dispnÉia, dor torÁcica e edema - escs.edu.br · diretor da escola superior de ciÊncias da saÚde...

DISPNÉIA,

DOR TORÁCICA E

EDEMA

Módulo 403 – Dispnéia, Dor torácica e Edmas

2

GOVERNADOR DO DISTRITO FEDERAL

Rodrigo Sobral Rollemberg

SECRETÁRIO DE ESTADO DE SAÚDE DO DISTRITO FEDERAL E PRESIDENTE

DA FUNDAÇÃO DE ENSINO E PESQUISA EM CIÊNCIAS DA SAÚDE – FEPECS

João Batista de Sousa

DIRETOR–EXECUTIVO DA FUNDAÇÃO DE ENSINO E PESQUISA EM

CIÊNCIAS DA SAÚDE – FEPECS

Armando Martinho Barbou Raggio

DIRETOR DA ESCOLA SUPERIOR DE CIÊNCIAS DA SAÚDE – ESCS

Maria Dilma Alves Teodoro

COORDENADOR DO CURSO DE MEDICINA

Paulo Roberto Silva

ESCS – Escola Superior de Ciências da Saúde

3

Fundação de Ensino e Pesquisa em Ciências da Saúde – FEPECS

Escola Superior de Ciências da Saúde - ESCS

DISPNÉIA, DOR TORÁCICA E EDEMAS

Módulo 403

Manual do Estudante

Grupo de Planejamento Rosangeles Konrad

Ana Claudia Cavalcante Nogueira

Brasília - DF

FEPECS/ ESCS

2015


4

Copyright © 2013 – Fundação de Ensino e Pesquisa em Ciências da Saúde- FEPECS

Curso de Medicina – 4ª Série

Módulo 403: Dispnéia, Dor Torácica e Edema

Período: 01/06/2015 a 17/07/2015

A reprodução do todo ou parte deste material é permitida somente com autorização formal da FEPECS/ESCS

Impresso no Brasil

Tiragem: 15 exemplares

Capa: Gerência de Recursos Audiovisuais – GERAV/UAG/FEPECS

Editoração gráfica: Núcleo de Informática Médica – NIM/GEM/CCM/ESCS

Normalização Bibliográfica: Núcleo de Atendimento ao Usuário - NAU/BCE/FEPECS

Coordenador do Curso de Medicina: Paulo Roberto da Silva

Coordenador da 1ª Série: André Luiz Afonso de Almeida

Coordenador da 2ª Série: Getúlio Bernardo Morato Filho

Coordenador da 3ª Série: Francisco Diogo Rios Mendes

Coordenador da 4ª Série: Márcia Cardoso Rodrigues

Grupo de Elaboração: Rosangeles Konrad

Ana Claudia C. Nogueira

Tutores e co-tutores: Ana Cláudia Cavalcante Nogueira

Carmélia Matos Santiago Reis

Clãudia da Costa Guimarães

Cristiane Paiva Gadelha de Andrade

Frederico Jorge Vieira Nitão

Glecia Rocha

Luciana Buosi

Nancy Luiza C. Oliveira

Pedro Alessandro Leite de Oliveira

Sérgio Henrique Veiga

Simone Karst Passos

Dados Internacionais de catalogação na Publicação(CIP)

NAU/BCE/FEPECS

SMHN – Quadra 03 – Conjunto A - Bloco I – Brasília-DF - CEP: 70707-700

Tel/Fax: 55 61 326-0433

Endereço eletrônico: http://www.escs.edu.br

E-mail: [email protected]

Dispnéia, dor torácica e edema : módulo 403 : manual do estudante / Grupo de

planejamento Rosangeles Konrad, Ana Claudia Cavalcante Nogueira. --

Brasília: Fundação de Ensino e Pesquisa em Ciências da Saúde / Escola

Superior de Ciências da Saúde, 2015.

31 p. : il. (Curso de Medicina, módulo 403, 2015).

4º série do Curso de Medicina

1. dor torácica. 2. Dispnéia. 3. Edema. I. Konrad, Rosangeles. II. Nogueira,

Ana Claudia Cavalcante. III. Escola Superior em Ciências da Saúde – ESCS.

CDU - 616


5

SUMÁRIO

1 INTRODUÇÃO, p. 8

2 ÁRVORE TEMÁTICA, p. 9

3 OBJETIVOS, p. 10 3.1 Objetivo geral, p. 10 3.2 Objetivos específicos, p. 10

4 ATIVIDADES DE ENSINO-APRENDIZAGEM, p. 11

5 CRONOGRAMA, p. 11 5.1 Roteiro das Atividades Específicas do Módulo, p. 13

5.1.1 Palestras, p. 13 5.1.2 Discussão de ECG/Exames de pneumologia, p. 13

5.1.3 Aulas práticas em unidade de dor torácica no Hospital de Base (PS – POSTO 5)

sob orientação da Dra Ana Cláudia: terças feiras e sextas feiras no horário de 14-18h,

p. 14 5.2 Cronograma de Avaliação, p. 14

6 PROBLEMAS, p. 15 6.1 Problema 1: p. 15 6.2 Problema 2: p. 16

6.3 Problema 3: p. 17 6.4 Problema 4: p. 18

6.5 Problema 5: p. 19

6.6 Problema 6: p. 20

6.7 Problema 7: p. 21 6.8 Problema 8: p. 22

6.9 Problema 9: p. 23 6.10 Problema 10: p. 24 6.11 Problema 11: p. 25

7 EXAMES COMPLEMENTARES, p. 26

REFERÊNCIAS, p. 29


6

"Diga-me e esquecerei,

Ensina-me e aprenderei,

Envolva-me e entenderei."

Confúcio – séc. V a.C.

"Será que eu escapo dessa?"

Oswaldo Amaral

Doutor, agora que estamos sozinhos

quero lhe fazer uma pergunta: “Será que eu

escapo dessa?” Mas por favor, não responda

agora porque sei o que o senhor vai dizer. O

senhor vai desconversar e responder:

“Estamos fazendo tudo o que é possível para

que você viva.”

Mas nesse momento não estou interessada

naquilo que o senhor e todos os médicos do

mundo estão fazendo. Olhe, eu sou uma

mulher inteligente. Sei a resposta para minha

pergunta. Os sinais são claros. Sei que vou

morrer.

O que eu desejo é que o senhor me

ajude a morrer. Morrer é difícil. Não só por

causa da morte mesma mas porque todos, na

melhor das intenções, a cercam de mentiras.

Sei que na escola de medicina os senhores

aprendem a ajudar as pessoas a viver. Mas

haverá professores que ensinam a arte de

ajudar as pessoas a morrer? Ou isso não faz

parte dos saberes de um médico?

Meus parentes mais queridos se

sentem perdidos. Quando quero falar sobre a

morte eles logo dizem: “Tira essa idéia de

morte da cabeça. Você estará boa logo…”

Mentem. Então eu me calo. Quando saem do

quarto, longe de mim, choram.

Sei que eles me amam. Querem me

enganar para me poupar de sofrimento. Mas

são fracos e não sabem o que falar… Fico

então numa grande solidão. Não há ninguém

com quem eu possa conversar honestamente.

Fica tudo num faz de contas…

As visitas vem, assentam-se, sorriem,

comentam as coisas do cotidiano. Fazem de

contas que estão fazendo uma visita normal.

Eu me esforço por ser delicada. Sorrio. Acho

estranho que uma pessoa que está morrendo

tenha a obrigação social de ser delicada com as

visitas.

As coisas sobre que falam não me

interessam. Dão-me, ao contrário, um grande

cansaço. Elas pensam que estou ali na cama.

Não sabem que já estou longe. Sou “uma

ausência que se demora, uma despedida

pronta a cumprir-se …”

Remo minha canoa no grande rio,

rumo à terceira margem. Meu tempo é curto e

não posso desperdiçá-lo ouvindo banalidades.

Contaram-me de um teólogo místico que teve

um tumor no cérebro. O médico lhe disse a

verdade: “O senhor tem mais seis meses de

vida…” Aí ele se virou para sua mulher e

disse: “Chegou a hora das liturgias do morrer.

Quero ficar só com você. Leremos juntos os

poemas e ouviremos as músicas do morrer e

do viver. A morte é o acorde final dessa sonata

que é a vida. Toda sonata tem de terminar.

Tudo o que é perfeito deseja morrer. Vida e

morte se pertencem. E não quero que essa

solidão bonita seja perturbada por pessoas

que têm medo de olhar para a morte. Quero a

companhia de uns poucos amigos que

conversarão comigo sem dissimulações. ou

somente ficarão em silêncio.”

Enquanto pude li os poetas. Nesses

dias eles têm sido os meus companheiros. Seus

poemas conversam comigo. Os religiosos não

me ajudam. Eles nada sabem sobre poesia. O

que eles sabem são doutrinas sobre o outro

mundo. Mas o outro mundo não me interessa.

Não vou gastar o meu tempo pensando nele.

Se Deus existe, então não há porque me

preocupar com o outro mundo porque Deus é

amor. Se Deus não existe então não há porque

me preocupar com o outro mundo porque ele

não existe e nada me faltará se eu mesmo

faltar.

Ah! Como seria bom se as pessoas que

me amam me lessem os poemas que amo.

Então eu sentiria a presença de Deus. Ouvir

música e ler poesia são, para mim, as supremas

manifestações do divino.

A consciência da proximidade da

morte me tornou lúcida. Meus sentimentos

ficaram simples e claros. O que sinto é tristeza

porque não quero morrer e a vida é cheia de

tantas coisas boas. Um amigo me contou que

sua filha de dois anos o acordou pela manhã e

lhe perguntou: “Papai, quando você morrer

você vai sentir saudades?” Foi o jeito que ela

teve de dizer: “Papai, quando você morrer eu

vou sentir saudades…”

Na cama o dia todo fico a meditar:

“Nas escolas ensinam-se tantas coisas inúteis

que não servem para nada. Mas nada se

ensina sobre o morrer.” Me diga, doutor: “O

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7

que lhe ensinaram na escola de medicina sobre

o morrer? Sei que lhe ensinaram muito sobre a

morte como um fenômeno biológico. Mas o

que lhe ensinaram sobre a morte como uma

experiência humana? Para isso teria sido

necessário que os médicos lessem os poetas.

Os poetas foram lidos como parte do seu

currículo? Nada lhe ensinaram sobre o morrer

humano porque ele não pode ser dito com a

linguagem da ciência. A ciência só lida com

generalidades. Mas a morte de uma pessoa é

um evento único, nunca houve e nunca haverá

outro igual. Minha morte será única no

universo! Uma estrela vai se apagar.

Nesse ponto seus remédios são totalmente

inúteis. O senhor os receita como desencargo

de consciência, para consolar a minha família,

ilusões para dizer que algo está sendo feito. O

senhor está tentando dar. Não devia. Há um

momento da vida em que é preciso perder a

esperança. Abandonada a esperança a luta

cessa e vem então a paz”.

E agora, doutor, depois de eu ter

falado, me responda: “Será que eu saio

dessa?” Então eu ficarei feliz se o senhor não

me der aquela resposta boba mas se assentar ao

lado da minha cama e, olhando nos meus

olhos, me disser: “Você está com medo de

morrer. Eu também tenho medo de morrer…”

Então poderemos conversar de igual para

igual.

Mas há algo que os seus remédios

podem fazer. Não quero morrer com dor. E a

ciência tem recursos para isso. Muitos médicos

se enchem de escrúpulos por medo que os

sedativos matem. Preservam a sua consciência

de qualquer culpa e deixam o moribundo

sofrendo. Mas isso é fazer com que o final da

sonata não seja um acorde de beleza mas um

acorde de gritos. A vida humana tem a ver com

a possibilidade de alegria! Quando a

possibilidade de alegria se vai, a vida humana

se foi também. E esse é o meu último pedido:

quero que minha sonata termine bonita e em

paz. Morrendo…


8

1 INTRODUÇÃO

Caros estudantes e docentes é com

muita satisfação que iniciamos mais uma etapa

em nossa caminhada permanente na busca de

conhecimento e desenvolvimento de

experiências.

Desta feita o nosso desafio é estudar as

interrelações entre o coração e pulmão.

Observem que este ano modificamos o

módulo, que passa a ser composto apenas pelas

áreas de abrangência do sistema circulatório e

respiratório. Os problemas renais serão

abordados no módulo 404 (Desordens

Nutricionais e Metabólicas). A relação entre

coração e pulmão é estreita e interdependente e

quando há comprometimento de suas funções

suas patologias se manifestam, basicamente,

por dispnéia, dor torácica e edema. Apesar do

conteúdo estar menor, ainda estudaremos uma

área extremamente abrangente em termos de

fisiopatologia, métodos diagnósticos e

tratamento. Por isso, é importante muita

dedicação e um estudo sistemático, para

vencer este desafio.

Estaremos então, nestas sete próximas

semanas envolvidos com condições que são

marcantes no dia a dia da prática clínica,

muitas vezes superponíveis, que exigem

raciocínios diagnósticos e terapêuticos rápidos:

Utilizaremos discussões teóricas, discussão de

casos clínicos e demonstrações de exames

complementares, para atingirmos nossos

objetivos de conhecimento e aquisição de

habilidades.

Não podemos deixar de frisar a

intensidade com que hábitos sociais

influenciam a função destes órgãos vitais

(tabagismo, uso de drogas lícitas ou ilícitas,

estresse físico e psíquico), trazendo motivação

especial para discutir as interações

biopsicossociais.

O desafio das próximas semanas está

lançado. Lembremos que não há tempo ou

espaço para comodismos e inércias e somente

com o esforço diário de leitura e muito estudo

desvendaremos parte dos mistérios destes

fascinantes sistemas orgânicos.

Mãos a obra!

Sejam todos, muito bem vindos!!


9

2 ÁRVORE TEMÁTICA

DISPNÉIA, DOR TORÁCICA, EDEMA

DOR TORÁCICA DISPNÉIA

CARDÍACO CARDÍACA CARDIACA

MIOCARDICA

VALVAR

VASCULAR

DIFUSIONAL VENTILATÓRIA

PERFUSIONAL

PLEURO PULMONAR

ISQUÊMICA NÃO ISQUÊMICA

PULMONAR

EDEMA

ESÔFAGO-

GÁSTRICA

NÃO CARDÍACA


10

3 OBJETIVOS

3.1 Objetivo geral

Compreender as interações anátomo-

fisiológicas, os mecanismos fisiopatológicos,

as manifestações clínicas e os aspectos

bioéticos envolvidos nos processos mórbidos

que envolvam esta tríade de sinais e sintomas:

DOR TORÁCICA, DISPNÉIA E EDEMA.

3.2 Objetivos específicos

Revisar as estruturas anatômicas e a fisiologia

do coração e pulmões;

Identificar os principais agentes etiológicos

dos processos patológicos que se manifestem

com dor torácica, dispnéia e edema;

Descrever os mecanismos fisiopatológicos dos

processos mórbidos que cursam com dor

torácica, dispnéia e edema;

Identificar as manifestações clínicas das

diversas patologias pulmonares e

cardiovasculares;

Relacionar os principais fatores de risco e as

medidas preventivas das principais patologias

cardíacas e pulmonares;

Discutir os diagnósticos diferenciais das

doenças que ocasionam dor torácica, dispnéia

e edema;

Conhecer e interpretar os exames

complementares que auxiliam no diagnóstico

dessas patologias;

Discutir a abordagem terapêutica das

principais doenças que cursam com dor

torácica, dispnéia e edema;

Compreender os aspectos bioéticos

relacionados aos estágios avançados e

terminais de doenças cardíacas e respiratórias.


11

4 ATIVIDADES DE ENSINO-APRENDIZAGEM

Duração: 07 Semanas

SEMANA PADRÃO DO MÓDULO 403

2a feira 3

a feira 4

a feira 5

a feira 6

a feira

Manhã Sessão de tutoria Horário protegido

para estudo

Horário protegido

para estudo Sessão de tutoria

Horário

protegido para

estudo

Tarde Palestra Habilidades e

atitudes/IESC

Habilidades e

atitudes/IESC

Habilidades e

atitudes/IESC

Habilidades e

atitudes/IESC

5 CRONOGRAMA

1ª Semana 01/06/2015 – 05/06/2015

DIA HORÁRIO GRUPOS ATIVIDADE LOCAL

2a feira

01

08:30-10h Todos Sessão de tutoria: Abertura do problema 1 ESCS

10-12h Todos Apresentação do módulo /Palestra 1 ESCS

14-16h Todos ECG/ Exames pneumologia salas 1 e 2

16-18h Todos Palestra 2 Pequeno auditório ESCS

3a feira

02

08-12h Todos Horário protegido para estudo -

14-18h Todos Habilidades e Atitudes Unidades – SES

4a feira

03



5a feira

04

08-12h Todos FERIADO

14-17h Todos

6a feira

05



2ª Semana 08/06/2015-12/06/2015


2a feira

08

08-12h Todos Sessão Tutorial: Fechamento do problema 1 e Abertura do

problema 2 ESCS

14-16h Todos

ECG/ Exames pneumologia salas 1 e 2

16-18 h Palestra 3 Pequeno auditório ESCS

3a feira

09



4a feira

10



5a feira

11


problema 3 ESCS


6a feira

12




12

3ª SEMANA – 15/06/2015– 19/06/2015


2a feira

15

08-12h

Todos

Sessão Tutorial: Fechamento do problema 3 e Abertura do

problema 4 ESCS

14-16h ECG/ Exames pneumologia

16-18h Palestra 4 Pequeno auditório ESCS

3a feira

16

8-12h Todos

Horário protegido para estudo -

14-18h Habilidades e Atitudes Unidades – SES

4a feira

17

8-12h Todos

Horário protegido para estudo -

14-18h Habilidades e Atitudes Unidades – SES

5a feira

18


problema 5 ESCS


6a feira

19



4ª Semana – 22/06/2015 – 26/06/2015


2a feira

22


problema 6 ESCS

14-16h Todos

ECG/Exames pneumologia ESCS-Salas 1e 2

16-18h Palestra 5 Pequeno Auditório ESCS

3a feira

23



4a feira

24



5a feira

25

08-12h Todos Sessão de tutoria: Fechamento de problema 6 e Abertura do

problema 7 ESCS


6a feira

26



5ª Semana - 29/06/2015 – 03/07/2015


2a feira

29


problema 8 ESCS

14-16h Todos

ECG/Exames pneumologia ESCS-Salas 1 e 2


3a feira

30



4a feira

01



5a feira

02

8-12h Todos Fechamento do problema 8 e Abertura do problema 9 ESCS

14-18h Todos Habilidades e Atitudes Unidades - SES

6a feira

03




13

6ª Semana – 06/07/2015 – 10/07/2015


2a feira

06

08-12h Todos Sessão de tutoria: Fechamento de problema 09 Abertura do

problema 10 ESCS

14-16h Todos

ECG/Exames pneumologia ESCS – Salas 1 e 2


3a feira

07

8-12h Todos Horário protegido para estudo

14-18h Todos Habilidades e Atitudes Unidades - SES

4a feira

08



5a feira

09

08-12h Todos Sessão Tutorial: Fechamento do problema 10 Abertura do

problema 11 ESCS


6a feira

10



7ª Semana – 13/07/2015 – 17/07/2015


2a feira

13

08-12h Todos Sessão de tutoria: Fechamento de problema 11 ESCS

14-18h Todos ECG/Exames pneumologia ESCS – Salas 1 e 2

Palestra 8 Pequeno Auditório ESCS

3a feira

14



4a feira

15



5a feira

16

08-12h Todos EAC ESCS


6a feira

17



5.1 Roteiro das Atividades Específicas do Módulo

5.1.1 Palestras

DATA HORÁRIO PALESTRA PALESTRANTE

01/06 10-12h DOR TORÁCICA Dra Rosangeles

01/06 16-18h SÍNDROMES COCRONARIANAS Dra Rosangeles

08/06 16-18h ICC Dra Rosangeles

15/06 16-18h DROGAS ANTIHIPERTENSIVAS Dra Ana Claudia

22/06 16-18h R1 MÓDULO 406 Dra Carmélia

29/06 16-18h ASMA Dra Pamela

06/07 16-18h TROMBOEMBOLISMO PULMONAR Dra Rosangeles

13/07 16-18h PNEUMONIAS Dr Bruno

Local: Pequeno Auditório da FEPECS/ ESCS

5.1.2 Discussão de ECG/Exames de pneumologia

Local e Horário: Salas 1 e 2 – ESCS – 14 h

Datas: 08/06, 15/06, 22/06, 29/06, 06/07 e 13/07

Distribuição dos grupos: escala entregue na abertura do modulo

Roteiro: Discussão de Exames complementares em Pneumologia.

Coordenador: /Dr Bruno

Roteiro: ECG – Noções Práticas para o clínico

Coordenador: Dra. Rosangeles Konrad


14

5.1.3 Aulas práticas em unidade de dor torácica no Hospital de Base (PS – POSTO 5) sob orientação

da Dra Ana Cláudia: terças feiras e sextas feiras no horário de 14-18 h

Distribuição dos grupos: escala entregue na abertura do modulo

5.2 Cronograma de Avaliação

EAC: 16/07/2015 (quinta-feira), às 08h – Salas de tutorial - ESCS.

1ª Reavaliação: 31/08/2015 (segunda feira) às 14h – Grande auditório.

2ª Reavaliação: 16/11/2015 (segunda feira) às 08h – Grande auditório.

AVISOS

01. Atividades do dia 01/06/2015 (2ª feira):

08h30 – Tutorial (Salas de tutoria).

10h00 – Abertura do Módulo e Palestra (Grande auditório).

14h00 – Não haverá prática

16h00 – Palestra (Grande auditório).

02. No Módulo 403 serão 07 práticas, sendo 06 de 2h/cada e a atividade no HBDF de 04h.

03. Observar atentamente os seus dias porque não permitiremos trocas.

04. Dia 08/06/2015 a aula prática de radiologia será ministrada para toda turma, no pequeno auditório.

As demais aulas serão com a turma dividida em dois grupos conforme anexos 1,2,3 e 4


15

6 PROBLEMAS

6.1 Problema 1

Sr. Mário Silva, 61 anos, casado, militar

aposentado, atualmente trabalhando como

vigilante em posto de gasolina onde trabalha

sob grande estresse. Procurou o pronto

Socorro queixando-se de dor torácica de inico

há 2 horas. Refere que a dor se iniciou durante

o trabalho. Ele negava patologias prévias, uso

de quaisquer medicamento e etilismo. Relatava

ser tabagista de trinta e cinco (35) maços/ano.

Refere que a dor era difusa, em hemitoráx

esquerdo, em aperto e que se iniciou

subitamente e que, no momento, era intensa.

Refere ja vir apresentando dores semelhantes,

de menor intensidade há um (1) mês,

relacionada com esforço fisico.

Ao exame físico:

▪ Peso: 80 kg. Altura: 170 cm

▪ Pressão arterial: 145 x 95 mmHg, pulso: 90

bpm, freqüência respiratória: 19ipm,

saturação de oxigênio: 95%.

▪ Ausculta pulmonar: normal;

▪ ausculta cardíaca: normal.


16

6.2 Problema 2

O mesmo paciente do problema anterior teve

uma melhora importante com a medicação

prescrita. Teve alta hospitalar assintomático e

quatro (4) meses depois voltou ao PS com a

história de, no mesmo dia pela manhã, ter

ajudado a carregar a mudança do vizinho

quando súbitamente sentiu forte dor precordial,

acompanhada de sudorese e náuseas. Chegou

ao PS após 1 hora do início da dor.

O médico de plantão solicitou os exames

complementares necessários para o diagnóstico

e instituiu a conduta terapêutica adequada para

o caso. O residente comentou da importância

do diagnóstico diferencial neste paciente. O

médico questionou ao interno qual seria a

relação da aterosclerose coronária com o

quadro clinico do paciente.

EF: REG, PA 130 x 90 mm Hg, P 110 bpm,

palidez cutânea, agitação psicomotora

ACV: BNF, RCR EM 3T com B3, sem sopros

pulmões: presença de estertores creptantes em

bases.

Abdômen: sem visceromegalias.

MMII: Ausência de edema. Panturrilhas livres.

Pulsos palpáveis.


17

6.3 Problema 3

Sr Mário Silva, nosso velho

conhecido, teve alta assintomático e evoluiu

bem por sete (7) anos. Fazia uso regular de

medicação e consultas periódicas ao

cardiologista. Há 2 anos, mesmo em uso de sua

medicação habitual, começou a apresentar

episódios de dispnéia aos médios esforços,

dispnéia paroxística noturna e edema de

membros inferiores. Refere duas (2) a três (3)

internações anuais por causa da falta de ar.

Hoje retorna novamente ao PS por causa de

dispnéia intensa, após sofrer estresse

emocional. Está em uso de captopril 150

mg/dia, furosemida 80 mg/dia, espirinolactona

25 mg/dia, metropolol 100 mg/dia e

sinvastatina 20 mg/dia.A adesão ao tratamento

tem ocorrido com grande sacrifício financeiro

do paciente, pois dificilmente consegue seus

medicamentos no posto de saúde.

Ao exame físico:

PA= 90 x 75 mmHg, P= 72 bpm, T= 36,1ºC,

SatO2= 83%.

Ausculta cardíaca: Ritmo cardiaco regular em

3 tempos com B3 e sopro sistólico em foco

mitral (3+/6+);

Ausculta pulmonar: presença de creptos em

metade inferior de ambos os hemitórax;

Extremidades: frias e cianóticas.

Edema de membros inferiores +++/4+.

O médico do Pronto Socorro discutiu o

caso com o residente de plantão referindo que

o diagnóstico sindrômico da paciente é um

diagnóstico comum em clinica médica e

solicitou sua internação. O interno questionou

o médico assistente, se o infarto prévio tinha

alguma relação com o quadro atual e que

outras patologias poderiam evoluir desta

mesma maneira..

Posteriormente, na enfermaria, o instrutor

solicitou que o residente realizasse alguns

exames complementares, iniciando o

tratamento


18

6.4 Problema 4

Sr. Mário Silva, nosso amigo de longa

data, agora com 70 anos é trazido ao serviço de

emergência referindo dispnéia com taquipneia

(28/min), com discreta cianose perioral,

ansiedade e agitação. PA = 170/110 Hg, FC =

110/minuto. Não agüenta a posição deitada,

queixando-se de “sufoco”. Relata com

dificuldade que a crise apareceu de repente,

assistindo uma partida de futebol, mas que,

sempre sente cansaço e falta de ar. Não

procurou auxilio medico, pois diz que não

queria ficar internado. A ausculta pulmonar

releva estertores pulmonares bilaterais até 1/3

médio. De repente, durante o exame, começa a

tossir, expectorando um escarro espumoso,

rosado e com piora a dispnéia.


19

6.5 Problema 5

Maria Luzia, comerciária, de 24 anos,

casada, grávida de seis (6) meses, refere falta

de ar e cansaço aos médios esforços há dois (2)

meses, com piora nítida há uma semana.

Refere uma primeira gravidez há dois (2) anos,

de evolução normal; diz ainda que apresentava

episódios freqüentes de dor de garganta com

febre alta desde os nove (9) anos; medicada no

começo, depois relaxou com o uso da

medicação; a última crise foi há um (1) ano.

Refere crises de “reumatismo” nos joelhos

quando criança.


20

6.6 Problema 6

Sr João Carlos, 77 anos, refere que há 2

anos vem apresentando cansaço progressivo aos

esforços. Nos últimos quinze (15) dias houve piora

dos sintomas, ocorrendo dispnéia aos pequenos

esforços e que piora quando ele se deita, por isso

vem dormindo com a cabeceira elevada.

Nega dor torácica. Refere dois episódios de

sincope no último ano relacionado a esforço

físico(trabalho no jardim). Refere perda de

consciência por segundos, não havendo pródromos

ou qualquer sintoma apos recobrar a consciência.

Refere ser hipertenso de longa data. Refere

uso irregular de digoxina e furosemida. Nega

tabagismo.

Ao exame físico:

PA – 180 x 100(deitado) FC 84 bpm, FR 12 ipm, Sat

O2 98%

Geral: beg, eupneico, afebril, anictérico, conciente

Coração: RCR, em 2 T, sopro sistólico

rude(+++/4+) irradiando para fúrcula e foco mitral

Pulmões: estertores creptantes em bases pulmonares

Abdome: NDN

MMII: pulsos presentes e simétricos. Edema ++/4+


21

6.7 Problema 7

Fernando, 27 anos, negro, estudante de

administração de empresas, procurou

atendimento no Posto de Saúde, para realizar

um “check up”. Refere que há dois (2) meses

resolveu “cuidar da saúde” pois ganhou cerca

de 20kg no último ano. Matriculou-se numa

academia de ginástica e tem tomado

“termogênicos” para acelerar o

emagrecimento. Refere palpitações

esporádicas, cefaléia e sonolência matinais.

Relata que o irmão tem reclamado de seus

roncos. Nega outras queixas cardiovasculares.

Nega tabagismo e etilismo. Dieta

normossódica e hipercalórica. Refere vários

familiares com HAS e que o pai faleceu com

42 anos devido AVC.

Ao exame físico:

Beg, eupnéico, afebril, hidratado, sem edema,

ACV: ictus no 5 EIE, na linha hemiclavicular

esquerda, propulsivo, palpável com 2 dígitos,

móvel. RCR em 2T, Bulhas normofonéticas,

sem sopro.

AR: MV fisiológico universalmente audível,

sem ruídos adventícios.

Abdômen: globoso, flácido, sem

visceromegalia, RHA+.

Peso 110 Kg Altura 1,68 m IMC 38,97

PA (supino e ortostática) = 155 x 95mmHg

Pulso = FC: 110 bpm


22

6.8 Problema 8

Mariana, de 42 anos, obesa,

comerciária, foi submetida a uma

colecistectomia de urgência, ficando

imobilizada no leito hospitalar por 24 horas.

No 2º dia, ao movimentar-se para andar até o

banheiro, sentiu dor súbita em hemitórax

direito, tosse com escarros com raias

sanguíneas e dispnéia.

O plantonista chamado verificou que a

paciente estava também com taquicardia e

sensação de morte iminente. A pressão arterial

era de 70x40 mmHg e havia cianose de

extremidades. Na ausculta pulmonar observou

diminuição do MV no terço inferior do

hemitórax direito e ausência de estertores.

Uma gasometria em repouso, em ar ambiente,

evidenciou pH: 7,33; pCO²: 43mmHg e pO²:

67mmHg; EB:-1,2; Sat. O2: 81%. No exame

geral verificou que a paciente era portadora de

varizes num dos membros inferiores, e que o

local se apresentava com áreas de calor e

rubor.

Posteriormente, com o resultado dos

exames sanguíneos, o plantonista fez com que

o médico residente calculasse uma dose de

anticoagulante oral baseando-se no INR

sanguíneo da paciente, começando um

tratamento contínuo venoso, associado a esta

medicação oral. Doze horas após, uma nova

gasometria arterial, em uso de oxigênio a

3L/min, mostrou: pH: 7,36; pCO²: 40mmHg;

pO²: 88mmHg; EB:+0,2; Sat. O²: 91%. A

pressão arterial se estabilizou nos parâmetros

normais.

Cinco (5) dias depois se encontrava

com discreta dor e a dispnéia tinha

desaparecido, os escarros com sangue

cessaram, sendo suspensa a medicação venosa

e mantida a medicação oral, sendo orientada a

mantê-la por, no mínimo, três meses e controle

rigoroso do seu INR sanguíneo. Na reunião da

Unidade Cirúrgica, o preceptor chefe enfatizou

a necessidade de alguns cuidados preventivos

que deveriam ter sido observados antes da

cirurgia e no pós-operatório imediato,

orientando também os médicos-residentes nos

cuidados a serem determinados por ocasião da

alta hospitalar da paciente, e no

questionamento da paciente quanto a casos

semelhantes na família.


23

6.9 Problema 9

Thiago, de 12 anos, foi trazido por sua mãe

ao ambulatório porque apresentava em certas

ocasiões, tosse, dispnéia e chiado no peito desde a

tenra idade. Nos períodos de frio frequentemente

tinha que ir ao Pronto-Socorro para ser medicado e

usar nebulizações, e à noite piorava bastante. Faltava

ao colégio onde estudava nos dias de crise forte. Seu

peso e altura não correspondiam aos outros garotos

da escola, e muitos colegas diziam que ele respirava

como um gato ao se exercitar na educação física.

Usava constantemente corticóide de uso oral, mas a

mãe se preocupava porque tinham falado que

futuramente ele poderia ter osteoporose se insistisse

com esta medicação. Usava também salbutamol em

spray, quando tinhas crises de falta de ar.

Na história pregressa o médico anotou a

presença dos mesmos sintomas no avô paterno, num

tio e na irmã mais nova. Referia também piora

sistemática no inverno e em presença de poeira

domiciliar e/ou mofo nas paredes. Tinha diarréia

com o uso de leite de vaca e demonstrava períodos

prolongados de rinite. O médico solicitou uma

espirometria, radiografia de tórax e seios da face,

hemograma e exame de fezes. No exame físico

ouviu sibilos expiratórios e seu peito tinha um

desenho escavado com respiração paradoxal.

Espirometria:

Previsto Antes do

broncodilatador

Após usar o

broncodilatador

CVF

3,25

3,00

92%

3,05

93%

Rel. VEF1/CVF 60% 75%

VEF 1

2,70

1,72

67%

2,30

84%

FEF 25/75%

2,30

1,10

47%

1,90

81%

No retorno com os exames, o médico

modificou as medicações, ordenando uma dupla

medicação de 12/12 horas, sendo retirando o

corticóide de uso oral progressivamente. Solicitou

auxilio do fisioterapeuta para reeducação

respiratória, além de modificar a dieta e o ambiente

domiciliar. Ao fim de seis (6) meses houve melhora

progressiva dos sintomas, não precisando mais ir ao

Pronto-Socorro, e sua espirometria melhorou

substancialmente, ganhando massa muscular e

altura.


24

6.10 Problema 10

Inácio, de 67 anos, foi encaminhado de um

Centro de Saúde para o ambulatório de Pneumologia

do Hospital de Base, por apresentar tosse persistente

iniciada quatro (4) anos antes. Na história clinica

relatava que a tosse tinha começado inicialmente

pela manhã, mas que nos últimos meses se mantinha

também ao longo do dia, acompanhada de

expectoração de aspecto mucóide. Nos últimos 6

meses associou-se um cansaço progressivo, mesmo

aos esforços mínimos, obrigando-o a parar mesmo

quando caminhava em terrenos planos. Teve que ser

internado três (3) vezes neste ano por apresentar

pneumonias, com catarro bastante amarelado e

abundante, sendo tratado com antibióticos. É

fumante desde os 15 anos de idade, na média de 30

cigarros/dia. Está sem trabalhar devido à falta de ar.

No exame físico há evidencia de dispnéia

mesmo em repouso, com cianose de extremidades.

Tórax com aumento do diâmetro ântero-posterior,

hipersonoridade à percussão global, frêmito tóraco-

vocal diminuído nos dois lados e murmúrio

respiratório diminuído difusamente, com alguns

roncos bilaterais. FR= 20 rpm. Hiposonoridade das

bulhas cardíacas. Expansibilidade diafragmática

reduzida. Perda da massa muscular em membros

superiores e inferiores. Peso 52 kg, e altura de 1,72

m.

Foi solicitada radiografia de tórax,

espirometria e oximetria de pulso acompanhada do

teste de caminhada dos 6 minutos.

Espirometria:

Previsto Antes do

broncodilatador

Após o uso do

broncodilatador

CVF 3,02 2,53 83% 2,53 83%

Relação VEF1/CVF 61% 61%

VEF1 2,22 1,54 69% 1,54 69%

FEF 25/75% 2,08 1,20 57% 1,20 57%

Sp02 –Mínimo 6 min.

caminhada

Em repouso:

90%

Após 4 min. de caminhada:

78%

No retorno ao ambulatório o pneumologista

mostrou as alterações radiográficas que se

evidenciavam e os dados da espirometria. O paciente

perguntou se melhoraria com o tratamento, mas o

médico preferiu discorrer sobre o uso do tabaco,

dando ciência sobre os programas atualmente

exercidos para recuperação desta patologia e a

cessação e combate ao tabagismo. Falou também

sobre a possibilidade do uso futuro de oxigênio de

suporte, devido à progressão da doença. Considerou

que deveria usar uma medicação oral de uso diário.


25

6.11 Problema 11

Os estudantes do internato ao

chegarem à enfermaria de Clinica Médica pela

manhã, foram orientados pelo instrutor para

realizarem as histórias clínicas de dois (2)

pacientes que tinham sido internados na

madrugada.

1. Lauro de 23 anos, cor branca, estudante,

apresentando há três dias, dor torácica

ventilatório-dependente no hemitórax direito,

febre alta (39ºC), calafrios, tosse com

expectoração mucopurulenta e adinamia.– Na

ausculta pulmonar foi evidenciado estertores

crepitantes na projeção do lobo inferior direito,

murmúrio respiratório discretamente abolido, e

frêmito diminuído no mesmo local.

2. Eládio, de 71 anos, cor branca,

aposentado, procedente de um asilo para

idosos, está desorientado e agitado. O cuidador

refere que o paciente há oito dias está

apresentando tosse, com expectoração

amarela-escura. Já foi internado por 48 horas,

na semana anterior, recebendo antibióticos por

via oral, tendo a sua febre diminuído de

intensidade. Entretanto voltou a piorar nas

ultimas horas. Não sabe informar se tinha sido

fumante. – No exame físico se evidencia

mucosas coradas, mas com sinais de

desidratação. Frequência cardíaca de 122 bpm;

PA de 110/50mmHg; freqüência respiratória

de 24 rpm; leve cianose de extremidades.

Temperatura: 37,3ºC. Ausculta pulmonar com

crepitações em base pulmonar direita e

murmúrio vesicular diminuído no mesmo

local. Saturação de oxigênio, medida com

oxímetro de pulso: 82%.

Posteriormente o instrutor discutiu as

radiografias dos dois (2) pacientes,

observando-se diferentes imagens, apesar da

localização das lesões estarem situadas na

mesma projeção. Havia também diferentes

perfis dos hemogramas. A bacterioscopia dos

escarros evidenciava: no 1º paciente a presença

de cocos gram-positivos aos pares dispersos.

No paciente nº2 a presença de multiplicidade

de germens. Consequentemente as condutas

foram bem diferentes de um paciente para o

outro, com Lauro recebendo alta e medicado

com um antibiótico por via oral. Já o Sr.

Eládio foi mantido sob internação, em uso de

oxigênio sob cateter, tendo sido colhido

hemoculturas para tentar definir a bactéria

causadora da infecção e o antibiótico definitivo

a ser usado. Ante tantas diferenças, os

estudantes foram instruídos a estudar mais as

condutas realizadas como também o

mecanismo de ação dos antibióticos usados.


26

7 EXAMES COMPLEMENTARES

Valores de referência

Hemograma:

PARÂMETRO ADULTOS CRIANÇAS IDOSOS ≥ 60 anos

Série vermelha

Hematócrito 38 - 49 35 - 44 37 – 44

Hemoglobina 12,5 – 16,6 11 – 14 11,5 – 15,1

Série branca

Leuco/mm3

% Leuco/mm3

% Leuco/mm3

%

Leucóc. 4600 - 11000 100 4800 – 11900 100 4700 – 11000 100

Basófilos 0 - 100 0 - 1 0 - 100 0 - 1 0 - 100 0 - 1

Eosinófilos 0 - 300 1- 3 0 - 300 1- 3 0 - 300 1- 3

Neutrófilos 1800 - 6600 54 - 70 1300 – 6300 28 - 53 1900 - 7100 54 - 70

Mielócitos 0 0 0 0 0 0

Metamielóc. 0 0 0 0 0 0

Bastões 0 – 500 0 - 5 0 – 700 0 – 6 0 - 500 0 – 5

Segmentados 1800 - 5900 54 - 62 1300 – 5600 25 – 47 1900 – 6300 54 - 62

Linfócitos 1100 - 3300 25 - 35 1800 – 7000 38 – 59 1200 - 3300 25 - 33

Monócitos 100 – 800 3 – 8 100 – 700 3 – 6 100 – 800 3 – 8

Série plaquetária

Plaquetas 140.000 – 450.000 / mm3

Veloc. de Hemossedimentação(VHS):

3 – 15 mm/1ª hora (♂)

5 – 20 mm/1ª hora (♀)

Bioquímica – sangue:

Alfa-1 glicoproteína ácida: 55 – 140 mg/dl

Bilirrubina total: até 1,2 mg/dl

Indireta: até 0,7 mg/dl

Direta: até 0,5 mg/dl

Cálcio: Total =9,0 -10mg/ml

Livre =4,5 -5,0mg/100ml

Creatinina: 0,7 – 1,4 mg/dl (♂)

Uréia: 15 – 40 mg/dl

Glicose: 70 – 110 mg/dl

Sódio: 133 -144 mEq/l

Potássio; 3,6 – 5,0 mEq/l

TGO/AST: até 45 U/l

TGP/ALT: até 50 U/l

Fosfatase alcalina: Adultos: 38 – 126 U/l

Crianças: até 420 U/l

Adolescentes: até 560 U/l

Gama GT: 11 – 50 U/l (♂)

Desidrogenase lática (DHL): 313 – 618U/l


27

Imunologia:

Fator antinuclear (FAN): até 1/80

Anti-DNA: não reagente

Fator reumatóide (látex): até 1/80

Complementos: C3 = 70 a 140 mg/dL

C4 = 20 a 50 mg/dL

Gasometria arterial (760mmHg/37ºC)

pH : 7,36-7,46

pCO2 : 35,0 – 45,0 mmHg

pO2 : 70,0-105,0 mmHg

EB : -2,5 a +2,5 mEq/l

Bicarbonato padrão:22,0-28,0 mEq/l

Sat. O2: 93,5-98,1 % (PB p/ o Distrito Federal = 670 mmHg).

Líquido pleural:

Reação de Rivalta: positiva = Exsudato

negativa =Transudato

Densidade: > 1.016 = Exsudato

< 1.016 = Transudato

Proteínas totais: > 3,0g%=Exsudato

< 3,0g%:=Transudato

LDH: acima de 200 = exsudato

Relação proteína do líquido pleural/proteína sérica:

≥ 0,5= Exsudato

≥ 0,5= Transudato

Relação LDH do líquido pleural/LDH sérica:

≥ 0,6 = Exsudato

≤ 0,6 = Transudato

Glicose: até 20 mg, menor do que a glicemia circulante.

Amilase: (+) na pancreatite.

Enzimas:

CPK (creatino-fosfoquinase): 0-12 U/sig ou 35-190 U/L (37ºC)

CKMB: até 25 U/L (37ºC)

Troponina: 0ng/mL

CKMB: massa até 4,94ng/mL

Pirofosfato -99mTC = elevação entre o 2º e o 4ºdia.

Exame de urina:

Proteínas: até 150 mg/24horas


28


29

REFERÊNCIAS

ÁREA BÁSICA

Morfologia

BRASILEIRO FILHO, G. B. Patologia. 6. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2000.

CORMACK, D. H. Fundamentos de histologia. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1996.

COTRAN, R. S.; KUMAR, V.; COLLINS, T. Patologia estrutural e funcional. 6. ed. Rio de Janeiro:

Guanabara Koogan, 2000.

JUNQUEIRA, L. C.; CARNEIRO, J. Histologia básica. 9. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan,

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TORTORA, G.; GRABOWSKI, S. R. Princípios de anatomia e fisiologia. 9. ed. Rio de Janeiro:


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ÁREA CLÍNICA

Semiologia

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PORTO, C. C. Semiologia médica. 4. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2001.

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<www.sbpt.com.br>.

dispnÉia, dor torÁcica e edema - escs.edu.br · diretor da escola superior de ciÊncias da saÚde...

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