doenças infecciosas e parasitárias segundo módulo · prevenir o quadro de pneumocistose nos...
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Diogo Araujo – Med 92
Doenças Infecciosas e Parasitárias
Segundo Módulo
AIDS
Prof. Cleudson
Essa doença surgiu em 1981 nos Estados Unidos.
A apresentação inicial da doença nessa época se deu em pacientes jovens como
sarcoma de Kaposi e pneumocistose, apresentando alta letalidade.
Alguns casos clínicos sem diagnóstico certo, ocorridos na década de 50 e 60, foram
analisados em estudos retrospectivos e revelaram que boa parte deles se tratava de
AIDS.
Em 1983, houve a descoberta do agente causal: o HIV.
Em 1986, surgiu o AZT, primeiro medicamento desenvolvido. Está ainda atualmente
sendo utilizado na prática clínica.
Em 1988, descobriu-se que o uso de trimetoprima/sulfametoxazol (Bactrim) conseguia
prevenir o quadro de pneumocistose nos pacientes com retrovirose.
Em 1996, descobriu-se também que o AZT prevenia a transmissão vertical (ou seja,
entre a mãe grávida e o bebê).
Nesse mesmo ano, surge o esquema HAART, que é um conjunto de 3 medicamentos
usados para o tratamento da retrovirose.
A partir de 1997, começou a aparecer um declínio da letalidade e da morbidade pela
AIDS.
O HIV é um vírus de RNA. Existem dois tipos:
o HIV 1: responsável pela pandemia.
o HIV 2: presente em algumas partes da áfrica; causador de um quadro mais
leve.
Esse vírus pertence à subfamília Lentivirus, que causa uma evolução lenta da doença.
Contém os genes gag, pol e env.
o Gag: codifica proteínas do núcleo, tais como p6, p17 e p24.
o Pol: codifica transcriptase reversa, integrase e protease.
o Env: codifica o envelope viral, com as glicoproteínas GP 41, GP 120 e GP 160.
As células humanas que são susceptíveis ao HIV são:
o Hematopoiéticas: linfócito T (principalmente o T CD4), linfócito B, macrófago e
promielócito.
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o Cérebro: astrócitos, oligodendrócitos, endotélio capilar e macrófagos.
o Pele: células de Langerhans.
o Outras: células do cólon e epitélio intestinal.
O vírus é facilmente isolado de plasma, soro e líquor. Em alguns outros líquidos, são
mais escassos: lágrima, urina, saliva, secreções (vaginal, cervical, articular) e leite
materno.
Os vírus vivem nas células dos líquidos orgânicos.
Até 2012, estimava-se que 35 milhões de pessoas viviam com HIV/AIDS, sendo que 2/3
desses indivíduos estão na áfrica.
No Brasil, estima-se que tenham existido cerca de 600.000 casos, sendo que em 2011
foram notificados 38,8 mil novos casos.
Atualmente, a proporção de casos é de 1,6:1 (homem:mulher).
A transmissão heterossexual é atualmente a mais importante, com aumento do
número de casos entre as mulheres.
A transmissão vertical diminuiu. Isso devido à profilaxia pelo uso do esquema HAART.
A transmissão pode se dar durante a gravidez (por passagem transplacentária do vírus)
ou no momento do parto. Por isso, o esquema HAART deve ser usado durante toda a
gravidez (tem baixo risco teratogênico) e deve ser reforçado no momento do parto
(administrado por via IV para a mãe).
Por ano, cerca de 11 mil pessoas morrem no país em consequência da doença.
O processo de entrada do vírus na célula se dá com:
o O vírus se aproxima da célula através da GP 120, que se liga ao CD4 do
linfócito T CD4.
o Em seguida, ele se liga aos co-receptores CCR5 e CXCR4, além de lecitinas.
o Assim, a GP 41 consegue se unir à célula, com a fusão do envelope viral e da
membrana celular humana.
o O material genético é lançado no interior da célula.
O vírus infecta também células sem CD4 como astrócitos do cérebro e fibroblastos.
Há destruição lenta dos linfócitos T CD4. Até que, anos depois, essa queda dos
linfócitos leva à AIDS, com as doenças oportunistas.
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O indivíduo logo após a infecção apresenta uma viremia muito acentuada. Cerca de 14
a 30 dias após, mesmo sem tratamento, há redução da viremia a níveis muito baixos.
Logo após a infecção, o T CD4 cai e, com a redução da viremia, ele tende a se
reestabelecer (quase completamente) e ir caindo ao longo do tempo.
Quando os linfócitos T CD4 caem além de 200 células/mm³, começam a surgir os
sintomas constitucionais (como emagrecimento, por exemplo).
Com a evolução do quadro, surgem as doenças oportunistas, majoritariamente
infecciosas ou neoplásicas. Esse é o quadro de AIDS.
O linfócito CD8 tem a função de destruir células infectadas pelo vírus.
Os vírus tendem a se esconder nos gânglios linfáticos, que atuam como reservatórios.
Existe uma classificação da infecção pelo HIV, que leva em conta os critérios clínicos
(A, B ou C) e laboratoriais (1, 2 ou 3).
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Anteriormente, trata-se apenas o paciente HIV positivo que tinha T CD4 < 500
células/mm³.
o Observação: Diretrizes mais novas no Brasil permitem o tratamento para
qualquer paciente HIV positivo, independente de seu nível de linfócitos T CD4.
Mas isso é muito novo!
Além da classificação em A, B ou C, existe outra classificação do HIV/AIDS em 4 fases
clínicas:
o Infecção aguda (estágio A): com duração média de 14 dias a 1 mês. É pouco
diagnosticada e autolimitada. Termina com a estabilização da viremia. Esses
indivíduos não devem ser tratados. O quadro clínico se assemelha ao de uma
gripe ou de uma alergia.
o Fase assintomática (estágio A também): sem manifestação clínica. Alguns têm
linfadenopatia generalizada persistente (LGP).
o Fase sintomática inicial (estágio B): sinais e sintomas inespecíficos. Processos
de menor gravidade em pele e mucosa (como candidíase), sudorese noturna,
fadiga, emagrecimento, trombocitopenia, queilite angular, leucoplasia pilosa,
gengivite, úlceras aftosas, herpes simples recorrentes, herpes zoster.
o AIDS (estágio C): fase de infecções oportunistas. Podem ser: vírus (CMV,
herpes simples, leucoencefalopatia multifocal progressiva), bactérias
(micobacterioses, pneumonia, salmonelose), fungos (pneumocistose,
candidíase, criptococose, histoplasmose) e protozoários (estrongiloidíase,
isosporíase).
Uma pequena fração (4%) dos pacientes desenvolvem AIDS em apenas 3 anos de
infecção.
50% progridem para AIDS após 10 anos de infecção.
Até 15% dos pacientes passam a ter AIDS somente após 15 a 20 anos de infecção.
A idade à época da infecção parece influenciar na progressão da doença. Se a infecção
ocorrer dos 16 aos 24 anos, a mediana de progressão é de 15 anos. Se acima de 36
anos, a evolução é muito mais rápida.
Os progressores rápidos estabilizam a carga viral em um nível elevado de cópias.
Quando essa estabilização acontece com níveis inferiores a 12 mil cópias, a progressão
é lenta.
O diagnóstico da doença se inicia com teste do anti-HIV 1 e 2, realizado por ELISA. Se
ele for positivo, DEVE ser repetido. Caso dê positivo novamente, faz-se a
imunofluorescência ou o western blot para confirmação. Se ele for negativo, o
paciente não tem HIV. Se ele for positivo, o paciente tem a doença.
Os testes rápidos, quando positivos em duas ocasiões, podem dar diagnóstico da
doença.
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Após o diagnóstico, faz-se o CD4 e a carga viral para definir se o indivíduo precisa ou
não de tratamento farmacológico.
o Atualmente, todo mundo é tratado.
A prevenção se faz com:
o Uso de preservativo
o Relacionamento sexual estável
o Testar o sangue a ser transfundido
o Evitar drogas ilícitas injetáveis
o Não compartilhar seringas
o Proteger o feto da gestante soropositiva
o A mãe soropositiva não deve amamentar
o Cesareana programada para gestante soropositiva (isso tem mudado nos
últimos anos)
Para ler mais: 2013, Ministério da Saúde. Protocolo clínico e diretrizes terapêuticas
para adultos vivendo com HIV/AIDS.
Tratamento antirretroviral (TARV)
Prof. Cleudson
No Brasil, estima-se que existam 217 mil pessoas em tratamento para a doença.
O Brasil oferece o tratamento gratuito para toda a população.
O custo do tratamento é muito elevado.
Os objetivos do TARV são:
o Suprimir a replicação viral (o que acontece rapidamente);
o Recuperar a função imune (o que leva de meses a anos);
o Diminuir infecções e neoplasias (principalmente Kaposi e linfomas);
o Minimizar morbidade e mortalidade;
o Diminuir a inflamação e a ativação imunológica crônica.
Orientações para o paciente com HIV:
o Existe tratamento, não existe cura;
o O tratamento é gratuito e diminui as infecções;
o O tratamento deve ser contínuo e por toda a vida;
o Sugerir mudanças no estilo de vida (cessar o tabagismo e o etilismo, perder
peso, melhorar as provas laboratoriais, etc);
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o Explicar a possibilidade de efeitos adversos (todos os esquemas têm efeito
adverso; o efavirens, por exemplo, leva a problemas de sono e pesadelos
durante as primeiras semanas; o AZT leva a anemia);
o Manter o tratamento mesmo depois da melhora (o abandono do tratamento
leva a piora da carga viral e dos níveis de T CD4);
o O paciente compreendeu o que foi explicado?
o Deseja fazer o tratamento?
São as classes de medicamentos disponíveis:
o Análogos de nucleosídeos inibidores da transcriptase reversa
Zidovudina (AZT)
Didanosina
Lamivudina
Zalcitabina
Estavudina
Abacavir
Tenofovir
Emtricitabina (não disponível no Brasil)
o Não análogos de nucleosídeos inibidores da transcriptase reversa
Nevirapina
Efavirenz
Delaverdina
Etravirina
o Inibidores de protease
Indinavir
Ritonavir
Nelfinavir
Saquinavir
Amprenavir
Fosamprenavir
Lopinavir
Atazanavir
Darunavir
Tipranavir
o Inibidores de integrase
Raltegravir
o Inibidores de fusão
Enfuvirtida (T20)
o Inibidores de CCR5
Maraviroc
Diogo Araujo – Med 92
Mecanismos de ação:
o O AZT e demais são utilizados pela transcriptase reversa e incorporado à
cadeia de DNA viral, que interrompe sua replicação.
o Os não nucleosídeos interagem diretamente com a transcriptase reversa,
inativando-a.
o Os inibidores da protease inibem a enzima (que organiza as proteínas do
vírus), de modo que o vírus é formado de maneira errônea e é rapidamente
destruído.
o Os inibidores de fusão impedem a ligação do vírus com a célula não infectada.
o O maraviroc impede a entrada do vírus na célula ao bloquear o correceptor
CCR5.
o Os inibidores de integrase impedem a integração do DNA do vírus com o DNA
celular.
Esses medicamentos são utilizados em esquemas:
o Esquema preferencial:
2 ITRN + 1 ITRNN
AZT (ou tenofovir) + lamivudina + efavirenz
AZT (ou tenofovir) + lamivudina + nevirapina
o Esquema alternativo (quando há resistência):
2 ITRN + 1 inibidor de protease + ritonavir
AZT (ou tenofovir) + lamivudina + Lopinavir + ritonavir
Existem novas recomendações para o tratamento:
o Há recomendações para iniciar TARV mais precocemente;
o Casos com neoplasia não associadas à AIDS (ou seja, fora o Kaposi e os
linfomas) são mais comuns em pacientes com HIV. Logo, o tratamento deve
ser feito mais precocemente;
o Iniciar o tratamento mais precoce do paciente HIV diminui o risco de óbito.
Qual o melhor momento para iniciar o tratamento de pacientes assintomáticos e que
são HIV positivos?
o Não se sabe ainda. Mas, no Brasil, costuma-se tratar os indivíduos que tenham
T CD4 abaixo de 500 células/mm³.
Isso mudou!
Então, em geral, quais são os pacientes com TARV?
o Todos os pacientes sintomáticos, independente dos níveis de T CD4;
o Todos os pacientes assintomáticos com T CD4 < 500 células/mm³;
o Gestantes, independente da presença de sintomas e da contagem de T CD4.
Além disso, deve-se fazer a profilaxia para transmissão vertical no momento
do parto.
Diogo Araujo – Med 92
O tratamento deve ser considerado mesmo em pacientes com T CD4 > 500
células/mm³:
o Co-infectados com hepatite B;
o Idade maior de 55 anos;
o Doença cardiovascular estabelecida;
o Nefropatia pelo HIV;
o Neoplasias, inclusive não definidoras de AIDS;
o Carga viral maior de 100.000 cópias/mm³;
o Parceiros sorodiscordantes.
Observações:
o Nevirapina em pacientes grávidas pode gerar necrose hepática;
o Uso de AZT pode dar anemia aguda;
o O atazanavir pode dar uma icterícia com aumento de bilirrubina indireta.
Para ler mais: David M. margolis and Daria J. Hazuda. Combined approaches for HIV
cure.
Tuberculose
Prof. Getúlio
[observações aleatórias sobre tuberculose no SNC]
O valor de glicose no líquor é de 2/3 da glicose sérica.
A tuberculose causa hipoglicorraquia intensa.
No líquor de um paciente com tuberculose no SNC, haveria aumento de leucócitos
(especialmente de espécies mononucleares).
Os medicamentos disponíveis para tratamento de tuberculose por IV não são tão
efetivos quanto os da via oral.
No tratamento de tuberculose “cerebral”, deve-se preconizar o uso anterior de
corticoide para evitar processo inflamatório grave durante o tratamento da infecção.
[falando de tuberculose em geral]
O gênero masculino e o grupo etário entre 40 e 60 anos são os mais acometidos pela
tuberculose.
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O abandono do tratamento consiste em suspensão do tratamento por mais de 30 dias.
O diagnóstico é feito com cultura positiva para o Mycobacterium.
O diagnóstico de presunção se dá com 2 BAAR positivos, associado à radiografia de
tórax sugestiva de TB ou histopatologia com granuloma, com ou sem necrose, com
sintomatologia clínica.
O sintomático respiratório (SR) é aquele indivíduo com tosse e/ou dispneia e/ou dor
torácica, acompanhado ou não de expectoração e/ou hemoptise e/ou sibilância. Na
investigação de TB pulmonar, serão considerados SR os indivíduos com tosse.
O TB resistente é aquele resistente à rifampicina e à isoniazida.
Existe também TB resistente à quinolona.
Existe TB com baciloscopia negativa, em que o paciente não melhora com
antibioticoterapia de amplo espectro.
O paciente suspeito é aquele SR com tosse há mais de 2 semanas.
Pode ser feita busca ativa entre os indivíduos de risco aumentado.
A TB pulmonar é confirmada com duas baciloscopias positivas em paciente SR.
A radiografia de tórax também auxilia no diagnóstico inicial.
A baciloscopia é feita com o método de coloração de Ziehl-Neelsen. O valor preditivo
positivo é alto (95%), mas a sensibilidade é baixa (40 a 60%)
Na cultura para M. tuberculosis, é feita a identificação do patógeno e traça-se o perfil
de sensibilidade. O meio de cultura é o Lowenstein e o Ogawa.
A TB paucibacilar dá BAAR negativo. Nesse caso, deve-se fazer cultura.
Se não houver escarro espontâneo, pode ser feito o escarro induzido (por nebulização
com solução salina a 3%) ou a broncofibroscopia.
A TC tem maior resolução e aumenta a sensibilidade para TB miliar. As adenomegalias
de mediastino podem ser mais bem vistas.
O PPD é feito pela técnica de Mantoux. Não caracteriza a presença da doença, mas
revela o contato prévio com o agente etiológico.
o Acima de 5mm, diz-se que é um reator fraco.
o Acima de 10mm, diz-se que é um reator forte. Nesse caso, preconiza-se que o
paciente possa estar infectado pelo bacilo ou tenha sido recentemente
vacinado (há menos de 2 anos).
Nos pacientes com retrovirose, a enduração com > 5mm já é indicativa
de paciente reator forte (já que eles têm uma resposta T CD4
deficiente).
Existem manifestações extrapulmonares da TB:
o Tuberculose ganglionar periférica;
o Tuberculose pleural;
o Tuberculose no sistema nervoso central;
o Tuberculose renal;
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o Tuberculose óssea (que dá fosfatase alcalina elevada).
Na TB ganglionar periférica, há tumefação de gânglios que podem ser indolores ou
evoluir com saída de material caseoso.
O diagnóstico é feito por PAAF ou biópsia.
Sempre procurar por doença pulmonar.
o A TB pleural é a forma mais frequente de TB extrapulmonar em pacientes
soronegativos.
o Há astenia, emagrecimento e anorexia em 70% dos casos.
o Ela pode ser diagnosticada por:
o Biópsia fechada de pleura por agulha, com retirada de fragmento pleural e
análise histopatológica (tentando identificar granulomas);
o ADA no líquido pleural > 40 U/L;
o Cultura do bacilo no líquido pleural.
o A TB de vias urinárias cursa com queixas urinárias. O EAS é alterado em 90% dos casos
(piúria com cultura negativa em urina ácida).
o A TB óssea é mais comum em crianças e idosos.
o As articulações mais comumente atingidas são aquelas que sustentam mais peso.
o Nesse caso, é chamada de Mal de Pott.
o Aumenta muito a fosfatase alcalina.
E como é feito o tratamento de TB?
o Em 2009, foi preconizado que deva ser utilizado um esquema farmacológico
com 4 medicamentos, o esquema RHZE.
o Atualmente, os 4 fármacos estão associados em um mesmo comprimido. O
que varia é o número de comprimidos segundo o peso do paciente.
o O esquema básico é feito por rifampicina (150), isoniazida (75), pirazinamina
(400) e etambutol (275) por 2 meses (fase de ataque) e rifampicina (300) +
isoniazida (200) por 4 meses (fase de manutenção).
o Ver abaixo quantos comprimidos por faixa de peso.
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A isoniazida inibe a síntese de parede celular, tendo ação bactericida. Existe formação
de mutantes naturais a cada milhão de bacilos nascidos. Existe 6% de resistência no
Brasil.
Penetra a barreira hematoencefálica e tem metabolismo hepático.
Pode dar hepatite com 4 a 8 semanas de tratamento.
A rifampicina inibe a síntese proteica e também é bactericida.
Atinge tanto bactérias intra quanto extracelulares.
Consegue penetrar no líquor quando há meninges inflamadas.
Possui metabolismo hepático e é indutora da CYP P450.
A pirazinamida tem mecanismo de ação desconhecido, mas altera a membrana
plasmática e o metabolismo.
Dá hepatite, intolerância de TGI e rash.
O etambutol é bacteriostático e também penetra na BHE.
Deve ser modificado quando há perda de função renal.
Dá neurite retrobulbar, com diminuição da acuidade visual e alteração da visão em
cores vermelho/verde. Por isso, na criança, não é usado.
Fármacos alternativos:
o Estreptomicina
É um aminoglicosídeo sem penetração no SNC.
Tem ação bactericida e não atua no extracelular.
Causa ototoxicidade e surdez no neonato.
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Mas é menos nefrotóxica que os demais aminoglicosídeos.
o Etionamida
A etionamida pode ser utilizada eventualmente quando há resistência a algum
dos outros fármacos.
Dá náuseas e vômitos.
Observações:
o Em lesões caseosas e fechadas, o etambutol não pode ser utilizado.
o Em lesões cavitárias, a pirazinamida não tem tanta ação (por não agir no
extracelular).
Se o paciente ainda tiver baciloscopia positiva após os 2 meses de tratamento, indica-
se cultura do bacilo para ver o seu perfil de sensibilidade.
A estratégia DOTS preconiza que o profissional de saúde veja o paciente consumindo
os medicamentos. É o tratamento com a supervisão da tomada dos medicamentos e
apoio ao paciente.
A doença deve ser notificada até o término do caso.
Na fase de ataque, existe um mínimo de administração dos medicamentos de
3x/semana durante 8 semanas, com 24 tomadas.
Na fase de manutenção, deve haver pelo menos 48 tomadas em 4 meses.
Melhora clínica em 15 dias de tratamento implica em ser um paciente não mais
transmissor da doença.
A duração do tratamento nunca deve ser menor que 6 meses.
O esquema básico de tratamento é seguro para a gestante e para o aleitamento.
Deve ser feito ajuste de dose para hepatopatas e pacientes com insuficiência renal.
[falando mais sobre meningoencefalite por tuberculose]
Se houver meningoencefalite, deve-se aumentar a fase de manutenção de 4 para 7
meses.
No caso das meningoencefalites, é feito o corticoide por 4 a 8 semanas, com desmame
nas semanas subsequentes. Isso é feito para minimizar a reação inflamatória cerebral
e meníngea após a morte do bacilo pelos medicamentos.
Diogo Araujo – Med 92
Tétano
Prof. Cleudson
Observação: o tétano leve deve ser tratado em UTI!
A doença é causada pelo Clostridium tetani. Trata-se de um bacilo gram-positivo e
anaeróbio.
Se houver oxigenação no ambiente, essa bactéria não resiste.
Existem esporos da bactéria no meio ambiente (terra, estrume, material enferrujado,
cacos de vidro).
No tétano neonatal, observa-se que a principal causa é a contaminação da ferida
umbilical ou dos materiais utilizados no parto pelo patógeno.
No tétano acidental, o maior risco é a profundidade do ferimento penetrante.
No Brasil, essa doença predomina na região nordeste.
Dados mostram que, de 1982 a 2005, houve decréscimo no número de casos de
tétano no Brasil.
Mesmo com todos os recursos disponíveis, estima-se que ainda haja 40% de
letalidade.
Quanto ao tétano neonatal, também houve redução dos casos. Contudo, quando eles
acontecem, são geralmente letais.
Diogo Araujo – Med 92
Os esporos, em um ambiente anaeróbio, são capazes de germinar em 6 horas,
passando a produzir a toxina (a tetanospasmina).
A tetanospasmina é a toxina responsável pela doença. Ou seja, o que causa a doença
não é a bactéria, mas a toxina produzida por ela.
Ela é capaz de se difundir através dos neurônios (retrogradamente) e se instalar nos
neurônios inibitórios espinhais e do tronco cerebral.
Lá, elas inibem a produção de glicina (na medula) e de GABA (na medula). Tendo em
vista que esses são neurônios/neurotransmissores inibitórios, há maior atividade do
neurônio pré-sináptico, com contraturas musculares intensas (tanto dos músculos
flexores e extensores).
Existem dois tipos de contração:
o Tônico-clônica, com contrações cíclicas; ou
o Permanente, adquirindo a postura de opistótono.
Quanto maior a frequência das contrações tônico-clônicas, pior o quadro respiratório,
porque as contrações podem não oferecer tempo suficiente para o paciente ventilar.
Assim, ele pode ir a óbito por apneia.
O período de incubação vai de 18h a 15 dias após a infecção.
Já o período de progressão consiste no tempo que vai desde o início do primeiro sinal
da doença até a primeira contratura muscular.
Quanto menor o período de incubação e de progressão, pior é o prognóstico do
paciente.
A contratura permanente gera dor intensa.
Quaisquer estímulos do ambiente (como sons, correntes de ar, luzes, toques no
paciente) podem deflagrar contrações. Por isso, o paciente tem de ficar em local muito
tranquilo e pouco iluminado.
Um dos primeiros músculos a sofrerem contratura é o masseter. Assim, o paciente
(especialmente o neonato) tem dificuldade de abrir a boca, com dificuldade de sucção
do leite materno. Isso é chamado de trismo.
Esses pacientes desenvolvem hipertensão, taquicardia e sudorese intensa devido à
estimulação excessiva do sistema nervoso autônomo pela toxina.
Diogo Araujo – Med 92
Esses pacientes geralmente não desenvolvem febre. Quando desenvolvem, é sinal de
quadro muito grave.
O paciente, apesar da gravidade do quadro, permanece consciente (ouvindo,
enxergando, etc).
O paciente em opistótono tem rigidez intensa de nuca, com MMSS em flexão e MMII
em hiperextensão.
A musculatura do dorso também se encontra muito contraída, promovendo a
acentuação da curvatura da coluna vertebral.
O paciente apresenta disfagia por contratura excessiva dos músculos laríngeos e
faríngeos.
A musculatura da mímica facial se apresenta muito rígida.
Pode também haver a paralisia de Bell (rara).
O paciente com tétano pode apresentar complicações decorrentes da internação:
o Broncopneumonia por aspiração, tendo em vista a disfagia;
o Fratura e achatamento de vértebras, devido à contratura da musculatura
paravertebral. Como resultado, o paciente pode apresentar defeitos
permanentes, como o peito de pombo;
o Embolia pulmonar, devido à imobilização do paciente;
o Retenção urinária;
o Sepse.
O diagnóstico de tétano é puramente clínico. Os exames laboratoriais são
dispensáveis.
O tratamento deve ser introduzido tão logo seja feita a suspeita clínica.
O diagnóstico diferencial envolve:
o Meningite;
o Raiva;
o “Histeria”;
o Abdome agudo;
o Intoxicação pela estricnina;
o Hipocalcemia (que também resulta em contrações).
Todo o tratamento de tétano deve ser feito em UTI (mesmo que leve).
Como tratamento específico (tem duas partes):
o Soro antitetânico (que possui a função de neutralizar a toxina que ainda não
chegou ao SNC): 20 mil unidades; ou
o Gamaglobulina humana hiperimune (fornece menor chance de reação adversa
que o soro antitetânico): 5 mil unidades.
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o Antibiótico (para eliminar a bactéria produtora da toxina): penicilina cristalina
(mais usada na prática clínica), tetraciclina, cefalotina;
o Debridamento do foco de introdução do bacilo, com limpeza com água
oxigenada e abertura da ferida (para haver oxigenação);
o Vacinação (não para tratar o tétano do momento, mas os futuros);
Como tratamento inespecífico:
o Benzodiazepínicos (2 a 10mg/kg/dia): tem de ser em doses altas para sedação
efetiva do paciente;
o Clorpromazina (25 a100mg/dia);
o Curarizar o paciente(bloqueio neuromuscular) e colocar no respirador;
Traqueostomizar;
o Colocar o paciente em ambiente escuro e tranquilo.
A hidratação do paciente também é importante, tendo em vista a sudorese excessiva.
Para profilaxia da doença:
o Limpar a ferida e debridar, se possível, antes do surgimento da doença;
o Aplicar o soro antitetânico ou a gamaglobulina humana hiperimune;
o Aplicar tetraciclina ou penicilina para matar o bacilo;
o Vacinação (se ainda não tiver três doses);
o Vacinar a gestante e assisti-la no momento do parto;
o Uso de calçado.
Verificar como é a vacinação da criança. Para tétano, são administradas 3 doses no
primeiro ano de vida, sendo seguidas por mais 2 doses de reforço.
o http://www.sesa.pr.gov.br/arquivos/File/calendario_imunizacao_atualizado_1
9_06_2013.pdf
A gestante deve receber duas doses da vacina, sendo a segunda 30 dias após a
primeira e ao menos 20 dias antes do parto.
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Leishmaniose visceral
Prof. Mariana
[comentários aleatórios no início da aula]
Um quadro mais arrastado de febre em um paciente vindo de região endêmica faz
com que a gente suspeite de leishmaniose visceral.
São diagnósticos diferenciais de leishmaniose visceral:
o Leucemia mieloide aguda
o Linfoma
o Esquistossomose
o Brucelose
o Mononucleose
Na leishmaniose visceral, há uma inversão da globulina (que é alta) e da albumina (que
cai).
O teste de Montenegro é negativo na fase aguda.
Glucantime: a dose é de 20mg/kg/dia.
Se houver neutropenia, tem de ser prescrito antibiótico profilático.
[falando mais da doença]
Calazar: febre + hepatoespleno + pancitopenia. Essa é, talvez, a tríade clássica.
São três espécies mais importantes: L. infantum, L. chagasi e L. donovani.
Possui as formas promastigota e amastigota (intracelular).
A letalidade gira em torno de 6,6%, sendo maior nos extremos de idade.
Fatores de risco para contrair a doença:
o Idade
o Baixo nível socioeconômico
o Possuir cães
o Presença de cães soropositivos
o Índice de vegetação elevado [próximo à moradia]
Essa doença é transmitida pelo flebotomínio, principalmente pela Lutzomyia
longipalpis ou Lutzomyia cruzi.
A fêmea que é hematófaga.
O ciclo se estabelece quando a fêmea se alimenta do sangue humano e regurgita as
promastigotas na ferida.
As promastigotas são fagocitadas pelos macrófagos e conseguem resistir dentro da
célula, se transformando em amastigotas e indo infectar outras células, principalmente
em baço e fígado.
O mosquito, ao picar o animal infectado, contrai as formas amastigotas. Elas se
transformam em promastigotas no intestino do inseto e passam a ser infectantes.
Diogo Araujo – Med 92
Os cães agem como reservatórios. Os cães doentes perdem pelos e fazem lesões
cutâneas, o que favorece o ataque pelo flebotomíneo.
A destruição das promastigotas depende do complemento e de resposta inata.
Existe hipertrofia e hiperplasia do sistema retículo endotelial, o que promove
hepatoesplenomegalia e acometimento da medula.
Os pacientes também podem apresentar tosse e diarreia por acometimento do
sistema fagocítico mononuclear no pulmão e no intestino.
O período de incubação é de 2 a 6 meses.
Pode ser que a doença seja assintomática ou oligossintomática.
Das oligossinomáticas, parte desenvolverá a forma clássica. Portanto, devem ser
tratadas também.
São sinais/sintomas da doença:
o Hepatoesplenomegalia
o Palidez
o Febre
o Aumento do volume abdominal
o Emagrecimento
o Astenia
o Anorexia
o Manifestações hemorrágicas
o Edema
o Icterícia
Geralmente, esses pacientes vão a óbito por hemorragia ou infecção.
Para diagnóstico:
o Provas específicas
Demonstração do parasito
Preparação corada de medula óssea (padrão ouro no Brasil);
A aspiração de baço também pode ser feita, mas tem grande
risco de hemorragia. Por isso, não costuma ser feita nesse
órgão;
Pode-se fazer a cultura e o histopatológico também, sempre
com o objetivo de visualizar o parasito.
Provas sorológicas
Imunofluorescência direta (tem reação cruzada com Chagas);
ELISA.
Técnicas de biologia molecular
Testes rápidos: são feitos com aglutinação direta (DAT) e fita
imunocromatográfica;
PCR: a sensibilidade é alta.
o Exames inespecíficos
Hemograma: pancitopenia.
Diogo Araujo – Med 92
Proteínas totais e frações: hipergamaglobulinemia.
TAP prolongado.
Inversão da relação albumina/globulina.
O tratamento é de suporte e específico para a doença:
o Específico
Antimoniato de meglumina (Glucantime®; é a primeira escolha no
Brasil)
Dado por via IV;
Contraindicado em pacientes com uso de medicamentos que
prolongam o intervalo QT, portadores de insuficiência
hepática, insuficiência renal e gestantes.
Anfotericina B
Dado por via IV;
A forma de desoxicolato é contra indicada em cardiopatas,
nefropatas e hepatopatas;
A forma lipossomal é melhor, porém mais cara.
A febre tende a sumir até o quinto dia de tratamento específico. Se a febre persistir,
deve-se usar um antibiótico de largo espectro porque se suspeita de que haja infecção
secundária. No HUB, costuma-se associar esse antibiótico precocemente.
As vacinas para cães são ineficazes. Podem-se usar coleiras de PVC impregnadas com
deltametrina para evitar que o cão seja picado pelo mosquito transmissor.
Se o cão estiver contaminado, deve-se fazer a eutanásia.
Não se deve tratar cães com os fármacos usados em humanos.
Sepse
Prof. Fernanda
“A sepse é uma síndrome caracterizada por um conjunto de manifestações graves em
todo o organismo e que tem, como causa, uma infecção. A sepse era conhecida antigamente
como septicemia ou infecção no sangue. Hoje é mais conhecida como infecção generalizada.
Essa definição não é totalmente correta porque a infecção não está, necessariamente, presente
em todos os órgãos. Em geral, o diagnóstico infeccioso se resume a um órgão ou sistema,
como, por exemplo, a pneumonia, a peritonite, a meningite, a erisipela, etc., mas é suficiente
para causar um processo inflamatório em todo o organismo, ao que chamamos Síndrome da
Resposta Inflamatória Sistêmica (SRIS). Tal síndrome pode ter causas não-infecciosas, como é
o caso da pancreatite aguda grave, de pós operatório de cirurgias grandes, circulação extra-
Diogo Araujo – Med 92
corpórea, algumas intoxicações, etc. Quando a SRIS tem causa infecciosa , a chamamos de
SEPSE.
Apesar de ter enorme potencial de gravidade, a sepse é um termo genérico que inclui
pacientes em diversos estágios da resposta inflamatória sistêmica. O termo é frequentemente
usado inadequadamente como sinônimo de infecção. É importante sabermos que todos os
pacientes com sepse podem apresentar uma ou mais disfunções orgânicas que, quando não
tratadas em tempo, evoluem invariavelmente para a morte.”
Fonte:http://www.hospitalsiriolibanes.org.br/sociedade-beneficente-
senhoras/Documents/protocolos-institucionais/protocolo-sepse.pdf
A mortalidade da sepse no Brasil é muito alta, especialmente pelo baixo diagnóstico e
pela dificuldade ao tratamento intensivo.
A população de risco para sepse:
o Prematuros e crianças < 1 ano
o Idosos com mais de 65 anos
o Portadores de imunodeficiência
o Usuários de álcool e drogas
o Vítimas de acidentes, queimaduras, acidentes automobilísticos, ferimentos à
bala.
A sepse possui curso clínico heterogêneo, dependendo do local da infecção, da
virulência do agente etiológico e do paciente.
A antibiótico terapia precoce (dentro das 6 primeiras horas) reduz muito a
mortalidade.
Observações:
o Infecção: processo patológico causado pela invasão de tecidos previamente
estéreis por microorganismos inflamatórios.
o A colonização é a presença do microorganismo sem invadir os tecidos.
A sepse consiste na síndrome resultante de manifestações secundárias à síndrome da
resposta inflamatória sistêmica (SIRS). A SIRS pode ser facilmente diagnosticada pela
clínica quando há pelo menos dois dos critérios abaixo:
o Temperatura >38 ou <36°C
o Frequência cardíaca > 90bpm
o Frequência respiratória > 20irpm ou PaCO2 < 32mmHg
o Leucócitos > 12.000, < 4.000 ou com mais de 10% de bastões
“A sepse pode ser classificada em:
o Sepse não-complicada, que implica apenas na existência de um quadro
infeccioso com repercussões inflamatórias sistêmicas;
Diogo Araujo – Med 92
o Sepse grave, que define um quadro de sepse com sinais de disfunção orgânica
aguda, como encefalopatia (agitação, confusão ou sonolência), queda da
saturação de O2 ou oligúria;
o Choque séptico, caracterizado pela hipotensão refratária à expansão volêmica.
Os pacientes mais graves podem evoluir com falência de múltiplos órgãos, com
oligúria, dispnéia, confusão mental ou coma, sangramentos e hipotensão arterial
(choque) e morte.”
As bactérias gram negativas são mais virulentas.
A ativação do macrófago pela bactéria provoca a liberação de TNF alfa, IL1, IL6 e IL12.
Isso produz uma resposta Th1, com ativação de outros monócitos e de endotélio. A
cascata da coagulação é ativada e são formados coágulos nos pequenos vasos,
formando microtrombos. Além disso, há redução da proteína C da coagulação, o que
favorece a formação de mais trombos. Isso acontece em todo o organismo, com lesão
tecidual em órgãos importantes.
O TNF alfa faz hipotensão.
A célula endotelial ativada produz óxido nítrico, que faz vasodilatação importante e
leva ao choque.
As prostaglandinas e leucotrienos formados aumentam a reatividade da via aérea.
Resumindo, a liberação dessas substâncias causa oclusão microvascular e instabilidade
hemodinâmica.
Essa situação pode predispor à translocação bacteriana, formando outros focos de
infecção. Ex: bactérias que migram da luz intestinal e vão para o peritônio.
Como consequência da microtrombose, da redução do retorno venoso e da menor
contração cardíaca, há diminuição da oferta de oxigênio nos tecidos, com maior
formação de ácido lático e disfunção orgânica da sepse.
O aumento do ácido lático é um marcador de gravidade.
O indivíduo com sepse tem perda da massa magra.
O quadro clínico conta com:
o Febre
o Adinamia
o Sintomas gerais de inflamação/infecção
o Taquipneia
o Leucocitose ou leucopenia
o Aumento dos marcadores inflamatórios
o Hipotensão
Pelo óxido nítrico e pelo TNF alfa
o Hipoxemia
Os locais mais frequentes de infecção são pulmão (pela entubação ou por outro
motivo), abdome, trato urinário, tecidos moles, catéteres.
Diogo Araujo – Med 92
A conduta imediata é:
o Coleta de culturas (sangue, urina, líquor)
o Reposição volêmica
O objetivo é manter a pressão venosa central entre 8 e 12mmHg!
Para isso, faz-se a infusão de cristalóides (preferencial) ou coloides;
o Início precoce de antimicrobianos
Todo foco infeccioso deve ser identificado. Se necessário, o procedimento cirúrgico
está indicado.
Estabilização hemodinâmica precoce:
o Correção da saturação de O2
o Correção da pós-carga
o Correção da pré-carga
o Correção da contratilidade cardíaca
No caso de choque séptico, vasopressores devem ser administrados para manter a
pressão arterial média acima ou igual a 65mmHg. São eles:
o Noradrenalina (preferencial);
o Dopamina.
Se houver queda do hematócrito para < 30%, deve-se fazer infusão de concentrado de
hemácias.
O antibiótico deve ser iniciado precocemente idealmente na primeira hora pós-
diagnóstico.
O espectro de ação do antibiótico escolhido deve considerar o quadro clínico.
O uso de corticosteroides pode se dar em pacientes sem resposta ao uso de
vasopressores. É feita dose de ataque com hidrocortisona 200mg e 50 a 100mg de
6/6h por 7 dias.
Deve haver controle glicêmico para manter glicemia <150mg/dL.
Suporte nutricional com 25 a 30 kcal/kg/dia.
Profilaxia de trombose está indicada, com enoxaparina 40mg.
A terapia imunomoduladora pode ser empregada.
o A drotrecogina alfa consiste em um inibidor do inativador do plasminogênio.
Portanto, ela possui ação fibrinolítica.
o Em pessoas com alto risco de morte, pode-se utilizar esse fármaco para
eliminar os microtrombos e perfundir os tecidos. Mas ela possui alto risco de
sangramento!
Diogo Araujo – Med 92
Pneumocistose
Prof. Paulo
É causada pelo Pneumocystis jiroveci.
É classificado como um fungo atípico (sem ergosterol na membrana). É fungo porque
contém beta-glucano na superfície.
É unicelular e de baixa virulência (baixa capacidade de causar lesão letal).
No paciente com HIV, a evolução da doença tende a ser mais arrastada. Nos
imunossuprimidos não-HIV, a evolução é mais rápida.
Só infectam o homem (hospedeiro específico).
É de difícil cultivo, o que dificulta o diagnóstico.
o Pode ser isolado do escarro (50% dos casos) ou do lavado broncoalveolar
(padrão-ouro!).
o Há também a possibilidade de fazer diagnóstico por biópsia. Contudo, não faz
parte da rotina na clínica.
O ciclo de vida do fungo pode ser esquematizado assim:
o No pulmão, o fungo reside naturalmente sem causar doença. Ele se multiplica
por duas formas: sexuada e assexuada.
o No ciclo assexuado, ele sofre divisão binária (gerando dois organismos
haploides, também chamados de formas tróficas).
o No ciclo sexuado, essas formas haploides (tróficas) se conjugam e formam um
zigoto, que se multiplica por meiose seguida de mitose, dando origem a 8
formas tróficas.
o O zigoto se rompe e libera os haploides pro meio.
Diogo Araujo – Med 92
O que é mais imunogênico nesse patógeno é a glicoproteína gpA ou MSG. Ela que
modula a resposta imune do indivíduo.
o Ele é capaz de modificar essa glicoproteína, o que serve como mecanismo de
escape do sistema imune.
Os pacientes portadores de HIV, de DPOC ou gestantes são indivíduos colonizados pelo
fungo e que estão mais susceptíveis à infecção.
Contagem baixa de T CD4, tabagismo, neoplasia e região geográfica propícia são
fatores de risco para a doença.
A contaminação se dá por inalação de formas tróficas (ou trofozoítas). O fungo infecta
as células alveolares do tipo I (aqueles que formam o epitélio de revestimento dos
alvéolos).
A resposta inata conta com a ação dos macrófagos alveolares e do surfactante (que
atua como opsoninas não-imunes).
A resposta adquirida se dá com a formação de anticorpos, uma vez que o antígeno
tenha sido reconhecido pelo TCD4. Os linfócitos T CD8 também atuam de modo
importante.
O vírus do HIV elimina as células de memória e reduz as células TCD4, que são
importantes no combate ao patógeno.
O HIV faz com que as células expressem menos o receptor de manose. Assim, o fungo
não consegue se aderir de modo adequado à célula, havendo um curso mais arrastado
da doença.
Ela causa infiltrado intersticial bilateral.
o Pode formar lesões cavitadas e granulomas.
Diogo Araujo – Med 92
São alterações fisiológicas:
o Hipoxemia
o Diminuição da difusão
o Alteração nas capacidades pulmonares
São sinais e sintomas:
o Dispneia, tosse, febre, expectoração, hemoptise (raríssima) (ou seja, vai dar
um quadro muito semelhante ao de uma pneumonia bacteriana);
o Exame físico:
Taquipneia e taquicardia
Crepitações e alterações de RX em 1/3 dos pacientes
Pode ser que o RX seja normal!
Em crianças, o quadro é de pneumonia bem inespecífica.
O diagnóstico é feito por:
o Demonstração histopatológica do microorganismo;
o Capacidade de difusão de monóxido de carbono diminuída;
o Lavado brônquico (por broncoscopia) e exame direto ao microscópio;
o O LDH é marcador de multiplicação celular, mas não é específico;
Quanto maior for o LDH, pior é o prognóstico.
o A dosagem do beta-1,3-D-glucano evidencia que exista infecção fúngica ativa.
Os nódulos da pneumocistose podem simular neoplasias.
Considera-se como recaída quando há recorrência em menos de 6 meses após o
episódio anterior;
Se for com mais de 6 meses, já se considera como nova infecção.
Diogo Araujo – Med 92
O tratamento de eleição é o sulfametoxazol-trimetoprim 400/80mg por 21 dias (HIV)
ou 14 dias.
Dapsona + trimetoprim ou clindamicina + primaquina também são opções
terapêuticas.
Há possibilidade de associação com a caspofungina em paciente HIV.
Se o paciente é imunossuprimido mas nunca teve infecção pelo Pneumocystis,
chamamos de profilaxia primária. Se ele já tiver tido pneumocistose, é profilaxia
secundária.
o Se o paciente tem T CD4 < 200 céls/mm³ ou já teve episódios anteriores de
pneumocistose, usamos o sulfametoxazol + trimetoprim 160mg 2x/dia por 3
dias na semana para profilaxia (primária e secundária).
o São alternativas: pentamidina ou dapsona.
Na profilaxia secundária, não se recomenda suspensão do tratamento.
Observação: essa profilaxia também se estende aos demais imunossuprimidos.
Histoplasmose
Prof. Gustavo
Presença de calcificações pulmonares disseminadas sem BAAR positivo descobriram
a histoplasmose.
Agente etiológico: Histoplasma capsulatum.
Trata-se de um fungo dimórfico, sendo a forma infectante a de microconídios.
o Levedura
o Filamentosa (microconídios)
Diogo Araujo – Med 92
É a temperatura que define em qual forma de vida o fungo se apresenta.
Os fungos se proliferam em solos ácidos e permeáveis em regiões úmidas (o solo de
cavernas e de regiões tropicais, por exemplo).
As fezes de pássaros e morcegos tornam o solo mais rico em nutrientes para a
proliferação do fungo. Logo, locais em que se têm muitos desses pássaros e morcegos
exibem grande quantidade de fungo.
Trata-se de uma doença endêmica no continente americano.
A fonte de infecção, então, é o solo e a via de transmissão é a via aérea.
Susceptibilidade humana:
o Universal: todos estão susceptíveis;
o Imunodepressão: os granulócitos são a primeira linha da imunidade inata para
proteção contra esses fungos;
o Infecções prévias;
o Doenças pulmonares prévias.
As infecções pelo fungo podem ser assintomáticas. Nelas, são vistas:
o Calcificações pulmonares e PPD negativo (esse PPD é próprio para
histoplasmose e é feito com a inoculação da histoplasmina; contudo, ele não é
muito feito na prática clínica);
o As sorologias são positivas;
A chance de doença e a intensidade da doença dependem de:
o Quantidade de inoculo (quanto maior for a quantidade de fungo inalado,
maior a chance de ocorrer quadro clínico);
o Fagocitose pelos macrófagos alveolares (porque o fungo se multiplica no
interior dos macrófagos);
o Disseminação local e à distância (a reativação da doença pode se dar em
qualquer lugar).
Além da forma assintomática (que corresponde a 90 a 95% dos casos de infecção),
existem as formas sintomáticas (clínicas) da doença. Elas podem ser divididas em:
o Histoplasmose pulmonar aguda: trata-se de quadro agudo de tosse
improdutiva, febre, calafrio, cefaleia, dor torácica pleurítica (ou subesternal),
mal estar e mialgia, podendo ser confundida com doença gripal. É
autolimitada e raramente letal. A linfadenomegalia hilar é um diferencial com
relação à pneumonia viral ou bacteriana.
Diogo Araujo – Med 92
o Histoplasmose disseminada: é definida pela presença de doença fora dos
pulmões ou dos linfonodos mediastinais. Nessa forma podemos encontrar o
fungo em qualquer tecido. Acomete principalmente os indivíduos
imunocomprometidos. As manifestações clínicas são variáveis. Exemplos:
Há síndrome de sepse (com resposta inflamatória sistêmica intensa)
Meningite/abscesso/encefalite/mielite
Massas ou úlceras na via aérea superior
Massas ou úlceras no TGI
Doença cutânea (pode acometer palmas e plantas também)
Diogo Araujo – Med 92
o Histoplasmose pulmonar crônica: vista basicamente em indivíduos com DPOC.
Tem clínica e imagem muito semelhantes às da tuberculose.
Existem outras formas autolimitadas da doença:
o Predominantemente pulmonar (forma pulmonar aguda; que já foi mencionada
acima) – 80%
o Artrite com eritema nodoso – 5 a 10%
o Pericardite – 5 a 10%
o Linfadenite mediastinal
o Granuloma mediastinal
Observação: Geralmente, o agente causador de pericardite constrictiva crônica é o M.
tuberculosis! (Isso é pergunta de prova de residência) Contudo, o Histoplasma também
pode causar essa manifestação.
Quando existem lesões peri-hilares, temos de fazer diagnóstico diferencial com
paracoccidioidomicose.
O diagnóstico é feito quando há suspeita com exames gerais sugestivos (TC ou RX, por
exemplo). Além disso:
o Exame micológico: por visualização direta por aspiração de região acometida.
A coloração com a prata também ajuda a visualizar bem esse fungo. Os
granulócitos estão acometidos com fungos em seu interior. Faz-se também a
cultura. Esse tipo de exame consegue ser mais sensível quanto mais
disseminada for a doença. Mas não é muito feito. Nem prático.
o Exame sorológico: são dois tipos
Imunodifusão
Fixação de complemento
o Pesquisa de antígenos
A detecção de antígenos é feita a partir da urina. Portanto, a
sensibilidade é maior na forma disseminada.
o Teste cutâneo (como um PPD)
Não é feito porque, uma vez realizado, faz com que o paciente sempre
seja reativo a esse teste.
Tratamento farmacológico:
o Anfotericina B desoxicolato ou lipossomal
o Itraconazol
o Fluconazol
o Voriconazol
o Corticoides
o AINEs
Qual deles escolher?
o Forma pulmonar aguda moderada ou grave
Diogo Araujo – Med 92
Anfotericina B lipossomal seguida de itraconazol
Metilprednisolona
o Pulmonar cavitária crônica
Itraconazol
o Progressiva disseminada moderada a grave
Anfotericina B lipossomal seguida de itraconazol
o Progressiva disseminada leve
Itraconazol
o Infecção do SNC
Anfotericina B lipossomal seguida de itraconazol
Observação: o fluconazol penetra mais bem no SNC; contudo, não tem bom espectro
para o Histoplasma.
Criptococose
Prof. Gustavo
[essa aula foi impossível de acompanhar; está bem incompleta]
As espécies mais relevantes são o Cryptococcus neoformans e o Cryptococcus gattii
(visto mais em regiões tropicais).
O C. gattii tem maior virulência.
Em pacientes imunocompetentes, a maior parte dos casos corresponde a pacientes
grávidas.
Os pombos (Columba livia) são os grandes nichos de criptococcus.
A variedade gattii se reproduz em troncos de eucaliptos e parecem ser transmitidas
para outros locais por insetos.
A transmissão se dá por via aérea.
Dentro da clínica, existem as formas:
o Pulmonar
Febre
Tosse
Sudorese noturna
Perda de peso
Hemoptise
Diogo Araujo – Med 92
Dispneia
Derrame pleural
Também pode cursar com o sinal do halo na TC
o Meningoencefálica
Cefaleia
Tosse
Febre
Dispneia
Alteração do status mental
o Disseminada (cutânea)
É possível que esse fungo cause abortamento e transmissão vertical congênita.
Perdi um pouco da aula.
Diagnóstico:
o Microbiológico direto
o Cultura (o fungo cresce!!!)
o Pesquisa de antígeno (geralmente não está disponível)
Tratamento:
o Há três etapas clínicas para paciente HIV:
Indução e consolidação:
Anfo B + flucitosina por 2 semanas
Seguido de fluconazol por 8 semanas
Manutenção e profilaxia
Fluconazol
o Para paciente não HIV:
Indução
Não complicada
o Anfo B + flucitosina
PERDI O RESTO
Estudar sobre a provilaxia.
Medidas de suporte:
o Redução da pressão intracraniana (para evitar cegueira)
Isso é feito com punções lombares repetidas
Manitol, acetazolamida e corticosteroides não estão indicados
o Síndrome de reconstituição imune
Manter o tratamento imune
Manter o corticoide
Não há vacinas disponíveis.
Profilaxia primária em imunodeficientes não é recomendada.
Só pelo lado da meningite, o prognóstico é melhor em pacientes com HIV do que em
paciente sem HIV em virtude da imunoagressão. Mas, no todo, o quadro do HIV é pior.
A profilaxia secundária é feita com fluconazol. Em pacientes com contraindicação
(grávidas e pacientes com distúrbios neurológicos), pode-se usar a anfotericina B.
Diogo Araujo – Med 92
Influenza A H1N1 (gripe suína)
Prof. Celeste
Um vírus qualquer tem o risco de se tornar pandêmico quando:
o Ele surge de seu hospedeiro natural sem nunca ter infectado o humano antes
(ausência total de imunidade da população);
o Se ele sofre drift ou shift antigênico. Mas que diabos é isso?
Drift antigênico: é a mudança dos antígenos da superfície do vírus a
partir do acúmulo de mutações no material genético, tornando-se
menos susceptível aos anticorpos formados previamente;
Shift antigênico: é a combinação de cepas virais, que se unem para
formar um novo tipo de vírus, com uma superfície antigênica que
mistura as dos dois vírus antigos.
o É capaz de causar enfermidade na espécie humana;
o É transmitido eficientemente de pessoa a pessoa.
O aumento da população urbana, das pessoas em idade avançada, do número de
pacientes com doenças crônicas, do número de contatos internacionais, do aumento
da população de animais domésticos e da pobreza e iniquidades sociais pode favorecer
a emergência de doenças infecciosas.
O vírus Influenza possui os tipos A, B e C.
o O tipo A é altamente mutável e está associado também com endemias e
epidemias. Ele pode ser classificado de acordo com a hemaglutinina e a
neuraminidase encontradas em sua superfície.
Ao todo são 16 tipos de hemaglutinina e 9 tipos de neuraminidase.
Com isso, são inúmeras as combinações possíveis de vírus do tipo A.
O vírus H1N1, causador da pandemia atual, possui hemaglutinina do
tipo 1 e neuraminidase do tipo 1, por exemplo.
o O tipo B também pode gerar epidemias leves e de quadro clínico brando.
o O tipo C não causa epidemias.
[falando mais sobre o Influenza A, com ênfase no subtipo H1N1]
Esse vírus pertence à família Ortomixoviridae.
Pequenas mudanças na composição do vírus (drift) fazem com que a vacinação perca a
eficiência.
Diogo Araujo – Med 92
Esse drift pode acontecer com o H e o N. Isso faz aparecer novas cepas em resposta à
seleção provocada pela imunidade coletiva. O vírus da influenza A muta muito mais
frequentemente que o vírus B. A ocorrência do drift está associada com as epidemias
estacionais.
Já o shift ocorre também nas duas proteínas e são relacionados com as pandemias (ou
seja, com o surgimento de um vírus totalmente novo e sem imunidade humana
prévia).
Para que servem a neuraminidase e a hemaglutinina?!
o A neuraminidase destrói a viscosidade da película de mucosa no trato
respiratório.
o A hemaglutinina se liga ao receptor de ácido siálico presente na superfície das
células do trato respiratório, permitindo a infecção viral.
A transmissão desse vírus se dá pela aspiração do vírus contido nas fezes dos animais.
No sul do Brasil, temos o maior número de casos por Influenza A H1N1 devido ao clima
com estações anuais bem caracterizadas.
A grande preocupação da doença é a ocorrência da síndrome respiratória aguda
grave.
Outra grande preocupação é que esse vírus parece ter uma predileção por crianças
menores de 2 anos, jovens com idade entre 20 e 29 anos, idosos e gestantes (com
maior taxa de letalidade).
Atualmente, faz-se vigilância quanto à síndrome gripal e à síndrome respiratória aguda
grave.
Os quadros gripais, de uma forma geral, são causados por vários vírus. O Influenza A é
apenas 1 deles:
o Adenovírus
o Vírus sincicial respiratório
o Parainfluenza
o Influenza B
Diogo Araujo – Med 92
o Influenza A
A transmissão ocorre com:
o Pessoa a pessoa através de gotículas ou por contato direto ou indireto;
o Objetos ou substâncias contaminados com secreções respiratórias ou
gastrintestinais;
Não há transmissão do vírus pela ingestão de carne suína!
O tempo de incubação é variável (de 2 a 7 dias).
O paciente transmite o vírus um dia antes e até 5 a 7 dias após a resolução completa
da sintomatologia.
Os vírions se propagam e destroem as células.
A infecção viral predispõe infecções bacterianas também e, por isso, além do antiviral,
o paciente pode necessitar de antibioticoterapia.
O quadro clínico conta com:
o Febre (100% dos casos)
o Tosse (92%)
o Dor de garganta (66%)
o Coriza
o Mialgia
o Cefaleia
o Diarreia e vômitos
o Complicações:
Pneumonia
Falência respiratória
São fatores de risco para complicações:
o Grávidas
o Idosos
o Crianças < 2 anos
o População indígena aldeada
o Imunodeprimidos
o Doença crônica
Como conduzir um paciente com queixas respiratórias compatíveis com quadro
gripal/síndrome da insuficiência respiratória aguda?
Diogo Araujo – Med 92
São outros sinais de gravidade no adulto (são os mesmos critérios do CURP-65):
o Confusão mental
o Taquipneia
o Paciente idoso
o Hipotensão
São sinais de gravidade na criança:
o Cianose
o Taquipneia
Diogo Araujo – Med 92
o Dispneia
o Desidratação
o Dificuldades para alimentação
o Imunossupressão
O que diferencia gripe de resfriado?!
Apresentação Influenza Resfriado comum
Quadro clínico Sistêmico Local (nariz/garganta)
Início dos sintomas Abrupto Gradual
Febre Usualmente alta Ausente/baixa
Sintomas Calafrios, mialgia, queda do estado geral, tosse dor de garganta
Coriza, congestão nasal
Grau de exaustão Importante Leve/moderado
Evolução 1 a 2 semanas; comumente evolui com tosse, podendo estender-se
Rápida recuperação
Complicações Severas Leves/moderadas
Ocorrência Sazonal, outono, inverno Todo o ano
Quando uma epidemia surge, o diagnóstico laboratorial da gripe deve ser feito com PCR
em pacientes triados, a fim de descobrir qual é o vírus presente.
Depois que já há um mapeamento do vírus presente na região, faz-se a terapia
presumindo que o agente etiológico seja o mesmo. O diagnóstico, portanto, é clínico.
O tratamento é feito com oseltamivir (Tamiflu®), dado nas primeiras 48 horas após o início
dos sintomas.
Esse fármaco atua inibindo a neuraminidase, o que reduz a chance de infecções de novas
células.
AAS não pode ser utilizado nesses quadros, em virtude do risco de síndrome de Reye.
o Trata-se de uma síndrome rara que cursa com prejuízo cerebral e hepático em
virtude da administração de salicilatos.
A quimioprofilaxia é contraindicada.
Proteção:
o Uso de EPI
o Higienização de mãos
o Manutenção do paciente contaminado em quarto com pressão negativa.
*** Faltou toxoplasmose, paracoccidioidomicose e raiva.