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UNIVERSIDADE CANDIDO MENDES
PRÓ-REITORIA DE PLANEJAMENTO E DESENVOLVIMENTO
DIRETORIA DE PROJETOS ESPECIAIS
INSTITUTO A VEZ DO MESTRE
“OS HORIZONTES DA PERCEPÇÃO DA (O) ENFERMEIRA (O)
SOBRE A RESISTÊNCIA DAS MULHERES PARA REALIZAÇÃO DO
EXAME CITOPATOLÓGICO (PREVENTIVO)”
RENATA MEZADRI COSTA
ORIENTADORA:
PROFª: MARIA DA CONCEIÇÃO MAGGIONI POPPE
ANCHIETA
SETEMBRO/2007
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UNIVERSIDADE CANDIDO MENDES
PRÓ-REITORIA DE PLANEJAMENTO E DESENVOLVIMENTO
DIRETORIA DE PROJETOS ESPECIAIS
INSTITUTO A VEZ DO MESTRE
“OS HORIZONTES DA PERCEPÇÃO DA (O) ENFERMEIRA (O)
SOBRE A RESISTÊNCIA DAS MULHERES PARA REALIZAÇÃO DO
EXAME CITOPATOLÓGICO (PREVENTIVO)”
RENATA MEZADRI COSTA
Trabalho monográfico apresentado como
requisito parcial para obtenção do Grau de
Especialista em Saúde da Família.
ANCHIETA
SETEMBRO/2007
3
AGRADECIMENTOS
“Agradeço a Deus por todas as bençãos concedidas, e
aos Enfermeiros (as) e à orientação da Profª Maria da
Conceição Maggioni Poppe que colaboraram para a
realização deste trabalho científico”.
4
DEDICATÓRIA
“Dedico este trabalho aos meus pais e ao meu noivo, por
estarem ao meu lado em todos os momentos da minha
vida, apoiando-me incondicionalmente em meus ideais”.
5
RESUMO
Sabendo que o câncer uterino é uma doença de evolução lenta e progressiva
e que permite, diante de um diagnóstico precoce, tratamento oportuno e cura, o
presente estudo objetivou investigar os motivos que levam as mulheres à não
realizarem o exame ginecológico, bem como as dificuldades para realização deste
através da percepção dos profissionais que realizam a coleta do exame
citopatológico: o (a) enfermeiro (a). Logo, identificamos que os entraves principais
com relação à realização do exame são a vergonha e a falta de conhecimento de
como o exame é realizado, a partir destes, foram identificadas ações que facilitarão
ao aumento da oferta de exames, através de atividades educativas que visem
esclarecer o procedimento do exame através de demonstrações, campanhas em
horários alternativos, para facilitarmos o acesso das mulheres que além de cuidarem
da família, tem suas atividades profissionais, que geralmente ocorrem no mesmo
horário de funcionamento das unidades de saúde e, da consulta de enfermagem,
para que possam ser sanadas as dúvidas que não forem expostas nas atividades
coletivas. Esta última tem papel fundamental no estabelecimento do vínculo entre a
mulher e o profissional, por ser uma relação baseada no respeito e valorização
individual da mulher, facilitando assim a realização de exame preventivo e demais
atividade de promoção da saúde da mulher. Associado a esta relação devemos
destacar a importância da família e da comunidade, pois estes indivíduos auxiliaram
os profissionais de saúde na cobrança e incentivo das mães, filhas, esposas em
buscar cuidados para sua própria saúde. Toda esta associação de indivíduos e
atividades que buscam atingir as mulheres do município de Anchieta são
importantes para alcançarmos os índices e metas Pactuados entre os municípios e
Estados e os estabelecidos pelo Ministério da Saúde, mas, principalmente para
sensibilizarmos e termos as mulheres da comunidade como parceiras no provimento
da saúde da família e, implementarmos as ações de proteção, promoção, prevenção
e detecção precoce do câncer de colo de útero, além de tratamento precoce,
reabilitação e a redução de danos de qualquer patologia que acometa a saúde da
mulher.
6
METODOLOGIA
Esta pesquisa foi desenvolvida no Município de Anchieta, Espírito Santo,
localizado a 73 km de Vitória, a capital do Estado, interligada à mesma através de
rodovia asfaltada. Apresenta uma área territorial de 73,10 km2 e uma população,
segundo o IBGE, estimada para 2004 era de 21.352 habitantes. As principais
atividades econômicas do município são a pesca, o turismo, a agropecuária e as
atividades relacionadas à indústria.
A pesquisa é de natureza qualitativa, na qual damos qualidade aos dados
quantificados junto às (aos) nove Enfermeiras (os) que atuam nas Equipes de
Estratégia Saúde da Família, sendo importante ressaltar que estas estão distribuídas
tanto na área urbana quanto na área rural, portanto, os profissionais lidam
diariamente com situações e realidades diferentes. A pesquisa de campo foi
realizada com estes profissionais nas Unidades Básicas de Saúde onde trabalham,
sendo efetivada no mês de agosto do ano de dois mil e sete. A solicitação de
autorização para realização da pesquisa foi feita à Secretária Municipal de Saúde de
Anchieta e aos enfermeiros (as) que atuam na Estratégia Saúde da Família do
Município.
O instrumento de pesquisa utilizado foi um formulário semi-estruturado,
constituído por três questões abertas (anexo I), pelas quais as (os) nove enfermeiras
(os) tiveram a possibilidade de discorrer sobre o tema proposto, sem respostas ou
condições prefixadas pelo pesquisador, após assinarem o Termo de Consentimento
Livre e Esclarecido (anexo II), assim, o profissional terá o direito de aceitar e/ou
recusar-se a participar deste estudo.
Segundo LOROSA e AYRES (2005:41-42)
“Em alguns tipos de trabalho, será necessário conhecer a opinião ou entendimento de um grupo de pessoas sobre um determinado assunto compreendido no objeto da pesquisa. Será feita, portanto, pelo menos uma interrogação, sobre um determinado assunto, a um determinado grupo de pessoas”.
7
Para realizarmos a pesquisa foi necessário passar por um processo
composto, com varias etapas definidas para que fosse possível alcança os objetivos.
Então, de acordo com DEMO (1998; 23) “A pesquisa apresenta-se com a
instrumentação teórica metodológica para construir conhecimento”.
Dado que os sujeitos do estudo são seres humanos obedeceremos ao
previsto na Resolução 196/96 do MS do Brasil submetendo-o à análise e julgamento
do Comitê de Ética em Pesquisa com Seres Humanos (CONEP) desta instituição.
Antes do início da realização da pesquisa foram esclarecidos os objetivos da
pesquisa, os procedimentos realizados, enfatizada a importância dos mesmos e,
solicitada ao participante à assinatura do termo de consentimento. Vale ressaltar que
durante a realização da pesquisa um dos enfermeiros estava de férias, não sendo
possível então a entrevista-lo no tempo proposto. É necessário informar que os (as)
enfermeiros(as) foram identificados com siglas (E1, E2, E3, E4, E5, E6, E7 e E8) na
qual a letra E significa enfermeiro (a) e, os números correspondem aos nomes em
ordem alfabética, para que suas respostas fossem citadas no decorrer do trabalho
monográfico.
Esperamos com esta iniciação cientifica obter resultados que consigam
demonstrar para as mulheres do município, através dos profissionais entrevistados,
a importância da prevenção do câncer de colo uterino, a necessidade da
participação ativa das mulheres das atividades educativas realizadas junto à
comunidade, o diagnóstico e tratamento precoce, bem como a atuação conjunta com
a equipe multiprofissional e interdisciplinar para a promoção e prevenção da saúde
das mulheres de nosso município.
8
SUMÁRIO
Introdução .............................................................................................. 9
Capítulo I
Anatomia Uterina ................................................................................... 11
1.1 – O que é o exame citopatológico? ....................................12
Capítulo II
Epidemiologia do Câncer de Colo Uterino ..............................................15
2.1 – História Natural da Doença ............................................. 17
2.2 – Fatores de Risco ..............................................................18
Capítulo III
Prevenção e Detecção Precoce ............................................................ 19
3.1 – O papel da (o) Enfermeira (o) ......................................... 21
3.2 – A importância da Família ................................................ 23
Capítulo IV
Apresentando os resultados e discussão .............................................. 25
Conclusão .............................................................................................. 30
Bibliografia ............................................................................................. 32
Anexos ................................................................................................... 34
9
INTRODUÇÃO
Sabendo que o câncer de colo uterino, tema central desta pesquisa
monográfica, é uma doença de evolução lenta e progressiva e que permite, diante
de um diagnóstico precoce, tratamento oportuno e cura, o presente estudo objetiva
identificar junto às (aos) enfermeiras (os) do Município quais motivos causam a
resistência das mulheres para a realização do exame citopatológico (preventivo),
investigar os motivos que levam as mulheres à não realizarem o exame
citopatológico, as dificuldades para realização deste e, buscar estratégias para que
as (os) enfermeiras (os) possam através desta descoberta minimizar a resistência
das mulheres para a realização do exame e, criar um vínculo de confiança para que
esta prática torne-se freqüente junto à estas pacientes.
O interesse por esse tema surgiu diante das atividades desempenhadas pela
autora, que atua como Coordenadora Municipal do Programa Saúde da Mulher, do
Município de Anchieta – ES, no qual monitora os exames coletados, os resultados,
os índices pactuados na Programação Pactuada Integrada da Vigilância em Saúde –
PPI/VS e, realiza junto às (aos) enfermeiras (os) do município atividades de
educação em saúde voltadas para as mulheres de distintas faixas etárias. É nesta
atividade que a equipe de enfermeiras (os) vem sentindo a falta de interesse das
mulheres em buscar os serviços de saúde para a realização do exame preventivo do
câncer de colo uterino. Portanto este estudo é de fundamental importância para que
as ações de saúde voltadas para as mulheres sejam mais efetivas e resolutivas
através do estabelecimento de parcerias entre as mulheres e profissionais de saúde.
Logo, precisamos identificar se realmente as mulheres têm resistentes em
realizar este exame para que possamos efetivamente alterar o perfil epidemiológico
do câncer de colo uterino em nosso Município. Faz-se necessário conhecer todos os
fatores que nos impedem de realizar o exame citopatológico, principalmente das
mulheres que estão na faixa etária priorizada pelo Ministério da Saúde, entre vinte e
cinco e cinqüenta e nove anos, que em Anchieta são aproximadamente seis mil
10
mulheres (Fonte: SIAB), e através destes dados efetivar estratégias que possibilitem
a conscientização das mulheres para que elas passem a procurar continuamente as
Equipes de Saúde da Família para o rastreamento e acompanhamento através do
exame preventivo do câncer de colo de útero.
Neste contexto, precisamos entender as especificidades desta patologia, bem
como a anatomia feminina para que possam ser realizadas atividades de educação
para a saúde que ressaltem os riscos que as mulheres correm quando deixam de
realizar o exame citopatológico que, apesar de ter um nome complexo, é um
procedimento simples que exige apenas alguns equipamentos básicos. Porém, sua
coleta é extremamente necessária para que seja interrompida e/ou alterada a
história natural da doença e, realizada a prevenção e a detecção precoce da
patologia para que possamos reduzir os índices epidemiológicos desta doença.
Estes aspectos são de grande importância e serão explicitados no decorrer dos
capítulos para que possamos chegar a resultados que efetivamente colabore para a
redução da incidência do câncer de colo de útero nas mulheres que residem neste
município.
11
CAPÍTULO I
ANATOMIA UTERINA
O útero é um órgão do aparelho reprodutor feminino que está situado no
abdome inferior, por trás da bexiga e na frente do reto, porção final do intestino, e é
dividido em corpo e colo. JARAMILLO et al (2006:20) relata que o útero é um órgão
muscular oco, tem o formato de uma pêra invertida, sendo constituído de grossas
paredes musculares elásticas, tendo como principal função propiciar o crescimento e
o desenvolvimento do bebê até o final da gestação.
É fundamental que os profissionais que realizam este tipo de exame
conheçam a anatomia do colo do útero, também conhecido como cérvix uterina.
Segundo a anatomia descrita por ZIEGEL & CRANLEY (1986:11), quando a mulher
não está grávida, o colo do útero é um órgão que constitui a menor parte do útero,
medindo aproximadamente dois e meio a três centímetros de comprimento e dois e
meio centímetros de diâmetro, sendo que a metade da cérvix projeta-se para dentro
da vagina. Este fato divide a cérvix em duas partes: a porção supravaginal e a
infravaginal.
Conforme a descrição de JARAMILLO et al (2006:21), “O colo. Parte do útero
que desemboca na vagina; muda de aspécto, principalmente na mulher que já é
mãe; em nulíparas é arredondado e tem as bordas uniformes. Em multíparas torna-
se oval e com bordas irregulares”.
A cavidade da cérvix, também nomeada de canal vaginal, tem o formato de
uma haste que se expande entre suas duas aberturas: em cima fica o orifício
interno, através do qual se comunica com a cavidade do corpo uterino e, em baixo
fica o orifício externo que faz a comunicação com o canal vaginal. Vale ressaltar que
a cérvix pe formada em sua maior parte por tecido conjuntivo, contendo algumas
fibras musculares e tecido elástico. É uma estrutura rica em vasos sanguíneos,
revestida por uma camada simples de tecido epitélio colunar ciliado que contem
12
numerosas glândulas que se propagam para o estroma da cérvix, que são
secretoras de muco cervical. É justamente este muco, junto ao raspado das células
da ectocérvice e da endocérvice que serão analisados pelo patologista após a coleta
do material.
1.1 - O que é o Exame Citopatológico?
O exame citopatológico é realizado para a detecção precoce do câncer do
colo de útero, auxiliando também no diagnóstico de vulvovaginites. Sua prática deu-
se a partir dos anos vinte, através de Hinselman que conseguiu identificar e
comprovar a evolução das células do colo uterino e, estabelecer um conceito sobre
as lesões que poderiam vir a se formar e a possibilidade de prevenção e tratamento
do câncer nesta fase de alterações celulares.
Foi na década de 30 que um médico grego, George Papanicolau, formado na
faculdade de medicina de Atenas e especialista em ginecologia pela Universidade
de Munique, na Alemanha, descobriu após suas pesquisas o valor de examinar as
células esfoliadas na avaliação do câncer cervical, criando neste momento a
citologia e propiciando para todos o diagnóstico de células alteradas que facilitavam
a detecção de tumores em vários órgãos e tecidos corporais.
Portanto, o nome popular dado ao exame citopatológico, o papanicolau, foi
uma maneira de homenagear este médico que tanto contribuiu para os avanços na
detecção e tratamento precoce do câncer de colo de útero. Ainda neste contexto,
GONZALES (1994:22) afirmou que o exame papanicolau “consiste no estudo das
células do cérvix e da vagina para analisar e identificar células alteradas com
inflamação, displasias ou neoplasias”.
O MINISTÉRIO DA SAÚDE (2001), descreve alguns passos para a realização da
coleta de material do exame citopatológico do colo de útero para conhecimento e
monitorização pelo gerente da unidade. Identificação correta da lâmina, com as
iniciais do nome da mulher e o número do prontuário, na extremidade fosca da
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lâmina. O frasco pode ser identificado por meio de uma fita adesiva de papel que
deverá conter o nome completo da mulher e o seu número de prontuário na unidade
de saúde. Tanto a lâmina quanto à fita deverão ser escrito a lápis, pois este não
dissolve quando entra em contato com o álcool que é utilizado para fixação das
células na lâmina, caso o mesmo transborde do frasco.
O especulo não pode ser lubrificado, a não ser em casos selecionados,
devendo ser umedecido com soro fisiológico. O material a ser coletado deve ser
proveniente da ectocérvice e da endocérvice, respectivamente com a espátula de
ayres e a escovinha endocervical e, o esfregaço será feito na mesma face da região
fosca em lâmina única. O fixador poderá ser álcool a 96% ou fixador celular em
gotas ou em spray. No caso de álcool a lâmina deve ser transportada em frasco
específico e individual. Caso haja a opção de uso de outro tipo de fixador, a lâmina
pode ser transportada em caixas de madeira porta lâminas, que evitem a quebra da
lâmina.
O formulário deve estar devidamente preenchido e com a identificação
coincidente com a do frasco e as iniciais escritas na lâmina. O preenchimento deve
ser à lápis para evitar a perda de informações quando há derrame de álcool. E,
deve-se indicar a data em que a mulher deve buscar seu resultado, anotando no
livro de registros, levando-se em conta, para isto, a previsão de chegada dos
resultados de exames do laboratório, para impedir que a paciente retorne à unidade
de saúde várias vezes sem que o resultado tenha chegado.
As lâminas devem ser enviadas para o laboratório devidamente
acondicionadas e acompanhadas dos respectivos formulários de requisição, sendo
enviados o mais breve possível para que o tempo entre a coleta e o resultado não
seja prolongado desnecessariamente. Deve ser preparada uma listagem em duas
vias, com a identificação da unidade e a relação de nomes e números de prontuários
das mulheres que tiveram seus exames encaminhados para o laboratório, sendo
que a primeira via fica retida no laboratório a segunda é devolvida à unidade
responsável pela coleta, após conferencia da listagem com os frascos e formulários
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de requisição apresentados e a assinatura do responsável pela recepção do material
no laboratório.
O MINISTÉRIO DA SAÚDE (2006), reforça a técnica de coleta e, a explica de
maneira mais simplificada:
“É uma técnica de coleta de material de colo de útero, sendo coletada uma amostra da parte externa, ectocérvice, e outra da parte interna, endocérvice. Para a coleta do material, é introduzido um especulo vaginal e procede-se à escamação ou esfoliação da superfície externa e interna do colo por meio de uma espátula de madeira e de uma escovinha endocervical. Uma adequada coleta de material é de suma importância para o êxito do diagnóstico. O profissional de saúde deve assegurar-se de que está preparado para realiza-lo e de que tem o material necessário para isso. A garantia da presença de material em quantidades suficientes é fundamental para o sucesso da ação”.
A realização do exame citopatológico em mulheres que se encontram em
idade fértil, principalmente entre vinte e cinco e cinqüenta e nove é importante para a
redução dos índices desta doença tão freqüente nas mulheres brasileiras.
15
CAPÍTULO II
EPIDEMIOLOGIA DO CÂNCER DE COLO UTERINO
A distribuição da incidência e da mortalidade por câncer nas mulheres é de
fundamental importância para o conhecimento epidemiológico deste agravo, desde
os aspectos etiológicos da patologia, até os fatores prognósticos envolvidos em cada
tipo específico de câncer diagnosticado.
Dentro deste contexto, o calculo das estimativas de casos novos oferece uma
excelente base para o planejamento e aprimoramento das ações que visam a
prevenção e atenção em todos os níveis. Para o ano de 2006, no Brasil, são
esperados 237.480 casos novos de câncer para o sexo feminino.
Estima-se que entre os tumores mais incidentes neste grupo populacional,
destaca-se mama, colo do útero, cólon, reto e pulmão. INCA apud BRASIL (2006:
17).
De acordo com BRASIL (2006:17)
“Entre as mulheres, com relação ao câncer do colo do útero, registra-se uma discreta diminuição da mortalidade por essa causa entre 1979 e 1999, de 0,61%, apesar de ser uma doença de fácil diagnóstico, com tecnologia simplificada e de tratamento acessível. O número de casos novos de câncer do colo do útero esperados para o Brasil em 2006 é de 19.260, com um risco estimado de 20 casos a cada 100 mil mulheres”.
Mesmo com esta discreta queda, a incidência da patologia ainda é
considerada alta e, com a permanência da morbimortalidade por câncer de colo
uterino em muitos países, principalmente da América Latina, pois, o perfil
epidemiológico desta doença é influenciado quanto à freqüência dos fatores de
risco, ao grau de implementação de ações efetivas de curto e longo prazo, no
diagnóstico precoce da doença e tratamento das lesões detectadas e nos planos:
educacional, social, político e econômico. PINHO (2002:2)
16
Abaixo, temos uma tabela demonstrativa, com dados do Movimento de
Autorização de Internação Hospitalar e do site do Ministério da Saúde que
representam o número de casos de câncer de colo uterino (duas classificações do
código internacional de doenças) e óbitos por esta patologia que ocorreram no
Município de Anchieta no período de 2000 a 2006.
Freqüência de Adoecimento e Morte das Mulheres do Município de Anchieta/ES Período: 2000 a 2006
Patologia/Óbito 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 Total Neoplasia maligna do colo do útero 16 28 8 2 1 42 24 121 Carcinoma in situ do colo do útero 0 0 1 1 2 1 1 6 Óbitos 0 0 1 0 0 1 0 2
Fonte: Movimento de AIH / tabnet.saude.es.gov.br
Ao observarmos a tabela acima, identificamos uma quantidade significativa de
mulheres acometidas pelo câncer de colo uterino (127 mulheres), sendo importante
ressaltar de destas, apenas duas morreram no período de seis anos, isto indica que
ao ser detectada a doença, as pacientes foram referenciadas ao serviço de alta
complexidade (oncologista do Hospital Santa Rita – referência do município em
tratamento de câncer) para realização do tratamento adequado.
Para que possamos efetivamente alterar o perfil epidemiológico do câncer de
colo uterino em nosso Município, faz-se necessário conhecer todos os fatores que
nos impedem de realizar o exame citopatológico, principalmente das mulheres que
estão na faixa etária priorizada pelo Ministério da Saúde, entre vinte e cinco e
cinqüenta e nove anos, que em Anchieta são aproximadamente seis mil mulheres
(Fonte: SIAB), e através destes dados efetivar estratégias que possibilitem a
conscientização das mulheres para que elas passem a procurar continuamente as
Equipes de Saúde da Família para o rastreamento e acompanhamento através do
exame preventivo do câncer de colo de útero.
17
2.1 – História Natural da Doença
O câncer do colo do útero, em sua história natural, é uma afecção progressiva
iniciada com transformações intra-epiteliais progressivas que podem evoluir para um
processo invasor num período que varia de 10 a 20 anos.
De acordo com BRASIL (2006:54)
“O colo do útero é revestido por várias camadas de células epiteliais pavimentosas, arranjadas de forma bastante ordenada. Essa desordenacão das camadas é acompanhada por alterações nas células que vão desde núcleos mais corados até figuras atípicas de divisão celular. Quando a desordenacão ocorre nas camadas mais basais do epitélio estratificado, estamos diante de uma Neoplasia epitelial Cervical Grau l - NIC l - Baixo Grau (anormalidades do epitélio no 1/3 proximal da membrana. Se a desordenacão avança 2/3 proximais da membrana estamos diante de uma Neoplasia Intra-epitelial Cervical Grau II - NIC II - Alto Grau. Na Neoplasia Intra-epitelial Cervical Grau III - NIC III – Alto grau, o desarranjo é observado em todas as camadas, sem romper a membrana basal. A coilocitose, alteração que sugere a infecção pelo HPV, pode estar presente ou não. Quando as alterações celulares se tornam mais intensas e o grau de desarranjo é tal que as células invadem o tecido conjuntivo do colo do útero abaixo do epitélio, temos o carcinoma invasor. Para chegar a câncer invasor, a lesão não tem, obrigatoriamente, que passar por todas essas etapas.”
Recentemente ficou estabelecido que o vírus do papiloma humano (HPV) é
uma causa necessária, porém não suficiente, para o desenvolvimento do câncer do
colo do útero (PINOTTI apud MARTINS; 2005:13). Entre os fatores risco associados
ao HPV incluem-se variáveis relacionadas ao comportamento genital e sexual, tais
como, idade da primeira exposição ao vírus, número de parceiros sexuais, número
de parceiros sexuais de alto risco, não uso de preservativo, má higiene genital, e
circuncisão masculina.
A alta paridade, o uso prolongado de contraceptivo oral, fumo, e a co-infecção
por outros agentes transmissíveis sexualmente são identificados como co-fatores
que influenciam no risco de progressão da infecção causada pelo HPV para câncer
do colo do útero (NASCIMENTO apud MARTINS; 2005:13). O HPV está presente
em 99,0% dos casos desse câncer, embora 80,0% das mulheres infectadas não
18
desenvolvam câncer do colo uterino, pois a infecção por HPV pode regredir
espontaneamente.
2.2 – Fatores de Risco
Conhecer os fatores de risco associado ao câncer de colo uterino faz-se
necessário, pois, a partir destes dados os profissionais de saúde conseguirão
identificar as mulheres que tem fatores de risco associado e, as próprias pacientes
indicarão aos profissionais, após participarem de atividades educativas, informações
que antes da obtenção de conhecimento pareciam sem importância, como sua
história sexual, familiar, dentre outras.
Segundo o MINISTÉRIO DA SAÚDE (2006:55)
“Os fatores de risco mais importantes para o desenvolvimento do câncer de colo de útero são: Infecção pelo Papiloma Vírus Humano – HPV – sendo este o principal fator de risco; Inicio precoce da atividade sexual; Multiplicidade de parceiros sexuais; Tabagismo, diretamente relacionados à quantidade de cigarros fumados; Baixa condição sócio-econômica; Imunossupressão; Uso prolongado de contraceptivos orais; Higiene íntima inadequada”.
SMELTZER (2005:1512) acrescenta alguns fatores de risco, não citados
acima, pelo Ministério da Saúde: reprodução precoce, histórico familiar da doença,
exposição ao dietilestilbestrol (DES) in útero, deficiências nutricionais (níveis de
folato, beta-caroteno e vitamina C são menores nas mulheres com câncer cervical
que nas mulheres sem ele) além das infecções cervicais crônicas.
19
CAPÍTULO III
PREVENÇÃO E DETECÇÃO PRECOCE
No Brasil, a principal estratégia utilizada para detecção precoce e
rastreamento do câncer de colo uterino é a realização da coleta do exame
citopatológico, mais conhecido como exame preventivo, nas unidades da Estratégia
Saúde da Família e/ou unidades Básicas de Saúde.
O MINISTÉRIO DA SAÚDE (2006 *:11) está instituindo o Pacto pela Vida, no
qual faz referência ao controle do câncer do colo uterino:
1.Objetivos e metas para o Controle do Câncer do Colo do Útero: a. Cobertura de 80% para o exame preventivo do câncer do colo do útero, conforme protocolo, em 2006. b. Incentivo para a realização da cirurgia de alta freqüência, técnica que utiliza um instrumental especial para a retirada de lesões ou parte do colo uterino comprometido (com lesões intra-epiteliais de alto grau) com menor dano possível, que pode ser realizada em ambulatório, com pagamento diferenciado, em 2006.
Antes da instituição do Pacto pela Saúde, os Municípios pactuavam com os
estados a quantidade de exames a ser realizada anualmente na Programação
Pactuada Integrada. A partir do Pacto, teremos que realizar o exame preventivo em
oitenta por cento das mulheres, para detecção precoce e estímulo à realização dos
demais procedimentos citados nos objetivos do Pacto pela Vida.
Mesmo com as recentes políticas de saúde, em muitos casos os profissionais
de saúde estão detectando a doença tardiamente, neste contexto, o MINISTÉRIO
DA SAÚDE (2006:58) identifica as possíveis causas da detecção tardia:
1. A dificuldade de acesso da população feminina aos serviços de saúde; 2. A baixa capacidade de recursos envolvidos na atenção oncológica, principalmente em municípios de pequeno porte; 3. A capacidade do sistema público em absorver a demanda que chega às unidades de saúde; 4. A dificuldade dos gestores municipais e estaduais em definir e estabelecer uma linha de cuidados que perpasse todos os níveis de atenção – atenção básica, média complexidade e alta complexidade –
20
e de atendimento - promoção, prevenção, diagnóstico, tratamento, reabilitação e cuidados paliativos.
Tanto o Ministério da Saúde, quanto a Organização Mundial de Saúde
estabeleceram desde o ano de 1988 a faixa etária de 25 a 59 anos para
intensificação da realização do exame preventivo, pois, segundo seus estudos a
maior incidência era nas mulheres desta idade.
Como vimos na história natural do câncer de colo uterino, que é uma doença
lenta e progressiva, O MINISTÉRIO DA SAÚDE (2006) preconiza que após a
realização de dois exames anuais consecutivos negativos em mulheres da faixa
etária citada acima, o rastreamento poderá ser realizado a cada três anos, exceto
em mulheres em que o profissional de saúde identificou na anamnese fatores de
risco associados, neste caso, o rastreamento será feito anualmente, ou até mesmo
semestralmente, conforme a conduta do profissional.
ALMEIDA et al (2006:46) destaca a importância da Unidade de Saúde e seus
profissionais:
“Sendo assim, espera-se que a Unidade de Saúde estabeleça uma organização própria de trabalho que vise agilizar a entrega dos resultados de Papanicolau, adequando recursos para triagem dos laudos, tão logo estes cheguem à unidade, permitindo a identificação e seguimento dos casos alterados, utilizando, quando necessário, a busca ativa e acompanhamento da realização de exames e tratamentos complementares, das pacientes com diagnósticos suspeitos ou positivos”.
Sob esta ótica, os profissionais que atuam na estratégia saúde da família são
fundamentais nas ações de prevenção e controle do câncer de colo de útero, sendo
responsáveis tanto por ofertar às mulheres um exame de qualidade e fácil acesso,
quanto pelo acompanhamento das mulheres nas etapas posteriores à coleta do
exame.
21
3.1 – O papel da (o) Enfermeira (o)
A enfermagem, desde a década de 80, como nos refere ao Ministério da
Saúde (2001), vem atuando mais intensamente na área ginecológica e embora
sejam notáveis seus feitos, muito ainda se tem a realizar, pois, a esta profissão cabe
toda uma amplitude de deveres seja realizando a coleta do material para o exame
citopatológico, seja orientado a clientela sob a necessidade de efetuar tal exame, ou
ainda, contemplando juntamente com a população requisitos básicos para que haja
uma comunicação eficaz com assimilação de ensinamentos e habilidades inerentes
ao auto cuidado pelos pacientes.
A enfermagem é uma profissão comprometida com a saúde do ser humano e
da coletividade. O enfermeiro atua na promoção, prevenção, proteção, recuperação
e exerce a profissão com autonomia, respeitando os princípios legais e éticos da
enfermagem. Esta é a essência maior do enfermeiro, o profissional que não somente
preocupa-se com a cura, antes disso, o que ajuda a não adoecer, ajuda a reabilitar e
a manter são.
“A enfermeira encoraja as mulheres a determinar suas próprias metas e comportamentos de saúde, ensina sobre saúde e doença, oferece estratégias de intervenção e fornece apoio, aconselhamento e monitoração continuada. (...) Uma função importante da enfermeira consiste em promover as práticas e comportamentos positivos relacionados com a saúde reprodutiva e sexual de cada paciente, (...)” SMELTZER (2005:1447).
O enfermeiro (a) exerce um papel importante nas ações de prevenção e
controle do câncer de colo de útero. No momento em que as práticas de
enfermagem estão absorvendo profundas transformações, e discutindo com muita
ênfase a evolução da ciência e tecnologia, a liberdade, a autonomia profissional, o
desenvolvimento de novas competências, modernização, as novas formas de
assistência e a necessidade de se trabalhar em harmonia com a equipe
multidisciplinar da Estratégia Saúde da Família.
22
Estes profissionais, não devem apenas programas as rotinas de prevenção e
busca ativa, mas devem instituir através da educação em saúde a co-
responsabilidade entre a equipe e comunidade para efetivar promoção da saúde e a
prevenção das doenças.
O MINISTÉRIO DA SAÚDE (2006:21), descreve as funções do enfermeiro
junto às mulheres na prevenção do câncer de colo uterino:
“Realizar atenção integral às mulheres; Realizar consulta de enfermagem, coleta de exame preventivo e exame clínico das mamas, solicitar exames complementares e prescrever medicações, conforme protocolos ou outras normativas técnicas estabelecidas pelo gestor municipal, observadas as disponibilidades legais da profissão; Realizar atenção domiciliar, quando necessário; Supervisionar e coordenar o trabalho dos ACS e da equipe de enfermagem; Manter a disponibilidade de suprimentos dos insumos e materiais necessários para as ações propostas neste caderno; Realizar atividades de educação permanente junto aos demais profissionais da equipe”.
Para confirmar a legalidade dos procedimentos que podem ser realizados
pelo enfermeiro, PAULA et al (2002:32) cita pareceres e a lei do exercício
profissional em seu artigo:
“O parecer do COFEN (CTA nº 003/95) que assegura o profissional enfermeiro a realização da coleta de material para exame colpocitopatológico. A lei do exercício profissional 944.406/87, que assegura ao profissional enfermeiro a prescrição de medicamentos estabelecidos em programa de saúde pública e em rotina aprovada pela instituição de saúde”.
Assim, o enfermeiro deve ser o maior responsável, devido sua proximidade
com a comunidade, para que as ações de educativas e preventivas sejam inseridas
no cotidiano da equipe da qual é o gestor, como formas permanentes e criativas de
trabalho.
23
3.2 – A importância da Família
A mulher atual assumiu um papel, muito maior do que se previa há anos
atrás, na vida social, familiar, cultural e econômica. Deixou de ser apenas esposa e
mãe, para compartilhar com o marido as responsabilidades financeiras e, chefe de
família quando a mesma não tem o companheiro e/ou quando este se encontra
desempregado.
Mesmo com tantas conquistas, vale ressaltar que muitas mulheres têm
dificuldades quando o assunto refere-se à sua sexualidade, ao cuidar-se
intimamente, logo acabam deixando que todas as suas atribuições se sobreponham
às suas necessidades de saúde, muitas vezes por falta de conhecimento de seu
próprio corpo ou por ter recebido informações distorcidas durante sua infância e
juventude.
“A vergonha e o desconhecimento que refere em relação aos próprios genitais, provocadas por uma educação/informação sexual inexistente ou inadequada podem estar na base da atitude predominante detectada do evitamento do exame ginecológico”.(CARVALHO,FUREGATO, 2001:04)
Neste contexto, os profissionais de saúde devem buscar a criação de vínculo
com a mulher, pois ela exerce o papel de cuidadora do seu lar, e aproveitar todas as
oportunidades em que a mesma procura a unidade de saúde em busca de cuidado
para os outros, para orienta-la e incentivá-la a cuidar também da sua própria saúde.
MAIA (2002:64) afirma que “É impossível não falar das ações destinadas às
mulheres sem tocar na questão de gênero, haja vista que cabe a elas, dentro de um
contexto predominante no Brasil, a tarefa de educar e cuidar do núcleo familiar”.
Além de criar um vínculo com a mulher, que de maneira geral é quem
participa com mais freqüência das atividades desenvolvidas na Estratégia Saúde da
Família, os profissionais tem como objetivo relacionar-se bem com todo o núcleo
24
familiar e a comunidade, dessa maneira terá aliados para ajuda-los a incentivar as
mulheres a preocupar-se também com a sua saúde.
Toda família, independente de sua organização, percebe a importância da
mulher, portanto, a participação familiar é fundamental para conseguirmos
efetivamente cuidar e promover a saúde da mulher em todos os aspectos.
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CAPÍTULO IV
APRESENTANDO OS RESULTADOS E DISCUSSÕES
O câncer de colo uterino é uma doença de evolução lenta e progressiva, que
de acordo com o Instituto Nacional do Câncer tem risco estimado de 20 casos a
cada 100 mil mulheres no ano de 2006, caracterizando assim um grande problema
para a saúde pública. Mesmo com o aumento da oferta do exame citopatológico
para prevenção e detecção precoce, descrita em todo esta trabalho científico, faz-se
necessário aumentar a cobertura deste, para interferirmos diretamente na história
natural da doença e promover a redução da incidência desta forma de câncer nas
mulheres brasileiras.
Diante desta problemática, vimos à necessidade de avaliar a
percepção do (a) enfermeiro (a), profissional que atualmente realiza o exame
preventivo em todo o município, sobre a resistência das mulheres para realização do
exame citopatológico, afim de juntos, identificarmos as dificuldades para minimizar a
resistência das mulheres para a realização do exame e, criar um vínculo de
confiança - mulher/profissional de saúde - para que esta prática torne-se freqüente
junto à estas pacientes.
É necessário informar que os (as) enfermeiros (as) foram identificados com
siglas (E1, E2, E3, E4, E5, E6, E7 e E8) na qual a letra E significa enfermeiro (a) e,
os números correspondem aos nomes em ordem alfabética, para as citações
seguinte.
Os resultados obtidos através das respostas das enfermeiras aos
questionamentos (anexo I) foram analisados e categorizados de acordo com:
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1. Dificuldades:
Todas as enfermeiras tiveram nesta categoria respostas em comum, sendo
que a principal foi a vergonha em relação à exposição do corpo, pois tanto a área
genital quanto as mamas representam a sexualidade e a feminilidade.
“Para as mulheres os órgãos genitais e as mamas estão relacionados à sexualidade, ao erotismo, a maternidade; que desde a infância representa aconchego e proteção...”(E1). “Por sentir vergonha do corpo ou de expor a parte íntima a vista de outra pessoa, mesmo sendo um profissional de saúde.”(E2).
Outra questão de relevância, citada por todas as entrevistadas foi a falta de
conhecimento em relação à realização do exame, na qual as mulheres que nunca
fizeram o preventivo não conhecem o procedimento. Este fator associado à
vergonha impede que a mulher procure a Estratégia Saúde da Família até mesmo
para sanar suas dúvidas e/ou informações distorcidas.
“Acho que o desconhecimento do exame (como é realizado? E qual a sua importância?) dificulta o ato de nós profissionais conseguimos captar as mulheres para o exame”.(E3) “Observo que a não realização do exame citopatológico esteja relacionado à falta de informação da importância da realização do exame...” (E8).
Vale ressaltar que a respeito do constrangimento em relação ao exame
realizado anteriormente pode ter gerado um certo trauma, por dor, desconforto,
sangramento, indiferença profissional. Foram relatadas ainda outras dificuldades que
não foram unânimes como as duas primeiras, são elas: falta de interesse das
mulheres, desleixo, falta de tempo por trabalharem no mesmo horário de
funcionamento da unidade, dificuldade de acesso na área rural; muitas mulheres não
querem realizar o exame com o enfermeiro e, por fim a falta de acolhimento por
parte do profissional.
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2. Aumento da Oferta:
Para aumentarmos a quantidade de exames coletados, e assistir uma maior
quantidade de mulheres, a ação mais enfatizada foi à realização de atividades de
educação e promoção da saúde, pois através destas serão sanadas todas as
dúvidas com relação à importância da realização do exame e seu procedimento.
“Realizando atividades educativas, com depoimentos, destacando a necessidade do exame, como fator preventivo de doenças”. (E5) “Realizar atividades de educação em saúde com as mulheres que realizaram o exame, para que as mesmas sejam multiplicadoras da importância do preventivo”. (E7) “Devemos aproveitar todos os momentos em que as mulheres procurarem a Estratégia saúde da Família para sensibiliza-las”. (E6). “Com palestras onde elas possam tirar dúvidas e saber o que é o exame, manipulando (espéculo, espátula, escovinha) vendo como se dá o exame (demonstração com o modelo pélvico)”. (E3).
Uma atividade que poderá ser divulga nos grupos educativos voltados para a
saúde da mulher e, também em grupos de homens, adolescentes e idosos são as
campanhas alternativas, exposta por quase todas as entrevistadas. A importância de
ser divulgada para todos os indivíduos, refere-se ao fato de toda a família estimular
a mulher, mãe, esposa, filha amiga, para a realização do preventivo.
“As campanhas alternativas, em horários e dias diferenciados seriam uma nova oportunidade para as mulheres que trabalham no mesmo horário de funcionamento da unidade de saúde”. (E4) “Através de campanha e ou mobilização para mulheres na faixa etária de 25 a 59 anos... garantia do acesso à unidade de saúde, garantia do resultado e do sigilo do exame”. (E8).
A consulta de enfermagem e também com outros profissionais de saúde que
compõem a atenção básica e a média complexidade, compõem um outro
instrumento importante de aconselhamento e sensibilização, seja qual for a
especialidade do profissional, ele deve ter uma visão holística, e tratar, neste caso
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da mulher como um todo, logo, pode simplesmente perguntar se a mulher já fez o
preventivo este ano, incentivá-la e orientá-la para os benefícios de cuidar de sua
saúde.
Algumas enfermeiras (E2 e E7) relataram que tem os Agentes Comunitários
de Saúde - ACS como grandes parceiros, pois eles ajudam na captação das
mulheres quando realizam a visita domiciliar e agendam o preventivo, assim a
mulher só precisará ir até a unidade no dia e hora marcada e, os ACS ajudam a
esclarecer as dúvidas das mulheres por terem um forte vínculo com a comunidade.
3. Vínculo Enfermeiro(a)/Paciente:
“A enfermeira encoraja as mulheres a determinar suas próprias metas e comportamentos de saúde, ensina sobre saúde e doença, oferece estratégias de intervenção e fornece apoio, aconselhamento e monitoração continuada. (...) Uma função importante da enfermeira consiste em promover as práticas e comportamentos positivos relacionados com a saúde reprodutiva e sexual de cada paciente, (...)” SMELTZER (2005:1447).
Este contato para o encorajamento das mulheres se dá principalmente na
consulta de enfermagem – “atividade privativa do enfermeiro” segundo a Lei
2.604/1955 (2007:55), procedimento que permite a aproximação enfermeira/paciente
explicitada por todas as entrevistadas. É neste momento individualizado que o
profissional receberá as informações mais íntimas da mulher, aquelas que não são
expostas nas atividades coletivas, por serem questões e dúvidas pessoais.
Depois que a mulher estiver segura, cabe ao profissional explicar novamente,
como se dá o exame, e prepara-la de maneira humanizada e tranqüila para a coleta
do material, orienta-la quanto à importância do retorno para buscar o resultado, além
de deixa-la à vontade para voltar para uma conversa sempre que houver
necessidade.
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Além da consulta de enfermagem, foram citadas ações como a busca ativa
pelo Agente Comunitário de Saúde para captação e acompanhamento das
mulheres, a visita domiciliar realizada pelo enfermeiro, a garantia do fácil acesso das
mulheres à unidade e à consulta de enfermagem e o acolhimento.
Houve uma resposta em especial, que resumiu a exposição feita por todas as
enfermeiras de maneira objetiva sobre a importância do estabelecimento do vínculo
enfermeira/paciente:
“Para se criar vínculo temos que estruturar o acolhimento, pautado no respeito e na valorização da mulher, depois na resolutividade dos problemas, fator que confere a credibilidade e, mobilizar as usuárias a retornarem, seguras por receberem orientação, tratamento e encaminhamentos eficientes de forma digna. A realização do grupo educativo, além de disponibilizar um espaço para socialização do conhecimento, possibilita a integração entre profissionais e clientes, estimulando o auto-conhecimento do corpo e da sexualidade, familiarizando a mulher ao ambiente e ao exame, minimizando os sentimentos negativos, medos, a vergonha e nervosismo, e principalmente o constrangimento, que impede a realização do exame.” (E1)
Portanto, o profissional deve primeiramente conquistar a confiança do
paciente com respeito e atenção, para assim conseguir realizar todos os
procedimentos necessários à proteção, prevenção, promoção da saúde, tratamento
e redução de danos causados por qualquer patologia, não apenas atividades
referentes ao câncer de colo uterino.
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CONCLUSÃO
Apesar de percebermos que a coleta do exame preventivo tem se
intensificado com o passar do tempo, ficou evidenciado também, através da
percepção dos profissionais que colaboraram com este estudo, que as mulheres
ainda tem dúvidas e pré-conceitos com relação ao exame, tendo ainda sentimentos
como vergonha devido à exposição de sua intimidade, traumas referentes a exames
anteriores que lhe causaram constrangimento, desconforto e dor, e a falta de
conhecimento com relação ao procedimento de coleta e materiais utilizados.
Diante das dificuldades, foram identificadas e propostas atividades, já
realizadas nas Unidades de Saúde, que devem ser intensificadas para aumentarmos
a oferta do exame às mulheres, são elas: realização de atividades educativas que
visem explicar a técnica do exame, expondo os instrumentos utilizados e
demonstrando na pelve de acrílico e outros materiais de educação em saúde,
presentes em todas as unidades de saúde do município, e esclarecer todas as
dúvidas e mitos, seja coletiva ou individualmente, conforme a necessidade.
Passada a etapa de desmistificação do exame, o (a) enfermeiro (a) deverá
estabelecer o vínculo com a mulher, a partir de preceitos básicos como respeito e
valorização da mulher, para que possa encoraja-la a cuidar não apenas da saúde
familiar, mas principalmente de sua saúde, assim o profissional poderá realizar as
atividades e procedimentos necessários para a promoção da saúde da mulher e,
especificamente, a prevenção e detecção precoce do câncer de colo do útero.
Sendo a família, o público alvo dos profissionais que atuam na Estratégia
Saúde da Família e, a mulher a grande cuidadora, devemos destacar que este
estudo tem grande relevância para este núcleo por identificar a necessidade de sua
participação e co-responsabilidade no cuidar das mulheres de sua casa e
comunidade, estimulando-as a buscar apoio nas unidades de saúde não apenas
como cuidadora de terceiros, mas para buscar apoio e cuidados para si.
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É importante ressaltar que o município vem atingindo as metas estabelecidas
na Programação Pactuada Integrada realizada com o Estado, mas com a instituição
do Pacto pela Vida, teremos que realizar o rastreamento do câncer do colo uterino
em oitenta por cento das mulheres, logo necessitamos implantar as estratégias
identificadas nesta pesquisa científica para, além de alcançarmos os índices
preconizados pelo Ministério da Saúde, prestarmos uma assistência integral à
mulher, pois, quando ela procura a Unidade de saúde para fazer o exame
preventivo, o profissional terá a facilidade de identificar outros problemas, realizando
assim a promoção, proteção, prevenção, tratamento e redução de danos que
acometem a saúde da mulher.
32
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33
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34
ANEXOS
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Anexo I
PERGUNTAS:
1. Qual a sua percepção a respeito das mulheres e sua relação com a não
realização do exame citopatológico? Se possível, descreva as dificuldades e pré-
conceitos existentes.
2. Como as (os) enfermeiras (os), junto à Equipe da Estratégia Saúde da Família
podem aumentar a coleta, principalmente nas mulheres que se enquadram na
descrição acima?
3. De que forma poderíamos criar o vínculo e a integração das mulheres com as (os)
enfermeiras (os) e a Equipe de Saúde da Família, para que possamos aumentar a
cobertura de coleta do preventivo de nosso município?
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Anexo II
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido:
Nome da pesquisa: “Os horizontes da percepção da (o) Enfermeira (o) sobre a resistência
das mulheres para realização do exame citopatológico (preventivo)”
Pesquisadora responsável: Renata Mezadri Costa.
Objetivo da pesquisa: Identificar junto às (aos) enfermeiras (os) do município quais motivos
causam a resistência das mulheres para a realização do exame citopatológico (preventivo).
------------------------------------------
Renata Mezadri Costa
Eu,......................................................................................................,portador de
RG:...................................., abaixo assinado, tendo recebido as informações acima, e ciente
dos meus direitos abaixo relacionados, concordo em participar da pesquisa.
1. A garantia de receber todos os esclarecimentos sobre as perguntas do questionário antes e durante o transcurso da pesquisa podendo afastar-me em qualquer momento se assim o desejar, bem como está assegurado o absoluto sigilo das informações obtidas.
2. A segurança plena de que não serei identificado mantendo o caráter oficial da informação, assim como, está assegurada que a pesquisa não acarretará nenhum prejuízo individual ou coletivo.
3. A segurança de que não terei nenhum tipo de despesa material ou financeira durante o desenvolvimento da pesquisa, bem como, esta pesquisa não causará nenhum tipo de risco, dano físico ou mesmo constrangimento moral e ético ao entrevistado.
4. A garantia de que todo material resultante será utilizado exclusivamente para a construção da pesquisa e divulgação científica e, ficará sob a guarda dos pesquisadores, podendo ser requisitado pelo entrevistado em qualquer momento.
5. Tenho ciência do exposto acima e desejo participar da pesquisa.
Anchieta, ....., de..........................de..............
..........................................................................
Assinatura do entrevistado