar de ser uma ferramentamuito utilizada, esta não apresentou, até então, influência nodiagnóstico de lesões.43

O negativo tem como principio a inversão dos valores decinza dos pixels da imagem, desta forma as estruturasradiolúcidas passam a se apresentar como estruturasradiopacas e vice-versa. Isto significa que um pixel com valorzero em uma imagem adquirida em 8-bit vai apresentar valor255 após a manipulação, passando de preto para branco.

As ferramentas de cores não apresentam aplicabilidade

clínica, já que não acrescentam nenhum fator que possamelhorar a capacidade para diagnóstico da imagem. Osvariados tons de cinza da imagem são convertidos em tonscoloridos que não evidenciam fatores específicos da imagem.

Alguns programas apresentam ferramentas que sebaseiam no mesmo princípio das supracitadas, como: 1)Spotlight – ferramenta circular ou quadrada, que combina asferramentas zoom e nitidez em uma região preestabelecidapelo profissional; 2) Cores isodensas – ferramenta que coloreapenas áreas fortemente radiopacas; 3) Curva Gama –ferramenta que quantifica o contraste da imagem e o alterade acordo com uma equação preestabelecida (ex: γ= 1/2.2;γ=1/1; γ=1/4); a intensidade do valor do pixel é corrigida deacordo com a variação estabelecida na curva gama.

Apesar da possibilidade de manipulação da imagem serbenéfica, a escolha da ferramenta de manipulação vai muitoda preferência do profissional, sendo uma escolha subjetiva,e que consome tempo de trabalho variável,44 especialmentedurante o período de adaptação do profissional ao software.A redução do tempo de trabalho é uma das principaisvantagens dos sistemas digitais, e deve ser levada em contaquando se fizer uso de manipulação da imagem, procurandotornar esta fase o mais curta possível. Gotfredsen et al.45,observaram que o tempo gasto na manipulação da imagemdigital por cirurgiões-dentistas seria de aproximadamente 24s, tempo este que se comparado ao tempo levado paraprocessar a radiografia convencional ainda representa umaredução significativa do tempo de trabalho quando dautilização de sistemas digitais de imagem. Alguns sistemasrealizam manipulação prévia da imagem antes da exposiçãoda mesma na tela do monitor.

As vantagens dos sistemas digitais em relação àsradiografias convencionais são: (1) Diminuição do tempo detrabalho - Imagem quase instantânea e eliminação doprocessamento químico;29,46 (2) Manipulação de brilho econtraste; (3) Função zoom; (4) Possibilidade de se realizarmensurações lineares e angulares; (5) Redução da dose deradiação- tempo de exposição;29,46 (6) Facilidade dearmazenamento e envio ; 27,46 (7) Possibilidade de duplicar aimagem com facilidade e qualidade; (8) Facilita acomunicação entre profissionais e entre o profissional e opaciente; 27,46 (9) Redução da contaminação do meioambiente.27

Com o crescente avanço dos sistemas digitais, vêemavanço na resolução destes sistemas, a qual requer ummaior espaço para armazenamento e métodos detransmissão de imagens com maior capacidade.47 Osreceptores de imagem digitais intraorais vêm passando porum desenvolvimento rápido, e vários sistemas de sensores-sólidos/placas de fósforo descritos em estudos recentes, nãosão mais produzidos, e outros foram renomeados ou sãoproduzidos por outras empresas.37 Muitos sistemasreceberam versões novas, aperfeiçoadas, o que demonstraque ainda se busca uma melhora dos sistemas digitais

16


Rev ABRO 2010; 11(1): 5-17

disponíveis no mercado. Tudo indica que logo aparecerãonovos sistemas, melhores que os atuais, por preços menores.

A escolha do sistema ideal depende de fatores própriosda imagem digital muitas vezes relacionados à resolução daimagem digital e/ou parâmetros de exposição versusdiagnóstico a ser realizado: para a mensuração de limasendodônticas de baixo calibre é necessária uma altaresolução espacial (min 16 lp/mm), mas esta não se faznecessária na detecção de cárie proximal.2 Já altos contrastee densidade são pré-requisitos para uma imagem dequalidade quando se avalia cárie proximal.37 Mesmo assim,fazendo a escolha do sistema com resolução, praticidade eaceitação pelo paciente, é importante que se utilize um métodode visualização da imagem compatível com o sistema, paraque se possa realmente usufruir dos requisitos escolhidospara o correto diagnóstico.

Quando uma imagem radiográfica digital é adquirida,independente do sistema digital utilizado, é necessário umtipo de mídia para se apresentar a imagem após aexposição.48 Quando se iniciou a utilização de sistemasdigitais nos anos 80, os monitores não possuíam resoluçãoespacial nem escala de cinza suficiente para disponibilizaruma imagem de qualidade suficiente para substituir aradiografia convencional.48,49 Apesar dos aparelhos digitaisapresentarem alta resolução, se a resolução do sistema deapresentação, no caso monitor, não for igual ao do sistema,de nada adianta. É preciso se averiguar a resolução domonitor adquirido para que ela seja próxima o suficiente daresolução do aparelho, caso contrário, a aquisição deaparelhos com menor resolução seria mais apropriado e demenor custo. Estudos realizados comparando a capacidadede diagnóstico em laptops e monitores não encontraramdiferença entre estas formas de apresentação da imagemdigital.37,48,50,51

Pode-se concluir que a radiologia digital não é um métodonovo de aquisição da imagem radiográfica e sim um métodojá estabelecido e em constante aprimoramento para melhoratender as necessidades dos profissionais e pacientes. Éimportante estar a par destes avanços, conhecendo-osprofundamente e utilizando este conhecimento na clínicadiária.

ABSTRACTThe aim of this paper is to provide knowledge to dental

radiologists of the changes due to the implantation of digitalradiography systems on the market. Dental radiology is inconstant renovation, what makes a continuous update on thematter of new image modalities necessary. To achieve ourobjective we will report how digital image presents itself, itsvaried systems and acquisition methods, and its advantagesover conventional image.

REFERENCIA BIBLIOGRAFICA1. Van der Stelt PF. Better imaging The advantages of digital

radiography. J Am Dent Assoc. 2008; 139: 7S-13S.

2. White SC, Pharoah, MJ. Radiologia Oral: Fundamentos eInterpretação. 5ª Edição. Elsevier Editora Ltda. 2007.

3. Goga R, Chandler NP, Love RM. Clarity and disgnostic quality ofdigitized conventional intraoral radiographs. DentomaxillofacRadiol. 2004; 33:103-7.

4. Farman AG, Farman TT. A comparison of 18 different X-raydetectors currently used in dentistry. Oral Surg Oral Med OralPathol Oral Radiol Endod. 2005; 99:485-9.

5. Heo, M-S, Choi, D-H, Benavides, E, Huh, K-H, Yi, W-J, Lee, S-S,Choi, S-C, Arbor, A. Effect of bit depth and kVp of digitalradiography for detection of subtle differences. Oral Surg OralMed Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2009; 108:278-83.

6. Miles DA. Imaging using solid-state detectors. Dent Clin NorthAm. 1993; 37:531-40.

7. Wenzel, A, Haiter-Neto F, Gotfredsen E. Influence of spatialresolution and bit depth on detection of small caries lesionswith digital receptors. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral RadiolEndod. 2007; 103:418-22.

8. Heo MS, Han DH, An BM, Huh KH, Yi WJ, Lee SS, et al. Effect ofambient light and bit depth of digital radiograph on observerperformance in determination of endodontic file positioning. OralSurg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2008; 105:239-44.

9. Pass B, Furkart AJ, Dove SB, McDavid WD, Gregson PH. 6-bitand 8-bit digital radiography for detecting simulated periodontallesions. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 1994;77:406-11.

10. Farman AG. Fundamentals of image acquisitionand processingin the digital era. Orthod Craniofacial Res. 2003;6:1-6.

11. Hintze H, Wenzem A, Frydenberg M. Accuracy of cariesdetection with four storage phosphor systems and E-speedradiographs. Dentomaxillofac Radiol. 2002; 31:170-5.

12. Wenzel A, Borg E, Hintze H, Grönahl HG. Accuracy of cariesdiagnosis in digital images from charged-coupled device andstorage phosphor systems: and in vitro study. DentomaxillofacRadiol. 1995; 24:250-4.

13. Borg E, Gröndahl HG. On the dynamic range of different X-rayphoton detectors in intra-oral radiography. A comparison ofimage quality in film, charge-coupled device and storagephosphor systems. Dentomaxillofac Radiol. 1996; 24:82-8.

14. Abreu M Jr, Tyndall DA, Ludlow JB. Detection of caries withconventional digital imaging and tuned aperture computedtomography using CRT monitor and laptop displays. Oral SurgOral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 1999; 88:234-8.

15. Abreu M Jr, Mol A, Ludlow JB. Performance of RVGui sensor andKodak Ektaspeed Plus film for proximal caries detection. OralSurg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2001;3:381-5.

16. Hintze H, Wenzel A. influence of the validation method ondiagnostic accuracy for caries. A comparison of six digital andtwo conventional radiographic systems. Dentomaxillofac Radiol.2002; 31:44-9.

17. Whaites E. Princípios de Radiologia Odontológica. 4a Ed.ElsevierEditora. 2009.

18. Van der Stelt PF. Principles of digital imaging. Dent Clin North Am.2000; 44:237-48.

19. Sanderink GC, Miles DA. Intraoral detectors. CCD, CMOS, TFT,and other devices. Dent Clin North Am. 2000;44:249-55.

20. Tsuchida R, Araki K, Endo A, Hunahashi I, Okano T. PhysicalProperties and ease of operation of a wireless intraoral x-raysensor. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2005;100:603-8.

21. Ulusu T, Bodur H, Odabas ME. In vitro comparison of digital andconventional bitewing radiographs for the detection ofapproximal caries in primary teeth exposed and viewed by newwireless handheld unit. 2010; 39:91-4.

22. Berkhout WER, Sanderink GCH, van der Stelt PF. Does digitalradiography increase the number of radiographs? Aquestionnaire study in Dutch dental practices. DentomaxillofacRadiol. 2003; 32:124-7.

23. Berkhout WER, Beuger DA, Sanderink GCH, van der Stelt. Thedynamic range of digital radiographic systems: dose reductionor risk of overexposure? Dentomaxillofac Radiol. 2004;33:1-5.

17


Rev ABRO 2010; 11(1): 5-17

24. Berkhout WER, Sanderink GCH, van der Stelt. A comparison ofdigital and film radiography in Dutch dental practice assessedby questionnaire. Dentomaxillofac Radiol. 2002; 31:93-9.

25. Pontual AA. Estudo comparative de três sistemas digitais semcabo no diagnóstico de caries proximais. Dissertação deMestrado. 2007

26. Melo DP, Pontual AA, Almeida SM, Campos PSF, Tosoni GM.Alternative erasing times of the DenOptix system plate:performance on the detection of proximal caries. Oral Surg OralMed Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2009; 107:122-6.

27. Molander B, Gröndahl H-G, Ekestubbe A. Quality of film-basedand digital panoramic radiography. Dentomaxillofac Radiol. 2004;33: 32-36.

28. Benediktsdottir IS, Hintze H, Petersen JK, Wenzel A. Image qualityof two solid-state and three photostimulable phosphor platedigital panoramic systems and treatment planning of mandibularthird molar removal. Dentomaxillofac Radiol. 2003;32:39-44.

29. Kalathingal SM, Shrout MK, Comer C, Brady. Rating the extent ofsurface scratches on phtostimulable storage phosphor platesin a dental school environment. Dentomaxillofac Radiol. 2010;39: 179-183.

30. Van der Stelt PF. Filmless imaging: the uses of digital radiographyin dental practice. J Am Dent Assoc. 2005; 136: 1379-1387.

31. Attaelmanan AG, Borg E, Grondahl HG. Signal-to-noise ratios of6 intraoral digital sensors. Oral Surg Oral Med Oral Pathol OralRadiol Endod. 2001; 91: 611-5.

32. Hayakawa Y, Farman AG, Kelly MS, Kuroyanagi K. Intraoralradiographic storages phosphor image mean pixel values andsignal-to-noise ratio: effects of calibration. Surg Oral Med OralPathol Oral Radiol Endod. 1998; 86:601-5.

33. Wenzel A, Frandsen E, Hintze H. Patient discomfort andcrossinfection control in bitewing examination with storagephosphor plate and a CCD-based sensor. J Dent. 1999; 27:243-6.

34. Roberts MW, Mol A. Clinical techniques to reduce sensor platedamage in PSP digital radiography. J Dent Child (Chic). 2004;71:169-170.

35. Hildebolt CF, Couture RA, Whiting BR. Dental photostimulablephosphor radiography. Dent Clin North Am. 2000; 44: 273-297.

36. Bedard A, Davis TD, Angelopoulos C. Storage phosphor plates:how durable are they as a digital dental radiographic system? JContemp Dent Pract. 2004; 5:57-69.

37. Wenzel A. A review of dentists’ use of digital radiography andcaries diagnosis with digital systems. Dentomaxillofac Radiol.2006;35:307-14.

38. Kotsitbowomchai S, Basiw M, Promwang Y, Moragorn H,Sooksuntisakoonchai N. Accuracy of diagnosing occlusal cariesusing digital images.Dentomaxillofac Radiol. 2004; 33: 236-40.

39. Li G, Yoshura K, Welander U, Shi XQ, McDavid WD. Detection ofapproximal caries in digital radiographs before and aftercorrection for attenuation and visual response. An in vitro study.Dentomaxillofac Radiol. 2002; 31:113-6.

40. Haiter-Neto F, dos Anjos Pontual A, Frydenberg M, Wenzel A. Acomparison o folder and newer versions of intraoral digitalradiography systems: diagnosing noncavitated proximal cariouslesions. J Am Dent Assoc. 2007; 10:1353-9.

41. Møystad A, Svanaes DB, Larheim TA, Grödhal H-G. Effect ofimagem magnification of digitized bitewing radiographs onapproximal caries detection: na in vitro study. DentomaxillofacRadiol. 1995; 24:255-259.

42. Svanaes DB, Møytad A, Risnes S, Larheim TA. Intraoral storagephosphor radiography for approximal caries detection and effectof image magnification : comparison with conventionalradiography. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod.1996; 82: 94-100.

43. Berkhout WER, Verheij JGC, Syriopoulos K, Li G, Sanderink GCH,van der Stelt PF. Detection of proximal caries with high-resolutionand standard resolution digital radiographic systems.Dentomaxillofac Radiol. 2007; 36:204-10.

44. Shrout MK, Russel CM, Potter BJ, Powell BJ, HildeboltCF. Digitalenhancement of radiographs: can it improve caries diagnosis?J Am Dent Assoc. 1996; 127:460-73.

45. Gotfredsen E, Wenzel A, Gröndahl HG. Observers’ use of imageenhancement in assessing caries in radiographs taken by fourintra-oral digital systems. Dentomaxillofac Radiol. 1996; 25:34-8.

46. Kitagawa H, Scheetz JP, Farman AG. Comparison ofcomplementary metal oxide semiconductor snd charged-coupleddevice intraoral X-ray detectors using subjective image quality.Dentomaxillofac Radiol. 2003; 32:408-11.

47. Fidler A, Skaleric U, Likar B. The effect of image content ondetail preservation and file size reduction in lossy compression.Dentomaxillofac Radiol. 2007; 36:387-92.

48. Isidor S, Faaborg-Andersen M, Hintze H, Kirkevang LL,Frydenberg M, Haiter-Neto F, Wenzel A. Effect of monitor displayon detection of approximal caries lesions in digital radiographs.Dentomaxillofac radiol. 2009; 38:537-41.

49. Wenzel A, Hintze H, Mikkelsen L, Mouven F. Radiographicdetection of occlusal caries in noncavitated teeth. A comparison ofconventional film radiographs, digitized film radiographs, andRadioVisioGraphy. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1991; 72:621-6.

50. Abreu M Jr, Tyndall DA, Ludlow JB. Detection of caries withconventional digital imaging and tuned aperture computedtomography using CRT monitor and laptop displays. Oral SurgOral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 1999; 88:234-8.

51. Ludlow JB, Abreu M Jr. Performance of film, desktop monitorand laptop displays in caries detection. Dentomaxillofac Radiol.1999; 28:26-30.

Endereço para correspondência:Prof. Dr. Francisco Haiter [email protected]. Daniela Pita de [email protected]

18


Rev ABRO 2010; 11(1): 18-22

AAAAAVVVVVALIAÇÃO RADIOGRÁFICALIAÇÃO RADIOGRÁFICALIAÇÃO RADIOGRÁFICALIAÇÃO RADIOGRÁFICALIAÇÃO RADIOGRÁFICA DE DEFEITA DE DEFEITA DE DEFEITA DE DEFEITA DE DEFEITOS ÓSSEOSOS ÓSSEOSOS ÓSSEOSOS ÓSSEOSOS ÓSSEOSTRATRATRATRATRATTTTTADOS COM ENXERTADOS COM ENXERTADOS COM ENXERTADOS COM ENXERTADOS COM ENXERTO BOO BOO BOO BOO BOVINO E LASER DE BAIXAVINO E LASER DE BAIXAVINO E LASER DE BAIXAVINO E LASER DE BAIXAVINO E LASER DE BAIXAINTENSIDINTENSIDINTENSIDINTENSIDINTENSIDADEADEADEADEADERadiographic Evaluation Of Bone Defects Treated With Bone Graft And Low Level Laser Therapy

RESUMOO objetivo neste estudo foi avaliar as densidades ópticas de defeitos ósseos associados a enxerto, submetidos à laserterapiade baixa intensidade. Foram realizados defeitos com broca esférica em fêmures de 24 ratos. O fêmur direito foi utilizado comocontrole (apenas defeito ósseo), já o esquerdo recebeu enxerto de osso bovino. Após o tratamento com enxerto, foi aplicadolaser em 12 animais. Os grupos foram divididos de acordo com o momento do sacrifício: um e 14 dias. Foram obtidasradiografias periapicais pós-cirúrgicas e no dia do sacrifício. As densidades ópticas médias foram determinadas para asregiões dos defeitos e enxertos nas imagens radiográficas digitalizadas. Estes valores foram submetidos a testes estatísticos(teste T pareado e ANOVA) com nível de significância de 5%. Observou-se que as maiores densidades foram associadas aosdefeitos tratados apenas com enxerto. Diferença significativa foi encontrada apenas quando comparado o grupo enxerto +laser, sacrificado com um dia (GEL1), com o grupo enxerto, sacrificado com 14 dias (GE14). Concluiu-se que a aplicação delaser de baixa intensidade, quando avaliada por um curto período de tempo, não aumentou a densidade óptica de defeitosósseos tratados com enxerto de osso bovino.

DESCRITORES: Terapia a laser de baixa intensidade; Enxerto ósseo; Radiografia odontológica.

INTRODUÇÃOA resposta do osso ao trauma consiste de uma sequência

ordenada e bem diferenciada de eventos, que resulta nacicatrização do tecido ósseo lesado de forma bastantesemelhante à estrutura inicial1,2. O reparo tecidual é umprocesso dinâmico que compreende diferentes fases, entreelas inflamação, proliferação celular e síntese de elementosque constituem a matriz extracelular, como colágeno, elastinae fibras reticulares3,4. Diante desta perspectiva, oconhecimento de métodos que estimulem a consolidação ereparo ósseo adquire considerável importância.

Defeitos ósseos na cavidade bucal podem surgir comoconsequência de causas diversas, entre elas fraturas, doençaperiodontal, lesões de origem endodôntica, extraçõestraumáticas e patologias ósseas em geral. A recuperaçãodesses defeitos pode representar um desafio para osprofissionais da Odontologia, sendo que tal reparo pode serauxiliado mediante a colocação de enxertos. O material deenxerto considerado como padrão ouro é o osso autógeno,

porém, sua utilização pode requerer grandes quantidadesde tecido e sua obtenção pode necessitar de mais de umsítio cirúrgico. Métodos alternativos têm utilizado biomateriaiscomo os derivados da matriz de osso bovino2,5,6.

A aceleração do reparo ósseo é de grande interesse erelevância clínica, uma vez que possibilita a reabilitação dopaciente e seu retorno às atividades mais rapidamente. Aterapia a laser de baixa intensidade tornou-se o método não-invasivo mais comumente utilizado, experimental eclinicamente, para estimulação da osteogênese e reduçãodo tempo de reparo ósseo7,8. Os efeitos dessa terapia seprocessam de diferentes formas, quer induzindo a atividademitótica das células, quer modificando a densidade capilar,estimulando a microcirculação local e, principalmente,aumentando a síntese do colágeno, tanto “in vitro” quanto “invivo”. O pós-operatório dos pacientes também pode sermelhorado com o emprego deste recurso, se considerar seusefeitos antiálgico, anti-inflamatório, antiedematoso ebioestimulador9,10.

Maria Augusta Portella Guedes VISCONTI1, Éder de Souza MARTINS2, Bruno Salles SOTTO-MAIOR3,

Karina Lopes DEVITO4, Neuza Maria Souza Picorelli ASSIS5

1Mestranda do Programa de Pós-Graduação em Clínica Odontológica – FO/UFJF2Cirurgião-dentista pela Faculdade de Odontologia de Juiz de Fora – UFJF3Mestre em Clínica Odontológica – FO/UFJF4Professora Adjunta da Disciplina de Radiologia – FO/UFJF5Professora Adjunta da Disciplina de Cirurgia – FO/UFJF

19


Rev ABRO 2010; 11(1): 18-22

A evidência do reparo ósseo pode ser avaliada por meiode exames como histopatológicos, radiográficos etomográficos. Nos exames por imagem podemos avaliar acicatrização óssea subjetiva ou objetivamente, sendo que aavaliação objetiva possui vantagens em relação à primeira,já que permite a obtenção de dados que independem daacuidade ou experiência do avaliador que interpreta a imagemradiográfica. Dentre as ferramentas que se pode utilizar paraavaliação objetiva da cicatrização óssea, destaca-se adensidade óptica definida por um histograma, que é umrecurso presente em diferentes softwares de manipulaçãode imagens. Segundo Rossi et al.11 (2005), a utilização dohistograma (densidade óptica x número de pixels) justifica-se por correlacionar valores numéricos e visuais dadensidade óptica com a reparação do tecido ósseo.

Considerando-se a possibilidade da matriz orgânicadesvitalizada derivada de osso bovino promover aumento daatividade osteoblástica juntamente com a interação da reaçãotecidual ao laser de baixa intensidade, realizou-se nesteestudo uma avaliação radiográfica, em um curto período detempo, do reparo de defeitos ósseos provocadoscirurgicamente em fêmur de ratos.

METODOLOGIAEste trabalho foi aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa

em Animais da Universidade Federal de Juiz de Fora (042/2007).

Para sua realização foram utilizados 24 ratos (Rattusnorvegicus, albinus, Wistar), adultos (60 dias), com pesovariando entre 160 e 220g, que foram mantidos em condiçõesnaturais de luz, umidade e temperatura no biotério daUniversidade Federal de Juiz de Fora. Os animais forammantidos em gaiolas e tratados com ração granulada e águaad libitum, antes e durante o período experimental.

Os animais foram sedados com solução aquosa a 2% decloridrato de xilasina (Rompum® - Bayer S.A., São Paulo, Brasil)e após 5 minutos anestesiados com cloridrato de cetamina(Vetanarcol® - Konig S.A., Avellaneda, Argentina), na proporçãode 2:1 e 0,1ml da mistura para cada 100g de peso animal, viaintramuscular.

Após a tricotomia, foi realizada incisão longitudinal na áreafemural dos animais com dimensão de 2,5cm, divulsão dostecidos, exposição óssea e confecção dos defeitos com brocaesférica trefina de 2mm de diâmetro.

No fêmur direito foi realizado apenas o defeito ósseo, sendoutilizado como grupo controle (GC), já o esquerdo (GE)recebeu enxerto ósseo bovino orgânico (Genox ®; Baumer S/A, Mogi Mirim, SP, Brasil). Imediatamente após o tratamentocom enxerto, foi aplicado laser em 12 animais (GEL). O laserutilizado para as aplicações foi de emissão infravermelha,contínua, de arseneto de gálio, cujo comprimento de onda éde 780nm e a potência de pico de 70mW com área da pontaaplicadora de 4mm2, classificado de acordo com a InternationalStandard como classe 3B: IEC 60825-1 (Twin Laserâ, MM

Optics LTDA, São Carlos, São Paulo, Brasil). A potência médiade saída se situa entre 0,5 e 3,5mW e dose de 4J/cm2. Aaplicação foi pontual feita através de fibra óptica.

Os grupos foram subdivididos de acordo com o momentodo sacrifício: um (GE1 e GEL1) e 14 dias (GE14 e GEL14)após a cirurgia de enxerto, sendo este realizado através deoverdose de anestesia geral. Radiografias periapicais pós-cirúrgicas e no dia do sacrifício foram obtidas de formapadronizada com filme periapical Insight (Eastman KodakCompany, Rochester, New York, EUA) e aparelho radiográficoperiapical (Dabi Atlante, Ribeirão Preto, São Paulo, Brasil),sendo que os fatores de exposição foram mantidosconstantes (70kVp, 10mA, 0,43s, com distância foco-filme de20cm). Os filmes foram submetidos ao processamentoautomático (Periomat, DURR Dental, Bietigheim-Bissinger,Baden-Württemberg, Alemanha). Posteriormente, as imagensforam digitalizadas por meio de máquina fotográfica digitalCanon EOS Rebel Digital 300D 6.3 Mpixels, no modo 8bits,com resolução de 300dpi e armazenadas em formato TIFF.Foi utilizada uma máscara de papel preto, com abertura notamanho do filme periapical para fotografar as imagensradiográficas. Densidades ópticas médias foramdeterminadas nas imagens digitalizadas para as regiões dosdefeitos e enxertos ósseos, utilizando a ferramentahistograma do programa Adobe Photoshop® versão 10.0 (SanJose, Califórnia, EUA). As densidades foram mensuradasem três pontos distintos para cada região avaliada. As médiasdestas medidas foram calculadas e submetidas à análiseestatística pelos testes T pareado e análise de variância, comnível de significância de 5%.

RESULTADOSPara comparar as densidades ópticas das radiografias

obtidas no pós-operatório e no momento do sacrifício dosmesmos animais foi utilizado o teste T pareado, com nível designificância de 5% (Tabela 1). Pode-se observar que existiudiferença significativa apenas quando se comparou asdensidades ópticas do grupo controle sacrificado com 14dias.

Considerando-se apenas os dados no momento dosacrifício, compararam-se, por meio de uma análise devariância (p<0,05), as densidades ópticas entre os gruposcontrole, enxerto e enxerto + laser (Tabela 2). Pode-seobservar que os grupos controle (defeito ósseo)apresentaram diferença significativa quando comparadosaos grupos experimentais, sendo que os primeirospossuíram as menores médias de densidade óptica.Considerando os grupos experimentais dentro de cadamomento de sacrifício (um e 14 dias), não existiu diferençasignificativa entre eles.

DISCUSSÃOA aceleração do reparo ósseo causada pela terapia a laser

de baixa intensidade (LLLT – Low Level Laser Therapy) é

20


Rev ABRO 2010; 11(1): 18-22

Grupos estudados

Um diaControle (GC1)Enxerto (GE1)Enxerto+laser (GEL1)

14 diasControle (GC14)Enxerto (GE14)Enxerto + laser (GEL14)

Pós-operatório

135,16 (5,04)182,33 (12,87)160,50 (5,54)

135,33 (9,00)177,00 (9,07)172,00 (15,38)

Momento do sacrifício

137,58 (6,50)169,50 (9,93)161,16 (10,22)

145,25 (1,86)179,33 (10,98)168,16 (6,79)

p

0,340,070,87

<0,010,500,64

Tabela 1. Média (desvio-padrão) das densidades ópticas no pós-operatório e no momento do sacrifício

Grupos estudados

Um diaControle (GC1)Enxerto+laser (GEL1)Enxerto (GE1)

14 diasControle (GC14)Enxerto + laser (GEL14)Enxerto (GE14)

Média (desvio-padrão)

137,58 (6,50) Aa161,16 (10,22) Ba169,50 (9,93) Ba

145,25 (1,86) Aa168,16 (6,79) Ba179,33 (10,98) Ba

Valores acompanhados de letras distintas (maiúscula comparandoos diferentes grupos no mesmo momento de sacrifício e minúsculacomparando os mesmos grupos nos diferentes momentos desacrifício) apresentam diferença estatisticamente significativa(p<0,05).

Tabela 2. Comparação das densidades ópticas entre o grupocontrole e os grupos experimentais considerando-se omomento do sacrifício.

frequentemente citada na literatura, principalmente em casosde fraturas experimentais em animais10,12. Giordano et al.1

(2001) num estudo experimental em ratos demonstraram ainfluência do laser na consolidação de fraturas, concluindoque a LLLT é capaz de modular determinados processosbiológicos, em especial a fotobioestimulação do processode cicatrização tissular.

O tecido ósseo, segundo Betti13 (2004), tem grandecapacidade de reparo, demonstrada, por exemplo, em casosde fratura. Quando a fratura ocorre forma-se um coágulo,havendo destruição da matriz e morte das células ósseas. Ocoágulo, assim como os restos celulares da matriz, éreabsorvido e um tecido conjuntivo começa a se proliferar, e énesse local que se inicia a formação óssea, dando-seprimeiramente pela deposição do colágeno, queposteriormente formará a matriz óssea. A aplicação do laserfacilita essa síntese de colágeno resultando no aumento damotilidade de queratinócitos, liberando fatores de crescimentoe transformando fibroblastos em miofibroblastos, todosparticipando do processo de reparação do osso3,14-16. Opresente estudo instituiu a terapia LLLT na tentativa deacelerar o processo de neoformação óssea nas cavidades

experimentais produzidas nos fêmures de ratos.Sassioto et al.2 (2004) descreveram que a regeneração

óssea guiada por biomateriais facilita a formação óssea porproteção contra a invasão de tecidos não-osteogênicoscompetidores e as matrizes ósseas são lentamentereabsorvidas e substituídas por osso neoformado. Oztürk etal.17 (2006) concluíram em seu estudo que a matriz óssea éum material indutor do reparo tecidual. Entre os biomateriaisdisponíveis como substitutos ósseos, a matriz ósseaorgânica bovina foi selecionada nesse trabalho, parapreenchimento dos defeitos ósseos produzidos.

O osso bovino vem se mostrando como um materialalternativo de grande importância para enxertia, uma vez queé facilmente encontrado no mercado nacional, na quantidadedesejada e por um preço acessível em comparação às outrasterapias, como por exemplo, o osso autógeno18. SegundoRossi et al.11 (2005), o aspecto arquitetural tridimensionalpresente no osso bovino permite a viabilização de um meiode compartimentalização de defeitos ósseos extensos demaneira idêntica ao osso humano. Aghaloo et al.19 (2004)demonstraram, por meio de um estudo realizado em crâniosde coelhos, que o uso de enxerto bovino é uma alternativaeficaz nos processos de reparo ósseo.

Na análise do presente estudo, quando se comparou osvalores médios de densidade do grupo controle no pós-operatório e no momento do sacrifício, observamos diferençasignificativa (Tabela 1), provavelmente devido ao fato de no14º dia existir tecido conjuntivo neoformado, assim comoinício de trabéculas ósseas e sutil quantidade deosteócitos9,20, acarretando a produção de uma imagem commaior densidade óptica, também observada por Lima et al.21

(2004), Louzada et al.22 (2001) e Oliveira et al.23 (2006).No entanto, ainda que não tenha sido detectada diferença

significativa, os valores numéricos de densidade média dogrupo enxerto + laser sacrificado com 14 dias foram menoresno momento do sacrifício que no pós-operatório. Rocha-Júnioret al.3 (2006) e Moraes et al.24 (2005) concluíram que o fato deo laser acelerar a produção celular, aumentar o número defibroblastos, a síntese de colágeno e a neovascularizaçãodos tecidos lesados poderia levar a uma diminuição nosvalores da densidade óptica, deixando a imagem maisradiolúcida18.

21


Rev ABRO 2010; 11(1): 18-22

Quando analisamos os valores médios de densidadeencontrados no grupo controle e comparamos com os dosgrupos experimentais, observamos que no primeiro essesvalores são menores (Tabela 2), fato esperado já que autilização do enxerto ósseo aumenta a neoformação trabecular,o número de osteoblastos, acelerando o reparo ósseo econsequentemente produzindo imagens mais radiopacas9, 10.

Merli et al.25 (2005) descreveram que a aplicação do laseraumenta a produção mitótica no intuito de acelerar o processode reparação óssea, no entanto Garcia et al.9 (2000) e Giordanoet al.1 (2001) concluíram que com um dia ainda não houvetempo hábil suficiente para que isso ocorresse, e afirmaramque o que pode ser observado é um coágulo sanguíneo comgrande quantidade de macrófagos no seu interior podendo,dessa forma, produzir uma imagem radiográfica com menordensidade óptica.

Vale ressaltar que se a avaliação radiográfica ocorressepor um período mais longo (superior a 14 dias), os valoresdas densidades ópticas poderiam ser superiores aosencontrados. Dessa forma, novos estudos, envolvendo ummaior tempo de avaliação, são fundamentais para verificar oefeito da aplicação de laser de baixa intensidade associadoa enxertos ósseos.

CONCLUSÃOPode-se concluir que a aplicação de laser de baixa

intensidade, quando avaliada por um curto período de tempo,não aumentou a densidade óptica das imagens de defeitosósseos tratados com enxerto de osso bovino.

ABSTRACTThe aim of this study was to evaluate the optical densities

of bone defects associated with bone graft, underwent to lowintensity laser therapy. Defects were performed with roundburs in femurs of 24 rats. The right femur was used as control(only bone defect), whereas the left one was grafted (veal bonegraft). After treatment with grafts, laser was applied in 12animals. The groups were divided according to the time ofsacrifice: one and 14 days. Periapical radiographs taken atpost-surgery and the day of sacrifice were obtained. The meanoptical densities were determined for regions of defects andgrafts in digized radiographic images. These values weresubjected to statistical tests (paired T-test and ANOVA) withsignificance level of 5%. It was observed that the highestdensities were associated with defects treated only with graft.Statistical difference was observed only in the comparisonbetween the graft + laser group, killed in one day (GEL1) andgraft group, sacrificed at 14 days (GE14). It was concludedthat the application of low intensity laser, when assessed by ashort period of time, did not increased the optical density ofregions treated with bone graft.

KEYWORDS: Low-level laser therapy; Bone graft; Dentalradiography.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS1. Giordano V, Knackfuss IG, Gomes RC, Giordano M, Mendonça

RG, Coutynho F. Influência do laser de baixa energia no processode consolidação de fratura de tíbia: estudo experimental emratos. Rev. Bras. Ortop. 2001; 36(5): 174-178.

2. Sassioto MCP, Inouye CM, Aydos RD, Figueiredo AS, PontesERJC, Takita LC. Estudo do reparo ósseo com matriz ósseabovina desvitalizada e calcitonina em ratos. Acta Cir. Bras. 2004;19(5): 495-503.

3. Rocha Júnior AM, Oliveira RG, Farias RE, Andrade LCF,Aarestrup FM. Modulação da proliferação fibroblástica e daresposta inflamtória pela terapia laser de baixa intensidade noprocesso do reparo tecidual. An. Bras. Dermatol. 2006; 81(2):150-156.

4. Viegas VN, Mezzomo LA, Prietto L, Abreu MER, Pagnoncelli RM.Osseointegração e bioestimulação com uso do laser. Rev. Bras.Implantodontia & Prótese sobre Implantes. 2005; 11(46): 152-161.

5. Cafalli FAZ, Borelli V, Holzchuh MP, Farias EC, Cipola WWV,Coutinho Neto AC. Estudo experimental dos efeitos da radiaçãolaser de baixa energia na regeneração osteocartilagínea emjoelhos de coelhos. Aspectos Histológicos. Rev. Bras. Ortop.1993; 28(9): 673-678.

6. Carvalho DCL, Rosim GC, Gama LOR, Tavares MR, Tribioli RA,Santos IR, et al. Tratamentos não farmacológicos na estimulaçãoda osteogênese. Rev. Saúde Pública. 2002; 36(5): 647-654.

7. Guzzardella GA, Torricelli P, Nicoli-Aldino N, Giardino R.Osseointegration of endosseous ceramic implants afterpostoperative low-power laser stimulation: an in vivo comparativestudy. Clin. Oral Implants Res. 2003, 14(2): 226-232.

8. Silva RV, Camilli JÁ. Repair of bone defects treated withautogenous bone graft and low-power laser. J. Craniofac. Surg.2006, 17(2): 297-301.

9. Garcia VG, Theodoro LH, Colman LS, Fonseca RG, Okamoto T,et al. Influência do número de raio laser de bioestimulação sobrea reparação de feridas de extração dentária. Estudo histológicoem ratos. Rev. Fac. Odontol. Lins. 2000; 12(1): 29-37.

10. Lirani APR, Lazaretti-Castro M. Evidências da ação de agentesfísicos sobre o metabolismo do tecido ósseo e seus potenciaisusos clínicos. Arq. Bras. Endocrinol. Metab. 2005; 49(6): 891-896.

11. Rossi R, Weinfield I, Miranda SL. Estudo radiográficocomputadorizado e histológico de enxerto de osso bovino tipo“cone alveolar” em alvéolos de humanos. Rev. Pós Grad. 2005;12(2): 186-194.

12. Mazzanti A, Raiser AG, Pippi NL, Barros CSL, Brondani JT, MarinA, et al. Homoimplante ortópico conservado, associado à terapia“soft laser” na reparação tenopatelar em cão. Cienc. Rural.2004; 34(2): 429-437.

13. Betti LV. Análises microscópica e radiográfica do reparo dedefeitos confeccionados em fêmures de coelhos preenchidoscom matriz óssea bovina medular em bloco ou cortical emmicrogrânulos. [tese]. São Paulo. USP/FOB; 2004.

14. Silva Júnior NA, Pinheiro ALB, Oliveira MG, Weismann R, RamalhoLMP, Nicolau RA, et al. Computadorized morphometricassessment of the effect of low-level laser therapy on bonerapair: An experimental animal study. J. Clin. Laser Med. Surg.2002; 20(2): 83-87.

15. Santiago JL, Gregori C, Araújo VC. Avaliações histológicascomparativas da reparação tecidual de feridas cirúrgicaspraticadas na mandíbula de ratas (rattus norvegicus albinus)com e sem a presença de transplante de cartilagem xenógenaconservada em glicerina por 96 meses. Rev. Bras. Cir. Implant.2000; 7(28): 30-35.

16. Almeida JD, Carvalho YR, Rocha RF, Arisaura EAL. Estudo dareparação óssea em mandíbula de ratos. Rev. Fac. Odontol.São José dos Campos. 2000; 3(1): 49-53.

17. Oztürk A, Yetkin H, Memis L, Cila E, Bolukbasi S, Gemalmaz C.Desmineralized bone matrix and hidroxyapatite/tri-calciumphosphate mixture for bone healing in rats. Int. Orthop. 2006;30(3):147-52.

22


Rev ABRO 2010; 11(1): 18-22

18. Miranda ES, Cardoso FTS, Medeiros Filho JF, Barreto MDR,Teixeira RMM, Wanderley AL, et al. Estudo experimentalcomparativo no uso de enxerto ósseo orgânico e inorgânico noreparo de fraturas cirúrgicas em rádio de coelhos. Acta Ortop.Bras. 2005; 13(5): 245-248.

19. Aghaloo TL, Moy PK, Earl FG. Evaluation of Platelet- Rich Plasmain Combination with Anorganic Bovine Bone in the RabbitCranium: A pilot study. Int. J. Oral Maxilofac. Imp. 2004; 19(1):59-65.

20. Giovanini EG, Salzedas LMP, Sundefeld MLMM. Avaliação dadensidade radiográfica de defeito periodontal em suínosutilizando imagem digital. Cienc. Odontol. Bras. 2007; 10(1): 47-53.

21. Lima AFM, Rahal SC, Volpi RS, Mamprim MJ, Vulcano LC, CorreiaMA. Aspectos radiográficos e densitométricos na consolidaçãode fraturas tratadas por proteínas morfogenéticas ósseas emrádio de coelhos. Bras. J. Res. Animal Sci. 2004; 41(1): 416-422.

22. Louzada MJQ, Nogueira GP, Garcia Júnior IR, Carvalho CA,Paula GA. Densitometria óptica radiográfica em análise dedensidade óssea de mandíbulas de coelhos castrados. Rev.Fac. Odontol. Lins. 2001; 13(1): 33-38.

23. Oliveira MTM, Macedo LD, Del EAB, Watanabe P, AlbuquerqueJúnior RF. Avaliação da densitometria óssea de tecido ósseoneoformado após distração osteogênica mandibular. Rev. Dent.Press. Ortodon. Ortop. Facial. 2006; 11(1): 38-43.

24. Moraes MEL, Soares MG, Takeshita WM, Moraes LC, MédiciFilho E, Castilho JCM. Estudo radiográfico da reparação ósseaem tíbias de ratos estressados: densidade óptica por meio deradiografia digital. Rev. Odonto Ciência. 2005; 20(49): 257-261.

25. Merli LAS, Santos MTBR, Genovese WJ, Faloppa F. Effect oflow-intensity laser irradiation on the process of bone repair.Photomedicine Laser Surgery. 2005; 23(2): 212-215.

Endereço para correspondência:Karina Lopes DevitoRua Olegário Maciel, 1930, 404BCEP: 36016-011 – Juiz de Fora, MG, BrasilTelefone: (32) 3211-9627/ (32) 9118-2769E-mail: [email protected]

23


Rev ABRO 2010; 11(1): 23-26

DISPLASIA FIBRDISPLASIA FIBRDISPLASIA FIBRDISPLASIA FIBRDISPLASIA FIBROSOSOSOSOSA: ABORDA: ABORDA: ABORDA: ABORDA: ABORDAAAAAGEM TGEM TGEM TGEM TGEM TOMOGRÁFICOMOGRÁFICOMOGRÁFICOMOGRÁFICOMOGRÁFICAAAAAFibrous dysplasia: tomographic approach

Frederico Sampaio NEVES1, Luana Costa BASTOS1, Luis Antonio Nogueira dos SANTOS2, Iêda CRUSOÉ-REBELLO3,

Paulo Sérgio Flores CAMPOS4

1Mestrando do Programa de Pós-graduação em Radiologia Odontológica pela FOP/UNICAMP.2Doutorando do Programa de Pós-graduação em Radiologia Odontológica pela FOP/UNICAMP.3Professora Adjunta da Disciplina de Radiologia da FO/UFBA.4Professor Associado Livre-docente da Disciplina de Radiologia da FO/UFBA.

RESUMOA displasia fibrosa é uma lesão fibro-óssea benigna causada por um distúrbio no metabolismo ósseo em que o tecido fibroso,contendo osso anormal, se desenvolve e substitui o osso normal. A imagem radiográfica característica da displasia fibrosa éuma expansão radiopaca mal definida, exibindo uma aparência de “vidro despolido”. Embora essas características sejamgeralmente visíveis nas radiografias planas, a tomografia computadorizada pode ser útil para uma avaliação precisa daextensão da lesão e sua fusão com osso normal, e ser indispensável para o planejamento cirúrgico e correção da deformidadefacial. O objetivo deste artigo é relatar um caso de displasia fibrosa, enfatizando seus aspectos tomográficos e discutir asprincipais complicações odontológicas relacionadas a tal condição.

DESCRITORES: displasia fibrosa monostótica, tomografia computadorizada, lesão fibro-óssea.

INTRODUÇÃOA displasia fibrosa (DF) é uma lesão fibro-óssea benigna

causada por um distúrbio no metabolismo ósseo em que otecido fibroso, contendo osso anormal, se desenvolve esubstitui o osso normal1. A DF é causada por uma alteraçãono gene GNAS1 localizado no cromossomo 20q13.2 comexpressão fenotípica variável2-4.

Fazem parte do grupo de lesões fibro-ósseas benignasas displasias: fibrosa, cementária (ou cemento-óssea)periapical, cemento-óssea focal e cemento-óssea florida e ofibroma cemento-ossificante. Este grupo é formado porlesões reativas que não podem ser diferenciadas com baseno exame histopatológico, no qual se confirma apenas suanatureza fibro-óssea5,6. Os exames radiográficosconvencionais e imaginológicos são de grande importânciano diagnóstico diferencial da DF, sobretudo com relação aofibroma cemento-ossificante, sendo que para a DF asmargens da lesão são mal definidas, na qual ocorre fusãoda área lesional com o osso normal circunjacente,característica esta refletida no padrão histopatológico7.

A imagem radiográfica convencional na DF pode serdescrita como uma lesão radiopaca mal definida, comaparência de “vidro despolido”8. Em raros casos, a lesão podeapresentar um aspecto de “raios de sol”, mimetizando assimuma lesão maligna como um osteossarcoma9. Emboraessas características sejam geralmente visíveis nasradiografias convencionais, a tomografia computadorizada(TC) permite uma avaliação mais precisa da extensão da

lesão e da sua fusão com osso normal10, sendo importantepara o planejamento cirúrgico e correção das deformidadesfaciais11.

A imagem radiográfica panorâmica faz parte da maioriados exames complementares utilizados para o diagnósticoem Odontologia. Embora não seja um exame eficaz naavaliação das estruturas da maxila, a imagem radiográficapanorâmica permite a avaliação de lesões extensas e queprovocam deformidade facial, como em casos de DF. Comoum segundo exame de eleição, a TC seria a escolha, sejamultidetector ou cone beam, devido à possibilidade devisualização em três dimensões das estruturas, semsobreposição das imagens, além da possível avaliação dostecidos moles. Devido à expressividade variável da DF, a TCé capaz de definir desde acometimentos mais brandos amanifestações mais severas e agressivas.

Este trabalho tem como objetivo descrever um caso de DF,evidenciando as principais características imaginológicas ea importância dos exames por imagem para estudo edeterminação de um correto diagnóstico.

RELATO DE CASOPaciente de 66 anos, sexo masculino, compareceu à

clínica de radiologia para submeter-se a exame radiográfico,devido à presença da deformidade facial acentuada, comtempo de evolução indeterminado.

Na radiografia panorâmica, a hemi-mandíbula esquerdarevelou aspecto de “vidro fosco”, com possível envolvimento

24


Rev ABRO 2010; 11(1): 23-26

da cabeça da mandíbula, duplicação da basilar e deformidadeacentuada (Figura 1).

Para avaliar com precisão a extensão da lesão, o pacientefoi submetido à TC multislice. O exame, sem a utilização decontraste endovenoso, foi realizado com paciente em decúbitodorsal, cortes axiais com espessura 0,6mm e incremento de0,6mm, reconstruções multiplanares com espessura de1,0mm, campo de visão de 16,7cmxcm, matriz de 512 x 512,120 kV e 200mA. Nos cortes tomográficos axiais (Figuras 2a-d) e reconstruções coronais (Figuras 2e-h) observa-se oaspecto displásico do osso, com áreas remanescentes não-mineralizadas. As imagens sagitais mostram o envolvimentodo ramo ascendente e do pescoço da mandíbula (Figura 3)do lado afetado. A imagem tridimensional revela deficiênciamaxilar, mordida cruzada e toda a severa deformidadeproduzida pela condição (Figura 4). Não se observa oenvolvimento dos tecidos moles, ou seja, não há indícios da

Fig. 1 – Radiografia panorâmica evidenciando aspecto de “vidro fosco”, com aparenteenvolvimento da cabeça da mandíbula, duplicação da basilar e deformidadeacentuada.

Fig. 2 – Exame por TC, nos cortes axiais e coronais, observa-se o aspecto displásico do osso, com áreasremanescentes não-mineralizadas.

presença de mixoma de partes moles, descartando odiagnóstico de Síndrome de Mazabraund.

Ante os achados clínicos e imaginológicos, a hipótesediagnóstica foi de Displasia Fibrosa Monostótica.

DISCUSSÃOA DF é uma condição na qual o osso normal é substituído

por tecido conjuntivo fibroso. Seu desenvolvimento pode seratribuído a mutações ocorridas no gene GNAS 1, mutaçõesestas que desregulam o metabolismo das células ósseas,alterando a composição da matriz intercelular8.

A lesão é uma anormalidade localizada, podendo envolverum (monostótica) ou múltiplos ossos (poliostótica), sendo aprimeira forma a mais prevalente. Cerca de 80% a 85% doscasos geralmente ocorrem durante a segunda década devida8.

As lesões da DF são duas vezes mais comuns na maxila

25


Rev ABRO 2010; 11(1): 23-26

Fig. 4 – Na reconstrução tridimensional observa-se adeficiência maxilar, mordida cruzada e toda a severadeformidade produzida pela condição.

Fig. 3 – Exame por TC, no corte sagital, mostra o envolvimento do ramo ascendente e do colo da mandíbula.

do que na mandíbula, sendo as regiões posteriores da arcadamais frequentemente afetadas que a região anterior1.

Em estágios iniciais de desenvolvimento, a DF seapresenta como uma matriz não-calcificada, que secaracteriza pela formação de área unilocular arredondada,oval ou irregular com margem esclerótica8. A radiolucênciainicial da DF pode sugerir o diagnóstico de granuloma centralde células gigantes, cisto ósseo traumático ou fibromacemento-ossificante12.

Ainda nos seus estágios iniciais, a DF pode causar leveexpansão e assimetria facial13. Embora a condição sejausualmente assintomática, a compressão dos canais eforaminas, assim como limitações nos movimentosfuncionais, podem gerar queixas de dores de cabeça, perdade visão, proptose, diplopia, perda de audição, anosmia,obstrução nasal, epistaxe, epífora e alguns sintomas quemimetizam sinusite1,14.

A presença de áreas radiotransparentes em meio ao osso

displásico nem sempre significa estágio inicial da lesão15, oque pode ser confirmado pelo caso ora apresentado.

MacDonald-Jankowski (1999)12 avaliou os achadosradiográficos da DF em sete casos entre população orientale pôde observar que em todos os casos a lesão apresentavaaspecto radiopaco, o bordo inferior da mandíbula mostrava-se deslocado ou afinado, mas não reabsorvido, haviaexpansão das corticais e não se observava uma definiçãodas margens da lesão. Tais características radiográficastambém podem ser observadas neste caso.

Degeneração cística não-específica associada à DF temsido raramente descrita na literatura. Tais lesões podem sercistos ósseos traumáticos ou aneurismáticos16. A presençade espaços císticos, não visíveis na radiografia panorâmica,pôde ser claramente visualizada nas imagens coronais daTC desse paciente.

A DF pode causar diversas complicações de interesse parao cirurgião-dentista. Frequentemente ocorre deslocamentodo assoalho do seio maxilar, deslocamento ou retençõesdentárias, ausência da lâmina dura, e o bordo da mandíbulaapresenta-se afinado ou ausente, tanto na TC como emradiografias convencionais. Reabsorção radicular não édetectada12. Em muitos casos de DF da mandíbula, o canalmandibular pode estar deslocado inferiormente ousuperiormente17. Na radiografia panorâmica observa-se oforame mentoniano, porém, não se consegue avaliar atrajetória do canal mandibular. A TC evidenciou que o foramemandibular e mentoniano estavam preservados, porém, nãofoi possível determinar com precisão o trajeto do canalmandibular, aparentemente preservado e envolvido por tecidodisplásico. O paciente não relatou qualquer sensação de dorou parestesia na região afetada ou inervada pelo nervoalveolar inferior.

A DF pode frequentemente ser diferenciada doosteossarcoma com base no aspecto radiográfico. Ascaracterísticas radiográficas do osteossarcoma são estriasortorradiais, destruição das corticais, alargamentogeneralizado dos espaços do ligamento periodontal edestruição da lâmina dura. O exame histopatológico do ossoé indicado em todos os casos suspeitos de osteossarcoma1.

26


Rev ABRO 2010; 11(1): 23-26

Para a DF, o tratamento conservador, incluindo o recontornoósseo da região afetada, é geralmente indicado e obtém bonsresultados. A recorrência é rara em adultos, mas as lesõespodem mostrar um potencial de crescimento surpreendentese cirurgicamente alteradas durante sua fase de crescimentoativo1. Alvares et al.14 (2009) relatam casos de regressãoespontânea das lesões, com remodelação óssea ou, maiscomumente, inativação das mesmas quando o paciente atingea puberdade, o que é atribuído às alterações hormonais14.Apenas ocasionalmente a lesão continua a crescer de modosignificativo na vida adulta18.

No caso apresentado, a idade, ausência decomprometimento funcional e aceitação da sua deformidadefacial determinaram como conduta adequada a proservaçãodo paciente.

ABSTRACTFibrous dysplasia is a benign fibro-osseous disease

caused by a disturbance in bone metabolism in which afibrous tissue, containing abnormal bone, develops andreplaces the normal bone. The characteristic radiographicimage of fibrous dysplasia is a poorly defined radiopaqueenlargement, showing a “ground glass” appearance. Althoughthese characteristics are usually observed in planradiographies, computed tomography can be useful for anaccurate evaluation of the lesion extension and its fusion withthe normal bone, and be indispensable for surgical planningand correction of facial deformity. The aim of this paper is toreport a case of fibrous dysplasia, focusing in its tomographicfeatures, and to discuss the major dental complicationsassociated to this condition.

DESCRIPTORS: monostotic fibrous dysplasia, computedtomography, fibro-osseous lesion.

AGRADECIMENTOSAgradecemos a Clínica Delfin e a Fundação de Amparo a

Pesquisa do Estado de Minas Gerais pela contribuição neste artigo.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS1. Singer SR, Mupparapu M, Rinaggio J. Clinical and radiographic

features of chronic monostotic fibrous dysplasia of the mandible.J Can Dent Assoc 2004; 70(8):548-52.

2. Levine MA. The McCune-Albright syndrome. The whys andwherefores of abnormal signal transduction. N Engl J Med1991;325(24):1738-40.

3. Akintoye SO, Lee JS, Feimster T, Booher S, Brahim J, KingmanA, Riminucci M, Robey PG, Collins MT. Dental characteristics offibrous dysplasia and McCune-Albright syndrome. Oral SurgOral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2003;96(3):275-82.

4. Lisle DA, Monsour PA, Maskiell CD. Imaging of craniofacial fibrousdysplasia. J Med Imaging Radiat Oncol 2008;52(4):325-32.

5. Eversole LR, Sabes WR, Rovin S. Fibrous dysplasia: a nosologicproblem in the diagnosis of fibro-osseous lesions of the jaws.J Oral Pathol 1972;1(5):189-220.

6. Bustamante EV, Albiol JG, Aytés LB, Escoda CG. Benign fibro-osseous lesions of the maxillas: Analysis of 11 cases. Med OralPatol Oral Cir Bucal 2008;13(10):653-6.

7. Brannon RB, Fowler CB. Benign fibro-osseous lesions: a reviewof current concepts. Adv Anat Pathol 2001;8(3):126-143.

8. Langlais, R. et al. Generalized Radiopacities. Em:DiagnosticImaging of the jaws. 3ª edição, Editora Willians & Wilkins, 1995;578 – 588.

9. Prapayasatok S, Iamaroon A, Miles DA, Kumchai T. A rare,radiographic “sunray” appearance in fibrous dysplasia.Dentomaxillofac Radiol 2000;29: 245 - 248.

10. Coleman H, Altini M, Kieser J, Nissenbaum M. Familial floridcemento-osseous dysplasia—a case report and review of theliterature. J Dent Assoc S Afr 1996;51(12):766-70.

11. Murray DJ, Edwards G, Mainprize JG, Antonyshyn O. Advancedtechnology in the management of fibrous dysplasia. J PlastReconstr Aesthet Surg 2008;61(8):906-16.

12. MacDonald-Jankowski D. Fibrous dysplasia in the jaws of aHong-Kong population: radiographic presentation andsystematic review. Dentomaxillofac Radiol 1999;28(4):195-202.

13. Zenn MR, Zuniga J. Treatment of fibrous dysplasia of themandible with radical excision and immediate reconstruction:case report. J Craniofac Surg 2001;12(3):259-63.

14. Alvares LC, Capelozza AL, Cardoso CL, Lima MC, Fleury RN,Damante JH. Monostotic fibrous dysplasia: a 23-year follow-upof a patient with spontaneous bone remodeling. Oral Surg OralMed Oral Pathol Oral Radiol Endod 2009;107(2):229-34.

15. MacDonald-Jankowski D, Yeung R, Li TK, Lee KM. Computedtomography of fibrous dysplasia. Dentomaxillofac Radiol2004:33; 114 – 118.

16. Ferretti C, Coleman H, Dent M, Altini M. Cystic degeneration infibrous dysplasia of the jaws: a case report. Oral Surg OralMed Oral Pathol Oral Radiol Endod 1999;88(3):337-42.

17. Farzaneh AH, Pardis PM. Central giant cell granuloma and fibrousdysplasia occurring in the same jaw. Med Oral Patol Oral CirBucal 2005;10(2):130-2.

18. Delozier JB 3rd, Egger ME, Bottomy MB. Infantile fibrous dysplasiaof the mandible. J Craniofac Surg 2004;15(6):1039-43.

Endereço para correspondência:Frederico Sampaio NevesAvenida Limeira, 901, AreiãoCx Postal 52-Piracicaba-SPe-mail: [email protected]: (19) 88108831

27


Rev ABRO 2010; 11(1): 27-31

AVAVAVAVAVALIAÇÃO TALIAÇÃO TALIAÇÃO TALIAÇÃO TALIAÇÃO TOPOGRÁFICOPOGRÁFICOPOGRÁFICOPOGRÁFICOPOGRÁFICA DO FA DO FA DO FA DO FA DO FORAME MENTUORAME MENTUORAME MENTUORAME MENTUORAME MENTUAL EMAL EMAL EMAL EMAL EMRADIOGRAFIAS PRADIOGRAFIAS PRADIOGRAFIAS PRADIOGRAFIAS PRADIOGRAFIAS PANORÂMICANORÂMICANORÂMICANORÂMICANORÂMICASASASASASTopographic evaluation of the mental foramen in panoramic radiographies

Frederico Sampaio NEVES1, Luciana Freitas de OLIVEIRA2, Vildeman RODRIGUES3, Poliana Pimentel3,

Iêda CRUSOÉ-REBELLO4

1Mestrando do Programa de Pós- graduação em Radiologia Odontológica pela Faculdade de Odontologia de Piracicaba/UNICAMP2Mestranda em Processos Interativos dos Órgãos e Sistemas pelo Instituto de Ciências da Saúde/UFBA3Cirurgiões-dentistas4Professora adjunta - Disciplina de Radiologia Básica/Universidade Federal da Bahia

INTRODUÇÃOA identificação do forame mentual (FMt) é de grande

importância na clínica odontológica, no que se refere àadministração de anestesia local com finalidade cirúrgica oudiagnóstica e em tratamentos endodônticos1.

O FMt é evidente na superfície lateral da mandíbula e selocaliza inferiormente à região interproximal do primeiro esegundo pré-molares inferiores. Comumente, três ramos donervo mentual emergem por este forame. Um dos ramosinerva a pele da região mentoniana, enquanto que os outrosse difundem para a pele do lábio inferior, mucosa e até agengiva da região de segundo pré-molar inferior2. Em imagensradiográficas, o FMt normalmente se apresenta como umaárea radiolúcida oval ou circular na região de pré-molares,sendo este único e ocorrendo bilateralmente3.

Diversos estudos têm se proposto a avaliar a posição doFMt, sejam em crânios secos ou radiografias. Tem seobservado que a depender do tipo de população ou da idade,a posição do FMt é modificada. Estudos em crânios secostêm mostrado que existe uma relação próxima entre aposição anatômica do FMt comparado com as suasrespectivas radiografias panorâmicas4.

É importante saber localizar o FMt, pré-cirurgicamente, paraevitar erros de diagnóstico, ao confundi-lo com patologiasósseas ou mesmo evitar danos ao feixe neurovasculardurante procedimentos invasivos nesta região.

Distúrbios sensoriais como hipersensibilidade,hiposensibilidade ou parestesia em região de lábio inferiorou bochechas podem ser resultante de uma pressãocausada sobre o nervo mentual. Estas alterações podem sertransitórias ou persistentes, dependendo do grau de irritaçãodo nervo5. Tais distúrbios acontecem principalmente após acolocação de implantes dentários6 ou então após a realizaçãode cirurgias endodônticas na região7,8.

O objetivo deste artigo é avaliar a forma, aspecto e posiçãohorizontal e vertical do FMt em radiografias panorâmicas.

MATERIAL E MÉTODOSEste trabalho foi realizado após a aprovação do Comitê de

Ética da Faculdade de Odontologia da Universidade Federalda Bahia (CEP 13/09). Os critérios radiográficos avaliadosneste estudo foram similares a outros descritosanteriormente1,9,13 e estão sumarizados na tabela 1.

Participaram deste estudo indivíduos que compareceram

RESUMOO objetivo deste trabalho é avaliar a forma, posição e aspecto do forame mentual em radiografias panorâmicas. Foramavaliadas 278 radiografias, do arquivo da Disciplina de Radiologia Básica da Universidade Federal da Bahia, por dois avaliadoresdevidamente calibrados, em dois momentos diferentes com intervalo de tempo de 30 dias, obtendo-se um intervalo deconfiança de 98% entre os avaliadores. Após tal momento, as imagens foram avaliadas e em casos de discordância, eraobtido um consenso entre os avaliadores. Os critérios avaliados em cada imagem foram: presença, forma, número, aspectoe posições ântero-posterior e supero-inferior do forame mentual. A análise estatística foi realizada de acordo com o gênero dopaciente. Em todas as imagens o forame mentual foi encontrado bilateralmente e único. Com relação ao aspecto, o padrão“contínuo” foi o mais comum. A posição ântero-posterior mais frequente foi entre os pré-molares e a supero-inferior maisfrequente foi abaixo dos ápices radiculares dos pré-molares. Pode-se concluir que para os critérios radiográficos avaliados,o forame mentual se apresentou semelhante, tanto para o gênero masculino quanto para o feminino, e os resultados corroboramcom outros divulgados na literatura.

DESCRITORES: forame mentual, radiografia panorâmica, mandíbula

28


Rev ABRO 2010; 11(1): 27-31

Descrição

Contínuo: canal mandibular “unido” ao forame mentual

Separado: canal mandibular “separado” do forame mentual

Difuso: forame mentual difuso, com bordos indefinidos

Indefinido: não se consegue visualizar o forame mentual

Posição 1: forame mentual situado anteriormente ao longo eixo do 1æ% pré-molar

Posição 2: forame mentual em linha com o longo eixo do 1æ% pré-molar

Posição 3: forame mentual entre o longo eixo do 1æ% e 2æ% pré-molares

Posição 4: forame mentual em linha com o longo eixo do 2æ% pré-molar

Posição 5: forame mentual situado posteriormente ao longo eixo do 2æ% pré-molar

Posição 1: acima dos ápices radiculares dos 1æ% e 2æ% pré-molares

Posição 2: abaixo dos ápices radiculares dos 1æ% e 2æ% pré-molares

Posição 3: ao nível dos ápices radiculares dos 1æ% e 2æ% pré-molares

Arredondado

Oval

Irregular

Achado radiográfico

Aspecto

Posição horizontal ou ântero-posterior

Posição vertical ou supero-inferior

Forma

Tabela 1. Critérios radiográficos avaliados.

ao Serviço de Radiologia da Faculdade de Odontologia daUniversidade Federal da Bahia para realização de examesradiográficos panorâmicos, solicitados por outros cirurgiões-dentistas, no período de 2007 a 2008. Antes da realizaçãodos exames radiográficos, os indivíduos foram esclarecidosacerca da pesquisa a ser realizada e assinaram o Termo deConsentimento Livre e Esclarecido.

Foram realizadas 278 radiografias panorâmicas (84 deindivíduos do gênero masculino e 194 do gênero feminino)no ambulatório de Radiologia da Faculdade de Odontologiada Universidade Federal da Bahia, todas no mesmo aparelho,com o filme Kodak T-MAT (Eastman Kodak Company) eprocessadas pelo método temperatura/tempo, com o uso desoluções reveladoras e fixadoras novas (Eastman KodakCompany), sempre seguindo as recomendações dofabricante. Todas as imagens apresentaram critérios dequalidade técnica, a saber: ausência de distorções, manchasou qualquer outro fator que dificultasse a avaliação daimagem.

Além das imagens que não possuíram os critérios dequalidade supracitados, foram excluídas imagens onde o FMtnão fosse visualizado bilateralmente, presença de lesõespatológicas localizadas na região posterior de mandíbula ena ausência dos pré-molares e do primeiro molar inferioresou quando estes estivessem parcialmente irrompidos.

Após completo processamento químico, as imagens foramdigitalizadas através do uso de um scanner HP 4C com leitorde transparência e armazenadas em um computador. Asimagens digitalizadas foram avaliadas no monitor docomputador, tela de cristal líquido (LCD) LG Flatron (LGEletronics), 15 polegadas e resolução 1024x728, em umambiente com condições ideais de luminância e iluminância,por dois examinadores devidamente calibrados. Para a

GêneroMasculino Feminino168 (30,2%) 388 (69,8%)

Tabela 2. Distribuição do forame mentual de acordo com osgêneros.

calibração, foram avaliadas 30 imagens em um primeiromomento e mais 30 em um segundo momento (com intervalode tempo de 30 dias), obtendo-se um intervalo de confiançade 98% entre os avaliadores. Após tal momento, as imagensforam avaliadas de maneira independente. Posteriormente,em caso de discordâncias na avaliação, o consenso entre osexaminadores era obtido.

RESULTADOSForam avaliadas 278 imagens de indivíduos dos gêneros

masculino e feminino, totalizando 556 FMts, destes, 69,8%correspondiam a indivíduos do gênero feminino e 30,2% dogênero masculino (Tabela 2). Os indivíduos possuíam idadesentre 15 e 65 anos.

Em relação ao aspecto, o padrão “contínuo” foi o maisencontrado tanto para o gênero masculino quanto para ofeminino, seguido do padrão “indefinido”. O padrão “difuso”foi observado em maior frequência no gênero feminino (3%),enquanto o “separado” foi mais prevalente no gêneromasculino (4%), conforme pode ser observado no Gráfico 1.

A relação horizontal ou ântero-posterior mais prevalentefoi a posição 3, na qual o FMt está entre o longo eixo doprimeiro e segundo pré-molares, tanto para o gêneromasculino quanto para o feminino. A segunda posição maisprevalente foi a 4, situação em que o FMt está em linha com olongo eixo do segundo pré-molar. A posição 1, onde o FMt

29


Rev ABRO 2010; 11(1): 27-31

Gráfico 1 – Aspecto do forame mentual de acordo com osgêneros.

está situado anteriormente ao longo eixo do primeiro pré-molar só foi observado em uma imagem (Gráfico 2).

Gráfico 2 – Posição ântero-posterior do forame mentual deacordo com os gêneros.

Em relação à posição vertical ou supero-inferior, a posiçãomais prevalente foi a 2, onde o FMt está abaixo dos ápicesradiculares do primeiro e segundo pré-molares, tanto para ogênero masculino quanto para o feminino. Seguido dalocalização ao nível dos ápices radiculares (posição 3) e, emmenor prevalência, acima dos ápices radiculares (posição1) (Gráfico 3).

Gráfico 3 – Posição supero-inferior do forame mentual deacordo com os gêneros.

A última análise realizada foi quanto ao formato do FMt,sendo o oval o mais encontrado (74% no gênero masculino e63% no gênero feminino), seguido pelo arredondado (23%no gênero masculino e 36% no gênero feminino). O formatoquadrangular não foi observado em nenhuma das imagens(Gráfico 4).

Gráfico 4 – Forma do forame mentual de acordo com osgêneros.

DISCUSSÃOEm casos de cirurgia periapical, enucleação cística,

colocação de implantes dentários, cirurgia periodontal comrebatimento de retalho e tratamento ortodôntico-cirúrgico comoosteotomia no corpo mandibular, faz-se necessário oconhecimento da exata localização do FMt por parte docirurgião-dentista. Tal informação se torna necessária paracorreta realização de anestesia do nervo mentual e para seevitar danos ao seu feixe neurovascular durante taisprocedimentos.

A radiografia panorâmica é um método não invasivoamplamente utilizado no diagnóstico e planejamento emcirurgias bucomaxilofaciais. Apesar da radiografia panorâmicanão prover informações precisas sobre a posição deestruturas anatômicas devido a sua bidimensionalidade edistorção da imagem, este é um exame extremamentesolicitado na clínica odontológica.

Além disso, utilizamos a radiografia panorâmica, pois estapossui certas vantagens quando comparada à radiografiaperiapical. Permite a visualização de uma maior e continuaárea de tecido duro, além de fornecer uma dimensão verticale horizontal do FMt mais acurada.

FORMA E ASPECTOCom relação ao aspecto do FMt, o padrão contínuo foi o

mais prevalente, tanto para o gênero masculino (89%) quantopara o feminino (89%). Tais achados também foramobservados por Al-Khateeb et al.9 (2007).

Foi observado que quaisquer alterações nas condiçõesde exposição radiográfica podem afetar o aspecto (contínuo,separado, difuso ou indefinido)10.

Com relação à forma do FMt, pode-se observar que a forma

30


Rev ABRO 2010; 11(1): 27-31

oval foi a mais prevalente, tanto para o gênero masculinoquanto para o feminino. Tais achados contrastam com osresultados encontrados por Al-Katheeb et al.9 (2007), queobtiveram maior frequência de forames com formaarredondada. Existe relato de FMt com formato quadrangularao exame panorâmico11. Em nosso estudo não foi observadonenhum caso com tal formato.

POSIÇÃO HORIZONTAL OU ÂNTERO-POSTERIORAl Jasser et al.1 (1998) demonstraram a existência de

diferenças entre as mensurações anatômicas e radiográficasde crânios secos com relação à posição ântero-posterior doFMt, porém tal diferença não foi estatisticamente significante1.Em nosso estudo pode-se observar que o FMt foi maisprevalente entre o longo eixo do 1o. e 2o. pré-molares, tantopara o gênero masculino quanto para o feminino. Tais achadoscorroboram com estudos anteriores1,12-14, porém contrastamcom outros estudos onde a população consistia de indivíduosnegros15,16 e coreanos17, na qual o FMt esteve localizado emuma posição mais posterior. Tais diferenças podem estarrelacionadas aos diferentes grupos étnicos estudados, assimcomo pelo tamanho da amostra utilizada14.

POSIÇÃO VERTICAL OU SUPERO-INFERIORTem sido observado que o FMt apresenta variadas

posições no sentido supero-inferior. Isto pode ser devido aocomprimento das raízes dos dentes da amostra populacional,sendo a idade o maior fator contribuinte. É geralmenteobservado que em crianças onde ainda não ocorreu a erupçãodentária, o FMt se localiza mais próximo da margem alveolar.Durante o período de erupção, por crescimento alveolar, oFMt adquire nova posição, sendo localizado entre as margensalveolar e inferior da mandíbula. A aparente movimentaçãodo FMt é relativa e depende da deposição de osso alveolar.Com a perda dos dentes e a reabsorção óssea, o FMt seapresenta mais próximo da crista óssea alveolar. Em casosextremos de reabsorção óssea, o FMt e a porção adjacentedo canal mandibular são expostos na margem alveolar12,18.

Em nosso estudo pode-se observar que a localizaçãosupero-inferior do FMt mais prevalente foi abaixo dos ápicesradiculares do primeiro e segundo pré-molares, tanto para ogênero masculino quanto para o feminino. Tais achadostambém foram observados em estudos prévios9.

Uma limitação do nosso trabalho foi não podercorrelacionar a posição do forame mentual com a perdaóssea e dentária, já que este não foi o nosso objetivo principale, para tal correlação, seria necessária uma amostra maior.Através deste artigo, acreditamos que mais estudos possamsurgir acerca da relação entre a perda dentária/óssea com amudança ou não da posição do forame mentual.

Pode-se concluir que para os critérios radiográficosavaliados, o forame mentual se apresentou semelhante tantopara o gênero masculino quanto para o feminino, e osresultados corroboram com outros divulgados na literatura.

É de fundamental importância o conhecimento dascaracterísticas topográficas deste reparo anatômico,principalmente quando se refere a procedimentos cirúrgicosou endodônticos.

ABSTRACTThe aim of this study is to evaluate the form, position and

aspect of mental foramen in panoramic radiographies. 278radiographies from Federal University of Bahia Radiology’sDepartment archive were evaluated, by two calibratedobservers, in two different periods with 30 days interval,obtaining a 98% confidence interval between the observers.The images were then evaluated and in cases ofdisagreement, a consensus was obtained. The evaluatedaspects in each image were: presence, form, number, aspectand anteroposterior and supero-inferior mental foramenpositions. The statistical analysis was realized according topatient gender. In all of the images the mental foramen wasfound bilaterally and unique for each side. Regarding to theaspect, the “continuous” pattern was the most common. Themost frequent anteroposterior position was found to bebetween the pre-molars and for the supero-inferior position itwas under the pre-molars root apices. We can conclude thatfor both radiographic criteria evaluated, mental foramen wassimilar between both genders and results concur with othersin the literature.

DESCRIPTORS: mental foramen, panoramic radiography,mandible

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS1. Al Jasser NM, Nwoku AL. Radiographic study of the mental

foramen in a selected Saudi population. Dentomaxillofac Radiol.1998; 27(6): 341-3.

2. Sawyer DR, Kiely ML, Pyle MA. The frequency of accessorymental foramina in four ethnic groups. Arch Oral Biol. 1998;43(5): 417-20.

3. Greenstein G, Tarnow D. The mental foramen and nerve: clinicaland anatomical factors related to dental implant placement: aliterature review. J Periodontol. 2006; 77(12): 1933-43

4. Wang TM, Shih C, Liu JC, Kuo KJ. A clinical and anatomical studyof the location of the mental foramen in adult Chinese mandibles.Acta Anat (Basel). 1986; 126(1): 29-33.

5. Nickel JJ. A retrospective study of paraesthesia of the dentalalveolar nerves. Anesth Prog. 1990; 37: 42-45.

6. Wismeijer D; Van Waas MAJ; Vermeeren JIJF; Kalk W. Patient’sperception of sensory disturbances of the mental nerve beforeand after implant surgery: a prospective study of 110 patients.British J Oral and Maxilofac Surg. 1997; 35: 254-259.

7. Moiseiwitsch J. Avoiding the mental foramen during periapicalsurgery. J Endod. 1995; 21(6): 340-342.

8. Lorenzini G; Viviano M; Di Vece L; Parrini S; Autelitano L; BiglioliF. Surgical treatment of bifid mental nerve damaged by rootcanal therapy. A case report. Minerva Stomatol. 2008; 57(7-8):369-73.

9. Al-Khateeb T, Al-Hadi Hamasha A, Ababneh KT. Position of themental foramen in a northern regional Jordanian population. SurgRadiol Anat. 2007; 29(3): 231-7.

10. Yosue T, Brooks SL. The appearance of mental foramina onpanoramic and periapical radiographs. II. Experimental evaluation.Oral Surg Oral Med Pathol. 1989:68; 488-492.

31


Rev ABRO 2010; 11(1): 27-31

11. Di Felice R, Raffaelli R, Giuliani M, Lombardi T. Unusualappearance of mental foramen on panoramic radiograph. OralSurg Oral Med Oral Pathol. 1992; 74(2): 256.

12. Phillips JL, Weller RN, Kulild JC. The mental foramen: 1. Size,orientation, and positional relationship to the mandibular secondpremolar. J Endod. 1990; 16(5): 221-3.

13. Moiseiwitsch, JRD. Position of the mental foramen in a NorthAmerican, white population. Oral Surg Oral Med Oral PatholOral Radiol Endod. 1998; 85(4): 457-60.

14. Gungor K, Ozturk M, Semiz M, Brooks SL. A radiographic studyof location of mental foramen in a selected Turkish populationon panoramic radiograph. Coll Antropol. 2006: 4; 801-05.

15. Mwaniki DL, Hassanali J. The position of mandibular and mentalforamina in Kenyan African mandibles. East Afr Med J. 1992;69(4): 210-3.

16. Ngeow WC, Yuzawati Y. The location of the mental foramen ina selected Malay population. J Oral Sci. 2003; 45(3): 171-5.

17. Kim IS, Kim SG, Kim YK, Kim JD. Position of the mental foramenin a Korean population: a clinical and radiographic study. ImplantDent 2006: 15; 404-11.

18. Phillips JL, Weller RN, Kulild JC. The mental foramen: 2.Radiographic position in relation to the mandibular secondpremolar. J Endod. 1992; 18(6): 271-4.

Endereço para correspondência:Frederico Sampaio NevesAv, Limeira, 901, AreiãoCx Postal 52, Piracicaba - SP - CEP 13414903e-mail: [email protected]: (71) 81010773

32


Rev ABRO 2010; 11(1): 32-38

PERPERPERPERPERCEPÇÃO VISUCEPÇÃO VISUCEPÇÃO VISUCEPÇÃO VISUCEPÇÃO VISUAL E A QUAL E A QUAL E A QUAL E A QUAL E A QUALIDALIDALIDALIDALIDADE DADE DADE DADE DADE DAAAAAINTERPRETINTERPRETINTERPRETINTERPRETINTERPRETAÇÃO RADIOGRÁFICAÇÃO RADIOGRÁFICAÇÃO RADIOGRÁFICAÇÃO RADIOGRÁFICAÇÃO RADIOGRÁFICAAAAAVisual perception and the quality of radiograph interpretation

Edemir COSTA1; Juliana COSTA2; Sílvio Serafim da LUZ FILHO3

1Professor de Radiologia da UFSC e Doutorando em Engenharia e Gestão do Conhecimento da UFSC2Psicóloga, Especialista, Familiare3Doutor e Professor do Programa de Engenharia e Gestão do Conhecimento da UFSC.

RESUMO: Neste estudo os autores procuram mostrar a relação existente entre os processos psicológicos superiores, em particular oda percepção visual, e a qualidade da interpretação radiográfica na área da Radiologia Odontológica. Devido a maiorcomplexidade do diagnóstico nos exames feitos através de radiografias convencionais, e de serem estas de uso rotineiro naOdontologia este estudo limitou-se a esse tipo de exame, onde estão mais presentes os fatores relacionados à subjetividadedas imagens. Após uma breve exposição do processo de obtenção da imagem radiográfica, foram comentadas as limitaçõesmais importantes que os radiologistas enfrentam na interpretação dessas radiografias, e que podem levá-los ao erro dediagnóstico. Por esse motivo, se destaca a preocupação com o aspecto perceptual, pois é através dele que o indivíduoadquire, interpreta, seleciona e organiza as informações recebidas através dos órgãos sensitivos da visão. Neste sentido foidada ênfase ao fator “atenção”, que é um processo de observação seletiva onde se inicia o processo de percepção.

DESCRITORES: Percepção visual; Qualidade em serviços; Interpretação radiográfica.

INTRODUÇÃOO diagnóstico das alterações morfológicas e ou

patológicas no ser humano, rotineiramente é feito através detrês elementos que constituem o “tripé do diagnóstico”:exames clínico, por imagem e o laboratorial.1

O exame radiográfico faz parte do tripé do diagnóstico emque o especialista em Radiologia, analisa e interpreta asimagens obtidas, e busca através delas, estabelecer odiagnóstico com a finalidade de orientar os profissionais dasdiversas áreas odontológicas, no planejamento dosprocedimentos clínicos e cirúrgicos, visando o tratamento dopaciente.

Este tipo de exame, por estar associado aos examesclínico e laboratorial, também é conhecido como “meiocomplementar de diagnóstico”, isto porque, nem sempre épossível obter o diagnóstico definitivo apenas com o seuemprego. Sua realização na área da saúde é feita porcirurgiões-dentistas e médicos especialistas em Radiologiaque se utilizam das imagens para definir ou complementaros diversos diagnósticos.

Atualmente, além das imagens obtidas através dosexames com os aparelhos de raios X convencionais, outraspodem ser obtidas através de exames mais sofisticados,dentre eles as tomografias computadorizadas, o ultra-som ea ressonância magnética nuclear.

No entanto, em razão da rotina do diagnóstico por imagemem Odontologia ser feito principalmente através do emprego

das radiografias convencionais, iremos abordar nestetrabalho apenas os aspectos da percepção visual queinteragem especificamente nesse tipo de exame.

As imagens obtidas através das radiografias convencionaissão caracterizadas por gradientes de tons de cinza numaescala variável entre o branco e o preto. Cada estruturaradiografada pode oferecer uma maior ou menor variaçãodessa escala de tons de cinza, dependendo das condiçõesfísicas do aparelho utilizado e, fundamentalmente do númeroatômico, da espessura e da densidade da área a serradiografada.2

A interação entre os fatores físicos dos aparelhos utilizadose os filmes radiográficos onde as imagens são obtidas, podealterar o gradiente dessa escala de tons de cinza, podendo,por vezes, provocar o desaparecimento de imagensnecessárias ao diagnóstico.

Além disso, as imagens obtidas nos exames radiográficosconvencionais se limitam a oferecer apenas duas dimensões,ou seja, imagens que não nos fornecem a visão deprofundidade da estrutura radiografada. Dessa forma, oresultado da imagem é uma sobreposição das estruturas daárea em profundidade, dificultando sobremaneira odiagnóstico.

Quando esses exames são feitos através de cortestomográficos como no caso das radiografias panorâmicasonde essas imagens, mesmo não mostrando a terceiradimensão representam apenas fatias de pouca profundidade

33Rev ABRO 2010; 11(1): 32-38

da área a ser examinada dos arcos dentais, a sobreposiçãode estruturas antes e depois da área de interesse, éeliminada, minimizando o fator “sobreposição”. No entanto,na maioria das radiografias convencionais, as imagens dasestruturas radiografadas são registradas em um único plano,sobrepostas entre si.

Este fato requer do radiologista, não só o conhecimentoanatômico da área e de suas alterações patológicas, mastambém, um bom treinamento perceptual, para que possaocorrer a aquisição, interpretação, seleção e organização dasinformações obtidas das imagens através do órgão sensorialresponsável pela visão.

Neste caso é importante considerar que é através do órgãoresponsável pela percepção visual que o indivíduo organizae interpreta as suas impressões sensoriais para atribuirsignificado às imagens.

A percepção visual que ocorre a partir de estímulos a quesão submetidos os órgãos responsáveis pela visão, deveser considerada sob o ponto de vista biológico ou fisiológico,bem como sob o ponto de vista psicológico ou cognitivo,uma vez que envolve também os processos mentais, amemória e outros aspectos que podem influenciar nainterpretação dos dados percebidos.3

Por esse motivo, o objetivo principal deste artigo é destacara importância dos aspectos perceptuais visuais sob o pontode vista fisiológico e psicológico, na qualidade no diagnósticodas imagens radiográficas.

DISCUSSÃOA radiografia como meio de diagnósticoA radiografia é um meio complementar do diagnóstico que

se utiliza das imagens, de forma a contribuir para oestabelecimento do diagnóstico. Juntamente com os examesclínico e laboratorial, o exame radiográfico faz parte dosmétodos utilizados para orientar o planejamento e a execuçãodos tratamentos na área da saúde1.

Na Odontologia, em razão de ser uma especialidade queatua marcantemente em tecidos duros do corpo humanocomo o tecido ósseo e os dentes, a radiografia passa a serum exame imprescindível para o diagnóstico de alteraçõespatológicas eventualmente presentes.

Conforme considerações feitas na introdução, este artigoirá considerar o diagnóstico por imagem a partir deradiografias obtidas apenas pelos exames radiográficosconvencionais.

Assim sendo, é preciso que sejam feitas algumasconsiderações relacionadas com a área específica daRadiologia, para que se possa ter uma melhor compreensão,entre “diagnóstico radiográfico” e “aspectos fisiológicos epsicológicos da percepção visual”.

Quando radiografamos um paciente, através daspropriedades dos raios X estamos fazendo com que essesraios ultrapassem os tecidos do corpo humano e sensibilizemo filme radiográfico produzindo sua imagem.

O corpo humano é constituído por vários tipos de tecidos,que variam na sua constituição pelo número atômico,espessura e densidade. Esses três fatores são osresponsáveis pela maior ou menor penetração dos raios Xnos tecidos, conseqüentemente, por uma maior ou menorsensibilização do filme radiográfico. Quanto maior o númeroatômico, a espessura e a densidade dos tecidosradiografados, menor quantidade de raios X irão ultrapassá-los e assim, menor será a sensibilização do filme radiográficoe vice-versa. 1,2,4

Quanto ao número atômico podemos, por exemplo,comparar o tecido dental e o tecido ósseo de espessurasemelhante. Entre os dois, os tecidos dentais possuemnúmero atômico maior que o do tecido ósseo, impedindomais a passagem dos raios X e sensibilizando menos ofilme radiográfico.

Radiografia como projeção de sombrasAs imagens formadas nos filmes radiográficos

correspondem a uma escala de tons de cinza que vai dobranco ao preto. Assim, quanto menos o filme forsensibilizado pelos raios X, menos radiação chegará ao filme,gerando imagens mais claras, as quais são chamadas de“imagens radiopacas”. Por outro lado, se a estruturaradiografada permitir uma maior passagem dos raios X,haverá uma maior sensibilização do filme e as imagens serãomais escuras, sendo conhecidas como “imagensradiolúcidas”.1,2,4

Portanto, as imagens claras correspondem àquelas áreasdo filme em que os raios X foram barrados pelos tecidos docorpo humano, como exemplo o tecido dental; e as imagensescuras, correspondem às áreas em que os tecidos do corpohumano pouco barraram a passagem dos raios X, comoexemplo, os tecidos moles. 1,2,4

Entre esses dois extremos de imagens, existem asnuances de tons de cinza, resultado da variação do númeroatômico, espessura e densidade de cada tecido, permitindoassim a composição das imagens das diversas áreasradiografadas pelo gradiente de “sombras”, ou tons de cinza.

Por se tratar de composição de sombras, as imagenspodem variar de densidade ótica, dependendo da região emque se encontram ou em que são projetadas, mesmo setratando de lesões de mesma constituição.

Assim, a imagem de uma lesão tipo cística quando inseridano tecido ósseo, como o caso de um cisto periapical (Fig.1A), gera por efeito de contraste radiográfico uma imagemradiolúcida, enquanto que um pseudocisto mucoso deretenção do seio maxilar (Fig. 1B), mesmo sendo decaracterísticas semelhantes ao cisto periapical (tecido mole),gera no seio maxilar uma imagem radiopaca.

Isto se deve ao fato de que, um cisto periapical que é umalesão constituída por tecido mole com destruição do tecidoósseo, permite uma maior passagem dos raios X nestaregião, com maior sensibilização do filme radiográfico. Já no

34


Rev ABRO 2010; 11(1): 32-38

Fig. 1 - (A) Cisto periapical projetado no tecido ósseo; (B) Pseudocisto mucoso de retenção do seio maxilar

caso do pseudocisto de retenção do seio maxilar queoriginalmente é uma coleção de conteúdo mucoso, haverá asoma dos tecidos que constituem o pseudocisto, gerando porefeito de contraste uma imagem radiopaca no interior do seio.

O contraste radiográfico é um dos aspectos que deve serconsiderado como importante no treinamento perceptual doradiologista, uma vez que o mesmo pode ser resultadoapenas de ilusão de ótica.

Segundo Wuehrmann e Manson-Hing4 (1977) oradiologista “lê” as radiografias valendo-se dos olhos. Estesórgãos não são infalíveis, e o observador deve estar

consciente sobre fenômenos visuais que podem levá-lo aerros na leitura das radiografias. Um destes fenômenos é o“efeito de faixas contíguas”.

Quando muitas áreas uniformes são observadassimultaneamente, cada área parece ter uma densidadeuniforme. Qualquer área de densidade uniforme, parece estarmais clara no lado adjacente a uma área de densidade maisescura e ligeiramente mais escura no lado adjacente a umaárea de densidade mais clara.

Este efeito é observado quando se olha a imagemradiográfica de uma escala de densidades, placa de alumínioformando degraus de espessuras diferentes, destinado amedir a passagem dos raios X. A densidade radiográfica decada degrau é uniforme, mas não parece ser assim quandotodos os degraus da escala são vistos ao mesmo tempo.

De acordo ainda com Wuehrmann e Manson-Hing4 (1977),“os efeitos visuais do contraste aparecem, principalmenteonde há uma área mais bem definida de baixa densidaderadiográfica, em outras palavras, onde existe uma área maisradiopaca na radiografia”. Esta área parece ter bordos maisescuros ao seu redor. Esta ilusão de ótica é obtida comfreqüência nos exames radiográficos, quando as imagensdo esmalte dos dentes se sobrepõem. (Fig.2).

Fig. 2 - Efeito de contraste por sobreposição

Radiografia como projeção bidimensionalA planificação da imagem radiográfica se constitui em um outro

fator de dificuldade para o radiologista no ato da interpretaçãoradiográfica.1 Não é incomum a sobreposição de imagensem profundidade levar o profissional a erros de diagnóstico.

Para evitar isto, é preciso que ele tenha um bomconhecimento da anatomia topográfica da área representadana imagem radiográfica. A figura 3 mostra em (A)sobreposição de um septo do seio maxilar sobre o canal daraiz palatina do dente 16, sugerindo tratamento endodôntico.Já em (B), a imagem corresponde a uma variação horizontalna incidência radiográfica, dissociando a septação do seiomaxilar, do canal radicular.

35


Rev ABRO 2010; 11(1): 32-38

�

Fig. 3 - (A) Septo do seio maxilar projetado sobre o canalradicular; (B) Septo dissociado do canal.(Figura cedida pela Disciplina de Radiologia Odontológicada UFSC)

Condições de conhecimentoDiante das situações adversas com que o radiologista se

depara ao analisar uma imagem radiográfica, é fundamentalque o mesmo tenha um grande conhecimento da estruturaanatômica a ser radiografada, além do domínio das técnicasutilizadas para a obtenção das imagens radiográficas1.

A imagem radiográfica nada mais é do que a projeção daestrutura radiografada no filme, a qual pode variar de forma,tamanho e posição, dependendo do tipo da técnica utilizadae de sua incidência para a obtenção da imagem.

Por outro lado, é preciso ter em mente que, além dessesaspectos citados, acima as imagens se apresentam numaradiografia de forma planificada, formadas pela variação detons de cinza em razão dos fatores apresentados no item 2.1(número atômico, espessura e densidade dos tecidos).

Neste caso, a noção de profundidade é dada em partepelo conhecimento topográfico das estruturas que gerarama imagem. No entanto, é preciso que o radiologista saibacomo essas estruturas se dispõem espacialmente para que,

sua percepção, envie o estímulo correto à sua mente, e estaassocie o conhecimento topográfico e construa a imagem deforma tridimensional, transformando o conhecimento tácitoem conhecimento explícito.

Outro dado importante a ser considerado como necessárioao conhecimento do radiologista, é a semelhança de muitasimagens, sejam elas anatômicas ou patológicas, fato quegeralmente é agravado pela planificação da imagem no filmeradiográfico, dificultando a sua interpretação. A sobreposiçãode parte das imagens pode mascarar a realidade de umaestrutura ou, até mesmo, gerar imagens que possam provocarerro de interpretação1,2.

Dessa forma, para se interpretar uma radiografia, nãobasta ter um profundo conhecimento da anatomia topográficadas estruturas a serem analisadas e um bom domínio dastécnicas radiográficas. É preciso, acima de tudo, associaresses conhecimentos com as influências psicobiológicasque as imagens podem exercer sobre nossas mentes.

A seguir é apresentada uma figura cujas imagens nãocorrespondem à percepção visual gerada por elas. A figura 4mostra dois elementos dentais sobrepostos, um molar e umpré-molar, onde a projeção de suas imagens nos dá asensação de interposição de suas raízes, o que não ocorrena realidade. A seta superior indica imagem sugerindo que araiz do molar (dente em posição horizontal), encontra-seposicionada sobre a raiz do pré-molar (dente em posiçãovertical). Já a seta inferior indica imagem sugerindo o oposto,ou seja, a raiz do pré-molar, posicionada sobre a raiz do molar.

Nesse caso, o estudo da influência dos fatores perceptuaisgerados pelas imagens é de extrema importância, uma vezque, de acordo com a psicologia, o comportamento daspessoas é baseado na interpretação que fazem da realidade,e não na realidade em si5.

Fig. 4 - Falsa interposição das raízes dentais do molar e dopré-molar(Figura cedida pela disciplina de Radiologia Odontológicada UFSC)

36


Rev ABRO 2010; 11(1): 32-38

PercepçãoPara Vygotsky4 (2007), a percepção é parte de um sistema

dinâmico de comportamento, por isso, a relação entre astransformações dos processos perceptivos e astransformações em outras atividades intelectuais, tais como,a consciência, o pensamento e a memória, é de fundamentalimportância.

De acordo com Bock, Furtado e Teixeira5 (2003), “o homem naconcepção de Vygotsky, é um ser ativo, que age sobre o mundo,sempre em relações sociais, e transforma essas ações paraque constituam o funcionamento de um plano interno”.

Ou seja, a partir das relações sociais (mediações) e dalinguagem, principalmente, o sujeito se apropria de conceitoshistoricamente produzidos, atribuindo a eles novossignificados que serão internalizados, adquirindo um sentidopessoal, o que constitui sua natureza psicológica 5.

Assim, segundo La Taille, Oliveira e Dantas6 (1992), nosestágios iniciais do desenvolvimento as atividades mentaisapóiam-se principalmente em funções mais elementares,enquanto em estágios subsequentes a participação dasfunções superiores torna-se mais importante.

O desenvolvimento humano a partir das relações sociais,conforme Palangana7 (2001) dão origem aos processosmentais superiores que ocorrem em dois níveis:

- processos psicológicos elementares (sensações,percepções imediatas, emoções primitivas, memóriaindireta): estão presentes nas crianças desde pequenas enos animais, tais como reações automáticas, ações reflexase associações simples.

- processos psicológicos superiores (atenção, percepção,memória, imaginação), são de origem sócio-cultural 7.

O desenvolvimento cognitivo se dá pelo processo deinternalização da interação social com materiais fornecidospela cultura. Dentro da teoria vygotskiana, através da interaçãosocial a criança entrará em contato com elementosmediadores e fará uso deles, possibilitando o surgimentodos processos mentais.

A mediação simbólica é um pressuposto essencial paraexplicar o funcionamento das funções mentais superiores,sendo uma característica presente em toda atividade humana,pois dentro da teoria vygotskiana a relação do homem com omundo não é direta e sim mediada através dos instrumentose signos, sendo que o primeiro é externo e o segundo interno.

Uma operação que inicialmente representa uma atividadeexterna é reconstruída e começa a ocorrer internamente. Éde particular importância para o desenvolvimento dosprocessos mentais superiores a transformação da atividadeque utiliza signos (imagens por exemplo), cuja história ecaracterísticas são ilustradas pelo desenvolvimento dainteligência prática, da atenção voluntária e da memória.

A influência dos aspectos perceptuais na interpretaçãoradiográfica está diretamente ligada aos processospsicológicos superiores.

Quando recebemos um estímulo do meio, ele é captado

pelos órgãos sensoriais e interpretado a partir de nossasubjetividade (experiências, motivações, crenças, valores,atitudes), resultando isto no processo de percepção.

Por esse motivo, a percepção do mundo é diferente paracada um de nós; cada pessoa percebe um objeto ou umasituação de acordo com os aspectos que têm especialimportância para si própria.

Bock, Furtado e Teixeira5 (1999) consideram que, “a maneiracom que percebemos um determinado estímulo, seja com aajuda de nossa experiência ou necessidades, irádesencadear nosso comportamento”.

Em se tratando da interpretação radiográfica, o objetivo édestacar o órgão da visão como meio de percepção para aelaboração da construção da subjetividade.

A experiência acumulada pelo radiologista é um dos fatoresimportantes, que atuam como desencadeante do seucomportamento na interpretação da imagem radiográfica, noentanto, deve-se ressaltar outro fator de igual importânciachamado “atenção”.

“Atenção” é um processo cognitivo pelo qual o intelectolocaliza e seleciona estímulos, estabelecendo relação entre eles.

A todo instante recebe-se estímulos, provenientes das maisdiversas fontes, porém só é possível atender a alguns deles,até porque nem sempre é possível e necessário responder atodos 8. Este processo de “atenção” faz com que o ser humanoperceba alguns elementos em detrimento de outros.

Os fatores que influenciam a “atenção” se agrupam emduas categorias: fatores externos e fatores internos, dos quaisos que mais interferem no processo da interpretaçãoradiográfica pelo radiologista, são os fatores internos, própriosdo nosso organismo.

Os dois conceitos a seguir são muito aplicados quandose realiza a interpretação radiográfica.

Motivação: presta-se mais atenção a tudo que nos motivae nos dá prazer do que as coisas que não nos interessam;

Experiência: vivida ou, por palavras, a força do hábito fazcom que se preste mais atenção ao que já conhecemos eentendemos.3,9

Assim, se um radiologista recebe um pedido de exameradiográfico por suspeita de fratura radicular nos incisivoscentrais superiores de um paciente, uma imagem semelhanteà fratura resultante da sobreposição do contorno do narizsobre as estruturas ósseas da região, poderá induzir esteradiologista a “ver” um traço de fratura inexistente, como é ocaso da imagem projetada sobre a raiz do dente 11, setainferior. Neste caso, há apenas fratura na raiz do dente 21,indicado pela seta superior. (Fig. 5).

Da mesma forma quando o radiologista passa por umaexperiência recente de diagnosticar um determinado tipo depatologia, este poderá induzi-lo a confundir uma nova patologiade imagens semelhantes. Neste caso, a “atenção” é defundamental importância para que erros de diagnóstico nãovenham a acontecer, e pode ser influenciada por três fatoresbásicos:

37


Rev ABRO 2010; 11(1): 32-38

Fig. 5 - Fratura radicular na raiz do dente 21, indicada pelaseta superior e falso traço de fratura na raiz do dente 11indicada pela seta inferior, resultado da projeção do ápicenasal.(Figura cedida pelo Dr. Delmo Tavares, UFSC)

- fator fisiológico: onde depende de condiçõesneurológicas e também da situação material em que oindivíduo se encontra.

Neste caso, independentemente do conhecimentoprofissional e das condições psicológicas que influem nainterpretação radiográfica, o radiologista tem que apresentaruma boa “acuidade visual”.

- fator motivacional: o qual depende da forma com que oestímulo se apresenta e provoca interesse.

É preciso que a imagem da área de interesse dainterpretação seja projetada com destaque para produzir oestímulo necessário, capaz de motivar a associação entre aimagem e o conhecimento sobre esta, ou seja, através davisão da imagem e com o conhecimento, explicitamos asubjetividade.

- fator concentração: depende do grau de solicitação eatuação do estímulo.

Ao interpretar uma radiografia, é preciso que o profissionalpriorize o órgão sensitivo da visão. Interferências captadaspor outros órgãos exteroceptores do organismo, como porexemplo, o auditivo, poderão provocar uma desconcentraçãocom consequente perda da atenção e indução ao erro. Poroutro lado, este fator da atenção pode estar condicionado a

uma suspeita diagnóstica, fazendo com que o radiologistaseja igualmente induzido a ver aquilo que não existe e, aomesmo tempo, deixe de obter outras informações importantespara o diagnóstico.

Poderíamos sugerir como exemplo um pedido de exameradiográfico com suspeita de cárie dentária. Esta informaçãomencionada poderá induzir o profissional, a ver uma cárieinexistente e, ao mesmo tempo deixar de ver alguma outraalteração de maior relevância para aquele diagnóstico.

Portanto, a qualidade da interpretação dos examesradiológicos, está diretamente relacionada com os fatoresda percepção visual, tanto sob o ponto de vista fisiológicoquanto sob o ponto de vista psicológico, exigindo doradiologista um treinamento perceptual adequado.

CONSIDERAÇÕES FINAISPara o radiologista, é inegável a importância do

conhecimento dos processos psicológicos superiores comoa percepção, no aprimoramento da qualidade do diagnósticoradiográfico.

Como se observou no desenvolvimento do trabalho, parase interpretar com qualidade a imagem radiográfica, não bastao domínio das técnicas de obtenção dessas imagens nemapenas o conhecimento anatômico das estruturas do corpohumano, quer topograficamente ou através de suas imagens.É preciso estar preparado para entender as imagens. Empsicologia, neurociência e ciências cognitivas, percepção é afunção cerebral que atribui significado a estímulos sensoriaisa partir do histórico de nossas vivências.

Conhecer bem aquilo que se faz como profissionalrepresenta esse histórico; representa acima de tudo aconstrução do conhecimento baseado nas experiências. Noentanto, é preciso ter consciência que, através da percepção,se organiza e se interpreta os estímulos sensoriaisrecebidos, dando a eles significado.

Numa radiografia, nem sempre a imagem que é captadapelo órgão da visão corresponde à realidade, isto porque,este processo de percepção não depende apenas da boaacuidade visual, ou seja, da parte fisiológica do nosso órgãosensitivo da visão. Ela envolve os processos mentais, amemória e outros aspectos que podem influenciar nainterpretação dos dados recebidos.

Não há dúvidas que a consideração de todos os aspectosaqui abordados, irão contribuir para que as imagensradiográficas sejam analisadas com mais cautela eprofundidade, produzindo-se diagnósticos de melhorqualidade.

Assim sendo, espera-se que, com as consideraçõesapresentadas neste artigo, seja possível contribuir para amelhoria da qualidade da interpretação radiográfica, emparticular na área da Odontologia. É importante que osradiologistas, além do conhecimento técnico-científico na áreaodontológica, considerem a necessidade do conhecimentodos aspectos psicológicos da percepção visual no ato da

38


Rev ABRO 2010; 11(1): 32-38

Endereço para correspondência:Prof. Edemir CostaRua Gal. Estilac Leal, 176Bairro Coqueiros – CEP: 88080-760Florianópolis, SCFone (48) 32449765.e-mail: [email protected]

interpretação, melhorando assim a qualidade de seus laudosradiográficos.

ABSTRACTIn this study the authors seek to show the existing

relationship between the superior psychological processes,in particular the visual perception and the quality of theradiographic interpretation in the area of Dental Radiology.Due to the greater complexity of the diagnosis in the examsusing conventional radiographs, and because they areroutinely used in Dentistry, the present study was limited tothis type of exam, where the factors related to image subjectivityare more present. After a brief presentation of the process forobtaining the radiographic image, a discussion followed onthe more important limitations that the radiologists find in theinterpretation of these radiographs, them to errors in thediagnosis. Because of this, it is stressed the concern with theperceptual aspect, since it is through it that the person acquires,interprets, selects and organizes the information receivedthrough the sensitive organs of vision. In this way emphasiswas given to the factor “attention”, which is a process ofselective observation where the perception process begins.

DESCRIPTORS: Visual perception; Service quality;Radiographic interpretation.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS1. Freitas, A; Rosa, JE; Souza, IF. Radiologia Odontológica, 6ª ed.

São Paulo: Artes Médicas, 2006.2. White, SC; Pharoah, M. . Radiologia oral: fundamentos e

interpretação, 5ª ed. Rio de Janeiro: Elsevier Editora Ltda., 2007.3. Vygotsky, LS. A formação social da mente, 7ª Ed. São Paulo:

Martins Fontes, 2007.4. Wuehrmann, AH; Manson-Hing, LR. Radiologia Dentária, 3ª Ed.

Rio de Janeiro: Editora Guanabara Koogan S/A, 1977.5. Bock, AMB; Furtado, O; Teixeira, MLT. Psicologias - uma

introdução ao estudo de psicologia .13ª. ed. São Paulo: EditoraSaraiva, 1999.

6. La Taille, Y; Oliveira, MK; Dantas, H. Piaget, Vygotsky, Wallon:teorias psicogenéticas em discussão, 8ª Ed. São Paulo:Summus, 1992.

7. Palangana, IC. Desenvolvimento e aprendizagem em Piaget eVygotsky, – A relevância do social. 3ª. Ed. São Paulo: Summus,2001.

8. Rodrigues, HE. Introdução à Gestalt-Terapia – conversandosobre os Fundamentos da abordagem gestáltica. Petrópolis:Editora Vozes, 2000.

9. Rego, TC. Vygotsky: uma perspectiva histórico cultural daeducação, 3ª ed. Petrópolis, RJ: Vozes, 1996.

39


Rev ABRO 2010; 11(1): 39-43

AAAAAVVVVVALIAÇÃO DALIAÇÃO DALIAÇÃO DALIAÇÃO DALIAÇÃO DA QUA QUA QUA QUA QUALIDALIDALIDALIDALIDADE DE RADIOGRAFIASADE DE RADIOGRAFIASADE DE RADIOGRAFIASADE DE RADIOGRAFIASADE DE RADIOGRAFIASBANHADBANHADBANHADBANHADBANHADAS EM ÁLAS EM ÁLAS EM ÁLAS EM ÁLAS EM ÁLCOOL NA FCOOL NA FCOOL NA FCOOL NA FCOOL NA FASE FINAL DE SEUASE FINAL DE SEUASE FINAL DE SEUASE FINAL DE SEUASE FINAL DE SEUPROCESSAMENTOPROCESSAMENTOPROCESSAMENTOPROCESSAMENTOPROCESSAMENTOQuality evaluation of radiographs washed with alcohol in the final phase of development

1 Mestranda do Curso de Radiologia Odontológica da FOP-UNICAMP2 Cirurgiã-dentista pela Faculdade de Odontologia/UFBA3 Graduando em Odontologia pela Faculdade de Odontologia/UFBA4 Professora Adjunta da Faculdade de Odontologia/UFBA

Luana Costa BASTOS1, Thiara Bagdeve de OLIVEIRA2, Renata de Araújo BARBOSA2, Vinícius Rabelo TORREGROSSA3,

Viviane Almeida SARMENTO 4

INTRODUÇÃOO exame radiográfico é um eficiente recurso disponível

para a avaliação de lesões ósseas, sendo o principal meio

não-invasivo de diagnóstico de algumas delas1. Entretanto,o valor da imagem varia de acordo com a sua qualidade,que está intimamente relacionada à eficiência do método

utilizado para a sua obtenção2,3,4. A imagem obtida deve terqualidade excelente, demonstrando ótimo detalhe, mínimadistorção e densidade e contraste médios4,5,6.

O controle da qualidade deve ser aplicado em todos osmomentos da realização do exame radiográfico4, sendodependente de quatro fatores: a unidade geradora de raios X,

o filme (ou a combinação filme/écran), a habilidade dooperador e as condições de processamento. Este último fatormostrou-se mais sujeito às variações do dia-a-dia, levando à

degradação da qualidade da imagem radiográfica2,6. Iucif &Tavano5 (1995) citam como condições de processamento: ostipos de soluções reveladora e fixadora; a temperatura dessas

soluções; as etapas de lavagem e secagem dos filmes; as

condições de armazenamento dos filmes e soluções; e luzes

de segurança adequadas.O processamento é um procedimento meticuloso, mas

também muito simples, sendo por isso, negligenciado pela

maioria dos profissionais, chegando alguns autores aafirmarem que 90% das falhas em radiografias acontecemna câmara escura7,8. Essas falhas ocorrem porque, na

maioria das vezes, os profissionais não dispõem de todo otempo necessário para processar corretamente suasradiografias e buscam maneiras para acelerar a aquisição

das imagens3,4.Com o objetivo de reduzir o tempo total do processamento,

muitos autores estudaram a influência de fatores como

temperatura, diferentes tipos de filmes e soluções e suadegradação3,4,5,6,9. Um método empírico comumente utilizadopara reduzir o tempo de secagem das radiografias

intrabucais é o uso do álcool. São poucas as publicaçõesque relatam as possíveis consequências deste método.Haiter et al.1 (2001) analisaram por meio da densitometria o

RESUMOO presente estudo tem como objetivo avaliar possíveis alterações no grau de escurecimento e na extensão da escala de cinzade radiografias que foram submetidas a um banho em álcool etílico (92,8°) como etapa final do processamento com soluções

químicas. Para tanto, um dente extraído foi posicionado ao lado de um penetrômetro de alumínio e o conjunto foi radiografadode forma padronizada utilizando 40 filmes periapicais de sensibilidade E. Para o processamento, os filmes foram separadosem quatro grupos (Grupo 1- controle, no qual não foi utilizado o álcool; Grupo 2- banho de 2 s em álcool; Grupo 3- banho de 1

min em álcool; Grupo 4- banho de 5 min em álcool). As radiografias foram digitalizadas (600 dpi, 8 bits) logo após sua obtençãoe novamente após um ano. As imagens foram analisadas no programa Photoshop 6.0® onde a média dos níveis de cinza e aextensão da escala de cinza foram mensuradas. Os resultados mostraram que houve diferença estatística (p<0,0001) da

média dos níveis de cinza apenas nos grupos 2 e 4, porém, não houve diferença estatística na extensão da escala de cinza noperíodo avaliado. Pode-se inferir que o principal efeito do uso do álcool na secagem de radiografias foi a alteração do grau deescurecimento do filme no período de um ano.

DESCRITORES: Radiografia dentária; Filme radiográfico; Álcool

40


Rev ABRO 2010; 11(1): 39-43

efeito do banho em álcool na qualidade final de radiografiasperiapicais. Haiter Neto & Damian2 (2002) realizaram umaanálise visual (subjetiva) e microscópica para avaliar as

possíveis alterações.O presente trabalho tem como objetivo avaliar, por meio

dos histogramas de radiografias digitalizadas, as possíveis

alterações no grau de escurecimento do filme e extensãode sua escala de cinza, decorrentes do banho de álcoolpara secagem das radiografias.

MATERIAL E MÉTODOSNesta pesquisa foram utilizados filmes radiográficos

periapicais do tipo Insight® (Eastman Kodak Co., Rochester,NY, USA; sensibilidade E) selecionando-se aleatoriamente40 destes que foram divididos em quatro grupos

experimentais, como demonstrado no Quadro 1. Essesgrupos se diferenciaram quanto à realização ou não dobanho em álcool (como etapa final de seu processamento)

e quanto à duração do referido banho.

Fig.1 - Posição do conjunto (filme – objeto - simulador detecidos moles e penetrômetro) para a tomada radiográfica.

Fig. 2 - Exemplo de radiografia obtida. Observa-se imagemdo penetrômetro de alumínio à esquerda.

A: Grupo 1 Controle R + LI + F + LF + S

B: Grupo 2 R + LI + F + LF + BA (2 s) + S

C: Grupo 3 R + LI + F + LF + BA (1 min) + S

D: Grupo 4 R + LI + F + LF + BA (5 min) + S

Quadro I - Grupos experimentais utilizados na pesquisa

R: Banho revelador 3min; LI: lavagem intermediária em água30 s; F: banho fixador 3min; LF: lavagem final em águacorrente 6 min; BA: banho em álcool; S: secagem em estufade ar quente.

Todos os filmes foram radiografados utilizando um

aparelho radiográfico (Spectro 70X, Dabi Atlante S.A.Indústrias Médico Odontológicas, Ribeirão Preto, São Paulo,Brasil) com 70 kVp, 8 mA e com filtragem total equivalente a

2,5 mm de alumínio. Um dente molar superior, cedido peladisciplina de Cirurgia da FOUFBA (o dente foi doado pelopaciente que assinou um Termo de Doação), foi mantido

em posição com cera utilidade no bloco de mordida doposicionador radiográfico (Rinn®). Sobre cada filme foicolocado um penetrômetro de alumínio (cinco degraus com

1 mm de incremento) e, na frente do conjunto, foi posicionadoum simulador de tecidos moles preenchido com água (4cm3) (Figura 1). O tempo de exposição empregado foi de 0,4

segundos e uma distância focal de 20 cm. Todos os filmesforam expostos no mesmo dia, com intervalo de no mínimo2 minutos entre as exposições consecutivas.

Após a exposição, os filmes foram processados pelométodo temperatura-tempo numa câmara-escura tipolabirinto utilizando luz de segurança com filtro GBX-2

(Eastman Kodak Co., Rochester, NY, USA), soluçõesprocessadoras GBX (Kodak Brasileira Indústria e Comércio

Ltda, São José dos Campos, SP, Brasil), preparadas 24 horasantes do experimento para estabilizar suas propriedades.

No momento do processamento a solução reveladoraencontrava-se a uma temperatura de 24º C, sendo assim,de acordo com a tabela fornecida pelo fabricante, o tempo

de revelação foi de 3 minutos. Realizou-se 30 segundos delavagem intermediária, seguindo-se o banho fixador por 3minutos (tempo determinado pelo fabricante quando a

solução estiver em 24º C) e a lavagem final durante 6 minutosem água corrente. Todas as radiografias de cada grupoforam processadas simultaneamente, de forma a minimizar

possíveis influências da fase de processamento sobre adensidade e contraste do filme. Antes da secagem, asradiografias do Grupo 2 foram submetidas a um mergulho

rápido em álcool (2 segundos), as do Grupo 3 a um banho

41


Rev ABRO 2010; 11(1): 39-43

TemposGrupos T1 T2 Valor de p Teste1- Controle 131,89 131,19 0,13 T de Student2 132,02 128,25 <0,0001 Mann Whitney3 130,17 128,71 0,22 Mann Whitney4 130,50 133,28 <0,0001 Mann Whitney

Tabela 1 - Média dos níveis de cinza das radiografiasdigitalizadas, 24 horas e 1 ano depois de obtidas, nosdiferentes grupos de estudo

T1= 24h; T2= 1 ano depois.

TemposGrupos T1 T2 Valor de p Teste1- Controle 153,11 151,78 0,64 T de Student2 154,20 149,10 0,09 Mann Whitney3 154,80 150,60 0,16 T de Student4 153,70 148,40 0,11 T de Student

T1= 24h; T2= 1 ano depois.

Tabela 2 - Extensão da escala de cinza (quantidade de tonsde cinza exibidos) das radiografias digitalizadas, 24 horas e 1ano depois de obtidas, nos diferentes grupos de estudo

em álcool durante 1 minuto e as do Grupo 4 a um banho em

álcool durante 5 minutos. Foi utilizado o álcool etílico 92,8º(álcool comum). Em seguida todos os filmes foramcolocados em estufa de ar quente (EMB®, Indústria

Brasileira) para secagem.Após o processamento, cada radiografia foi digitalizada

por um scanner com leitor de transparência (HP

PrecisionScan Pro 2.5, ScanJet XPA, Hewlett PackardCompany, Greeley, Colorado, USA), com uma resoluçãoespacial de 600 dpi, em 100% do seu tamanho original, no

modo escala de cinza. As radiografias foram armazenadasno formato bmp num computador compatível com IBMutilizando o sistema operacional Windows (monitor de 17",

com tela plana SuperVGA). A digitalização foi feitaimediatamente e após um ano da realização do experimento.Máscaras de papel preto foram utilizadas sobre a face ativa

do scanner durante a captura das imagens radiográficas.Cada imagem foi aberta no programa Photoshop 6.0®

(Adobe Systems Incorporated, Mountain View, California,

USA) e corrigida em brilho (de modo a eliminar ou diminuirpossíveis discrepâncias decorrentes do ruído fotônico oudo processamento, permitindo assim que os valores de

cinza a serem aferidos fossem resultado apenas dasrepercussões do banho de álcool das radiografias) einclinação (pois em algumas radiografias, a imagem do

dente apareceu inclinada) (Figura 2). Foram anotados osvalores máximo e mínimo e a média da escala de cinza, apartir do histograma de cada imagem. Essas medidas

foram feitas duas vezes, a partir das quais foi obtida umamédia. Não foi mais possível realizar qualquer alteraçãoadicional na aparência da imagem no momento de sua

análise.De posse desses dados foi avaliada a extensão da escala

de cinza, subtraindo-se o valor máximo da escala de cinza

pelo seu valor mínimo. A média dos níveis de cinza da imagemfoi utilizada para indicar o grau de escurecimento daquelaradiografia.

Os dados obtidos foram primeiramente testados quantoa sua distribuição normal (Teste de Kolmogorov e Smirnov).Para os grupos que passaram no teste de normalidade foi

aplicado o Teste t de Student, para os demais foi utilizado oTeste de Mann Whitney. A probabilidade de erro assumidafoi de 5%.

RESULTADOSComparando-se os grupos entre si nos dois períodos de

tempo estudados, 24 horas e um ano depois da tomadaradiográfica, observou-se que houve diferença estatísticasignificante da média dos níveis de cinza (alteração do grau

de escurecimento da radiografia) apenas no grupo 2 (2 s deálcool), no qual o valor diminuiu (p<0,0001 – Teste de MannWhitney), e no grupo 4 (5 min de álcool), onde ocorreu

aumento da média dos níveis de cinza (p<0,0001 – Teste deMann Whitney) (Tabela 1).

Houve uma diminuição nos valores da extensão da escalade cinza entre os tempos avaliados, em todos os grupos,

porém sem diferença estatística significante (Tabela 2).

DISCUSSÃOUma boa avaliação da imagem radiográfica depende

intimamente da qualidade desta imagem. A radiografia deveapresentar um grau de escurecimento ou densidade

radiográfica média, para que se possam distinguir osdetalhes da região exposta. Radiografias muito claras ouescuras demais podem dificultar o diagnóstico. A densidade

está diretamente ligada com a quantidade de radiação quechega ao filme (miliamperagem), mas varia também com aquilovoltagem, distância foco-filme, tipo de filme e com as

condições de processamento10.Tavano & Estevam11 (1993) definem contraste como a

diferença entre os diversos graus de preto, branco e cinza

da imagem e quanto maior o número de tons intermediáriosde cinza, maior é a sua escala e menor é o seu contraste.Essa propriedade é afetada basicamente pela

quilovoltagem, mas também sofre influências do tipo defilme, tipo de tecido irradiado e das condições deprocessamento5,10.

Muitos são os estudos que abordam as influênciasdesses fatores na qualidade final das imagens. SegundoCasanova et al.9 (2006), o contraste das radiografias

periapicais, processadas manualmente pelo método

42


Rev ABRO 2010; 11(1): 39-43

temperatura-tempo, aumenta à medida que as soluções

processadoras envelhecem.Thunthy et al.12 (1991) estudaram os efeitos das

mudanças de tempo e temperatura, util izando

processamento automático, na qualidade da imagem apósalgum período de arquivamento. Concluíram que os filmesextrabucais apresentaram um pequeno aumento de

sensibilidade e contraste, com o aumento do tempo etemperatura de processamento.

No que diz respeito aos fatores de processamento, alguns

métodos empíricos são usados rotineiramente na clínica epoucas são as evidências sobre a sua ação na qualidadefinal da imagem. O uso do álcool para acelerar a secagem

das radiografias periapicais foi citada por alguns autores1,2.Segundo Haiter Neto & Damian2 (2002), o álcool realmente

acelera o processo de secagem, uma vez que ao se volatizar

ele leva também parte da água que se encontra na superfíciedo filme e na gelatina. Assim, caso os compostos resultantesdo processamento não sejam adequadamente

solubilizados pela água (da lavagem final) eles reagirãocom o oxigênio ambiente formando substâncias sobre aradiografia que podem alterar suas propriedades, e com o

tempo, dificultar o diagnóstico.Empregando grupos que se diferenciaram quanto ao

momento e duração do banho em álcool, Haiter et al.1 (2001)

encontraram valores de densidade muito oscilantes nosgrupos onde a lavagem final foi feita apenas com álcool. Nopresente estudo observou-se diferença estatística no grau

de escurecimento do filme nos grupos 2 (onde o valordiminuiu, o que significa um escurecimento do filme com opassar do tempo) e 4 (onde ocorreu aumento do valor de

cinza, o que significa que a imagem tornou-se mais claraapós um ano de sua obtenção).

Já a extensão da escala de cinza diminuiu (o que significa

um aumento do contraste) em todos os grupos avaliados,mas não foi estatisticamente significante. Essa propriedadenão foi descrita por outros autores que utilizaram o método

de secagem com álcool.

CONCLUSÃOPode-se concluir que o álcool etílico utilizado para reduzir

o tempo de secagem dos filmes periapicais interfere naqualidade da imagem radiográfica, alterando seu grau de

escurecimento.

AGRADECIMENTOSA UFBA/FAPESB, pela verba PRODOC, que permitiu a

aquisição dos equipamentos de digitalização de imagensutilizados nesta pesquisa.

ABSTRACTThe present study aim to evaluate the possible changes

in degree of darkening of the film and range of periapical

films grayscale that were submitted to an ethyl alcohol (92,8°)wash as final step of processing with chemical solutions.Therefore, an extracted tooth was placed next to an aluminum

step wedge and the set was imaged in a standardizedmanner using 40 E-speed periapical films. The films wereseparated in four groups (Group 1- control, in which no

alcohol was used; Group 2- two seconds alcohol washing;Group 3- one minute alcohol washing; Group 4- five minutesalcohol washing). The radiographs were digitized

immediately (600 dpi, 8 bits) and again after 1 year. Theimages were analyzed in Photoshop® software and the graylevels mean and grayscale range were measured. The

results showed that there was statistical difference(p<0,0001) in the gray levels mean analysis between thegroups 2 and 4, although there was not statistical difference

in the grayscale range in the evaluated period. It can beinferred that the main effect of using ethyl alcohol inradiographs, after one year, is the alteration of degree of

darkening.

DESCRIPTORS: Dental radiograph; x-ray film; alcohol.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS1. Haiter C, Damian MF, Haiter Neto F, Bóscolo FN. Avaliação do

tempo de secagem e análise densitométrica de dois tipos defilmes radiográficos submetidos à lavagem em álcool. Rev FacOdontol Univ Passo Fundo. 2001; 6: 39-43.

2. Haiter Neto F, Damian MF. Avaliação clínica e microscópica deradiografias submetidas a um banho em álcool. Rev BrasOdontol. 2002; 59: 380-382.

3. Ribeiro A, Tavano O, Iucif Pereira P. Avaliação do comportamentoda solução processadora Hexa, e de sua degradação, atravésdo método sensitométrico. Rev. FOB. 1994; 2: 68-73.

4. Rodrigues CBF, Tavano O. Avaliação sensitométrica de filmesradiográficos da Kodak processados na processadoraautomática Dupont Cronex T4. Utilizando solução Kodak RP X-O-Mat em diferentes temperaturas. Rev. FOB. 1994; 2: 14-22.

5. Iucif PP, Tavano O. Avaliação da solução Agfa Dentus D e Fquando uti l izada no processamento manual do fi lmeradiográfico periapical Agfa M2 “Confort”. Rev. FOB. 1995; 3:81-86.

6. Tavano O, Capelozza ALA, Fontão FNGK. Análisesensitométrica de fi lmes periapicais, processados atemperatura de 35º C com diferentes tempos de revelação.Rev. FOB. 1996; 4: 63-68.

7. Rosa JE. Considerações sobre o processamento radiográfico.Rev Catar Odontol. 1975; 2: 29-36.

8. Souza SEM. Influência da fase final do processamentoradiográfico na qualidade das radiografias arquivadas.[dissertação]. Bauru. USP/FOB; 1988.

9. Casanova MS, Haiter-Neto F, Bóscolo FN, de Almeida SM.Sensitometric comparisons of Insight and Ektaspeed Plus films:effects of chemical developer depletion. Braz Dent J. 2006;17:149-54.

10. Langland OE, Langlais RP. Qualidade diagnóstica dasradiografias dentárias. In: Princípios do diagnóstico por imagemem odontologia. Langland OE, Langlais RP: Santos, 2002, pp49-63.

11. Tavano O, Estevam E. A imagem radiológica. In: Curso deradiologia em odontologia. Álvares LC, Tavano O: Santos, 1990,pp 17-40.

43


Rev ABRO 2010; 11(1): 39-43

Endereço para correspondência:Luana Costa BastosRua Santa Cruz, 150, Edifício Atlanta, apto. 54,Bairro Alto - CEP: 13419-020.Piracicaba-SPTelefones: (19) 3374-5765 / (19) 8120-2241e-mail: [email protected]

12. Thunthy KH, Hashimoto K, Weinberg R. Automatic processing:effects of temperature and time changes on the sensitometricproperties of light-sensitive films. Oral Surg Oral Med OralPathol. 1991; 72: 112-8.

44


Rev ABRO 2010; 11(1): 44-50

ADMINISTRAÇÃO E GERENCIAMENTO DE UM SERVIÇOADMINISTRAÇÃO E GERENCIAMENTO DE UM SERVIÇOADMINISTRAÇÃO E GERENCIAMENTO DE UM SERVIÇOADMINISTRAÇÃO E GERENCIAMENTO DE UM SERVIÇOADMINISTRAÇÃO E GERENCIAMENTO DE UM SERVIÇODE RADIOLOGIA ODONTOLÓGICADE RADIOLOGIA ODONTOLÓGICADE RADIOLOGIA ODONTOLÓGICADE RADIOLOGIA ODONTOLÓGICADE RADIOLOGIA ODONTOLÓGICAAdministration and management of a service of oral radiology

Cléber Alexandre SEGATO1, Edemir COSTA2, Sílvio Serafim da LUZ FILHO3

1Especialista em Radiologia Odontológica e Imaginologia/UFSC2Professor de Radiologia e Doutorando em Engenharia e Gestão do Conhecimento/ UFSC3Psicólogo, Doutor, Professor do Programa de Engenharia e Gestão do Conhecimento/UFSC

RESUMOO presente estudo se propõe a mostrar ao cirurgião-dentista especialista em Radiologia a importância da gestão do conhecimentona administração e gerenciamento de um serviço de Radiologia Odontológica, como resultado da elaboração de um modeloatualizado de gestão técnico/administrativa, como referencial básico para a implantação de novos serviços, visando a melhoriae otimização do trabalho organizacional. Utilizando-se de uma revisão da literatura evidenciaram-se as tendências de administraçãoe gestão presentes no mercado, e que servem de facilitadoras para o crescimento empresarial. Nessa revisão, foram pesquisadostemas considerados importantes como a Lei 453/98 que normaliza os serviços de Radiologia Odontológica, a ética profissionalcom a sociedade, as tendências de gestão, a importância do planejamento estratégico numa empresa, o papel dos sistemas deinformação como alavanca tecnológica nos processos de serviços e o papel do marketing como catalisador da clientela. Enfim,o propósito dos autores não é o de esgotar o assunto a respeito da gestão e da administração de um serviço de Radiologia,muito pelo contrário, o objetivo é despertar o interesse pela profissionalização de seus métodos de gestão, objetivando não sóo crescimento de sua clínica, como também o fortalecimento deste setor de prestação de serviços. O estudo pretende servircomo uma orientação ao radiologista que optar pela abertura de um serviço de Radiologia Odontológica, evidenciando todos osaspectos concernentes na área da gestão, fomentando o sucesso organizacional.

DESCRITORES: Gestão; Radiologia; Serviços.

INTRODUÇÃOA demanda por profissionais e serviços mais eficientes e

de qualidade é facilmente perceptível pelas empresas, pois acada dia os clientes se atualizam para realização da comprade um bem ou serviço, procurando as informações disponíveisacerca de seu interesse.

Em face disto, é notória a necessidade das organizaçõesadotarem métodos e processos de trabalho cada vez maispadronizados, que minimizem o tempo de resposta ao clientee, em contrapartida, maximizem melhores resultados para aorganização.

Diante desta realidade, o profissional de saúde, dentista oumédico que desejar montar seu serviço de Radiologia, nãolhe valerá apenas o conhecimento técnico acerca da Radiologia,mas também será necessário possuir um conhecimento decomo lidar com os procedimentos gerenciais do serviço, ouseja, de que forma administrar e gerenciar um serviço deRadiologia, neste caso odontológico, visando não apenas oretorno financeiro e o estabelecimento de sua marca, masprincipalmente a manutenção e promoção da qualidade devida dos clientes.

O gestor da empresa, conhecendo todas as características

pertinentes à administração, poderá dimensionaradequadamente a estrutura do serviço, buscando a eficiênciano processo de atendimento ao cliente e de execução dasatividades gerenciais.

Sendo assim, este trabalho teve como objetivo apresentaros aspectos a serem considerados para o desenvolvimentode um modelo atualizado de gestão e administração de umserviço de Radiologia Odontológica, a ser utilizado comoreferencial básico para novas implantações de serviços,visando a melhoria e a otimização da organização do trabalho.

CONSIDERAÇÕES ESPECÍFICAS2.1 Aspectos legaisA Portaria 453/98 da Vigilância Sanitária do Ministério da

Saúde estabelece as Diretrizes de Proteção Radiológica emRadiodiagnóstico médico e odontológico. Serão descritos aseguir os pontos principais desta portaria, que tem influênciadireta na viabilidade de um empreendimento com estacaracterística, visando a defesa da saúde do profissional, dopaciente e do público em geral.

Os requisitos específicos para a Radiologia Odontológica,segundo a Portaria 453/98, incluem normas para o uso dos

45


Rev ABRO 2010; 11(1): 44-50

equipamentos intra e extrabucais. Para as radiografiasintrabucais, o ambiente deve ter dimensões suficientes parapermitir à equipe manter-se a uma distância de pelos menos2 metros do cabeçote do equipamento, além de dispor desinalização visível nas portas de acesso, contendo o símbolode radiação ionizante e quadro com as orientações de proteçãoradiológica ao paciente e acompanhante. Para as extrabucais,os equipamentos devem ser instalados em sala específica,atendendo aos mesmos requisitos do radiodiagnósticomédico. É também de suma importância que haja, para cadaequipamento, uma vestimenta plumbífera que garanta aproteção do tronco dos pacientes, incluindo tireóide e gônadas.O serviço deve possuir instalações adequadas para oprocessamento de filmes com lanterna de segurança,cronômetro, termômetro e sistema de exaustão, quando estesnão forem aparelhos digitais.

Os equipamentos de raios X para uso odontológico devematender aos requisitos de:

• Tensão, a qual deve ser maior ou igual a 50 kVp pararadiografias intrabucais e não inferior a 60 kVp para asextrabucais;

• Filtração total não inferior ao equivalente a 1,5 mm dealumínio para equipamentos com tensão de tubo inferior a 70kVp, e nos casos de tensão de tubo superior a 70 kVp a filtraçãototal permanente não deve ser inferior ao equivalente a 2,5mm de alumínio;

• Radiação de fuga: o cabeçote deve estar blindado de modoa garantir um nível mínimo de radiação de fuga, limitada a umataxa de kerma máxima de 0,25 mGy/h a 1 metro do ponto focal,quando operado em condições de ensaio de fuga;

• Colimação, onde o diâmetro do campo não deve sersuperior a 6 cm na extremidade de saída do localizador pararadiografias intrabucais. Já para as extrabucais é obrigatório ouso de colimadores retangulares.

• Distância foco-pele, os aparelhos devem possuir umlocalizador de extremidade de saída aberta para posicionar ofeixe, limitando a distância foco-pele a um valor mínimo de 18,20 e 25 cm para tensão de tubo menor ou igual a 60 kVp, entre60 e 70 kVp e maior que 70 kVp, respectivamente.

• Duração da exposição, a qual deve ser controlada por umsistema eletrônico e não deve permitir exposição superior a 5segundos. Deve haver ainda um sistema que garanta que osraios X não sejam emitidos quando o indicador de tempo seencontrar na posição “zero” e o disparador for pressionado. Obotão disparador deve estar em uma cabine de proteção oudisposto de tal forma que o operador possa ficar a umadistância de 2 metros do tubo e do paciente1.

De acordo com a Portaria 453/98 devem ser adotadosprocedimentos a fim de reduzir a dose de radiação no paciente.Em primeiro lugar, é importante que exames radiográficossejam realizados somente quando necessários, devendo-seaveriguar a existência de exames anteriores que tornemdesnecessário um novo exame. O tempo de exposição deveser o menor possível, condizente com a obtenção de imagem

de boa qualidade. A repetição de exames deve ser evitada pormeio do uso da técnica correta de exposição e de umprocessamento confiável e consistente.

Para radiografias intrabucais deve ser utilizada,preferencialmente, a técnica do paralelismo com localizadoreslongos, dispositivos de alinhamentos (posicionadores),retentores periapicais e de “bite-wing”. Em extrabucais deve-se utilizar tamanho de campo menor ou igual ao tamanho dofilme; o operador deve observar e ouvir o paciente durante asexposições, sendo proibido o uso de sistema de acionamentode disparo com retardo. A proteção do operador e da equipe éde extrema importância. Para manter esse princípio, osequipamentos extrabucais devem ser operados dentro de umacabine ou biombo fixo de proteção com visor apropriado. Se acarga de trabalho for superior a 30 mA/min por semana, ooperador deve manter-se atrás de uma barreira protetora comuma espessura de, pelo menos, 0,5 mm equivalentes aochumbo. Além disso, nenhum elemento da equipe deve seguraro filme durante a exposição. Caso seja necessária a presençade indivíduos para assistirem a uma criança ou a um pacientedebilitado, eles devem fazer uso de avental plumbífero com,no mínimo, o equivalente a 0,25 mm Pb e evitar se posicionarna direção do feixe primário.

A proteção do público em geral também é um pontoimportante a ser considerado. Neste sentido, o levantamentoradiométrico deve demonstrar que os níveis de radiaçãoproduzidos atendem aos requisitos de restrição de doseestabelecidos. O acesso à sala de aparelhos de raios X deveser limitado durante os exames.

O processamento do filme radiográfico é uma etapaimportante, durante a qual devem ser seguidas asrecomendações do fabricante com respeito à concentraçãoda solução, temperatura e tempo de revelação. Deve ser afixadana parede da câmara escura uma tabela de tempo etemperatura da revelação. Os filmes também devem serprotegidos, armazenando-os em local protegido do calor,umidade, radiação e vapores químicos.

O controle de qualidade, previsto no programa de “garantiade qualidade”, deve incluir um conjunto de testes de constância,a ser realizado com frequência mínima de dois anos: camadasemi-redutora, tensão de pico, tamanho de campo,reprodutibilidade do tempo de exposição ou da taxa de kermano ar, linearidade da taxa de kerma no ar com o tempo deexposição, dose de entrada na pele do paciente, padrão deimagem radiográfica e integridade das vestimentas de proteçãoindividual1.

2.2 Ética organizacionalSão frequentes as discussões em torno dos termos moral,

ética, deontologia e, atualmente, bioética. Não parece simplesindicar a etimologia dos termos ou defini-los, pois os autoresnão se referem a eles de maneira uniforme. A moral éconsiderada por Vasquez2 (1969) como a normalização dosatos humanos práticos, dos costumes e dos deveres do

46


Rev ABRO 2010; 11(1): 44-50

homem individual e grupal.Segundo Häring3 (1972), ética compreende os

comportamentos que caracterizam uma cultura, um grupoprofissional, enquanto faz uso de uma escala de valores.

Já a deontologia é qualificada como o estudo dos deveresde um grupo profissional.

Com o avanço das ciências biomédicas surgiu a bioética, aqual trouxe questões relacionadas à vida (bebê de proveta,bancos de esperma, transplantes de órgãos...). De umamaneira mais ampla, trata-se da análise crítica das dimensõesmorais do processo de decisão no contexto da saúde e ondeatuam cientistas e biólogos.

Na Odontologia, os cirurgiões-dentistas e profissionais decategorias auxiliares reconhecidas pelo Conselho Federal deOdontologia - CFO estão sujeitos às normas previstas no“Código de Ética Odontológica”, as quais devem ser seguidas,independentemente da função ou cargo que ocupem, bemcomo pelas pessoas jurídicas, no caso específico, os serviçosde Radiologia Odontológica.

Uma formação profissional com conhecimentos deprincípios éticos e legais orienta o radiologista, quando daaplicação do seu saber, na construção de uma práticaconsciente, resultando numa melhor relação paciente-profissional e realização pessoal.

Destacamos alguns artigos do Código de Ética Odontológicado CFO, que na prática de um serviço de radiodiagnóstico,estão mais diretamente relacionados com as suas atividadese, por esse motivo, tem preocupado os radiologistas:

No artigo 5º - deveres fundamentais dos profissionais eEntidades Odontológicas, destacamos o incivo II que prevê odever do profissional investido em função de direção ouresponsável técnico em assegurar as condições adequadaspara o desempenho ético-profissional da Odontologia e incisoV, em que é dever do profissional zelar pela saúde e dignidadedo paciente. O artigo 7º - no relacionamento com o paciente,prevê infração ética a discriminação, obtenção de vantagensfísica, emocional, financeira ou política; exagerar no diagnósticoe propor exames desnecessários. Já o artigo 8º - com a equipede saúde, destacamos as infrações éticas de desviarpacientes de colegas, praticar ou permitir a concorrência deslealutilizando-se de serviços prestados por profissionais nãohabilitados legalmente. Por fim, os artigos 12 e 13, que tratamdos honorários profissionais, destacamos a preocupaçãoquanto ao descumprimento ético em receber ou dar gratificaçãopor encaminhamento de pacientes, além da prática doaviltamento de honorários profissionais com o objetivo deganhar o mercado, em detrimento da qualidade dos serviçosprestados4.

A ética organizacional tem como valores irrenunciáveis aboa qualidade dos produtos, a honradez no serviço, o respeitomútuo nas relações internas e externas da empresa, acooperação para o alcance de boa qualidade, a solidariedade,a criatividade e a iniciativa. Também são componentes da éticanas organizações a avaliação das consequências e a

maximização dos benefícios. Ela centra-se na concepção daempresa como uma organização econômica e como umainstituição social, ou seja, uma comunidade de sujeitos éticosque compartilham um projeto, um sistema de comunicação,de lealdades recíprocas e de compromissos, com base naconfiança, na justiça e no diálogo. Ir além do conhecimento depadrões éticos de comportamento e conduta é o que prima aética organizacional. Ela requer primordialidade em sua prática,que é concretizada na atuação diária e não somente nasocasiões excepcionais geradoras de conflitos de consciência.

2.3 Responsabilidade SocialNos últimos anos, o setor saúde tem experimentado um

redimensionamento do esquema de “beneficência-caridade”que os serviços de saúde, especialmente os hospitais, traziamdesde o seu início. A fim de fazer frente às dificuldadesfinanceiras, à má qualidade, à falta de equidade e à ineficiência,surge a proposta das instituições de saúde, tornandoimpossível conceber o seu desenvolvimento institucional e asua gestão de forma isolada do enfoque empresarial. Defende-se que a viabilidade de um serviço de Radiologia Odontológicaserá facilitada se for concebido como uma empresa queassume junto com a coletividade um papel na produção deserviços, tendo por base um planejamento criativo, umaorganização racional, uma direção eficiente e um rigorosocontrole de qualidade. Essas transformações da organização,com a introdução de matrizes administrativas, financeiras eeconômicas no seu dia-a-dia provocam algumas inquietudese questionamentos, principalmente sobre a ética e aresponsabilidade social da gestão em saúde.

Em suma, a responsabilidade social diz respeito àconstituição de uma cidadania organizada no âmbito interno daempresa e à implementação de direitos sociais no âmbitoexterno. Trata-se de uma maneira de conduzir os negócios daempresa de forma a torná-la co-responsável pelodesenvolvimento social. A empresa socialmente responsável éreceptiva aos interesses das diferentes partes, como dosacionistas, trabalhadores, prestadores de serviços,fornecedores, usuários, clientes, comunidade, governo e meioambiente, incorporando-os no planejamento de suas atividades,com vistas a atender as demandas de todos e não apenas dosacionistas ou proprietários. Isto exigirá que o administrador ougestor de um serviço de Radiologia Odontológica empenheparte significativa do seu tempo negociando os possíveisconflitos de interesses (BROWN, 1992)5.

Sem ética organizacional é impossível a responsabilidadesocial. De nada adianta uma empresa empenhar-se emprojetos sociais enquanto seus colaboradores não possuemcondições adequadas de trabalho e segurança.

2.4 As especificidades das organizações de saúdeEm relação às organizações que atuam na área de atenção

à saúde, a expectativa social é ainda mais elevada. Espera-seque estas se comportem de maneira diferente daquela

47


Rev ABRO 2010; 11(1): 44-50

observada para as empresas comuns. A sociedade acreditaque as preocupações econômicas não devem ser umempecilho para a excelência da atuação dos profissionais desaúde, ao contrário, a imagem esperada para os serviços desaúde é de uma atitude de zelo na defesa das pessoas,especialmente das que estão doentes.

Entendendo a administração dos serviços de RadiologiaOdontológica como um fator de viabilização da gestãocorreta, eficiente e responsável da assistência aos usuários,a maior aspiração do administrador deve ser odesenvolvimento de um sistema de atendimento eficaz, comtodos os seus componentes funcionando como uma equipepara atender, primeiramente, às necessidades dacomunidade, em seguida às da instituição e, só então, àsnecessidades individuais dos empregados, dosprofissionais e dele próprio. Quando a ordem nesta relaçãoinverte-se, os serviços de saúde perdem de vista seu objetivosocial e se tornam pouco efetivos.

Cortina et al.6 (1996) alertam para a necessidade de asdiferentes organizações, tendo patente o sentido da atividadeque lhes é característica, refletirem sobre quais os bensinternos a esta atividade e os meios adequados para atuarnesta direção. Talvez, esta seja a primeira tarefa de uma éticapara as organizações. Isso significa que há uma obrigação debuscar a integração entre os critérios éticos e os econômicos,ou seja, de conciliar as exigências funcional e ética da empresae de equilibrar os custos sociais e os resultados. Em outraspalavras, a questão abarca como relacionar os reclames daeconomia e as demandas da ética.

2.5 A responsabilidade de proteger os direitos dosusuários de serviço de saúde

Segundo Ziengenfuss7 (1996), as organizações, osprogramas e as direções dos serviços de saúde têm aresponsabilidade ética e social de proteger os direitos dospacientes. Tal proteção será alcançada à medida que essesdireitos encontrem sustentação dos objetivos, valores ecultura da organização; consonância no desenvolvimento dotrabalho técnico; lugar e suporte na estrutura organizacional;atividades de apoio da equipe e garantia de seremconsiderados, por parte da direção, desde o planejamentoaté o controle e a avaliação das atividades.

Um dos direitos fundamentais dos usuários dos serviços desaúde é o acesso à informação. Constitui condiçãoindispensável para que a pessoa possa consentir, de formaesclarecida, aos procedimentos diagnósticos e/ou terapêuticos,necessários segundo sua patologia e quadro clínico. Aprivacidade, da mesma forma, constitui um direito dos usuáriose as condições para seu respeito estendem-se do projetoarquitetônico às relações diárias. Este direito do paciente àprivacidade gera para os profissionais e para as organizaçõesde saúde o dever de preservar a confidencialidade, devendo sercriadas condições para que se mantenham sob sigilo os dadosrelativos à intimidade do paciente (SACARDO, 2001)8.

2.6 Planejamento e Gestão estratégica de um serviço deRadiologia Odontológica

O estudo em questão não tem o propósito de criar ummodelo de gestão, mas sim alertar o gestor ou administrador,responsável por um serviço de Radiologia Odontológica, danecessidade de possuir um conhecimento na área deplanejamento e gestão estratégica tendo em vista a grandeoferta de tecnologia e a exigência por qualidade, resultantesdo processo de crescimento cultural e da grande demanda deinformações.

A evolução dos conceitos e práticas associadas aoplanejamento estratégico está intimamente relacionada àintensificação do ritmo e da complexidade dos processos demudanças por que vem passando as organizaçõesempresariais. A administração estratégica se diferenciou pelaabordagem integrada e equilibrada de todos os recursos daorganização para a consecução de seus fins (GLUCK et al.,1981)9.

Segundo Henriques10 (2007), num mercado tão complexo eem constante evolução, as empresas não conseguemsobreviver quando apenas alguns dos gestores estãoenvolvidos na formulação e implementação de estratégias. Adinâmica do meio ambiente, a geração de flexibilidade, ainteração dinâmica, integração interna da empresa e arevitalização do espírito organizacional são algumas dasrazões pelas quais deve ser utilizado planejamento estratégico.Autores como Amboni11 (2002) são unânimes em afirmar queas questões fundamentais ou premissas básicas para umplanejamento adequado são:

• Onde estamos – o que somos?• Onde queremos chegar – o que desejamos vir a ser?• O que é preciso fazer para chegar lá?Independentemente do nível e da área de especialidade,

os gestores e toda a equipe de trabalho devem conhecer eperceber os conceitos básicos da gestão estratégica, paraentender que as respostas a estas perguntas sãoresponsáveis pela formulação ou planejamento da missão eda visão estratégica da empresa na busca de seus objetivos.

Por outro lado, a gestão estratégica organiza os contributosque as diversas áreas têm a dar à organização, servindo comolinha orientadora à integração dos esforços desenvolvidospelos vários especialistas dispersos pela organização.

Num serviço de Radiologia Odontológica, normalmentetemos uma área administrativa que além de compreender osetor de recursos humanos, envolve também o setor financeiro,e uma técnica na qual se destacam a execução das técnicasradiográficas, o processamento radiográfico, o setor dediagnóstico e o de documentação em áreas como daortodontia, periodontia e implantes.

Uma boa análise estratégica é a base da formulação daestratégia, que se subdivide em quatro níveis: negócio,funcional, empresarial e internacional, que advém do fato deque as empresas são compostas por negócios, que por suavez são compostas por funções.

48


Rev ABRO 2010; 11(1): 44-50

Os serviços de radiodiagnóstico se enquadram nos níveisde negócios e funcional. O de negócios é o mais importantedos quatro. É aqui que as empresas se defrontam no campode batalha, para aumentar a sua fatia de mercado sobre osseus concorrentes. Para Gonçalves12 (2000) as empresas quese enquadram no nível de negócios ou de processos denegócios são aquelas que caracterizam a atuação da empresae que são suportados por outros processos internos,resultando no produto ou serviço que é recebido por um clienteexterno. No nível funcional, as vantagens competitivas quetornam possível o crescimento de um negócio dependem daimagem e do valor que a organização dá aos seus clientes. Talvalor deve ser desenvolvido pelas várias áreas funcionais daempresa, ligadas através de uma estrutura chamada “cadeiade valores”, que é responsável para que todos os setores deatividades do serviço sejam capazes de produzir valor para osclientes.

Devido à incerteza relativamente ao futuro, a maioria dosplanos estratégicos são apenas linhas mestras para orientaçãodo trabalho de cada um, ou seja, não é possível definir umconjunto de tarefas a realizar por cada indivíduo. Por causadestes fatores, a gestão estratégica não poderá ser vista apenascomo o processo de desenhar um plano e depois implementá-lo. Na verdade, a gestão é o processo de repensar e ajustarcontinuamente os planos e atividade da organização.

2.7 A empresa do futuroDe acordo com Zimbres13 (2006), um serviço de Radiologia

Odontológica, a exemplo de toda atividade da Odontologia,pode ser considerado de alta complexidade, pois envolve váriostipos de materiais e fornecedores, profissionais especializadose equipe auxiliar. Esse conjunto de fatores, interagindo demaneira dinâmica e personalizada de acordo com anecessidade de cada paciente, aliada à grandecompetitividade existente no mercado atual, desperta anecessidade do uso de conceitos de administração paramelhor gerenciar esse tipo de serviço.

Com a saturação de profissionais no mercado de trabalho,há atualmente uma grande oferta de radiologistas, o que levaa uma maior diferenciação na qualidade dos serviçosoferecidos para se obter vantagem competitiva. Tal diferenciaçãodepende não somente dos aspectos técnicos relacionadosao bom exercício da Odontologia, mas também no que dizrespeito à gestão de um consultório odontológico, ou seja, adefinição do planejamento estratégico, análise financeira eadministração de pessoal.

Para Janes & Janes14 (2003), a empresa do século XXI estáorganizada em torno de seus processos e centrará seusesforços em seus clientes. Ela será ágil e enxuta, os seuscargos ou tarefas exigirão conhecimento do negócio,autonomia, responsabilidade e habilidade na tomada dedecisões. Nela não haverá lugar para os empregadostradicionais, normalmente preparados apenas com aexperiência do dia-a-dia.

Segundo Gonçalves15 (1997), as organizações modernaspassaram a ser projetadas com base em novos princípios,mais adequados à tecnologia e ao estilo gerencialcontemporâneo. A centralização das empresas em seusprocessos levará a desenhos organizacionais muito diferentesdos que conhecemos e levará as organizações a adquiriremnovas características.

2.8 A tendência da gestão no momento atualNessa transição paradigmática que estamos

testemunhando, o empreendimento e os organismosempresariais adquirem fundamental importância. Algunsvelhos mitos tornam-se obsoletos. Segundo Crema16 (1989),o império da quantidade, o mito mecanicista da empresa comomáquina, a dissociação entre trabalho e lazer, o crescimentoilimitado, a hierarquia rígida com seus jogos de poder, oprincípio masculino dominante, a empresa sem alma... Outrosmitos estão surgindo, atualizados e com grande potencialcriativo, vinculados à visão multidisciplinar holística darealidade e à abordagem profunda da ecologia.

A gestão do conhecimento vem cada vez mais se constituindoem foco de análise e aplicação nas organizações. Ela surgecomo uma proposta eficiente de administração e gerenciamentodas organizações, uma vez que leva em consideração que osucesso da organização está na interação entre as pessoas,infraestrutura organizacional e tecnologia.

Laudon & Laudon17 (1998) enfatizam que as organizaçõesnecessitam dos sistemas de informações para que possamadministrar de maneira eficiente todas as influênciassofridas pelo contexto globalizado ao qual estão submetidas.

No momento atual evidencia-se no mercado competitivodos serviços de Radiologia Odontológica uma necessidadeconstante de atualização. Cada vez mais as organizaçõesinvestem em tecnologias que lhes ofereçam condições deatender às necessidades de seus clientes, bem como obterinformações que lhes ajudem a traçar suas estratégiascorporativas.

O mercado oferece aos serviços de Radiologia Odontológicaalguns softwares que aumentam o desempenho daorganização, como programas de cefalometria digitalresponsáveis pela elaboração de análises cefalométricascompletas, incluindo cefalogramas e lista de fatores. Asimagens das radiografias podem ser obtidas por sistemasdigitais ou ainda através do emprego de um scanner ou câmeradigital. Também são encontradas soluções paradocumentação odontológica, incluindo um sistema completode montagem, impressão e distribuição de documentaçõesodontológicas, e criação de laudos por imagem.

No entanto, é importante salientar que toda essa tecnologiaagrega conhecimentos para a melhoria do desempenho doserviço de Radiologia Odontológica sem, no entanto, dispensara participação e supervisão de um profissional devidamentequalificado.

49

Revista da ABRO - Associação Brasileira de Radiologia OdontológicaRevista da ABRO - Associação Brasileira de Radiologia Odontológica

Rev ABRO 2010; 11(1): 44-50

2.9 Sistemas de informaçãoCom a evolução das tecnologias de informação, muitas

empresas, para atender com eficiência, optaram por rever seusprocessos adotando sistemas de informação compatíveis àssuas necessidades.

Os sistemas de informação passaram por estágiosevolutivos que começaram a partir dos métodos manuais degestão, culminando com a utilização de métodos científicospara a administração das organizações em parceria com astecnologias existentes. Com o advento da tecnologia nocotidiano das organizações, algumas empresas procuraramacompanhá-la e empregá-la, adequando o sistema deinformação às necessidades da empresa, em busca de umaprodutividade maior, bem como de qualidade dos serviços paraseus clientes. Algumas clínicas radiológicas usufruem dosbenefícios oferecidos por softwares de imagens, oferecendodocumentação ortodôntica e para implantes, o que tem feitocom que as mesmas evoluam seus processos e meios deprodução. Atualmente, os sistemas de informações contamcom uma gama muito grande de funções tecnológicas, comrecursos suficientes para gerenciar o processo produtivo deuma empresa, em um período de tempo mais curto, que secomparados aos métodos de produção manual garantem àempresa produtos com qualidade.

2.10 Marketing nos serviços de Radiologia OdontológicaSegundo Moraginski18 (1993), marketing é um dos

instrumentos técnicos embasadores, capaz de produzirriquezas e idéias traduzindo desejos e transformandonecessidades em realidade. É também conceituado como oconjunto de atividades humanas dirigidas para a satisfaçãodas necessidades e desejos (FARAH, 1997)19.

O marketing evolui muito desde sua antiga concepção comosinônimo de vendas, distribuição, publicidade e investigaçãode mercado. Atualmente, se interpreta como uma filosofia, umaforma de pensar e atuar, cujo objetivo fundamental é de relacionaras empresas, entidades, governos com seus respectivosmercados e clientes destinatários de suas atividades. A partirdessa nova visão percebe-se uma preocupação maior com ocliente e passa-se a explorar mecanismos que permitam aorganização oferecer produtos e serviços que atendam asnecessidades e expectativas de cada cliente.

O marketing de serviços estuda os fenômenos e fatos queocorrem na venda de serviços. O foco do serviço deve sersempre o cliente, ou seja, não basta vender um serviço, é precisoassistir o cliente ou usuário para que ele possa ter satisfaçãocom a venda ou uso do serviço, dependendo do enfoque dedistribuição ou de uso, respectivamente.

Clementoni20 (1991) preconiza a necessidade de prepararo pessoal auxiliar, o staff, em como atender e entender cadaum dos pacientes. A equipe deve ser preparada para pensarem marketing. Quando estiver atendendo aos clientes deveficar claro a importância dos mesmos para a organização, poisé fato que é através do resultado obtido no atendimento aos

clientes que a empresa retribuirá os colaboradores, pois docontrário, sem clientes não haverá o serviço.

Para Paim et al.21 (2004), o mercado está sofrendotransformações radicais em que a relação paciente/profissional tem importante papel como agente destatransformação.

É preciso que o profissional da Odontologia reveja suaspercepções e atitudes frente ao paciente e ao próprio mercadode trabalho. O marketing na Odontologia deve ter a função deestabelecer, manter e melhorar a relação paciente/profissionalde forma que os objetivos das partes sejam alcançados.

Um prestador de serviço, neste caso um serviço deRadiologia Odontológica, precisa saber como fazer para queseus pacientes percebam valor naquilo que lhes é oferecido.Cabe ao gestor do serviço, incutir na cultura da organização ocuidado e a importância que o cliente representa para aempresa. O pensamento voltado ao cliente é a principal atitudeque a empresa pode ter para conquistá-lo e mantê-lo satisfeitocom o serviço. Não basta vender o serviço, é preciso ofereceralgo mais, ou seja, agregar valor ao serviço prestado, pois estaé a vantagem competitiva que as organizações precisam buscar.

2.11 Importância do planejamento financeiroDe acordo com Oliveira & Oliveira Júnior22 (1999), mesmo

que para muitos as dificuldades financeiras e mercadológicasenfrentadas pelo cirurgião-dentista ocorram devido àconjuntura sócio-econômica, grande parte dos problemasocorre por falta de conhecimento de administração e pelapouca flexibilidade em relação às formas de gerenciar seuconsultório ou serviço.

Para esses autores, apesar dos honorárioscorresponderem à receita bruta do consultório, muitosprofissionais encaram essa receita como salário, não levandoem conta que administram uma pequena empresa ondeexistem gastos fixos, gastos variáveis, além da necessidadede investimentos constantes em equipamentos eaprimoramento tecnológico.

É comum profissionais com larga experiência de trabalhonão saber dizer o quanto seus consultórios são rentáveis ouquanto custa para a empresa a prestação dos serviços, a fimde estabelecer adequadamente seus honorários.

Não é suficiente seguir as tabelas de preços mínimosestabelecidos pelos conselhos, associações e sindicatosprofissionais. Cada profissional, por exemplo, ao agregartecnologia e conhecimento para um melhor atendimento deseus pacientes, necessita redimensionar seus custos.

Neste sentido, é fundamental que o profissional conheça ocusto/hora dos serviços prestados, levando em conta todosos itens que devem compor uma planilha de custos para quepossa administrar sua clínica como uma empresa. A partirdesse conhecimento o mesmo poderá evitar gastos supérfluospara não praticar preços que possam por em risco a demandade seu consultório. Especificamente num serviço deRadiologia, não deve ser considerado apenas o preço dos

50


Rev ABRO 2010; 11(1): 44-50

serviços como fator determinante para a manutenção dademanda de clientes ainda mais que, neste caso, essesclientes costumam ser os profissionais das diversasespecialidades odontológicas que se valem do diagnósticopara o planejamento de seus tratamentos. Assim, a boaqualidade dos exames por imagem e do diagnóstico tem papelimportante na fidelização da clientela.

CONSIDERAÇÕES FINAISA partir das considerações feitas no trabalho, é possível

desenvolver um modelo atualizado de gestão e administraçãopara ser utilizado como referencial básico na implantação deum serviço de Radiologia Odontológica.

Atuando como profissionais da Odontologia ou técnicos deserviços de saúde, esquecemos o quão importante é oprocesso de gerenciamento e administração de umaorganização, levando-nos por vezes a tomar decisões errôneasou, até mesmo, nos impedindo de decidir e planejaradequadamente as estratégias da empresa.

Ao abordarmos o tema, queremos tornar pública aos gestoresdos serviços de Radiologia Odontológica, a necessidade dosconhecimentos sobre marketing, planejamento estratégico, éticae gestão empresarial, a lei 453/98 e, por fim, gestão deinformação, como referencial básico para a administração dosserviços, visando a otimização dos processos organizacionaisde uma empresa prestadora de serviços.

Este trabalho não esgota o assunto, ao contrário, fomentaestudos neste sentido, contribuindo para o crescimento dosetor e, principalmente, maximizando resultados positivos tantopara a empresa quanto para a sociedade envolvida.

ABSTRACTThe present studies intends to show the dentist who is

specialist in Radiology the importance of the knowledgemanagement in the administration of a Dental, Radiology service,as a result of the elaboration of an updated model ofadministrative/technical management, as a basic reference forthe implantation of new services, in search of the improvementsand optimization of the organizational job. By using a review ofthe literature, the trends of administration and managementcurrently in the market became evident, which serve asfacilitators for the business growth. In the present review, themesconsidered important were searched, as Law 453/98, thatgoverns the Dental Radiology service, professional ethics withthe society, the management trends, the importance of strategicplanning in a company, the role of information systems as atechnological leverage in the service processes and the role ofmarketing as a catalyzer of customers. Finally, the authorspropose is not to exhaust the subject related to the managementand administration of a Radiology service, on the contrary, it isto incite the interest in making its management methodsprofessional ones, and aiming not just the growth of the clinic,but also the strengthening of this service sector. The studyintends to serve as an orientation for the Radiologist who

decides to open a Dental Radiology service, showing all theaspects concerning the management area, promotingorganizational success.

DESCRIPTORS: Management; Radiology; Services.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS1. Brasil, Portaria 453/98 do Ministério da Saúde. Disponível em: URL:

http://www.cefetba.br/nts/portaria_453_98.pdf. [27 jul. 2009].2. Vasquez AS. Moral e História. In: Ética. México: Grijalbo; 1969.3. Häring B. O ethos do moralista na medicina moderna. Verbo:

Medicina e moral no século XX 1972: 31-40.4. CFO. Código de Ética Odontológico. Disponível em: URL: http://

www.cfo.org.br. [2009 dez.18].5. Brown MT. La ética em la empresa: estratégias para la toma de

decisiones. Barcelona: Piados, 1992.6. Cortina A et al. Ètica de la empresa. 2ª ed. Madri: Trotta; 1996.7. Ziengenfuss JT. Conflict between patients rigths and patients

needs: in organizational systems problem. Hospital and CommunityPsychiatry 1996; 37(11):1086-88.

8. Sacardo DP. Expectativa de privacidade segundo pessoashospitalizadas e não hospitalizadas: uma abordagembioética.[tese]. São Paulo: USP; 2001.

9. Gluck FW et al. Administração estratégica e vantagem competitiva.Negócios em exame; 1981; 35-46.

10. Henriques JP. Gestão estratégica. Disponível em: URL: http://student.dei.uc.pt/~jpdias/gestão/STRATEGIC [2009 dez. 18].

11. Amboni N. Base estratégica corporativa. Rev Bras Admin. 2002;(37);8-16.

12. Gonçalves JEL. As empresas são grandes coleções de processos.Revista de Administração de Empresas 2000; 40(1):6-19.

13. Zimbres, RA. Efeitos da administração planejada de um consultórioodontológico. Anais Eletrônicos do III Congresso Internacional deOdontologia de Santa Catarina – 2006. Disponível em: URL: http://www.dr3.com.br [2009 dez. 17].

14. Janes CF, Janes WJ. Os novos desafios da empresa do futuro:resenha crítica. Disponível em: URL: HTTP://www.funcab.br/v1/catedra_2003/artigos/wanildo_Novos_Desafios.pdt [2009 dez. 17].

15. Henriques JP. Os novos desafios da empresa do futuro. Revistade Administração de Empresas 1997; 37(3): 10-19.

16. Crema R. Introdução à vida holística: breve relato de viagem dovelho ao novo paradigma. São Paulo: Summus; 1989.

17. Laudon KC, Laudon JP. Sistemas de informação – com Internet.Rio de Janeiro: LTC; 1998.

18. Moraginski EK. Os cinco sentidos do marketing. São Paulo: KundeIndústrias Gráficas; 1993.

19. Farah EE. Mantenha e conquiste pacientes: guia prático paradentistas, médicos e profissionais da saúde. 2ª ed. São Paulo:Quest; 1997.

20. Clementoni S. Marketing em Odontologia: staff. 1991. Disponívelem: URL: http://www.uniodontobh.org.br/solane/STAFF.htm.[Acesso em 20 Jun. 2009].

21. Paim AP, Camargo AC, Silva ACM da, Nóbrega FM, Cardoso, MG.Marketing em Odontologia. Rev Biociên. 2004; 10(4):223-229.

22. Oliveira RN, Oliveira Júnior OB. Honorários profissionais: suaimportância no contexto do consultório odontológico; Odontologiae Sociedade 1999; 1(1/2):51-54.

Endereço para correspondência:Prof. Edemir CostaRua: Gal. Estilac Leal, 176 - Coqueiros.Florianópolis, SC - CEP: 88080-760Fone (48) [email protected]

51


Rev ABRO 2010; 11(1): 51-54

EVEVEVEVEVALALALALALUUUUUAAAAATION OF MAXILLARTION OF MAXILLARTION OF MAXILLARTION OF MAXILLARTION OF MAXILLARY SINUS BY SINUS BY SINUS BY SINUS BY SINUS BY PY PY PY PY PANORAMICANORAMICANORAMICANORAMICANORAMICRADIOGRAPHSRADIOGRAPHSRADIOGRAPHSRADIOGRAPHSRADIOGRAPHSAvaliação do seio maxilar através de radiografias panorâmicas

INTRODUCTIONDiagnostic imaging and techniques help to develop and

implement a proper treatment plan for both the implant teamand the patient. Resorption of the alveolar ridge has beenestimated with various radiographic techniques, such aslateral cephalometric radiographs and panoramicradiographs.1,2,3

Panoramic survey represents an important radiographicexamination recommended by the expert panel for the initialexamination of edentulous and dentate patients. It is commonlyused in large institutional practices and is probably the mostoften utilized diagnostic modality in implant dentistry.4,5 Despitethe great number of false diagnoses established usingpanoramic radiograph, this method has been used in implantplanning to evaluate the sinus floor and its anatomic variations.

It is well established that the edentulous alveolar processof the posterior maxilla is often affected by resorption, whichresults in a loss of vertical bone volume, whereas progressivesinus pneumatization leads to a decrease in the alveolarprocess. The magnitude of these aspects (characteristics)may vary from one person to another, due to gender, hormones,

metabolism or parafunction and often leaves inadequate boneheight for placement of endosseous implants. However, themaxillary sinus dimensions of an edentulous population havenot yet been subject to detailed analysis. The morphologicalterations of the maxillary sinus need to be better understood.

The aim of this investigation was to evaluate the maxillarysinus dimensions in edentulous patients by mean ofpanoramic radiographs. In addition, the effect of gender wasalso analyzed.

MATERIAL AND METHODSPanoramic radiographs of edentulous individuals were

screened from the files of Bauru Dental School, University ofSao Paulo, Brazil (1999-2004). One researcher selected 50panoramic radiographs (Kodak 15x30cm) with high qualityand correct positioning. All radiographs were made using astandardized procedure by the same technician. Theparticipants included 25 men and 25 women, between theages of 35 and 70 years. All panoramic images were madeusing the same x-ray apparatus (or machine: Rotograph), witha magnification factor of 30%. The research project was

Rejane FUKUSHIMA1; Camila Lopes CARDOSO2; Milton Carlos Gonçalves SALVADOR3; Ana Lúcia Alvares CAPELOZZA4

1DDS, Bauru Dental School, University of São Paulo, Brazil2DDS, MSc, PhD student, Bauru Dental School, University of São Paulo, Brazil3DDS, MS, PhD, Bauru Dental School, University of São Paulo, Brazil4DDS, MS, PhD, Bauru Dental School, University of São Paulo, Brazil

RESUMOA radiografia panorâmica ainda é um dos exames radiográficos mais utilizados na odontologia e diante da sua indicação pré-protética e cirúrgica o objetivo deste trabalho foi avaliar as medidas lineares do seio maxilar (SM) em radiografias panorâmicasde pacientes edêntulos, bem como se há diferenças nestas medidas entre os gêneros masculino e feminino. Uma amostrade 50 radiografias panorâmicas foi avaliada, sendo 25 de cada gênero e foram medidas as distâncias entre: a parede lateralposterior do SM e eminência articular (A), paredes anterior e lateral posterior do SM (B) e parede anterior do SM e septo nasal(C). O SM foi então dividido em quartos no sentido vertical e as distâncias entre o soalho do SM e a crista do rebordo alveolar,seguindo cada linha vertical, foram mensuradas. Os reparos anatômicos utilizados como referência foram traçados em papelvegetal fixo às radiografias e as mensurações feitas com um paquímetro digital. Os dados obtidos foram submetidos àestatística descritiva e teste t de student, com nível de significância de 5%. As médias (±DP, unidade mm) encontradas para asdistâncias horizontais A, B e C, respectivamente, foram de 25,70±4,00, 45,32±6,24 e 22,08±8,32 para o gênero feminino e24,58±4,10, 48,59±6,08 e 23,69±7,39 para o gênero masculino. Não houve diferença significativa nas medidas obtidas entreos sexos, exceto quanto à distância do soalho do SM à crista do rebordo alveolar, medida na altura da parede posterior do SM(p=0,009). Após a análise dos resultados podemos concluir que os homens e mulheres edêntulos da amostra tiverammudanças morfológicas do SM semelhantes. As medidas encontradas são particularmente úteis no planejamento de implantesem maxila.

DESCRITORES: Radiografia panorâmica, maxila, edêntulo, seio maxilar.

52


Rev ABRO 2010; 11(1): 51-54

approved by the Bauru Dental School Institutional ReviewBoard.

By mean of a light box, all images were transcribed to apaper fixed to the radiographs. A sliding digital caliper wasused to take measurements (model 501601, WPI, Sarasota,FL, USA), which were recorded to the nearest 0.01 millimeter.On each panoramic radiograph, eight measurements weretaken. One researcher performed the following linearmeasurements: A: MS lateral posterior border and the articulareminence; B: MS anterior and lateral posterior borders; C: MSanterior border and nasal septum; D: MS inferior border andalveolar crest following the tangent line which passed on theposterior lateral border of the MS; E: MS inferior border andalveolar crest, following the line that determined one-fourth ofthe MS, from the posterior to the anterior border; F: MS inferiorborder and alveolar crest, following the line that determinedtwo-fourth of the MS (half of the MS in a vertical plane), from theposterior to the anterior border; G: MS inferior border andalveolar crest, following the line that determined three-fourthof the MS, from the posterior to the anterior border; H: MSinferior border and alveolar crest, following the tangent linewhich passed on the anterior lateral border of the MS.

Therefore, there were three horizontal tracings and fivevertical tracings to be measured (Figure 1).

Each sort of measurements was averaged and analyzed.In order to examine the effect of gender and side (right or left),the statistical analysis of differences was performed withStudent t-test. The 5% significance level was used for statisticalsignificance.

Fig. 3. Vertical measurements by gender. D: MS inferiorborder and alveolar crest following the tangent line whichpassed on the posterior lateral border of the MS; E: MS inferiorborder and alveolar crest, following the line that determinedone-fourth of the MS, from the posterior to the anterior border;F: MS inferior border and alveolar crest, following the line thatdetermined two-fourth of the MS (half of the MS in a verticalplane), from the posterior to the anterior border; G: MS inferiorborder and alveolar crest, following the line that determinedthree-fourth of the MS, from the posterior to the anterior border;H: MS inferior border and alveolar crest, following the tangentline which passed on the anterior lateral border of the MS.

Fig. 1 - Linear measurements established.

RESULTSMeasurements of tracings were made on both sides. The

mean values of the distances measured are shown in Table1. There was no difference between right and left sides.Regarding gender (Figures 2 and 3), significant differencewas found only in the D tracing, where women presentedsignificantly greater values compared to men (P<0.01).

DISCUSSIONPanoramic radiography is widely used and is often used

as a tool in routine dental examinations, especially foredentulous patients before the implant selection and/or theconstruction of a complete denture.

Fig. 2 - Horizontal measurements by gender. A: MS lateralposterior border and the articular eminence; B: MS anteriorand lateral posterior borders; C: MS anterior border and nasalseptum.

Men (n=25) Women (n=25)A 24.58±4.10 25.70±4.00B 48.59±6.08 45.32±6.24C 23.69±7.39 22.08±8.32D 17.10±5.10 21.11±5.13E 6.20±2.99 7.58±4.22F 6.30±4.10 7.04±5.03G 12.87±6.71 12.31±6.87H 40.43±11.07 36.82±10.51

Table 1. Combined mean maxillary sinus dimensions (mm)considering gender

Computed tomography allows a reliable planning forrehabilitation with dental implants, in addition to favoring theattainment of some reconstructions for analysis of thestructures of the maxilomandibular, as well as injuries involving

53


Rev ABRO 2010; 11(1): 51-54

the maxillary sinus, its relation with third molares6 and otherindications. However, its cost makes the application in all theservices unfeasible, remaining the panoramic x-ray the onlyoption. The advantages of panoramic x-rays arethevisualization of all the region to maxilomandibular with lowdose of radiation and accessible cost. However, panoramicradiography presents some drawbacks, such as:superposition of structures, which becomes uninterpretablewhen conditions are pathological and the structures deviatefrom the normal,7 formation of ghost images on the sideopposite the object,8,9 mesiodistal and vertical enlargement,non-appearance of third, blurring of some structures,spreading of a curved structure over a plane.

There is limited information in the literature about thedimensions of maxillary sinus of edentulous patients.10,11 Inthe present study the mean dimensions of maxillary sinus inedentulous patients were identified and panoramicradiographs were used in order to evaluate the maxillary sinusdimensions.

Authors12 compared measures taken in panoramicradiographs by two methods: manual and computer program.They concluded that the measures acquired by the manualmethod, similar to the reported in this investigation, were closerto the real ones. Since panoramic radiographs have beenextensively used in the planning of implants, it is important tobe aware of the maxillary sinus morphometric dimensions inedentulous patients.

Authors state that the evaluation of maxillary sinuses isnecessarily illusory when one compares the reduced width ofthe section thickness and the mean depth of a sinus (40 to50mm).13

There was no statistically significant difference betweenthe left and right sides, which indicates no effect of chewingside. In general, there was no difference between genders,except for the D tracing, when females presented greatervalues. These results were not expected owing to the boneloss of women undergo after the fourth decade of life. Dutra etal. (2005)14 also evaluated the effect of gender and age in theantegonial and mental indices in edentulous and dentatepatients, by mean of panoramic radiographs. Despite thedifferent area of tracings, the authors found significantly smallervalues for older females.

CONCLUSIONIn conclusion, the results demonstrated the average of

maxillary sinus dimensions, which seems not to be influencedby gender. These results provide better understanding of themaxillary sinus morphometric changes and could be of greatvalue in the planning of implants placement. The success oftreatments with implants depends on many factors such aspre-surgical evaluation of the patient . Also, the results of thisstudy may guide clinicians to make primer decision of implantinsertion area for implant supported prosthesis in edentulouspatients.

ABSTRACTPanoramic radiography is still one of the most often used

X-rays in dentistry and due to the importance of its statementbefore pre-prosthetic surgery, the objective of this paper wasto evaluate maxillary sinus (MS) measurements of edentulouspatients by panoramic radiographs, between genders. 50panoramic radiographs were analyzed and distancesbetween: (A) articular eminence and MS lateral posteriorborder, (B) MS lateral posterior and anterior borders, (C) MSanterior border and nasal septum were taken. The SM wasthen divided into quarters vertically and the distance betweenthe floor of SM and the crest of the alveolar ridge, followingeach vertical line were measured. The anatomic landmarksused as reference were drawn on tracing paper fixed toradiographs and measurements were made with a caliper.Data were submitted to descriptive statistics and Student’s ttest with significance level of 5%. MS mean (±SD, mm)measurements found were 24.58±4.10, 48.59±6.08 and23.69±7.39 for males, 25.70±4.00, 45.32±6.24 and 22.08±8.32for females, to A, B and C, respectively. There was no significantdifference between right and left sides. Between genders, therewere only significant difference in the distance between MSinferior border and alveolar crest, measured in the sinusposterior border point, where females showed greater values(P<0.01). The results demonstrated the average of MSdimensions and provided a better understanding of themorphometric changes in edentulous patients, which can behelpful in the planning of implants in maxilla.

DESCRIPTORS: Radiography panoramic, maxilla, edentulous,maxillary sinus.

REFERENCES1. Humphries S, Devlin H, Worthington H. A radiographic

investigation into bone resorption of mandibular alveolar bonein elderly edentulous adults. J Dent. 1989;17(2):94-6.

2. Tallgren A, Lang BR, Walker GF, Ash MM. Roentgencephalometric analysis of ridge resorption and changes in jawand occlusal relationships in immediate complete denturewearers. J Oral Rehabil. 1980;7(1):77-94.

3. Wical KE, Swoope CC. Studies of residual ridge resorption. I.Use of panoramic radiographs for evaluation and classificationof mandibular resorption. J Prosthet Dent. 1974;32(1):7-12.

4. Dove SB, McDavid WD. Digital panoramic and extra oral imaging.Dent Clin North Am. 1993;37(4):541-51.

5. Kalil MV. Traçado radiográfico em radiografia panorâmica comorecurso no planejamento dos implantes osseointegrados. RevBras Implant. 1998;4(2):8-10.

6. Bouquet A, Coudert JL, Bourgeois D, Mazoyer JF, Bossard D.Contributions of reformatted computed tomography andpanoramic radiography in the localization of third molars relativeto the maxillary sinus. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral RadiolEndod. 2004;98(3):342-7.

7. Langlais RP. Diagnostic imaging of the jaws. Malvern: Williams &Wilkins; 1995.

8. Higashi T, Iguchi M. ‘‘Ghost images’’ in panoramic radiograph.Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod.1983;55(2):221.

9. Knight N. Reverse images and ghost of Panorex radiograph. JAm Soc Prev Dent. 1973;3(2):53.

54


Rev ABRO 2010; 11(1): 51-54

10. Kogon SL, Stephens RG, Bohay RN. An analysis of the scientificbasis for the radiographic guideline for new edentulous patients.Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1997;83(5):619-623.

11. Krennmair G, Ulm CW, Lugmayr H, Solar P. The incidence, location,and height of maxillary sinus septa in the edentulous and dentatemaxilla. J Oral Maxillofac Surg. 1999;57(6):667-671.

12. Freitas DQ, Montebello Filho A. Evaluation of two methods oftracings for implants in panoramic radiographs. J Appl Oral Sci.2004;12(1):84-88.

13. Langland OE, Sippy FH. Anatomic structures as visualized onthe orthopantomogram. Oral Surg Oral Med Oral Pathol OralRadiol Endod. 1968;26(4):475-84.

14. Dutra V, Yang J, Devlin H, Susin C. Radiomorphometric indicesand their relation to gender, age, and dental status. Oral SurgOral Med Oral Pathol. 2005;99(4):479-484.

Correspondência para:Camila Lopes CardosoAl. Octavio Pinheiro Brisolla, 9-7517012-901 - Bauru-SP-BrazilTel.: +55-14-3235-8347E-mail: [email protected]

55


Rev ABRO 2010; 11(1): 55-58

CONCEITCONCEITCONCEITCONCEITCONCEITOS DE PROS DE PROS DE PROS DE PROS DE PROOOOOTTTTTOOOOOTIPTIPTIPTIPTIPAAAAAGEM RÁPIDGEM RÁPIDGEM RÁPIDGEM RÁPIDGEM RÁPIDAAAAAConcepts of Rapid Prototyping

Thiago de Oliveira GAMBA1, Isadora Luana FLORES1, Melissa Feres DAMIAN2, Elaine de Fátima Zanchin BALDISSERA2,

Sérgio Lucio Pereira de Castro LOPES2

1Acadêmicos do 9º Semestre do curso de Odontologia da Faculdade de Odontologia da Universidade Federal de Pelotas.2 Professores Adjuntos de Radiologia Odontológica da Universidade Federal de Pelotas.

RESUMOA Prototipagem Rápida (PR), tecnologia pela qual se obtém um modelo tridimensional real ou protótipo de uma estrutura doorganismo a partir de imagens virtuais da mesma, vem sendo utilizada progressivamente em muitas áreas da saúde, comênfase nas especialidades odontológicas. O advento da tomografia computadorizada por feixe cônico (Cone Beam/TCCB) nofinal dos anos 19901, concomitantemente ao desenvolvimento de softwares interativos para a manipulação e reformatação deimagens tomográficas, levou a um maior acesso e interesse dos profissionais da Odontologia sobre este tipo de exame. Isto,consequentemente, induziu a uma maior disseminação da tecnologia de PR, já que a TCCB constitui uma das possibilidadesde aquisição de imagens para a confecção de protótipos, tornando assim este tipo de procedimento mais acessível. Nota-se,porém, dentre os profissionais da área, uma falta de conhecimento sobre a PR, desde suas indicações, solicitação e etapasde obtenção de imagens para a confecção dos modelos (protótipos). Partindo deste princípio, este estudo teve como objetivoesclarecer os conceitos de PR, abrangendo seus tipos e etapas para obtenção do protótipo ou biomodelo.

DESCRITORES: Projeto Auxiliado por Computador, Tomografia Computadorizada de Feixe Cônico, Tomografia Computadorizadapor Raios X.

INTRODUÇÃOO rápido desenvolvimento tecnológico do último século na

engenharia trouxe modificações de suma importância às maisvariadas áreas. Dentre estas, a Odontologia, como suasespecialidades, destaca-se como a que melhor se beneficioucom a interação entre o design e a fabricação de modelosreais2. A utilização da Prototipagem Rápida (PR) é um exemplodesta ligação, que vem sendo utilizada com maior frequênciana área odontológica em especialidades como: CirurgiaBucomaxilofacial, Cirurgia Ortognática e Implantodontia. Mas,afinal o que seria a prototipagem rápida?

O termo protótipo refere-se a um produto fabricadounitariamente, segundo as especificações de um projeto, coma finalidade de servir de teste, antes da fabricação em escalaindustrial. Em outras palavras, pode-se dizer que o protótipoé a representação real e palpável (um modelo) de um projetovirtual (seja gerado manualmente ou por programas decomputador), que tem como objetivos simular e estudar suascaracterísticas ergonômicas, funcionais, de resistência,dentre outras. A obtenção do modelo físico, com as mesmascaracterísticas geométricas do virtual, é o principal objetivoda PR. Os nomes mais comumente utilizados para essatecnologia são: fabricação por camadas (layer manufacturing),prototipagem rápida (rapid prototyping), manufatura rápida(rapid manufacturing), fabricação de formas livres (solid

freeform fabrication) e impressão tridimensional(tridimensional printing). O termo mais difundido éPrototipagem Rápida devido à primeira aplicação destatecnologia ter sido a fabricação de protótipos3. No passado, aconstrução dos protótipos era artesanal, produzidos poresculturas ou modelagens e necessitavam de um longotempo para a sua confecção. A partir do desenvolvimento daInformática, foi possível a idealização e modelagemtridimensional de protótipos virtuais no computador. Os CAD(Computer Aided Design) são projetos criados através desoftwares, com detalhes milimétricos, que possibilitam umaavaliação dos mesmos em perspectivas distintas na tela docomputador, num modelo denominado de virtual. Paramaterializar esta criação virtual, foi idealizado o processo CAM(Computer Aided Manufactory), o qual possibilita atransformação do arquivo virtual, criado pelo CAD, emrealidade, com o auxilio de uma máquina acoplada aocomputador, semelhante a uma impressora especifica paratal4. Embora a PR tenha iniciada experimentalmente no iniciodos anos 1970, assim como a tomografia computadorizada,apenas em 1983 foi realizada a primeira reconstruçãotridimensional para finalidades aplicadas à saúde e nos anos1990, a criação de protótipos com maior qualidade efidedignidade pelo avanço da qualidade dos tomógrafos e odesenvolvimento dos softwares específicos.

56


Rev ABRO 2010; 11(1): 55-58

Na verdade, o termo protótipo foi herdado da Engenhariae não corresponde realmente ao que se tem em área desaúde. Nesta, há uma reprodução tridimensional em modelode uma estrutura já vigente, ou seja, o organismo vivo e nãode um modelo projetado, o qual se quer testar e produzir emescala. A Figura 1 mostra a distribuição do uso da tecnologiada prototipagem rápida em diversos segmentos, incluindo aárea da saúde.

OBTENÇÃO DOS PROTÓTIPOS Mas, afinal como se obtém um protótipo? O processo de

fabricação dos biomodelos pode ser dividido em etapas,sendo que todas devem estar integradas adequadamentepara obtenção de um produto final satisfatório5. A qualidadedo protótipo depende basicamente de quatro etapas,igualmente importante, sendo estas: o preparo do paciente,a qualidade do exame de tomografia computadorizada (TC),o tratamento das imagens e a escolha da tecnologia deprototipagem (impressão do biomodelo) (Figura 2):

a) O preparo adequado do paciente facilita a obtenção deimagens de boa qualidade, devendo ser feito antes darealização da TC. Tais cuidados têm a finalidade de minimizaros efeitos indesejáveis nas imagens, causados pelosartefatos e garantir sua correta reprodução. Dentre estescuidados prévios, pode citar: a substituição de núcleosmetálicos fundidos, restaurações e coroas metálicascondenadas por material provisório não metálico. Faz-senecessário orientar o ortodontista, nos devidos casos, paraque utilize braquetes níquel-free, além de explicitar aoradiologista responsável pela aquisição as imagens, sobrea finalidade do mesmo (“Exame para PR”) bem como a regiãode interesse.

b) Feito o preparo do paciente, serão adquiridas asimagens tomográficas que gerarão o protótipo. A qualidadedas imagens de TC é de suma importância para um resultado

Fig. 1 - Variedade de setores da economia que utilizam as tecnologias de prototipagem rápida5.

Fig. 2 - Sequencia da aquisição das imagens e obtenção dobiomodelo. As etapas A e B são executadas na clínica deradiologia, enquanto as C e D na empresa de prototipagem.(A) Tomógrafos de feixes cônicos e multislice,respectivamente; (B) Sequencia de imagens axiaisadquiridas da região de interesse no formato DICOM, queserão transferidas via web para a empresa de prototipagem;(C) Visualização do volume 3D gerado e transformação doarquivo em formato STL, através de software específico; (D)Biomodelo (ilustrativo).

final satisfatório deste. Atualmente, há a disponibilidade de02 tipos de sistemas de aquisição de imagens por TC: TCmultislice e TCCB. A primeira permite a captura de cortescontínuos e múltiplos em espessuras submilimétricas e umaexcelente definição, tanto de tecidos duros e moles dopaciente, gerando assim uma imagem tridimensional comalto grau de fidedignidade ao real6. A TCCB baseia-se emoutro princípio de aquisição volumétrica, com uma menor

57Rev ABRO 2010; 11(1): 55-58


dose de radiação, por sua miliamperagem (mA) reduzida emrelação à mA da TC multislice. Este decréscimo na mAacarreta em uma pior definição das estruturas centraisregistradas da imagem, em relação às periféricas. Ou seja,para confecção do protótipo, as imagens geradas por TCmultislice são superiores em qualidade que as por TCCB.

Adquirida a sequência de imagens tomográficas, noformato DICOM padrão (Digital Imaging and Comunication inMedicine), o radiologista entra em contato com a empresa deprototipagem, a qual fornecerá uma senha para que estasimagens sejam transferidas via FTP – File Transfer Protocol -através da web. Desta forma, não há a necessidade de enviaras imagens via correios para a empresa.

c) Transferidas as imagens para o FTP da empresa, estairá gerar a imagem tridimensional no computador e entãotratá-la, de modo a extrair artefatos e outros ruídoseventualmente presentes7. Nesta etapa, as imagens sãomanipuladas em softwares de reconstrução específicos, demodo que seja gerado um modelo virtual em um novo formato,padrão para os equipamentos de PR, denominado STL(Structured Triangular Language)8. Neste, a imagem éapresentada como uma malha triangular e não por voxels,como no anterior. A qualidade do arquivo STL tem uma íntimarelação com o software utilizado9. Vários softwares sãodisponíveis no mercado para a manipulação e conversãodos arquivos em STL, dentre os quais: Vworks®, Mimics®,ImplantViewer®, 3D Doctors® e Analyse®, dentre outros.

Tecnologia de PR Espessura das camadas Translucidez Resistência Precisão Material UsadoEstereolitografia(SLA) 0,025mm SIM ALTA ALTA RESINAFused Deposition Modelling (FDM) 0,178mm NÃO ALTA BAIXA PLÁSTICO3D Printing 0,1mm NÃO BAIXA BAIXA GESSOInket – PolyJet 0,016mm SIM ALTA ALTA RESINASintetização à Laser (SLS) 0,1mm NÃO ALTA ALTA NYLON

Tabela 1 - Principais sistemas de PR e suas características.

Terminada esta etapa, será então determinada a tecnologiade PR para gerar o modelo.

d) Depois de adquirido o arquivo em STL, o mesmo seráusado para construção do modelo, segundo a técnica a serescolhida. Esta escolha dependerá do objetivo pelo qual oprofissional está solicitando a confecção do protótipo.

O arquivo em STL é enviado para uma impressoratridimensional (Figura 3A), que gerará o protótipo. Na grandemaioria das técnicas existentes, o que ocorre é umasobreposição gradual do material, a fim de que o biomodeloseja progressivamente estruturado. Quanto mais fina for acamada de acréscimo do material, maior sua precisão emelhor seu acabamento superficial. A espessura dascamadas é inerente ao processo de PR escolhido, como sepode verificar na Tabela 1. Importante salientar que as regiõesdesprovidas de tecido ósseo, como espaços aéreos, seiosparanasais, espaços medulares e canais nervosos, não sãopreenchidos pelo material compacto, que gerará o biomodelo,mas sim deixados vazios ou preenchidos por materialgelatinoso, que será posteriormente removido. Destamaneira, há a fiel representação do real, permitindo aoprofissional, por exemplo, estudar com exatidão distânciasde remanescentes alveolares ósseos a estruturas vitais10.

A Estereolitografia (SLA) é a mais antiga tecnologia de PR.Baseia-se na polimerização de uma resina fotossensível(acrílica, epóxi ou vinil) por meio de um feixe de laser UV(ultravioleta). Muitas vezes, o termo Estereolitografia é utilizado

Fig. 3 - (A) Impressora para prototipagem tipo Inket -PolyJet. (B) Protótipo ou biomodelo pronto5.

58


Rev ABRO 2010; 11(1): 55-58

erroneamente como um sinônimo de PR. Além da SLA,podem-se citar outros sistemas de PR, como: SintetizaçãoSeletiva a Laser ou SLS, Fused Deposition Modeling – FDM,InkJet-PolyJet e 3D printing. A Tabela 1 exibe os principaissistemas de PR, suas características, vantagens edesvantagens. Normalmente, pode-se obter o biomodelo emdiversos materiais, desde gesso a resina, sendo que estaúltima, em geral, é translúcida permitindo a visualização decanais e espaços aéreos (Figura 3B). Depois de realizada apolimerização do material e consequente construção domodelo, este receberá o devido acabamento e será entãoenviado via Correios pela empresa responsável aoprofissional solicitante11.

CONCLUSÃOA Prototipagem Rápida e suas tecnologias, enfatizadas

anteriormente, têm a capacidade de auxiliar diretamente nodiagnóstico, planejamento, simulação cirúrgica, confecçãode implantes e numa posterior proservação de casos clínicos.O protótipo facilita aos profissionais e pacientes acomunicação sobre o tratamento, permitindo uma melhorcompreensão, informação adequada e clara a respeito deseu plano de tratamento. Esta recente e promissoratecnologia tem a capacidade de diminuir em pelo menos30% o tempo cirúrgico, aumentando assim as taxas desucesso nas abordagens odontológicas.

ABSTRACTThe Rapid Prototyping (RP), technology through which a

tridimensional model or an organism structure prototype isobtained based on their virtual images, has been progressivelyused in many health areas, especially in dental procedures.The appearance of the computed tomography through coneclusters (Cone Beam: TCCB) in the end of the 90s1, alongwith the development of interactive softwares, for the handlingand resettling of tomographic images, led to a bigger accessand interest of the Dentistry professionals for this type ofexamination. This, consequently, induced to a biggerdissemination of the RP technology, since this kind of imageconstitutes one of the possibilities of acquisition for theproduction of prototype, making this procedure moredemanded. It is noticed, however, among the professionals alack of knowledge concerning the RP, from its indications,demands and image obtaining phases (so-called prototypes).Based on this principle, this study aimed at explaining the RPconcepts, including its indications, types and stages in orderto obtain the prototype or biomodel.DESCRIPTORS: computed aided design, cone beamcomputed tomography, computed tomography.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS1. Mozzo P, Procacci C, Tacconi A, Martini PT, Andreis IA. A new

volumetric CT machine for dental imaging based on the cone-beam technique: preliminary results. Eur Radiol. 1998; 8: pp1558-1564.

2. Burns M. Perspectives on stereolithography – automatedfabrication in the 19th, 20th and 21st centuries. Key note addressto stereolithography users group conference and annualmeeting march, 31 1992.

3. Cavalcanti MGP. Diagnóstico por Imagem da Face. (1st Ed). SãoPaulo: Santos, 2008.

4. Gomide RB. Fabricação de componentes injetados em inxertosproduzidos por estereolitografia. [dissertação]. Florianópolis:UFSC; 2000.

5. Grellmann DA. Utilização das tecnologias de estereolitografia emicrofusão para aplicações em prototipagem rápida eferramental rápido. [dissertação]. Florianópolis: UFSC; 2001.

6. Salles FA, Anchieta MVM, Carvalho GP. Esteriolitografia auxiliandoo planejamento cirúrgico em enfermidades orais. RevistaBrasileira de Patologia Oral. 2002; [acesso 2010 Jan 15].Disponível em: http://www.patologiaoral.com.br/texto10.asp.

7. Kim S H, Kang J M, Choi B, Nelson G. Clinical application of astereolithographic surgical guide for simple positioning oforthodontic mini-implants. World J Orthod. 2008; 9: pp 371–382.

8. Sinn D P, Cillo Jr J E, Miles B A, Stereolithography for CraniofacialSurgery. The journal of craniofacial surgery 2006; 17: pp 869-875.

9. Bill J S, Reuther J F, DittmannW, Kübler N, Meier J L, Pistner H ecols. Stereolithography in oral and maxillofacial operationplanning. J Oral Maxillofac Surg.1995; 25: pp 98-103.

10. Curcio R, Perin G L, Chilvarquer I, Borri M L, Ajzen S. Use ofmodels in surgical predictability of oral rehabilitations. ActaCirúrgica Brasileira. 2007; 22: pp 387-395.

11. Lal K, White G S, Morea D N, Wright R F. Use of StereolithographicTemplates for Surgical and Prosthodontic Implant Planning andPlacement. Journal of Prosthodontics. 2006; 15: pp 51-58.

Endereço para correspondência:Faculdade de Odontologia da Universidade Federal dePelotas – FO UFPel.Rua Gonçalves Chaves, número 457, Centro.Setor de Radiologia (Andar Térreo) - Departamento deSemiologia e Clínica.Fone (fax): (53) 3222-4305 – Ramal 109.Cep: 96.015-560.Pelotas - Rio Grande do Sul.e-mail para correspondência:[email protected] /[email protected]

59

NORMAS PNORMAS PNORMAS PNORMAS PNORMAS PARA PUBLICARA PUBLICARA PUBLICARA PUBLICARA PUBLICAÇÃOAÇÃOAÇÃOAÇÃOAÇÃO


OBJETIVO DA REVISTAA Revista da Associação Brasileira de Radiologia

Odontológica é uma publicação semestral e tem como objetivoregistrar a produção científica na área da RadiologiaOdontológica, fomentando o estudo e proporcionando aatualização dos profissionais da especialidade. A produçãocientífica baseia-se em trabalhos completos relevantes einéditos sobre temas atuais ou emergentes no campo daRadiologia Odontológica, constituindo-se de artigos, os quaisdeverão ser originais de experimentação clínica e aplicada,tendo estes prioridade em publicação; relatos de casos clínicos;revisões literárias; atualizações (a convite do editor); relatotécnico; e cartas ao editor.

Trabalhos com objetivo meramente comercial não serãoaceitos, bem como aqueles que já foram publicadosanteriormente ou que estão sendo considerados parapublicação em outro periódico, quer seja no formato impressoou eletrônico.

As normas para publicação que se seguem forambaseadas no formato proposto pelo Comitê Internacional deEditores de Jornais Médicos (International Committee ofMedical Journal Editors - ICMJE) e pode ser visto no site:www.icmje.org.

INFORMAÇÕES GERAIS- Da AutoriaO conceito de autoria está baseado na contribuição

substancial de cada uma das pessoas listadas como autores,no que se refere, sobretudo, à concepção do projeto depesquisa, à análise e interpretação dos dados, à redação e àrevisão crítica. Cada publicação pode incluir no máximo 5autores, com exceção da publicação tipo atualização, na qualserão permitidos 2 autores. Trabalhos com número excedentede autores devem ser acompanhados por declaraçãocertificando explicitamente a contribuição de cada um dosautores. Não se justifica a inclusão de nome de autores cujacontribuição não se enquadre nos critérios acima, podendo,neste caso, figurar na seção “Agradecimentos”. Deve serindicado o nome de um dos autores (autor correspondente),que será o autor responsável pela correspondência com aRevista, e seu respectivo endereço, incluindo telefone, fax eendereço eletrônico, devendo mantê-lo atualizado.

- Do TextoSerão considerados trabalhos redigidos em português ou

inglês, no formato eletrônico em documento tipo Microsoft Word,utilizando espaçamento de 1,5cm; papel ISO A4 (212x297mm);margens laterais de 2,5cm; fonte Times New Roman, tamanho12. O número de páginas depende do tipo de publicação.

- Da Forma de SubmissãoOs trabalhos deverão ser enviados diretamente ao Editor,

Profa. Dra. Solange Maria de Almeida, via eletrônica, para oendereço: [email protected]. O texto e as figuras do artigodeverão ser enviados em documentos distintos, como anexos.No corpo do e-mail deverá constar apenas uma solicitaçãopara a apreciação do artigo intitulado [Título do artigo], parapossível publicação na revista da ABRO. Após o recebimento,

o trabalho receberá um número de identificação que deveráser usado em qualquer comunicação com a revista.

- Da Declaração de ResponsabilidadeOs autores, no ato da submissão do artigo, deverão enviar

via postal, a Declaração de Responsabilidade e a Transferênciados Direitos Autorais do artigo para a Revista da ABRO, aoscuidados da Profa. Dra. Solange Maria de Almeida, para oseguinte endereço: Faculdade de Odontologia de Piracicaba/UNICAMP, Área de Radiologia Odontológica, Av. Limeira, 901,Bairro Areião. Caixa Postal 52, CEP: 13.414–901. Piracicaba,SP-Brasil. Estes documentos deverão ser assinados por todosos autores do artigo. A falta de assinatura de um ou de todos osautores será interpretada como desinteresse ou desaprovaçãoà publicação do trabalho, determinando assim a exclusãoautomática do autor ou do artigo pelo Editor. Nestacorrespondência deverão constar os dados do artigo, endereçodo autor correspondente, incluindo e-mail e número do telefone.

.MODELO DE DECLARAÇÕES(1) Declaração de ResponsabilidadeNós, autores do artigo intitulado [título do artigo], o qual

submetemos à apreciação da Revista da ABRO para nela serpublicado, declaramos que:

- Participamos suficientemente da pesquisa e/ou daconfecção do artigo para tornar pública nossa responsabilidadepelo seu conteúdo.

- O trabalho é original, não contendo dados falsificados,plagiados ou fraudulentos e que nem este trabalho, em parteou na íntegra, nem outro trabalho com conteúdosubstancialmente similar, foi publicado ou está sendoconsiderado para publicação em outra revista, quer seja noformato impresso ou no eletrônico, até que uma decisão finalseja emitida por esta revista.

- Se solicitado, forneceremos ou cooperaremos totalmentena obtenção e fornecimento de dados sobre os quais o trabalhoestá baseado, para exame dos editores.

________________ ____________ __________ Nome do autor Assinatura Data

(2) Transferência de Direitos AutoraisNós, autores correspondentes do artigo intitulado [título do

artigo], que foi submetido à apreciação da Revista da ABROpara nela ser publicado, declaramos que em caso de aceitaçãodo artigo, concordamos que os direitos autorais a ele referentesse tornarão propriedade exclusiva desta revista, vedadoqualquer produção, total ou parcial, em qualquer outra parteou meio de divulgação, impressa ou eletrônica, sem que aprévia e necessária autorização seja solicitada e, se obtida,faremos constar o competente agradecimento à Revista daABRO e os créditos correspondentes.

________________ ____________ __________ Nome do autor Assinatura Data

ESTRUTURA GERAL DA PUBLICAÇÃO1. Página de identificação: constando, o título do trabalho

em português e em inglês (84 caracteres incluindo espaço);nome completo dos autores com a principal titulação e afiliação;

60


endereço para correspondência incluindo número de telefone,fax e endereço eletrônico do autor correspondente para o qualserão encaminhadas as futuras correspondências.

2. Página de Rosto: constando apenas o título do trabalhoem português e em inglês.

3. Resumo: deverá ser estruturado contendo: objetivos,material e métodos, resultados e conclusão. Não deve exceder250 palavras. Abaixo do resumo, especificar até 4 descritoresque definam o assunto. Os descritores deverão ser baseadosno DeCS (Descritores em Ciências da Saúde) publicado pelaBireme que é uma tradução do MeSH (Medical SubjectHeadings) da National Library of Medicine e disponível noendereço eletrônico: http://decs.bvs.br.

4. Abstract: tradução para o inglês do resumo incluindo 4Keywords.

5. Introdução: exposição geral do tema, contendo, de modosucinto, a Revisão da Literatura e os objetivos.

6. Material e Métodos: descrição do material utilizado e dametodologia aplicada. Devem-se usar as unidades do SistemaInternacional, citando detalhes sobre equipamentos esoftwares (nome, modelo, fabricante, país). Indicar o númerodo protocolo do Comitê de Ética em Pesquisa, quandopertinente.

7. Resultados: reportados de forma direta, na mesma ordemem que o experimento foi descrito em material e métodos,lançando mão, sempre que possível, de tabelas e gráficosque facilitem a compreensão. Não discutir essa seção.

8. Discussão: devem ser comentados os resultados, suarelação com a literatura científica existente e sua importânciapara a Radiologia Odontológica.

9. Conclusão: pode ser incluída no ultimo parágrafo dadiscussão ou formar um tópico à parte.

10. Agradecimento: deve ser breve e incluir, caso exista, osuporte financeiro da pesquisa.

11. Referências Bibliográficas: em número máximo de 30.No texto devem aparecer em ordem numérica de citação, emnúmeros sobrescritos colocados após o ponto final da frase,começando do número 1. A exatidão das referênciasbibliográficas e a correta citação no texto são deresponsabilidade dos autores. Forma de citação dos autoresno texto:

a) apenas numericamente: “... essa entidade patológicadesenvolve-se durante a puberdade e raramente inicia-se apósa segunda década de vida.2,3”

b) alfanumericamente:- 1 autor: Santos12 (1986)- 2 autores: Santos e Carvalho14 (1987)- 3 ou mais autores: Santos et al.16 (1989)No final do texto as referências devem ser listadas em ordem

de citação, digitadas em espaço duplo e identificadas comnúmeros arábicos. A apresentação deverá basear-se noformato Vancouver, conforme exemplos a seguir. Os títulos deperiódicos deverão ser abreviados de acordo com o estiloapresentado pela List of Journal Indexed in Index Medicus, daNational Library of Medicine (para títulos estrangeiros) e deacordo com a Bireme (para títulos nacionais). Para todas asreferências, quando houver até seis autores, todos devem sercitados. Acima de seis autores, devem-se citar os seisprimeiros, seguidos da expressão et al.

Exemplo de referências1. Artigo em periódico:

Vascocelos-Filho JO, Manzi FR, Freitas DQ, Bóscolo FN,Almeida SM. Evaluation of temporomandibular joint in stress-free patients. Dentomaxillofac. Radiol. 2007; 36: 336-340.

2. Citação de livro:Isberg A. Temporomandibular Joint Dysfunction – A

Practitioner´s Guide (2nd ed). London: Taylor & Francis Group,2003.

3. Capítulo de livro:Langlais, RP; Langland OE; Nortjé, CJ. Multilocular

Radiolucencies. In: Diagnostic Imaging of the Jaws. Malvern,PA: Williams & Wilkins, 1995, pp 327–384.

4. Monografias, dissertações, e teses:Pontual, AA. Estudo Comparativo de Três Sistemas Digitais

sem Cabo no Diagnóstico de Cáries Proximais. [tese].Piracicaba: UNICAMP/FOP; 2007.

12. Tabelas: Digitar cada tabela em folha separada, comespaço 1,5cm. A numeração deve ser seqüencial, emalgarismos arábicos, na ordem em que foram citadas no texto.Todas as tabelas deverão ter título e cabeçalho para cadacoluna. No rodapé devem constar legendas para abreviaturase testes estatísticos, quando utilizados.

13. Figuras: devem apresentar, em média, o tamanho de84mm x 175mm, não devendo ultrapassar essas medidas.Pequenas variações para menos são aceitáveis. Os arquivosde imagens devem ser em formato TIFF ou JPEG, sendo oformato TIFF preferível para exames de imagens. Arquivos emformato JPEG devem ser salvos em qualidade máxima (ex.“10” ou “12”). As figuras devem apresentar no mínimo 300 dpide resolução. Cada figura deve ser salva em um arquivoseparado e nomeado como “Figura 1”, “Figura 2”, etc. Digitaras legendas para as ilustrações em páginas separadas,usando espaço 1,5cm. Cada legenda deve ser numerada emalgarismos arábicos, correspondendo a cada ilustração e naordem que foram citadas no texto. O número de figuras,incluindo fotografias, tabelas, esquemas e gráficos não deveexceder 10, em qualquer tipo de produção, estando esse limitedentro do número de páginas de cada tipo de artigo. Asimagens devem ser enviadas em formato preto e branco. Casohaja preferência dos autores para a publicação de imagenscoloridas, os custos desta reprodução serão cobrados dosautores, a depender do número e tamanho das imagens.

TIPOS DE PUBLICAÇÕES1. ARTIGO ORIGINAL: Contribuição destinada a divulgar

resultados de pesquisa original inédita devendo ser objetivo,máximo de 18 páginas, visando elucidar as questões quepretendeu responder. É recomendado incluir apenas os dadosimprescindíveis, evitando-se tabelas muito longas, com dadosdispersos e de valor não representativo. Quanto às figuras,não serão aceitas aquelas que repetem dados de tabelas. Asreferências bibliográficas devem ser estritamente pertinentese relevantes à problemática abordada, evitando-se a inclusãode número excessivo de referências numa mesma citação edando preferência as mais atuais. Estrutura: 1. Página deidentificação, 2. Página de Rosto, 3. Resumo, 4. Abstract, 5.Introdução, 6. Material e Métodos, 7. Resultados, 8. Discussão,9. Conclusão, 10. Agradecimento (se houver), 11. ReferênciasBibliográficas, 12. Tabelas, 13. Figuras.

2. RELATO DE CASO CLÍNICO: Contribuição destinada adivulgar caso clínico, correlacionando-o com a literatura

61


existente. Máximo de 08 páginas. Deve conter dados clínicos,radiográficos e histopatológicos relevantes para confirmaçãodo diagnóstico. Estrutura: 1. Página de identificação, 2. Páginade Rosto, 3. Resumo, 4. Abstract, 5. Introdução, 6. Descriçãodo caso, 7. Discussão, 8. Agradecimento (se houver), 9.Referências Bibliográficas.

3. ATUALIZAÇÃO (A CONVITE DO EDITOR): Discussão erevisão temática da literatura focando a atualização sobre otema abordado. Máximo de 18 páginas. Estrutura: 1. Páginade identificação, 2. Resumo, 3. Abstract, 4. Introdução, 5.Discussão, 6. Conclusão, 7. Agradecimentos (se houver), 8.Referências Bibliográficas, 9. Tabelas, 10. Figuras.

4. REVISÃO LITERÁRIA: Contribuição destinada à avaliaçãocrítica e sistematizada da literatura sobre determinado assuntodevendo conter conclusões. Máximo de 15 páginas. Estrutura:1. Página de identificação, 2. Página de Rosto, 3. Resumo, 4.Abstract, 5. Introdução, 6. Discussão, 7. Agradecimento (sehouver), 8. Referências Bibliográficas.

5. RELATO TÉCNICO: Contribuição destinada a descreveruma técnica radiográfica, um software ou outro procedimentotécnico de interesse para o clínico ou pesquisador. Máximo de04 páginas. Estrutura: 1. Página de identificação, 2. Página deRosto, 3. Resumo, 4. Abstract, 5. Introdução, 6. Discussão, 7.Referências Bibliográficas, 8. Tabelas e 9. Figuras.

6. CARTA AO EDITOR: Visa discutir artigos recentespublicados na Revista; sugestões e críticas. Máximo de 01página. Estrutura: 1. Página de identificação, 2. Texto.

ETAPAS PARA AVALIAÇÃO DOS TRABALHOSTodos os trabalhos serão apreciados inicialmente pelo Corpo

Editorial quanto à adequação do conteúdo ao perfil da revista.Após aprovação inicial, os trabalhos serão encaminhados paraanálise e avaliação, realizadas por 03 Consultores Científicos,sendo o anonimato dos autores garantido em todo o processode julgamento.

Para que o trabalho seja aceito ou recusado, deve prevalecero julgamento de dois, dos três consultores. Os trabalhosrecusados serão devolvidos, acompanhados de cartajustificativa. Os trabalhos aceitos serão enviados aos autores,juntamente com os comentários e sugestões dos ConsultoresCientíficos, para as adequações, quando necessárias. Após re-enviado à revista com as adequações e/ou comentários sobrea aceitação ou não aceitação das sugestões dos Consultores,o trabalho será novamente encaminhado a estes e somenteapós a aprovação final pelos Consultores, os artigos serãoconsiderados aceitos para publicação, sendo então submetidosà revisão do português e formatação final. A versão final seráenviada para o autor correspondente que retornará o trabalhoapós consideração das alterações sugeridas pelo corretor deportuguês. Antes da impressão final, os autores receberão cópiado trabalho em formato PDF para aprovação, tendo no máximosete dias para retornar o trabalho. Caso contrário, o CorpoEditorial aprovará automaticamente este como a versão finalsem possibilidade de alterações posteriores. Após a publicaçãoda Revista o autor correspondente receberá um e-mail contendoo arquivo final do trabalho em formato PDF para fins de duplicaçãoe uso pessoal.

CHECK LIST• Página de identificação: título do trabalho, em português

e inglês (84 caracteres), nome completo e principal titulaçãodos autores e endereço para correspondência do autorcorrespondente.

• Página de rosto: título do trabalho (português/inglês).• Resumo/Abstract (250 palavras).• Formatação: espaçamento 1,5cm, papel A4, fonte Times

New Roman, tamanho 12, margens laterais de 2,5cm epáginas numeradas em algarismos arábicos.

• Número de páginas do trabalho (que dependerá do tipode trabalho submetido).

• Figuras, não incluídas no texto: resolução: 300 dpi,tamanho: 84mm x 175mm, formato: TIFF ou JPEG e legenda(“Figura 1”, “Figura 2”) das imagens.

• Incluir: agência financiadora, número do processo, enúmero do comitê de ética, caso os possua.

• Referências bibliográficas: normalizadas segundo estiloVancouver, aparecendo no manuscrito em ordem numéricade citação, em números sobrescritos após o ponto final dafrase.

• Declarações de Responsabilidade e Termo deTransferência de Direitos autorais.

RESPONSABILIDADE PELO CONTEÚDOOs conceitos e as informações emitidos nos trabalhos

publicados na Revista da ABRO são de responsabilidadeexclusiva dos autores, não refletindo obrigatoriamente a opiniãodo Corpo Editorial.

editorial e - abro5 revista da abro - associação brasileira de radiologia odontológica...

Documents