Efeito das suturas barbadas na nefrectomia

parcial laparoscópica: uma meta-análise

Efeito das suturas barbadas na nefrectomia parcial laparoscópica: uma

meta-análise

Estudante:

Duarte Filipe Santos Sousa

duartesousa7@gmail.com

Mestrado Integrado em Medicina

Instituto de Ciências Biomédicas Abel Salazar, Universidade do Porto

Orientador:

Dr. Miguel António Costa de Araújo da Silva Ramos

Professor Associado Convidado no Instituto de Ciências Biomédicas Abel Salazar

Serviço de Urologia do Centro Hospitalar do Porto – Hospital de Santo António

1 de junho de 2018

Assinatura do estudante

Assinatura do tutor

1 de junho de 2018

DEDICATÓRIA

À minha família, por todo o apoio incondicional e pelo esforço que fizeram

para me poder permitir realizar este meu percurso académico.

Aos meus amigos, companheiros destes seis anos, que partilharam comigo

as dificuldades e felicidades e por me terem marcado para a vida.

i

AGRADECIMENTOS

Ao Dr. Miguel Ramos, meu orientador, pelo auxílio na pesquisa de

bibliografia, por todo o tempo gasto na análise e correção do meu trabalho, pela

atitude crítica, pela gentileza e pelo enorme conhecimento na área.

Ao Instituto de Ciências Biomédicas Abel Salazar e ao Centro Hospitalar

Universitário do Porto, por terem feito parte da minha formação académica.

ii

Resumo

Introdução: A nefrectomia parcial laparoscópica tem-se assumido como cirurgia

difundida para tratamento de tumores e massas renais <4cm. É, contudo, uma

técnica que impossibilita o arrefecimento adequado do rim, é tecnicamente difícil

e está associada a tempos de isquemia mais elevados e maiores taxas de

hemorragia.

Objetivos: determinar a existência ou não de vantagens no uso de suturas

barbadas para a rafia do parênquima renal na nefrectomia parcial laparoscópica,

em comparação com as suturas convencionais.

Metodologia: Foram pesquisadas as bases de dados do PubMed, Scopus e

Cochrane Central Register of Controlled Trials desde a sua conceção até maio de

2018. Foi extraída informação de uma forma padronizada.

Resultados: Um total de 7 estudos e 399 doentes foram incluídos nesta análise.

Todos os estudos eram retrospetivos observacionais exceto um que era um ensaio

clínico randomizado. Não houve diferenças significativas quanto à perda de sangue

estimada (p=0,13), complicações perioperatórias (p=0,25), complicações Clavien-

Dindo I-II (p=0,41), complicações Clavien-Dindo III-V (p= 0,35). O uso de suturas

barbadas foi significativamente melhor quanto à duração da sutura, -4.67 minutos

(p=0,002), quanto à duração da cirurgia, -7,24 minutos (p=0,002) e principalmente,

quanto ao tempo de isquemia quente, - 6,81 minutos (p<0,00001).

Conclusões: O uso de suturas barbadas permite uma renorrafia mais rápida,

diminuir a duração da cirurgia e diminuir o tempo de isquemia. O seu uso é seguro,

pelo que são dignas de ser usada na clínica.

Palavras-chave: nefrectomia parcial laparoscópica; suturas barbadas; tempo de

isquemia quente

iii

Abstract

Introduction: Laparoscopic partial nephrectomy is being used in the treatment of

small renal masses and neoplasms <4cm. However, it’s considered to be a difficult

technique that is not suitable for a proper renal cooling, therefore, it is associated

with longer ischemia time and more frequent haemorrhaging.

Objectives: to determine whether or not there are advantages to the use of barbed

sutures for for the renorrhaphy of the parenchyma in laparoscopic partial

nephrectomy, compared to conventional sutures.

Methodology: A search was conducted at PubMed databases, as well as Scopus

and Cochrane Central Register of Controlled trials since its conception until May

2018. I extracted information in a standardized way.

Results: A total of 7 studies and 399 patients were included in this analysis. All

studies were retrospective observational but one that was a randomized clinical

trial. There were no significant differences in estimated blood loss (P = 0, 13),

perioperative complications (P = 0.25), postoperative Clavien-Dindo I-II

complications (p = 0,41), postoperative Clavien-Dindo III-V complications (P = 0.35).

The use of barbed sutures was significantly better reducing suture time, -4.67

minutes (P = 0,002), duration of the surgery, -7.24 minutes (P = 0,002) and, most

importantly, warm ischemia time, -6.81 minutes (P < 0,00001).

Conclusions: The use of barbed sutures allows for faster renorrhaphy, reduces

surgery’s duration and reduces warm ischemia time. They are safe, feasible, and

their use in clinical practice is more than creditable.

iv

Lista de abreviaturas

CI: intervalo de confiança

DP: Desvio padrão

M-H = Mantel-Haenszel

NPL: Nefrectomia parcial laparoscópica

SC: Sutura convencional

SB: Sutura barbada

v

INTRODUÇÃO: 1

MÉTODOS 2

Estratégia de pesquisa 2

Considerações estatísticas 3

RESULTADOS 3

Duração da cirurgia 4

Duração da sutura 4

Tempo de isquemia quente 5

Complicações perioperatórias 5

Perda de sangue estimada 6

Necessidade de transfusão 6

Complicações pós-operatórias 6

DISCUSSÃO 7

CONCLUSÃO 10

BIBLIOGRAFIA 11

ANEXOS 13

1

Introdução:

A nefrectomia parcial é o tratamento gold-standard de pequenas massas e

neoplasias renais (<4cm). É, atualmente, o esteio do tratamento para o carcinoma

de células renais quer localizado, quer metastizado e tem vindo a ser usada em

tumores cada vez maiores e mais complexos, 1-4

. Aliás, no que diz respeito ao

carcinoma de células renais, a cirurgia assume-se como o único tratamento curativo

com evidência de elevada qualidade. Os resultados oncológicos e de qualidade de

vida mostram que tumores localizados T1a-b são melhor tratados com nefrectomia

parcial do que com nefrectomia radical, se tecnicamente possível,

independentemente da abordagem cirúrgica5

. Estas orientações são baseadas em

dados retrospetivos que mostram que ajustado à idade e ao tamanho de tumor, os

doentes submetidos a nefrectomia parcial têm maior sobrevida global que os

doentes submetidos a nefrectomia radical. A explicação para este facto está na

preservação do parênquima renal durante a cirurgia, que está associada a menor

incidência de eventos cardiovasculares, assim como a uma menor necessidade de

recorrer a diálise ou transplante e daí melhores taxas de sobrevida.6-10

A cirurgia renal laparoscópica trouxe imensas vantagens relativamente à via

aberta: menos dor pós-operatória, menos complicações da parede, melhores

resultados estéticos, menos tempo de internamento, mais rápida recuperação

funcional e retoma da atividade laboral11

. No entanto, a nefrectomia parcial

laparoscópica impossibilita um adequado arrefecimento do rim, é tecnicamente

exigente, estando, portanto, associada a maior risco de hemorragia e a tempos de

isquemia quente mais prolongados11,12

. A rafia do parênquima renal é um processo

crítico que deve ser executado no menor tempo possível, de modo a diminuir o

único preditor de função renal modificável, o tempo de isquemia quente sendo

dependente do cirurgião e da técnica cirúrgica.13

Como resposta a estas necessidades surgiram várias modificações nas

técnicas de sutura de modo a facilitar a renorrafia. Uma das inovações é o uso de

fios de sutura barbados, que consistem num fio recoberto de “microespinhos”. À

medida que a sutura é tracionada através dos tecidos, os espinhos dispersos pelo

fio de sutura penetram-nos e ancoram-se a eles, criando um sistema de

manutenção de tensão ao longo da linha de sutura que elimina a necessidade de

segurar fisicamente a sutura ou dar nós. Estes fios são particularmente úteis na

sutura de tecidos friáveis como o parênquima renal.

2

Apesar das suturas barbadas terem sido descritas nos anos 60, só muito

recentemente começaram a ser usadas na renorrafia. Embora existam várias

publicações sugerindo as suas vantagens, são habitualmente séries institucionais

e com um número limitado de doentes. Para além disso estas suturas não são

universalmente usadas na renorrafia laparoscópica.

Assim, o objetivo deste trabalho é clarificar se há vantagens e quais são, no

uso de suturas barbadas na nefrectomia parcial laparoscópica, realizando a

primeira meta-análise sobre o tema.

Métodos

Estratégia de pesquisa

Foi realizada uma pesquisa sistemática, eletrónica nas bases de dados do

PubMed, Scopus e Cochrane Central Register of Controlled Trials. Em todas as

bases dados a estratégia foi a utilização das seguintes palavras-chave: (suturing

OR suture OR closure) AND (barbed OR knotless). A pesquisa nas bases de dados

do PubMed, Scopus e Cochrane resultou, respetivamente, em 737, 474 e 114

artigos. Destes, 7 foram selecionados para incluir no estudo, dos quais 1 era ensaio

clínico randomizado e 6 estudos observacionais retrospetivos. A figura 1 resume

o processo de seleção de estudos. Apenas estudos que comparavam o uso de

suturas barbadas em contexto de nefrectomia parcial laparoscópica foram

incluídos nesta revisão. Os critérios de exclusão foram (1) estudos que não se

focaram em doentes submetidos a cirurgia com suturas barbadas, (2) estudos que

incluíam nefrectomia radical, ou nefrectomia parcial não laparoscópica, (3) estudos

não primários (ex.: artigos de revisão, cartas, comentários editoriais, conteúdo de

conferências científicas), (4) não clínicos (ex.: estudos animais ou laboratoriais), (5)

literatura cinzenta (ex.: estudos com apenas abstract disponível, teses), (6) estudos

noutra língua que não inglês, (7) relatos de caso, ou pequena série de casos, sem

controlos.

3

Figura 1. Fluxograma do processo de seleção de estudos

Considerações estatísticas

As estimativas combinadas tiveram por base o uso de um modelo de efeito

aleatório. Especificamente, foi estimada a diferença das médias combinadas para

avaliar dados contínuos, enquanto a razão das probabilidades foi calculada para a

avaliação de dados dicotómicos. A existência de heterogeneidade estatística entre

os estudos incluídos foi avaliada com o teste X2

e o teste I2

. Todas as análises

estatísticas foram realizadas usando o software Review Manager (RevMan) versão

5.3 (The Nordice Cochrane Center, The Cochrane Collaboration, Copenhague,

Dinamarca, 2014). P <0,05 foi considerado estatisticamente significativo.

Resultados

As características principais dos estudos incluídos nesta revisão (tipo de

publicação, número de doentes incluídos, idade dos doentes, duração da cirurgia,

duração da sutura, tempo de isquemia quente, perda de sangue estimada,

complicações peri-operatórias, necessidade de transfusão, complicações pós-

operatórias segundo a classificação de Clavien-Dindo e duração do follow up. estão

resumidas na Tabela I.

4

Duração da cirurgia

Sete estudos foram incluídos na análise no que diz respeito ao tempo

necessário para a conclusão da cirurgia14-20

. Os dados revelam que a sutura barbada

permite uma cirurgia de duração significativamente inferior em comparação com a

sutura convencional 7,24 minutos por cirurgia (p=0,002; intervalo de confiança a

95% [-11,74; -2,74]) Heterogeneidade: Tau² = 0.00; Chi² = 3,20, graus de liberdade

= 6 (P = 0,78); I² = 0%. Ver figura 2.

Figura 2. Duração da cirurgia; CI = Intervalo de Confiança; IV = Variância Inversa; SD = Desvio Padrão; SB=Sutura Barbada; SC=Sutura convencional;

Duração da sutura

Quatro estudos foram incluídos na análise relativamente ao tempo

necessário para proceder à sutura da lesão15,17-19

. A análise revelou que o uso de fios

de sutura barbados conseguiu uma diminuição significativa de 4,67 minutos no

tempo de sutura (p=0,002; Intervalo de confiança a 95% [-7,60; -1,74]). Esta análise

revelou alto grau de heterogeneidade: Tau² = 7,45; Chi² = 18,27, graus de

liberdade = 3 (P = 0,0004); I² = 84%. Ver figura 3.

Figura 3. Duração da sutura; CI = Intervalo de Confiança; IV = Variância Inversa; SD = Desvio Padrão; SB=Sutura Barbada; SC=Sutura convencional

5

Tempo de isquemia quente

Sete estudos avaliaram o impacto do tipo de sutura Tempo de isquemia

Quente14-20

e e a análise destes estudos revelou uma diminuição média do Tempo

de Isquemia Quente de -6,81minutos (p<0,00001; Intervalo de confiança a 95% [-

8,41; -5.21]).

Heterogeneidade: Tau² = 1.13; Chi² = 8.03, graus de liberdade = 6 (P = 0,24);

I² = 25%. Ver figura 4

Figura 4. Tempo de isquemia quente. CI = Intervalo de Confiança; IV = Variância Inversa; SD = Desvio Padrão; SB=Sutura Barbada; SC=Sutura convencional

Complicações perioperatórias

Seis estudos avaliaram o impacto do tipo de sutura na taxa de complicações

perioperatórias14-17,19,20

e a sua análise conclui que a razão de probabilidades foi de

0,70 (p=0,25; Intervalo de confiança a 95% [0,38; 1,29]) favorecendo a sutura

barbada em comparação com a sutura convencional.

Heterogeneidade: Tau² = 0,00; Chi² = 2,04, graus de liberdade = 5 (P = 0,84);

I² = 0%. Ver figura 5.

Figura 5. Complicações perioperatórias. CI = Intervalo de Confiança; M-H = Mantel-Haenszel; SD = Desvio Padrão; SB=Sutura Barbada; SC=Sutura convencional

6

Perda de sangue estimada

Sete estudos avaliaram o impacto do tipo de sutura na perda de sangue

estimada14-20

e a sua análise conclui que diferença das médias foi de -22,39 mL

(p=0,13; Intervalo de confiança a 95% [-51,32; 6,55]) favorecendo a sutura barbada

em comparação com a sutura convencional.

Heterogeneidade: Tau² = 614,87; Chi² = 21,01 graus de liberdade = 6 (P =

0,002); I² = 71%. Ver figura 6.

Figura 6. Perda de sangue estimada; CI = Intervalo de Confiança; IV = Variância Inversa; SD = Desvio Padrão; SB=Sutura Barbada; SC=Sutura convencional

Necessidade de transfusão

Sete estudos avaliaram o impacto do tipo de sutura na necessidade de

transfusão14-20

e a sua análise conclui que a razão de probabilidades foi de 0,52

(p=0,14; Intervalo de confiança a 95% [0,21; 1,25]) favorecendo a sutura barbada

em comparação com a sutura convencional.

Heterogeneidade: Tau² = 0,00; Chi² = 4,60, graus de liberdade = 5 (P = 0,47);

I² = 0%. Ver figura 7.

Figura 7. Necessidade de transfusão; CI = Intervalo de Confiança; M-H = Mantel-Haenszel; SD = Desvio Padrão; SB=Sutura Barbada; SC=Sutura convencional

7

Complicações pós-operatórias

Três estudos avaliaram a segurança da utilização das suturas barbadas em

comparação com as convencionais utilizando a classificação de Clavien-Dindo17,19,20

.

A análise destes resultados resultou numa razão de probabilidades para as

complicações leves, isto é, de grau I e II, de 0,56 (p=0,41; Intervalo de confiança a

95% [0,14; 2,20]) favorecendo a sutura barbada.

Heterogeneidade: Tau² = 0,46; Chi² = 2,88, graus de liberdade = 2 (P = 0,24);

I² = 31%. Quanto às complicações mais graves, III-V a análise revelou uma razão de

probabilidades de 2,99 (p=0,35; Intervalo de confiança a 95% [0,29; 30,40])

favorecendo a sutura convencional. Heterogeneidade: Tau² = 0,58; Chi² = 1,26,

graus de liberdade = 1 (P = 0,26); I² = 21%. Ver figuras 8 e 9.

Figura 8. Clavien-Dindo I-II; CI = Intervalo de Confiança; M-H = Mantel-Haenszel; SD = Desvio Padrão; SB=Sutura Barbada; SC=Sutura convencional

Figura 9. Clavien-Dindo III-V; CI = Intervalo de Confiança; M-H = Mantel-Haenszel; SD = Desvio Padrão; SB=Sutura Barbada; SC=Sutura convencional

Discussão

A nefrectomia parcial laparoscópica é uma técnica exigente e associada a

maior taxa de complicações que a nefrectomia radical. Um dos passos críticos da

técnica é a renorrafia, que tem que ser rápida para diminuir o tempo de isquemia

e eficaz na redução da hemorragia. Mesmo para um cirurgião laparoscópico

experiente manipular a agulha e proceder à reconstrução com uma mão ao mesmo

tempo que mantém a tensão na sutura com a mão não dominante durante o

8

procedimento, pode ser um desafio técnico e consome tempo 19

. Embora a

nefrectomia parcial assistida por robô, possa ultrapassar algumas dificuldades

desta cirurgia, é uma técnica cara, disponível em poucos centros e sempre

dependente da prática laparoscópica do ajudante21

.

Nos últimos anos, foram introduzidas alterações às técnicas de renorrafia

como o uso de clips como travão de maneira a dispensar o uso de nós

intracorporais11

. As pequenas farpas espaçadas homogeneamente numa disposição

helicoidal na sutura, criam um mecanismo de auto-ancoragem22

. Estes materiais

possuem uma vantagem importante que se prende com a sua utilização de fácil

aprendizagem e a ausência de nós facilitando o seu uso na renorrafia. Shikanov et

al.23

foram os primeiros a usar as suturas barbadas na nefrectomia parcial

laparoscópica em modelos suínos e consideraram-nas eficazes e eficientes mas não

reportam ganhos no tempo de isquemia quente.

Esta meta-análise mostra que os uso de suturas barbadas pode reduzir o

tempo de isquemia quente em media 6,81 min comparando com as suturas

convencionais. Esta diferença para além da significância estatística é clinicamente

importante, vários grupos apontam para os 20 minutos como o tempo aceitável de

isquemia quente, mas cada minuto conta13,24-26

. Um estudo que inclui apenas

nefrectomias parciais realizadas em doentes com um só rim, mostrou que cada

minuto de isquemia quente está associado a um aumento de 6% no risco de lesão

renal aguda, 7% de doença renal terminal de início agudo e 4% de doença renal

terminal de início rápido 24

. Esta diferença pode estar subestimada uma vez que,

dada a natureza não randomizada e retrospetiva da maioria dos estudos presentes

nesta revisão, há uma curva de aprendizagem que não está a ser contabilizada e

pode influenciar o tempo de renorrafia e consequentemente o tempo de isquemia

quente.

Como seria de esperar, estes resultados, devem-se ao menor tempo de

renorrafia. Embora nem todos os estudos incluídos nesta meta-análise tenham

avaliado esta variável, os 4 que o fizeram permitem-nos afirmar que houve um

ganho médio de 4,67 min no tempo de sutura com uso de suturas barbadas versus

suturas convencionais (p=0,002). Este ganho de tempo não avaliado diretamente

em todos estudos, pode ser uma razão para o ganho em tempo de isquemia

quente. No entanto, este resultado é acompanhado por um grau de

heterogeneidade de I2

=84%, que é considerável. A pequena amostragem de estudos

e a pequena amostragem dentro de cada estudo, assim como definições

divergentes, técnicas cirúrgicas diferentes podem explicar esse grau de

9

heterogeneidade, embora seja possível ver uma clara tendência para se perder

menos tempo com as suturas barbadas. Os ganhos de tempo na renorrafia e

isquemia quente com este tipo de sutura poderão capacitar os urologistas de

excisar tumores maiores e de mais difícil abordagem no contexto de NPL e desta

forma aumentar as aplicações deste tipo de cirurgia.

A análise conclui também que o uso deste novo material de sutura permitiu

diminuir a duração da cirurgia em 7,24 minutos p=0,02, portanto um resultado

estatisticamente significativo. Esta diminuição do tempo cirúrgico pode estar

relacionada com o menor tempo necessário com a sutura, mas também com a

segurança da sutura, ou seja, menor hemorragia após renorrafia. Apesar dos

cirurgiões terem naturalmente seguido técnicas diferentes entre os estudos, este

achado é curioso, porque o uso de suturas barbadas revelou ser útil mesmo com

técnicas diferentes.

Quanto à segurança das suturas barbadas, todos os estudos incluídos nesta

meta-análise reportaram a existência de doentes com necessidade de transfusão e

compararam a perda de sangue estimada nos dois grupos14-20

, seis reportaram o

número de complicações peri-operatórias14-17,19,20

, e três17,19,20

analisaram as

complicações segundo a escala de Clavien-Dindo27,28

. Em nenhuma desta análise se

alcançou a significância estatística o que nos leva a acreditar que a opção pelas

suturas barbadas é, pelo menos, tão seguro como usar suturas convencionais.

Aliás, à exceção das complicações classificadas como grau III-V na escala de

Clavien-Dindo27,28

, em que houve uma tendência para maior risco neste grupo,

embora a significância estatística estivesse longe de ser encontrada (p=0,35), na

necessidade de transfusão, na taxa de complicações perioperatórias e nos graus I-

II de Clavien-Dindo27,28

os resultados favoreceram sempre o uso de suturas

barbadas, ainda que não estatisticamente significativos. Esta significância

estatística poderá vir a ser provada, com ensaios clínicos maiores e mais bem

estruturados, com metodologia robusta, multicêntricos e mais representativos da

realidade.

Erdem15

, Chien17

, e Wang19

avaliaram as alterações na taxa de filtração

glomerular, alegando que os custos são elevados com o uso de cintigrafia, usaram

estimativas com base na creatinina. Liu20

, por outro lado, alicerçando-se na

evidência de que a creatinina sérica é inapropriada para estimar as alterações na

função renal no rim afetado, uma vez que o rim normal contralateral compensa a

função29

, usou 99

m-Tecnécio-dietilenotriaminopentacetato para avaliar a função

renal. Estas medições permitiram que este grupo de trabalho afirmasse que a

10

redução da taxa de filtração glomerular fosse significativamente menor nos

doentes submetidos a NPL com uso de suturas barbadas em comparação com os

doentes em que a sutura convencional foi usada20

.

Esta meta-análise tem algumas limitações. Em primeiro, a qualidade da

evidência não é elevada uma vez que apenas um ensaio clínico randomizado foi

incluído, sendo a maioria dos estudos de caráter retrospetivo. Segundo, houve

grande heterogeneidade, particularmente na análise das variáveis Duração da

sutura e Perda de sangue estimada. Por esta razão, as conclusões tiradas da análise

destas variáveis devem ser feitas com cuidado na prática clínica. Terceiro, muitos

estudos incluídos nesta revisão reportaram períodos de follow-up curtos,

inconsistentes, ou não reportavam de todo, pelo que não foi possível avaliar

resultados a longo prazo sobre o uso deste tipo de suturas. Quarto, as curvas de

aprendizagem, embora pensadas por alguns autores, que levaram a alterações na

estratégia do seu estudo, não foram consideradas por todos, pelo que não

podemos concluir se afetaram os resultados, uma vez que nenhum estudo

comparou resultados iniciais versus subsequentes com uso destas novas suturas.

Agora que este tipo de sutura está mais difundido, está na altura de realizar

ensaios clínicos randomizados de maior qualidade metodológica, com maior

amostragem, e maior período de follow up, que possam comparar resultados de

segurança e de eficácia, vantagens na sutura, resultados pós-operatórios, e função

renal a longo prazo.

Conclusão

Esta é a primeira meta-análise sobre o uso de suturas barbadas na

nefrectomia parcial laparoscópica e mostra que o seu uso está associado a uma

simplificação do procedimento cirúrgico com redução da duração da cirurgia,

duração da sutura e consequente redução do tempo de isquemia quente. As

suturas barbadas são pelo menos tão seguras quanto as suturas convencionais em

termos de complicação no peri-operatório e no pós-operatório imediato.

11

Bibliografia

1. MacLennan S, Imamura M, Lapitan MC, et al. Systematic review of oncological outcomes following surgical management of localised renal cancer. Eur Urol 2012;61:972-93. 2. Huang WC, Atoria CL, Bjurlin M, et al. Management of Small Kidney Cancers in the New Millennium: Contemporary Trends and Outcomes in a Population-Based Cohort. JAMA Surg 2015;150:664-72. 3. Lane BR, Golan S, Eggener S, et al. Differential use of partial nephrectomy for intermediate and high complexity tumors may explain variability in reported utilization rates. J Urol 2013;189:2047-53. 4. Paka B, Bossemeyer R, Tourojman M, Gupta R, Lane BR. Holding Strength of a Hem-o-lok/Lapra-Ty Clip Combination on Sutures Used During Partial Nephrectomy. Urology 2017;107:138-43. 5. Ljungberg B, Bensalah K, Canfield S, et al. EAU guidelines on renal cell carcinoma: 2014 update. Eur Urol 2015;67:913-24. 6. Go AS, Chertow GM, Fan D, McCulloch CE, Hsu CY. Chronic kidney disease and the risks of death, cardiovascular events, and hospitalization. N Engl J Med 2004;351:1296-305. 7. Huang WC, Levey AS, Serio AM, et al. Chronic kidney disease after nephrectomy in patients with renal cortical tumours: a retrospective cohort study. Lancet Oncol 2006;7:735-40. 8. McKiernan J, Simmons R, Katz J, Russo P. Natural history of chronic renal insufficiency after partial and radical nephrectomy. Urology 2002;59:816-20. 9. Miller DC, Schonlau M, Litwin MS, Lai J, Saigal CS, Urologic Diseases in America P. Renal and cardiovascular morbidity after partial or radical nephrectomy. Cancer 2008;112:511-20. 10. Thompson RH, Boorjian SA, Lohse CM, et al. Radical nephrectomy for pT1a renal masses may be associated with decreased overall survival compared with partial nephrectomy. J Urol 2008;179:468-71; discussion 72-3. 11. Zhao PT, Richstone L, Kavoussi LR. Laparoscopic partial nephrectomy. Int J Surg 2016;36:548-53. 12. Greenberg JA. The use of barbed sutures in obstetrics and gynecology. Rev Obstet Gynecol 2010;3:82-91. 13. Lane BR, Babineau DC, Poggio ED, et al. Factors predicting renal functional outcome after partial nephrectomy. J Urol 2008;180:2363-8; discussion 8-9. 14. Olweny EO, Park SK, Seideman CA, Best SL, Cadeddu JA. Self-retaining barbed suture for parenchymal repair during laparoscopic partial nephrectomy; initial clinical experience. BJU Int 2012;109:906-9. 15. Erdem S, Tefik T, Mammadov A, et al. The use of self-retaining barbed suture for inner layer renorrhaphy significantly reduces warm ischemia time in laparoscopic partial nephrectomy: outcomes of a matched-pair analysis. J Endourol 2013;27:452-8. 16. Jeon SH, Jung S, Son HS, Kimm SY, Chung BI. The unidirectional barbed suture for renorrhaphy during laparoscopic partial nephrectomy: Stanford experience. J Laparoendosc Adv Surg Tech A 2013;23:521-5. 17. Chien Y, Chiang H, Huang S, Wang B. Self-retaining barbed suture during laparoscopic partial nephrectomy. Urological Science 2016;28:4. 18. Wang K, Zhang YL, Lin CH, et al. Application of self-retaining bidirectional barbed absorbable suture in retroperito- neoscopic partial nephrectomy. Int Braz J Urol 2014;40:220-4. 19. Wang M, Mu X, Yang F, Niu Y, Xing N. Self-retaining barbed suture reduces warm ischemia time during laparoscopic partial nephrectomy. Minim Invasive Ther Allied Technol 2018:1-6. 20. Liu W, Chen M, Zu X, et al. The use of self-retaining barbed suture preserves superior renal function during laparoscopic partial nephrectomy: a PADUA score matched comparison. J Laparoendosc Adv Surg Tech A 2015;25:130-4.

12

21. Gautam G, Benway BM, Bhayani SB, Zorn KC. Robot-assisted Partial Nephrectomy: Current Perspectives and Future Prospects. Urology 2009;74:735-40. 22. Shah HN, Nayyar R, Rajamahanty S, Hemal AK. Prospective evaluation of unidirectional barbed suture for various indications in surgeon-controlled robotic reconstructive urologic surgery: Wake Forest University experience. Int Urol Nephrol 2012;44:775-85. 23. Shikanov S, Wille M, Large M, et al. Knotless closure of the collecting system and renal parenchyma with a novel barbed suture during laparoscopic porcine partial nephrectomy. J Endourol 2009;23:1157-60. 24. Thompson RH, Lane BR, Lohse CM, et al. Every minute counts when the renal hilum is clamped during partial nephrectomy. Eur Urol 2010;58:340-5. 25. Thompson RH, Frank I, Lohse CM, et al. The impact of ischemia time during open nephron sparing surgery on solitary kidneys: a multi-institutional study. J Urol 2007;177:471-6. 26. Thompson RH, Leibovich BC, Lohse CM, Zincke H, Blute ML. Complications of contemporary open nephron sparing surgery: a single institution experience. J Urol 2005;174:855-8. 27. Clavien PA, Sanabria JR, Strasberg SM. Proposed classification of complications of surgery with examples of utility in cholecystectomy. Surgery 1992;111:518-26. 28. Dindo D, Demartines N, Clavien PA. Classification of surgical complications: a new proposal with evaluation in a cohort of 6336 patients and results of a survey. Ann Surg 2004;240:205-13. 29. Funahashi Y, Hattori R, Yamamoto T, Sassa N, Fujita T, Gotoh M. Effect of warm ischemia on renal function during partial nephrectomy: assessment with new 99mTc-mercaptoacetyltriglycine scintigraphy parameter. Urology 2012;79:160-4.

13

Anexos

Tabela I. Características e resultados dos estudos relacionados co1m o uso de suturas barbadas na

nefrectomia parcial

1º Autor,

Ano, País

Tipo de

publicação

Nº de

doentes

Idade

média dos

doentes em

anos

Duração da

cirugia

(minutos)

Duração da

sutura

(minutos)

Tempo de

isquemia

quente

(minutos)

Olweny,

2011, EUA ERC

SB vs.

SC: 29

vs. 49

SB vs. SC

média (DP):

55,1 (13,0)

vs. 55,1

(12,9)

p=0,99

SB vs. SC

média (DP):

174 (35) vs.

178 (41)

p=0,7

Não

especificado

SB vs. SC

média (DP):

26,4 (8,3) vs.

32,8(7,9)

p<0,001

Erdem,

2013,

Turquia

ERC

SB vs.

SC: 17

vs. 17

SB vs. SC

média (DP):

56,7 (12,82)

VS. 59,4

(12,61)

P=0,480

SB vs. SC

média (DP):

123 (31,26)

vs. 130

(28,2)

p=0,368

SB vs. SC

média (DP):

5,83 (2,0) vs.

8,42 (4,3)

p=0,368

SB vs. SC

média (DP):

21,59 (8,64)

vs. 29,47

(13,23)

p=0,037

Jeon, 2013,

Coreia do

Sul

ERC

SB vs.

SC: 13

vs. 24

SB vs. SC

média (DP):

60,1 (13,8)

vs.55,3

(11,7)

p=0,27

SB vs. SC

média (DP):

248,5 (37,2)

vs. 256,7

(39,2)

p=0,54

Não

especificado

SB vs. SC

média (DP):

24,5 (5,3) vs.

31,9 (8,9)

p=0,037

Wang, Ke,

2014, China ERC

SB vs.

SC: 36

vs. 40

SB vs. SC

média (DP):

51,3 (10,1)

vs. 50,8

(11,2)

p>0,05

SB vs. SC

média (DP):

78,5 (15,4)

vs. 90,3

(18,1)

p<0,05

SB vs. SC

média (DP):

10,4 (3,2) vs.

19,4 (6,7) p<

0,01

SB vs. SC

média (DP):

15,2 (4,2) vs.

24,1 (5,6) p<

0,01

Liu, 2015,

China ERC

SB vs.

SC: 41

vs. 41

SB vs. SC

média (DP):

61,8 (15,7)

vs. 58,4

(7,0) p>0,05

SB vs. SC

média (DP):

118 (18,8)

vs. 120

(21,3)

p>0,05

Não

especificado

SB vs. SC

média (DP):

20,7 (5,3) vs.

27,5 (4,8)

p<0,05

Chien,

2015,

Taiwan

ERC

SB vs.

SC: 17

vs. 21

SB vs. SC

média (DP):

55 vs. 63

SB vs. SC

média (DP):

205 (57) vs.

202 (70,9)

SB vs. SC

média (DP):

9,83 (3,02) vs.

13,5 (4,75)

p=0,015

SB vs. SC

média (DP):

24,6 (8,50)

vs. 25,4

(13,7)

p=0,934

Wang,

Mingshuai,

2018, China

ECR

SB vs.

SC: 30

vs. 30

SB vs. SC

média

(DP):50,9

(10,6) vs.

50,5 (14,8)

SB vs. SC

média (DP):

65,3 (16,9)

vs. 73,0

(22,4) p=

0,14

SB vs. SC

média (DP):

10.4 (3.7) vs.

13.8 (5.6) p=

0,01

SB vs. SC

média (DP):

18,8 (8,2) vs.

22,9 (7,3)

p=0,04

14

Tabela I (continuação)

1º Autor,

Ano, País

Perda de

sangue

estimada

(mL)

Complicações

perioperatórias

(%)

Necessidade

de

transfusão

Clavien-

Dindo I-II

Clavien-

Dindo III-V

Meses de

follow-up

Olweny,

2011, EUA

SB vs. SC

média

(DP): 188

(205) vs.

255 (337)

p=0,34

SB vs. SC: 10,3

vs. 24,4 p=0,13

SB vs. SC:

1/29 vs.

5/49

Não

Especificado

Não

Especificado

Não

Especificado

Erdem,

2013,

Turquia

SB vs. SC

média

(DP): 140

(117,35)

vs.

115,59

(55,84)

p=0,986

SB vs. SC: 17,6

vs. 17,6

SB vs. SC:

2/17 vs.

2/17

Não

Especificado

Não

Especificado

Não

Especificado

Jeon,

2013,

Coreia do

Sul

SB vs. SC

média

(DP):

319,2

(311,3)

vs. 331,3

(221,6)

p=0,89

SB vs. SC: 23,1

vs. 25 p=0,90

SB vs. SC:

2/17 vs.

2/24

Não

Especificado

Não

Especificado

Não

Especificado

Wang, Ke,

2014,

China

SB vs. SC

média

(DP):

60,5

(21,2) vs.

110,4

(21,1)

Não

Especificado

SB vs. SC:

0/36 vs.

3/40

Não

Especificado

Não

Especificado

Não

Especificado

Liu, 2015,

China

SB vs. SC

média

(DP): 180

(150) vs.

188 (160)

p<0,05

SB vs. SC: 7,3

vs. 12,2 p >

0,05

SB vs. SC:

2/41 vs.

3/41

SB vs. SC:

2/41 vs.

4/41

SB vs. SC:

3/17 vs.

0/21

1-11

Chien,

2015,

Taiwan

SB vs. SC

média

(DP): 250

vs. 300

p=0,504

SB vs. SC: 23,5

vs. 33,3

p=0,622

SB vs. SC:

1/17 vs.

7/21

SB vs. SC:

0/17 vs.

5/21

SB vs. SC:

1/41 vs.

1/41

1-20

Wang,

Mingshuai,

2018,

China

SB vs. SC

média

(DP): 58

(32) vs.

22,9 (7,3)

p=0,04

SB vs. SC: 16,7

vs. 13,3 p=0,95

SB vs. SC:

0/30 vs.

0/30

SB vs. SC:

4/30 vs.

3/30

SB vs. SC:

0/30 vs.

0/30

SB vs. SC:

9,4 (3,8) vs.

8,8 (3,4)

Abreviaturas: DP=desvio padrão; ECR=ensaio clínico randomizado; ERC=estudo retrospetivo comparativo;

SB=sutura barbada; SC=sutura convencional;