360EDIÇÃO 23 • AGOSTO DE 2018

Liliana Cherfen afirma que saúde precisa trocar competição por colaboração

Federação tira-dúvidas sobre o eSocial

Em nome da lei20 anos e diversas alterações depois, Lei dos Planos de Saúde é relevante para uns e obsoleta para outros

www. loremipsum.com

informações e dados privilegiadosDO SETOR DE SAÚDE

BOLETIM ECONÔMICO

Índice de Custo Setoriais

Conteúdo Online

Projeçõese Cenários

Dados EconômicosPeriódicos

www.fehoesp360.org.brACESSE E CONFIRA

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Segundo o Programa Nacional de Imunizações, 1.453 das 5.570 cidades brasileiras não atingiram as metas de cober-tura para nenhuma das dez vacinas indicadas para bebês e crianças, em 2017. Apenas 322 municípios atingiram a meta para todas essas vacinas —menos de 6% do total.

São os menores índices em 16 anos. No caso das vacinas contra tuberculose, difteria, tétano, coqueluche e poliomie-lite, a cobertura já é a menor desde 1997. Em São Paulo, 28% das cidades estão com todas as vacinas abaixo do ideal.

Diversas razões podem explicar a queda. A disseminação das notícias falsas é uma delas, que ajuda a espalhar o senti-mento na população de que as vacinas não são seguras, que causam doenças e que são uma manipulação da indústria farmacêutica para inserir determinas tipos de patologias na sociedade. A baixa adesão à vacinação contra o HPV (papilo-mavírus humano) é uma das mais emblemáticas: dados na-cionais mostram que, de 2014 a 2017, não mais que 4,9 mi-lhões de meninas tomaram a segunda dose contra o vírus, totalizando 48,7% na faixa etária entre 9 e 14 anos. É muito pouco, principalmente se levarmos em consideração que a proteção só é garantida com as duas injeções. Notícias que a vacina causava paralisia e autismo se disseminaram nas redes sociais como pólvora, fazendo com que os pais não levassem suas filhas aos postos. Uma campanha falsa e cri-minosa, que impede que uma geração inteira de mulheres deixe de desenvolver câncer de colo de útero.

A crise econômica, que atinge em cheio ao mesmo tem-po o bolso dos brasileiros e a conjuntura do país, também pode ser uma explicação para a queda nos números. Hoje,

uma família que possua criança pequena precisa se des-locar nove vezes ao posto de saúde para vacinar seu filho, isso até os 15 meses de idade. O desemprego e a falta de perspectiva podem ser um desafio a mais na busca pela imunização. Do outro lado, há registros de falta de vacinas em diversos Estados e o Ministério da Saúde já admitiu que distribuiu doses em menor quantidade, devido a atrasos e repasses insuficientes.

Seja por qualquer motivo, não podemos ver compro-metida uma das políticas mais exitosas de saúde pública de nosso país. Controlar melhor quem é vacinado é uma das soluções. No entanto, o Sistema de Registro Nominal da Vacinação, ferramenta que permite o controle de dados com nome e endereço da criança ou do adulto imunizado, só atinge 65% das salas de vacinação. Este instrumento, im-pulsionado, permitiria que os serviços de saúde cobrassem diretamente dos pais a ida aos postos. As escolas, tanto pú-blicas quanto particulares, também devem adotar sistemas mais rígidos de controle no ato de matrícula, fazendo com que as famílias se sintam responsáveis pelo zelo e manuten-ção da saúde de suas crianças.

Vacinar não é apenas um ato de amor, mas também de responsabilidade. É preciso reeducar a população, investir e garantir que as futuras gerações estejam imunizadas das doenças e da falta de informação.

Yussif Ali Mere JrPresidente licenciado

A responsabilidade

é de todos

ÍNDICE 05

06

07

08

Com várias alterações, Lei dos Planos de Saúde chega a duas

décadas sem contentar todo o setor

CAPA 16

Câncer dá prejuízo de R$ 15 bi/ano ao Brasil

Choosing Wisely contribui para sustentabilidade da saúde

Instituto Moreira Salles: refúgio cultural no centro financeiro paulistano

Martha Oliveira comenta como o combate ao desperdício vai transformar a saúde

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09

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Líderes da saúde opinam sobre a revista e o destaque do Portal FEHOESP360

Confira a agenda de cursos e eventos do IEPAS para agosto

Na seção de Notas, veja os principais acontecimentos do setor

A situação dos leitos hospitalares no Boletim Econômico FEHOESP/Websetorial

Federação esclarece dúvidas sobre a implantação do eSocial

Empresas de saúde devem estar atentas aos direitos do público LGBTI

Liliana Cherfen fala sobre os desafios dos gestores hospitalares, sustentabilidade e compliance

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PAINEL DO LEITOR

Representação forteA Associação Brasileira de Importadores e Distribuidores de Produ-tos para Saúde (Abraidi) parabeniza a comemoração dos dois anos da publicação da Revista FEHOESP 360. É essencial que o seg-mento de hospitais, clínicas e laboratórios no Estado de São Paulo tenha uma representação forte e atuante e um veículo de comu-nicação que noticie temas de toda a saúde. Em 2006, a Abraidi foi uma das primeiras entidades do setor a lançar um Código de Ética e Conduta e, em 2015, em parceria com o Ethos, criou o Instituto Ética Saúde. Vemos que a FEHOESP e a Abraidi possuem princípios éticos semelhantes e isso nos permite debater de forma franca os problemas setoriais na busca por soluções.

O portal www.fehoesp360.org.br teve como destaque no último mês o projeto de lei que tramita em regime de urgên-cia na Assembleia Legislativa do Estado de São Paulo, de-fendendo a redução da jornada de trabalho de enfermeiros, técnicos e auxiliares de enfermagem em todo o Estado.

A FEHOESP mobilizou a categoria prestadora de serviços em saúde, demonstrando o impacto que a medida pode causar tanto aos estabelecimentos públicos como aos priva-dos. Para isso, criou o site www.impacto30horas.com, com diversos textos e informações atualizadas sobre o tema.

Também teve destaque no portal a iniciativa da Federa-ção para alertar seus representados sobre a necessidade do diagnóstico rápido e preciso do sarampo, doença que vol-tou à pauta nos últimos meses. A campanha destacou a im-portância de se identificar a doença o quanto antes, orien-tando sobre os tratamentos adequados e a necessidade de notificação imediata ao Ministério da Saúde.

Interessante e atualCom um conteúdo abrangente e extremamente atual, a FEHOESP 360 é uma fonte riquíssima para gestores e empresários do setor de saúde. O cuidado na escolha dos temas torna a publicação interes-sante para todos os segmentos da saúde, com números importan-tes do setor, pontos de vista enriquecedores e análises assertivas, além da prestação de serviço na área jurídica e de sustentabilida-de. Parabéns pelos dois anos e pela qualidade da revista!

JOSÉ MÁRCIO CERQUEIRA GOMES, DIRETOR-EXECUTIVO DA ALIANÇA BRASILEIRA DA INDÚSTRIA INOVADORA EM SAÚDE (ABIIS)

SÉRGIO DA ROCHA É PRESIDENTE DO CONSELHO DE ADMINISTRAÇÃO DA ABRAIDI

PORTAL FEHOESP 360

Confira no Portal:

As principais notícias do setor

Informações jurídicas, contábil e tributária

Podcast semanal

Informativo Notícias Jurídicas

Versão eletrônica da Revista FEHOESP 360

Acesse www.fehoesp360.org.br

DESTAQUE DO PORTAL

Liderança assertiva – como colocar em prática

28 de agosto9h às 17hSuzano

Workshop Diálogos e a comunicação

não violenta

28 de agosto9h às 17h

Jundiaí

Entendendo os códigos de glosas para recursar

corretamente

25 de agosto9h às 17h

Santos

Habilidades de liderança para resultados

e produtividade

21 de agosto9h às 17h

Bauru

Excelência no atendimento e

humanização na saúde

28 de agosto9h às 17hAraçatuba

#AgendaCompletawww.iepas.org.br

*As datas podem estar sujeitas a alterações

Workshop Como obter rapidez na análise das glosas e melhorar os indicadores financeiros

21 de agosto9h às 12hSão Paulo

Relacionamento e comunicação –

cuide disto!

24 de agosto9h às 17h

Presidente Prudente

06

CURSOS & EVENTOS

#iepas

Excelência em atendimento – modelo

Disney de encantamento

23 de agosto9h às 17h

Santo André

Workshop eSocial – principais pontos de

atenção na visão do RH, Jurídico e Contábil

13 de agosto14h30 às 17h30Ribeirão Preto

Gestão do faturamento para prestadores de serviços de saúde

22 de agosto9h às 17h

São José do Rio Preto

CBH marca integração dos segmentos do setor A Federação Brasileira de Hospitais

(FBH) promoveu, em julho, a 12ª Convenção Brasileira de Hos-

pitais (CBH), em Goiânia, com o objetivo de proporcionar o encontro estratégico en-

Com o objetivo de promover atualização e capacitação para líderes da saúde, a FEHOESP formou, no último mês de ju-nho, a primeira turma do Projeto Líder 360 – um curso mo-dular que abrangeu temas como governança corporativa, gestão de negócios e cultura no ambiente organizacional.

Para a gerente de Gestão de Pessoas da Federação, Ma-rizilda Angioni, o treinamento é uma oportunidade para debater estratégias de mercado, ampliar os conhecimentos e conviver com as peculiaridades da saúde no Brasil. “A for-mação surgiu da necessidade apontada em nossas comis-sões de RH pelo Estado de São Paulo em ter profissionais melhor preparados para a demanda do setor e atualizados nas principais características de liderança”, explicou.

O curso foi realizado em seis encontros, durante os me-ses de maio e junho. O diferencial era que ao se inscrever o participante podia optar por apenas um módulo dos seis

FEHOESP promove capacitação de líderes

tre lideranças institucionais e governamentais, gestores de hospitais públicos e privados, estudiosos e empresas de tec-nologia hospitalar para trocar experiências e debater temas como gestão, inovação, transformação e evolução hospita-lar para o futuro dos estabelecimentos de saúde no país.

“Estamos muito satisfeitos com o resultado do evento. O propósito de transformar e fortalecer o atual cenário dos hospitais no Brasil requer a união de todos, e o que vimos foi uma verdadeira integração entre diferentes atores que atu-am na vida de um hospital”, destacou o presidente da FBH, Luiz Aramicy Pinto.

disponíveis. “Porém, para um certificado completo, pedimos que o treinamento fosse acompanhado comple-tamente, e foi o que ocorreu com a primeira turma: todos participaram de todos os módulos”, ressaltou a gerente.

Seguindo esta mesma linha, a FEHOESP vai promover, no segundo semestre deste ano, o curso Estratégias de Gestão 360, voltado para profissionais de clínicas e laboratórios, com o objetivo de propiciar uma visão integrada de negó-cios por meio de planos estratégicos de mercado. Mais in-formações acesse www.iepas.org.br.

NOTAS

07

Sainte-Marie inaugura nova unidadePrograma de reabilitação para recuperação de cirurgias, assistência a doentes crônicos ou que precisam de atenção intensiva de enfermagem e cuidados paliativos são os servi-ços da nova unidade da Sainte-Marie Chácara Santo Antô-nio, na capital paulista.

Com área de 6 mil m², o prédio tem subsolo e quatro an-dares, com cobertura, salas de fisioterapia e de terapia ocu-pacional, jardim externo com solário, além de espaço para cultos religiosos e restaurante para pacientes e visitantes. São mais de cem quartos com estrutura moderna e equipe multiprofissional de médicos, enfermeiros, psicólogos, nu-tricionistas, fisioterapeutas, fonoaudiólogos e assistentes

sociais, que também oferecem apoio às famílias.“É importante oferecer um serviço que promova a qua-

lidade de vida e o bem-estar, com atendimento humaniza-do, eficiência técnica, ética e respeito ao estado dos pacientes”, explicou Ulisses Silva, presidente da Brasil Senior Living (BSL), adminis-tradora da clínica.

A unidade da Chácara Santo Antônio possui área de 6 mil m²

Primeira turma do Projeto Líder 360

Luiz Fernando Ferrari Neto, presidente em exercício do

SINDHOSP; e Yussif Ali Mere Junior, presidente licenciado da FEHOESP, estiveram no evento

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ção

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FBH

Sistema Único de Saúde (SUS), em 2017, contabili-zou 303.183 leitos divididos entre as diversas especiali-dades. Ao comparar o ano passado com 2010, nota-se uma redução de 9,6% no número de unidades de inter-nação, o que significa o fechamento de 32.299 leitos, segundo o Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (CNES). Já os leitos não SUS tiveram um incre-mento de 4,7% no período em questão, resultando em

Leitos hospitalares e complementares no Brasil

5.955 novas unidade de internação. Na análise do total de leitos complementares, onde

são incluídos os de UTI, houve aumento de 23% no nú-mero de leitos de 2010 a 2017 no SUS e crescimento de 31% no não SUS.

Nota-se que nas estatísticas do CNES não são mais contabilizados leitos de unidades intermediárias e que foram incluídos os de UTI coronariana tipo II (tabela 5).

O

BOLETIM ECONÔMICO

Edição nº 2/Maio 2018 Dados de janeiro a março de 2018

08

Leitos

SUS Não SUS

Saldo no ano Variação % Saldo no ano Variação %

2010 2017 2010/2017 2010 2017 2010/2017

Total de leitos 335.482 303.183 -9,6% 127.674 133.629 4,7%

Cirúrgicos 76.690 74.601 -2,7% 40.610 42.020 3,5%

Clínicos 106.162 107.776 1,5% 42.509 46.167 8,6%

Obstétricos 46.045 40.019 -13,1% 14.574 13.459 -7,7%

Pediátricos 51.293 40.255 -21,5% 12.182 11.038 -9,4%

Outras Especialidades 50.519 35.211 -30,3% 14.371 15.572 8,4%

Hospital/Dia 4.773 5.321 11,5% 3.428 5.373 56,7%

Total de leitos complementares 24.486 30.013 23% 20.160 26.406 31%

Unidade intermediária 1.716 0 -100% 1.173 0 -100%

Unidade intermediária neonatal 3.578 775 -78% 825 24 -97%

Unidade isolamento 3.102 3.137 1% 827 1.059 28%

UTI adulto 10.218 15.016 47% 11.580 16.085 39%

UTI pediátrica 2.066 2.683 30% 1.846 2.067 12%

UTI neonatal 3.637 7.988 120% 3.841 6.573 71%

UTI de queimados 169 181 7% 68 60 -12%

UTI coronariana tipo II - UCO 0 233 100% 0 538 100%

Tabela 5 - Leitos hospitalares por especialidades e complementares - SUS e Não SUS

Fonte: Ministério da Saúde - Cadastro Nacional dos Estabelecimentos de Saúde do Brasil (CNES)

Lucinéia explicou que todos os tributos continuarão sen-do pagos mensalmente, em três boletos diferentes (imposto de renda retido na fonte - IRRF, contribuição previdenciária e Fundo de Garantia por Tempo de Serviço - FGTS). No futuro, a intenção da Receita Federal é passar a gerar somente uma guia para todos os tributos, como acontece no caso dos empregados domésticos e do Simples Nacional. “A inten-ção, nós sabemos, é aumentar a arrecadação, deste modo é importante o empregador se certificar e preencher todas as informações de modo correto”, ressaltou.

Empresas que possuem colaboradores aposentados es-peciais – benefício previdenciário concedido ao trabalhador que atua exposto a agentes nocivos de insalubridade, peri-culosidade ou penosidade, que podem causar algum risco à sua saúde ao longo do tempo – devem rever o quadro com o eSocial. “Nestes casos, se o colaborador continuar traba-lhando no mesmo cargo pelo qual foi aposentado, a empre-sa corre o risco de ser multada e o funcionário pode perder sua concessão em até seis meses. Portanto, é necessário um remanejamento de funções ou até mesmo um acordo de dispensa”, explicou a advogada.

Apesar do eSocial ter um cronograma de prazos, a re-comendação do contador do IN$truir é para que micro e pequenas empresas e MEIs com empregados se adiantem e iniciem os processos de preenchimento online o quanto antes. “Deixar as tarefas acumuladas pode causar confusão quando a nova obrigação entrar em vigor”, destacou Hashi-moto. Ele esclareceu que cada evento trans-mitido pela empresa possui um recibo de entrega e que deve ser armazena-do em caso de retificações ou exclu-sões. (Por Rebeca Salgado)

A implantação do eSocial (instrumento de unificação das in-formações referentes às obrigações fiscais, previdenciárias e trabalhistas) ainda tem gerado dúvidas em microempreen-dedores individuais (MEIs) e micro e pequenos empresários. Em julho deste ano, o prazo para implementação do progra-ma para instituições que possuem faturamento anual de até R$ 4,8 milhões foi prorrogado para novembro, mas, ainda as-sim, empregadores correm contra o tempo para reunir todas as informações para abastecer o sistema e evitar multas que podem variar de R$ 600 a R$ 300 mil.

O governo federal divulgou uma estimativa de aumento de R$ 20 bilhões por ano só por eliminação de erros que levam as empresas a pagarem menos do que o devido. An-teriormente, somente patrões de empregados domésticos eram obrigados a usar o eSocial para o registro de eventos como férias e horas extras, por exemplo.

Para Marizilda Angioni, gerente de Gestão de Pessoas da FEHOESP, a nova obrigação não e só uma questão técnica, mas, também, cultural. “A área de recursos humanos sempre foi uma solucionadora de problemas, então, no momento em que vivemos, é preciso integrar as lideranças e os cola-boradores neste processo para que eles conheçam as novas políticas, participem e ajudem-nos."

Por meio de grupos de trabalho, a Federação está promo-vendo, desde o ano passado, encontros e workshops para sanar as principais dúvidas dos gestores e auxiliar nas difi-culdades encontradas ao longo da implementação do siste-ma. Uma dessas iniciativas é o workshop IN$truir, que está sendo realizado desde julho e ocorrerá mensalmente nos sindicatos filiados à FEHOESP.

No encontro na sede do SINDHOSP, em São Paulo, no dia 18 de julho, Marizilda, a advogada do departamento Jurídico da Federação, Lucinéia Nucci, e o contador e consultor do IN$-truir, Massao Hashimoto, debateram os principais pontos de atenção do sistema sob os olhos jurídicos, contábeis e do RH.

GESTÃO

09

FEHOESP esclarece dúvidas sobre implantação do novo sistema

Na mira do eSocial

Massao Hashimoto, consultor contábil

Workshop In$truir sobre o novo sistema reuniu representantes das empresas de saúde

SOCIEDADE

Em um mundo cada vez mais veloz, tecnológico e inte-grado, a velocidade das transformações sociais também é acelerada. Temas que já foram consideradas tabu hoje vêm perdendo esse caráter, passando cada vez mais a ser dis-cutidos e compreendidos. É o caso dos direitos do público LGBTI (lésbicas, gays, bissexuais, transexuais e intersexuais).

Uma sociedade ideal seria aquela que respeita todos os seres humanos. Na qual o afeto e o carinho possam ser ex-pressos de forma livre, independentemente da orientação sexual e/ou da identidade de gênero. Os tribunais e legis-ladores procuram acompanhar as mudanças, mas todas elas fazem parte de um processo complexo que demora um tempo para atender plenamente às mudanças no dia a dia. O reconhecimento da união estável entre pessoas do mes-mo sexo pelo Supremo Tribunal Federal (STF), por exemplo, só ocorreu em 2011, alguns anos depois de decisões que já vinham sendo admitidas em tribunais de outras instâncias do Judiciário. A decisão da mais alta corte brasileira ocorreu depois da análise de duas ações: a primeira impetrada pela

Procuradoria Geral da República (PGR) e a segunda levada ao STF pelo governo do Rio de Janeiro. Na prática, foram ga-rantidos direitos como pensão alimentícia, benefícios previ-denciários e partilha de bens em caso de morte de uns dos parceiros, entre outros.

No setor da saúde o tema vem sendo discutido e escla-recido porque traz implicações em exames, diagnósticos, atendimento, relação médico-paciente e no clima organiza-cional de clínicas, laboratórios e hospitais. “Os colaborado-res e gestores devem estar preparados para receber colegas LGBTI e ajudar na inserção deles de maneira igualitária e como atender os pacientes com esse perfil”, explica Cris-tina Polachini, advogada do departamento Jurídico da FEHOESP. “É fundamental saber como receber e como aten-der para não causar nenhum constrangimento e evitar ações por danos morais”, completa.

Uma das principais medidas práticas, segunda a advoga-da, é que no momento da entrada da documentação dos clientes, as empresas criem um campo específico nas fichas

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Mundo em transição

Empresas de saúde devem estar atentas às demandas e direitos do público LGBTI

POR ELENI TRINDADE

ou nos sistemas informatizados para preencher com o nome social do paciente que fez transição de gênero e obteve a alteração de nome no documento para se adequar ao seu biótipo físico.

Nesse sentido, um importante marco para os travestis e transexuais foi o decreto federal nº 8.727/2016, que dispõe sobre o uso do nome social e o reconhecimento da identi-dade de gênero deste público no âmbito da administração federal, que passou a vigorar em abril de 2017.

A entrada em vigor de uma norma para órgãos públi-cos costuma influenciar a adoção de usos e costumes em outras instâncias sociais. “Essa informação é fundamental para garantir que a interpretação de exames e a prescrição de tratamentos seja feita da forma mais correta e segura possível. Os questionários respondidos pelos pacientes também são um importante auxílio para o resguardo dos profissionais de saúde, porque, neles, os clientes se com-prometem a prestar informações corretas. Por sua vez, os médicos têm o dever de guardar sigilo sobre a vida do pa-ciente”, esclarece Cristina.

Lacunas

Embora haja avanços e esforços no dia a dia para realizar um bom atendimento, Lucinéia Nucci, advogada da Federação, lembra que ainda existem situações que não estão claras e resolvidas no cotidiano. “Existem lacunas na lei trabalhista e nas regras da Previdência Social que ainda não são capa-zes de acompanhar essas mudanças sociais, e o que será praticado no dia a dia é o que está escrito na lei”, ressalta, lembrando que “tomando como base o princípio da legali-dade e o que está escrito na Constituição Brasileira de 1988, a definição de família é a união entre homem e mulher e a área da saúde é especificamente sensível na questão de do-cumentação. Tudo é documentado."

Segundo Lucinéia, esse desafio é comum em vários ca-sos. Um exemplo é ao lidar com procedimentos para uma cirurgia de uma pessoa que nasceu identificada como ho-mem, mas tem documentos com nome de mulher ou vice- versa porque pode haver conflitos de documentação. Outro caso preocupante é nas situações de notificação compulsó-

11

ria de doenças. “Os cuida-dos precisam ser tomados desde o atendimento até os procedimentos de internação para resguardar tanto o direito de imagem da pessoa em si, quan-to dos demais clientes”, orienta.

Na questão previdenciária, a lei separa situações e regras para homem e mulher. Eles podem se aposentar com 35 anos de serviços prestados ou 65 anos de idade e elas com 30 anos de contribuição ou 60 de idade. “Dessa maneira, fica a dúvida: um indivíduo que nasceu identificado como ho-mem e passa por um processo de transição para ser mulher poderá se aposentar com 30 anos de contribuição em vez de 35? A lei trabalhista ainda não responde de forma clara e definitiva essa dúvida”, comenta Lucinéia Nucci.

Por isso, nunca é demais ampliar o conhecimento e as discussões sobre o tema. Para ajudar nesse processo e to-das as implicações e dúvidas que ele traz, a Federação pro-moveu workshops no SINDHOSP, em São Paulo, e nas regio-nais do Sindicato para esclarecer dúvidas, trazer um clima amistoso nas relações de trabalho, entender e melhorar o atendimento ao cliente externo. O curso foi voltado princi-palmente para administradores, gestores da área de Recur-sos Humanos e advogados, com o objetivo de replicarem para outros colaboradores conteúdos como inserção no ambiente de trabalho, reflexos para empresas na contrata-ção de LGBTIs, direitos de família, aplicação da legislação trabalhista, proteção à maternidade, en-tre outros.

Os associados que ainda têm dúvidas podem entrar em con-tato com o departamento Jurí-dico da FEHOESP pelo e-mail: juridico@fehoesp.org.br.

Lucinéia Nucci, advogada da Federação

Cristina Polachini, advogada da FEHOESP

12

Para Liliana Cherfen, a área da saúde

necessita inovar na maneira de pensar e

agir e trocar a competição pela colaboração

mundo passa por transformações e a saúde não pode ficar de fora. Esta é a visão da presidente da Federação Bra-sileira de Administradores Hospitalares (FBAH), Liliana Chiodo Cherfen. Em-preendedora e dinâmica, a empresária que há 13 anos está à frente da em-presa líder na fabricação de sistemas de chamada de enfermagem, traz sua experiência comercial, de marketing e do mercado automotivo, onde atuou

por mais de uma década em uma mul-tinacional, para a área da saúde. Para ela, o setor discute muito a questão da implantação de tecnologia e esquece de quem faz as coisas acontecerem. “O gestor precisa estar motivado para mo-tivar sua equipe. Precisamos de inova-ção, de conhecimento científico, mas não se pode esquecer que lidamos com vidas e que, para isso, é preciso pessoas.”

Graduada em administração de empresas pelo Mackenzie, MBA em direção de empresas pela Fundação Armando Álvares Penteado (Faap), Li-liana, que ganhou, em 2011, o Prêmio Mulher de Negócios do Serviço Brasi-leiro de Apoio às Micro e Pequenas Em-presas (Sebrae), assumiu a presidência da entidade em fevereiro e pretende até o fim do seu mandato, em dezem-bro de 2019, expandir a atuação da

O

ENTREVISTA

Setor precisa ouvir mais as pessoas

POR FABIANE DE SÁ

13

FBAH pelo país, disseminar conheci-mento por meio de parcerias e unir os atores do setor. “A saúde não tem reno-vação e está todo mundo muito preo-cupado em cuidar do seu quando, na verdade, é preciso se unir ao invés de competir. As entidades têm de ter este papel e inovar na maneira de pensar, de agir, de fazer. O setor acostumou a ficar na mesma posição e eu venho para mostrar que é possível fazer dife-rente.” Confira:

FEHOESP 360: Como você chegou à FBAH? Liliana Cherfen: Em Dusseldorf, na Alemanha, durante a Feira Medica, em 2011, quando decidi que precisava sair pelo mundo para ver o que estava acontecendo e trazer isso para a minha empresa. Na época, a FBAH fez uma excursão para a feira e eu fui. Foi quan-do conheci o então presidente da enti-dade, Paulo Câmara, que me chamou para fazer parte do conselho da fede-ração. Depois, na gestão do Waldomiro Monforte Pazin (2016-2017), passei a ser tesoureira. E, no ano passado, teve uma nova eleição e me elegi secretária. Como a presidente eleita precisou re-nunciar por motivos pessoais antes de assumir (em 1° de janeiro de 2018), e,

por consequência, toda a diretoria re-nunciou, assumi o desafiou de presidir a entidade e formar uma nova direto-ria, em fevereiro.

360: Qual a experiência que você traz para a entidade e para a saúde?LC: Foi muito bom eu ter trabalha-do em uma multinacional porque me deu uma visão do todo. Quando comprei a minha empresa, ela estava com sérios problemas, e, junto com minha equipe, consegui reergue-la. Um líder sem pessoas que trabalhe com ele não é nada. Eu lido com se-res humanos, empresas e hospitais são formados por eles, que são res-ponsáveis por se ter sucesso ou não. Para se ter uma ideia o meu turnover é praticamente zero.

Na saúde também percebi, em to-dos os eventos que fui, inclusive na Hospitalar, que muito se discute sobre indústria 4.0, em como operacionalizar tal equipamento, é muito conteúdo, mas não se fala de pessoas. Isso pre-cisa ser trabalhado. O gestor também tem de estar motivado para motivar sua equipe. As associações, de manei-ra geral, lutam para desonerar folha de pagamento, discute substituição tribu-tária, mas pouco se volta para quem de fato faz o setor acontecer. Não adianta só pensar em tecnologia, sendo que quem imputa os dados, quem os anali-sa é uma pessoa.

360: Qual o aprendizado que o setor da saúde trouxe para você?LC: Eu nunca aprendi tanto na minha vida. Tem expressões que eu nunca ti-nha ouvido. Porém, percebo que a saú-de não tem renovação. É sempre muito do mesmo. É uma oferta tão grande de eventos que fico pensando como o profissional vai escolher de qual ele vai participar. Eu estou aprendendo com

a federação e com as entidades que a gente precisa trocar a competição pela colaboração. Está todo mundo muito preocupado em cuidar do seu quando, na verdade, é preciso se unir. É neces-sário rever o papel das entidades e pa-rar de postergar decisões.

360: Quais são os seus projetos à frente da FBAH?LC: O propósito da federação é fazer a propagação e a disseminação do co-nhecimento científico e é para isso que estou trabalhando. Vou atuar em prol do estatuto e do porquê de a entida-de existir. Para isso, tenho que ter uma diretoria comprometida, pois não sou capaz de fazer tudo sozinha. Estamos começando este trabalho, arrumando a parte administrativa, pois temos de tratar a FBAH como uma entidade e não uma associação de amigos.

Vamos fazer toda a parte de conte-údo científico. A minha ideia é, junto com o Sérgio Zanetta, presidente do Conselho Nacional de Saúde da fede-ração, promover a troca de informa-ções, como se fosse benchmarking, e levar isso para a internet. Quero ter en-sino a distância (EAD), que alie vivência e teoria. Às vezes se está tão envolvido nos problemas que não se consegue perceber que a solução já existe por que alguém já resolveu e um EAD pode ajudar. Quero trabalhar isso de forma regional, fazendo a entidade se loco-mover para outros Estados, além de

É preciso rever o

papel das entidades

e parar de postergar

decisões"

ENTREVISTA

os prestadores de serviços a enfrentar o que está por vir e contribuir para a evo-lução dos hospitais? LC: Quando a gente fala do administra-dor hospitalar, não estamos falando só do gestor ou do CEO, e sim de toda a cadeia produtiva da saúde. Existe en-fermeira gestora, engenheiro, médico, são diversos tipos de formação. A gen-te pensa em cuidar deles com a parte de conhecimento científico, atrelado ao autoconhecimento e do desenvolvi-mento profissional e humano, porque acho que essas duas partes se entre-laçam. Sobre prestadores de serviços, todo mundo que seja voltado para a área de saúde pode ser associado da federação, mas muitos ainda não têm conhecimento do que podemos fazer por eles. Temos serviços disponíveis que muitos hospitais não conhecem. Procuramos fazer parcerias institucio-nais e de promoção para que os even-tos ocorram com empresas que tra-gam inovação.

As entidades do setor de maneira geral podem contribuir para a evolu-ção dos hospitais realizando vários eventos que disseminem o conhe-cimento. Mas a atuação tem de ser

local porque a deficiência de uma cidade não é a mesma da outra. Pegar a expertise de quem está lá na regional e dizer o que precisa. A nossa função é ver qual a carên-cia e levar para eles na bandeja, mostrar que temos a solução. E se não tenho, mas a FEHOESP tem, por exemplo, nos unirmos para ofertar essa solução.

360: O tema sustentabilidade no se-tor hospitalar remete ao movimento pela qualidade, segurança e satis-fação do cliente. Isso aumenta a res-ponsabilidade e faz ser repensada a capacidade de gestão dos hospitais?

LC: Uma coisa que eu aprendi na saú-de é que os gestores procuram se reci-

clar constantemente e buscar alterna-tivas. Também precisaríamos acabar com os impostos para garantir, de fato, a sustentabilidade. Isso seria excelen-te, mas, infelizmente, não é bem assim.

Acho que o nosso maior problema mesmo, além da corrupção, é a carga tributária, pois com ela fica tudo muito difícil. Ser empresário neste país é um desafio. Criaram o Simples Nacional para facilitar e hoje ele não tem nada de simples. A gente não consegue ter uma flexibilidade de venda para outros Estados porque existe substituição tri-butária, mas ela não deveria existir, afi-nal somos um país só. A saúde de um Estado reflete na do país e vice e versa. Se colocássemos pessoas a fim de tra-balhar de verdade na administração do país, e estou falando de governo e do brasileiro também, que tem de cumprir o seu papel corretamente, seria tudo mais simples.

360: Atualmente, as empresas de todos os segmentos têm um papel social e a sociedade tem observado e exigido éti-ca e transparência de todos na cadeia produtiva. Como o segmento hospitalar tem feito para atender aos anseios da população e seguir as regras de com-pliance? LC: É complicado a gente ter de falar sobre uma coisa que deveria se ine-rente ao ser humano. O mínimo que o cidadão deveria ser é ético. Falta transparência na saúde na divulgação

São Paulo. Para tanto, vamos fazer par-cerias com as entidades, promovendo a troca nacionalmente.

360: O cenário político-econômico de crise do país é insatisfatório para toda a economia. Na sua opinião, quais são os principais desafios para a saúde e para o segmento hospitalar?LC: Está bem difícil, mas crise sempre existiu e nunca vai deixar de ter. O que eu acho é que está tudo muito com foco nela. É preciso buscar um propósito: o que vou trabalhar, o que tenho de fazer, quais são os meus planos e metas. Tra-çar os objetivos. Não vejo a crise como algo negativo. Parece balela, mas vou fazer uma comparação com o ser hu-mano. Quando é que a pessoa aprende mais sobre si própria? É quando se está sofrendo. Quando algo sai do seu con-trole é que você para e pensa o que fa-zer, e a crise é isso, está aí sim, mas não se pode focar somente nela. Pensar de uma forma positiva, sem tirar os pés do chão nunca, para mim é solução para tudo. Se a crise é financeira, tem de re-duzir custos, pessoas, conversar, dividir ouvir opinião. O que não se pode é dei-xar de ouvir o outro.

360: Como você acha que as entidades representativas do setor podem ajudar

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O nosso maior

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Se houvesse mais

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de dados e a dificuldade de apresentar essas informações é justamente por uma questão de ética. Uma coisa está relacionada a outra. As pessoas não querem assumir que erraram, que têm de refazer e não querem ter trabalho. É a lei do mínimo esforço. Se houvesse mais transparência não se precisaria de tanto compliance.

Quanto ao gestor, no dia a dia, ele, como ser humano, tem sempre de falar a verdade. As pessoas têm dificuldade em lidar com ela. Quando necessário, é preciso se assumir que não há recur-sos e não ser conivente com o que está errado. Todo mundo tem de se unir e parar de aceitar o que está errado, e cada um fazer a sua parte é um exce-lente começo. O que não dá é para ficar parado. Não somos árvores. Não é só inovação tecnológica que o setor da saúde precisa. Também necessita ino-var na maneira de pensar, de agir, de fazer. Acho que a saúde é assim, como um livro que se acostumou a ficar na mesma posição e não aceita que se mude, é sempre a mesma coisa, um ví-cio e não sai do lugar. Vim para mostrar que é possível fazer diferente.

360: Você sofreu algum preconceito quando entrou na área da saúde? Ain-da existem restrições para o reconheci-mento da mulher no setor?LC: As mulheres empreendedoras, ou que lideram um negócio, ainda se deparam com preconceitos ligados à fragilidade e sensibilidade, caracterís-ticas inerentes do instinto materno. Até entrar na área da saúde eu nunca tinha sentido esse preconceito, mas sofri sim e sinto uma dificuldade nes-te meio. A saúde tem pessoas antigas, conservadoras e eu sou mulher, jovem e loira e, por isso, me acham burra, mas não sou mesmo. Eu sou empre-sária, já fui a vários eventos, negociei com muito cliente, mas nunca tinha sentido essa resistência, porque na

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saúde esse conservadorismo é muito forte. Mas, por outro lado, o setor está tendo que se abrir por conta do mer-cado que está mudando devido à tec-nologia. As mentes estão começando a se abrir. Às vezes, por mais que eles me olhem de canto e digam: “Ela é jovem e pensa diferente”. Eu sei que isso é porque sou mulher. Mas eu não tenho nenhum pro-blema, sou muito bem resolvida. E como eu posso mudar este cenário? Mostrando o meu trabalho e isso é natural, porque eu não tenho que provar nada a ninguém. Eu me di-virto muito com esta história de ser mulher porque eu sou contra qual-quer extremo. Não gosto de nada que termine em ismo: feminismo, racismo. Nada que é extremista faz bem. Inclusive, a mulher quando fala em empoderamento femi-nino para mim é feminismo e aí deixa de ter um propósito. No passado, a mulher não tinha escolha, mas hoje é diferente. Não estamos no passado. Vamos viver o

momento atual. Acho que por conta disso as mulheres se tornaram arro-gantes, e não tem necessidade. A mu-lher é melhor que o homem em alguns aspectos e em outros não.

Não gosto de nada

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ismo: feminismo,

racismo. Nada que é

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Saúde em

nome da lei Com duas décadas e várias alterações, Lei dos Planos de Saúde continua no centro da atividade suplementar

Constituição Federal de 1988 trouxe as bases para a formação do Sistema Único de Saúde (SUS) como conhecemos hoje. Criado a partir de prin-cípios bastante ousados, o sistema nasceu com a premissa de atender a todos e sem qualquer distinção. A saúde, com isso, passou a ser consi-derada um bem público e legitimada como um direito de todos.

Na prática, no entanto, é sabido que nem sem-pre foi possível seguir à risca conceitos como inte-gralidade e universalidade na assistência pública, o que tem acontecido até hoje por uma série de motivos e dificuldades. Em meio a esse contexto, foi natural, portanto, a formação de um sistema privado e suplementar de saúde no país.

A partir disso, as empresas passaram a co-mercializar seus planos de assistência à saúde, mesmo sem haver uma regra dedicada à questão. Sem legislação específica, por exemplo, as se-guradoras seguiam as regras determinadas pela Superintendência de Seguros Privados (Susep). Já as demais operadoras criavam seus próprios contratos, definindo coberturas e práticas que acabavam por limitar o acesso, fazendo aumentar cada vez mais as reclamações junto aos órgãos de defesa do consumidor. Foi quando se tornou premente a necessidade de se criar um marco le-gal específico para o setor.

E isso aconteceu no dia 3 de junho de 1998, quando foi sancionada pela Presidência da Re-pública a lei nº 9.656, conhecida como Lei dos

POR RICARDO BALEGO

Planos de Saúde, que definiu as condições para contratação e funcionamento dos planos e segu-ros privados de assistência à saúde no país. Este conjunto de normas passou a vigorar efetivamen-te em janeiro do ano seguinte.

Com o marco, foram instituídas no mercado de planos de saúde importantes regras, como a definição dos tipos de planos e suas caracterís-ticas; cobertura mínima para todas as doenças; limitação de prazos máximos para carências; re-gras para definição de reajustes dos contratos; proibição de negativas de clientes por conta de deficiência, doença ou idade; e registro obrigató-rio das operadoras e seus produtos, assim como definição dos critérios para a saída das mesmas do mercado.

“Com a publicação da lei, e, posteriormente, com a criação da Agência Nacional de Saúde Su-plementar (ANS), o beneficiário de plano de saúde passou a ter mais garantias e direitos. A regulação setorial busca o equilíbrio e a sustentabilidade, observando o interesse público”, destacou Lean-dro Fonseca, diretor de Normas e Habilitação das Operadoras do órgão regulador, em comunicado sobre os 20 anos da lei.

Leandro Fonseca, diretor de Normas e Habilitação das Operadoras da ANS

CAPA

A diretora de Fiscalização da agência, Simone Freire, também fez no texto um balanço positivo, lembrando que a lei 9.656 e seus normativos edi-tados pela ANS ajudaram a organizar o setor, as-segurando a proteção aos direitos e evitando prá-ticas consideradas abusivas por parte dos planos de saúde. “A lei estabeleceu, por exemplo, que as operadoras são proibidas de negar clientes por conta de alguma deficiência, doença preexistente ou idade.”

Da mesma forma, Rodrigo Aguiar, diretor de Desenvolvimento Setorial da ANS, avaliou que “a regulamentação conferiu estabilidade e transpa-rência a esse importante mercado, iniciando um processo de melhoria do ambiente de negócios e incremento da eficiência, possibilitando a evolu-ção e o contínuo crescimento do setor”.

Atualmente, quase um quarto dos brasileiros possui um plano de assistência à saúde. São 47,4 milhões de beneficiários – ou 24,5% da popula-ção brasileira assistida –, em um mercado que já perdeu pelo menos 3 milhões de clientes nos últimos três anos. Fazem parte ainda do sistema pelo menos 23 milhões de planos exclusivamente odontológicos ativos.

“Com todas as suas alterações ao longo desses 20 anos, a lei 9.656 continua representando uma conquista indiscutível para a população brasilei-ra, que ganhou garantias importantes em relação ao acesso à saúde por meio dos planos privados de assistência”, destaca o presidente licenciado da FEHOESP, Yussif Ali Mere Junior.

Busca por um novo marcoMesmo contando com uma sé-rie de complementos e melho-rias ao longo dessas duas déca-das, por meio de medidas provisórias e regulamentos da ANS, a Lei dos Planos de Saúde não tem impedido que muitos usuários ainda tenham que lidar com problemas elemen-tares, como falta de coberturas e negativas de atendimentos. O questionamento cada vez maior da sociedade em relação à política de reajustes dos planos, definida pela agência reguladora, também tem ganhado espaço na agenda pública.

Para as operadoras de planos de saúde, no entanto, os problemas do setor são outros. Ape-sar de reconhecer que a lei 9.656 é uma das mais avançadas do mundo, por conta de sua cobertura assistencial proposta, para o presidente da Asso-ciação Brasileira de Planos de Saúde (Abramge), Reinaldo Scheibe, é preciso se pensar em um novo marco regulatório. “A saúde mudou, a tecnologia utilizada hoje

Para Yussif, "com todas as suas alterações, a lei 9.656 continua representando uma conquista indiscutível à população"

Simone Freire, diretora de Fiscalização da agência

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é outra. Uma nova lei precisa fazer sentido para os tempos atuais e ser realmente eficaz e equilibra-da, pois é inviável proporcionar tudo a todos. Não há recursos para isso nem no público nem no pri-vado. Sem esse debate, em alguns anos, a saúde se tornará inviável a uma parcela ainda maior da população”, justifica.

A Federação Nacional de Saúde Suplementar (FenaSaúde) segue o mesmo raciocínio e afirma, em nota, que a legislação atual já não dá conta da realidade da saúde suplementar, que sofre prin-cipalmente com o aumento dos custos operacio-nais, do risco e regulatório. “A regulação setorial que deveria ser do sistema é restrita às operado-ras e o restante da cadeia está à margem dessa regulação. A relação contratual segue a lógica do mercado de consumo, com expectativas que induzem a super utilização, ao que é novidade”, opina a presidente da entidade, Solange Beatriz Palheiro Mendes.

De fato, o aumento constante dos custos as-sistenciais é uma realidade que impacta todos os componentes da cadeia. “Manter a sustentabili-dade do setor com a constante escalada dos cus-tos é, certamente, o maior desafio das empresas

de saúde suplementar. Temos orientado as opera-doras a buscarem a melhor gestão dos planos de saúde e estudar formas de incentivo a novos mo-delos de remuneração baseados em valor – um mecanismo de pagamento aos prestadores mais eficiente, com foco no paciente”, afirma Scheibe.

A FenaSaúde enxerga, ainda, em outros mo-delos de assistência uma forma de tentar manter a sustentabilidade do setor. Solange Beatriz des-taca que “é necessário estabelecer novas regras para a saúde suplementar, mais adequadas aos tempos que vivemos. Mais do que nunca, é preci-so liberdade para produzir alternativas. Por exem-plo, a criação de produtos mais compatíveis com a atual situação econômica do país”.

Reposição contestadaDa parte dos consumidores, a tentativa de reposi-ção dos custos pelas operadoras na forma de rea-justes anuais tem ganhado contornos polêmicos.

A recente decisão da ANS por limitar em 10% o índice de reajuste para os planos de saúde in-dividuais e familiares, ainda em 2018, tem gerado descontentamento, já que o percentual é muito superior à inflação acumulada do ano, que che-gou a 2,76%. Com seguidos aumentos permitidos aos planos sempre superiores ao Índice Nacional de Preços ao Consumidor Amplo (IPCA), foi regis-trada entre 2014 e 2018 alta acumulada 123% su-perior ao impacto da inflação no mesmo período.

Segundo Reinaldo Scheibe, da Abramge, “o reajuste anual é um meio de repor parcialmente os custos. Não é do interesse dos beneficiários e nem das operadoras que sejam praticados índi-ces de reajustes além da capacidade de absorção por parte do consumidor. Operadora nenhuma gosta de perder clientes, mas estes reajustes são fundamentais para manter o atendimento das

Solange Mendes, presidente da FenaSaúde

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obrigações em dia, assim como o equilíbrio eco-nômico-financeiro dos serviços”.

Além do índice de reajuste para este ano, ga-nhou destaque recentemente outra situação en-volvendo a ANS: a suspensão, em julho, por parte da presidente do Supremo Tribunal Federal (STF), Cármen Lúcia, da resolução da agência com no-vas regras para a cobrança de coparticipação e de franquia nos planos de saúde. Segundo a resolu-ção normativa (RN) nº 433, caberia aos pacientes pagar franquia e até 40% do valor dos procedi-mentos realizados em planos que permitem essa cobrança.

A suspensão atendeu a um pedido de decisão liminar, portanto provisória, feito pela Ordem dos Advogados do Brasil (OAB), sob a alegação de que a norma “desfigurou o marco legal de proteção ao consumidor”. Cármen Lúcia considerou em sua decisão que “tutela do direito fundamental à saúde do cidadão é urgente”, assim como “a segu-rança e a previsão dos usuários de planos de saú-de”. Com a repercussão negativa da medida, no entanto, a diretoria colegiada da ANS se reuniu, no dia 30 de julho, e acabou optando por revogar a RN nº 433.

Cadeia complexaCom a função de regular as operadoras setoriais e fiscalizar o cumprimento das regras do setor, foi criada, em janeiro de 2000, a ANS.

Em comunicado sobre os 20 anos da lei dos planos, a agência destacou que vem se empe-nhando para “organizar e sistematizar dados e informações do setor, elaborar normas comple-mentares à lei 9.656, promover o controle e a fis-calização do mercado e consolidar garantias para

os consumidores, sempre promovendo a defesa do interesse público”.

Na prática, no entanto, não são poucos os pro-blemas e disparidades que envolvem os agentes que compõem a cadeia da saúde suplementar. Da mesma forma que a população sofre muitas vezes com problemas para ser atendida, os pres-tadores de serviços em saúde, parte fundamental do sistema, também precisam conviver com as dificuldades no relacionamento com as operado-ras, sem que isso interfira na qualidade dos aten-dimentos realizados.

Um exemplo recorrente são os bloqueios e re-cusas de pagamento por parte dos planos de saú-de referentes a procedimentos, medicamentos, consultas, diárias, materiais e outras taxas, tam-bém conhecidos como glosas. A discussão sobre valores pagos por procedimentos e serviços é outra questão. “Não podemos falar da prestação de serviços no setor suplementar sem reconhecer que a ANS tem deixado muito a desejar, princi-palmente em relação ao equilíbrio das forças que fazem parte dessa cadeia. Pouco espaço teve efe-tivamente, até agora, o nosso setor prestador de serviços nas discussões dentro da agência”, con-firma Luiz Fernando Ferrari Neto, presidente em exercício do SINDHOSP e diretor da FEHOESP.

Questionada sobre a atuação do órgão re-gulador em relação às operadoras de planos, a Abramge afirma que “todo mercado que é extre-mamente regulado, como é o caso dos planos de saúde, tende a se tornar mais caro, estritamente seletivo ou até mesmo desaparecer. A ANS, como agência reguladora, evidentemente busca cum-prir seu papel, cometendo erros e acertos, o que é natural devido à complexidade do mercado de saúde suplementar”.

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A Associação Paulista de Medicina (APM) divulgou, em cole-tiva de imprensa promovida no dia 19 de julho, os resulta-dos de sua segunda pesquisa sobre o relacionamento com os planos de saúde.

O levantamento foi realizado pelo Instituto Datafolha e analisou ocorrências de problemas em pronto atendimen-tos, consultas médicas, exames diagnósticos, internações hospitalares e cirurgias com os usuários de planos no Esta-do de São Paulo.

Segundo os dados, coletados entre abril e junho deste ano, 96% dos entrevistados relataram algum problema na utilização dos planos privados. Na pesquisa anterior, reali-zada em 2012, a mesma questão havia impactado 77% dos usuários, ou seja, houve um aumento de 25%.

Em 2018, os serviços mais utilizados pelos beneficiários foram as consultas médicas e exames diagnósticos. Nas pri-meiras, houve aumento dos problemas relatados de 64%, em 2012, para 76%, hoje. Já as queixas em exames passa-ram de 40%, na pesquisa anterior, para 72%, neste ano.

As dificuldades de atendimento relatadas aumentaram em todos os serviços, com destaque para os pronto aten-dimentos. Nestes, houve aumento na procura de 58% para 71%, com um índice de problemas relatados de 72% para 82%. Segundo a gerente de Atendimento do Datafolha, Mar-lene Treuk, “quando o usuário procura essa assistência, mui-tas vezes o local está lotado e com demora no atendimento. E, de modo geral, todas essas ocorrências são maiores na Região Metropolitana de São Paulo”.

Para o ex-presidente e atual diretor administrativo da APM, Florisval Meinão, “esses números representam, na prática, a lógica comercial dos planos de saúde, que procuram traba-lhar com redes restritas e insuficientes para o atendimento dos usuários, acarretando em demora na marcação de con-sultas, levando esse público a buscar os prontos-socorros”.

Em uma outra pesquisa paralela da APM, o Datafolha ou-viu, entre junho e julho deste ano, a opinião dos médicos em relação às operadoras e à saúde pública. Como resul-tado, nove em cada dez profissionais afirmaram que existe interferência das empresas em sua autonomia técnico-cien-tífica. Isso ocorre principalmente na forma de glosas de pro-cedimentos ou medidas terapêuticas, restrições a doenças preexistentes e solicitação de exames e alternativas de tra- tamento mediante nomeação de auditores.

No levantamento, foram identificados ainda entraves para a solicitação de exames ou procedimentos, prescrição de medicamentos de alto custo e tempo tanto de internação como de pós-operatório.

Em sua segunda edição, o Boletim Econômico da FEHOESP, publicação feita em parceria com a empresa Websetorial, traz uma pesquisa sobre os impactos das glosas nos serviços de saúde.

O termo glosa refere-se ao bloqueio de paga-mento ao prestador de serviço, de forma parcial ou total, por parte da fonte pagadora, por proce-dimentos, diárias, medicamentos, consultas, ma-teriais ou outras taxas.

No estudo, 36 empresas associadas à Fede-ração responderam um questionário sobre a in-cidência das glosas em seus estabelecimentos. Foram distribuídas por atividade, sendo clínicas especializadas (58,3%), laboratórios de análises clínicas (19,4%) e hospitais (22%).

A maioria dos participantes (97%) afirmou so-frer com glosas praticadas pelos planos de saúde e pelo SUS. O percentual do faturamento anual a receber e ainda não pago por operadoras de planos, que foi, em média, de 10%, em 2016, au-mentou para 11%, em 2017. Já os valores médios por empresa a receber e não pagos variaram de R$ 348.600, em 2016, para R$ 797.600, em 2017.

A pesquisa traz ainda o percentual dos cus-tos das empresas oneradas pelas glosas (17%), a taxa média de reapresentação de glosas (72%) e a taxa média de recuperação dos valores glosa-dos (43%).

O Boletim Econômico da Federação conta ainda com outras informações, como o perfil dos estabelecimentos de saúde no país e o desem-penho geral do setor. A publicação pode ser con-ferida na íntegra no portal FEHOESP 360 (www. fehoesp360.org.br).

Estudo revela aumento das queixas contra planos

Boletim traz pesquisa sobre glosas

A incidência dos casos de câncer no Brasil é tema de preocupação do setor da saúde. Em abril deste ano, o mo-vimento Todos Juntos Contra o Câncer, em parceria com o Conselho Federal de Medicina (CFM), realizou um levanta-mento com base em dados do último Observatório de On-cologia, publicado em 2015, que mostra que em 516 dos 5.570 municípios brasileiros a doença já é a principal causa de morte.

Com o uso do Big Data Health, cruzamento de dados do setor saúde, o documento mostra que 80% das cidades onde o câncer é a principal causa de morte estão concentradas nas regiões Sul e Sudeste, onde Índice de Desenvolvimen-to Humano (IDH) é mais alto. O Nordeste soma 9% desses municípios; seguido do Centro-Oeste (7%) e do Norte (4%).

Principal causa de morte no país, doença gera prejuízo de R$ 15 bi/ano

ASSISTÊNCIA À SAÚDE

No mundo, de acordo com a Organização Mundial de Saúde (OMS), a doença é responsável por 8,2 milhões de mortes por ano, sendo 14 milhões de novos casos registrados.

De acordo com o estudo da Agência Nacional para Pesqui-sa do Câncer (IARC, sigla em inglês), órgão ligado às Nações Unidas, o câncer mata 225 mil pessoas ao ano no Brasil. Des-se total, 85 mil são pessoas consideradas economicamente ativas. Levando em consideração o recuo na produtividade decorrente desses óbitos, a estimativa é de que o país sofra um prejuízo de US$ 4,6 bilhões anuais, o equivalente a R$ 15 bilhões e a 0,21% de toda a riqueza gerada.

“Estes resultados mostram como o câncer afeta a eco-nomia como um todo, além do sistema de saúde. Muitos destes tumores são passíveis de prevenção, detecção preco-

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O alto custo do câncer

POR REBECA SALGADO

ce ou tratamento, porém é preciso pensar em políticas que incentivem mudanças no comportamento e que reduzam o risco de câncer para ter efeitos positivos na economia”, explica Marianna de Camargo Cancela, pesquisadora da Divisão de Pesquisa Populacional do Instituto Nacional de Câncer (Inca).

De mesma opinião, Hakaru Tadokoro, diretor da Clínica Oncoterapia, conta que a promoção de educação e práti-cas de bem-estar entre jovens e adultos podem fazer a di-ferença. “É preciso alertar os futuros idosos do país sobre um estilo de vida mais saudável que pode combater não só o câncer, como também doenças crônicas que surgem ao longo do tempo.”

Para a presidente da Associação Brasileira de Linfoma e Leucemia (Abrale), Merula Steagall, o aumento da morta-lidade por câncer no Brasil está relacionado, também, às dificuldades enfrentadas pelo paciente para o diagnóstico e para o acesso ao tratamento. “Diversos tipos de câncer têm seu risco de morte significativamente reduzido quando diagnosticado precocemente. Nosso objetivo é alertar e en-gajar os múltiplos atores a somarem esforços no combate à doença com planejamento das ações de controle, preven-ção e tratamento do câncer no Brasil.”

Novas terapias, equipamentos e medicamentos geram grandes impactos nos custos do tratamento da enfermida-de. “Na saúde suplementar, o acompanhamento do câncer em estágios avançados chega a custar quase oito vezes mais do que se esses mesmos pacientes tivessem detectado a doença na fase inicial”, afirma Merula. Ela aponta ainda a di-ficuldade na marcação de consultas, especialistas e a espera pela autorização dos convênios para a realização de exames e para o próprio tratamento, como alguns dos pontos de atenção à saúde privada.

Desde 2016, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) vem trabalhando para auxiliar na assistência onco-lógica aos pacientes da saúde suplementar com o Projeto OncoRede. A iniciativa, desenvolvida em parceria com insti-tutos de pesquisa, instituições de referência no tratamento do câncer e associações de pacientes, visa implantar um novo modelo de cuidado para beneficiários de planos de saúde, propondo um conjunto de ações integradas para re-organizar, estimular a integração e aprimorar a prestação de serviços de atenção oncológica na rede privada de saúde.

Uma das instituições participantes é o A.C.Camargo Cen-ter, referência em tratamento de câncer no Brasil, que realiza o atendimento tanto de pacientes da saúde particular quan-to pública. O diretor clínico do hospital, Victor Piana de An-drade, destaca a importância de o doente oncológico con-tar com um local que integra diagnóstico, tratamento,

ensino e pesquisa durante o enfrentamento ao câncer. “Tratar essa doença em lugar especializado, que une a assis-tência, o ensino e a pesquisa tem se mostrado a forma mais eficiente de combatê-la.”

Agora é lei

A partir de agora, a notificação compulsória do câncer é obrigatória. A lei 13.685, de 25 de junho de 2018, altera a Lei dos 60 Dias (lei 12.732/2012), que estabelece, dentre outras coisas, o prazo máximo de 60 dias a partir da assinatura do laudo patológico para início do tratamento do paciente com câncer. Desta forma, toda e qualquer doença e evento em saúde relacionada ao câncer terão notificação obrigatória, nos serviços de saúde públicos e privados em todo o terri-tório nacional. A nova medida entra em vigor em 180 dias e necessita de regulamentação do Ministério da Saúde.

O registro de casos tem como objetivo gerar dados confi-áveis que embasem estratégias de enfrentamento da doen-ça – peça-chave para melhorar o planejamento da atenção e cuidado do câncer. Autora do projeto, a deputada federal Carmen Zanotto (PPS-SC), justificou a lei afirmando que a notificação dos casos de câncer e o registro de malformação congênita vai permitir a identificação de gargalos na assis-tência, diagnóstico, tratamento e prevenção.

Para Luiz Fernando Ferrari Neto, presidente em exercício do SINDHOSP, a lei traz grandes benefícios, mas ainda deixa lacunas importantes. “É um avanço enorme termos uma lei como essa aprovada, porém, como ela será regula-mentada a partir de agora? Não ficou claro quais as regras que os prestadores de serviços de saúde deverão seguir, como deve ser feita a notificação e em quanto tempo e quais as possíveis pe-nalidades no descumpri-mento da lei.”

Victor de Andrade, diretor clínico do A.C.Camargo

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A.C.

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Uma das coisas mais comuns no trabalho dos profissio-nais de saúde é o uso da grande variedade de tecnologia de exames para embasar diagnósticos e tratamentos. Ao longo dos últimos anos, porém, uma corrente de estudiosos vem demonstrando que não é sempre necessário usar todos os recursos disponíveis e mais caros de uma só vez. Pelo con-trário: muitas vezes a escolha de um exame mais simples ou até mesmo uma anamnese detalhada podem ser a res-posta para tratar uma doença de maneira mais humanizada e barata.

Tudo isso pode ser evitado com uma prática médica ba-seada em evidências chamada Choosing Wisely (escolhen-do com sabedoria). De acordo com o doutor em segurança do paciente Lucas Zambon, diretor científico do Instituto Brasileiro para Segurança do Paciente (IBSP) e membro do movimento Choosing Wisely Brasil, qualquer intervenção médica pode ter algum tipo de risco, erros e desperdícios.

Choosing Wisely contribui para sustentabilidade do setor e dá suporte às decisões médicas

GESTÃO

“A questão dos excessos é muito importante a ponto de ser investigada pela literatura médica. O Journal of The Ameri-can Medical Association publica com frequência revisões sis-temáticas de práticas que podem ser consideradas excessos na medicina”, salienta.

O uso de recursos em excesso chama a atenção em todo o mundo. De acordo com o IBSP, o Canadian Institute of He-alth Information divulgou que um milhão de tratamentos e testes são feitos desnecessariamente no Canadá a cada ano e, nos EUA, o Institute of Medicine já mostrou que o uso desnecessário de exames e tratamentos vem sendo o maior problema de desperdício do sistema de saúde do país, tota-lizando US$ 210 bilhões nos últimos anos.

Dados do Centro Cochrane Brasil, entidade que realiza revisões sistemáticas para apresentar a melhor evidência científica disponível para embasar as decisões de saúde, é possível fazer grandes cortes de custos com análise de

Escolhas sensatas

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tecnologias. De acordo com a entidade, o Ministério da

Saúde economizou em torno de R$ 10 bilhões nos últimos

cinco anos com a avaliação de no-vas tecnologias em saúde.

Além de impactar nos custos, a proposta do movimento Choosing Wisely é evitar que os pacientes passem por trata-mentos desnecessários e trazer informação para os profis-sionais de saúde de maneira a ajudá-los a fazer melhores escolhas, evitando a realização de exames desnecessários e, ainda, esclarecer que essa prática médica não pretende apenas cortar custos ou controlar a atividade dos médicos. “O diálogo entre médico e paciente deve ser constante e as escolhas devem ser feitas baseadas em evidências para ofe-recer mais segurança e qualidade de vida às pessoas”, res-salta Luiz Fernando Ferrari Neto, presidente em exercício do SINDHOSP.

De acordo com a Sociedade Brasileira de Medicina de Família e Comunidade (SBMFC), atualmente, 70 sociedades médicas com mais de um milhão de médicos e 18 países, como Estados Unidos, Canadá, Brasil, Japão, Coréia do Sul, Índia, entre outros, já lançaram o conceito Choosing Wisely em todo mundo.

Engajamento

Para usar os recursos médicos disponíveis de maneira mais inteligente, diversas entidades médicas estão promovendo ações para divulgar o conhecimento sobre Choosing Wisely entre profissionais e pacientes. Uma das mais recentes é a Sociedade Brasileira de Patologia Clínica e Medicina La-boratorial (SBPC/ML). A entidade divulga em seu site cinco recomendações para seus associados para destacar a im-portância do uso consciente dos exames laboratoriais e do diagnóstico precoce.

Em comunicado oficial, a entidade explica que a ideia de fazer parte do projeto está inserida em campanhas da SBPC/ML para destacar a importância do uso consciente dos exa-mes laboratoriais e do diagnóstico precoce. As recomen-dações foram formatadas com sugestões dos associados e trazem justificativas e referências que serviram de base a estudos. A primeira delas é “Não realize triagem para a de-ficiência de 25-OH-Vitamina D na população em geral”. De acordo com a recomendação , é comum a queda na vitami-

na D na população durante os meses de inverno pela baixa exposição ao sol, mas o exame só é indicado para pacientes com maior risco para deficiência do composto.

Iniciativas

Assim como a SBPC/ML, outras entidades médicas aderi-ram ao movimento Choosing Wisely por meio da edição de recomendações específicas para cada área. A iniciativa da Sociedade Brasileira de Geriatria e Gerontologia (SBGG) foi montar um grupo de trabalho com representantes de todo o Brasil para definir em discussões quais devem ser as es-colhas sensatas em saúde para a área. Um exemplo é não rastrear câncer de próstata, mama ou colorretal em idosos assintomáticos com expectativa de vida menor que dez anos, porque um eventual câncer trará consequências mui-to tempo depois e outras questões de saúde podem limitar o prognóstico antes mesmo do tratamento.

Seguindo a mesma linha, a Sociedade Brasileira de En-docrinologia e Metabologia (SBEM) e a Sociedade Brasileira de Nefrologia (SBN) reuniram seus especialistas, também este ano, para definir diretrizes, com a diferença de abrirem canais para sugestões e aprovação de associados. As suges-tões fazem alusão a exames bem específicos para testes de cada especialidade. De acordo com a SBEM, “a utilidade de um teste molecular deve ser fundamentada em fortes evi-dências comprovando que o uso do marcador melhora a tomada de decisão o suficiente para justificar a sua incor-poração na prática clínica”. Já a SBN, destaca que “desem-penho e utilidade de uma conduta devem ser os grandes norteadores do processo”.

A FEHOESP vem discutindo o tema desde o ano passado em suas atividades e congressos. Durante o evento interna-cional Conecta Saúde - Criando Valor, a Federação trouxe especialistas que apresentaram modelos disruptivos que podem transformar e melhorar a dinâmica de seus serviços, como é o caso do Choosing Wisely. “A medicina é cada vez mais tecnológica e todos esses recursos são de grande auxí-lio, é claro, mas ela também é uma ciência que precisa man-ter todos os seus aspectos de relacionamento humano. É preciso resgatar a verdadeira medi-cina para tratar as pessoas e não apenas as doenças”, finaliza Luiz Fernando Ferrari Neto. (Por Eleni Trindade)

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Luiz Fernando Ferrari Neto, presidente em exercício do SINDHOSP

Lucas Zambon, membro do movimento

Choosing Wisely Brasil

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cidade de São Paulo é democrática e consegue, com seus espaços culturais e artísticos, abranger todos os públicos que a visitam e nela vivem. E é em uma de suas avenidas mais famosas, a Paulis-ta, que mora o recém-reformado Instituto Moreira Salles (IMS), museu histórico que abriga exposi-ções e mostras nacionais e internacionais.

Inaugurado no novo endereço em 20 de se-tembro de 2017, o instituto tem um ousado proje-to arquitetônico assinado pelo escritório Andrade Morettin Arquitetos, que assumiu o desafio de dar mais espaço ao centro de eventos e, ao decidir transformá-lo em um museu vertical, conquistou o prêmio de melhor obra de arquitetura em São Paulo, concedido pela Associação Paulista dos Críticos de Arte (APCA), na categoria arquitetura e urbanismo.

Orçado em R$ 150 milhões, o novo ambien-te construído ao longo de quatro anos em nada lembra a antiga morada do IMS, na Rua Piauí, em Higienópolis. A entidade, fundada em 1992 pelo diplomata e banqueiro Walther Moreira Salles, era especializada em fotografias e precisava escolher mostras que se adequassem aos 450 metros qua-drados disponíveis. Atualmente, o lote de 25x50 metros esbanja 6 mil metros de área construída.

Distribuídos em nove andares, todos com pé- direito duplo e conceitos sustentáveis, o prédio possui três amplas salas de exposição com mais de 1.200 metros quadrados, um cineteatro para 150 pessoas, espaço de estudos, três salas de aula para palestras e cursos, dois ambientes de traba-lho para os funcionários, uma livraria, um café e um restaurante comandado pelo chef Rodrigo Oliveira. Toda reforma foi pensada para promover a formação de acervos e o desenvolvimento de

Paz em meio ao caos

CULTURA

A

Instituto Moreira Salles, localizado na Av. Paulista,

é refúgio cultural

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programas culturais nas áreas de fotografia, litera-tura, iconografia, artes plásticas, música e cinema.

Ao chegar no número 2.424 da Paulista, o vi-sitante se depara com uma praça livre e escadas rolantes que fornecem o acesso ao quinto andar – o térreo elevado e piso principal da ocupação – que, com um recuo de, aproximadamente, 1,5 m permite uma vista privilegiada da avenida mais famosa do centro financeiro paulistano. Não à toa, quem ali chega aguarda a sua vez para poder re-gistrar a famosa selfie com fundo totalmente típi-co paulistano ou apenas admirar o cenário que vê.

Para chegar até as galerias, duas alternativas: escadas ou elevadores. Quem opta por subir os degraus pode admirar ainda mais a arquitetu-ra do ambiente. Com uma fachada feita em um vidro translúcido, o caminho se torna curioso e aventureiro e, aos poucos, o som de carros, ôni-bus e pessoas dá lugar a um espaço acolhedor, tranquilo e instigante.

Segundo Flávio Pinheiro, superintendente- executivo do IMS, a intenção do local é transpor-tar as pessoas para um meio fora realidade ao qual ele está posicionado, despertando o inte-resse da população e democratizando o acesso à cultura e à informação. “Temos visitantes que sobem as escadas apenas para ver e chegar na bi-blioteca – com espaço para até 30 mil títulos. Ou-tros chegam ao térreo elevado para o café – que possui alternativas saudáveis de alimentação. O importante é despertar a curiosidade e fornecer informação e cultura para todos.”

A visitação e o acesso às exposições são feitos de modo gratuito no Instituto Moreira Salles. Ape-nas o cinema é cobrado, mas a preços populares que variam de acordo com o filme em cartaz. Além de São Paulo, o IMS está presente no Rio de Janeiro, onde tem seu maior acervo, e em Poços de Caldas (MG).

Para conhecer mais e saber sobre a programa-ção do Instituo Moreira Salles acesse www.ims.com.br. (Por Rebeca Salgado)

Instituto Moreira Salles

Funcionamento: de terça a domingo e feriados, das 10h às 20h; quintas, das 10h às 22h.

Endereço: Avenida Paulista, 2.424, Bela Vista - São Paulo-SP. Tel.: (11) 2842-9120.

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preocupação mundial. A Associação Nacional dos Hospitais Privados (Anahp), percebendo a complexidade do tema e a necessidade lançar luz às iniciativas que visam à sustentabilidade do sistema de saúde, sentiu-se imbuída em buscar alternativas para o setor. E esta tem que ser uma causa para todo o setor, pois todos os stakehol-ders contribuem para o problema. Por isso tam-bém, a entidade busca mais uma maneira de en-volver a todos os participantes do setor de saúde na discussão e busca de soluções.

Em 2018, “Eficiência: como o combate ao desperdício irá transformar o sistema de saúde” é o tema que norteará os principais eventos da Anahp e será o objeto de discussão do 6° Con-gresso Nacional de Hospitais Privados.

O assunto será abordado a partir de três pers-pectivas principais: assistência, operação e go-vernança. O objetivo das discussões é expor os problemas, discuti-los e propor e/ou conhecer alternativas para solucionar ou amenizar estes obstáculos.

Nos últimos anos, presenciamos discussões importantes envolvendo fraudes, desperdício, corrupção, dilemas éticos, em todas as esferas de governo, entre grandes empresas privadas e estatais. A credibilidade de um país foi colocada em xeque diante do cenário político catastrófico vivenciado nos últimos cinco anos.

Diante dessa triste realidade, as mazelas seto-riais também foram expostas em vários momen-tos, e na saúde não foi diferente, já que estamos falando de um setor que movimenta mais de 9% do Produto Interno Bruto (PIB) e responde pela saúde de mais de 200 milhões de brasileiros. Além disso, este tema é uma das principais preo-cupações da sociedade.

POR MARTHA OLIVEIRA

ARTIGO

Em uma época em que os orçamentos públicos estão sob pressão em todo o mundo, é alarmante que aproximadamente um quinto das despesas com saúde não contribua, ou contribua pouco, para bons resultados em saúde”, afirma o relató-rio “Como combater gastos desnecessários em saúde”, publicado pela Organização para a Coo-peração e Desenvolvimento Econômico (OCDE), em 2017.

A publicação deixa claro que os governos po-dem gastar muito menos com os cuidados de saúde e ainda melhorar a saúde dos pacientes, fazendo um uso mais inteligente dos orçamentos. Entretanto, eles ressaltam que será uma tarefa di-fícil e complexa, pois há muitos interesses envol-vidos e uma cultura enraizada.

No documento são apontadas algumas estra-tégias no sentido de reduzir despesa, como, por exemplo, evitar cirurgias e procedimentos clíni-cos desnecessários, optar por alternativas equiva-lentes e de igual valor, mas menos dispendiosas. Evitar o erro médico e a duplicação de exames de diagnóstico, bem como a realização de exames desnecessários, entre outros. Também fica claro o quão sistêmico é o problema, envolvendo os vários participantes da cadeia de saúde.

A questão do combate ao desperdício e aos gastos com cuidados de saúde ineficazes é uma

Eficiência: como o combate ao desperdício irá transformar a saúde

Um setor e seus dilemas

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ção

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p

Novo olharCertamente é possível vencer a corrupção no se-tor e oferecer mais acesso à saúde e com mais qualidade, dentro de uma relação custo-benefí-cio adequada. Isto, porém, não ocorrerá do dia para a noite, nem com ações midiáticas. É neces-sário que cada elo da cadeia da saúde: indústria, financiadores, operadoras, prestadores e pro-fissionais olhem para as consequências de suas ações para o sistema como um todo e busquem, em conjunto, soluções estruturantes para o setor.

Discutir saúde não se resume a desviar a aten-ção para abordagens isoladas. Discutir saúde deve fazer parte do dia a dia de todos. Se que-remos regenerar o sistema de saúde brasileiro, devemos debater os modelos organizacional, as-sistencial, de gestão e remuneração. Precisamos falar de transformações estruturais, incluindo as tecnológicas, em especial a transformação digital.

Algumas áreas e instituições já começaram a sair de suas caixas e ter uma visão mais ampla sobre o problema. E a missão da Anahp neste ano de 2018 é exatamente a de fomentar e com-partilhar as boas práticas alcançadas e buscar o engajamento de todos os stakeholders do setor – operadoras de saúde, indústria e fornecedores, prestadores, órgãos reguladores e governamen-tais – na busca de caminhos para transformar a saúde do país.

*Martha Oliveira é diretora-executiva da Anahp

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A nossa Constituição, no artigo 196, prescreve que “a saúde é direito de todos e dever do Esta-do”, o que nos levou à criação do SUS, com os seus princípios de integralidade, universalidade e equidade. Não é novidade, no entanto, que o país vive uma séria crise fiscal, econômica e política, que afeta todos os setores da economia, em es-pecial a saúde.

O estado calamitoso da saúde no país nos leva a questionar se é possível oferecer tudo para to-dos da mesma maneira. Em alguns países mais avançados, esta discussão ocorre de forma ma-dura: quais opções terapêuticas oferecer, quando oferecê-las e para quem? Aqui no Brasil, continu-amos a prometer muito mais do que somos ca-pazes de entregar, pela ausência de uma reflexão ética sobre o nosso sistema de saúde.

A ineficiência de processos, gestão e a falta de governança também são problemas cruciais quando falamos em desperdício na saúde. De acordo com o Relatório Mundial da Saúde: “O Fi-nanciamento da Cobertura Universal”, da Organi-zação Mundial da Saúde (OMS), entre 20% e 40% de todos os gastos em saúde são desperdiçados por ineficiência.

Não podemos deixar de mencionar, ainda, as fraudes e corrupção na saúde – um proble-ma mundial. Apenas em países desenvolvidos a fraude e outras formas de desperdícios podem representar um custo estimado de US$ 12 bilhões a US$ 23 bilhões por ano para os governos, ainda segundo estudo da OMS. Dados da Rede Europeia para a Fraude e Corrupção na Saúde demonstram que dos US$ 5,3 trilhões das despesas globais em saúde, aproximadamente US$ 300 bilhões, são perdidos para os erros e para a corrupção.

Discutir saúde não se

resume a desviar a

atenção para

abordagens isoladas"

Se queremos regenerar a

saúde, devemos debater os

modelos organizacional,

assistencial, de gestão

e remuneração"

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A Revista FEHOESP 360 é uma publicação da FEHOESP, SINDHOSP,

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