Renato Ribeiro Nogueira Ferraz

Mestre e Doutor em Nefrologia pela Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP, com Pós­Doutorado também em Nefrologia pela mesma Universidade. Organizador do livro “ Nefrologia: Uma abordagem multidisciplinar” , Editora Rúbio (2011).

Avaliação Laboratorial da Função Renal

Anatomia renal

Componentes do Sistema Urinário

Localização renal Dimensões renais

Rim – anatomia externa Rim – Anatomia interna

Rim – Vascularização Vascularização renal a. renal ramos anteriores e

posteriores

aa. segmentares aa. interlobares

aa. arqueadas aa. interlobulares (radiais corticais)

arteríolas aferentes

capilares glomerulares

arteríolas eferentes

Capilares peritubulares Veias de mesmo nome

Fisiologia renal

Funções Renais Manutenção da homeostasia por meio:

Regulação do balanço de água e íons: Na, Cl, HCO 3 , Ca, K, Mg, HPO 4 , etc.;

Excreção de produtos do catabolismo / metabólitos de medicamentos / outras substâncias;

Regulação da Pressão Arterial;

Regulação do equilíbrio ácido básico;

Secreção de Hormônios: Eritropoetina, Renina, Calcitriol [1,25 (OH) 2­ Vit D3 ];

Gliconeogênese.

Foco da presente aula → avaliação laboratorial da função renal com base:

Filtração Glomerular (FG);

Reabsorção tubular (RT);

Secreção tubular (ST);

FORMAÇÃO DE URINA!

URINA= FG ­ RT + ST

Néfron: unidade funcional do rim

Corpúsculo renal

Sist. Tubular

Componentes do Néfron

Corpúsculo Renal (Glomérulo)

­ Filtração

Componentes do Glomérulo

Cápsula glomerular (lâminas parietal e visceral à podócitos);

Capilares glomerulares (endotélio);

Membrana Basal Glomerular (MBG);

Células mesangiais.

Corpúsculo renal ­ Glomérulo

Células mesangiais

Filtração glomerular

25% DC

FILTRAÇÃO GLOMERULAR (FG)

Passo inicial na formação de urina ­ ULTRAFILTRAÇÃO:

­ Água e substâncias cristalóides atravessam as barreiras de filtração;

­ Proteínas e células sanguíneas NÃO atravessam as barreiras de filtração;

Parcialmente seletiva

Pressão Hidrostática (PH)

Pressão Oncótica (PO)

x

Forças atuantes na FG Forças atuantes na FG A PH é exercida pelo CORAÇÃO e “ força” o sangue contra as paredes e para frente;

A PO é exercida pelas PROTEÍNAS e tem poder de “ sucção” sobre o plasma;

Quanto > for a [ ], > será a PO

Seletividade glomerular

Póros dos capilares;

Fendas de filtração;

Cargas da MBG.

Poros do endotélio capilar

Poros do endotélio capilar Fendas de filtração ­ Podócitos

Fendas de filtração ­ Podócitos Fendas de filtração ­ Podócitos

MBG

Regulação da FG

Regulação Glomerular Regulação Glomerular

Manuseio do Filtrado (RT + ST)

Componentes do ST Túbulo proximal (pars convoluta / pars recta);

Alça do néfron (descendente espessa, descendente fina, ascendente fina, ascendente espessa);

Túbulo distal (ascendente espessa (pars recta) e pars convoluta);

Túbulo coletor;

Ducto coletor.

Componentes do Sistema Tubular (ST)

PO PO PO AA AE

Contribuição da FG para a RT

PH > PO

PH < PO

PO

Mecanismos de transporte de substâncias na RT

Reabsorção de 70% do volume do filtrado (rico em mitocôndrias).

70% da água, Na, Cl, K . 60% do Cálcio. 80% do Fosfato. 50% da ureia. 80 – 90% do HCO 3 ­ 100% da Glicose e AAs.

Secreção nas porções distais.

* Sd. Fanconi. * Diuréticos Osmóticos.

Túbulo Contorcido Proximal (TCP)

TCP (resumo da RT)

70 70% % do do volume volume do do filtrado filtrado: :

­ ­ 100 100% % da da Glicose Glicose e e aas aas ­ ­ 70 70% % da da água, água, NaCl NaCl e e K K + + ­ ­ 80 80­ ­90 90% % do do HCO HCO 3 3 ­ ­ ­ ­ 70 70% % do do Cálcio Cálcio

Reabsorção de 10%.

Concentração e diluição urinária (mecanismo contra­corrente).

Especialista em secreção (proteínas de Tamm­Horsfall).

25% da água (descendente).

30% do Na (ascendente).

20% do Ca ++ , K + e Mg ++

Local de ação da furosemida.

Alça no néfron

Reabsorção de 10% do volume filtrado:

­ 10% da água (descendente) ­ 20% do NaCl (ascendente) ­ 20% do Ca, K e Mg ­ 15% do HCO 3

Alça (resumo da RT)

proximal distal

coll. duct

300mOsm

100 mOsm

1200 mOsm

Formação de medula hipertônica

300

400

450

500

500

450

500

200

300

300

400

450

500

H H 2 2 O O

H H 2 2 O O

H H 2 2 O O

H H 2 2 O O

Vaso reto Vaso reto

Efeitos da formação de medula hipertônica Efeito da medula hipertônica

Reabsorção de NaCl na Alça de Henle (porção espessa ascendente e TCDinicial)

Furosemida

Reabsorção facultativa (modulação hormonal) do filtrado restante.

­ Aldosterona ­ ADH – inserção de canais de água (aquaporinas) – abs. água livre.

TCD – local de ação dos tiazídicos (inibe cotransportador Na­Cl).

DC – local de ação dos diuréticos poupadores de K (inibidores de aldosterona).

Néfron Distal (TCD e Coletor)

O néfron e os sítios de ação dos diuréticos

Regulação hormonal da RT

Neurohipófise

u r in a con cen t r ad a e volu m e r ed u zid o

u r in a d ilu íd a e volum e a um en ta d o

águ a cor p or a l á gu a cor p or a l

osm ola r id a d e d o sa n gu e

sed e

H or m ôn io An t id iu r ét ico

reabsorção de água

reabsorção de água

osm ola r id a d e d o sa n gu e

H ip otá lam o

Regulação hormonal da reabsorção tubular de Água Estímulo osmótico

sem ADH

com ADH

Avaliação da Função Renal

Principais síndromes em Nefrologia Insuficiência Renal Aguda (IRA);

Insuficiência Renal Crônica (IRC);

Doenças Glomerulares: – Sd. Nefrítica / Sd. Nefrótica / anormalidades assintomáticas;

Litíase;

ITU;

Distúrbios tubulares;

Hipertensão Arterial;

Outras...

Avaliação da Função Renal Depende da apresentação clínica da doença renal:

Sintomas TGU X extrarrenais. Ausência de sintomas.

Achados clínicos

PROTEINÚRIA

HEMATÚRIA EDEMA

Edema Especialmente de membros, periorbitário / anasarca.

Existem quatro situações clínicas em nefrologia que são comumente acompanhadas de edema:

Glomerulonefri te aguda; Síndrome nefrótica; Insuficiência renal aguda; Insuficiência renal crônica.

Alterações no volume urinário No adulto, o volume urinário diário varia entre 0,5 a 1,5L/dia.

As alterações de volume urinário são:

1. Poliúria – pode fazer parte das alterações iniciais da DRC.

2. Oligúria – volume urinário inferior a 0,5L/dia.

3. Anúria – volume urinário igual ou inferior a 100 ml/dia.

Avaliação da função renal

SANGUE: Creatinina Ureia

URINA pH Densidade / osmolaridade Presença de proteínas Presença de gl icose Sedimento urinário

Avaliação da Função Renal

Sangue

Creatinina

A capacidade dos rins de fil trar o plasma nos glomérulos pode ser avaliada medindo­se a depuração de creatinina, que se aproxima da taxa de fi l tração glomerular;

A concentração de creatinina no soro é um índice insensível da função renal, porque ela pode se elevar apenas quando a FG tenha caído para 50% do normal.

Creatinina

O valor da creatinina sérica está relacionado à produção endógena, e esta é proporcional à massa muscular, à dieta e ao ritmo de filtração glomerular (pode parecer erroneamente elevada).

Valores de referência: ­ Crianças até 12 anos: 0,2 a 0,6 mg/mL

­ Mulheres: 0,5 a 1,1 mg/mL

­ Homens: 0,6 a 1,3 mg/mL

Ureia

A concentração de ureia do soro não é útil como medida da FG;

A ingestão de proteínas da dieta e sangramento gastrintestinal podem afetar a concentração de ureia sérica;

A ureia é reabsorvida pelos túbulos renais e essa reabsorção aumenta com taxas de fluxo de urina baixas (pode parecer erroneamente reduzida).

Valores de referência

Dosagem de uréia sérica: ® Adultos : 10 a 20 mg/dL (elevado em idosos) ® Crianças: 5 a 18 mg/dL

Porém...

Na impossibilidade de realização do “ clearance de creatinina” , a dosagem sérica de creatinina (↑) e ureia (↓) são bons preditores de disfunções renais.

Urina

Urinálise ou Urina tipo 1

• Pode “ sugerir” a presença de variadas doenças renais como infecção urinária, insuficiência renal, diabetes, doenças glomerulares…

• Cuidado ao diagnosticar litíase pela cristalúria!

Níveis de avaliação urinária Exame de Urina

Exame Físico – Volume, densidade, aspecto, cor, disúria, presença de sedimento.

Exame Químico – pH, proteínas, cetona, glicose, sangue oculto, urobilinogênio, pigmentos biliares, nitrito, leucócitos.

Exame Microscópico – Inorgânicos: cristais – Orgânicos: células (leucócitos, hemácias, células epiteliais dos túbulos renais), cil indros, filamentos de muco, bactérias, fungos e leveduras, parasitas, etc.

Exame Físico Incolor Hiperidratação Uso de diuréticos

Leitosa Piúria maciça (leucocitúria) Quilúria (lipídeos)

Vermelha Hematúria Hemoglobinúria Mioglobinúria Drogas (rifampicina, fenotiazídico)

Alaranjada Desidratação Drogas (fenazopiridina, sulfassalazina)

Acastanhada Colúria (bilirrubina) Drogas (nitrofurantoína, metronidazol)

Esverdeada Azul de metileno (ingestão de corantes), medicamentos.

Exame Químico Exame Químico

Exame Microscópico Excreção urinária de proteínas:

Normal < 150 mg / 24 horas. 20 – 30 mg / dia de albumina.

Microalbuminúria: 30 – 300 mg/dia.

Proteinúria não nefrótica: < 3,5 g / dia.

Proteinúria nefrótica: > 3,5 g / dia (adultos) e > 40 mg / hora / m 2 (crianças).

Sedimentoscopia Células epiteliais: descamação epitelial do trato urinário;

Células do sangue:

Eritrócitos (prejuízos à barreira / lesões);

Leucócitos (infecção);

Cilindros: Granulosos / Hemáticos / Seroso s/ Epiteliais (Proteína Tamm­ Horsfall);

Cristais: Diferentes morfologias e significados (correlacionar com dados clínicos)

Sedimento Urinário: Hemácias

Valor de referência: < 10.000/mL;

Hematúrias sem alterações dismórficas geralmente estão associadas a lesão do trato urinário por anomalias vasculares, cálculos, tumores ou infecções;

Hematúria com alterações dismórficas: ORIGEM GLOMERULAR e necessita maiores investigações para diagnóstico de anormalidades como hemólise intravascular ou lesão muscular.

Sedimento urinário: Leucócitos

Valor de referência : < 10.000 / mL

Valores mais altos são indicativos de inflamação no TU.

Na maioria dos casos a causa da inflamação é infecciosa, o que leva a confundir leucocitúria com a presença de infecção urinária (nem sempre é assim...)

Dentre as causas de leucocitúria estéril podemos citar cálculos urinários, glomerulonefrite proliferativa e difusa, rejeição de enxerto, nefrite túbulo intersticial, febre em crianças e os processos inflamatórios pélvicos.

Interpretação do sedimento urinário nas nefropatias:

pH urinário

A urina colhida pela manhã e em jejum deve ser ácida, com pH < que 6,5.

Durante o dia, sobretudo após as refeições, podemos encontrar amostras com pH neutro ou alcal ino.

Urina com pH persistentemente neutro ou alcalino denota defei to tubular de acidificação.

Proteinúria

Valores de referência: Normal: 100mg/L

Para diagnóstico de lesões glomerulares: proteínas de alto peso molecular como a albumina quando presentes na urina, indicam perda de função glomerular;

Para diagnóstico de lesões tubulares: proteínas de baixo peso molecular como a beta­2 microglobulina, proteína transportadora de retinol (RBP), lisozima, etc...

Valores de referência

Dosagem de proteína urinária ® Proteinúria em 24 h < 150mg/dia (média da população) ® Patológico > 500 mg/dL

(Nem sempre proteinúria é sinônimo de doença glomerular, podendo ser decorrente também de lesão tubular, excesso de determinadas proteínas, etc.)

®Principal causa de proteinúria: alteração de membrana basal à perda seletiva de albumina (nefropatia diabética)

Função tubular renal

Ainda: ®Proteinúria específica: β2­microglobulina e α1­ microglobul ina são proteínas filtradas e reabsorvidas, indicam lesão tubular.

Significados clínicos da proteinúria

® Lesão da membrana glomerular: amiloidose, distúrbios do complexo imune;

® Comprometimento da reabsorção tubular;

®Mielomamúltiplo;

® Nefropatia diabética;

® Pré­eclâmpsia;

® Etc…

Glicosúria

A presença de gl icose na urina quando a gl icose plasmática está normal geralmente reflete incapacidade dos túbulos de reter a glicose por lesão tubular específica;

Limiar renal de reabsorção da gl icose 300mg/mL;

Gl icosúria e hipergl icemia: DM.

Cálculos renais

Os cálculos provocam muita dor e são causa comum de obstrução do trato urinário;

A análise química dos cálculos renais na investigação de como eles se formam é discutível ;

Os tipos de cálculos incluem: ­ Oxalato de cálcio; ­ Fosfato de cálcio; ­ Magnésio e amônia; ­ Ácido úrico; ­ Cistina.

Função Tubular Renal: Métodos de Estudo

Analisam a função do órgão como um todo: – Clearance – Usado na clínica.

Estudam os mecanismos de transporte tubular: – Micropunção ou Microperfusão tubular – Túbulo isolado – Cultura de células – Patch clamp – Biologia Molecular

Clearance (depuração)

Clearance ou Depuração Plasmática

A depuração de uma substância é definida como a quantidade de sangue ou plasma completamente liberada desta substância, por unidade de tempo, através da filtração renal.

O teste de depuração da creatinina é realizado com medição da creatinina ou outra substância em uma amostra de urina colhida em um tempo estabelecido e também em uma amostra de sangue colhida no período de colheita da amostra de urina.

Formas de verificação do Ritmo de Filtração Glomerular

Endógeno: ­ Clearance de creatinina

­ Cistatina C

Exógeno: ­Inulina

­ Iohexol C creatinina = RFG (em clínica)

Creatinina

Substância endógena;

Metaból i to do músculo esquelético;

Secretada nos túbulos renais.

Depuração da Creatinina

Calcular a depuração: U mg/dL Volume 24h (mL)

Mililitros de plasma depurados por minuto = ­­­­­­­­­­­­­ x ­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­ S mg/dL 1440 minutos do dia

onde U = creatinina na urina (mg/dL) S = creatinina no soro (mg/dL) Volume 24 h = volume urinário de 24 horas

Exemplo: Creatinina na urina: 62 mg/dL Creatinina no soro: 1,37 mg/dL Volume de 24 horas: 1872 mL

62 mg/dL X 1872 mL Depuração da creatinina = ­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­ = 58,8 mL/minuto

1,37 mg/dL X 1440 minutos

Depuração corrigida = Depuração sem correção x 1,73/Superfície corporal do paciente

Clearance de creatinina (fórmulas auxiliares)

Fórmula de Cockcroft DW and Gault MH

[140 ­ Idade (anos) ] X Peso (kg)

Creat Plasm (mg/dL) X 72

homens: valor multiplicado por 1.00 = resultado

mulheres: valor multiplicado por 0.85 = resultado

Valores de referência (mL/ minuto/ 1,73m 2 )

Mulheres Homens Idade (anos) Média Intervalo Média Intervalo 20 ­ 30 107 81 ­ 134 117 88 ­146 30 ­ 40 102 75 ­ 128 110 82 ­ 140 40 – 50 96 69 ­ 122 104 75 ­ 133 50 ­ 60 90 64 ­ 116 97 68 ­ 126 60 ­ 70 84 58 ­ 110 90 61 ­ 120 70 ­ 80 78 52 ­ 105 84 55 ­ 113

Depuração da Creatinina