VII Congresso Brasileiro de Asma
MIGUEL A. AIDÉ-UFF
III Congresso Brasileiro de DPOC
III Congresso Brasileiro de Tabagismo
Co-Morbidades e DPOC O que o Pneumologista deve saber?
MIGUEL A. AIDÉ-UFF
COSTÃO DO SANTINHO - SC
2009
OSTEOPOROSE ASSOCIADA À DPOC
Estamos Cuidando Adequadamente dos nossos Pacientes?
DEFINIÇÃO- DPOC
Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC) é caracterizada por uma progressiva limitação do fluxo aéreo que não é totalmente reversível e está associada a uma resposta inflamatória anormal dos pulmões à inalação de partículas ou gases tóxicos. O grau de limitação do fluxo pode ser avaliado pela espirometria e estratificado de acordo com as Diretrizes da SBPT. Embora, a DPOC afete os pulmões, ela também produz significantes conseqüências sistêmicas
ERS/ATS/SBPT
Efeitos Sistêmicos e Comorbidades da DPOC
Barnes PJ, Celli BR. Eur Respir J 2009;33:1165-1185
Efeitos Sistêmicos e Comorbidades da DPOC
Barnes PJ, Celli BR. Eur Respir J 2009;33:1165-1185
Osteoporose
A Osteoporose é doença sistêmica do esqueleto ósseo caracterizada pela redução da microarquitetura do tecido ósseo ocasionando a diminuição da massa óssea, aumento da fragilidade óssea e risco aumentado de fratura
Lindsay R, Cosman F. in Harrison’s,2005
Osteoporose
8 milhões de ♂ e 2 milhões de ♀= T score <-2,5 SD18 milhões com DMO para risco de osteoporose
T = score <-1 SD
♀ 50 anos por disfunção ovariana
♂70-80 anos
Incidência: EUA
Lindsay R, Cosman F. in Harrison’s,2005
Osteoporose
Incidência: EUA
Fraturas do Quadril:
Duplica a cada 5 anos após os 70 anos
300.000 fraturas de quadril/ano
♀50 anos, branca, 14% de probabilidade de fratura
♂ 50 anos, branco, 5%
► Mortalidade em 1 anos pós internação = 5 – 20%
Lindsay R, Cosman F. in Harrison’s,2005
Osteoporose
Fratura vertebral:
700.000 fraturas por compressão/ano
Assintomáticas e de achado acidental
Longa morbidade e de relativa mortalidade
Múltiplas fraturas: altura, cifose, dor, CV, disfunção da
biomecânica do tórax
Lindsay R, Cosman F. in Harrison’s,2005
Osteoporose- Diagnóstico- WHO
Diagnóstico por categoria- M/F DXA
1- Massa óssea normal : DMO - T escore -1,0 SD ou maior
2- Osteopenia: DMO – T escore entre -1,0 SD e -2,5 SD
3- Osteoporose: DMO - T escore -2,5 SD ou menor
4- Osteoporose grave: fratura com traumas inespressivos
Ebeling P. N Engl J Med 2008;358:1474-1482
Osteoporose- Diagnóstico- WHO
►A cada diminuição de 1SD na DMO risco de 2,6% de fratura de quadril
►O risco de fratura é igual entre homens e mulheres
National Health and Nutrition Examination Survey III: 6% dos homens ≥ 50 anos tem Osteoporose e 47% tem Osteopenia 18% das mulheres ≥ 50 anos tem osteoporose e
50% tem Osteopenia
Ebeling P. N Engl J Med 2008;358:1474-1482
Ebeling P. N Engl J Med 2008;358:1474-1482
Causas secundárias de Osteoporose em Homens
Ebeling P. N Engl J Med 2008;358:1474-1482
Fatores de risco de Fratura de Quadril em Homens e Mulheres
Osteoporose na Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica
Fatores de Risco:Tabagismo Aumento do consumo de álcoolBaixos níveis de vitamina DTerapia com corticosteróidesBaixo índice de massa corpórea (IMC)HipogonadismoBaixos níveis de IGF-1Inflamação sistêmica crônica
Lonescu A A, Schoon E. Eur Respir J 2003; 22: 64S-75S
Doente portador de DPOC
8 meses
Osteoporose e DPOC
A mortalidade após fratura de quadril no idoso 20% no 1º ano
Pacientes que requerem home-care após alta hospitalar, a mortalidade sobe para 19%
Leech et al Am Ver Resp Dis 1990
Walker-Bone et al Ver Contemp Pharmacother 1998
Advisor Group on Osteoporosis 1994
Osteoporose e DPOC
A mortalidade após fratura de quadril no idoso 20% no 1º ano
Pacientes que requerem home-care após alta hospitalar, a mortalidade sobe para 19%
Leech et al Am Ver Resp Dis 1990
Walker-Bone et al Ver Contemp Pharmacother 1998
Advisor Group on Osteoporosis 1994
Fratura + vertebra em cunha acentuação da cifose perda de 10% na CVF em indivíduos avaliados com PFR. Esse efeito é cumulativo com o nº de fraturas
Gravidade da Doença Obstrutiva da Via Aérea e Risco de Fratura por OsteoporoseVries F et al – Eur Respir J 2005; 25: 879-884
108754 casos de DOCVA pelo General Practice Research Database – UK – 1987- 1999
Risco aumentado de fraturas Diminuição da atividade física Baixo IMC Tabagista Falta de exposição ao sol Queda dos níveis de testosterona Hipercapnia Inflamação crônica TNF-α; TGF-β; IL-1β; IL-4; IL-8
Gravidade da Doença Obstrutiva da Via Aérea e Risco de Fratura por OsteoporoseVries F et al – Eur Respir J 2005; 25: 879-884
Presença de fraturas vertebrais
Pelo menos uma fratura: 34(26,8%) de 127 com DPOC grave30(23,6%) de 127 controles
*Fraturas mais graves em portadores de DPOC (OR= 3,75)
12 de 64 fraturas(18,8%) tinham sido diagnosticada no prontuário do hospital
Papaioannou A et al. 2003 Osteoporos Int ;14:913-917
Respir Medicine 2008;102:1165-1172
Osteoporose na Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica
Objetivo:1- Reconhecimento e tratamento de fraturas vertebrais em homens com DPOC
JAHVA , Tampa, Florida, USA
Dados demográficos
350 doentes com DPOC - 94% homens Radiografia do tórax em PA e perfil 9(2,6%) descrições prévias de fratura vertebral
Respir Medicine 2008;102:1165-1172
R1- Interpretação visual e análise morfométrica quantitativa direta da aparência anormal do tamanho do corpo vertebral – análise comparativa
R2- Inspeção visual seguida de avaliação do percentual de perda do tamanho da vértebra
Ângulo cifótico – T3 – T12
Nº de doentes com fraturas
Nº de fraturas pelo grau- 0 – 3
Genant – 0 – 3 (%)
R1- Interpretação visual e análise morfométrica quantitativa direta da aparência anormal do tamanho do corpo vertebral – análise comparativa
R2- Inspeção visual seguida de avaliação do percentual de perda do tamanho da vértebra
Ângulo cifótico – T3 – T12
Nº de doentes com fraturas/ 350
Nº de fraturas pelo grau- 0 – 3
Genant – 0 – 3 (%)
= 181
R1- Interpretação visual e análise morfométrica quantitativa direta da aparência anormal do tamanho do corpo vertebral – análise comparativa
R2- Inspeção visual seguida de avaliação do percentual de perda do tamanho da vértebra
Ângulo cifótico – T3 – T12
Nº de doentes com fraturas/350
Nº de fraturas pelo grau- 0 – 3
Genant – 0 – 3 (%)
= 19
Tratados e avaliados – total 350
Tratados e avaliados – total 350
6 (1,7%) tratados com drogas específicas para osteoporose
**
Conclusões
Um grande número de fraturas não são diagnosticadas 1- Baixo índice de suspeição 2- O pulmão como primeiro foco da análise radiográfica 3- A sequela de osteoporose é tradicionalmente considerada em mulheres
Respir Medicine 2008;102:1165-1172
Conclusões
►Devemos ser mais vigilantes em nossas análises radiográficas, mesmo em homens, dado a adição de morbidade dessas fraturas nessa população de doentes
►Tratamento da osteoporose e fraturas = vanguarda na decisão de qualquer tratamento de doentes com DPOC
Respir Medicine 2008;102:1165-1172
Osteoporose na Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica
Respir Medicine 2007;101:177-185
Objetivo: estimar a frequência de osteoporose numa população homogênea de pacientes portadores de DPOC com doença grave
181(995) doentes convidados, com VEF1- 31,4%
62(34%) aceitaram – 63,2 anos – 46 mulheres
VEF1 – 32,6%
Avaliação da DMO: Lunar DFXIQ 5001
Avaliação óssea: radiografias da coluna torácica e
lombar
Respir Medicine 2007;101:177-185
Resultados
► 62 doentes – 54 avaliados - DXA de quadril e coluna
► 22(35,4%) – osteoporose
► 16(25,8%) – osteopenia
► 16 – normais
Respir Medicine 2007;101:177-185
Resultados
Conjunto de DMO + FRATURAS - 58
►26(44,8%) – osteoporose
►13(22,4%) – osteopenia
► 15(25,9%) - normal
Respir Medicine 2007;101:177-185
Alta prevalência de osteoporose em DPOC moderada/
grave
Amostra representa os doentes de ambulatório
Alta prevalência de mulheres com DMO diminuída
68% de redução da DMO
DPOC + Osteopenia + CO = tratamento
Conclusões
Respir Medicine 2007;101:177-185
Osteoporose na Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica
Objetivos1- Prevalência do tratamento farmacológico, “bone medication”2- Correlação clínica da DPOC com Osteoporose e Osteopenia
Graat-Verboon et al. Respir Med 2009;103:1143-1151
Osteoporose na Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica
554 pacientes com DPOC do CIRO- Horn-Holanda ≤ 55, 56-65, > 65 anosGOLD – I a IV IMC- baixo (< 21kg/m²); normal (21-25); sobre peso (> 25-30) e obeso (> 30Kg/m²) FFMI- baixo < 16 Kg/m² em homens e < 15Kg/m² em mulheres FFMI- Caquexia; atrofia muscular; desnutrido; normal, sobre peso e obeso DMO total- DXA-scan
Característica clínicas:
Osteoporose na Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica
Resultados:
544 doentes com DPOC - GOLD II a IV
16(2,9%) doentes com DPOC GOLD l
IMC e FFMI eram normais em 85%
115(21%) Osteoporose
227(41%) Osteopenia
Graat-Verboon et al. Respir Med 2009;103:1143-1151
Osteoporose na Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica
Medicamentos para osso:
18% dos doentes usavam bisfosfonatos, cálcio, Vit. D
82% dos doentes com Osteoporose não eram tratados
23% dos doentes com Osteopenia foram tratados
14% com DMO normal foram tratados
Graat-Verboon et al. Respir Med 2009;103:1143-1151
Osteoporose na Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica
Determinantes de Osteoporose em pacientes sem medicação para osso(453)
doentes 55 e 65 anos 3x risco de osteoporose
doentes >65 anos 4,5x risco de osteoporose
GOLD de I a IV com >65 anos = OR para osteoporose
GOLD IV entre 55 e 65 anos = 4x risco de osteoporose
GOLD IV > 65 anos = 12x risco de osteoporose
Determinantes de Osteoporose em pacientes sem medicação para osso(453)
Osteoporose na Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica
Doentes caquéticos = 12x risco de osteoporose
Doentes com sobrepeso e obeso tem efeito
protetor!!!
Graat-Verboon et al. Respir Med 2009;103:1143-1151
Osteoporose na Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica
Conclusões- prevalência
A prevalência nesse estudo(21%) está de acordo com a
literatura
A osteoporose é maior em doentes com DPOC(24%-
32%) vs normal(0-18%)
DPOC em programa de reabilitação = 23%(Bolton,2004)
Graat-Verboon et al. Respir Med 2009;103:1143-1151
Osteoporose na Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica
Conclusões - correlação
Primeiro estudo que avaliou a idade como fator de risco independente para osteoporose em DPOC Pacientes entre 55 e 65 anos e > 65 anos = risco Caquexia como fator de risco = Bolton,2004 - 50% dos doentes com DPOC + caquexia osteoporose Obesidade como fator protetor
Graat-Verboon et al. Respir Med 2009;103:1143-1151
Osteoporose na Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica
Conclusões - tratamento
82% não fazem tratamento = não se faz o diagnóstico?
O subdiagnóstico e subtratamento de baixa DMO é
problema sério de saúde em portadores de DPOC
Graat-Verboon et al. Respir Med 2009;103:1143-1151
Osteoporose na Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica
Eur Respir J 2009;34:209-218
1- Qual a prevalência da osteoporose na DPOC?2- Quais as correlações da osteoporose na DPOC?3- Quais os resultados do tratamento da Osteoporose na DPOC?
Prevalência da Osteoporose na DPOC
240 artigos encontrados - 13 artigos incluídos – 775 DPOC
67% homens e 33% mulheresIdade- 63,4 anos ± 5,2 anosVEF1- 46,7% ± 13,5IMC- 24,9% ± 2,3Kg/m²FFMI- 16,7 ± 0,9 Kg/m²
Prevalência: 9 – 69% média de 35,1% 272/775Vrieze et al. Osteoporos Int,2007 – 8,7%
Eur Respir J 2009;34:209-218
Prevalência de Osteopenia
8 artigos incluídos:
27% - 67% média de 38,4%
Eur Respir J 2009;34:209-218
Tratamento da osteoporose na DPOC
136 artigos encontrados
Nenhum artigo, de forma isolada, foi identificado o tratamento da Osteoporose em DPOC
Eur Respir J 2009;34:209-218
Tratamento da osteoporose na DPOC
Não há trabalhos de tratamento para prevenir fraturas em pacientes com DPOC + OsteoporoseNão há trabalhos com tratamento segundo WHONão há trabalhos sobre estilo de vida
Smith et al. Chron Respir Dis,2004 e Lau et al.Bone ,2001 Grupos do Alendronato vs PBO – melhora da DMO EL no GA
Eur Respir J 2009;34:209-218
Tratamento da osteoporose na DPOC
Não há trabalhos de tratamento para prevenir fraturas em pacientes com DPOC + OsteoporoseNão há trabalhos com tratamento segundo WHONão há trabalhos sobre estilo de vida e DMO + DPOC
Mitchell et al. Transplantation,2003 e Braith et al. JHLTransplant,2007.Treinamento de resistência e carga + Alendronato, ganho
na DMO de 10,8% e perda de -14,15%
Eur Respir J 2009;34:209-218
Conclusões1- Prevalência de Osteoporose e Osteopenia parece ser alta na DPOC2- IMC, FFMI, Gravidade(VEF1) se correlacionam com Osteoporose na DPOC 3- Advertir os médicos para avaliar Osteoporose em doentes com DPOC com IMC< 21Kg/m² e/ou FFMI < 16Kg/m² 4- Efeito do tratamento da Osteoporose em DPOC não tem sido ainda investigado
Eur Respir J 2009;34:209-218
Futuras áreas de pesquisas
1- Determinar fatores de risco de Osteoporose na DPOC
2- Efeitos da reabilitação com estudos RTC
3- Relevantes tratamentos com drogas e redução do número
de fraturas em pacientes com DPOC e Osteoporose
Piratininga-Niterói