DM-1: Dúvidas Freqüentes na Pediatria

Mariana de Melo Gadelha –HRAS/SES/DFwww.paulomargotto.com.br – 11/9/2009

Introdução:Introdução:

Breve Histórico da Insulina:Breve Histórico da Insulina:

1922 1986

Insulinas Animais (suína e bovina) Insulinas

Humanas (NPH e Reg)

1996

Lispro

20032000

20052006

Aspart

GlarginaDetemir

Exubera

2008

Apidra

Custo X Benefício X Adaptação

Insulinas Animais (Suína e Bovina):Insulinas Animais (Suína e Bovina):

•Usadas por 60 anos;

•Retiradas do mercado devido à imunogenicidade e ao grande número de impurezas (10 000 ppm). Atualmente as insulinas têm menos de 10 ppm.

Insulinas Humanas – NPH e RInsulinas Humanas – NPH e R• Picos: NPH: 6 a 12 horas e R: 2 a 4 horas;• Esquema Convencional:

• “Problema”: o DCCT mostrou redução de até 60% no risco de complicações crônicas com 3 doses ao invés de 2!!!

Insulinas Humanas: NPH e Regular Insulinas Humanas: NPH e Regular Dificuldades do esquema:• Variabilidade de absorção até 68% no mesmo paciente);• Picos passam a ser imprevi- síveis: alta taxa de alternância de hipo e hiperglicemias! Vantagens: Ainda é o esquema com um dos

menores números de picadas e MENOR CUSTO!

Custo: NPH e R =R$20,00

Análogos de Insulinas (preparações Análogos de Insulinas (preparações sintéticas) – a partir de 1996...sintéticas) – a partir de 1996...

Lispro:Muda conformação 3D da molécula- hexâmeros que se dissociam rapidamenteAspart: troca prolina

por ácido aspártico

Análogos de Insulinas Ultra-Rápidas: Análogos de Insulinas Ultra-Rápidas:

• Vantagem: Maior liberdade para as refeições, o paciente pode aplicar até depois de comer!

Desvantagem: continua existindo o pico da NPH...

Lispro e Aspart= R$ 30,0

Análogos de Insulina de Ação Análogos de Insulina de Ação Prolongada: Prolongada:

• Glargina (Lantus®): • Liberação constante e previsível da

insulina;• Ausência de pico;• Duração mais prolongada (± 24h)

Análogos de Insulina de Ação Análogos de Insulina de Ação Prolongada: Prolongada:

• Vantagens: • Mimetiza melhor o padrão fisiológico;• Maior liberdade de horários para o

paciente;• Melhor controle glicêmico;• Menos hipoglicemia…

Boom!!!Lantus®= R$110,00

LantusLantus® é bom para todo mundo?® é bom para todo mundo?

4, 5, 6 picadas no dia...

Análogos de Insulina de Análogos de Insulina de Ação Prolongada: Ação Prolongada: • Insulina Detemir

(Levemir®):• Liga-se 99% à albumina,

com liberação lenta, sem efeito de pico;

• Alguns estudos mostram previsibilidade ainda maior que a Lantus®.

Levemir®= R$50,00

Bomba de Infusão Bomba de Infusão • Mantém a liberação basal

de 24h através de cateter fixado no subcutâneo;

• Deve-se aplicar os “bolus” de insulina ultra-rápida nas refeições – não necessita novas picadas;

• Melhora importante do controle;

Aparelho=R$12 000+Manutenção Mensal=R$500,00

Perfil de ação das Insulinas (Resumo)

Dúvidas no Manejo Dúvidas no Manejo Clínico do DM-1Clínico do DM-1

Qual o melhor horário para aplicar Qual o melhor horário para aplicar a NPH da noite: antes do jantar ou a NPH da noite: antes do jantar ou antes de dormir?antes de dormir?

DEPENDE!!!

19:00 22:00 01:00 03:0004:00 06:00

Fui chamado às 02:00h da manhã na Fui chamado às 02:00h da manhã na enfermaria porque o paciente estava enfermaria porque o paciente estava com 500mg/dl de glicemia... O que eu com 500mg/dl de glicemia... O que eu faço?faço?• A proibição para o uso da insulina

regular ou ultra-rápida de madrugada é relativa e não absoluta...

• Se o paciente está em CAD, não adiar início da correção!!!

Quando considerar e como tratar Quando considerar e como tratar hipoglicemia?hipoglicemia?• Para pacientes diabéticos,

hipoglicemia< 70mg/dl.• Paciente consciente/acordado:

preferência a líqüidos adocicados:1º suco adoçado2º água com açúcar3º refrigerante não light4º qualquer coisa que esteja à mão...

Quando considerar e como tratar Quando considerar e como tratar hipoglicemia?hipoglicemia?• Paciente inconsciente/ convulsão:• NÃO TENTAR VIA ORAL EM NENHUMA

HIPÓTESE!!!• Levar ao hospital mais próximo para push de glicose;• Glucagon

R$100,00

“ “Meu filho vai ter uma Meu filho vai ter uma festinha no fim-de-semana festinha no fim-de-semana e vai ter brigadeiro. Ele pode e vai ter brigadeiro. Ele pode comer só unzinho?”comer só unzinho?”

• Ninguém come só um brigadeiro...• Eventualmente: aumentar algumas

unidades da insulina rápida/ultra-rápida para cobrir excessos!

• Eventualmente não quer dizer quase sempre...

E por que este ajuste não pode ser E por que este ajuste não pode ser sempre?sempre?• Insulina é hiperfagiante e promove

ganho de peso. A fome e a recuperação de peso do paciente pós-CAD comprovam isto...

• INGESTÃO DE CHODOSE DE INSULINAFOME INGESTÃO DE CHO

O paciente com DM-1 usa metformina O paciente com DM-1 usa metformina associada à insulina. Por quê?associada à insulina. Por quê?

• Pacientes obesos, com resistência insulínica, usando dose alta de insulina, sem bom controle...

• Na prática, sem comprovação de eficácia!

O paciente pode entrar em CAD O paciente pode entrar em CAD por excessos alimentares?por excessos alimentares?

• CAD é causada por INSULINOPENIA.

• Se o paciente exagera na alimentação, mas aplica insulina, entra no ciclo da resistência insulínica e aumento de complicações a longo prazo, mas NÃO entra em CAD.

O paciente precisa de antibiótico mas O paciente precisa de antibiótico mas a suspensão é adocicada. Posso a suspensão é adocicada. Posso prescrever?prescrever?

• A maioria das suspensões atualmente é adoçada com aspartame e não com açúcar.

• Mesmo que não seja adoçada com aspartame, se a medicação está bem indicada, deve ser feita!

• Mesma consideração para corticóides!

Estou no posto de saúde e acabei de Estou no posto de saúde e acabei de fazer diagnóstico de CAD. Só tem fazer diagnóstico de CAD. Só tem insulina NPH. Devo aplicar antes de insulina NPH. Devo aplicar antes de encaminhar? encaminhar?

NÃO!!!• Insulina NPH tem absorção lenta, só

pode ser aplicada SC e vai provocar hipoglicemia no meio da correção da CAD!

• Providencie acesso venoso e comece a hidratação!

O paciente está com 500mg/dl, ++++ O paciente está com 500mg/dl, ++++ cetonúria mas a gasometria está cetonúria mas a gasometria está normal...normal...• O paciente está em CETOSE (precede a

CAD);• Necessita de insulina para interromper

o processo!!!• Aplicar insulina regular/ultra-rápida IM;• Hidratar, sem o rigor da hidratação da

CAD.

A CAD já foi corrigida, o paciente está A CAD já foi corrigida, o paciente está bem, mas a cetonúria continua +...bem, mas a cetonúria continua +...

• Cetonemia residual até 24h após a sua formação;

• Conversão do ácido hidroxibutírico em aceto-acético.

O paciente “esqueceu” de tomar O paciente “esqueceu” de tomar insulina da manhã hoje e já passou de insulina da manhã hoje e já passou de 12:00...12:00...

• Em uso de NPH= 2/3 da dose habitual;

• Em uso de Lantus= Dose total. Não tem pico!

O paciente com DM-1 fez um abdome agudo O paciente com DM-1 fez um abdome agudo e precisa ir para a cirurgia. Não tem e precisa ir para a cirurgia. Não tem endocrinologista no plantão. Como eu vou endocrinologista no plantão. Como eu vou fazer?fazer?• Dieta zero;• Prescrever 50% da dose habitual de NPH ou

Lantus;• Fazer HV com SG7,5% ou TIG=5;• Glicemia, glicosúria e cetonúria 2/2h;• Glicemia < 120mg/dl concentração de

glicose para 10 ou 12,5%;• Glicemia > 200mg/dl ou >++ cetonúria 0,1

U/Kg IM regular/ultra-rápida