Cada agente antiinflamat6rio selecionado para administra-ção às constantes afecções dolorosas a que esses indivíduosestão submetidos, apresenta vantagens 'específicas no seu

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USO e desvantagens ocasionais, sendo a úlcera péptica e asnefropatias as complicações mais 'comumente encontradasem idosos.

Os distúrbios gastrintestinais podem ocorrer em qual-quer momento após' iniciado o tratamento, normalmenteap6s uso prolongado, tomando necessária a suspensão dadroga. A nefropatia causada por essas drogas pode resultarna perda assintomática e progressiva da função renal, jápreviamente comprometida no processo de senescência,provavelmente pela diminuição do fluxo renal, secundário àredução da síntese de prostaglandina.

Não nos deteremos na indicação de determinado grupode ArNH, já que a escolha específica depende da afecção aser tratada. Citaremos apenas dois exemplos de drogas fre-qüentemente utilizadas e que devem ser, sempre que possí-vel, 'evitadas em pacientes idosos.

A fenilbutazona, uma pirazolona, é uma droga de utili-zação freqüente no nosso meio, tendo como complicaçãofreqüente em idosos uma tendência a retenção hídrica signi-ficativamente maior que no adulto jovem, incorrendo emcomplicações graves, já que esses indivíduos com freqüên-cia são portadores de patologias associadas como insufici-ência cardíaca e hipertensão arterial, as quais não raramentepodem piorar quando da utilização dessa droga.

Outra droga que deve ter sua utilização contra-indicadaem idosos é a indornetacina, a qual pode ser responsávelpor quadros de "delirium" (estado confusional agudo), sen-do também responsabilizada segundo alguns trabalhos poruma incidência maior de quedas na terceira idade.

DROGAS PSICOA TIV AS

As drogas psicoativas devem ser criteriosamente admi-nistradas em idosos, já que as queixas de ansiedade e osdistúrbios de sono referidos são uma constante na clínicadiária. Dentre essas drogas destacam-se os benzodiazepíni-

cos, dos quais dispomos de uma gama enorme de opções,cada uma com diferentes indicações, dosagens, efeitos co-laterais e alterações farmacocinéticas.

Os benzodiazepínicos são usados no idoso principalmen-te como agentes ansiolíticos, mas também podem ser utiliza-dos como anticonvulsivantes, relaxantes musculares e sedati-vos/hipnóticos. Como regra geral, essas drogas não devemser utilizadas por períodos superiores a 6 meses sem que suaadministração seja descontinuada, a não ser como anticon-vulsivantes. Quando da suspensão dos benzodiazepínicos emidosos, especialmente em idosos frágeis, deve ser feita umaredução progressiva da dose, pois a retirada abrupta da medi-cação invariavelmente provoca reações adversas corno ansie-dade, irritabilidade e mesmo quadros sincopais,

Dependendo do agente específico, os benzodiazepínicospodem ou não ter metab61itos ativos com significado clíni-co importante. Determinados agentes como o diazepamapresentam sérios problemas na utilização em idosos por-que, além de serem lipossolúveis com conseqüente maiortempo de exposição à droga e meia-vida prolongada, apre-sentam como metabólito ativo o desmetildiazepam, o qualtem meia-vida que chega segundo alguns autores a 200horas, provocando efeito cumulativo importante e conse-qüentemente reações adversas severas.

Outro exemplo com características semelhantes podeser constatado na administração do flurazepam, tambémcom meia-vida elevada, o mesmo acontecendo com seumetabólito ativo, o desalquiflurazepam também com meia-vida extremamente elevada, caracteristicamente nos idososdo sexo masculino.

Alguns benzodiazepínicos como alprazolam, loraze-pam, midazolam, oxazeparn, comprovadamente não apre-sentam metabólitos ativos com significado clínico, além depossuírem meias-vidas bem inferiores às do diazepam eflurazeparn. Essas drogas são portanto mais indicadas naterapêutica dos indivíduos idosos, podendo ser utilizadascom maior segurança.

Mais informações sobre administração de drogas psico-ativas no idoso encontram-se no capítulo correspondente naSecção de Psiquiatria.

Orsine Valente

EFEITOS METABÓLICOS E MANUSEIO CLÍNICO DOS CORTICOSTERÓIDES

Alvaro N. AtallahDuilio R. Sustovich

Os glicocortic6ides são definidos como agentes ester6i-des possuindo ação antiinflamat6ria e imunossupressora,que podem ser utilizados em inúmeras doenças na práticamédica diária.

O glicocorticóide em seres humanos é o cortisol, o qualé usado como referência padrão. Os maiores níveis ocorremdurante o sono antes de acordar, e os menores níveis ànoite, antes do início do sono.

O cortisol é secretado intermitentemente através do diapor períodos que duram somente uns poucos minutos. Entreestes pulsos de secreção, o córtex adrenal pode não secretarqualquer cortisol por minutos a horas. A maior parte docortiscl (75%) é transportada no sangue por uma globulinaligadora do cortisol (CBG); 15% é ligado à albumina e osrestantes 10% são cortisol livre.

Algumas siruações como gravidez, uso de pílula anticon-cepcional ou tratamento com estrógeno estimulam a produ-ção de CBG pelo fígado, resultando em altas concentraçõesplasmáticas de cortisol sem hipercorticalismo funcional.

O cortisol é metabolizado no fígado, sendo que apenasI% do cortisol é excretado na urina na forma ativa.

Através da introdução de um grupo meti Ia, hidroxila, oucom flúor (F) na posição 9 alfa da cortisona pode-se produ-zir por meios sintéticos cortic6ides com diferentes potênci-as antiinflamatórias e retentoras de sódio.

Devido ao maior uso do cortic6ide para doenças, foiconveniente produzir corticoster6ides com grande potênciaantiinflarnarória e menor arividade mineralocortic6ide.

De utilidade prática é saber as doses equivalentes e apotência dos principais corticóides. (Tabela I)

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TABELA 1Potência Relativa dos Principais Esteróides

Atividade Atividade Equiva-glicocorti- mineralo- lênciacóide corticóide mg%

Hidrocortisona I I 20Prednisona 4 0,7 5Dexametasona 30 2 0,75Metilprednisona 5 0,5 4

PRINCIPAIS EFEITOS DO CORTICÓIDE

Metabolismo dos Çarboidratos: Os corticosteróides produ-zem uma tendência à hiperglicemia principalmente devidoao aumento da gliconeogênese hepática e antagonismo peri-férico à ação da insulina resultando em diminuição da cap-tação de glicose no músculo e tecido gorduroso.

Classicamente os glicocorticóides podem induzir o apa-recimento de diabetes, que é considerado ser moderado,estável, usualmente sem cetose, relacionado com a dose e aduração da administração. O diabetes na maioria das vezesé reversível com a parada da administração do corticóide,embora os indivíduos com predisposição genética possampermanecer diabéticos.

Metabolismo Protéica: O corticóide produz redução damassa muscular por inibição da síntese protéica e aumentodo catabolismo protéico com balanço nitrogenado negativo.

Metabolismo Lipídico: Terapêutica com altas doses de cor-ticóide podem provocar aumento do VLDL e LDL.

Efeitos no Crescimento: Crianças que recebem escesso decorticosteróide exibem atraso no crescimento. Isto ocorrepor efeito direto no esqueleto, diminuição da absorção decálcio no intestino e efeito antianabólico e catabólico nasproteínas dos tecidos periféricos. Além disso, os corticóidesinterferem com a secreção de GH e podem antagonizar di-retamente algumas de suas ações periféricas.

Efeito no Na, K e Metabolismo da Água: Os corticóidespromovem aumento da reabsorção de Na' e excreção de K'pelo rim. Altas doses por tempo prolongado podem produ-zir alcalose metabólica hipocalêmica. Os glicocorticóidesaumentam o "clearance" de água livre devido a um efeitodireto no túbulo renal e a um aumento na taxa de filtraçãoglomerular. Os corticóides podem também inibir a secreçãode hormônio antidiurético (ADH), mas não se sabe se dire-tamente ou por algum mecanismo indireto.

Efeito 110 Metabolismo do Cálcio: Os corticóides diminuema absorção intestinal e aumentam a excreção fecal de cálcio,devido ao efeito antivitamina D a nível intestinal. No rimaumentam o "clearance" urinário de cálcio devido à combi-nação de aumento da filtração glomerular e diminuída reab-sorção tubular.

Cortic6ide e Resposta lnflamatoria: Os corticóides são po-tentes agentes antiinflamatórios e isto <e dele ;Jnl.c:pal-mente:

I - Ao efeito de estabilização ne membrana do lisossomo.2 - Inibição da formação de cininas que causam vasodila-

tação, aumento da permeabilidade capilar e dor. Ascininas têm origem a partir do cininogênio por açãoda enzima calicreína. Os corticóides parecem atuarinibindo a ativação da calicreína.

3 - Inibem a proliferação de fibroblastos e reduzem aprodução de colágeno.

Efeito do Corticáide no Eixo Hipotálamo - Pituitária -Adrenal (HPA): A duração da inibição do eixo HPA depen-de da preparação do esteróide usado, da dose administrada.do tempo de ingestão e se o corticóide é dado em uma ouduas doses diárias.

Há uma correlação direta entre a potência antiinflarna-tória e o grau de inibição produzido pelo esteróidc. Nestesentido. o poder de inibição do eixo HPA segue a seqüên-cia: dexametasona -> prednisona -> hidrocortisona.

A administração de doses terapêuticas de glicocorticói-des leva à atrofia adrenocortical dentro de uma semana. Adose supressora do ACTH é qualquer dose maior do que aquantidade de secreção diária normal de cortisol (30 mg/dia) que é o equivalente a 7,5 mg de prednisona. Se estadose de corticóide é dada VO ou EY, a supressão do ACTHdura somente algumas horas porque o cortisol é rapidamen-te rnetabolizado, Se no entanto esta mesma dose é feitaintra-articular e ocorre liberação lenta do hormônio, a su-pressão pode durar muitos dias.

A supressão do eixo HPA é maior quando além da doseda manhã o paciente fez uso de uma dose à noite, queexerce grande ação supressora do ACTH. Com doses me-nores do que 7,5 mg de prednisona/dia a grande maioriados pacientes mantém o eixo HPA responsivo.

A maioria dos casos na prática médica recuperam oeixo em poucos dias seguindo a retirada corticóide ou mes-mo durante o curso da retirada se ela é gradual. Ocasional-mente se há supressão completa por longo período, a recu-peração pode ser retardada por semanas ou mesmo meses.

Tratamento por Longo Período: Antes de iniciarmos trata-mento com corticóide, devemos afastar a presença de dia-betes, hipertensão arterial, doença cardíaca. tuberculosepulmonar, que poderiam piorar com o uso de corticóide.

É difícil julgar com precisão a dose correta de corticói-de nas respectivas doenças. No entanto, a dose de iníciodeve ser a menor dose que seria esperado produzir umamelhora e gradualmente aumentar a dose se necessário.

Retirada da Terapêutica Corticáide: Quando se reduzabruptamente ou se retira totalmente os corticóides em pa-cientes que estão fazendo uso há muitos meses ou anos, asseguintes situações podem acontecer:I - Evidência bioquímica de supressão do eixo HPA com

sintomas de insuficiência supra-renal.2 - Recorrência da doença pelo qual os corticóides foram

dados.3 - Sintomas de dependência corticóide tanto física quan-

to psicológica com eixo HPA normal e provas labora-toriais não mostrando recorrência da doença de base.

4 - Evidência bioquímica de supressão do eixo HPA semsintomas e sem recorrência da doença.

Após a retirada da terapêutica corticóide em pacientesque fazem uso desta droga há muitos meses ou anos otempo de restauração do eixo hipotálamo-pituilária-adrenal(HPA) pode ser dividido em cinco estágios:I - No 1° mês os níveis de ACTH e cortisol estão dimi-

nuídos em relação aos valores normais.2 - No segundo mês após a retirada, o ACTH retoma ao

normal, mas o cortisol permanece baixo.

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3 - Do 2° ao 5° mês após a retirada, o nível de ACfH setoma supranormal num esforço para aumentar o corti-sol que ainda permanece baixo.

4 - Do SO ao 9° mês após a retirada do corticóide o corti-sol normaliza, mas os níveis de ACTH permanecemelevados em diversos pacientes.

5 - Após nove meses o cortisol e o ACTH se normalizamcompletamente.

Velocidade de Retirada Corticóide: Abrupta redução ouretirada pode ser realizada quando corticosteróides têmsido dados, em altas doses por somente poucos dias, taiscomo o tratamento do choque ou uso em cirurgias.

Quando o paciente faz uso de prednisona 40 a 60 mgpor 2 a 4 semanas, pode-se reduzir a 15 rng em 4 a 5 diase o restante em uma semana.

Nos pacientes que fazem uso da droga por váriosmeses, temos utilizado reduzir 2,5 mg por dia até a dosechegar a 15 mg. Em seguida reduzimos I mg por dia atéalcançar 5 mg. Finalmente I mg por semana até a retira-da total. Em geral consegue-se o retorno do eixo HPA aonormal na maioria dos pacientes impedindo com isto queos sintomas de retirada corticóide ocorram.

Quando o tratamento com cort icóide se faz por mui-tos anos em doenças como a artrite reurnaróide, LES ouna asma crônica, os últimos 5 mg devem ser retirados nadose de I mg por mês.

EFEITOS DA RETIRADA CORTIC6IDE

Perda de peso: Isto é devido à diminuição do apetite edo tecido gorduroso. Com isto freqüentemente o pacien-te fica com a aparência envelhecida e/ou preocupado deestar sofrendo de outra doença.

Paniculite: Dor e nódulos pruriginosos têm sido descritosapós retirada corticóide, usualmente em pacientes toman-do altas doses e por longo tempo de administração. Osnódulos desaparecem espontaneamente em poucos dias.

Conjuntivite: Alguns pacientes sem evidência prévia de do-ença ocular pode desenvolver uma conjuntivite transitóriabilateral com a retirada corticóide, principalmente quando elaé rápida. Este quadro evoluiu para a cura sem tratamento.

Pseudo-reumatismo esterâide: A síndrome consiste de ano-rexia, náuseas, letargia, dor articular e dor e fraqueza mus-cular. O cortisol plasmático é usualmente normal.

A causa desta síndrome é provavelmente relacionada àdependência dos tecidos a altas doses de corticóide. Ossintomas desaparecem em poucos dias, mas, se persistirem,podem ser aliviados por aumento da dose do corticóide eposteriormente retirada mais gradual.

PULSOTERAPIA

Em algumas situações clínicas de doenças auto-imunes.como no LES ou rejeição a transplantes que não respondema doses imunossupressoras clássicas e que estão evoluindocom perda da função renal ou em casos de anemia hemolí-tica auto-imune. que, apesar da imunossupressão, evoluicom grave anemia, deve-se avaliar possibilidade de pulso-terapia. O corticóide usado para isto é a metilprednisona nadose de I g EV/dia diluído em 100 011 de soro glicosadopor um período de I a 5 dias dependendo da doença de basee da resposta apresentada pelo paciente.

PROCEDIMENTOS QUE DIMINUEMOS EFEITOS COLATERAIS

Como para todo; os medicamentos que são prescritos. aindicação da terapêutica corticóide deve ser muito bem ava-liada em relação ao seu custo-benefício. Os efeitos colare-rais incluindo a supressão do eixo HPA podem ser minimi-zados com as seguintes condutas:

I - Usar as menores doses possíveis pensadas para blo-quear a doença de base.

2 - Usar somente as dose da manhã, evitando a dose no-turna, que exerce uma maior atividade supressora doeixo HPA.

3 - Usar dose única em dias alternados.

4 - Evitar uso de dexametasonaApesar destas sugestões, achamos que em terapêutica

não existem regras pré-estabelecidas e que em cada caso omédico usando bom senso e após cuidadosa avaliação to-mará a melhor conduta para o paciente.

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