junho de 2012 edição

Dr. Carlos D'Ancona

Urologia Virtual (UROVIRT) é o órgão de divulgação da Disciplina de Urologia da Faculdade de Ciências Médicas da Unicamp na Internet.

Urovirt é editada mensalmente trazendo revisões de assuntos das diversas subespecialidades da urologia, novidades, controvérsias, bem como informações da Disciplina de Urologia da Unicamp.

corpoEDITORIAL

Dr. Carlos D'Ancona Dr. Paulo Palma Dr. Daniel Carlos Silva

CO EDITORES

Dr. Cassio Riccetto Dr. Ricardo Miyaoka Dr. Ricardo Souza

COMITÊ EDITORIAL - RADIOLOGIA COMITÊ EDITORIAL - ANATOMIA PATOLÓGIACA

Dr. Adilson Prando Dr. Athanese Billis

COMITÊ EDITORIAL

Dr. Guido Barbagli Dr. Manoj Monga Dr. Mario João Gomes Dr. Matthias Oelke Dr. Philip van Kerrerbroek Dr. Mark Soloway

EDITORES: EDITOR ASSOCIADO:

caso CLÍNICO

Carcinoma Urotelial da Pelve Renal

edição: Junho de 2012

Thiago G. Pereira, Fernandes Denardi

Disciplina de Urologia, FCM - UNICAMP

64 anos, masculino, há 2 meses com dor lombar recorrente de forte intensidade à esquerda e perda ponderal de 7kg. Refere ainda febre vespertina eventual.Nega episódios de hematúria.Comorbidades: diabetes mellitus tipo 2 e hipertensão arterial.

caso CLÍNICO

edição: Junho de 2012Thiago G. Pereira, Fernandes Denardi Disciplina de Urologia, FCM - UNICAMP

Exame Físico:

Bom estado geral, perfusão periférica preservada, descorado (++/4);

Lesão palpável em flanco esquerdo;

Investigação:

1)Exames laboratoriais:

Ÿ Hemoglobina: 10, 2g/dl;Ÿ Hematócrito: 32%;Ÿ Uréia: 45ng/dl;Ÿ Creatinina: 1,1ng/dl;Ÿ Urinálise:

80.000 hemácias/ml;15.000 leucócitos/ml;

Ÿ Urocultura: negativa;

2) Tomografia computadorizada de abdome (Fig. 1 e 2)

Figura 1 - Tomografia computadorizada de abdome, cortes axiais, fase nefrográfica: lesão acometendo todo parênquima renal esquerdo (seta vermelha), com sinais de infiltração do sistema coletor, associada alinfonodomegaliaparaórtica esquerda (seta amarela).

Figura 2 - Tomografia computadorizada de abdome, reconstrução coronal: a reconstrução permite melhor visibilização da lesão (setas vermelhas), bem como dimensão da linfadenomegaliaparaórtica (seta amarela). A preservação da arquitetura do parênquima e a posição medial da lesão sugere o diagnóstico de carcinoma urotelial.

caso CLÍNICO

edição: Junho de 2012Thiago G. Pereira, Fernandes Denardi Disciplina de Urologia, FCM - UNICAMP

Conduta:

Submetido a nefrectomia radical esquerda com linfadenectomia (Fig. 3 a 5).

Investigação:

Figura 3 - Isolamento do hilo renal em artéria (seta amarela) e veia renal (seta preta).

Figura 4 - No detalhe, artéria aorta (seta amarela) e aortics (círculo).

Figura 5 - Aspecto do rim esquerdo(seta amarela) com linfonodos (círculo) justapostos após retirada da peça.

Anatomia Patológica:

ŸCarcinoma urotelial da pelve renal, alto grau, invadindo difusamente o seio e parênquima renais;

ŸFrequentes trombos sanguíneos em vasos do hilo renal e trombo sanguíneo parietal no fragmento enviado como veia renal esquerda;

ŸMargens cirúrgicas comprometidas em áreas;

ŸMetástases em 21 linfonodos;

caso CLÍNICO

edição: Junho de 2012Thiago G. Pereira, Fernandes Denardi Disciplina de Urologia, FCM - UNICAMP

Comentários:

O carcinoma urotelial do trato urinário superior é uma doença altamente agressiva, tanto do ponto de vista local quanto do potencial de disseminação à distância. O tratamento principal é a ressecção cirúrgica, com nefroureterectomia radical, tanto por via aberta quanto por laparoscopia, quando possível.

ReferênciasRai BP, Shelley M, Coles B, Somani B, Nabi G. Surgical management for upperurinarytracttransitionalcell carcinoma (UUT-TCC): a systematicreview. BJU international. 2012. Epubaheadofprint: 2012/07/05.

Mouracade P, Velten M, Gigante M, Alenda O, Ploussard G, Obadia F, et al. Factorsimpactingsurvival in patientswithuppertracturothelial carcinoma undergoing radical nephroureterectomy. The Canadianjournalofurology. 2012;19(1):6105-10.

Yeshchina O, Badalato GM, Wosnitzer MS, Hruby G, RoyChoudhury A, Benson MC, et al. Relativeefficacyofperioperativegemcitabineandcisplatin versus methotrexate, vinblastine, adriamycin, andcisplatin in the management oflocallyadvancedurothelial carcinoma ofthebladder. Urology. 2012;79(2):384-90.

Young A, Kunju LP. High-grade carcinomas involvingthe renal sinus: reportof a case andreviewofthedifferentialdiagnosisandimmunohistochemical expression. Archivesofpathology&laboratory medicine. 2012;136(8):907-10. Ristau BT, Tomaszewski JJ, Ost MC. Uppertracturothelial carcinoma: currenttreatmentandoutcomes. Urology. 2012;79(4):749-56.

O papel da linfadenectomia na ausência de adenomegalias ainda é controverso. Os tumores localizados no ureter tendem a ter prognóstico pior do que os localizados na pelve renal.

Do ponto de vista oncológico, a indicação de tratamento sistêmico depende dos mesmos fatores de risco avaliados nos casos dos carcinomas uroteliais de bexiga infiltrativos. Por similaridade, é possível indicar terapia neoadjuvante, nos casos de doença localmente avançada, com esquema M-VAC (metotrexato, vimblastina, doxorrubicina e cisplatina) ou GC (gemcitbina e cisplatina).

No entanto, recomendações baseadas em evidências fortes não são possíveis, devido à raridade da neoplasia. Um dos grandes problemas para a programação de tratamento neoadjuvante é a necessidade de diagnóstico histológico adequado. Os diagnósticos diferenciais principais são o carcinoma de ductos coletores, o carcinoma renal medular, carcinoma renal papilífero, além do mais comum, o carcinoma convencional de células claras.

Assim, a maioria dos pacientes é tratada com cirurgia radical, sem terapia sistêmica prévia. No entanto, pode-se recomendar, quando a dúvida diagnóstica é pertinente, a biópsia da lesão tumoral, antes da definição do tratamento.

O tratamento adjuvante, pós-operatório, pode ser indicado, embora muitas vezes a função renal comprometida pela nefrectomia possa contraindicar o uso de cisplatina, droga fundamental no tratamento do carcinoma urotelial. No caso do doença metastática, o prognóstico é ruim, e o tratamento sistêmico de escolha tem sido o esquema GC, nos pacientes com bom estado geral e função renal preservada, também por similaridade aos carcinomas uroteliais de bexiga.

Andre Sasse Oncologia Clínica - Unicamp

aprendendo porIMAGEMedição: Junho de 2012

Thiago G. Pereira, Dr. Ricardo Miyaoka

R5 - UNICAMP

Anomalia de Junção Pieloureteral Tratamento por Videolaparoscopia

aprendendo porIMAGEMedição: Junho de 2012Thiago G. Pereira, Dr. Ricardo Miyaoka R5 - UNICAMP

Criança de 11 anos, do sexo feminino, apresentando dor lombar recorrente à esquerda, com início há aproximadamente 1 ano. Refere episódios álgicos intermitentes, 1 por mês, de moderada intensidade e associados principalmente ao aumento da ingesta hídrica.

Antecedente de amigdalectomia (aos 5 anos). Não apresenta qualquer alteração do desenvolvimento neuropsíquicomotor. Sem história de infecção do trato urinário.

Exame físico sem alterações.

Exames laboratoriais:

Ÿ Ureia: 22mg/dl;Ÿ Creatinina: 0,48mg/dl;Ÿ Urina I / Urocultura: normais;

Trouxe laudo de ultrassom abdominal:Ÿ dilataçãopielocalicinal leve à esquerda;

CT abdome: Dilatação piélica acentuada à esquerda, com presença de vaso anômalo cruzando a JUP. Diagnóstico de anomalia de JUP à esquerda

Realizou tomografia computadorizada de abdome para investigação

aprendendo porIMAGEMedição: Junho de 2012Thiago G. Pereira, Dr. Ricardo Miyaoka R5 - UNICAMP

Comentários:

A pieloplastia desmembrada descrita por Anderson e Hynes em 1949 , para o tratamento do ureter retrocava, por longo tempo tem sido considerado padrão ouro no tratamento da obstrução da JUP com mais de 95% de sucesso (1) .

Com o advento da cirurgia percutanea , essa enfermidade foi tratada por endopielotomia com 80% de sucesso. Segundo Paul Van Cangh esse índice diminuiu para 42% na presença de vaso polar(2). Entretanto , desde a realização da primeira nefrectomia laparoscópica pediatrica em 1992, esse procedimento minimamente invasivo vem se tornando um método atraente no tratamento cirúrgico dessa enfermidade urologica na população pediátrica.

O sucesso é comparável à cirurgia aberta , devendo ainda passar para o crivo do tempo como a pieloplastia aberta.

Osamu Ikari Urologia - Unicamp

Hashim Hashim , Christopher R.J. Woodhouse : Eur Urol 2012;11 :25-32 Van Cangh,P.J.,Wilmart,J.F.,Opsomer,R.J.,Abi-Aad, A.,Wese,F.X. : J. Urol.,151:934,1994

Realizados ainda exames de medicina nuclear:

Rim D: 49% - Rim E: 51%Função tubular normal bilateralmente, sem evidências de cicatrizes renais.

O estudo sugere obstrução pela não eliminação do radiofármaco, mesmo após Lasix.

Optado por correção cirúrgica por videolaparoscopia (vide vídeo: http://www.youtube.com/watch?v=PrteTHGrGa4)

Referências:

novasTECNOLOGIASedição: Junho de 2012

Isaac A. Thangasamy a, Venu Chalasani b, Alexander Bachmann c, Henry H. Woo d,*

Revisão Obstrução Prostática Benigna

novasTECNOLOGIASedição: Junho de 2012Isaac A. Thangasamy a, Venu Chalasani b, Alexander Bachmann c, Henry H. Woo d,*

Photoselective Vaporisation of the Prostate Using 80-W and 120-W Laser Versus Transurethral Resection of the Prostate for Benign Prostatic Hyperplasia: A Systematic Review with Meta-Analysis from 2002 to 2012

EUROPEAN UROLOGY 62 (2012) 315–323

Meta-análise que compara a RTU de próstata versus a vaporização a laser fotosseletiva no tratamento da HPB. Neste trabalho foram avaliados 9 trials randomizados com seguimento mínimo de 6 meses publicados a partir de 2002 (total 889 pacientes: 448 submetidos a vaporização e 441 a RTU).

Na vaporização fotosseletiva, o laser é conduzido através do meio líquido e é absorvido pela hemoglobina com rápido aquecimento da água intracelular. Isto proporciona coagulação durante a vaporização. Devido a curta penetração óptica do laser com feixe de comprimento de onda de 532 nm, a potência fica confinada a camada superficial do tecido prostático.

A terapia de vaporização oferece vantagem de permitir realização do procedimento em pacientes que consomem medicamentos anticoagulantes e antiagregantes plaquetários, além de não ter o risco da RTU de intoxicação hídrica já que a irrigação é realizada com solução salina ao invés de glicina.

Nos trabalhos avaliados, a vaporização foi superior em relação a RTU quanto ao tempo de manutenção da sonda após o procedimento (redução de 1,91 dia) e a permanência hospitalar (diminuída em 2,13 dia). Além disso, teve vantagem quanto a necessidade de transfusão (84% a menos de chance) e formação de coágulos. No entanto, a RTU apresentou tempo cirúrgico médio mais curto que a vaporização - diferença 19,64 min.

Em um ano após o procedimento, os resultados funcionais entre as 2 técnicas foram equivalentes (avaliados pelo Qmáx e IPSS). Quanto as complicações, não houve diferenças com relação aos riscos de retenção urinária, infecção, hematúria macroscópica, readmissões/reoperações não programadas ou estenose uretral (seja no meato ou contratura de colo vesical).

O trabalho possui limitações em relação a heterogeneidade dos dados obtidos, não uso dos lasers de vaporizacão fotosseletiva mais modernos cuja potência chega a 180 W e seguimento curto de 12 meses dos resultados funcionais. Na discussão, o autor comenta a respeito da custo efetividade da vaporização em relação a RTU, no entanto é preciso analisar as cifras de finanças de acordo a realidade específica de cada país/instituição.

A RTU permanece como método consagrado amplamente difundido e com resultados comprovados a longo prazo no tratamento da HPB. É interessante aguardar estudos futuros com seguimento mais prolongado confirmando equivalência dos resultados das novas técnicas em comparação a RTU.

RESULTADOS:

Junho de 2012 edição

www.urovirt.org.br