Dispepsia funcional

Functional dyspepsia

Ricardo C. Barbuti

Departamento de Gastroenterologia Grupos de Esfago e Estmago - Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo. Copyright Moreira Jr. Editora.

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Indexado na Lilacs virtual sob n: S0034-72642009001400001

Unitermos: dispepsia funcional, sintomas gastrointestinais. Unterms: functional dyspepsia, gastrointestinal symptoms.

Sumrio

As doenas funcionais tm enorme importncia epidemiolgica em todo o mundo. A dispepsia funcional apresenta elevada

prevalncia e se caracteriza por um conjunto de sintomas relacionados ao trato digestrio superior. Recentemente, os critrios de

Roma foram reavaliados (Roma III), tendo esta afeco sido dividida em dois grupos bsicos: 1) sndrome da dor epigstrica

(caracterizada por dor em andar superior do abdome) 2) sndrome do desconforto ps-prandial (caracterizada por empachamento,

saciedade precoce, nuseas e vmitos). O diagnstico basicamente clnico, entretanto, causas orgnicas devem ser afastadas. O

tratamento direcionado principalmente ao tipo de sintomas referidos. Podem ser usados anticidos, bloqueadores dos receptores

H2 e os inibidores da bomba de prtons, procinticos e/ou antiemticos. comum a associao de depresso e ansiedade, podendo-

se lanar mo de antidepressivos e ansiolticos com boa resposta. O prognstico a longo prazo bom.

Sumary

The functional diseases have great importance all over the world. Functional dyspepsia is a very prevalent disease, involving many

symptoms linked to the upper digestive tract. Recently, the Rome criteria have been reviewed (Rome III), classifying this affection

in two groups: 1) epigastric pain syndrome (characterized by pain in the upper abdomen) 2) postprandial distress syndrome

(characterized by bloating, early satiety, nausea and vomiting). The diagnosis is clinical. However, organic causes must be ruled

out. The treatment is aimed to the type of symptoms. Drugs such as anti-acids, H2 blockers, proton pump inhibitors, prokinetics

and anti-emetics can be used. Its association with depression and anxiety is common, leading to good response to the use of anti-

depressives and ansiolitics. Usually the prognosis is good.

Numerao de pginas na revista impressa: 05 10

Resumo

As doenas funcionais tm enorme importncia epidemiolgica em todo o mundo. A dispepsia funcional apresenta elevada

prevalncia e se caracteriza por um conjunto de sintomas relacionados ao trato digestrio superior. Recentemente, os critrios de

Roma foram reavaliados (Roma III), tendo esta afeco sido dividida em dois grupos bsicos: 1) sndrome da dor epigstrica

(caracterizada por dor em andar superior do abdome) 2) sndrome do desconforto ps-prandial (caracterizada por empachamento,

saciedade precoce, nuseas e vmitos). O diagnstico basicamente clnico, entretanto, causas orgnicas devem ser afastadas. O

tratamento direcionado principalmente ao tipo de sintomas referidos. Podem ser usados anticidos, bloqueadores dos receptores

H2 e os inibidores da bomba de prtons, procinticos e/ou antiemticos. comum a associao de depresso e ansiedade, podendo-

se lanar mo de antidepressivos e ansiolticos com boa resposta. O prognstico a longo prazo bom.

As doenas gastrointestinais tm indubitavelmente grande importncia no contexto de sade pblica em todo o mundo. Dentre os

distrbios mais comuns, recebe destaque a dispepsia funcional (do grego pepsis que significa digesto, a qual associada ao prefixo

dis significa, literalmente, digesto alterada).

Os sintomas gastrointestinais relacionados a esta afeco so muito variveis, sendo mais comuns: epigastralgia, desconforto

abdominal, saciedade precoce, empachamento, nuseas, nsia e sensao de distenso abdominal superior(1). Este espectro de

sintomas pode representar um problema orgnico, quando existe alterao morfolgica caracterizada, ou ser chamado funcional, na

ausncia de leses estruturais. Dentre as causas orgnicas mais comuns, podemos citar a doena do refluxo gastroesofgico,

gastrites, lcera duodenal, lcera gstrica e o cncer gstrico.

A combinao varivel de sintomas gastrointestinais crnicos e recorrentes, no explicveis por alteraes estruturais anatmicas,

metablicas ou bioqumicas, recebe do nome genrico de distrbios funcionais do aparelho digestrio. O grupo bastante

heterogneo e de estudo complexo, motivando especialistas da rea a se reunirem na cidade de Roma em 1998, o que deu origem

a uma srie de conceitos e diretrizes para o estudo e tratamento destas doenas conhecidos como critrios de Roma. Dois anos

mais tarde ocorreu novo encontro, chegando-se a novas diretrizes e conceitos, os critrios de Roma II e, em 2006, os critrios de

Roma III(2).

Pela nova classificao os distrbios funcionais so divididos em sete grupos. Como pode ser observado no Quadro 1(2), o grupo b,

referente s alteraes gastroduodenais, divide-se em dispepsia funcional, eructao, vmitos funcionais e ruminao(2).

Os critrios de Roma III definiram a dispepsia funcional como a presena de sintomas sabidamente originados da regio

gastroduodenal, sem evidncias de alterao orgnica, sistmica ou metablica que explique tais sintomas(3). Estes, por sua vez,

so: dor epigstrica (sensao desprazerosa e subjetiva no epigstrio), queimao epigstrica (sensao incmoda de calor no

epigstrio), empachamento ps-prandial (sensao desagradvel de permanncia do alimento no estmago por longo tempo) e

saciedade precoce (sensao precoce de estmago cheio ao se alimentar, desproporcional quantidade de alimento ingerido, a qual

impede o trmino da refeio). Os sintomas devem ter se iniciado h no mnimo seis meses do diagnstico, devendo estar

presentes e ativos nos ltimos trs meses(3). Estes pacientes podem ser agrupados de acordo com a sintomatologia predominante

em:

a) Sndrome da dor epigstrica: sendo fundamental a presena dos seguintes critrios:

Dor ou queimao localizada no epigstrio pelo menos moderada e que ocorre, no mnimo, uma vez por semana

Dor intermitente

Dor no generalizada ou localizada em outras regies abdominais ou torcica

Dor no aliviada pela defecao ou eliminao de flatos

Pode coexistir a denominada sndrome do desconforto ps-prandial.

b) Sndrome do desconforto ps-prandial: onde fundamental pelo menos um dos critrios abaixo:

Empachamento ps-prandial que ocorre, no mnimo, vrias vezes por semana

Saciedade precoce que impossibilita o trmino normal das refeies que ocorre, no mnimo, diversas vezes por semana.

Outros critrios confirmatrios tambm podem existir:

Distenso do abdome superior, nusea ps-prandial ou eructao

Sndrome da dor epigstrica pode coexistir(1,4).

Epidemiologia

A prevalncia da dispepsia passou a ser bastante estudada nos ltimos anos. Dados americanos apontam que cerca de 25% da

populao descreve dor epigstrica crnica ou recidivante no andar superior do abdome, sendo a dispepsia funcional o diagnstico

mais prevalente encontrado(5). A incidncia parece girar em torno de 1% ao ano(6-8).

A maioria dos disppticos se mantm sintomtico por um perodo bastante longo, apesar de apresentar alguns perodos de remisso

espontnea. O risco de desenvolver doena ulcerosa pptica, contudo, no parece ser diferente da populao assintomtica(9). A

prevalncia menor em idosos e parece ser discretamente maior no sexo masculino(2,3).

comum a associao de outras doenas funcionais, como a sndrome do intestino irritvel, constipao e diarreia funcionais etc.,

indicando um possvel mecanismo fisiopatolgico em comum(10,11). Sendo tambm frequente a migrao do paciente de uma

doena funcional para outra(11,12).

Figura 1 - Fisiopatologia dos distrbios funcionais.

Fisiopatologia (Figura 1)

A fisiopatologia parece no ainda no estar definitivamente estabelecida. As pesquisas se baseiam nos seguintes fatores envolvidos:

a. Funo motora gstrica - Anormalidades na funo motora gstrica podem levar a retardo no esvaziamento deste rgo, o que

pode explicar sintomas de dismotilidade. Esta alterao parece ser encontrada em cerca 30% a 80% dos pacientes

estudados(13,14). Hipomotilidade antral foi achada em nmero similar de pacientes, embora com pouca correlao com a

sintomatologia. Acomodao gstrica alterada foi caracterizada em cerca de 40% dos casos(15).

b. Sensibilidade visceral - Sensibilidade visceral aumentada se refere a um limite baixo para induo da dor. A hipersensibilidade

visceral um fenmeno complexo com sensibilizao dos nervos perifricos aferentes que ativam mecanismos centrais e/ou

perifricos os quais, por sua vez, geram respostas exacerbadas a tais estmulos. Tal fenmeno tem sido, cada vez mais, associado

s alteraes funcionais, particularmente a dispepsia funcional(16).

c. Helicobacter pylori - O micro-organismo pode desempenhar algum papel na fisiopatologia da dispepsia funcional, mas a

participao definitiva no foi estabelecida. O assunto , pois, controverso. O H. pylori poderia participar promovendo gastrite

crnica, causando disfuno da musculatura lisa do estmago e, deste modo, promover alteraes da motilidade e tornar o rgo

mais sensvel a estmulos lgicos e distenso gstrica. At o momento no existe evidncia conclusiva de que a erradicao desta

bactria melhora a sintomatologia de pacientes disppticos funcionais(17,18).

d. Disfuno autonmica - Disfuno de nervos eferentes e aferentes vagais pode levar a exacerbao de sensaes viscerais e

assim a sintomatologia(17).

e. Atividade gstrica mioeltrica - Disritmias gstricas podem originar-se no antro ou corpo. Tais alteraes poderiam ser

responsveis por sintomas tipo dismotilidade, mas a exata prevalncia neste grupo de pacientes e a falta de correlao sintoma

alterao motora levanta dvidas quanto importncia destas alteraes(19).

f. Alteraes hormonais - Vrios hormnios tm sido estudados tentando-se estabelecer alguma relao entre suas alteraes e a

dispepsia funcional. Entre os provavelmente implicados podemos citar: motilina, gastrina, CCK, prolactina, opiceos endgenos e

outros. At o momento, contudo, anormalidades hormonais no parecem ter importncia na fisiopatologia da dispepsia

funcional(17).

g. Fatores psicossociais - Nenhuma personalidade especfica tem sido relacionada dispepsia funcional, embora ansiedade,

neuroticismo e depresso possam estar aumentados nestes pacientes, quando comparados a doentes saudveis(14).

Provavelmente a dispepsia funcional resultado de interao complexa de fatores psicossociais e fisiolgicos(17,20,21).

Diagnstico

O diagnstico inicialmente clnico e depende da excluso de causas orgnicas que possam explicar a sintomatologia referida pelos

pacientes. Aqui importante que diferenciemos a dispepsia no investigada da dispepsia funcional.

O diagnstico desta ltima necessita da excluso de causas orgnicas. Os exames subsidirios mais importantes so:

a. Endoscopia digestiva alta - Deve revelar resultado normal ou apresentar alteraes mnimas que no so capazes de explicar a

sintomatologia. Visa afastar causas orgnicas, como lceras, tumores etc.

b. Ultrassonografia abdominal - Visa afastar causas biliares, inflamatrias e tumorais

c. Hemograma - Pode alertar o mdico para doenas orgnicas, como a presena de anemia, leucocitose, plaquetose, eosinofilia etc.

d. Protoparasitolgico - Em nosso meio essencial devido s ms condies de saneamento bsico, que acarretam incidncia

elevada de parasitoses intestinais, particularmente em regies menos desenvolvidas.

Tratamento

O tratamento das enfermidades funcionais controverso e algumas vezes desapontador. O objetivo principal a melhora dos

sintomas pelo maior tempo possvel, com ganho de qualidade de vida pelos pacientes. De fato, em geral, o nico parmetro de

avaliao do sucesso teraputico a melhora efetiva dos sintomas.

absolutamente fundamental a solidez e consistncia do relacionamento mdico-paciente. Neste sentido, convm lembrar a

importncia da ao transcendente desempenhada pelo mdico no ato curativo. Na consulta mdica, a relao ali estabelecida se

resume, apenas aparentemente, na instituio do tratamento por meio da prescrio de uma droga e na recomendao de algumas

instrues por parte do mdico. Esta anlise simplista no considera, no entanto, o complexo relacionamento que estabelecido

entre o paciente e o mdico, em que a prpria relao de per se j , por si s, curativa. O ato mdico, alm disso, envolve jarges

e posturas prprias, podendo ser considerado um verdadeiro ritual. Sem consagrao ritual o mdico , muitas vezes,

inoperante(22).

A eficcia clnica do medicamento pode ser considerada, deste modo, como consequncia de uma ao puramente farmacolgica e

de uma ao transcendente, que impondervel e depende do mdico, dos seus gestos, da sua postura e do afeto envolvido na

relao com o paciente(22). possvel que esse aspecto subjetivo do tratamento mdico exera papel preponderante nas assim

chamadas terapias alternativas.

Convm lembrar que, somadas a ao transcendente desempenhada pelo mdico a que nos referimos acima, existem numerosas

tcnicas de relaxamento e reduo das tenses, alm das conhecidas formas de psicoterapia que podem ajudar o paciente. Cabe ao

mdico orientar o doente na tomada de deciso de qual psicotecnologia (psicoterapia, ioga, tai-chi-chuan, tcnicas de meditao,

hipnose etc.) adotar, quando isso for julgado conveniente e apropriado a cada caso em particular.

O tratamento pode ser esquematicamente dividido em diettico, comportamental e medicamentoso.

Plano diettico

Recomenda-se ao paciente que coma devagar, lembrando que o prprio ato da ingesto de alimentos importante, como a

conotao social o demonstra. O ambiente no qual se realiza a alimentao deve ser tranquilo, evitando discusses ou assuntos que

gerem tenso, com a mastigao realizando-se satisfatoriamente.

As refeies muito vultosas devem ser evitadas, bem como alimentos que o paciente julgue que no lhe faa bem. Lquidos,

sobretudo os gasosos, devem ter seu excesso evitado s refeies.

A incluso ou excluso de determinados alimentos vai depender da queixa referida pelo paciente, o que quer dizer, do tipo de

alterao funcional que apresenta. Assim, por exemplo, na presena de sndrome do desconforto ps-prandial, devem ser evitados

os alimentos com maior teor gorduroso, os quais, por retardar o esvaziamento gstrico, podem acentuar a queixa de desconforto

epigstrico e a sensao de empachamento(23). O clnico deve ainda estar atento para a associao com outras afeces funcionais

ou no como o caso da sndrome do intestino irritvel, intolerncia lactose, supercrescimento bacteriano e a doena celaca.

Plano comportamental

Os pacientes devem ser informados sobre a ntima relao entre as emoes e os sintomas. A autopercepo para este tipo de

inter-relao e a conscientizao de sua prpria somatizao variam muito de pessoa para pessoa, mas cabe ao clnico com

sensibilidade avaliar e auxiliar o paciente nesse sentido.

Devem ser sugeridas ao paciente algumas medidas prticas de comportamento, como a melhoria das condies de higiene mental

atravs do lazer e remoo das fontes de tenso quando factvel.

As recomendaes sobre hbitos de vida so fundamentais: horas adequadas de sono, prtica regular de exerccios fsicos e

suspenso do tabagismo.

Merece destaque o efeito que certos medicamentos tm sobre a mucosa gastroduodenal, podendo causar inflamao e, portanto,

sintomas. Dentre as drogas, o grupo mais importante o dos anti-inflamatrios no esteroides, independentemente da via de

administrao. Nesse particular, os inibidores seletivos da COX-2 (coxibs) desempenham papel importante por no agredirem a

mucosa gastroduodenal. Contudo, sua segurana a longo prazo tem sido contestada, o que motivou a retirada do mercado de vrios

anlogos e restringiu a utilizao de outros. Num segundo plano, tambm podendo causar sintomas disppticos, podemos citar:

anti-inflamatrios esteroides, tetraciclinas, eritromicinas, clcio, ferro, cido ascrbico, sulfas, esteroides femininos. Nos pacientes

j sintomticos tais medicamentos devem ser evitados e quando o seu uso for considerado indispensvel, aconselhar o uso conjunto

de protetor gstrico.

Plano medicamentoso

Compreende a teraputica mais especfica possvel diante da alterao funcional apresentada pelo paciente, aindaque isso se limite

ao tratamento sintomtico. Os principais frmacos utilizados so os seguintes(17,24):

a. Antiemticos e estimuladores da motilidade gastrointestinal (procinticos) tm sua melhor indicao nos casos de sndrome do

desconforto ps-prandial: metoclopramida, domperidona, bromoprida, eritromicinas, antagonistas 5HT3 (ondansetron, alosentron),

tegaserode, meclizina. Estes frmacos usualmente devem ser administrados 15 a 30 minutos antes das refeies(17,24).

A metoclopramida um antagonista dopaminrgico em nvel central e perifrico, parecendo tambm possuir efeitos tipo

colinrgicos. Efeitos adversos, contudo, como ansiedade, fraqueza, sonolncia, inquietao, sintomas extrapiramidais, galactorreia e

ginecomastia, muitas vezes limitam o uso crnico. Dose habitual: 30 mg/dia.

A bromoprida possui eficcia semelhante metoclopramida. Seus efeitos colaterais, embora raros, so: sonolncia, cefaleia,

calafrios, astenia e inquietao. Posologia semelhante metoclopramida. Dose: 30 mg/dia.

A domperidona apresenta eficcia semelhante da metoclopramida. Os efeitos adversos so menores que os medicamentos acima,

levando a menor sonolncia e em rarssimos casos, distrbios extra-piramidais. Dose: 30 mg/dia(25).

O tegaserode foi retirado do mercado nos Estados Unidos e em nosso meio o incio de novos tratamentos foi desaconselhado.

A meclizina outra opo como antiemtico. Dose: 25 a 100 mg/dia.

Dos macroldeos, o principal representante a eritromicina, cujo efeito procintico se deve estimulao dos receptores de motilina

e tambm a efeitos colinrgicos. Seu efeito a longo prazo tem sido discutido, havendo evidncias que seu efeito teraputico tende a

decair a medida que o tempo passa. Sua dose deve ser individualizada para cada caso, 500 mg a 2 g/dia.

Entre os antagonistas dos receptores 5HT3, ondansetron o mais estudado. Estas drogas aceleram discretamente o esvaziamento

gstrico e inibem os vmitos induzidos por quimioterpicos. Dose: 4 a 8 mg/dia.

Os anlogos da somatostatina esto ainda em investigao quanto ao seu uso na dispepsia funcional(26).

b. Redutores da acidez gstrica: tm indicao nos casos de dispepsia funcional tipo lcera. Inclui anticidos, bloqueadores dos

receptores H2 da histamina e os inibidores da bomba de prtons (IBP)(17,24,27).

Os anticidos ou alcalinos so medicamentos muito antigos utilizados para tratar este grupo de pacientes. Os mais usados no dia de

hoje incluem a associao de hidrxidos de magnsio e de alumnio. A posologia varia de acordo com o anticido utilizado. Deve ser

ministrado cerca de uma ou duas horas aps as refeies ou quando o paciente queixa-se de queimao epigstrica ou

retroesternal.

Os bloqueadores dos receptores H2 da histamina so eficientes redutores da acidez gstrica. Cimetidina, ranitidina, famotidina e

nizatidina so drogas disponveis no mercado brasileiro, tendo eficcia semelhante quando utilizadas em doses equivalentes. Devem

ser ministradas atravs de dose nica noturna ou divididas em duas tomadas. As doses teraputicas so: cimetidina 800 mg/dia,

ranitidina 300 mg/dia, famotidina 40 mg/dia, nizatidina 300 mg/dia. A dose de manuteno com estes medicamentos usualmente

metade da dose teraputica.

Os IBP so as drogas mais potentes e tambm as mais onerosas atualmente disponveis para a reduo da acidez gstrica. Deve-se

ministr-los, inicialmente, utilizando-se metade da dose teraputica preconizada para doenas orgnicas do trato digestivo alto

aumentando-se a dose se necessrio. Disponveis no nosso meio temos: omeprazol 10-20 mg/dia, lansoprazol 15-30mg/dia ,

pantoprazol 20- 40 mg/dia, rabeprazol 10-20 mg/dia e esomeprazol 20 a 40 mg/dia(27).

c. Protetores da mucosa gstrica: os protetores de mucosa gstrica mais eficientes so os anlogos das prostaglandinas

representados pelo misoprostol, o qual, devido aos seus efeitos colaterais (diarreia e abortamento), tem sua aquisio dificultada. A

dose teraputica de 400 mg/dia divididos em quatro doses.

Mais facilmente disponvel, embora deva ser manipulado, o sucralfato tem sido tambm utilizado, embora com resultados menos

evidentes. A posologia de 1g antes das refeies e antes de dormir.

d. Erradicao do Helicobacter pylori: como se referiu, a associao do Helicobacter pylori com a dispepsia funcional ainda

controversa: os trabalhos tm apresentado resultados pouco esclarecedores. de consenso na literatura, porm, que no se deve

pesquisar a presena da bactria se no temos inteno de trat-la. A erradicao deste micro-organismo deve ser reservada para

os casos em que os pacientes no responderam s drogas anteriormente mencionadas. A frequncia de respostas satisfatrias no

elevada: ocorre efetiva obteno de melhora com a erradicao deste micro-organismos a cada 12 a 17 pacientes tratados. Alm

disso, esta melhora tende a acontecer vrios meses aps o uso de esquema de erradicao eficaz(28). Os medicamentos utilizados

para esse fim englobam a associao de vrios frmacos, como IBP, antibiticos, quimioterpicos, sais de bismuto, bloqueadores

H2.

e. Antidepressivos: este grupo de medicamentos pode ter importncia no tratamento dos quadros funcionais do aparelho digestivo,

uma vez que atuam (em doses menores) por efeito neuromodulador, mediando a percepo da dor visceral (amitriptilina,

nortriptilina, fluoxetina, buspirona etc.), sobretudo quando se observam quadros de depresso leve associados(29,30).

f. Medicamentos em estudo: so vrios os protocolos estudando diferentes drogas para o tratamento da dispepsia funcional esto

em curso. Alguns frmacos promissores para este fim so: fedotozina, trinitrato de gliceril, mosaprida, itopride e trimebutina(31).