distrofia muscular de duchenne: complicações respiratórias e seu
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JAKELINE GODINHO FONSECA MARCELLA JARDIM DA FRANCA
DISTROFIA MUSCULAR DE DUCHENNE:
COMPLICAÇÕES RESPIRATÓRIAS E SEU TRATAMENTO
GOIÂNIA
2004
JAKELINE GODINHO FONSECA MARCELLA JARDIM DA FRANCA
DISTROFIA MUSCULAR DE DUCHENNE:
COMPLICAÇÕES RESPIRATÓRIAS E SEU TRATAMENTO
Trabalho apresentado para fins de avaliação parcial na
disciplina Trabalho de Conclusão de Curso II do Curso
de Fisioterapia da Universidade Católica de Goiás.
Orientadora: Profª Drª Fábia Maria Oliveira Pinho
GOIÂNIA
2004
DEDICATÓRIA
Aos nossos pais e familiares que nos apoiaram ao longo de nossas vidas, nos
ajudando e estimulando em nosso crescimento pessoal e profissional.
AGRADECIMENTOS
Às nossas mestras Fábia Maria Oliveira Pinho, Cristiane Leal M. S. Ferraz e
Cejane Oliveira Martins Prudente que muito contribuíram para
a realização e conclusão deste trabalho.
Às nossas colegas Daniella Lopes Cavalcante e Karina Alves de Castro, à Juliana
Godinho Fonseca e ao Rodrigo Benhame de Assis e Silva.
SUMÁRIO
Resumo
INTRODUÇÃO --------------------------------------------------------------------------------01
HISTÓRICO------------------------------------------------------------------------------------02
DEFINIÇÃO -----------------------------------------------------------------------------------04
GENÉTICA ------------------------------------------------------------------------------------05
INCIDÊNCIA ----------------------------------------------------------------------------------06
FISIOPATOLOGIA----------------------------------------------------------------------------07
QUADRO CLÍNICO---------------------------------------------------------------------------08
DIAGNÓSTICO--------------------------------------------------------------------------------11
PROGNÓSTICO -------------------------------------------------------------------------------13
COMPLICAÇÕES RESPIRATÓRIAS --------------------------------------------------------14
TRATAMENTO -------------------------------------------------------------------------------19
CONSIDERAÇÕES FINAIS ------------------------------------------------------------------26
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ---------------------------------------------------------27
RESUMO
A Distrofia Muscular de Duchenne (DMD) é um distúrbio genético ligado ao cromossomo X,
que afeta principalmente crianças do sexo masculino. Caracteriza-se pela degeneração
progressiva e irreversível da musculatura esquelética, levando a uma fraqueza muscular
generalizada, devido à ausência da proteína distrofina na membrana muscular. Os sintomas
surgem no início da infância e se agravam quando o paciente deixa de deambular, podendo a
partir deste momento, desenvolver complicações respiratórias. A insuficiência respiratória e
as infecções pulmonares são as principais causas de óbito nestes pacientes. Freqüentemente, o
óbito ocorre na 2ª ou 3ª década de vida. O tratamento e a prevenção das freqüentes
complicações respiratórias retarda a progressão da doença, oferecendo uma melhor qualidade
de vida ao paciente. Esta ampla revisão sobre DMD enfatiza as complicações respiratórias e
seu tratamento.
Palavras-chave: Distrofia Muscular de Duchenne, complicações respiratórias, tratamento.
INTRODUÇÃO
A Distrofia Muscular de Duchenne (DMD) é um distúrbio genético ligado ao
cromossomo X, que afeta principalmente crianças do sexo masculino. Caracteriza-se pela
degeneração progressiva e ir reversível da musculatura esquelética, levando a uma fraqueza
muscular generalizada, devido à ausência da proteína distrofina na membrana muscular. As
complicações respiratórias são as maiores causas de morbidade e mortalidade neste tipo de
enfermidade. Es ta ampla revisão enfatiza as complicações respiratórias decorrentes da DMD e
seu tratamento.
HISTÓRICO
A Distrofia Muscular foi descrita pela primeira vez na primeira metade do século
XIX pelo médico inglês Charles Bell, que relatou o “Case of Partial Paralysis of the Lower
Extremities”.1-7 Em 1836, Conte e Gioja descreveram dois irmãos que desenvolveram
fraqueza muscular progressiva nos membros inferiores e hipertrofia progressiva das
musculaturas gastrocnêmio e deltóide, por volta dos 8 e 10 anos de idade.8,9 Já em 1847,
Partridge relatou o 1º exame patológico de um paciente com distrofia muscular de
Duchenne.10,11
A primeira descrição completa da doença foi realizada em 1852 pelo Dr. Edward
Meryon.10,11 Ele se interessou pela natureza familiar da doença, isto é, relativa a ascendentes e
descendentes e a predileção pelo sexo masculino. Concluiu ser uma doença que afeta o tecido
muscular, não sendo um distúrbio do sistema nervoso. Embora a contribuição de Meryon
tenha sido altamente significante, seu trabalho foi ofuscado pelo do neurologista francês Dr.
Guillaine Benjamin Amand Duchenne, que nove anos depois descreveu casos da doença. Em
1868, numa revisão mais detalhada, acrescentou mais 12 casos, onde incluía duas meninas e
referia 15 casos da literatura germânica.1, 2
Dr. Duchenne definiu a doença como sendo a perda progressiva dos movimentos,
afetando inicialmente os membros inferiores e posteriormente os superiores, com hipertrofia
progressiva dos músculos afetados, aumento intersticial do tecido conjuntivo nos mesmos e
03
aumento significativo de tecido adiposo nos músculos em estágio mais avançado. Mais
prevalente em meninos do que em meninas podendo afetar várias crianças da mesma família.1
Pela primeira vez, graças ao Dr. Duchenne, obteve-se biópsias em pacientes vivos,
podendo assim estudar materiais do mesmo paciente em diferentes estágios da doença. Suas
investigações levaram-no a concluir que a lesão anatômica fundamental era a hiperplasia do
tecido conectivo intersticial, levando-o a utilizar o termo Paralisia Mioesclerótica como uma
alternativa ao termo Paralisia Muscular Pseudo-hipertrófica. O uso da técnica desenvolvida
por Dr. Duchenne para conseguir material de biópsia in vivo também permitiu que o
diagnóstico pudesse ser feito em vida.1
O quadro clínico, patologia, prognóstico e possibilidade de tratamento só foram
descritos em 1879 por Willian R. Gowers. Ele estava claramente convencido da natureza
hereditária da doença e concluiu que a limitação ao sexo masculino era herdada somente
através da mãe.1, 12 Este pesquisador descreveu também a “manobra ou sinal de Gower”,
presente nesta doença, que é a passagem da posição deitada para a bipedestação e “consiste
em levantar-se apoiando sucessivamente as mãos nos diferentes segmentos dos membros
inferiores, de baixo para cima, como se a criança estivesse ascendendo sobre si mesma”.13
Wilhelm Heinrich Erb foi o primeiro a admitir a idéia de tratar-se não somente de
uma doença, mas de um grupo de doenças, as chamadas distrofias musculares progressivas,
caracterizadas por uma degeneração do tecido muscular. 1, 12
DEFINIÇÃO
Dentre as miopatias primárias, as distrofias musculares progressivas são
consideradas as mais freqüentes. São conhecidos mais de vinte tipos destas distrofias
musculares, caracterizadas por serem doenças de caráter genético e degenerativo, com
comprometimento grave, progressivo e irreversível da musculatura esquelética.14-18
A Distrofia Muscular de Duchenne (DMD) ou forma pseudo-hipertrófica de
Duchenne é a mais comum e também a mais grave das distrofias musculares, onde os sinais e
sintomas são mais severos com evolução mais rápida, podendo o óbito ocorrer por volta da 2ª
ou 3ª década de vida.14, 18-20
GENÉTICA
A DMD constitui um distúrbio genético de caráter recessivo, ligado ao cromossomo
X, produzido por uma mutação do gene que codifica a enzima distrofina, estando localizado
no braço curto do cromossomo X, na região Xp21. Ocorre, principalmente, em pessoas do
sexo masculino, sendo que as mulheres são portadoras, e nestas, a doença pode desenvolver-
se excepcionalmente em duas circunstâncias, em casos de Síndrome de Turner (45X) e nos
casos onde os dois genes herdados forem afetados.2, 14, 18, 21, 22
Até 1987, em todo mundo, haviam sido descritos dez casos femininos.14 Em 2002,
foi descrito, por Sanjeev Joshi, um caso de uma criança de sete anos com DMD,
diagnosticada pelos sinais clínicos (pseudo-hipertrofia de gastrocnêmio e sinal de Gower
positivo) e pelo exame da enzima creatinoquinase (CK). Vale ressaltar que esta criança
nasceu de parentes com história de casamentos consangüíneos.23
INCIDÊNCIA
A incidência da DMD no sexo masculino varia de 1:3.000 a 1:3.500 nascidos vivos
com incidência média de 13 a 33:100.000 nascidos vivos ou 1,9 a 3,4/100.000 habitantes. 14,
16, 20, 24-26 Sabe-se que um terço dos novos casos de DMD são decorrentes de mutações novas e
dois terços herdados de mãe portadora, que é assintomática.27
FISIOPATOLOGIA
A DMD caracteriza-se pela deficiência ou ausência de distrofina na superfície da
membrana da célula muscular, também chamada de sarcolema.19 A distrofina é uma proteína
essencial para o adequado funcionamento do sarcolema.28, 29 Através da microscopia
eletrônica, também foram encontradas lesão focal e ruptura do sarcolema (gaps), sendo esta
considerada a lesão inicial nas fibras musculares distróficas na DMD.30
Devido às anormalidades estruturais e funcionais da membrana celular muscular,
ocorre uma elevação das enzimas musculares séricas, tais como a CK (creatinoquinase)
piruvato-quinase (PK), aspartato aminotransferase (AST), alanina aminotransferase (ALT),
desidrogenase-lática (LDH), enolase, anidrase carbônica, dentre outras.12, 17
A análise imunohistoquímica do músculo afetado revela um padrão difuso
caracterizado pela degeneração, perda de fibras com a substituição por tecido adiposo e
conjuntivo e variação no tamanho das fibras musculares, porém sem evidências de lesões nas
células e fibras nervosas ou vasos intramusculares.17
No músculo, encontramos fibras do tipo I (vermelhas), abundantes em enzimas
oxidativas e fibras do tipo II (pálidas), ricas em fosforilase. Nos casos de Distrofia Muscular
de Duchenne, observam-se anormalidades no tamanho das fibras musculares. As do tipo II
são acometidas por hipertrofia, e as do tipo I, principalmente por atrofia .31
QUADRO CLÍNICO
As manifestações clínicas normalmente começam na infância, geralmente nos três
primeiros anos de vida.32 Cerca de metade das crianças adquirem marcha independente até os
18 meses de idade.17 Embora existam variações na evolução do quadro clínico, normalmente
os portadores de DMD não são capazes de continuar deambulando após os 16 anos de idade,19
pois freqüentemente a habilidade de andar é perdida entre 12 e 17 anos de idade.26, 33
Devido à natureza insidiosa, a DMD é normalmente suspeitada na época em que a
criança começa a andar. As crianças podem apresentar déficit de equilíbrio, demora para
deambular, dificuldades em subir escadas, fraqueza progressiva em membros inferiores,
quedas freqüentes, bem como atraso do desenvolvimento psicomotor. 18, 26, 34.
Um dos achados do estágio inicial da DMD é o aumento da musculatura da
panturrilha. Esta freqüentemente acompanha o envolvimento da pelve. O aumento do volume
muscular é causado pela proliferação anormal do tecido intersticial nas fibras do músculo
gastrocnêmio. Observa-se firmeza e resistência à palpação da massa muscular, denominada
pseudo-hipertrofia muscular, que também pode acometer outros grupos musculares.1
Inicialmente há um comprometimento simétrico da musculatura esquelética,
acompanhado de déficit motor da cintura pélvica. Posteriormente, outros músculos, como os
da cintura escapular, são afetados de maneira progressiva. A fraqueza dos músculos resulta na
inclinação da pelve quando a criança se mantém em bipedestação. A fraqueza do músculo
glúteo máximo também induz a inclinação anterior da pelve, que é compensada com o
aumento da lordose lombar. Com o encurtamento dos músculos responsáveis pela flexão
09
dorsal dos pés e para suportar melhor esta posição da pelve, a criança realiza uma
compensação alargando sua base de sustentação, que por sua vez induz a uma marcha do tipo
anserina.1, 32
A maneira como essas crianças levantam-se do chão é peculiar. A força da
musculatura tanto extensora do joelho, quanto do quadril, não são suficientes para permitir a
extensão voluntária do tronco. Desta forma, eles realizam uma compensação, denominada
manobra de Gower, que se caracteriza pela utilização das mãos apoiadas nos joelhos, usando
os membros inferiores como alavancas e gradualmente estendem o tronco, dando a impressão
de uma escalada ao longo dos membros inferiores.1
A hiperlordose lombar é a deformidade mais precoce resultante da fraqueza dos
músculos glúteo máximo e abdominais. A pelve fica em anteversão. A fim de compensar esse
desequilíbrio e se manter ereto, o indivíduo projeta o tronco para trás, aumentando ainda mais
a curvatura lombar. Esta postura é mais pronunciada quando o envolvimento muscular se
torna mais severo. Com a progressão da doença, ocorre aumento da lordose lombar com
exagero da marcha anserina.1
As deformidades ortopédicas são devidas às posições viciosas em nível de várias
articulações. Tais posições viciosas levam freqüentemente à retrações músculo-tendinosas,
envolvendo vários grupos musculares, agindo numa mesma articulação. As deformidades são
progressivas e as alterações ósseas não são decorrentes da falha genética, mas decorrentes
exclusivamente do desuso, incluindo a rarefação óssea encontrada nas extremidades dos ossos
longos e chatos. Em estágios tardios, ocorre descalcificação e distorções grosseiras com
desorganização do sistema esquelético. Essas alterações tornam os ossos desses pacientes
bastante susceptíveis a fraturas por pequenos traumas.1, 35-37
A deformidade em tronco que gera conseqüências clínicas relevantes é o desvio
lateral da coluna (escoliose) que, geralmente, aparece associado a uma rotação de tronco.
Acreditava-se que a escoliose surgisse após a perda da marcha, relacionada com a postura
inadequada em cadeiras de rodas. Contudo, alguns estudos descreveram o aparecimento de
escoliose em crianças que ainda não haviam perdido a capacidade de deambular.38
O comprometimento cardíaco ocorre em aproximadamente 50% a 85% dos casos de
DMD. Os achados patológicos em músculo cardíaco incluem envolvimento da contractilidade
ventricular, fibrose miocárdica focal localizada principalmente na parede ventricular esquerda
e, eventualmente, taquicardia associada, embora os estudos de ecocardiografia demonstrem
função miocárdica relativamente preservada.39-43
10
Alguns autores afirmam que há também um comprometimento da musculatura lisa,
paralelamente à degeneração da musculatura esquelética. Os principais sintomas relacionados
são vômitos, diarréia, dilatação gástrica e distensão de cólon, sugerindo hipomobilidade
gastro- intestinal, quadro que pode levar ao óbito.44, 45
Quanto ao comprometimento do Sistema Nervoso Central (SNC), os portadores de
DMD apresentam discreta atrofia cerebral em 65% dos casos.46 Há freqüentemente um déficit
intelectual destas crianças, com aproximadamente 75% apresentando coeficiente de
inteligência (QI) abaixo de 75.18, 47
As crianças com DMD também apresentam retardo no desenvolvimento do sistema
locomotor e cognitivo, déficit de linguagem e de memória, bem como dificuldades de
atenção.48-52 A prevalência de retardo mental moderado ou grave tem sido descrita em 30 a
50% dos casos.1, 24
DIAGNÓSTICO
A DMD é geralmente diagnosticada entre 3 e 7 anos de idade, época em que os pais
notam um atraso no desenvolvimento da criança.26 Porém, existe a possibilidade de
diagnóstico imediatamente após o nascimento, através da análise sanguínea colhida do cordão
umbilical do recém nascido, onde o nível de CK sérico se encontra consideravelmente
elevado, 17 devido ao comprometimento da musculatura esquelética.33
O diagnóstico pode ser estabelecido, na maioria dos casos, através da história
familiar, de achados clínicos, laboratoriais e genéticos, podendo ser utilizados eventualmente
exames eletrofisiológicos ou histológicos.53, 54
Atualmente, os níveis de enzimas musculares esqueléticas, principalmente de CK,
biópsia muscular e análise de DNA são amplamente empregados no diagnóstico e na
caracterização da DMD.53, 54
No início do processo, a CK pode atingir valores até 2.000 vezes mais elevados que o
normal, geralmente antes do desenvolvimento do quadro clínico, porém seus valores caem
rapidamente após o desenvolvimento completo do processo, chegando a níveis normais na
fase avançada da doença.12, 17
Na avaliação muscular através de biópsia, a coleta de material é realizada
comumente nos músculos quadríceps, gastrocnêmio ou deltóide. Observam-se fibras
musculares necrosadas com presença de fagocitose e, eventualmente, substituídas por tecido
adiposo e conjuntivo, bem como alterações no comprimento das fibras musculares.55
12
O diagnóstico de DMD pode ser confirmado pela análise de material genético do
DNA através da identificação de uma deleção ou mutação localizada no braço curto do
cromossomo X, na região Xp21, de crianças portadoras de miopatias.33
A eletromiografia (EMG), um exame também freqüentemente utilizado como
complementar no diagnóstico da DMD, estuda a atividade elétrica da contração de fibras
musculares e fornece informações sobre a estrutura e funcionamento da unidade motora. A
EMG nos portadores de DMD apresenta potenciais de ação menores quanto à duração e
amplitude e o potencial polifásico mais freqüente que o normal. A alteração observada é uma
perda generalizada da atividade da fibra muscular com redução da extensão da unidade
motora, tendo como resultado um potencial de ação menor.56
Outras investigações, como a histoquímica muscular, estudos de inervação muscular,
microscopia eletrônica, eletrocardiografia e tomografia computadorizada podem fornecer
informações adicionais para uma melhor compreensão sobre a evolução da DMD, bem como
no auxílio do diagnóstico diferencial.57
PROGNÓSTICO
A idade do óbito não está relacionada com a idade de início da manifestação da
doença, e sim correlacionada com a idade em que a criança fica confinada à cadeira de rodas,
ou seja, quanto mais cedo a criança parar de andar, pior o prognóstico.19
A causa de óbito é freqüentemente relacionada às complicações cardiomiopáticas ou
complicações respiratórias.24 Os problemas respiratórios decorrentes da DMD são
relacionados a defeito restritivo causado por fraqueza dos músculos diafragmático,
intercostais e acessórios, que irá levar a uma falência respiratória.40, 43 Estima-se que 55 a 90%
dos pacientes com DMD morrem por falência respiratória entre 16 e 19 anos e raramente após
os 25 anos de idade.58-63 A infecção pulmonar e/ou insuficiência respiratória são as causas
mais freqüentes de óbito, ocorrendo em 75% dos casos.19, 64-66 O óbito acontece entre a 2ª e 3ª
décadas de vida, freqüentemente antes dos 21 anos de idade.18, 24, 64, 65, 67
COMPLICAÇÕES RESPIRATÓRIAS
Na DMD detectam-se precocemente alterações da função pulmonar, que se tornam
mais evidentes com a evolução da doença.18, 68
Do ponto de vista respiratório, a DMD freqüentemente segue um curso previsível. O
declínio progressivo da função pulmonar quase sempre inicia após o confinamento à cadeira
de rodas e está associado com o aumento da insuficiência respiratória (IR) e da ineficiência da
tosse, tornando os pacientes vulneráveis à atelectasias, pneumonias e retenção de secreções
endobronquiais.24, 33, 66, 69
Em crianças com doenças neuromusculares, a fraqueza da musculatura respiratória,
incluindo o diafragma e músculos da parede torácica, resulta em tosse ineficiente e respiração
superficial (hipoventilação).70 Com a hipoventilação, as bases pulmonares são pobremente
ventiladas e os pulmões e as paredes do tórax tornam-se inflexíveis, pouco expansivos (não-
complacentes).71 Durante o sono, o déficit muscular se agrava, principalmente em decúbito
dorsal ou ventral, onde a musculatura respiratória se encontra em desvantagem biomecânica.66
A hipoventilação, de provável origem periférica, ocorre primeiro durante o sono e, com a
fraqueza progressiva, resulta em pobre qualidade do sono, ocorrendo redução da oxigenação
do sangue (hipoxemia) e elevação das concentrações sanguíneas de gás carbônico
(hipercapnia).72, 73 Eventualmente, com a progressão da doença, a hipoxemia e a hipercapnia
podem ocorrer também durante o período de vigília.74 Além do mais, crianças com fraqueza
da musculatura respiratória têm reduzida habilidade para tossir, tendo como conseqüência
ineficiência para remover secreções das vias aéreas.29, 66, 69
15
Pacientes com doença neuromuscular também apresentam anormalidade no padrão
respiratório. Normalmente, o tórax e o abdômen se expandem simultaneamente durante a
inspiração. Já nos pacientes com fraqueza muscular respiratória, ocorre uma projeção interna
do tórax e uma projeção externa do abdômen durante a inspiração. Este padrão respiratório
chamado de ‘paradoxal’ causa uma respiração ineficiente. Deste modo, os pacientes com
DMD têm um aumento no trabalho respiratório e uma expansibilidade pulmonar diminuída,
resultando numa fadiga muscular respiratória, hipoventilação progressiva e potencial falência
respiratória.75
Os pacientes com DMD também apresentam menor capacidade de suspirar,
provocando redução na elasticidade pulmonar, aumento do trabalho respiratório, formação de
microatelectasias e diminuição de reserva respiratória.18, 66, 69, 77-84
Anormalidades torácicas, como escoliose e “pectus excavatum”, são deformidades
muito comuns em pacientes com doenças neuromusculares, contribuindo também para
expansão pulmonar reduzida devido à restrição da parede do tórax.75 Alguns estudos
concluem que quanto mais severa é a escoliose, mais importante é a redução da capacidade
pulmonar vital, demonstrando que o aumento de 10 graus na curvatura da coluna implica em
redução de 4% na capacidade vital.48, 50, 69, 85 Vale ressaltar que quando a curvatura da coluna
excede 35 graus nesses pacientes, a capacidade vital pulmonar encontra-se geralmente menor
que 40% em relação aos valores normais.86
A fraqueza do músculo glossofaríngeo e a disfunção bulbar favorecem o fechamento
ineficiente da glote com inadequada proteção das vias aéreas superiores, resultando em
disfagias e freqüentes aspirações.29, 87
Todas estas modificações pulmonares e respiratórias que podem ocorrer na DMD,
incluindo hipoventilação, redução da expansibilidade pulmonar, tosse ineficiente, padrão
respiratório anormal e aspirações, tornam os pacientes com DMD extremamente vulneráveis à
atelectasias, infecções pulmonares e obstrução de vias aéreas por ‘rolha de muco’.74
Avaliação dos fatores de risco para complicações respiratórias
A avaliação respiratória básica dos pacientes com DMD consiste na história da
doença atual, exame físico do sistema respiratório, avaliação da função pulmonar, mensuração
das trocas gasosas (gasometria) e avaliação da desordem respiratória durante o sono.88
16
A história médica pode ser o fator mais importante para se avaliar um paciente com
risco de desenvolver complicações respiratórias severas. Entretanto, devido ao fato de que o
paciente e seus familiares já estão habituados com as deficiências de uma doença crônica, eles
raramente relatam sobre os sintomas respiratórios de uma maneira espontânea. Geralmente, o
profissional de saúde deve checar uma lista de principais sinais e sintomas apresentados por
pacientes portadores de doença respiratória crônica. 89
Os principais sintomas de hipoventilação são: sono inquieto, fadiga, dificuldade em
despertar do sono, dispnéia, cefaléia matutina, dificuldade de concentração nas tarefas
mentais, declínio no desempenho escolar e depressão. 89 Em casos severos, hipersonolência e
alterações do estado mental podem ocorrer.29
Os pacientes com significante prejuízo da tosse têm uma história de congestão
pulmonar e/ou infecções respiratórias superiores, e eles podem ter sido hospitalizados ou
terem recebido repetidas terapias antibióticas para bronquites, atelectasias ou pneumonia.
Com as infecções respiratórias superiores, eles desenvolvem uma sensação de muco aderido
em sua garganta e/ou traquéia, o que freqüentemente estimula, mesmo que ineficiente, o
esforço da tosse, resultando em dispnéia e sofrimento respiratórios.29
O exame físico do paciente com significante fraqueza muscular respiratória pode ser
enganosamente normal. Mesmo pacientes com insuficiência respiratória crônica compensada
podem se apresentar bem e sem queixas. Isto acontece, na maioria das vezes, devido à
pequena demanda do sistema respiratório necessária para se manter uma boa função pulmonar
em um paciente confinado a cadeira de rodas. É importante avaliar a parede torácica do
paciente procurando a presença de escoliose, “pectus excavatum” ou outras potenciais
deformidades restritivas. A freqüência respiratória pode estar aumentada para compensar o
padrão respiratório superficial.74
Presença de tiragens intercostais durante a inspiração e outros padrões anormais de
respiração são sinais de fraqueza muscular respiratória. Pacientes com fraqueza severa
apresentam sons pulmonares escassos. A ausculta pulmonar revela movimentos aéreos
diminuídos ou abolidos em bases pulmonares, o que pode identificar a presença de
atelectasias pulmonares ou pneumonias.74
Durante o exame, se faz necessário um período de conversação para se avaliar
qualquer mudança na velocidade da fala do paciente devido à presença de dispnéia. O
paciente dispnéico também pode se apresentar inquieto na cadeira de rodas, movimentando-a
17
para frente e para trás. Esta é uma técnica auto-adaptativa utilizada por muitos pacientes para
mover o diafragma e realizar um grau modesto de ventilação mecânica nos pulmões.29
Quando a patologia pulmonar é suspeitada, radiografia de tórax e medidas de trocas
gasosas, como oximetria de pulso, são essenciais.74 O teste de função pulmonar é um
excelente instrumento para avaliar o grau de prejuízo respiratório nos pacientes com doenças
neuromusculares.90 Os parâmetros de função pulmonar que devem ser observados são:
medida da capacidade vital forçada, pressões inspiratórias e expiratórias máximas e pressão
de fluxo de tosse.88 Esses parâmetros podem ser mensurados com espirômetro e por outros
equipamentos de função pulmonar básicos. Não existe consenso quanto ao nível de função
pulmonar abaixo do qual os pacientes estarão sob o risco de desenvolver severas
complicações respiratórias. Entretanto, alguns níveis de função pulmonar aparentemente
sugerem alto risco para pacientes com DMD: capacidade vital abaixo de 1,5 L (valores
normais para adultos masculinos: 4.8 L)29, 91 e/ou pressão de fluxo de tosse abaixo de 160
L/min (valores normais para adultos masculinos: > 360 L/min).29, 92 Um estudo recentemente
publicado revela que quando a capacidade vital apresenta-se abaixo de 1L, há uma
sobrevivência média de 3 a 5 anos em apenas 8% de pacientes com DMD.93
Altas concentrações sanguíneas de gás carbônico e baixas concentrações de oxigênio
sanguíneo devido a respiração superficial são as principais causas de morbidade em pacientes
com doenças neuromusculares. A hipercapnia e a hipoxemia, respectivamente, ocorrem
primeiramente durante o sono, especialmente no sono REM.73 Durante o sono não REM a
redução da atividade do abdutor faringeal e grupos dilatadores, juntamente com a geração de
pressão intratorácica negativa, gera colapso parcial da parede orofaringeal durante a
inspiração. Isto pode acarretar hipopnéias e apnéias com fragmentação do sono e conseqüente
sonolência diurna, às vezes acompanhadas de cefaléias pela manhã (por retenção de dióxido
de carbono), fadiga, baixa concentração e alterações psicológicas, incluindo confusão e
depressão.66
A troca noturna de gases pode ser avaliada por vários métodos, incluindo oximetria
de pulso portátil durante a noite ou por polissonografia. Ambos os métodos são eficientes,
porém a oximetria de pulso portátil é o método mais acessível. Entretanto, a polissonografia é
o melhor método para avaliar a qualidade do sono e problemas respiratórios. A oximetria de
pulso mensura a saturação de oxihemoglobina, ou seja, a quantidade de hemoglobina do
sangue saturada de oxigênio. Alguns autores referem que saturação de oxihemoglobina abaixo
18
de 90% é anormal e indicam ventilação noturna mecanicamente assistida para pacientes
portadores de distrofia muscular.91
A troca de gases durante a vigília pode ser medida também por oximetria de pulso
portátil ou por amostra de sangue arterial (gasometria arterial). A oximetria de pulso tem
como vantagens: disponibilidade e por não ser um método invasivo.94
Baixa saturação de oxihemoglobina, por exemplo abaixo de 94%, em paciente que
não está agudamente doente com atelectasia ou pneumonia, é um sinal de avanço da doença
neuromuscular.94
Os resultados dos testes de função pulmonar e medidas de trocas gasosas durante o
sono e vigília podem ser correlacionados com a história clínica e exame físico do paciente
com DMD no intuito de fornecer uma impressão global do risco deste paciente ter alguma
complicação respiratória.29
TRATAMENTO
Ainda não há cura para a DMD. Existem alguns tratamentos que podem amenizar os
sintomas, melhorando a qualidade de vida e diminuindo a alta morbimortalidade desses
pacientes.26, 33
Uma avaliação freqüente da função respiratória durante a vigília e o sono, nesses
pacientes, deve ser associada a um programa terapêutico com objetivo de promover limpeza
(clearance) mucociliar, melhorar a força e resistência da musculatura respiratória e corrigir as
anormalidades nas trocas gasosas.33
Existem controvérsias sobre os efeitos dos exercícios físicos em portadores de
DMD.53, 95 Alguns pesquisadores chegam a alertar sobre um possível efeito deletério
associado à concepção de que atividades que requerem muita força contra a ação da gravidade
de forma repetitiva, podem ser prejudiciais à evolução da doença nos portadores de DMD.19
Por outro lado, a ausência de atividade física normal acarreta uma perda funcional de
vários órgãos e sistemas, como por exemplo, o sistema cardiorrespiratório. Sabe-se que a
programação de atividades físicas para portadores de DMD, quando realizada com base em
uma avaliação funcional minuciosa, é fundamental para a manutenção da qualidade de vida
destas crianças, assim como devem ser utilizados outros recursos associados.19
Uma das atividades prescritas com freqüência quando a criança se encontra na fase
de deambulação é a caminhada simples, diária, associada a alguns exercícios específicos de
alongamentos e exercícios respiratórios. Esta atividade, embora simples, pode ser dificultada
pela presença de obesidade associada ao quadro de DMD. A manutenção da deambulação,
20
pelo máximo tempo possível, e o tratamento da obesidade, desaceleram a progressão do
distúrbio respiratório.19, 83
A redução da morbidade respiratória, a melhora da dispnéia e o aumento da
tolerância ao exercício e a atividade física total podem ocorrer com o treinamento da
musculatura respiratória.96
Uma pesquisa recente demonstrou, analisando dezesseis crianças portadoras de
DMD, que o treinamento respiratório específico melhora a resistência da musculatura
respiratória, e sua efetividade parece depender da quantidade de treino.97
Outros estudos evidenciam que a força e a resistência da musculatura respiratória
podem ser melhoradas através de treinamento a longo prazo dos músculos inspiratórios de
pacientes com desordens neuromusculares, incluindo DMD.98 O treinamento da musculatura
foi associado também com melhorias significantes das pressões inspiratória e expiratória
máximas.96
Com a evolução da doença, o tratamento das manifestações respiratórias requer
melhora da ventilação.72, 99 Avaliação gasométrica seriada é um método simples e seguro para
o seguimento clínico dos pacientes com DMD, tanto na avaliação da função muscular, quanto
das condições do sistema respiratório.100, 101 Pesquisas recentes demonstram que o paciente
necessita de cuidados intensivos mais freqüentes quando a capacidade vital forçada (CVF) cai
abaixo de 1L.100 Além disso, quando o portador de DMD atinge valores de CVF inferiores a
1L, ele aumenta o risco de morte nos próximos três anos.102
Terapias para as complicações respiratórias de doenças neuromusculares pediátricas
incluem métodos manuais e mecânicos de assistência à tosse assistida, respiração profunda e
ventilação mecânica assistida.74
Pacientes com fraqueza neuromuscular desenvolvem atelectasias nas bases
pulmonares devido à inabilidade de realizar respirações profundas. Terapia de respiração
profunda (insuflação pulmonar) pode ser realizada manualmente no domicílio do paciente,
expandindo os pulmões com ambu, ou mecanicamente usando respiração com pressão
positiva intermitente (IPPB), ou qualquer recurso similar. Com a IPPB, a pressão positiva é
transmitida aos pulmões do paciente através de máscara facial ou bocal. A pressão limite é
programada para atingir uma boa expansão das bases pulmonares e da caixa torácica. Não há
consenso em quando se deve iniciar a terapia de respiração profunda. Recomenda-se a IPPB
por quinze minutos, uma ou duas vezes/dia quando os pacientes desenvolvem disfunção
pulmonar severa.94
21
Tosse ineficaz pode ser tratada usando técnicas manuais e/ou mecânicas.103 A técnica
manual é utilizada no tratamento de pacientes com secreções retidas no trato respiratório
devido à fraqueza neuromuscular. O tratamento de forma manual da tosse ineficaz é realizado
da seguinte maneira: posicionando o cuidador na frente do paciente com as mãos localizadas
na parte superior do abdômen, com uma mão abaixo da margem inferior de cada costela
(alternativo, uma mão pode estar localizada sobre a região epigástrica, enquanto o cuidador
sentado ao lado do paciente, estabiliza a parede torácica com a mão livre). Enquanto o
paciente tenta tossir, o cuidador comprime o abdômen empurrando para cima e para dentro
como na manobra de Heimlich, gerando um fluxo de ar traqueal e mobilizando as secreções
para fora das vias aéreas.103 Depois se realiza uma tosse com respiração profunda com ajuda
do ambu para aumentar o fluxo gerado. As compressões abdominais não devem ser feitas no
período pós-prandial, devido ao risco de vômito e aspiração.29
O clearance do muco e a insuflação pulmonar podem ser realizadas mecanicamente
usando o método In-Exsufflator/Cough Assist™.103 Esta técnica de respiração transmite uma
pressão positiva seguida rapidamente de uma pressão negativa (sucção) aplicada através de
bocal ou máscara facial. A pressão positiva infla os pulmões e a pressão negativa suga
(aspira) secreções para fora do trato respiratório, simulando uma tosse normal. Este método
terapêutico tem por finalidade melhorar o fluxo de tosse e o clearance das vias aéreas,
prevenindo conseqüentemente as complicações pulmonares.29, 104 A fase de pressão negativa
pode ser sincronizada com uma tosse manualmente assistida com a finalidade de maximizar o
fluxo da tosse.29
Outros métodos de clearance de muco (mobilização de secreções) potencialmente
úteis para pacientes com doenças neuromusculares são: ventilação intrapulmonar percussiva
(IPV) e o sistema de clearance de vias aéreas (VEST).105
O IPV transmite correntes de gases umidificadores com alta frequência (100 a 300
freqüências por minuto) para as vias aéreas através de bucal ou máscara facial, percutindo
internamente as vias aéreas para mobilizar as secreções endobronquiais. O IPV é um método
de clearance de vias aéreas extremamente seguro que se mostra efetivo na assistência de
retirada de muco em pacientes com DMD.29, 106
O sistema VEST é um percursor torácico externo que comprime a parede torácica
com alta freqüência. Terapias com um desses métodos podem ser seguidas de aplicação com o
In-Exsufflator/Cough Assist® para extrair as secreções mobilizadas das grandes vias
aéreas.107 Deve-se ter cautela na aplicação dos métodos de clearance de muco com os
22
pacientes agudamente doentes e/ou muito fracos, já que eles podem apresentar obstrução
traqueal por secreções mobilizadas que não conseguiram expectorar.105 Nesses casos, deve-se
aplicar essas terapias em unidade de terapia intensiva (UTI).107
Não se sabe, até o momento, quando iniciar a ventilação mecânica assistida em
pacientes com doença neuromuscular. Alguns pesquisadores recomendam a ventilação
mecânica noturna em qualquer paciente com sintomas de hipoventilação crônica, índices de
oximetria anormais durante a noite, hipoxemia ou hipercapnia na gasometria analisada
durante a vigília.91
As opções de ventilação mecânica assistida incluem modalidades invasivas e não-
invasivas, usando pressão positiva ou negativa para aumentar a profundidade das respirações
do paciente. Historicamente, a ventilação de pressão negativa foi o primeiro modo de
ventilação em pacientes com fraqueza muscular. Atua lmente, apesar de disponíveis métodos
de ventilação por pressão negativa mais seguros, a ocorrência de obstrução e colapso nas vias
aéreas superiores em pacientes com fraqueza muscular ainda é elevada. Além disso, esses
métodos limitam a mobilidade dos pacientes, pois não são portáteis. Como resultado, a
ventilação mecânica em pacientes com doenças neuromusculares é realizada através de
ventilação com pressão positiva.29, 108
Ventilação com pressão positiva pode ser aplicada utilizando-se métodos invasivos
ou não-invasivos. Ventilação invasiva com pressão positiva é realizada através de um tubo de
traqueostomia. As potenciais desvantagens de ter uma traqueostomia são substanciais,
incluindo susceptibilidade a infecções nas vias aéreas, dificuldade na deglutição e fala,
dificuldade de transportar o equipamento, bem como efeitos psicológicos e de natureza
estética.109 O método alternativo é o uso de ventilação não- invasiva através de máscara nasal.
A ventilação de pressão positiva não-invasiva (NPPV) pode ser realizada através de uma
variedade de diferentes ventiladores. Uma escolha para tratamento em domicílio é o uso do
BIPAP®.110 Quando um paciente começa a inspiração, um fluxo negativo de ar é gerado. A
unidade BIPAP® capta esse fluxo e transmite a pressão positiva de respiração para uma
pressão limite pré-selecionada. A respiração mecânica é sincronizada com o padrão de
respiração do paciente. Normalmente, a respiração é transmitida através de máscara nasal,
embora em algumas circunstâncias uma máscara facia l pode ser preferida.107 A NPPV pode
ser usada para restaurar a oxigenação do sangue normal, remover excesso de dióxido de
carbono do sangue, expandir as bases pulmonares do paciente e normalizar o trabalho e o
padrão respiratórios.111 Os sintomas de hipoventilação, como fadiga, dispnéia e sono agitado
23
melhoram significativamente com a NPPV, otimizando a qualidade de vida destes pacientes.
Para pacientes com fraqueza severa, incluindo aqueles com doença progressiva, como DMD,
NPPV pode ser usado durante o dia e à noite. Um método de ventilação mecânica, como o
BIPAP®, pode ser acoplado na cadeira de rodas do paciente utilizando uma bateria portátil
como fonte de energia, permitindo uma ventilação mecânica quase contínua sem tubo ou
traqueostomia.112 O uso de NPPV tem proporcionado o prolongamento da vida de pacientes
com doença neuromuscular severa.113, 114
Alguns autores declaram que a assistência ventilatória não-invasiva reverte a
hipoventilação de maneira efetiva, porém a deterioração da função pulmonar continua
necessitando progressivamente de períodos mais longos sob ventilação, e posteriormente de
traqueostomia em poucos anos.115
Na Dinamarca, o uso intermitente da pressão positiva contínua nas vias aéreas
(CPAP) ocorre antes da iniciação da vent ilação com pressão positiva (NPPV) para pacientes
com doenças neuromusculares, proporcionando alívio dos sinais e sintomas associados com
fraqueza dos músculos respiratórios.116 O tratamento com CPAP parece estimular a limpeza
bronquiolar, sendo clinicamente mais relevante quando as crianças apresentam um declínio de
40-50% da capacidade vital, onde normalmente a técnica é introduzida.117
A predileção dos pacientes com doenças neuromusculares é pelos métodos não-
invasivos ao invés da traqueostomia, por otimizar sua qualidade de vida.112 Apesar das
vantagens potenciais dos métodos de ventilação não-invasiva no tratamento de complicações
respiratórias das doenças neuromusculares. Em pesquisa recente verificou-se que a tosse
assistida manualmente e o In-Exsufflator foram utilizados em apenas 18% e 5% dos
pacientes, respectivamente, de uma clínica especializada no tratamento desses pacientes.118
Uma pesquisa recente avaliou a qualidade de vida de 19 portadores de doença
neuromuscular, incluindo DMD, submetidos à assistência ventilatória domiciliar com
traqueostomia. Oitenta e quatro por cento dos entrevistados se mostraram satisfeitos com o
método e disseram ter feito uma escolha acertada.119
Como o tratamento de um paciente com uma doença neuromuscular grave é
agressivo e apresenta pequena perspectiva de melhora clínica significativa, é um dilema ético
indicar um programa terapêutico a estes sofridos pacientes. A indicação de um suporte
respiratório e a escolha do método de ventilação numa complicação respiratória, por exemplo,
pode necessitar de uma equipe multidisciplinar, incluindo a família e o próprio paciente.
Como todo o tratamento de um paciente portador de distrofia muscular visa melhorar sua
24
qualidade de vida, ultimamente, é o próprio paciente e seus familiares que determinam o que
constitui uma aceitável qualidade de vida para eles, e assim, podem optar ou não pelo
tratamento proposto.9
Nem todos os pacientes com doenças neuromusculares são bons candidatos ao uso de
métodos de ventilação não-invasiva. Contra- indicações potenciais incluem inabilidade de
expectorar secreções orofaringeanas, mudança do estado mental ou prejuízo cognitivo e
instabilidade cardiovascular.110 Alguns pacientes mais graves podem requerer episódios
repetidos de intubação e ventilação mecânica na UTI para prolongar sua sobrevivência.120, 121
Entre os usuários de NPPV, efeitos colaterais incluem alterações na pele facial,
devido à pressão da máscara nasal, boca seca, irritação dos olhos, coriza, sinusite,
sangramento nasal e ocasionalmente aerofagia.122, 123
Barotrauma pulmonar é uma ocorrência muito rara e pneumotórax pode ser descrito
como uma complicação virtualmente não-existente no tratamento ventilatório de centenas de
pacientes com doenças neuromusculares.124 Existem apenas quatro casos descritos na
literatura médica de ocorrência de pneumotórax como complicação de terapia com NPPV em
pacientes com doença neuromuscular.125-127
Tratamento medicamentoso
Alguns tratamentos medicamentosos têm sido testados no sentido de prolongar a
sobrevida do paciente com DMD, diminuindo a velocidade de sua progressão inexorável 128
Os corticóides são medicamentos utilizados na tentativa de melhorar parcialmente a
função pulmonar e a força muscular global. A prednisona ou a prednisolona são os corticóides
mais usados na prática clínica para tal finalidade.128, 129 Inclusive, a prednisolona tem sido
indicada para crianças portadoras de DMD para manter a deambulação e prevenir ou retardar
a escoliose, deformidade óssea freqüente nesta patologia.130 Porém, estas drogas possuem
efeitos colaterais importantes, incluindo obesidade, catarata, distúrbio do crescimento,
diabetes, hipertensão arterial e osteoporose.26 Tratamentos recentes com deflazacort tem
reduzido significativamente estes efeitos colaterais indesejados, que acometem
preferencialmente crianças.131
O albuterol oral tem sido utilizado como tratamento alternativo para DMD.
Pesquisadores observaram melhora da força muscular em crianças com DMD em uso de
25
albuterol via oral. Porém, são necessários estudos futuros com albuterol oral para se chegar a
uma conclusão significativa.26
Tratamentos promissores que garantem revolucionar o tratamento e o prognóstico da
DMD nos próximos anos incluem: oxandrolone, esteróide que acelera o crescimento muscular
e melhora a força muscular132; DNA plasmide133; fatores de crescimento insulino- like,
substância que promove a melhora da tolerância muscular à fadiga134; transplante de
mioblastos135, 136; creatina monohidratada, sua suplementação melhora a força muscular
global e aumenta a massa muscular magra137; e utrofina, proteína que pode substituir a
distrofina na junção neuromuscular.138
Aconselhamento genético
Após o nascimento de uma criança com DMD em uma família, é necessário um
aconselhamento genético para seus progenitores em relação às possíveis gestações futuras.
Também se oferece este tipo de aconselhamento para as outras mulheres pertencentes à
família, pois podem ser portadoras do cromossomo X defeituoso.26
Depois que o menino recebe o diagnóstico de DM de Duchenne, é importante buscar
conselho genético e testes apropriados para membros da família, que podem ser portadoras.
Os genes de uma mulher podem ser testados para saber se ela é portadora de DM de
Duchenne ou Becker.26
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Tendo em vista a alta prevalência de infecções pulmonares e insuficiência
respiratória nos pacientes portadores da Distrofia Muscular de Duchenne, faz-se necessário
uma avaliação rigorosa individual e acompanhamento diário destes pacientes por uma equipe
multidisciplinar. Esta equipe deve estabelecer um programa adequado de tratamento que vise
o prolongamento da sobrevida, porém com boa qualidade de vida.
Existem controvérsias no tratamento das complicações respiratórias quanto à
execução de exercícios físicos e de treinamento de força e resistência muscular. Alguns
autores relatam efeitos deletérios com os treinamentos, outros já demonstram benefícios, pois
acreditam que desaceleram a progressão do distúrbio respiratório. Na literatura científica,
existem poucas pesquisas sobre este assunto, especificamente. É de fundamental importância
a realização de estudos randomizados e controlados que visem demonstrar os reais resultados
desse tipo de tratamento.
Vale lembrar que a escolha de um determinado programa terapêutico para esta
doença potencialmente fatal depende da opinião não só da equipe multidisciplinar, mas
principalmente do próprio paciente e de sua família, pois são eles quem determina o que seria
uma melhor qualidade de vida.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Emery AEH. Duchenne muscular dystrophy. Oxford Monograths on Medical Genetics
n.24 London, 1993 apud Caromano FA, 1999.
2. Harrison J. Medicina Interna. 11ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 1988. P.87-8
apud Caromano FA, 1999.
3. Adams RD. Diseases of muscle, 3ª ed. Hagerstown, MD: Harper & Row; 1975. P.262-5
apud Kenneth LT. Origins and early descriptions of Duchenne muscular dystrophy.
Muscle & Nerve 2003; 28: 402-22.
4. Bell C. The nervous system of the humam body. London: Longman, Rees, Orme,
Brown, and Green; 1830 apud Kenneth LT. Origins and early descriptions of Duchenne
muscular dystrophy. Muscle & Nerve 2003; 28: 402-22.
5. Dubowitz V. History of muscle disease. In: Rose FC, Bynum WF. Historical aspects of
the neurosciences. New York: Raven Press; 1982. P. 133-222 apud Kenneth LT. Origins
and early descriptions of Duchenne muscular dystrophy. Muscle & Nerve 2003; 28:
402-22.
28
6. Emery AEH, Emery MLH. The history of a genetic disease: Duchenne muscular
dystrophy or Meryon disease. London: Royal Society of Medicine 1995 apud Kenneth
LT. Origins and early descriptions of Duchenne muscular dystrophy. Muscle & Nerve
2003; 28: 402-22.
7. Engel AG. Duchenne dystrophy. In: Engel AG, Banker BQ. Myology. Basic and
clinical. New York: McGraw-Hill; 1986. P. 1185-240 apud Kenneth LT. Origins and
early descriptions of Duchenne muscular dystrophy. Muscle & Nerve 2003; 28: 402-22.
8. Conte G, Gioja L. Scrofola del sistema muscolare. Annali Clinici dell’Ospedale degli
Incurabili di Napoli 1836; 2: 66-79 apud Kenneth LT. Origins and early descriptions of
Duchenne muscular dystrophy. Muscle & Nerve 2003; 28: 402-22.
9. Conte G, Gioja L. Scrofola del sistema musculare. Cardiomyology 1986; 5: 15-28 apud
Kenneth LT. Origins and early descriptions of Duchenne muscular dystrophy. Muscle &
Nerve 2003; 28: 402-22.
10. Partridge R. Fatty degeneration of voluntary muscle. Transactions of the Pathological
Society of London 1846-1848; 1: 334 apud Kenneth LT. Origins and early descriptions
of Duchenne muscular dystrophy. Muscle & Nerve 2003; 28: 402-22.
11. Partridge R. Fatty degeneration of muscle. Med Times Gaz 1847; 5: 944 apud Kenneth
LT. Origins and early descriptions of Duchenne muscular dystrophy. Muscle & Nerve
2003; 28: 402-22.
12. Anderson WA, Kissane JM. Patologia. 7ª ed. São Paulo: Guanabara Koogan. v.2, p.
1691-1992, 1982 apud Caromano FA. Características do portador de distrofia muscular
de Duchenne (DMD): revisão. Arq Ciências Saúde UNIPAR 1999; 3(3): 211-8.
13. Diament A, Cypel S. Neurologia Infantil. 3ª ed. São Paulo: Atheneu; 1996. P.1113-37.
14. Roux CC, Almeida CI. Distrofia muscular progressiva forma grave de Duchenne:
apresentação de um caso no sexo feminino. Med Reab 1987; 5 (15): 17-22.
29
15. Gardner D, Medwin M. Clinical features and classification of muscular dystrophies.
Brithish Medical Bulletin 1980; 36(2): 109-15 apud Caromano FA. 1999.
16. Levy JA, Nitrini RA. Neurologia que todo médico deve saber. São Paulo: Maltese;
1991. P. 268 apud Caromano FA.1999.
17. Walton SJ. Disorders of Voluntary Muscle. 5ª ed. New York; 1988 apud Caromano FA.
1999.
18. Walton J. Gardner-Medwin D. The muscular dystrophies. In: Walton J. Disorders of
voluntary muscle. 5ª ed. London: Churchill Livingstone; 1988. P.519-69 apud Araújo
APQC. Distúrbios respiratórios na distrofia muscular de Duchenne. Arq. Bras Med
1992; 66(5): 441-3.
19. Caromano, FA. Características do portador de distrofia muscular de Duchenne (DMD):
revisão. Arq Ciências Saúde UNIPAR 1999; 3(3): 211-8.
20. Emery AEH. Population frequencies inheried neuromuscular disease-a world survey.
Neuromusc Dis 1991; 1:19-29 apud Gozal D. 2000.
21. Zatz M. Relação da estatura e peso com o desempenho muscular e os níveis enzimáticos
na distrofia muscular de Duchenne. Tese de livre docência apresentada ao
Departamento de Biologia do Instituto de Biociências da USP, São Paulo, 1987 apud
Caromano FA. 1999.
22. Cervera RC, Codina PA, Alberca SR. Miopatías. In: Codina PA. Tratado de neurología.
Libro del año; 1994. P. 867-909 apud Andrada LE, De Vito EL. 1996.
23. Sanjeev J. Duchenne muscular dystrophy in a female child. Indian Pediatrics 2002;
39(1): 98.
30
24. Smith AS, Swaiman KF. Muscular dystrophies. In: Swaiman KF, Ashwal S. Pediatric
neurology: principles and practice. 5ª ed. St. Louis: Mosby; 1999. P.1235-56 apud
Birnkrant DJ. 2002.
25. Andrada LE, De Vito EL. Comportamiento clinico y espirometrico de pacientes com
distrofia muscular de Duchenne. Medicina 1996; 56(5/1): 463-71.
26. Restrepo S. Editorial: New treatment alternatives for Duchenne and Becker muscular
dystrophy. Neurology, 2004.
27. Zatz M, Vaizof M, Passos-Bueno MR. Serum creatine kinase (CK) in progressive
muscular dystrophies in methods in molecular medicine, 2000 apud Caromano FA.
1999.
28. Miranda AF, Bonilla E, Martucci G. Duchenne muscular dystrophy. Am J Pathol, 1988;
132(3): 410-6 apud Caromano FA. 1999.
29. Birnkrant DJ. The assessment and management of the respiratory complications of
pediatric neuromuscular diseases. Clinical Pediatrics 2002; 41: 301-8.
30. Mokri B, Engel AG. Duchenne dystrophy: electron microscopic findings pointing to a
basic or early abnormality in the plasma membrane of the muscle fibre. Neurology,
1975; P.1110 apud Caromano FA. 1999.
31. Dubowitz V. Muscle biopsy: a modern approach. Oxford Monographs on Medical
Genetics. London, 1985 apud Caromano FA. 1999.
32. Levy JA. Miopatias. 1ª ed. São Paulo: Livraria Atheneu; 1978. P. 83-7 apud Caromano
FA. 1999.
33. Gozal D. Pulmonary manifestations of neuromuscular disease with special reference to
Duchenne muscular dystrophy and spinal muscular atrophy. Pediatr Pulmonol 2000;
29(2):141-50.
31
34. Dubowitz V. The muscular dystrophies. In: Dubowitz V, editor. Muscle disosders in
childhood. 2ª ed. Philadelphia: Saunders CO; 1995. P. 34-133 apud Gozal D. 2000.
35. Bayley N. The development of motor abilities during the first three years. Monogr Soc
Res Child Dev 1935; 1: 1-26 apud Caromano FA. 1999.
36. Bobath B, Bobath K. Cerebral palsy. In: Pearson PH.: Williams CE. Physical therapy
services in the developmental disabilities. Sprigfield; 1972. P.31-177 apud Caromano
FA. 1999.
37. Cornélio F, Dworzak F, Morandih FE, Balestrini MR. Functional evaluation of
Duchenne muscular dystrophy: proposal for protocol. Ital J Neurol Sci 1982; 4: 323-30
apud Caromano FA. 1999.
38. Robin GC, Brief LP. Scoliosis in childhood muscular dystrophy. J Bone Joint Surg
1971; 53(4): 466-76 apud Caromano FA. 1999.
39. Goldberg SJ, Feldman L, Reinecke C, Stern LZ, Grigs RC, Forbes G, Moxley RT, Herr
BE. The assessment of muscle mass in progressive neuromuscular disease. Neurology
1983; 35: 758 apud Caromano FA. 1999.
40. Goldeberg SJ, Stern LZ, Feldman L, Allen HD, Sahn DJ, Valdes-Cruz LM. Serial two-
dimensional echocardiography in Duchenne muscular dystrophy. Neurology 1982; 32:
1101-5 apud Gozal D. 2000.
41. Danilowicz D, Rutrowski, M, Myung D, Shively D. Echocardiography in Duchenne
muscular distrophy. Muscle and Nerve 1980; 36 (2): 135 apud Caromano FA. 1999.
42. Hunter S. The heart in muscular dystrophy. British Medical Bulletin 1980; 36 (2): 133-4
apud Caromano FA. 1999.
43. Manning GW, Cropp GJ. The electrocardiogram in progressive muscular dystrophy. Br
Heart J 1958; 23: 416-20 apud Gozal D. 2000.
32
44. Jaffe KM, Macdonald M, Ingman E, Haas J. Symptons of upper gastrointestinal
disfuction in DMD: case-control study. Arch Phys Med Rehabil 1990; 71: 742-4.
45. Novak A. Gastrointestinal manifestations of muscular dystrophies. Gastroenterol 1982;
82 (4): 806-8 apud Caromano FA. 1999.
46. Yoshioka M, Okuno T, Honda Y, Nikini Y. Central nervous system involvement in
progressive muscular dystrophy. Arch Dis Child 1980; 55: 589-94 apud Caromano FA.
1999.
47. Hodgson SV, Hart KH, Abbs S, Dubowitz V. Correlation of clinical and deletion data in
Duchenne and Becker muscular dystrophy. J Med Genet 1989; 26: 682-93 apud Gozal
D. 2000.
48. Smith AD, Koreska J, Moseley CF. Progression of scoliosis in DMD. J Bone Joint
Surgery 1989; 71 (7): 1066-74 apud Caromano FA. 1999.
49. Smith RA, Sibert JR, Wallace SJ, Harper PS. Early diagnosis and secundary prevention
of DMD. Arch Dis Child 1989; 64 (6): 787-90 apud Caromano FA. 1999.
50. Smith RA, Sibert JR, Harper PS. Early deve lop of boys with DMD. Dev Med Child
Neurol 1990; 32: 519-27 apud Caromano FA. 1999.
51. Ogasawara A. Similarity of Iqs of siblings with Duchenne muscular dystrophy. Am J
Ment Retard 1989; 93 (5): 548-50 apud Caromano FA. 1999.
52. Anderson SW, Routh DK, Ionasescu VV. Serial position memory of boys with DMD.
Dev Med Child Neurol 1988; 30: 328-33 apud Caromano FA. 1999.
53. Dubowits V. Physical therapy in neuromuscular disorders, DMD association, 1990 apud
Caromano FA. 1999.
33
54. Partridge T. Pathophysiology of muscular dystrophy. British J Hosp Medicine 1993;
49(1) apud Caromano FA. 1999.
55. Bell CD, Conen PE. Change in fiber size in Duchenne muscular dystrophy. Neurology
1985; 17: 658 apud Caromano FA. 1999.
56. Emery AEH. Duchenne muscular dystrophy. Oxford Monograph on Medical Genetics
1987; 15: 25-42 apud Caromano FA. 1999.
57. Vainzof M, Passos-Bueno MR, Takata RI, Pavanello RCMM, Zatz M. Intrafamilial
variability in dystrophyn abundance correlated with difference in the severity of the
phenotype. J Neurol Sci 1993; 119-38 apud Caromano FA. 1999.
58. Brooke MH, Fenichel GM, Griggs RC. Duchenne muscular dystrophy: patterns of
clinical progression and effects of supportive therapy. Neurology 1989; 39: 475-80 apud
Bach JR, Ishikawa Y, Kim H. 1997.
59. Inkley SR, Oldenburg FC, Vignos PJ. Pulmonary function in Duchenne muscular
dystrophy related to stage of disease. Am J Med 1974; 56: 297-306 apud Bach JR,
Ishikawa Y, Kim H. 1997.
60. Mukoyama M, Kondo K, Hizawa. Life spans of Duchenne muscular dystrophy patients
in the hospital care program in Japan. J Neurol Sci 1987; 81: 155-8 apud Bach JR,
Ishikawa Y, Kim H. 1997.
61. Rideau Y, Gatin G, Bach J, et al. Prolongation of life in Duchenne muscular dystrophy.
Acta Neurol 1983; 5:118-24 apud Bach JR, Ishikawa Y, Kim H. 1997.
62. Vignus PJ. Respiratory function and pulmonary infection in Duchenne muscular
dystrophy. Isr J Med Sci 1977; 13: 207-14 apud Bach JR, Ishikawa Y, Kim H. 1997.
34
63. Emery AEH. Duchenne muscular dystrophy: genetics aspects, carrier detection and
antenatal diagnosis. Br Med Bull 1980; 36: 117-22 apud Bach JR, Ishikawa Y, Kim H.
1997.
64. Bach JR, Obrien J, Krotenberg R, Alba AS. Management of end stage respiratory
failure in Duchenne muscular dystrophy. Muscle Nerve 1987; 10: 177-82 apud Gozal D.
2000.
65. Boland BJ, Silbert PL, Groover RV, Wollan PC, Silverstein MD. Skeletal, cardiac and
smooth muscle failure in Duchenne muscular dystrophy. Pediatr Neurol 1996; 14: 7-12.
66. Newson DJ. The respiratory sistem in muscular dystrophy. Brit Med Bull 1980;
36(2):135-8 apud Caromano FA. 1999.
67. Schmalbruch H. The muscular dystrophies. In: Mastaglia FL, Walton Y. Skeletal
muscle pathology. Edinburgh: Churchill Livingstone; 1982. P. 253-65 apud Andrada
LE, De Vito EL. 1996.
68. Oretaggio F, Marcello N, Lucci B, Chilloni G, Sanfelici. Critical stages for the
dystrophic patient role of the respirator. Minerva Pediatr 1986; 38(15-16): 665-8 apud
Araújo APQC. 1992.
69. Kurz LT, Mubarak SJ, Schultz P, Park SM, Leach J. Correlation of scoliosis and
pulmonary function in the DMD. J Pediat Orthoped 1983; 3: 347-53 apud Caromano
FA. 1999.
70. Bach JR. Pathophyfisiology of paralytic-restrictive pulmonary syndromes. In: Bach JR.
Pulmonary rehabilitation: the obstructive and paralytic conditions. Philadelphia: Hanley
and Belfus; 1996. P. 275-83 apud Birnkrant DJ. 2002.
71. Araújo APQC. Distúrbios respiratórios na distrofia muscular de Duchenne. Arq Bras
Med 1992; 66(5): 441-3.
35
72. Smith PE, Edwards RH, Calverley PM. Ventilation and breathing pattern during sleep
in Duchenne muscular dystrophy. Chest 1989; 96(6): 1346-51 apud Araújo APQC.
Distúrbios respiratórios na distrofia muscular de Duchenne. Arq Bras Med 1992 66(5):
441-3.
73. Smith PE, Caverley PM, Eduwards RH. Hypoxemia during sleep in Duchenne muscular
dystrophy. Am Rev Respir Dis 1988; 137: 884-8 apud Birnkrant DJ. 2002.
74. Bach JR, Ishikawa Y, Kim H. Prevention of pulmonary morbidity for patients with
Duchenne muscular dystrophy. Chest 1997; 112: 1024-8.
75. Kennedy JD, Staples AJ, Brook PD. Effect of spinal surgery on lung funtion in
Duchenne muscular dystrophy. Thorax 1995; 50: 1173-8.
76. Baydur A. Respiratory muscle strength and control of ventilation in patients with
neuromuscular disease. Chest 1991; 99:330-8 apud Gozal D. 2000.
77. Bergofsky EH. Respiratory failure in disorders of the thoracic cage. Am Rev Respir Dis
1979; 119: 643-69 apud Gozal D. 2000.
78. Black LF, Hyatt RE. Maximal static respiratory pressures in generalized neuromuscular
disease. Am Rev Respir Dis 1971; 103: 641-50 apud Gozal D. 2000.
79. Estenni M, Heilporn A, Delhez Y, Yenalt JC, De Troyer A. Chest wall stiffness in
patients with chronic respiratory muscle weakness. Am Rev Respir Dis 1983; 128:
1002-7 apud Gozal D. 2000.
80. Sinha R, Bergofsky EH. Prolonged alteration of lung mechanics in kyphoscoliosis by
positive pressure hyperinflation. Am Rev Respir Dis 1972; 106: 47-57 apud Gozal D.
2000.
81. Vignos PJ Jr. Respiratory function and pulmonary infection in duchenne muscular
dystrophy. Isr J Med Sci 1977; 13: 207-14 apud Gozal D. 2000.
36
82. Bureal MA, Begim R. Chest wall disease and dysfuction in children In: Kendig EL,
Chernick V. Disorders of respiratory tract in children. 4ª ed. Philadelphia: Saunders;
P.609-14 apud Araújo APQC. 1992.
83. Heckmatt JZ. Respiratory care in muscular dystrophy. Br Med J 1987; 295: 1014-5
apud Araújo APQC. 1992.
84. Veneruso G, Adamilami C, Azzari C, Calandi C, Franchini V, Sabatini C et al.
Evaluation of the respiratory function in patients with Duchenne’s muscular dystrophy.
Pediatr Med Chi 1987; 9(1): 15-9 apud Araújo APQC. 1992.
85. Inkley SR, Oldenburg FC, Vignos PJ. Pulmonary function in Duchenne muscular
dystrophy related to stage of disease. Am J Med 1974; 56: 297-306 apud Caromano FA.
1999.
86. Smith AD, Koreska J, Moseley CF. Progression of scoliosis in Duchenne muscular
dystrophy. J Bone Joint Surg 1989; 71(7): 1066-74 apud Araújo APQC. 1992.
87. Suárez AA, Pessolano FA, Monteiro SG, Ferreyra G, Capria ME, Mesa L et al. Peak
flow and peak cough flow in the evaluation of expiratory muscle weakness and bulbar
impairment in patients with neuromuscular disease. Am J Phys Med Rehabil 2002;
81(7): 506-11.
88. Bach JR, Alba AS. Rehabilitation of the patient with paralytic/restrictive pulmonary
syndromes In: Haas F, Axen K. Pulmonary therapy and rehabilitation. 2ª ed. Baltimore:
Williams and Wilkins; 1991. P. 339-58 apud Birnkrant DJ. 2002.
89. Bach JR, Alba AS. Management of chronic alveolar hypoventilation by nasal
ventilation. Chest 1990; 97: 52-7 apud Birnkrant DJ. 2002.
90. Inkley SR, Oldenburg FC, Vignos PJ. Pulmonary function in Duchenne muscular
dystrophy related to stage of disease. Am J Med 1974; 56: 297-306 apud Birnkrant DJ.
2002.
37
91. Robert D, Willig TN, Paulus J. Long-term nasal ventilation in neuromuscular disorders:
report of a consensus conference. Eur Respir J 1993; 6: 599-606 apud Birnkrant DJ.
2002.
92. Bach JR, Saporito LR. Criteria for extubation and tracheostomy tub removal for patients
with ventilatory failure. Chest 1996; 110: 1566-71.
93. Phillips MF, Quinlivan RC, Edwards RH, Calverley PM. Changes in spirometry
overtime as a prognostic marker in patients with Duchenne muscular dystrophy. Am J
Respir Crit Care Med 2001; 164: 2191-4 apud Birnkrant DJ. 2002.
94. Tzeng AC, Bach JR. Prevention of pulmonary morbidity for patients with
neuromuscular disease. Chest 2000; 118: 1390-6.
95. Vignos SJ. Physical models of rehabilitation in neuromuscular disease. Muscle Nerve,
1983; 6(5): 323-8 apud Caromano FA, 1999.
96. Gozal D, Tririet P. Pulmonary muscle training in neuromuscular disease: long-term
effects on strength and load perception. Med Sci Sports Exerc 1999 apud Gozal D,
2000.
97. Topin N, Matecki S, Le Bris S, Rivier F, Echenne B, Prefaut C et al. Dose-dependent
effect of individualized respiratory muscle training in children with Duchenne muscular
dystrophy. Neuromuscul Disord 2002; 12(6): 576-83.
98. Koessler W, Wanke T, Winkler G, Nader A, Toifl K, Kurz H, Zwick H. 2 years’
experience with inspiratory muscle training in patients with neuromuscular disorders.
Chest 2001; 120(3): 765-9.
99. Segall D. Non invasive nasal mask-assited ventilation in respiratory failure of Duchenne
muscular dystrophy. Chest 1988; 93(6): 1298-300 apud Araújo APQC. 1992.
38
100. Phillips MF, Quinlivan RCM, Edwards RHT, Calverley PMA. Changes in spirometry
over time as a prognostic marker in patients with Duchenne muscular dystrophy. Am J
Respir Crit Care Med 2001; 164: 2191-4.
101. Tangsrud SE, Petersen IL, Lodrup Carlsen KC, Carlsen KH. Lung function in children
with Duchenne’s muscular dystrophy. Respir Med 2001; 95: 898-903.
102. Raphael JC, Chevret S, Chastang C, Bouvet F. Randomised trial of preventive nasal
ventilation in Duchenne muscular dystrophy. French Multicentre Cooperaative Group
on Home Mechanical Ventilation Assistence in Duchenne de Boulogne Muscular
Dystrophy. Lancet 1994; 343: 1600-4.
103. Bach JR. Update and perspective on noninvasive respiratory muscle aids. Part 2: The
expiratory aids. Chest 1994; 105: 1538-44.
104. Miske LJ, Hickey EM, Kolb SM, Weiner DJ, Panitch HB. Use of the mechanical in-
exsufflator in pediatric patients with neuromuscular disease and impaired cough. Chest
2004; 125(4): 1406-12.
105. Birnkrant DJ, Pope JF, Lewarski J, et al. Persistent pulmonary consolidation thrated
with intrapulmonary percussive ventilation. Pediatr Pulmonol 1996; 21: 246-9 apud
Birnkrant DJ, 2002.
106. Toussaint M, De Win H, Steens M, Soudon P. Effect of intrapulmonary percusive
ventilation on mucus clearance in Duchenne muscular dystrophy patients: a preliminary
report. Respir Care 2003; 48(10): 940-7.
107. Birnkrant DJ, Pope JF, Eiben RM. Management of the respiratory complications of
neuromuscular diseases in the pediatric intensive care unit. J Child Neurol 1999; 14:
897-905.
108. Hill NS. Clinical applications of body ventilators. Chest 1986; 90: 897-905 apud
Birnkrant DJ, 2002.
39
109. Bach JR. A comparison of long-term ventilatory support alternatives from the
perspective of the patient and care giver. Chest 1993; 104: 1702-6 apud Birnkrant DJ,
2002.
110. Birnkrant DJ, Pope JF, Eiben RM. Pediatric noninvasive nasal ventilation. J Child
Neurol 1997; 10: 231-6.
111. Diaz CE, Deoras KS, Allen JL. Chest wall motion before and during mechanical
ventilation in children with neuromuscular disease. Pedriatr Pulmonol 1993; 16: 89-95
apud Birnkrant DJ, 2002.
112. Bach JR, Alba AS, Saporito LR. Intermittent positive pressure ventilation via the mouth
as na alternative to tracheostomy for 257 ventilator users. Chest 1993; 103: 174-82 apud
Birnkrant DJ, 2002.
113. Vianello A, Bevilacqua M, Salvador V, et al. Long-term nasal intermittent positive
pressure ventilation in advanced Duchenne’s muscular dystrophy. Chest 1994; 105:
445-8 apud Birnkrant DJ, 2002.
114. Baydur A, Layne E, Aral H, Krishnareddy N, Topacio R, Frederick G et al. Long term
non- invasive ventilation in the community for patients with musculoskeletal disorders:
46 year experience and review. Thorax 2000; 55(1): 4-11.
115. Mohr CH, Hill NS. Long-term follow-up of nocturnal ventilatory assistance in patients
with respiratory failure due to Duchenne-type muscular dystrophy. Chest 1990; 97(1):
91-6.
116. Lyager S, Steffense B, Juhl B. Indications of need for mechanical ventilation in
Duchenne muscular dystrophy and spinal muscular atrophy. Chest 1995; 108: 779-85
apud Klefbeck B, Svartengren K, Camner P, Philison K, Svartengren M, Sejersen T et
al. 2001.
40
117. Klefbeck B, Svartengren K, Camner P, Philison K, Svartengren M, Sejersen T et al.
Lung clearance in children with Duchenne muscular dystrophy or spinal muscular
atrophy with and without CPAP (continuous positive airway pressure). Exp Lung Res
2001; 27(6): 469-84.
118. Bach JR, Chaudhry SS. Standards of care in MDA clinics. Am J Phys Med Rehabil
2000; 79: 193-6.
119. Narayanaswami P, Bertorini TE, Pourmand R, Horner LH. Long-term tracheostomy
ventilation in neuromuscular diseases: patient acceptance and quality of life.
Neurorehabil Neural Repair 2000; 14(2): 135-9.
120. Birnkrant DJ, Pope JF, Martin JE, et al. Treatment of type 1 spinal muscular atrophy
with noninvasive ventilation and gastrostomy feeding. Pediatr Neurol 1998; 18:407-10.
121. Pope JF, Birnkrant DJ. Noninvasive ventilation to facilitate extubation in a pediatric
intensive care unit. J Intens Care Med 2000; 15: 99-103.
122. Teague WG, Fortenberry JD. Noninvasive ventilatory support in pediatric respiratory
failure. Respir Care 1995; 40: 86-95.
123. Hill NS. Management of long-term noninvasive ventilaton. In: Hill NS. Long-term
mechanical ventilation. New York: Marcel Dekker; 2001. P.253-304 apud Vianello A,
Arcaro G, Gallan F, Ori C, Bevilacqua M. 2004.
124. Kang SW, Bach JR. Maximum insufflation capacity: the relationships with vital
capacity and cough flows for patients with neuromuscular disease. Am J Phys Med
Rehabil 2000; 79: 222-7.
125. Choo-Kang LR, Ogunlesi FO, McGrath-Morrow SA, Crawford TO, Marcus CL.
Recurrent pneumothoraces associated with nocturnal non- invasive ventilation in a
patient with muscular dystrophy. Pediatr Pulmunon 2002; 34: 73-8.
41
126. Hill NS. Complications of noninvasive positive pressure ventilation. Respir Care 1997;
42: 432-42 apud Vianello A, Arcaro G, Gallan F, Ori C, Bevilacqua M. 2004.
127. Vianello A, Arcaro G, Gallan F, Ori C, Bevilacqua M. Pneumothorax associated with
long-term non- invasive positive pressure ventilation in Duchenne muscular dystrophy.
Neuromuscular Disorders 2004; 14(6): 353-5.
128. Brooke MH, Fenichel JM, Griggs RC, Mendell JR, Moxley RY, Miller JP et al. Clinical
investigation of Duchenne muscular dystrophy. Interesting results in a trial of
prednisone. Arch Neurol 1987; 44 (8): 812-7 apud Araújo APQC. 1992.
129. Manzur AY, Kuntzer T, Pike M, Swan A. Glucocorticoid. Corticosteroids for Duchenne
muscular dystrophy. Cochrane Database Syst Rev 2004; 2: 25-37.
130. Yilmaz O, Karaduman A, Topaloglu H. Prednisolone therapy in Duchenne muscular
dystrophy prolongs ambulation and prevents scoliosis. Eur J Neurol 2004; 11(8): 541-4.
131. Biggar WD, Politano L, Harris VA, Passamano L, Vajsar J, Alman B et al. Deflazacort
in Duchenne muscular dystrophy: a comparison of two different protocols.
Neuromuscul Disord 2004; 14(8-9): 476-82.
132. Fenichel GM, Griggs RC, Kissel J, Kramer TI, Mendell JR, Moxley RT et al. A
randomized efficacy and safety of oxandrolone in the treatment of Duchenne dystrophy.
Neurology 2001; 56: 1075-9.
133. Braun S. Naked plasmid DNA for the treatment of muscular dystrophy. Curr Opin Mol
Ther 2004; 6(5): 499-505.
134. Gregorevic P, Plant DR, Lynch GS. Administration of insulin- like growth factor-I
improves fatigue resistance of skeletal muscle from dystrophic mdx mice. Muscle Nerve
2004; 30(3): 295-304.
42
135. Biggar WD, Klamut HJ, Demacio PC, Stevens DJ, Ray PN. Duchenne muscular
dystrophy: current knowledge, treatment, and future prospects. Clin Orthop 2002; 401:
88-106.
136. Camirand G, Rousseua J, Ducharme ME, Rothstein DN, Tremblay JP. Movel Duchenne
muscular dystrophy treatment Though myoblast transplantation tolerance with anti-
CD45RB, anti-CD154 and mixed chimerism. Am J Transplat 2004; 4(8): 1255-65.
137. Tarnopolsky MA, Mahoney D, Vajsar J, Rodriguez C, Doherty TJ, Roy BD. Creatine
monohydrate enhances strength and body composition in duchenne muscular dystrophy.
Neurology 2004; 62(10): 1771-7.
138. Gillis JM. Utrophin, a way to cure Duchenne muscle dystrophy. Med Sci (Paris) 2004;
20(4): 442-7.