Disciplina de Parasitologia Curso de Medicina

2017

Faculdade de Medicina de Jundiaí

Profa. Dra. Juliana Quero Reimão

Aula 14/09/17: Filárias de interesse médico

Filariose linfática

Filariose linfática

• Generalidades • Filaríase, elefantíase ou bancroftose

• Incapacidade física e perdas econômicas

• Agentes etiológicos • Wuchereria bancrofti (América e África)

• Brugia malayi e Brugia timori (Ásia)

• Vetores • No Brasil: Culex quinquefasciatus

• Fêmeas

Epidemiologia

• Mundial • 112 milhões de parasitados

• Tropical e subtropical

• 83 países baixo nível socioeconômico

• Ásia, África e Américas

Wuchereria bancrofti

Brugia malayi

Brugia timori

Epidemiologia

• Brasil • Década de 50

• Programa de eliminação

• Extinção de vários focos

• Em 2010 • Belém (PA)

• Maceió (AL)

• Recife e região (PE)

• Até 15% de infectados

• Fatores • Sem sintomas fonte de infecção

• Vetor (pernilongo, muriçoca)

• Umidade e temperatura

Focos extintos

Focos ativos

W. bancrofti (2010)

Eliminação mundial até 2010 (meta da OMS)

Morfologia

• Vermes adultos • Vivem 8 a 10 anos • Vasos e gânglios linfáticos

• Macho • 4 cm x 0,1 mm • Extremidade posterior

• Enrolada ventralmente

• Fêmea • 8 cm x 0,3 mm • Vivíparas

• Microfilárias • = embrião • Se movimenta ativamente • Bainha fina

• Membrana do ovo (sem casca)

Vermes adultos

Microfilária

bainha

Morfologia

• Microfilárias

Bainha de

revestimento

Núcleos não atingem a

extremidade da cauda

A. Wuchereria bancrofti B. Brugia malayi C. Loa loa D. Onchocerca volvulus E. Dipetalonema perstans F. Dipetalonema streptocerca G. Mansonella ozzardi

Larvas sofrem 2 mudas no vetor

Ciclo

Larva infectante de W. bancrofti saindo da probóscida de C. quinquefasciatus

Deposição de larvas infectantes na pele lesada

Patogenia

• Processos inflamatórios • Linfangite

• Inflamação e dilatação dos vasos linfáticos

• Linfadenite

• Inflamação dos gânglios

• Lesões genitais

• Extravasamento de linfa na bolsa escrotal hidrocele

• Quilúria

• Ruptura de vasos linfáticos dentro do sistema excretor

cervicais

axilares

inguinais

Principais linfonodos atingidos

Líquido normal Hidrocele

Hidrocele testicular é um acúmulo de fluido límpido (hidrocele) no interior da túnica vaginal, a membrana mais interna que contém o testículo Quilúria: ruptura ou fistulização de vasos linfáticos para dentro do sistema excretor urinário em seus diversos segmentos (rins, ureter ou bexiga) funiculite: inflamação no cordão espermático.

Quilúria

• Manifestações crônicas

• Dilatação e hipertrofia dos vasos linfáticos

• Extravasamento da linfa

• Edema linfático

• Hipertrofia da epiderme

• Aumento do órgão

• Infecções secundárias

• Elefantíase (10-15 anos)

Formas clínicas

• Doença subclínica

• Apresentam microfilárias no sangue

• Dano nos vasos linfáticos

• Sem reação inflamatória

• Assintomática

• Manifestações agudas

• Linfangite retrógrada

• Linfadenite

• Eosinofilia pulmonar tropical

• Hiper-resposta imunológica

• Sintomas de asma

• Raro

• Linfangite : inflamação dos vasos linfáticos. Evoluem no sentido retrógrado, ou seja, da raiz do membro para a extremidade, ao contrário das linfadenites bacterianas, que evoluem das extremidades (porta de entrada) para os membros.

• Linfadenite: inflamação dos gânglios linfáticos.

• Linfedema: edema linfático • Hidrocele: acúmulo de fluido seroso no

envoltório dos testículos. • Quilúria: urina com aspecto leitoso • Linfangiectasia: Dilatação e hipertrofia dos

vasos linfáticos • Linforragia: Extravasamento da linfa

Diagnóstico

• Clínico e epidemiológico • Febre recorrente + adenolinfangite + inchaço do órgão

• Área endêmica

• Diferencial: má formação congênita, erisipela (Streptococcus pyrogens), hanseníase (Mycobacterium leprae), dentre outros

• Laboratorial • Pesquisa de microfilárias

• Sangue

• Gota espessa

• Baixa sensibilidade quando a microfilaremia é baixa

• Filtração em membrana

• Maior sensibilidade (concentração da amostra)

• Sorologia (ELISA e imunocromatográfico) pesquisa de antígenos

• Ultrassonografia (bolsa escrotal e mamas) vermes adultos

Adenolinfangite: inflamação dos gânglios e vasos linfáticos. Obs: pesquisa de anticorpos (sorologia) não é realizada baixa especificidade e reações cruzadas com outros helmintos e dificuldade em distinguir indivíduos curados ou expostos dos doentes. A ultrassonografia pode ser utilizada para detectar vermes adultos vivos, principalmente nos vasos linfáticos escrotais e para verificar a eficácia da terapêutica pela motilidade dos vermes.

Gota espessa

• Limpar (álcool)

• Puncionar (lanceta)

• Des-hemoglobinizar (água)

• Fixar (MeOH)

• Corar (Giemsa)

Gota espessa Microfilárias de W. bancrofti em sangue periférico

Filtração em membrana

• 3 a 10 mL sangue venoso

• Tubo + anticoagulante

• Membrana policarbonato (3-5 µM)

• Lavagem (salina)

• Remoção da membrana

• Corada ou não

Periodicidade

• Microfilárias • Corrente sanguínea

• Dia: capilares profundos

• Noite: sangue periférico

• Horário de hematofagismo do vetor

0

20

40

60

80

100

10 12 15 18 20 23 1 6 8

Mic

rofi

lare

mia

méd

ia (

%)

Horas de coleta de sangue

Culex quinquefasciatus (vetor no Brasil)

Teste imunocromatográfico

ICT-Filariasis test. This antigen detection test was positive for Wuchereria bancrofti. This implies the presence of living adult worms. Copyright ITM

http://itg.author-e.eu/Generated/pubx/173/filariasis/lymphatic_filariasis.htm

Indica presença de vermes adultos vivos

Tratamento

• Citrato de dietilcarbamazina • 6 mg/kg x 12 dias (oral)

• Repetir até parasitemia negativa

• Desintegração dos parasitos

• Reações adversas

• Febre, cefaleia, dores no corpo e articulações, inflamação linfática

• Desaparecem espontaneamente

• Eficácia apenas em quadros agudos

• Cirúrgico • Mamas, escroto e membros

• Estágios avançados, muita dor, comprometimento funcional grave

http://www.misodor.com/LINFEDEMAS.html Cirurgia: Indicada para pacientes que têm incapacidade funcional grave, linfangites recorrentes e muita dor. O procedimento envolve excisão completa e circunferencial da pele, do tecido subcutâneo e da fascia profunda que envolvem a perna e o dorso do pé. O sucesso da enxertia foi de 88%, e as complicações compreenderam, principalmente, infecção da ferida, hematomas necrose do retalho. Apesar de ser uma operação de sucesso e com uma redução do volume do membro, o comportamento do retalho em catrização é imprevisível. Entre 10% e 15% dos enxertos são rejeitados e difíceis de manusear, devido ao excesso é catrizes, infecção localizada recorrente, hiperceratose. dermatite e necrose podendo, eventualmente, levar à amputação da perna.

Profilaxia e controle

• Tratamento • Individual ou em massa

• Não existe medicamento profilático

• Combate ao vetor • Inseticidas e telas

• Eliminação de criadouros

• Melhoria sanitária

• Educação em saúde • Informação sobre transmissão

Oncocercose

Oncocercose

• Generalidades • Cegueira dos rios

• Segunda causa de cegueira por agente infeccioso

• Doença Negligenciada

• Agente etiológico • Onchocerca volvulus

• Vetor • Simulium sp.

• Borrachudo

• Rios com corredeira

• Cachoeiras

Distribuição mundial

• Oncocercose • 37 países

• 18 milhões de infectados, 270 mil cegos

WHO, 2013

http://www.who.int/onchocerciasis/distribution/Distribution_onchocerciasis_2013.pdf?ua=1

99% dos casos

Oncocercose na América Latina

13 focos 6 países 104 mil infectados

Oncocercose no Brasil

http://itg.author-e.eu/Generated/pubx/173/filariasis/onchocerciasis.htm Etnia Yanomami

85%

98%

Estágios no inseto Estágios no homem

As larvas migram para a probóscide

As larvas penetram a pele durante a picada

As larvas se desenvolvem em

vermes adultos

Os adultos copulam e produzem microfilárias

nódulos

prurido

Alterações de pigmentação

cegueira

Microfilárias ingeridas por

simulídeos

SINTOMAS

Microfilárias se transformam em

larvas L3

Microfilárias migram para tecido subcutâneo e olhos

Onchocerca volvulus

http://www.globalcontagions.com/2016/11/ntds-onchocerciasis-another-parasite-another-insect-bite-this-time-causing-blindness/

Biologia

• Vermes adultos • Vivem enovelados nos oncocercomas

• Longevidade 10 a 12 anos

• Machos • 2 e 4 cm

• Fêmeas • 30 a 50 cm

• Liberam ~1.000 microfilárias/dia

• Microfilárias • 300 µm

• Não apresentam bainha de revestimento

• Circulam nos vasos linfáticos e tecido conjuntivo

• Longevidade: 2 anos

Vermes adultos

Microfilárias dentro do útero de uma fêmea adulta

Manifestações clínicas

• Oncocercomas • Nódulos subcutâneos

• Localização: onde ocorreu a picada

• Tórax, pescoço e cabeça

• Amazonas

• Simulium oyapockense

• Cintura para baixo

• Roraima

• Simulium guianense

• Geralmente são nódulos bem delimitados, móveis, indolores

• Os helmintos são envoltos por uma cápsula de tecido fibroso

• Após a morte dos parasitos ocorre inflamação, dor, calcificação e fibrose

Manifestações clínicas

• Oncodermatite • Causada pela migração/morte das

microfilárias pelo tecido conjuntivo

• Muito pruriginosa

• Perda de pigmento

• “pele de leopardo”

• Atrofia da pele

• Perda de elasticidade

• Aspecto enrugado

http://itg.author-e.eu/Generated/pubx/173/filariasis/onchocerciasis.htm

liquenificação

Manifestações clínicas

• Lesões oculares • Causadas pelas microfilárias

• Ceratite punctata

• Diminutos pontos de opacificação

• Se agrava opacificação total da córnea perda da visão

• Irreversível

• Manifestação mais grave da oncocercose

https://www.cehjournal.org/article/vision-2020-update-on-onchocerciasis/

Diagnóstico

• Laboratorial

• Fragmentos obtidos por biópsia • Estudo histopatológico dos vermes adultos

• Nódulos

• Identificação morfológica das microfilárias

• Coloca-se o fragmento de pele em solução fisiológica e observa-se ao microscópio entre lâmina e lamínula

• Microfilárias movimentam-se ativamente

• Exames oftalmológicos • Presença de lesões e microfilárias

Tratamento

• Ivermectina • Oral, 200 mg/kg a cada 6 meses

• Destrói apenas as microfilárias

• Usada também para tratamento em massa

• Remoção cirúrgica • Dos nódulos palpáveis

Até o final da década de 80 o tratamento da oncocercose em larga escala era impraticável, pois os compostos disponíveis (dietilcarbamazina,suramina) causavam sérios efeitos adversos. A ivermectina, um antibiótico inicialmente de uso veterinário, foi liberada para uso humano em 1987.

A ivermectina é uma substância vermífuga de amplo espectro, capaz de paralisar e eliminar vários tipos de vermes que provocam problemas como oncocercose, elefantíase, pediculose, ascaridíase, escabiose ou estrongiloidíase intestinal, por exemplo. Esta substância pode ser ingerida por adultos e crianças com mais de 5 anos, e pode ser comprada nas farmácias convencionais com o nome comercial de Ivermec, Plurimec, Levercitin ou Revectina, sob a forma de comprimidos.

Remoção cirúrgica

• Oncocercomas

Profilaxia

• Tratamento dos indivíduos parasitados • Individual ou em massa

• Efetivo!

• Combate ao inseto vetor • Larvicidas e inseticidas

• Difícil acesso aos criadouros

• Proteção individual • Repelentes e roupas

• Exame dos migrantes • Que passaram por áreas endêmicas ou contato com os índios

• Ex.: garimpeiros, soldados, missionários

Vídeos

• Filariose linfática • Programa de eliminação:

• https://www.youtube.com/watch?v=pw7TSYLRrmQ&t=167s

• Ciclo de vida: https://www.youtube.com/watch?v=BBWePqINg9s

• Oncocercose • https://www.youtube.com/watch?time_continue=249&v=eDKnbiiIVIw

• Ciclo de vida: https://www.youtube.com/watch?v=qhym5SfWrWE

• Outras filárias • Dirofilaria (cães)

• https://www.youtube.com/watch?v=vKUccrHrwm0

• Dracunculus

• https://www.youtube.com/watch?v=u4kQWvUv_Ns