DocumentodeConsensosobreCardio-OncologianocontextodapandemiaCOVID-19Maio2020

EndossadopeloGECOManuelaFiuza/JúliaToste/AndreiaMagalhães

MarianaCastro

EndossadopeloGEE

LígiaMendes/SofiaSilvaCarvalho/AnaBotelho

PandemiaCOVID-19:DesafiosparaaCardio-Oncologia1,2Dados preliminares têm demonstrado que os doentes com história de neoplasiae/ou doença cardiovascular são, não só mais susceptíveis à infeção pelo novocoronavírus,SevereAcuteRespiratorySyndromeCoronaVírus2 (SARS-CoV-2),comotambémtêmumprognósticomaisdesfavorável.O risco poderá ser ainda sinérgico nos doentes com as duas co-morbilidades,receando-seumimpactodevastador.

COVID-19nosdoentescomfactoresderiscooudoençacardiovascularUmameta-análiserecentequeincluiuoitoestudosrealizadosnaChina,com46.248doentes infectados, mostrou que as co-morbilidades mais prevalentes foram ahipertensãoarterial(17±7%)eadiabetesmellitus(8±6%),seguidaspeladoençacardiovascular(5±4%).Seporumladoascomplicaçõescardiovascularesforammaisfrequentesnosdoentesinfectadoscomquadromaissevero,poroutroapresençadedoençacardiovascularassociou-seamaiorelevaçãoda troponina,aocorrênciadearritmiaseaevoluçãoparachoque.Guoetal3,avaliaramumacoortecom187doenteseobservaramqueaquelescomlesãomiocárdica,tinhamelevadaprevalênciadehipertensãoarterial(63%vs28%),diabetes (30,8% vs 8,9%), doença coronária (32,7% vs 3%) e insuficiência cardíaca(15,4%vs0%),alémdeseremmaisidosos(mediana71,4anos).Numacoortede191pacientes, Zhou et al, avaliaram as características dos que faleceram comparadascomos que receberam alta hospitalar. Verificaramque os doentes que faleceramtinham maior prevalência de hipertensão (48%), diabetes (31%) e doençacardiovascular (24%)(tabela 1). A idade avançada foi preditor independente demortalidade. A taxa demortalidade aumentou como avançar da idade, sendo de1,3%entreos50e59anos,3,6%entreos60e69anos,8%entre70e79anose14,8%emmaioresde80anos.

Autor N Tipo Idade Co-morbilidades Principais achados

Huang et al (4)

41

Prospectivo

49 (41-58)

- DM: 8 (20%) - HTA: 6 (15%) - DCV: 6 (15%) - DPOC: 1 (2%) - Cancro: 1 (2%)

- 13 (32%) em UCI - 5 (12%) LM, sendo que 4 (31%) foram para UCI - 3 (7%) choque - 12 (29%) ARDS - Mortalidade: 6 (15%)

Shi et al. (5)

416 Prospectivo 64 (21-95)

- HTA: 127(30.5%) - DM: 60 (14,4%) - DAC: 44 (10,6%) - AVC: 22 (5,3%) - IC: 17 (4,1%) - Cancro: 9 (2,2%)

- 82 (19,7%) LM - Prevalência alta de HTA, DM, DC e IC - LM relacionada com maior mortalidade: (42 de 82 [51,2%] vs 15 de 334 [4,5%]; p < 0,001) - LM esteve associada com ARDS (48 de 82 [58,5%] vs 49 de 334 [14,7%]; p < 0,001)

Guan et al. (6)

1099

Retrospectivo

47 (35-58)

- DPOC: 12 (1,1%) - DM: 81 (7,4%) - HTA 165 (15%) - DC: 27 (2,5%) - AVC: 15 (1,4%) - Cancro: 10 (0,9%)

- Doentes graves: HTA 41 (23,7%) - Elevação de CK 90/657 (13,7%) - 12 (1,1%) choque - 37 (3,4%) ARDS, - 1029 (93,6%) hospitalizações, - 55 (5%) admissão em UCI - Mortalidade: 15 (1,4%)

Zhou et al (7)

191

Retrospectivo

56 (46-67)

- HTA: 58 (30%) - DM: 36 (19%) - DC: 15 (8%) - DPOC: 6 (3%) - Cancro: 2(1%)

- LM: 24/145 (17%), mais elevada em doentes que faleceram (22,2 [5,6-83,1] vs 3,0 [1,1-5,5], p <0,001) - IC 44 (23%) - Choque 38 (20%) - ARDS 59 (31%) - Mortalidade: 54 (28%) 67% com co- morbilidades

Tabela 1 – Principais estudos de incidência de Co-morbilidades em doentes com COVID19 Legenda: DM: diabetes mellitus; HTA: hipertensão arterial; DCV: doença cardiovascular; DPOC: doença pulmonar obstrutiva crónica; AVC: acidente vascular cerebral; DC: doença coronária; IC: insuficiência cardíaca; LM: Lesão miocárdica; ARDS: síndrome dificuldade respiratória aguda; UCI: unidade de cuidados intensivos.

Estudos populacionais mostram uma taxa de mortalidade geral de 6% emhipertensos, 7,3% em diabéticos e 10,5% em doentes com doença cardiovascular(gráfico1).

Gráfico 1_ Taxa de Mortalidade dos doentes com COVID-19 segundo as Co-morbilidadesLegenda:DPOC-doençapulmonarobstrutivacrónica;DCV-doençacardiovascular

MecanismodelesãocardíacaÀsemelhançadoqueacontececomoutroscoronavírustambémainfeçãoporSARS-Cov-2 se associa a complicações cardiovasculares. Com efeito, tem sidodocumentada lesão miocárdica com elevação dos valores da troponina I de altasensibilidade, o que acontece quer por lesão direta quer pelo desequilíbrio nanecessidade e aporte de oxigénio (enfarte tipo 2). Os valores de troponina Iencontram-separticularmenteelevadosnosdoentes internadosemUCItraduzindodoençamaisgrave,associando-seaumprognósticodesfavorável.O mecanismo de lesão cardíaca não está ainda estabelecido, mas parece sermediadapelaEnzimadeConversãodeAngiotensina-2 (ACE2), comumaexpressãoaumentadanopulmão,vasosecoraçãodosdoentescardiovascularesequeservedeportadeentradaparaovírus,noentantoestateoriaprecisaaindadecomprovação.Outro mecanismo possível é a inflamação por tempestade de citocinas edesequilíbriodoslinfócitosTh1eTh2causadopelainsuficiênciarespiratória.A longoprazo,aindanãoestá totalmenteesclarecido se tal comoacontececomovírusSARS-CoV,tambémestenovocoronavírusestaráassociadoaumadisrupçãodometabolismodoslípidoseglicemia.

Co-Morbilidades

0,0%2,0%4,0%6,0%8,0%10,0%12,0%

Nenhuma Cancro DPOC DCV Diabetes HipertensãoCo-Morbilidades 0,9% 5,6% 6,3% 10,5% 7,3% 6,0%

TaxadeMortalidadedosdoentescomCOVID-19segundoCo-Morbilidades

COVID-19nosdoentescomcancroOsresultadosdeumestudocoortemulticêntricoqueincluiu2007doentes,sugeremqueentreosinfetadosconfirmadoscomSARS-CoV-2,aprevalênciadecancroeracercadecincovezessuperiorqueasua incidêncianapopulaçãochinesaemgeral.Tal poderá ser explicado por umamaior suscetibilidade destes doentes à infeção,condicionada pela imunossupressão da própria doença, aliada à induzida pelasterapêuticas antineoplásicas (neutropénia, quebra das barreiras protetoras,alteraçãodomicrobioma)epelafrequentepresençadeco-morbilidades.Pequenos estudos retrospectivos são consistentes a demonstrar que os doentesoncológicos têm uma evoluçãomais rápida para doença grave e pior prognósticocommaiortaxadeinternamentoemUnidadesdeCuidadosIntensivos(UCI),maiornecessidadedeventilaçãomecânicaemaiormortalidade(39%vs8%nosdoentessemestacondição).Oprognósticopareceespecialmentedesfavorávelnosdoentescom história de terapêutica antineoplásica ou cirurgia recentes, o que reflete oimpacto do tratamento no sistema imunitário. Segundo dados da OrganizaçãoMundial de Saúde (OMS) a mortalidade nestes doentes foi de 7,8%, sendo maiselevada nos doentes com terapêutica antineoplásica recente e neoplasiashematológicas.Umestudomais recente8que incluiu14hospitaisdaprovínciadeHubeinaChina,analisou 105 doentes com cancro comparando com 536 doentes sem cancro,hospitalizados por COVID-19. Objectivou que os doentes oncológicos tinham umataxademortalidade2,34superiorenecessidadedecuidadosintensivos2,84maior.Os tiposde cancromais frequentes foram:pulmão (21%), gastro-intestinais (12%),mama (11%) e hematológicos (9%) e destes, foram os hematológicos (33%) e ocancro do pulmão (18%) que se apresentaram com taxa de mortalidade maiselevada. As taxas de mortalidade foram também superiores nos doentesmetastáticosenosdoentessubmetidosaimunoterapiaseacirurgiaoncológica.Aspatologiascardiovasculareoncológicaaumentamassimo riscode infecçãoporSARS-Cov-2. Este, por sua vez, pode directamente induzir lesão miocárdica e/oulimitar a capacidade de intervenção terapêutica cardíaca e/ou oncológica.Gera-seassimumainteraçãosinérgicaentreestes3factoresquecondicionaumsignificativoaumentodoriscodemortalidade,constituindoumdesafioacrescidoparaaCardio-Oncologia(figura1).

Figura 1 – Impacto namortalidade decorrente da interacção entre o SARS-Cov-2,patologiacardiovascularedoençaoncológica.

Abordagemdodoentecardio-oncológicocomsuspeitae/ouconfirmaçãodeCOVID-19O diagnóstico da SARS-CoV-2 pode ser desafiante nos doentes com história deneoplasia e/ou doença cardíaca, não só pela possível apresentação atípica mastambémpelasemelhançaentreossintomascardíacoserespiratórios.Aterapêuticapoderátambémrepresentarumdilema,pelamaiorgravidadedadoençaeausênciadetratamentocomprovadamenteeficaz.Não se recomenda por rotina a determinação das enzimas cardíacas nem arealizaçãodeecocardiogramanosdoentesinfectados,mastaldeveserconsiderado:i)nosdoentescomhistóriapréviadedoençacardíaca,ii)nosdoentescomexposiçãoa terapêuticas cardiotóxicas e iii) nos que não recuperam apesar da terapêutica(figura2).

Abordagemdodoentecardio-oncológicosemsuspeitadeinfeçãonasáreascomelevadatransmissãodeSARS-CoV-2Atendendo a tratar-se de uma população de risco acrescido, recomenda-se queestes doentes sejam encaminhados para vídeo ou teleconsulta de forma amanteremoseguimentoemsegurança.Todos os doentes oncológicos, mas em particular os que estão sob terapêuticaantineoplásica ou submetidos a transplante de células estaminais, devempermaneceremquarentenaprofiláticaeolimiarparatestarainfeçãodeveserbaixoquerparaosdoentes,querparaosseuscontactos.De uma forma geral, nos doentes com doença estável deve ser considerada apossibilidade de deferir exames eletivos e alguns tratamentos. Do ponto de vista

oncológico, a sociedade europeia de oncologiamédica (ESMO)9estabeleceu níveisdeprioridadeparaauxiliaradecisãodemanutençãoouadiamentodostratamentosoncológicos.Seosdoentesmanifestaremagravamentodesintomascardiovasculares,devemserencaminhados de acordo com os protocolos habituais providenciando todos oscuidados de isolamento.A quarentenaprofilática deverá sermantida nos doentessuspeitos,mesmoqueapresentemumtestenegativo(figura2).Recentemente foram publicados 3 grandes estudos observacionais 10 , 11 , 12 queexcluíram a potencial relação dos IECAs e ARAs com o aumento da incidência deinfeção SARS-CoV-2, gravidade da doença ou aumento de mortalidade. Não serecomenda por isso a suspensão dos inibidores da enzima de conversão daangiotensina(IECA)nemdosantagonistasdoreceptordaangiotensinaII (ARA)nosdoentescronicamentemedicados13.

Figura 2 - Abordagem do doente cardio-oncológico nas áreas endémicas comelevadatransmissãodeSARS-CoV-2DCV=doençacardiovascular;DGS=DireçãoGeraldeSaúde;Eco=ecocardiogramatranstorácico

Cardio-Oncologia e segurança: o papel incontornável datelemedicina14ApandemiaCOVID-19temforçadoacomunidademédicaaumarevisãoconstantedoscuidadosdesaúdeprestados,edaformacomoestespodemsermaisseguroseoptimizados.Está estabelecida amaior incidência da COVID-19 nos doentes cardiovasculares eoncológicos,bemcomooseupiorprognóstico.Aelevadatransmissibilidadeemortalidadedainfeçãonosdoentesderisco,tornamodistanciamentosocialaestratégiamaiseficazelargamenteutilizadaparaaplanaracurvadeincidência.Mitigaraexposiçãodosdoentesmaisvulneráveisécrucial,masadiar consultas pode nem sempre ser uma opção, como acontece com algunsdoentesoncológicosecardio-oncológicos.Duranteapandemia,estesdoentesdevemreduzirasvisitaseletivasaohospitalparaconsultas e/ou exames, racionalizando o risco/benefício. Na área da Cardio-Oncologia sugere-se que, quando possível, as consultas presenciais sejamsubstituídas por vídeo-consultas ou, na sua impossibilidade, por consultastelefónicas.Asvídeoconsultastêmamais-valiadepermitirocontactovisualentreodoenteeomédicoemaisfacilmentecriarempatia,aomesmotempoquepermitemaomédicoterumamelhorperceçãodoestadogeraldodoente.Esta abordagem tem sido defendida pelas sociedades científicas, que sugerem asubstituição das consultas presenciais por consultas digitais, quer nos doentesoncológicosselecionadosquernosdoentescardíacoscomdoençaestável.Atelemedicinasurgeassimcomoumaáreademaiorinteresseecomumaenormeexpansão,quetemocorridoemsemanas.Nesteâmbito,écrucialfacilitaroacessodosdoentesaestavia,deformaaexploraro seu máximo potencial. Apesar de uma mudança pensada como temporária, éprovávelqueesteparadigmadigital se tornemaispermanentepelobenefícioqueconfereparaosdoentesesistemasdesaúde.A telemedicina está em posição privilegiada na Cardio-Oncologia onde chega comsucesso para mudar o paradigma de avaliação destes doentes, garantindo umaabordagemlongitudinaldeelevadaqualidadeeacessívelquerdurante,querapósapandemia.

Figura3–AlgoritmodeavaliaçãoencaminhamentodosdoenteseCardio-Oncologia

Adaptação dos protocolos imagiológicos de vigilância decardiotoxicidadedosdoentesousobreviventesdeneoplasia,duranteapandemiaCOVID1915,16,17

IntroduçãoComo foi anteriormente referido, durante a pandemia COVID19, a comunidademédica recomenda a diminuição do número de contactos dos doentes,contemplando não só a redução do número de consultas, como do número deexamesrealizados.Nestecontexto,tambémnosdoentesdaCardio-Oncologiadeveserequacionadoorisco-benefíciodarealizaçãodeumexame.

ApesardosProtocolosimagiológicosdevigilânciadacardiotocixidadeconstituírema‘pedra basilar’ da prática diária da Cardio-Oncologia, sabemos que a métrica davigilânciaédefinidacombaseem‘expertopinion’providadeelevadozeloparaqueoriscosejamínimo.Porestarazão,podemserassumidosprotocolosmaisrestritoseapenastemporários,semcomprometerasegurançadosdoentes,minimizandooriscodetransmissãodoSARS-Cov-2.Talpodeserobtidoatravésdapriorizaçãodosdoentes em maior risco, implicando a monitorização rigorosa e frequente, viatelemedicina, de sintomas e sinais de alerta. Este screening abrangenecessariamente todo o espectro de doentes, com referenciação precoce para arealizaçãodeecocardiografia,semprequeconsideradonecessário.

Aspresentesrecomendaçõesreferem-seapenasaotratamentocomantraciclinasetrastuzumab, com ou sem outros inibidores de HER+2, já que não existemprotocolosnormalizadosdevigilânciaparaosoutrosgruposdeantineoplásicoscompotencialcardiotoxicidade(ex:inibidoresdaangiogénese,inibidoresdocheck-pointimunológico).

AESMO(SociedadeEuropeiadeOncologiaMédica)eaASCO(SociedadeAmericanadeOncologiaMédica)recomendamarealizaçãodeecocardiogramaparadeterminarFEVE antes do início do tratamento com antraciclinas e trastuzumab mas, nocontextoatual, váriosgruposdetrabalhodaCardio-Oncologia,talcomooGEEeoGECO,recomendamarealizaçãodeexamesapenasnosdoentesestratificadoscomoelevado risco, conferido pela ação sinérgica da potencial cardiotoxicidade doprotocoloantineoplásicoaliadaaosfactoresderiscoindividuais.

Avaliaçãoderiscopré-tratamentocomAntraciclinaseProtocoloRecomendadoApesardoecocardiogramabasalpossuiropoderderefinaraestratificaçãoderisco(se a FEVE < 55% ou oGLS <18%), parece prudente que, durante a pandemia, osexames basais sejam limitados aos doentes com maior probabilidade deapresentarem achados patológicos no exame ou com maior risco decardiotoxicidade, a curto/médio prazo, com impacto na estratégia de intervençãofarmacológicacardioprotectora.

RecomendaçãoderotinanaVigilânciada

Cardiotoxicidadeantesdapandemia

PotencialmodificaçãoduranteaCOVID19

PotencialmodificaçãoduranteaCOVID19

Todososdoentes Baixorisco AltoRisco

Nãoseestratificaorisco

1. Apenas1factorderiscoCV(idade≥60anos,HTA,DM,dislipidémia,tabaco,obesidade)

2. Algunsdoentesjovensmesmocomdosescumulativasexpectáveisdedoxorrubicina≥250mg/m2ouequivalente,mas<400mg/m2.Semoutrosfatoresderisco.(avaliaçãoindividualizada)

1. Doençacardiovascularprévia(EAM,doençavalvular>moderada,miocardiopatias,arritmias)

2. SinaisesintomasdeIC3. Ecocardiogramaprévio

comFEVE<55%4. ≥2fatoresderiscoCV

(idade≥60anos,HTA,DM,dislipidémia,tabaco,obesidade)

5. Elevadadosecumulativadedoxorrubicina(≥250mg/m2ouequivalente)

EcocardiogramauniversalBasalparadeterminaçãodeFEVEeSLG

Ecocardiogramadeferidopara:• Finaldotratamento• Antesseodoente

desenvolvesintomas(vigilânciaapertadaportelemedicina)

EcocardiogramabasalparadeterminaçãodeFEVE

Tabela2-ProtocolosrecomendadosantesdoiniciodotratamentocomAntraciclinasLegenda: IC– InsuficiênciaCardíaca;EAM–enfarteagudodomiocárdio;FEVE-fraçãodeejeçãodoventrículoesquerdo;CV-cardiovascular;HTA-hipertensão;DM-DiabetesMellitus.;SGL-StrainLongitudinalGlobal

NOTA: Durante a pandemia, em prol da segurança, os ecocardiogramas não sedevemrealizarcommonitorizaçãoelectrocardiográfica,nãosendopossívelobteroSLG(strainlongitudinalglobal).

Avaliaçãoderiscopré-tratamentocomTrastuzumabeProtocoloRecomendadoParaosdoentesquevão iniciar trastuzumab, tambéméprática clínicade rotinaarealização de um ecocardiograma basal. Embora seja comum a cardiotoxicidadesecundáriaaestefármaco,sabemostambémqueétendencialmentereversívelcomainterrupçãotemporáriadoprotocolo.Poroutrolado,éconhecidoqueexistemabinitiopreditoresderiscotaiscomoaexposiçãopréviaàsantraciclinas,eapresençade doença ou fatores de risco cardiovascular. Esse reconhecimento permiteestabelecerumaestratégiadeestratificaçãoeorientaçãodestesdoentes.Recomendaçãoderotina

naVigilânciadaCardiotoxicidadeantesda

pandemia

PotencialmodificaçãoduranteaCOVID19

PotencialmodificaçãoduranteaCOVID19

Todososdoentes Baixorisco AltoRisco

Nãoseestratificaorisco

1. Apenas1factorderiscoCV(idade≥60anos,HTA,DM,dislipidémia,tabaco,obesidade)

1. Doençacardiovascularprévia(EAM,doençavalvular>moderada,miocardiopatias,arritmias)

2. SinaisesintomasdeIC3. Ecocardiogramaprévio

comFEVE<55%4. ≥2fatoresderiscoCV

(idade≥60anos,HTA,DM,dislipidémia,tabaco,obesidade)

5. Exposiçãopréviaaantraciclinasnoatualouanteriortratamento

EcocardiogramauniversalBasalparadeterminaçãodeFEVEeSLG

Ecocardiogramadeferidoparaos3ou6mesesdetratamentoVigilânciaapertadadesintomasportelemedicina

EcocardiogramabasalparadeterminaçãodeFEVE

Tabela 3 - Protocolos recomendados antes do início do tratamento comTrastuzumabLegenda: IC– InsuficiênciaCardíaca;EAM–enfarteagudodomiocárdio;FEVE-fraçãodeejeçãodoventrículoesquerdo;CV-cardiovascular;HTA-hipertensão;DM-DiabetesMellitus.;SLG-strainlongitudinalglobal

VigilânciaduranteotratamentocomantraciclinasO protocolo ideal de vigilância durante o tratamento com antraciclinas não seencontra totalmente definido, razão pela qual as recomendações da ASCO e daESMOnãosãosobreponíveis.Sabe-seque, dosdoentes submetidosa terapêuticaantineoplásica de elevado risco, como as antraciclinas, 1/3 irá desenvolvercardiotoxicidade,masapenas3%irãotersintomasdeinsuficiênciacardíaca(IC)e/ouFEVE inferior a40%18,dadosque legitimamaestratégiadeapurar aestratificaçãodosdoentesparavigilânciaimagiológica,comrelativasegurança.Recomendaçãoderotina

naVigilânciadaCardiotoxicidadeantesda

pandemia

PotencialmodificaçãoduranteaCOVID19

PotencialmodificaçãoduranteaCOVID19

Todososdoentes Baixorisco AltoRisco

ASCO–Vigilânciaemdoentesassintomáticosclassificadosderiscoelevadodecardiotoxicidadesegundojulgamentoclínicoindividualizado

ESMO–Acada100mg/m2dedoxorrubixinacumulativadepoisdetersido(a)atingidoocut-offde250mg/m2

ASCOeESMO–periodicamentedepoisdetersidodiagnosticadadisfunçãoventricular,paraorientarterapêuticacardioprotectoraoureiniciodeterapêuticaantineoplásica

1. Doenteassintomático2. DosedeDoxorrubicina

<400mg/m2ouequivalente.

1. SinaisesintomasdeIC2. BNP>100ng/dL,NT-pro

BNP>400ng/dL3. Dosecumulativade

doxorrubicina≥400mg/m2

4. Elevadadosecumulativadedoxorrubicina(≥250mg/m2ouequivalente)comdoençacardiovascularpréviaouváriosfactoresderiscocardiovasculares(idade≥60anos,HTA,DM,dislipidémia,tabaco,obesidade)

5. Comcardiotoxicidadejáestabelecidaequemantémtratamentoantineoplásico

• EcocardiogramasegundooscritériosdaESMOeASCOparadeterminaçãodeFEVEeGLS

• Ecocardiogramadeferidoparaofinaldoperíodopandémico

• Vigilânciadesintomasviatelemedicina

• Vigilânciacompéptidosnatriuréticos,aquandodaavaliaçãolaboratorialderotina

• EcocardiogramaparadeterminaçãodeFEVEsegundoosprotocolosinstitucionaisdevigilânciaapósdiagnósticodecardiotoxicidade

Tabela4-ProtocolosrecomendadosdurantetratamentocomantraciclinasLegenda: IC– InsuficiênciaCardíaca;EAM–enfarteagudodomiocárdio;DoençaCardiovascular (EAM,doençavalvularpelomenosmoderada,miocardiopatias,arritmias)

NOTA: A vigilância de cardiotoxicidade seriada com troponinas de elevadasensibilidade após cada ciclo não se recomenda, porque aumenta o tempo depermanênciadodoenteemmeiohospitalareonúmerodecontactos,casoodoentetenhadesedirigiraolaboratórioparaorealizar.

VigilânciaduranteotratamentocomTrastuzumabÉ consensual a vigilância imagiológica trimestral nos doentes sob tratamento comtrastuzumab, no entanto sabe-se que a maioria do exames de rotina não temimpactonaestratégiaterapêutica.Recomendaçãoderotina

naVigilânciadaCardiotoxicidadeantesda

pandemia

PotencialmodificaçãoduranteaCOVID19

PotencialmodificaçãoduranteaCOVID19

Todososdoentes Baixorisco AltoRisco

FDA,ASCO,ESMO–vigilânciacomecocardiogramatrimestralmente

ASCOeESMO–periodicamentedepoisdetersidodiagnosticadodisfunçãoventricular,paraorientarterapêuticacardioprotectoraoureiníciodeterapêuticaantineoplásica

1. Doenteassintomático2. Semexposiçãopréviaa

antraciclinas3. Semfactoresderisco

cardiovasculares(idade≥60anos,HTA,DM,dislipidémia,tabaco,obesidade)

1. Exposiçãopréviaaantraciclinase/oufactoresderiscocardiovasculares(idade≥60anos,HTA,DM,dislipidémia,tabaco,obesidade)

2. SinaisesintomasdeIC3. BNP>100ng/dL,NT-pro

BNP>400ng/dL4. DoençaCardiovascular

conhecida5. FEVE<50%num

ecocardiogramaprévio6. Comcardiotoxicidadejá

estabelecidaequesepretendemantertratamentoantineoplásico

7. DoençaMetastática

• Ecocardiograma3/3mesesparadeterminaçãodeFEVEeGLS

• Ecocardiogramadeferidoparaos6e12mesesdetratamento

• Vigilânciadesintomasviatelemedicina

• Vigilânciacompéptidosnatriuréticos,aquandodaavaliaçãolaboratorialderotina

• Ponto1:Ecocardiograma3,6e12meses

• Pontos2a5:Ecocardiograma3/3meses

• Ponto6:Ecocardiogramaparaguiarreintroduçãodetratamento(3semanas)

• Ponto7:Ecocardiograma6/6meses

Tabela5-ProtocolosrecomendadosdurantetratamentocomTrastuzumabLegenda: IC– InsuficiênciaCardíaca;EAM–enfarteagudodomiocárdio;DoençaCardiovascular (EAM,doençavalvularpelomenosmoderada,miocardiopatias,arritmias)

VigilânciaImagiológicaderotinanossobreviventesdecancro.Existem várias recomendações para vigilância imagiológica dos doentes (crianças,adolescentes e adultos) sobreviventes de cancro. Os diferentes protocolos devigilânciaresultamdainteraçãodoriscoindividualedoriscodecardiotoxicidadedotratamento realizado. Independentemente do protocolo, mais ou menos rígido,atribuídoaodoentemedianteoseurisco individual, oseuobjetivoserásempreaprevenção a médio-longo prazo, sendo por isso razoável deferir a realização dosecocardiogramas nos doentes assintomáticos durante o período pandémico,reservandoarealizaçãodosmesmosaosqueseapresentemcomsinaisesintomasdeinsuficiênciacardíaca.

EcocardiogramanodoentedaoncológicocominfeçãoSARS-CoV-2NodoenteoncológicocomCOVID-19,comousemfactoresderiscocardiovascularesconcomitantes, que já tenham sido submetidos a terapêutica antineoplásica compossível cardiotoxicidade, além da vigilância apertada de sintomas de novo deinsuficiência cardíaca, o limiar para a realizaçãodeecocardiograma (comadevidasegurança) deve ser mais baixo, uma vez que a lesão direta pelo SARS-Cov-2enxertado na possível cardiotoxicidade subclínica, poderá encetar um quadro deinsuficiênciacardíaca.

Figura4–SinergiasentretratamentoantineoplásicoeCOVID19

RealizaçãodeEcocardiogramasemSegurançaMesmo com o refinamento da estratificação de risco, muito doentes terão derealizarecocardiogramasnoinícioeduranteotratamento,sendoimprescindívelqueofaçamemsegurança.

As Recomendações para realização de Ecocardiografia em período pandémico,endossadas pelo Grupo de Estudos de Ecocardiografia, já foram publicadas emmarçode202019,sendorecomendávelasualeituranositedaSociedadePortuguesadeCardiologia.Noentanto,nocontextodaCardio-Oncologia,devemserressalvadosalgunsaspetos:

• AsSociedadesdeOncologiaMédicarecomendamageneralizaçãodostestesSARS-Cov-2atodososdoentessobtratamento,comoobjectivodezelarpelasegurançadosrestantesdoentese trabalhadoresdesaúdequepartilhamomesmo espaço. Aos doentes SARS-Cov-2 positivo é deferido o tratamentooncológico.

• Paraqueseminimizeaexposiçãododoenteoncológicoéimprescindívelquese operacionalizem circuitos próprios livres de SARS-Cov-2, ou seja oscircuitos não devem ser partilhados com outros doentes potencialmenteinfectados. Isto é válido para todos os testes laboratoriais e imagiológicos,ondeseincluioecocardiograma.

Idealmente o Laboratório de Ecocardiografia deverá estar sediado no CentroOncológico, paraminimizar trajetos dos doentes. Se omesmo não tiver recursosparaarealizaçãodeecocardiogramasnassuasinstalações,deveserasseguradoqueosseusdoentesfarãoosexamesnumLaboratóriodeEcocardiografiaqueapresenteasdevidascondiçõesdesegurançadeespaço,circuitosemeioshumanoslivresdeinfecçãoSARS-Cov-2.

Ooperadordeve teracessoao resultadodo testeSARS-CoV-2e,nocasodeesteserpositivo,oecocardiogramadeveserdeferido.Poderáhaversituaçõesemqueoteste é negativo, mas existem indícios de suspeita de infecção, nestes casos ooperadordeverárecorrerauminquérito(exemplo:tabela6)queestratificaráoseuníveldesuspeiçãoedoqualresultaráumade3decisões:

• Doentesuspeito-riscoelevado,oexameédeferido,• SuspeiçãoIndeterminada-riscointermédio,oexamepoderáserdeferidoou

realizadoemcondiçõesdesegurançaextrema• Doentenãosuspeito-baixorisco,oexameérealizado

ChecklistparaosdoentescomTesteSARS-Cov-2negativo Sim Não

1-Nosúltimos5dias,temouteve:

ü febre(≥38ºC),ü tosseü faltadear

2-Nasúltimas2semanas,tevecontactopróximocomdoenteinfetadoe/oususpeitodeinfeçãoporCovid-19

3-Nasúltimas2semanas,foiobservadonumServiçodeUrgênciaGeral

4-Nasúltimas2semanas,tevealguminternamentohospitalar

5-Encontra-seinstitucionalizado(numLarounoutraInstituição)

Doentenãosuspeito/baixorisco-todasasrespostasnegativas

Doentesuspeito/serespostaafirmativaàprimeirapergunta

Doentedesuspeiçãoindeterminadaouriscointermédiorespostaafirmativade2a5

Tabela6–ChecklistemdoentescomTesteNegativoSARS-Cov-2,masquelevantamdúvidasaooperador.

Recomendaçõesaconsiderar Racional

Salasdeecocardiografiadedicadasaosdoentesoncológicos

PreferencialmentenocentroOncológico

Paraevitarusarmaterialpotencialmentecontaminadoemdoentesimunodeprimidos

PonderarmoverumecocardiógrafoparaoCentroOncológico

Privilegiarumoperadorcombaixoriscodeexposição

OsoperadoresnãoexpostosadoentesCOVID19positivosemenornúmerodecontactosreduzoriscodetransmissãoaodoenteoncológico

SepossívelusarsistemaPOCUS(poin-of-careultrasound)passíveldetransferirrawdataparaworkstation

Equipamentomaisfacilmentehigienizável

PermiteobterFEVE(transferênciadedadosparaWorkstation),verderramepericárdicoemassas

NãousarECGnarealizaçãodoecocardiograma

OscabosdeECGsãoumdesafioparaahigienizaçãoentredoentesepotencialfontedetransmissão

Sepossívelusardispositivosdelátexdescartáveisdesonda,usarunidosesdegel

Ousodeprotetoresdelátexdescartáveiseunidosespoderádiminuiroriscodetransmissãoentredoentes

Máscaraeluvasparaodoente

TodossomospotenciaisportadoresassintomáticosdeSARS-COV-2.

Odoentedeveusarmáscaracirúrgicacolocadacorretamente,higienizarasmãosoucolocarluvas,porquepoderátocarnasondaounooperador.

Sepossíveldespir/vestiremdivisãoprópria.

EPIdooperadorarealizarexameemdoentenãosuspeito

RespiradormínimoFFP2;Duplasluvasdenitrilo;Batadescartáveldemangacomprida.

EPIdooperadorarealizarexameemdoentesesuspeiçãoindeterminada

RespiradormínimoFFP2;Duplaluvasdenitrilo;Batadescartáveldemangacomprida;Proteçãoocular(óculosouviseira)

Asregrasparaaparamentaçãoedesparamentaçãodevemsercumpridas

https://www.youtube.com/watch?v=ihcwjul4dGQ

Realizaçãodeexamesfocadosnoobtençãodarespostaàperguntaclínica(metodologiaFOCUS)

Jáqueaperguntacentraléafunçãosistólicadoventrículoesquerdo(FEVE),protocoloscurtos2Dsãomuitasvezessuficientespararesponderàquestão.

Minimizaraomáximootempodeexposiçãoéopretendido.

Realizarmediçõeserelatóriodepoisdodoentesairdasala

Opósprocessamentoemediçõesdasimagensadquiridasdevemserrealizadosdepoisdodoentesairdasala.

Higienizaçãodoaparelho

Deveserusadolíquidoematerialdedesinfecçãorecomendadopelamarcadoecocardiógrafo(compodergermicida,incluindovirícida)cumprindooadequadotempodecontatocomassuperfícies

Higienizaçãodasala

Asala,amarquesaerestantessuperfíciesdevemserlimpascomáguaedetergenteseguidadeutilizaçãodedesinfectantehabitualutilizadoemmeiohospital(hipocloritodesódio(0,1%-0,5%),etanol(62-71%)ouperóxidodehidrogênio(0,5%))

Tabela7–RealizaçãodeEcocardiogramasemsegurança20,21,22,23,24

ConclusõesMuitas modificações na realização de ecocardiogramas em doentes oncológicosterãodeserconsideradasnesteperíododepandemia.Nestedocumentosãoapenasapresentadas sugestões, já que não existe evidência científica robusta para suaimplementação obrigatória. Mas, apesar do exposto, traduzem fielmente ainformação científica atualmente disponível, aliada à nossa experiência da práticaclínica do dia a dia, num centro de Cardio-Oncologia. Estas sugestões poderão edeverão ser adaptadas às várias circunstâncias de cada Centro Oncológico epretende-se que sejam apenas vigentes durante o período de pandemia, com oobjectivodediminuiroriscodetransmissãodaCOVID-19.Reconhecemosquepersistirá,aindaquemuitobaixo,umriscoabsolutodefalhadediagnóstico de cardiotoxicidade assintomática, que poderá ser minimizado com avigilânciaapertadadesinaisesintomassubtisdeInsuficiênciaCardíaca,atravésdatelemedicina.Apesardas limitaçõesapontadas, énossaconvicçãoqueasatuais recomendaçõespermitirão à comunidade da Cardio-Oncologia contribuir para diminuir adisseminaçãodaCOVID-19,participandoativamentenoaplanamentodacurva,comagratificaçãofinaldo‘DeverCumprido’.

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