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Dissertação
CORRELAÇÃO ENTRE FIBRILAÇÃO ATRIAL PAROXÍSTICA
E SINTOMAS NA MONITORIZAÇÃO
ELETROCARDIOGRÁFICA AMBULATORIAL DE 24 HORAS
Marcelo Lapa Kruse
2
INSTITUTO DE CARDIOLOGIA DO RIO GRANDE DO SUL
FUNDAÇÃO UNIVERSITÁRIA DE CARDIOLOGIA
Programa de Pós-Graduação em Medicina
Área de Atuação Cardiologia e Ciências da Saúde
CORRELAÇÃO ENTRE FIBRILAÇÃO ATRIAL PAROXÍSTICA
E SINTOMAS NA MONITORIZAÇÃO
ELETROCARDIOGRÁFICA AMBULATORIAL DE 24 HORAS
Autor: Marcelo Lapa Kruse
Orientador: Gustavo Glotz de Lima
Colaboradores: José Cláudio L. Kruse, Tiago Luiz L. Leiria,
Leonardo M. Pires, Caroline S. Gensas e Augusto Mantovani.
Dissertação submetida como
requisito para obtenção do grau de
Mestre ao Programa de Pós-
Graduação em Ciências da Saúde,
Área de concentração: Cardiologia
ou Ciências Cardiovasculares, da
Fundação Universitária de
Cardiologia / Instituto de Cardiologia
do Rio Grande do Sul
Porto Alegre,
2010
3
Bibliotecária Responsável: Marlene Tavares Sodré da Silva CRB 10/1850
K94c Kruse, Marcelo Lapa.
Correlação entre fibrilação atrial paroxística e sintomas na monitorização eletrocardiográfica ambulatorial de 24 horas / Marcelo Lapa Kruse ; orientação [por] Gustavo Glotz de Lima - Porto Alegre, 2010. 58f; tab.
Dissertação (Mestrado) - Instituto de Cardiologia do Rio Grande do Sul / Fundação Universitária de Cardiologia - Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde, 2010.
1.Fibrilação atrial.2.Sintomas.3.Eletrocardiografia ambulatorial. 4.Arritmias cardíacas.5.Eletrofisiologia.I.Gustavo Glotz de Lima. II.Título.
CDU: 616.12-008.313
4
“Aos meus pais, Cláudio e Joice,
por tudo. À Tita, minha amada.
Ao Ricardo, meu irmão e
parceiro. Ao Gabriel, meu filho.”
5
Agradecimentos
Ao Prof. Dr. Gustavo Glotz de Lima, meu orientador, meu chefe,
meu professor de eletrofisiologia. Obrigado pelo incentivo, pelas idéias e
pelo apoio. Obrigado por todos os ensinamentos ao longo desses anos
que estamos juntos.
Ao meu pai que inspira diariamente meus passos e decisões
médicas, e, sobretudo pelos ensinamentos de vida, mais valiosos que
tudo que há. Obrigado pela análise dos quase 10.000 traçados de Holter,
material utilizado nesse trabalho.
Ao Dr. Tiago Luiz L. Leiria que teve participação fundamental no
desenvolvimento e conclusão desse trabalho.
Ao Dr. Leonardo M. Pires que me ajudou na revisão dos traçados
de Holter do nosso hospital.
Por fim, ao Instituto de Cardiologia do RS por ter me acolhido, onde
trabalho com muito orgulho e dedicação nesses últimos anos.
6
1- BASE TEÓRICA .............................................................................................................. 7
1.1 INTRODUÇÃO .......................................................................................................... 8
1.2 FIBRILAÇÃO ATRIAL ............................................................................................ 9
1.2.1 CONCEITO E CLASSIFICAÇÃO ............................................................................... 9
1.2.2. SINTOMATOLOGIA ................................................................................................ 12
1.2.3. FISIOPATOLOGIA ................................................................................................... 13
1.2.4 EPIDEMIOLOGIA ...................................................................................................... 22
1.2.5 TRATAMENTO .......................................................................................................... 24
1.3 MONITORIZAÇÃO ELETROCARDIOGRÁFICA AMBULATORIAL DE 24h ...... 32
2- JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS ................................................................................. 36
2.2 Objetivos Gerais ........................................................................................................ 37
2.3 Objetivos Específicos .............................................................................................. 38
4-Artigo ................................................................................................................................ 49
Materiais e Métodos ......................................................... Erro! Indicador não definido.
7
1- BASE TEÓRICA
8
1.1 INTRODUÇÃO
A fibrilação atrial (FA) está associada a uma morbidade
significativa devido ao risco de fenômenos tromboembólicos, ao
desenvolvimento de insuficiência cardíaca e ocasionalmente a
presença de sintomas limitantes. A FA é a arritmia cardíaca
sustentada mais freqüente e, atualmente, ainda não tem um
tratamento ideal. Sua prevalência na população adulta é de 2% e
aumenta com a idade (1).
O melhor entendimento da fisiopatologia da FA
impulsionou o desenvolvimento de formas de tratamento não
farmacológicas nos últimos anos. A ablação das veias pulmonares e
seu substrato anatômico seguem sendo intensamente estudadas,
sendo que em muitos centros já são considerados tratamento de
primeira escolha (2).
Tais conquistas estimulam a adoção de novas
abordagens para FA, que, por sua complexidade e importância
clínica, representa o principal desafio para os eletrofisiologistas na
atualidade. Os agentes antiarrítmicos permanecem importantes
como abordagem inicial, e as técnicas não farmacológicas são
utilizadas apenas para os casos refratários à terapia medicamentosa
(3).
9
A presença de sintomas em pacientes com FA é muito
variável e não é raro um paciente apresentar FA sem a presença de
qualquer sintoma (4).
A monitorização eletrocardiográfica ambulatorial de 24h
(Holter) é uma ferramenta útil na averiguação da recorrência de
episódios de FA paroxística, bem como na correlação entre sintomas
e aparecimento de eventos arrítmicos.
Os fatores responsáveis pela presença de sintomatologia e a
frequência de episódios sintomáticos evidenciados por Holter de 24
horas ainda não foram descritos em nossa população.
1.2 FIBRILAÇÃO ATRIAL
1.2.1 CONCEITO E CLASSIFICAÇÃO
A FA é uma arritmia supraventricular caracterizada pela
ativação atrial desorganizada com consequente deterioração da
função mecânica atrial. As manifestações clínicas resultam do ritmo
cardíaco irregular, frequência ventricular elevada, perda da
contratilidade atrial e fenômenos tromboembólicos. Há ausência de
ondas P no eletrocardiograma (ECG), as quais são substituídas por
onda “f” que variam de tamanho, forma e frequência. A frequência
ventricular ou resposta ventricular depende das propriedades
eletrofisiológicas do nó atrioventricular (AV) e do sistema de
condução intraventricular, ação de drogas, presença de feixe
acessório, assim como do tônus vagal e simpático. A presença de
10
FA está associada ao aumento da morbidade e mortalidade dos
pacientes (5).
Figura 1 - Representação da FA em traçado de ECG de repouso. Há ausência de ondas P que são substituídas por ondas “f”.
Figura 2 - Representação gráfica da FA paroxística em Holter de 24h realizado no Instituto de Cardiologia.
Existem diversas formas de classificar a FA. Até pouco tempo
atrás se diferenciava a FA crônica da aguda e paroxística. Pode-se
11
classificá-la com relação a outras patologias ou procedimento
cirúrgicos. Ela pode ser classificá-la também de acordo com a
etiologia valvular ou não-valvular. Atualmente é utilizada e bem
aceita a classificação proposta por John Camm que dividiu a FA em
três subgrupos: paroxística, permanente e persistente (6). FA
paroxística é definida como a presença de curtos episódios, com
menos de 48 horas de duração, recorrentes ou não, com reversão
espontânea ou facilmente revertida a ritmo sinusal. FA persistente é
caracterizada por ter duração acima de 48h, quando os episódios
são repetitivos, intercalados por curtos períodos em ritmo sinusal.
Quando se não se consegue ou se decide não mais tentar reversão
ao ritmo sinusal, classificamos a FA como permanente.
Figura 3 - Classificação da Fibrilação Atrial. (Adaptado das diretrizes AHA/ACC/ESC)16. * Episódios de FA com término espontâneo que normalmente duram menos que 7 dias e freqüentemente menos de 24 horas. # Normalmente episódios que duram mais de 7 dias e necessitam de ser revertidos química ou eletricamente. & Episódios onde a cardioversão falhou ou optou-se por não reverter.
12
1.2.2. SINTOMATOLOGIA
Uma das características da FA é o surgimento de sintomas
após iniciada a crise. A sintomatologia dos pacientes com FA ocorre
devido à ausência da contração atrial, à irregularidade da resposta
ventricular e, também, à frequência cardíaca elevada. A ausência de
contração atrial diminui o débito cardíaco em 20% a 30%, sendo
responsável pelas queixas de fadiga e intolerância aos esforços
físicos. O aumento da frequência cardíaca durante o esforço é uma
tentativa de compensar a falta de contração atrial. Comparando-se
grupos de pacientes sem cardiopatia, a diminuição da tolerância ao
esforço é maior naqueles com FA em relação aos indivíduos em
ritmo sinusal, sugerindo que a diminuição da capacidade física está
relacionada ao déficit hemodinâmico provocado pela arritmia (7).
Nos pacientes com FA aguda ou com alta resposta ventricular
pode haver sintomatologia muito exuberante. No entanto, já se sabe
que episódios assintomáticos são comuns, principalmente quando
gravações eletrocardiográficas prolongadas são realizadas (8).
Page e cols. descreveram, durante ECG transtelefônico de
rotina, a incidência de 18% de FA assintomática em pacientes com
história de FA , recebendo placebo e 13% nos pacientes recebendo
azimilide (9).
Packer e cols. avaliaram a qualidade de vida de pacientes
submetidos a ablação de FA e verificaram que apesar de 70% dos
pacientes permanecerem livres de FA, a qualidade de vida em longo
13
prazo melhorou em 90% do total de pacientes, o que nos leva a
considerar um potencial efeito placebo desse tipo de abordagem
terapêutica ou transição para uma fase assintomática da FA (10).
Quando tratamos de pacientes com FA que se torna
assintomática, podemos erroneamente assumir que a arritmia não
está mais presente e, portanto, que podemos suspender a
anticoagulação. No entanto, no estudo AFFIRM foi justamente
quando os pacientes pararam os anticoagulantes ou que estavam
com RNI sub-terapêutico que ocorreu AVC (11).
1.2.3. FISIOPATOLOGIA
A FA se caracteriza pelo ritmo irregular e anárquico do
coração. Nela não há sístole atrial coordenada, ocasionando
ausência de ondas P no ECG, as quais são substituídas por ondas
“f” que variam de tamanho, forma e tempo e que provocam o ritmo
ventricular irregular.
O início e a manutenção de uma taquiarritmia requerem um
evento desencadeador e um substrato anatômico. Na FA,
atualmente são aceitas teorias que suportam um mecanismo focal,
envolvendo automaticidade, ou a hipótese de reentradas múltiplas.
Rothberger e Winterberg (11), em 1914, propuseram que a FA era
causada por foco ectópico isolado com descarga extremamente
rápida. Lewis (13) e Garrey (14) foram os primeiros pesquisadores a
14
sugerir que o mecanismo responsável pela FA fosse o de reentrada
e não o de automaticidade anormal.
O primeiro modelo experimental de FA foi desenvolvido em
1948 por Scherf e cols. (15). A colocação de aconitina em um sítio
atrial criava um foco automático que disparava a uma frequência tão
rápida que impedia que o restante dos átrios mantivesse uma
ativação sincrônica, ou seja, criavam-se áreas com condução lenta e
áreas com bloqueio de condução. Como resultado, havia o
desenvolvimento da chamada condução fibrilatória que gerava
padrão eletrocardiográfico de FA.
No início dos anos 60, uma série de estudos realizados por
Moe e cols (16-18) foram em direção oposta e resultaram na
hipótese da FA baseada em múltiplas reentradas intra-atriais
(multiple wavelet hypotesis) e fez com que o conceito de FA focal
fosse pouco explorado subsequentemente. As pesquisas de Moe
sugeriram que as ondas reentrantes da FA eram causadas por
refratariedade anormal e não homogênea da musculatura atrial,
resultando na dissociação da frente de onda em múltiplos circuitos.
Apenas com registros de eletrodos epicárdicos temporários,
as pesquisas de Waldo e cols (19,20) e de Nelson e cols (21), no
período pós-operatório de cirurgia cardíaca, foram capazes de
identificar diferentes tipos de FA, com diferentes ritmos, registrados
em locais distintos do átrio direito e entre os dois átrios.
Uma série de estudos de Spach e cols (22-24) evidenciaram a
importância da anisotropia e sua relação com a orientação das fibras
15
musculares atriais na gênese da FA, e, em 1984, Allessie e cols
(25), usando um sistema de mapeamento, com múltiplos eletrodos,
documentaram a presença de várias frentes de onda reentrantes
durante a FA, confirmando a teoria de Moe.
Em razão das limitações dos trabalhos até então realizados,
Cox e cols (26-28), no início dos anos oitenta, iniciaram um
programa de estudo sobre as bases eletrofisiológicas da FA e do
flutter atrial em modelos animais, tendo desenvolvido um sistema de
mapeamento computadorizado com múltiplos eletrodos para animais
de experimentação (27), posteriormente adaptado para uso humano
(29-31). Assim, FA clínica pode ser mapeada com detalhe em
ambos os átrios.
Em estudo paralelo, FA foi mapeada com um sistema de 160
canais em 13 pacientes com a forma paroxística da arritmia
submetidos à correção cirúrgica da síndrome de Wolff-Parkinson-
White (WPW) com técnica utilizada em humanos por Canavan e cols
(29,30). Até então a FA era estudada apenas através de
experimentos em tecido animal, ou baseada em achados
eletrocardiográficos obtidos com poucos eletrodos, daí a importância
desses trabalhos.
Tanto os dados experimentais como os dados clínicos
sustentaram a reentrada como o principal mecanismo de FA e flutter
atrial. Os autores concluíram que esses achados eram compatíveis
com a hipótese de Moe (17) e com os dados de Allessie (25,32) e
que confirmavam os achados de Boineau (33), Spach (22-24) e
16
Waldo (20). Observaram que, embora obstáculos anatômicos tais
como as veias pulmonares e veias cavas estejam envolvidos nos
circuitos de reentrada, a FA pode ocorrer na ausência deles, com
bloqueio de condução funcional do estímulo cardíaco.
Assim, a teoria mais aceita, que explica o mecanismo
eletrofisiológico da FA passou a ser a teoria de “ondas múltiplas”
descrita por Moe e cols (17) em 1959. Essa hipótese foi corroborada
pelos estudos de cartografia de Alessie (25) e pelos experimentos
em animais e humanos do grupo de Cox (26-31) e se refere à
existência de múltiplos impulsos reentrantes simultâneos que
percorrem todo o miocárdio atrial, criando uma atividade elétrica
contínua que gira, se divide, se fusiona ou se extingue em torno de
regiões onde há bloqueio funcional de condução. Para que o circuito
responsável pela FA persista, são necessárias pelo menos 4 a 6
ondas de ativação independentes (19,25). Enquanto as frentes de
ativação encontrarem miocárdio em condições de ser despolarizado,
a FA se perpetua, e, por outro lado, se extingue quando isto não
ocorrer e as frentes de onda começarem a colidir umas com as
outras. Na FA, não há estabilidade em torno de nenhum obstáculo
anatômico, sendo que cada frente de onda condiciona o curso das
que a sucedem, alterando a refratariedade e a velocidade de
condução ou criando transitoriamente obstáculos funcionais. A FA se
mantém em função da probabilidade de que em cada momento se
forme um número de novas frentes de onda igual ou superior ao das
17
que as que se extinguem (32,33,35). Para a perpetuação da FA, é
necessária uma quantidade crítica mínima de tecido atrial (14).
Qualquer condição que cause dilatação atrial pode levar à
fibrose. O estiramento das fibras atriais ativa o sistema renina-
angiotensina-aldosterona. Tanto a angiotensina II, quanto o fator de
transformação do crescimento beta I (TGF-betaI), aumentam quando
há estiramento do tecido atrial, levando a incremento da expressão
da enzima de conversão da angiotensina (ECA) durante FA
persistente. No entanto, não existe um benefício comprovado no uso
de inibidores da ECA e bloqueadores de receptores de angiotensina
II na prevenção da FA (34).
Figura 4 - Representação esquemática dos conceitos dos mecanismos da FA no início do século. Os átrios são representados na figura de maneira esquemática sendo que a linha pontilhada representa o septo interatrial. Garrey acreditava que a FA era causada por múltiplos circuitos simultâneos de reentrada funcional. Lewis acreditava que a FA era mantida por um único e rápido circuito de reentrada atrial com condução variável através do tecido atrial, produzindo ativação rápida e irregular. Winterberg defendia a opinião de que focos ectópicos com alta freqüência de disparo eram responsável pela arritmia. AAE: apêndice atrial esquerdo; AAD: apêndice atrial direito (35).
A ativação em espiral é outro modelo teórico do mecanismo
de reentrada. Neste modelo a ativação gira como um redemoinho,
sem um obstáculo central, devido à menor excitabilidade no centro
18
do giro, o que faz a condução ser mais lenta do que na periferia e,
assim, poder ocorrer em meios homogêneos em contraste com a
necessidade de uma dispersão de refratariedade necessária para a
reentrada das múltiplas frentes de onda da teoria de Moe. Dessa
forma, múltiplas espirais ou apenas uma com centro de giro
migratório seriam responsáveis pela FA nesse modelo teórico (36).
Dados sugerem que a FA possa causar mudanças elétricas
nos átrios as quais se tornam responsáveis por sua persistência e
recorrência (35). A perpetuação da FA está relacionada ao
progressivo encurtamento dos períodos refratários efetivos
promovido pelas frequências atriais rápidas, o que é conhecido
como “remodelamento eletrofisiológico atrial” (37). Acredita-se que o
remodelamento esteja relacionado com a duração da FA (37-39).
Ainda, estudos experimentais revelaram que a FA causa alterações
estruturais, principalmente em mitocôndrias, similares às observadas
no miocárdio hibernante, que podem resultar em morte celular,
causando remodelamento anatômico atrial (40).
A dispersão de refratariedade é considerada um dos maiores
fatores para indução e manutenção da FA assim como a condução
lenta do estímulo no tecido atrial, geralmente presentes em corações
com alterações estruturais. Mudanças na refratariedade atrial
esquerda, induzidas por taquicardia, podem durar mais do que as do
átrio direito, produzindo aumento na dispersão da refratariedade em
diferentes regiões atriais (41).
Outros fatores envolvidos na indução e perpetuação da FA
19
são extra-sístoles atriais, interações com o sistema nervoso
autônomo, estiramento das fibras atriais e condução anisotrópica
(42-44). Em um átrio aumentado e com fibrose uma única extra-
sístole atrial pode induzir bloqueio unidirecional em uma região com
condução lenta e desencadear reentrada do estímulo cardíaco
causando FA.
Estudos, envolvendo pacientes com FA paroxística, levaram à
redescoberta do conceito de FA focal. Foi demonstrado que, em
muitos casos, a FA era iniciada por focos automáticos com alta
freqüência de disparo que geravam condução fibrilatória e padrão
eletrocardiográfico de FA (30-33).
Figura 5 – Início espontâneo da FA desencadeada por batimentos ectópicos com origem nas veias pulmonares. Diagrama demonstrando 69 focos desencadeadores de FA em 45 pacientes. Note o grande número nas veias pulmonares, especialmente nas superiores. Os números indicam a distribuição dos focos nas veias pulmonares. (ref 45)
20
A aplicação de energia de radiofrequência na origem da
atividade ectópica eliminou a espícula local durante ritmo sinusal e
os batimentos ectópicos e a FA em curto prazo. Menos
frequentemente, podem ser encontrados no átrio direito, ao longo da
crista terminalis. A criação de lesões puntiformes com energia de
radiofreqüência no sítio de origem desses focos foi capaz de
interromper a FA, confirmando o caráter focal da arritmia (45,46-48).
É importante salientar que a maioria dos pacientes envolvidos
nesses estudos tinha coração estruturalmente normal. Portanto, não
se sabe se os mecanismos focais descritos se aplicam a pacientes
com cardiopatia estrutural.
Figura 6 - Angiograma da veia pulmonar inferior esquerda demonstrando a origem e a saída da atividade ectópica (45).
Um fator importante no mecanismo funcional de alguns
pacientes com FA é a presença de tônus parassimpático
aumentado, que predispõe corações normais à FA (49). Esse
fenômeno leva a uma redução do período refratário atrial,
21
tornando-o suscetível a novas despolarizações. A estimulação
colinérgica reduz os períodos refratários atriais, permitindo que
frentes com comprimento de onda encurtado estabeleçam
mecanismo de reentrada. Por outro lado, em certos casos, um
aumento do tônus simpático também pode ser responsável pela
gênese da FA (50,51). Podem ocorrer por atuação no substrato ou
pela estimulação de gatilhos como os focos ectópicos.
Outros fatores potencialmente envolvidos no
desencadeamento e manutenção da FA incluem inflamação. Vem
sendo postulado que o estresse oxidativo e a cascata inflamatória
podem estar relacionados a gênese da FA. Foi demonstrado em
uma ampla coorte que o aumento da proteína C reativa aumentava a
chance de desenvolver FA, mesmo no grupo de pacientes em ritmo
sinusal (52).
O efeito dos inibidores da HMG CoA-reductase (“estatinas”)
no remodelamento elétrico foi avaliado em metanálise que incluiu 6
estudos em um total de aproximadamente 3500 pacientes. Três
estudos selecionaram pacientes com FA paroxística ou persistente
submetidos a cardioversão elétrica, enquanto nos outros estudos foi
avaliada a prevenção primária em na síndrome coronariana aguda
ou em pacientes submetidos a cirurgia de revascularização
miocárdica. O uso de estatinas, que têm efeitos anti-inflamatórios e
anti-oxidantes, reduziu em 61% a incidência e recorrência de FA
22
quando comparada ao placebo. Atorvastatina foi utilizada em 5 dos
6 estudos incluídos e o seguimento foi de 3 a 26 semanas (53).
1.2.4 EPIDEMIOLOGIA
A FA é arritmia mais comum na prática clínica e é
responsável por cerca de um terço das hospitalizações por
alterações no ritmo cardíaco nos Estados Unidos (54).
A prevalência estimada é de 0,4% a 1% na população geral,
aumentando com o avanço da idade. A maior parte dos dados
epidemiológicos parte dos Estados Unidos e da Europa. Dados do
estudo de Framingham mostram que a incidência cumulativa da FA
na população geral foi de 2% em 22 anos, principalmente nos
portadores de doença cardíaca estrutural (57). A média de idade dos
portadores de FA fica em torno de 75 anos, sendo que cerca de 70%
situam-se na faixa de 65-85 anos (58). A incidência no homem é um
pouco maior que na mulher (53). O custo que um paciente com FA
gera anualmente fica em torno de US$ 3.600 (54).
A prevalência de FA no estudo ATRIA foi 0,95% (IC 95%,
0,94%-),96%). FA foi mais freqüente em homens do que mulheres
(1.1% vs 0.8%; P<.001). A prevalência aumentou de 0,1% em
adultos com menos de 55 anos de idade até 9,0% em idosos com
mais de 80 anos. Foi estimada uma incidência de 2,3 milhões de
adultos com FA, podendo chegar a 5,6 milhões em 2050 (55).
23
As doenças cardíacas e não cardíacas mais frequentemente
associadas com FA são: hipertensão arterial sistêmica (HAS),
cardiopatia isquêmica (CI), lesão valvar, doença do nó sinusal,
miocardiopatias, insuficiência cardíaca congestiva (ICC), pós-
operatório de cirurgia cardíaca, cardiopatia congênita, pericardites,
alcoolismo, tromboembolismo pulmonar, doença pulmonar crônica,
tireotoxicose, diabete mellitus (DM) e síndrome de WPW. Destas,
HAS, CI, ICC, doença valvular mitral e DM são as que apresentam
maiores condições para desenvolvimento de FA (57).
A FA está relacionada com eventos embólicos, acarretando
morbidade e mortalidade dos seus portadores. A taxa de mortalidade
dos portadores de FA é quase duas vezes maior e isso de deve em
grande parte à doença cardíaca de base. A FA está associada a um
risco cinco vezes maior de acidente vascular cerebral (AVC) em
relação aos pacientes em ritmo sinusal (RS). (56, 57).
Em pacientes portadores de estenose mitral reumática, o
aumento do risco de AVC é de até 18 vezes (58). Pacientes
portadores de FA paroxística e permanente possuem risco
semelhante de AVC (59). Enquanto que, em pacientes portadores de
FA de etiologia não reumática, o risco anual de ictus cerebral é de
4,5%, no grupo de pacientes com idade menor que 60 anos sem
nenhum fator de risco, a incidência anual de isquemia cerebral é
menor que 1%. Neste mesmo grupo de pacientes, a porcentagem
aumenta para 5% com a presença de disfunção ventricular, passa
24
para 7,2% se houver ICC, AVE ou HAS e atinge 17,6% quando
estão presentes dois ou mais fatores de risco (58, 61).
Provavelmente, a prevalência de FA esteja subestimada
devido aos casos de FA paroxística e ao frequência de episódios
assintomáticos.
1.2.5 TRATAMENTO
O melhor tratamento da FA paroxística e o alvo de sua terapia
ainda são fatores de debate na literatura médica. São descritos
como objetivos do tratamento da FA: o controle dos sintomas
associados à arritmia, a diminuição do risco de complicações
tromboembólicas, a melhora na qualidade de vida, melhora do perfil
hemodinâmico do paciente, diminuição da mortalidade relacionada a
essa arritmia.
O tratamento farmacológico, apesar de ser o mais utilizado e
estudado na FA, tem sua eficácia limitada. Esta limitação e o
potencial efeito deletério das drogas antiarrítmicas fez com que
houvesse um maior interesse nas estratégias de controle da
frequência cardíaca. Após a publicação dos resultados dos estudos
AFFIRM e RACE, foi levantada a hipótese de igualdade entre as
estratégias farmacológicas de controle da frequência e controle do
ritmo. (11, 64) No entanto, uma análise dos dados do estudo
AFFIRM realizada posteriormente, demonstrou que o RS foi
associado a 47% de redução de risco da mortalidade, enquanto a
utilização de drogas antiarrítmicas trouxe um incremento de risco de
25
mortalidade de 49%. (65) Portanto, o restabelecimento e
manutenção em RS podem ser benéficos se atingidos sem o uso de
drogas antiarrítmicas. Além disso, após a publicação recente dos
resultados do estudo RACE II, ficou bem demonstrado que, em
pacientes com FA permanente, o controle da FC rigoroso não trouxe
benefício. (66)
A amiodarona permanece sendo a droga mais eficaz na
manutenção do RS, mesmo quando comparada a sotalol ou
propafenona. Contudo, seu uso está associado a uma maior
incidência de efeitos adversos. (67)
As novas drogas antiarrítmicas estão representadas
atualmente pela dronedarona, composto semelhante à amiodarona
desenvolvido com a expectativa de oferecer menor risco de efeitos
adversos (68). A dronedarona se mostrou mais eficiente do que o
placebo na manutenção do RS e controle da frequência cardíaca
durante as recorrências de FA no estudo ATHENA (69). No entanto,
quando a dronedarona foi comparada com amiodarona no estudo
DYONISOS (70), a taxa de recorrência de FA foi significativamente
maior no grupo da dronedarona. A incidência de efeitos adversos foi
maior no grupo da amiodarona.
Uma vez que não conseguimos obter bons resultados com o
tratamento farmacológico da FA, devemos pensar em utilizar uma
das formas de tratamento não-farmacológico. A técnica mais antiga
é a ablação da junção AV e implante de marcapasso definitivo. É
muito útil no controle da frequência cardíaca quando as drogas
26
falharam. No entanto, o que torna essa técnica não muito atraente é
o fato de o paciente permanecer em FA e necessitar anticoagulação
permanente conforme o seu risco de desenvolver fenômenos
tromboembólicos.
Outro tratamento não-farmacológico bastante estudado e bem
aceito é o tratamento cirúrgico da FA. O primeiro a descrever uma
abordagem cirúrgica para o tratamento da FA foi Guiraudon (71),
empregando uma técnica conhecida com cirurgia do corredor. A
evolução continuou com a cirurgia do labirinto, proposta em 1987 por
James Cox (72), essa técnica consiste na compartimentalização dos
átrios e crioablação do seio coronário, visando a manutenção do
ritmo sinusal. Mesmo após várias modificações, a cirurgia do
labirinto permanecia complexa e seus resultados não foram
reproduzidos da mesma maneira em outros centros do mundo.
FONTE: Adapatado de Cox JL et al. Maze procedure for atrial flutter and fibrillation, II:
surgical technique of the Maze III procedure. J Thorac cardiovasc Surg 1995; 110:485.
Figura 10 - Vista esquemática das faces anterior (acima) e posterior (abaixo) dos átrios, representando as linhas de sutura realizadas na cirurgia do labirinto (maze) tipo Cox-Maze III .
27
Foram desenvolvidas simplificações da cirurgia de Cox, como
o isolamento cirúrgico das veias pulmonares com corte e sutura,
obtendo excelentes resultados, demonstrando ser bastante segura e
realizada com menor tempo cirúrgico. Na série publicada por Kalil e
colaboradores (73,74), o tratamento cirúrgico da FA com isolamento
de veias pulmonares demonstrou manutenção do ritmo sinusal de
70% em seguimento de longo prazo. É utilizado normalmente
quando o paciente necessita cirurgia cardíaca para tratamento de
patologia valvar ou revascularização miocárdica.
FONTE: Adapatado de Kalil RAK et al. Ann Thorac Surg; 2002; 73: 1022.
Figura 11 - Visão posterior do coração após o procedimento, demonstrando o isolamento das veias (IVP), que inclui a incisão ao redor das quatro veias pulmonares, a ressecção do apêndice atrial esquerdo e a incisão perpendicular àquela circular, até ao anel da valva mitral, para prevenir macrocircuitos de reentrada de flutter atrial.
Alguns autores tentaram reproduzir a cirurgia do labirinto
através da ablação por cateter com energia de radiofrequência. Por
ser complexa e com elevado número de complicações, fez com que
28
fosse abandonado, naquele período, o tratamento percutâneo da FA
(75,76).
Nas ultimas duas décadas, houve importante avanço na área
da eletrofisiologia cardíaca e no entendimento dos mecanismos
eletrofisiológicos responsáveis pela gênese e manutenção da
fibrilação atrial (77). O tratamento por cateter das arritmias se tornou
uma realidade presente na prática médica da cardiologia. O
tratamento da fibrilação atrial paroxística e crônica por meio de
intervenção percutânea é uma das inovações mais recentes nesse
campo da medicina.
A Sociedade Brasileira de Arritmias Cardíacas (SOBRAC)
publicou um registro dos centros que realizam ablação da FA em
nosso país. (78) De 29 centros, 22 realizaram ablações para FA
(76%). A maioria dos pacientes apresentava FA paroxística ou
persistente (89%). Em um seguimento médio de cinco meses, o
sucesso total foi de 82%, sendo o sucesso sem antiarrítmicos de
57%. Cerca de 35% dos pacientes necessitaram dois ou mais
estudos. Foi apontado 14,7% de complicações e de óbitos (0,26%).
O trabalho mostra que este procedimento vem ganhando vulto em
nosso país, com taxas semelhantes a de centros internacionais.
Apesar disso, a ablação da FA ainda apresenta morbidade
significativa. Contudo, a mensuração dos desfechos clínicos
significativos nos pacientes acometidos por fibrilação atrial
paroxística é difícil, pois se sabe que existe uma dissociação entre a
29
recorrência de sintomas e recorrência de arritmia em um grande
grupo de pacientes.
A nova diretriz brasileira para o tratamento da FA, publicada
em 2009 (79), incorporara a ablação por cateter para manutenção do
ritmo sinusal como uma boa opção (classe I) em pacientes jovens
sintomáticos com FA paroxística, coração estruturalmente normal e
refratários ao uso de pelo menos duas drogas antiarrítmicas. Em
pacientes com FA paroxística de qualquer idade, sintomáticos, com
coração normal, com evolução de pelo menos seis meses,
refratários a pelo menos uma droga antiarrítmica da classe IC ou
sotalol, a ablação por cateter foi considerada classe IIA. A ablação
de FA está contra-indicada quando há apenas um episódio de FA ou
na presença de trombo em átrio esquerdo ou causas metabólicas
reversíveis deflagradoras de FA.
Fig. 7 - Algoritmo para a manutenção do RS. Observar que os critérios baseiam-se na presença ou não de uma série de fatores que podem interferir, não apenas no sucesso terapêutico; mas, também, no risco de efeitos pró-arrítmicos.
30
Recentemente foram apresentadas três publicações
referentes ao tratamento por cateter da FA. Os estudos
THERMOCOOL AF publicado no JAMA (80), CABANA Pilot Study e
STOP-AF (81,82) apresentados no Congresso do Colégio
Americano de Cardiologia de 2010 evidenciaram uma superioridade
da terapia de ablação quando comparada a drogas antiarrítmicas
para prevenção de recorrência de FA sintomática (figuras 8 e 9).
Figura 8- Thermocool AF Study: curvas mostram uma diferença significativa na sobrevida livre de recorrência de arritmia atrial sintomática no grupo ablação comparativamente ao grupo de antiarrítmicos.
31
Figura 9 - CABANA Pitol Study : curvas mostrama uma diferença significativa na sobrevida livre de recorrência de arritmia atrial sintomatica no grupo ablação comparativamente com grupo de antiarritmicos.
Figura 12 - Mapeamento eletroanatômico realizado no Instituto de Cardiologia demonstrando ablação circunferencial em paciente com FA paroxística. As linhas de ablação foram realizadas no antro das veias pulmonasres direitas e esquerdas.
32
1.3 MONITORIZAÇÃO ELETROCARDIOGRÁFICA AMBULATORIAL DE 24h
A monitorização eletrocardiográfica ambulatorial de 24 horas
(Holter) é um teste não invasivo amplamente utilizado para avaliar
alterações eletrocardiográficas em diversas patologias cardíacas. O
seu uso clínico se baseia na capacidade de obter registro
eletrocardiográfico contínuo por um período prolongado durante as
atividades diárias usuais (vigília, sono, exercício, refeições, trabalho,
estresse, etc). Ao registrar arritmias nesse período, pode mostrar
correlação com os sintomas quando presentes (83).
Após a introdução dos aparelhos de eletrocardiograma
dinâmico portáteis pelo Dr. Norman J. Holter, em 1957, houve
grandes avanços nos métodos de gravação e registros. A difusão e
disponibilidade com custo reduzido dos computadores pessoais e
estações de trabalho permitiram o desenvolvimento de algoritmos
extremamente sofisticados para análise do sinal eletrocardiográfico.
Figura 13 - Dr Norman J. Holter, criador do método.
33
A experiência clínica com o Holter nos últimos quarenta anos
mostrou que é um dos métodos não-invasivos com melhor custo-
efetividade no diagnóstico e prognóstico das arritmias, na avaliação
de sintomas cardíacos, na estratificação de risco de várias
cardiopatias e na avaliação terapêutica das drogas antiarrítmicas e
das intervenções invasivas. O método chegou ao Brasil em 1972 e
hoje encontra-se em todos os grandes centros de cardiologia do
nosso país e do mundo.
Figura 14 - Modelo primitivo de Holter portátil.
Figura 15 – Gravador de Holter atualmente utilizado no Instituto de Cardiologia.
34
O Holter é uma ferramenta útil na averiguação da recorrência
de episódios de FA paroxística, bem como na correlação entre
sintomas e aparecimento de eventos arrítmicos. Estudos utilizando
Holter em pacientes com uso de antiarrítmicos evidenciam uma taxa
de recorrência de arritmia assintomática que varia entre 20% e 30%
dos pacientes tratados. FA assintomática é muito comum. Fatores
como sexo, idade, o uso de múltiplas drogas, comorbidades
associadas, parecem influenciar com que os pacientes fiquem
menos sensíveis a percepção sintomática dessa arritmia (84,85).
A presença de atividade atrial extrasistólica frequente,
originada de átrio esquerdo, está relacionada em exames de Holter
com o desencadeamento de FA paroxística. Variação circadiana
também está associada a variações na taxa de ocorrência desses
eventos. Mesmo em pacientes que apresentam FA muito
sintomática, episódios assintomáticos podem ocorrer e até mesmo
aumentar após a ablação por cateter. Um seguimento simplesmente
baseado nos sintomas pode superestimar a taxa de sucesso (86).
Estudo que comparou diferentes estratégias de seguimento dos
pacientes submetidos à ablação mostrou que taxas de 70% de
pacientes livres de FA, baseado somente em sintomas, decrescem
para 50% após monitorização de eventos por 7 dias e 45% com
monitorização transtelefônica, respectivamente (87). Avaliações
objetivas com Holter e Monitor de eventos (Loop) são necessárias
para identificar FA assintomática recorrentes após ablação.
35
Em pacientes com história de acidente vascular cerebral o
Holter de 24 h detectou FA em 2,2% (88), enquanto a monitorização
prolongada por 7 dias se mostrou custo-efetiva e detectou FA em
4,4% desta população (89).
Os fatores responsáveis pela ausência de sintomatologia,
bem como a freqüência de episódios sintomáticos evidenciados por
Holter de 24 horas, ainda não foram descritos em nossa população.
36
2- JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS
37
2.1 JUSTIFICATIVA
A FA nos últimos anos tem sido a arritmia mais estudada
devido à sua complexidade e dificuldade na obtenção de
tratamentos curativos com baixo risco. Com uma maior expectativa
de vida, a população tende a ser cada vez mais acometida por essa
doença que acarreta morbidade e mortalidade significativas.
A ausência de sintomas em muitos pacientes com episódios
de FA paroxística pode levar o médico a uma percepção enganosa
de ausência de arritmia após instituição de tratamento específico.
Durante o seguimento de pacientes com FA, a manutenção da
prescrição de anticoagulantes ou antiplaquetários conforme o quadro
clínico de cada paciente se faz necessária sempre que não exista a
certeza da ausência de recorrência da FA.
A frequência de episódios de FA paroxística e sua correlação
com sintomas dessa arritmia ainda não foi estudado na nossa
população.
2.2 OBJETIVOS GERAIS
Avaliar a presença de correlação entre episódios de FA
paroxística e sintomas nos pacientes submetidos a Holter de 24h.
38
2.3 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
1- Quantificar os episódios de FA paroxística durante o Holter
de 24h.
2- Quantificar a correlação entre a presença de FA paroxística
e sintomas durante o Holter de 24h.
3- Determinar a presença de fatores preditores de maior
sensibilidade à sintomatologia da arritmia como, por exemplo: sexo,
drogas.
39
3- Referências da Base Téorica
40
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49
4-Artigo
CORRELAÇÃO ENTRE FIBRILAÇÃO ATRIAL PAROXÍSTICA
E SINTOMAS NA MONITORIZAÇÃO
ELETROCARDIOGRÁFICA AMBULATORIAL DE 24 HORAS
50
Artigo original – submetido São Paulo Medical Journal
CORRELAÇÃO ENTRE FIBRILAÇÃO ATRIAL PAROXÍSTICA
E SINTOMAS NO HOLTER DE 24 HORAS
Marcelo Lapa Kruse
Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde - Instituto de
Cardiologia do Rio Grande do Sul / Fundação Universitária de
Cardiologia
Av. Princesa Isabel, 395 Santana Unidade de Pesquisa Porto Alegre 90.620-001 editoraçã[email protected] / [email protected]
51
Artigo Original
IS THERE A RELATIONSHIP BETWEEN SILENT ATRIAL FIBRILLATION
AND THE MAXIMUM HEART RATE ON 24-HOUR HOLTER?
FIBRILAÇÃO ATRIAL PAROXÍSTICA SILENCIOSA PODE SER
DETERMINADA PELA FC MÁXIMA NO HOLTER?
Marcelo Lapa Kruse1, José Cláudio Lupi Kruse
2, Tiago Luiz Luz Leiria
3,
Leonardo Martins Pires4, Caroline Saltz Gensas
5, Daniel Garcia Gomes
6, Douglas
Boris7, Augusto Mantovani
8, Gustavo Glotz de Lima
9
1MD, MSc. Electrophysiologist at the Electrophysiology Service, Instituto de
Cardiologia / Fundação Universitária de Cardiologia. Porto Alegre, Rio Grande do Sul,
Brasil. 2MD. Cardiologist, Instituto de Cardiologia / Fundação Universitária de Cardiologia.
Porto Alegre, Rio Grande do Sul, Brasil. 3MD, MSc, PhD. Electrophysiologist at the Electrophysiology Service, Instituto de
Cardiologia / Fundação Universitária de Cardiologia. Porto Alegre, Rio Grande do Sul,
Brasil. 4MD, MSc. Electrophysiologist at the Electrophysiology Service, Instituto de
Cardiologia / Fundação Universitária de Cardiologia. Porto Alegre, Rio Grande do Sul,
Brasil. 5
Medical Student, Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre
(UFCSPA). Scientific Initiation Student, Instituto de Cardiologia / Fundação
Universitária de Cardiologia, Porto Alegre, Rio Grande do Sul, Brasil. 6MD. Resident in the Electrophysiology Service, Instituto de Cardiologia / Fundação
Universitária de Cardiologia, Porto Alegre, Rio Grande do Sul, Brasil. 7MD. Resident in the Electrophysiology Service, Instituto de Cardiologia / Fundação
Universitária de Cardiologia, Porto Alegre, Rio Grande do Sul, Brasil. 8
Medical Student, Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre
(UFCSPA). Scientific Initiation Student, Instituto de Cardiologia / Fundação
Universitária de Cardiologia, Porto Alegre, Rio Grande do Sul, Brasil. 9MD, MSc, PhD. Adjunct Professor, Cardiology, Department of Internal Medicine,
Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre (UFCSPA). Head of the
Electrophysiology Service, Instituto de Cardiologia / Fundação Universitária de
Cardiologia, Porto Alegre, Rio Grande do Sul, Brasil.
This study was developed at Instituto de Cardiologia / Fundação Universitária de
Cardiologia, Porto Alegre, RS, Brazil
52
ABSTRACT
Context and objective: The occurrence of asymptomatic atrial fibrillation (AF) is
common. It is important to identify AF as it increases morbimortality. The 24-hour
Holter has been used for the detection of paroxysmal AF (PAF). The objective of this
study is to correlate the presence of symptoms and PAF in the 24h Holter in the studied
population. Design and setting: Retrospective observational study performed at
Instituto de Cardiologia do Rio Grande do Sul. Methods: Analysis of 11321
consecutive 24-hour Holter monitoring tests performed at a referral service. Patients
with pacemaker or with AF throughout the whole recording time were excluded.
Results: 75 (0.67%) of tests presented PAF. The average age was 67 ± 13 years and
45% were female. The heart rate (HR) range was a minimum of 45 ± 8 bpm, a mean of
74 ± 17 bpm and a maximum of 151 ± 32 bpm. Among the tests showing PAF, only
26% had symptoms. The maximum HR was higher in the group with symptomatic
correlation with the arrhythmia (165 ± 34 vs 147 ± 30 bpm) (p = 0.03). The use of
betablockers have a protective effect on PAF symptoms (OR: 0.24, P = 0.031).
Conclusions: PAF is rare in the 24h Holter and is often asymptomatic. The maximum
HR during the 24 hours test was the only factor associated with symptomatic AF and
betablockers which had a protective effect on symptoms occurrence.
Key words: atrial fibrillation; symptoms; electrocardiography, ambulatory;
arrhythmias, cardiac; electrophysiology.
RESUMO
Contexto e objetivo: A ocorrência de Fibrilação Atrial (FA) assintomática é comum. A
identificação da FA é importante e está associada com maior morbimortalidade. O
53
Holter de 24h vem sendo utilizado para a detecção de FA paroxística (FAp). O objetivo
desse estudo é correlacionar a ocorrência de FAp no Holter de 24 horas e de sintomas na
população estudada. Tipo de estudo e local: Estudo retrospectivo observacional
realizado no Instituto de Cardiologia do Rio Grande do Sul. Métodos: Análise de 11321
exames consecutivos de Holter de 24 h realizados serviços de referência. Foram
excluídos pacientes com marcapasso e aqueles com FA durante toda a gravação.
Resultados: Foram identificados 75 (0,67%) exames apresentando FAp. A idade média
foi de 67±13 anos e 45% eram do sexo feminino. A freqüência cardíaca (FC)
encontrada nas 24h foi mínima de 45±8 bpm, média de 74± 17 bpm e máxima de 151±
32 bpm. Entre os exames apresentando FAp, apenas 26% apresentaram sintomas. O
único fator testado que evidenciou correlação com FA sintomática foi a FC máxima
(165± 34 vs 147± 30 bpm) (p=0,03). Conclusões: A FAp é um evento raro em Holter
de 24h. A FC máxima nas 24h foi o único fator relacionado com FA sintomática e o uso
de betabloqueadores teve efeito protetor para ocorrência de sintomas na FA.
Palavras-chave: fibrilação atrial; sintomas; eletrocardiografia ambulatorial; arritmias
cardíacas; eletrofisiologia.
54
INTRODUCTION
Atrial Fibrillation is the most common sustained arrhythmia in the medical
practice.1 It is often associated to a significant increase in morbidity and mortality
mainly in elderly patients. Atrial fibrillation is the leading cause of embolic episodes.
Cerebrovascular²,³ causes account for 75% of these embolic phenomena.
The diagnosis of atrial fibrillation can be based on patient’s symptoms, but in
several cases it may also be asymptomatic. Sometimes, it is occasionally identified by
chance or when the patient has a thromboembolic event. Early diagnosis is important in
preventing morbimortality that is largely due to stroke.4,5
Several tools for the assessment of atrial fibrillation were developed such as
transtelephonic monitoring, 24-hour Holter and implantable loop monitors
electrocardiogram (ECG) changes.6 All this techniques were evaluated to better define
the presence of paroxysmal arrhythmias such as paroxysmal atrial fibrillation. This can
be also done in the post treatment scenario, such as the post atrial fibrillation ablation
setting.7,8
The 24-hour Holter is useful in the correlation of detected arrhythmic events
and patient symptoms.
OBJECTIVES
This study aims in identifying the characteristics of patients and paroxysmal
atrial fibrillation detected during Holter monitoring that better correlate with
symptomatic arrhythmia.
METHODS
A cross-sectional study of patients undergoing the 24-hour Holter monitoring
was performed. Two experienced examiners in arrhythmia reviewed and reported all
55
tests in order to identify the presence of paroxysmal atrial fibrillation. The Patients that
presented paroxysmal atrial fibrillation episodes that lasted more than 30 seconds were
included. Patients were carefully instructed to fill out their diaries which were reviewed
regarding the duration and symptoms. Palpitations, dyspnea, dizziness and chest pain
reported by the patients were considered atrial fibrillation symptoms. The symptomatic
group was formed by patients who experienced at least one episode associated with
symptoms that occurred together with the paroxysmal atrial fibrillation episode.
The software used for the analysis of Holter tracings were DMI® (Diagnostic
Medical Instruments Holter Eclipse Analyzer, AR-200 software ALT V5.08B. Burdick
Inc, EUA) and Cardio Sistemas® (Cardio Sistemas Comercial e Industrial LTDA, São
Paulo, Brazil).
An analysis of the factors associated to increased symptomatic sensitivity to
arrhythmia and the period of the day in which the events occurred was performed. The
data were collected from the ambulatory Holter system. Patients with both permanent
pacemaker and permanent atrial fibrillation throughout the recording were excluded, as
well as those that presented paroxysmal atrial fibrillation lasting less than 30 seconds.
The maximum, minimum and average heart rates used were those obtained in the 24-
hour analysis. All of them were duly revised. The examiners analyzed and confirmed
the pauses above two seconds.
The database was stored in Microsoft Excel 2000. The level of significance used
was p<0,05 with a statistical power of 80%. Continuous data, such as episode duration
and frequency of episodes were analyzed by the Student’s t-test. The analysis of the
difference between categorical variables, as the symptoms during events of paroxysmal
atrial fibrillation, was performed according to the chi-squared test (Fischer). For
asymmetric variables, the Mann-Whitney test was used and analysis of covariance
56
(ANCOVA) for repeated measures. Logistic regression was performed to identify
factors that increase the odds of symptomatic paroxysmal atrial fibrillation. Statistical
analysis was performed with SPSS v.12.
The research was approved by the Research Ethics Committee of the Institute of
Cardiology of Rio Grande do Sul – University Cardiology Foundation.
RESULTS
There were 11.321 Holter tests performed and analyzed. Paroxysmal atrial
fibrillation was found in 75 tests which represent a prevalence of 0,67%.
The average age was 67 ± 13 years and 45% were female (Table 1). Differences
between symptomatic PAF (SPAF) and asymptomatic PAF (APAF) groups are
demonstrated in Table 2. Table 3 shows the multivariate analysis of factors associated
with the correlation between the occurrence of PAF and symptoms. The heart rate (HR)
range was a minimum of 45 ± 8 bpm, a mean of 74 ± 17 bpm and a maximum of 151 ±
32 bpm. Among the tests showing PAF, only 26% had symptoms. The maximum HR
was higher in the group with symptomatic correlation with the arrhythmia (165 ± 34 vs
147 ± 30 bpm) (p = 0.03), as it is shown in Figure 1. The use of betablockers have a
protective effect on PAF symptoms (OR: 0.24, P = 0.031).
The duration in minutes of the episodes of Paroxysmal Atrial Fibrillation in both
groups is similar (p=0,53), as it is shown in Figure 2. There was no difference in the
number of episodes of Paroxysmal Atrial Fibrillation in both groups (p=0,36) as it is
shown in Figure 3.
DISCUSSION
57
Evidence has shown that atrial fibrillation, once considered to be a benign
arrhythmia, is a condition that causes significant morbidity. It has become a public
health problem regarding the aging of the population and the increasing prevalence of
degenerative diseases. The subjects of this research who presented paroxysmal atrial
fibrillation during 24-hour Holter test are of a relatively high average age and present
comorbidities resulting from chronic diseases.
Even though our study was performed with a selected population, the prevalence
of paroxysmal atrial fibrillation was similar to that reported in the literature.8,9
The
presence of symptoms in patients with paroxysmal atrial fibrillation is of fundamental
importance because this is the criterion for the curative treatment of such arrhythmia,
whether by surgical or catheter ablation. The identification of asymptomatic paroxysmal
atrial fibrillation is also important, as it should be assessed the need of antiplatelet drugs
or anticoagulant medication in the prevention of thromboembolic events. The presence
of symptoms during the Holter test occurred in 59% of the patients who were identified
with paroxysmal atrial fibrillation; however, the correlation between the episode of
arrhythmia and the reported symptom was present in only 26% of the cases.
The perception of symptoms changed after ablation in patients with symptomatic
atrial fibrillation as demonstrated by Hindricks and collaborators. An increased
incidence of asymptomatic atrial fibrillation was detected in Holter after the procedure.
Furthermore, the results of this study have shown that asymptomatic paroxysmal atrial
fibrillation may occur in symptomatic patients who present an indication of paroxysmal
atrial fibrillation ablation. Before ablation, 50% of the patients had either symptomatic
or asymptomatic paroxysmal atrial fibrillation, while 38% of the patients recognized
precisely all episodes of paroxysmal atrial fibrillation. Even with a history of
58
symptomatic paroxysmal atrial fibrillation,10
only 5% of the patients had asymptomatic
paroxysmal atrial fibrillation during electrocardiographic recordings over seven days.
Jabaudon and collaborators compared the detection of atrial fibrillation in the
incidence of cerebral thromboembolic events due to the importance of its occurrence.
They analyzed the arrhythmia through the use of electrocardiographic recordings over a
seven days period (Event-loop Recording) in addition to the basic electrocardiography
and Holter test after the occurrence of the episodes. Atrial fibrillation was found in 2.7%
of the basic electrocardiography, in 5% of Holter test and in 5.7% of Event-loop
Recording. Basic electrocardiographic and Holter results were normal11
in patients
diagnosed by the latter method.
The Discern atrial fibrillation Trial study was applied to evaluate the follow-up
of patients referred for atrial fibrillation ablation with an implantable events monitor in
the period of three months before the procedure. The device was able to diagnose 69%
of the 2355 apparent episodes of arrhythmia as atrial fibrillation or atrial flutter. During
this period the device was activated 5013 times. According to the monitor, only 47% of
the patients were confirmed by the event monitor whereas 46% of them remained
relapse-free after ablation.12
The current drug treatment or the non-pharmacological approaches may offer partial or
complete relief of the symptoms. However, this may lead one to believe that the atrial
fibrillation is completely controlled or even cured due to the absence of symptoms or
documentation of sinus rhythm through the electrocardiography or occasional 24-hour
Holter test. Another important point is that the use of beta-blockers drugs protect from
the occurrence of symptoms related to paroxysmal atrial fibrillation, probably because
of its negative chronotropic property.
59
Another important finding of this study was the positive symptomatic correlation
in patients that presented a higher heart rate during the 24 hour recording; this is evident
even when the analysis was controlled by the use of antiarrhythmic and negative
chronotropic drugs. Although used to control heart rate over a 24 hour period, the
Holter test showed the heart rate in episodes of atrial fibrillation corresponds to the
maximum heart rate in most tests.
Limitations of this study are: selection bias inherent to the study design,
possibility of patients presenting some pathology or symptoms indicating they should
perform a 24-hour Holter test, lack of information regarding the indication of tests and
the exact use of antiarrhythmic drugs. The daily journal of symptoms filled out by
patients, who may omit important or overvalued symptoms, is also another limitation.
This certainly occurs, as it has been proved in a study of long-term electrocardiographic
monitoring of seven days with patients with atrial fibrillation.13
CONCLUSION
The detection of asymptomatic episodes of paroxysmal atrial fibrillation in
patients who underwent a 24-hour Holter test is a common event. The results are in
accordance with the literature and demonstrate a low correlation between symptoms and
episodes of paroxysmal atrial fibrillation during Holter recording.
The prevalence of paroxysmal atrial fibrillation is similar to that found in the
literature. They are often asymptomatic in a selected population of patients. The
maximum heart rate during the arrhythmia episode was the only factor related to the
60
presence of symptoms during the arrhythmia event. The use of beta-blockers serves as a
protector for the occurrence of symptoms in patients with paroxysmal atrial fibrillation.
61
FIGURE LEGENDS
Fig. 1 – Differences between maximum heart rates in the groups Symptomatic
Paroxysmal Atrial Fibrillation (SPAF) and Asymptomatic Atrial Fibrillation (AAF)
(p=0,03).
Fig. 2 – Duration in minutes of the episodes of Paroxysmal Atrial Fibrillation in both
groups (p=0,53). SPAF – Symptomatic Paroxysmal Atrial Fibrillation; AAF -
Asymptomatic Paroxysmal Atrial Fibrillation.
Fig. 3 – Number of episodes of Paroxysmal Atrial Fibrillation in both groups (p=0,36).
SPAF - Symptomatic Paroxysmal Atrial Fibrillation; APAF – Asymptomatic
Paroxysmal Atrial Fibrillation.
62
Table 1 – Baseline Characteristics of the Study Population
Characteristics
Total
(n=75)
Gender: Male 54,70%
Age 67,3±12,5
Heart Rate (bpm)
Minimum 45,8± 8,4
Mean 74±16,8
Maximum 151,9±31,9
Symptomatic PAF 26%
Drugs
Beta-blockers 36,60%
Sotalol 4%
Diuretic 20%
Digoxin 2,70%
Amiodarone 18,70%
CCBs 17,30%
ARBs 5,30%
ACE inhibitors 22,70%
Statin 9,30%
63
Table 1 – Baseline Characteristics of the Study Population (continued)
ACO 5,30%
AAS 28%
Others 30,70%
64
Table 2 – Characteristics of the groups symptomatic PAF (SPAF) and
asymptomatic PAF (APAF)
Characteristics PSAF
(n=20)
APAF
(n=55)
P
Gender 5,3 18,8 0,28
Age 66,5±15,8 67,6 ±11,1 0,08
Number of
episodes
4,6±5,5 11,6±29,6 0,1
Number of
drugs
3,3±1,5 2,4±2,0 0,16
Prevalence in
Wakefulness
75% 81,80% 0,52
Duration of
AF (min)
120 122 0,81
Maximum HR
(bpm)
164±7,3 164±7,3 0,03*
* Significance obtained in the analysis of the covariance (ANCOVA) with estimated
means (± Standard Error) and adjusted by the factors: age, gender, number of episodes,
number of drugs and heart rates.
65
Table 3 - Multivariate analysis of factors associated with the correlation between
the occurrence of PAF and symptoms
*Variables
placed in the model backwards were: Age, Gender, Min HR, Mean HR, Max HR, use of
beta-blocker, Solatol, Amiodarone, Digoxin, AF in wakefulness, Duration of AF
episode in minutes. BPM - beats per minute; PAF - Paroxysmal Atrial Fibrillation; HR -
Heart Rate; CI - Confidence Interval; Max - maximum; Min - Minimum; OR - odds
ratio.
Variable* OR P CI 95%
Increment of 1 bpm Max HR 1,022 0,015 1,004 1,040
Use of Beta-Blocker 0,246 0,031 0,068 0,883
66
Sources of support: 3 Holter equipment given by Cardio Sistemas® (Cardio Sistemas
Comercial e Industrial LTDA, São Paulo, Brazil); 2 Scientific Initiation Scholarships
given by FAPICC (Support Fund of the Institute of Cardiology / FUC).
Conflicts of interest: None
Corresponding author:
Marcelo Lapa Kruse
Av. Princesa Isabel, 395, Santana, Porto Alegre, RS, Brazil. Zip code: 90620-000.
Phone/Fax: +55 51 32303600 / 32172035
E-mail: [email protected]
67
4- Referências do Artigo
68
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70
Lista de abreviaturas e símbolos
LEGENDAS
1. FA – fibrilação atrial
2. ECG – eletrocardiograma
3. AV - atrioventricular
4. WPW - síndrome de Wolff-Pakinson-White
5. AD - átrio direito
6. ECA - enzima de conversão da angiotensina
7. AAE: apêndice atrial esquerdo
8. AAD: apêndice atrial direito
9. HAS - hipertensão arterial sistêmica
10. CI - cardiopatia isquêmica
11. ICC - insuficiência cardíaca congestiva
12. DM - diabete mellitus
13. AVC - acidente vascular cerebral
14. RS – ritmo sinusal
15. BRA - bloqueadores do receptor de angiotensina
16. FC - freqüência cardíaca
17. FAp – fibrilação atrial paroxística
18. FCmax – freqüência cardíaca máxima
71
19. FACC: relato de sintomas durante episódio de FA
20. FASC: FA sem correlação com sintomas
72
Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde INSTITUTO DE CARDIOLOGIA DO RIO GRANDE DO SUL / FUNDAÇÃO UNIVERISTÁIRA DE CARDIOLOGIA
Av, Princesa Isabel, 370 - Santana - Porto Alegre
90,620-001 F,: 51- 3230 3600