Dr. Fabio del Claro Formado pela Faculdade de Medicina do ABC­SP Residência em Cirurgia Geral pela Faculdade de Medicina do ABC­

SP Residência em Cirurgia Plástica pela Faculdade de Medicina do

ABC­ Título de Especialista pela Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica Pós graduação em Microcirurgia pela Faculdade de Medicina do

ABC Assistente da Disciplina de Cirurgia Plástica da Faculdade de

Medicina do ABC­SP Médico Responsável pelo Departamento de Microcirurgia do

Hospital de Ensino da Faculdade de Medicina do ABC­SP Chefe da equipe de Cirurgia Plástica do Hospital Francisco Rosas ­

Espírito Santo do Pinhal­SP Médico da equipe de urgencia e retaguarda da Cirurgia Plástica do

Hospital Santa Catarina­SP

Dr. Fabio del Claro

Pré­Operatório

Pré­Operatório

­ÁCIDOS GRAXOS

­AMINOÁCIDOS

­GLICOSE

ALTERAÇÕES METABÓLICAS

Pré­Operatório Consulta

Hoje é sabido que baterias de testes não substituem a anamnese e o exame físico acurados

A anamnese e o exame físico bem feitos ainda são a melhor forma de se fazer o screening das doenças

Relação médico paciente

Indicação do procedimento

Preparo emocional com antecipação dos cuidados pós operatórios (drenos, cateteres)

Consentimento informado e assinado

Formar equipe para o procedimento específico

Hospital adequado (UTI, banco de sangue, respirador, maca,...)

Sol ici tação de materiais (afastadores, fios, rampeadores)

­ Cuidado individualizado

­ Identificar comorbidades e fatores derisco até entãoignorados pelo paciente.

Fatores de Risco

Idade Avançada

­mais de 65 anos: ­20% não tem alterações ­ 30% têm mais do que três diagnósticos

CAPACIDADE FUNCIONAL DIMINUÍDA

DIMINUIÇÃO DE RESERVAS

RECUPERAÇÃO MAIS LENTA

MAIOR CUIDADO

(2025 o Brasil terá 6 População mundial de idosos no planeta)

Idade Avançada

Idade Avançada

2009 ­ UFSC ­ CLÍNICA CIRÚRGICA Em relação às al terações fisiológicas que ocorrem no paciente idoso e que devem ser consideradas no momento da indicação e da real ização de um procedimento cirúrgico, assinale a al ternativa correta:

a) apresenta aumento da taxa de fi l tração glomerular b) ocorre uma maior efetividade da complacência pulmonar c) ocorre uma tendência ao refluxo gastroesofágico por aumento do esvaziamento gástrico d) há um aumento no fluxo hepático levando a redução dos hepatócitos e) apresenta contrati l idade miocárdica mais lenta e menor sensibi l idade à estimulação beta­adrenérgica

2009 ­ UFSC ­ CLÍNICA CIRÚRGICA Em relação às al terações fisiológicas que ocorrem no paciente idoso e que devem ser consideradas no momento da indicação e da real ização de um procedimento cirúrgico, assinale a al ternativa correta:

a) apresenta aumento da taxa de fi l tração glomerular b) ocorre uma maior efetividade da complacência pulmonar c) ocorre uma tendência ao refluxo gastroesofágico por aumento do esvaziamento gástrico d) há um aumento no fluxo hepático levando a redução dos hepatócitos e) apresenta contrati l idade miocárdica mais lenta e menor sensibi l idade à estimulação beta­adrenérgica

Alterações Pulmonares

DIMINUIÇÃO DA COMPLACÊNCIA TORÁCICA VEF1 DIMINUI 10ML/ANO A PARTIR DOS 30 ANOS

MAIOR VULNERABILIDADE A HIPÓXIA MENOR ELIMINAÇÃO DE SECREÇÃO

Alterações Cardíacas

DIMINUIÇÃO DAS CÉLULAS P NO NÓ SINOATRIAL DIMINUIÇÃO DAS CÉLULAS DO NÓ AV, FEIXE DE HIS, REDE DE PURKINJE DIMINUIÇÃO AS CATECOLAMINAS DIMINUIÇAÕ DA COMPLACÊNCIA VE

MAIOR RISCO DE ARRITMIAS MAIOR VULNERABILIDADE A PERDAS DE VOLUME

Alterações Neurológicas

DIMINUIÇÃO DA AUTO­ REGULAÇÃO DO FLUXO CEREBRAL APÓS 65 ANOS DIMINUIÇÃO DAS RESERVAS DE ACETICOLINA ( PRINCIPALMENTE NO PACIENTE COM ALZHEIMER)

MAIOR VULNERABILIDADE À ISQUEMIA CEREBRAL MAIOR RISCO DE CONFUSÃO MENTAL

DELIRIUM

PREVALÊNCIA DE 14% ATÉ 53% DOS IDOSOS NO PÓS­OPERATÓRIO 87% NOS PACIENTES EM UTI MANIFESTAÇÃO DE IAM PODEMOS FAZER PREVENÇÃO EM ATÉ 1/3 DOS CASOS

PREVENÇÃO

Medidas Ambientais

Ambiente calmo e confortável Elementos orientadores (relógios, calendários, e objectos famil iares) Evitar mudanças no quarto Evitar mudanças nos profissionais que interagem com o doente Iluminar o quarto durante o dia Reduzir ao mínimo o ruído/luz durante a noite Incentivar a presença de famil iares/cuidadores

Medidas clínicas

Promover alimentação/hidratação adequada Manter regulação do trânsito intestinal Manter oxigenação adequada Manter eletrólitos em valores adequados Promover mobilização regular Encorajar a independência nas atividades diárias Promover comunicação orientadora regular Tratar a dor se existir Evitar procedimentos invasivos (ex. catéters) e imobilização forçada Equipamento corrector de alterações visuais ou auditivas Medidas não­farmacológicas no controlo da ansiedade Evitar fármacos psicoativos Revisão regular da medicação

Risco cardiológico Durante o stress per­ operatório o aparelho cardiovascular é o mais sobrecarregado

MAIOR ATENÇÃO

Fatores Preditivos

HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA

PREVALÊNCIA AUMENTA COM A IDADE

ASSOCIAÇÃO COM COMPLICAÇÕES: ­IAM ­DISFUNÇÃO VENTRICULAR ­DISFUNÇÃO RENAL

Hipertensão Arterial Sistêmica O paciente hipertenso desenvolve resposta cardiovascular adaptativa aos períodos prolongados de elevação da pressão arterial:

Hipertrofia do ventrículo esquerdo elevação da pressão diastólica final déficit de relaxamento do ventrículo esquerdo (disfunção diastólica)

redução da reserva coronária disfunção endotelial

HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA

PREDISPÕE A VARIAÇÕES DA PRESSÃO NO INTRA­OP

Fatores Preditivos

HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA

MANTER A MEDICAÇÃO NO DIA DA CIRURGIA

2 SEMANAS DE TRATAMENTO COM A MEDICAÇÃO

B­BLOQUEADORES SÃO A DROGA DE ESCOLHA

Fatores Preditivos

Infarto Agudo Do Miocárdio

UMA DAS MAIORES CAUSAS DE MORTE NO PÓS­OP

1­ 3 DIAS PÓS­OP

PRINCIPAL CARACTERÍSTICA: SILENCIOSO

­ANALGESIA PÓS­OP

­EFEITO RESIDUAL DOS ANESTÉSICOS

Infarto Agudo Do Miocárdio

CPK INESPECÍFICA TROPONINA 12­24H ADIAMENTO DE CIR. ELETIVA POR 6 MESES

Infarto Agudo Do Miocárdio

DÉBITO CARDÍACO ADEQUADO?

­ECO ­STRESS ­CATETERISMO ­RM

Infarto Agudo Do Miocárdio

A avaliação cardíaca completa também inclui capacidade funcional baseada na tolerância ao exercício

Ela pode ser objetivamente quantificada em equivalentes metabólicos (METs)

Uma unidade MET representa o consumo de oxigênio de um homem de 70 Kg em repouso

Pacientes que não são capazes de realizar atividades maiores que 4 METs estão sob risco aumentado para complicações cardíacas

O estudo CASS (Coronary Artery Surgery Study) mostrou que a mortalidade cardiovascular em pacientes portadores de insuficiência coronária controlada no pré­operatório e com provas de isquemia normais ­ apesar da evidência de obstrução coronária pelo cateterismo ­, era igual tanto para o grupo que realizou terapia de reperfusão miocárdica quanto para aqueles que não o fizeram antes da operação vascular

A necessidade de intervenção pré­operatória está reservada, portanto para os casos agudos e sintomáticos

Medidas preventivas Aspirina peri operatória minimiza morbi/mortalidade

B bloqueadores

Estatinas para controle de dislipidemia

Controle glicêmico restrito no pós operatório (100 e 140).

Doppler carotídeo para todo paciente com antecedente de AVC, AIT, sopro ou doença vascular periférica.

Diminui mortal idade intra hospitalar Diminui números de infartos do miocardio pós operatório Diminui números de AVCs Diminui incidência de IRA Diminui isquemia mesentérica

SUSPENDER 10 DIAS ANTES

Clopidogrel

Recomenda­se interrupção da medicação de 5 a 7 dias pré operatório pois os risco de sangramento são maiores que os benefícios

Pacientes de maior risco cardiológico

Seriar troponina no pós operatório Recuperação em unidade de terapia intensiva

Riscos Pulmonares

Risco pulmonar Cirurgias: Reduzem a capacidade vital até 50% do pré operatório

O volume corrente em até 20%

Diminuem o número de suspiros, diminuem a pressão de tosse

Alteram a relação ventilação perfusão

Aumentam atelectasias e infecções

Fatores de risco para complicações pulmonares

Cirurgia de abdômen superior, torácica, aórtica, cabeça/pescoço, neurocirurgia ou correção de aneurisma de aorta abdominal Emergência Idade > 50 anos ASA > 2 ICC DPOC (prova de função pulmonar) Desnutrição

Fatores de risco para complicações pulmonares

Anestesia geral (comparada com raqui ou peridural) Infecção de VAS Sonda naso gástrica no pós operatório Tabagismo nas últimas 8 semanas Raio X de tórax alterado PaCO2 > 45 mmHg

2 ou mais fatores de risco são indicativos de preparo pré operatório com pneumologista

Solicitar: Gasometria arterial Espirometria / Prova de função pulmonar

Asma

Bem controlada = demais pacientes

Controle prévio inadequado: Associar agonista B adrenérgico Corticosteróides

8 SEMANAS

Fatores Nutricionais NUTRIÇÃO

ALTERAÇÕES METABÓLICAS DO TRAUMA

CICATRIZAÇÃO

FORÇA MUSCULAR

EDEMA PERIFÉRICO

DIMINUIÇÃO DE 15% DO PESO ANTES DA CIRURGIA ESTÁ ASSOCIADA A MAIOR TAXA DE COMPLICAÇÕES

NUTRIÇÃO

Cianose Taquicardia Taquipnéia

Síndrome de Mendelson

(AmericanSociety of Anaesthesiologists­ ASA Norwegian National Consensus Guideline­NNCG Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland­AAGBI

­líquidos claros (água, chá, café e sucos sem resíduos)

Numa recente revisão sistemática da Cochrane, envolvendo 22 estudos, evidenciou­se que a ingestão de líquidos no pré operatório imediato (duas a três horas antes da operação) é segura e não está relacionada com risco de aspiração, regurgitação e de mortalidade em relação a pacientes Sob protocolos tradicionais de jejum

Faria MSF, Aguilar­Nascimento JE, Dock­Nascimento DB, Slhessarenko N. Preoperative fasting of 2 hours minimizes insul in resistance and organic response to trauma after video­cholecystectomy: a randomized, control led, cl inical trial . World J Surg. 2009; 33(6):1158­64.

Fatores Preditivos

DIABETES MELLITUS

ASSOCIAÇÃO COM COMPLICAÇÕES NAS CIRURGIAS DE URGÊNCIA

­COMPLICAÇÕES CARDÍACAS

­INFECÇÕES

­CICATRIZAÇÃO

Diabetes Mellitus

DEXTRO 2/DIA/1­3 DIAS

CETOACIDOSE: 4­6H

Diabético Suspender medicação conforme ½ vida. Atenção à Clorpropamida que tem ½ vida de 38hs.

No dia da cirurgia aplicar ½ dose usual de insulina NPH

Jejum deve ser mais prolongado pela gastroparesia (~12hs).

Controle pós operatório com insulina regular conforme dextro

Diabético

Na urgência corrigir cetoacidose (DM tipo I) ou estado hiperosmolar (DM tipo II) antes da cirurgia

Atentar para desidratação, hiponatremia hiperosmolar, hipocalemia e acidose

Alterações da Tireóide

Fatores Preditivos

ALTERAÇÕES DA TIREÓIDE

HIPERTIREOIDISMO

AGUARDAR 6 SEMANAS

HIPERTENSÃO ARRITMIAS CARDÍACAS ICC HIPERTERMIA

Fatores Preditivos

ALTERAÇÕES DA TIREÓIDE

HIPOTIRERIDISMO

AGUARDAR 6 SEMANAS

HIPOTENSÃO AGUDA CHOQUE HIPOTERMIA HIPOVENTILAÇÃO

Fatores Preditivos Hepatopatias Fatores Preditivos

HEPATOPATIAS

PACIENTES CHILD C HEPATOPATIAS AGUDAS

URGÊNCIA

Fatores Preditivos Quimioterapia

Fatores Preditivos

CÉLULAS COM GRANDE

CAPACIDADE PROLIFERATIVA

CÉLULAS DA MEDULA MUCOSA DIGESTIVA FOLÍCULOS PILOSOS MUCOSA VESICAL GÔNADAS

Fatores Preditivos Quimioterapia

LEUCOPENIA ESTOMATITE MUCOSITE ALOPÉCIA DIARRÉIA VÔMITOS OLIGOESPERMIA

Fatores Preditivos Quimioterapia

ARRITMIAS

EVITAR PROCEDIMENTOS

ATÉ 3 SEMANAS

Fatores Preditivos Quimioterapia

Medicações psiquiátricas

Suspender anti depressivos tricíclicos para pacientes considerados de risco para arritmias (ECG alterado, idosos, ICO) pelo menos 7 dias antes

Suspender IMAO 2 semanas antes da cirurgia

Medicações psiquiátricas

Manter Litium mas atentar para diabetes insipidus com hipovolemia e hipernatremia pós operatória

Manter antipsicóticos e ansiolíticos.

Levodopa aumenta risco de complicações hemodinamicas e arri tmias. Retirada abrupta induz síndrome neuroléptica mal igna.

­Reduzir ao mínimo a dose pré operatória e reiniciar assim que possível.

Cuidados pré operatórios

IDADE AVANÇADA CIR GRANDE PORTE CIR. EMERGÊNCIA DÇ ASSOCIADAS NEOPLASIAS DESNUTRIÇÃO IMOBILIZAÇÃO

Classificação da “ American Society of Anesthesiologists”

(ASA) ASA 1: nenhuma outra patologia além da cirúrgica ASA 2: doença sistêmica controlada. ASA 3: doença sistêmica não compensada. ASA 4: al teração sistêmica com perigo de vida. ASA 5: paciente moribundo. Acrescentar a letra E quando o procedimento for de emergência.

0.08 0.27 1.8%

7.8% 9.4%

Classificações

GOLDMAN E COLS

RISCO CARDIOLÓGICO

DADOS CLÍNICOS +

LABORATORIAIS

GOLDMAN E COLS

HISTÓRIA

­IDADE MAIOR 70 ANOS 5 PONTOS

­IAM 6 MESES 10 PONTOS

Classificações

GOLDMAN E COLS

EXAME FÍSICO

­B3­GALOPE OU ESTASE JUGULAR

11 PONTOS

­ESTENOSE AÓRTICA 3 PONTOS

Classificações GOLDMAN E COLS

ECG

­RITMO NÃO SINUSAL OU ESSV

7 PONTOS

­MAIS DE 5 ESV 7 PONTOS

Classificações

GOLDMAN E COLS

ESTADO CLÍNICO GERAL PRECÁRIO

3 PONTOS

Classificações GOLDMAN E COLS, 1977

TIPO DE CIRURGIA

­INTRAPERITONEAL ­TORÁCICA ­AÓRTICA

3 PONTOS

­EMERGÊNCIA 4 PONTOS

Classificações

GOLDMAN E COLS

I­ (0­5) 99% 0.7% 0.2% II­ (6­12) 93% 5% 2% III­ (23­25) 86% 11% 2% IV­ (MAIOR 26) 22% 22% 56%

PONTOS COMPL. COMPL. MORTE

Classificações

Pré­Operatório Exames

A­ Procedimento minimamente invasivo

Baixo potencial para causar alterações da fisiología normal Raramente relacionado com morbidade ligada ao procedimento anestésico Raramente requer hemotransfusões, monitorização invasiva ou CTI no pós­ operatório

Pré­Operatório Exames

B – Procedimento moderadamente invasivo

Moderado potencial para alterar a fisiologia normal

Pode requerer hemotransfusão, monitorização invasiva ou CTI no pós­ operatório

Pré­Operatório Exames

C – Procedimento altamente invasivo

Tipicamente produz al teração da fisiologia normal

Quase sempre requer hemotransfusão, monitorização invasiva CTI no pós­operatório

Pré­Operatório Exames

A­ NÃO REQUER EXAMES

B­ REQUER EXAMES

C­ REQUER EXAMES

Pré­Operatório Exames

Exames

ECG

As alterações do ECG são muito comuns e aumentam exponencialmente com a idade

­10% dos maiores de 40 anos ­25% dos maiores de 60 anos

Pré­Operatório ECG

a) Homens acima de 40 anos submetidos a procedimentos B ou C b) Mulheres acima de 50 anos submetidos a procedimentos B ou C c) Deve­se repetir o ECG se o real izado foi fei to há mais de 2 meses

Pré­Operatório

HB/HT/LEUCO

HB/HT LEUCOGRAMA

SINTOMÁTICOS ACIMA 50 ANOS

Pré­Operatório BIOQUÍMICA

ACIMA DE 65 ANOS ANTECEDENTES

Pré­Operatório

EXAMES­RX DE TORAX

MAIORES DE 75 ANOS

SINTOMÁTICOS

FATORES DE RISCO PULMONAR

Pré­Operatório COAGULOGRAMA

HISTÓRIA DE SANGRAMENTO

NÃO SERVEM PARA PREDIZER SANGRAMENTO

Pré­Operatório

Exames

Pré­Operatório QUESTÕES

2011 ­ UFC Um paciente de 62 anos, hipertenso crônico e ex­tabagista, realiza atividade física regularmente, faz caminhadas durante 1 hora 5 vezes por semana, é assintomático do ponto de vista cardiovascular, não apresenta outras doenças associadas, o exame físico é normal. O paciente é candidato à colectomia devido a tumor de sigmoide. Quais exames pré­operatórios devem ser solicitados?

a) hemoglobina, eletrocardiograma, raio x de tórax b) hemoglobina, eletrocardiograma, raio x de tórax, glicemia c) hemoglobina, eletrocardiograma, raio x de tórax, glicemia,

creatinina d) hemoglobina, eletrocardiograma, raio x de tórax, glicemia,

creatinina, testes de coagulação e) hemoglobina, eletrocardiograma, raio x de tórax, glicemia,

creatinina, testes de coagulação, ecocardiograma

2011 ­ UFC Um paciente de 62 anos, hipertenso crônico e ex­tabagista, realiza atividade física regularmente, faz caminhadas durante 1 hora 5 vezes por semana, é assintomático do ponto de vista cardiovascular, não apresenta outras doenças associadas, o exame físico é normal. O paciente é candidato à colectomia devido a tumor de sigmoide. Quais exames pré­operatórios devem ser solicitados?

a) hemoglobina, eletrocardiograma, raio x de tórax b) hemoglobina, eletrocardiograma, raio x de tórax, glicemia c) hemoglobina, eletrocardiograma, raio x de tórax, glicemia,

creatinina d) hemoglobina, eletrocardiograma, raio x de tórax, glicemia,

creatinina, testes de coagulação e) hemoglobina, eletrocardiograma, raio x de tórax, glicemia,

creatinina, testes de coagulação, ecocardiograma

2012 ­ SES­RJ/INCA/FIOCRUZ Com relação ao preparo pré­operatório do paciente cirúrgico em uso regular de medicamentos, é correto afirmar que, exceto:

a) o lítio e os medicamentos antidepressivos tricíclicos devem ser descontinuados 2 semanas antes das cirurgias eletivas

b) os hormônios tireoidianos devem ser mantidos antes e após as cirurgias eletivas

c) o AAS interfere de forma irreversível na função plaquetária e deve ser suspenso 7 a 10 dias antes das cirurgias eletivas

d) as biguanidas ou sulfonilureias devem ser suspensas antes das cirurgias eletivas, sendo a glicemia controlada com insulina regular ou soro glicosado, conforme necessidade

2012 ­ SES­RJ/INCA/FIOCRUZ Com relação ao preparo pré­operatório do paciente cirúrgico em uso regular de medicamentos, é correto afirmar que, exceto:

a) o lítio e os medicamentos antidepressivos tricíclicos devem ser descontinuados 2 semanas antes das cirurgias eletivas

b) os hormônios tireoidianos devem ser mantidos antes e após as cirurgias eletivas

c) o AAS interfere de forma irreversível na função plaquetária e deve ser suspenso 7 a 10 dias antes das cirurgias eletivas

d) as biguanidas ou sulfonilureias devem ser suspensas antes das cirurgias eletivas, sendo a glicemia controlada com insulina regular ou soro glicosado, conforme necessidade

DÚVIDAS

Na área restrita do aluno no item Dúvidas