SESSÃO CLÍNICA DO INTERNATO DE PEDIATRIA

Diarréia Persistente

Apresentadores: Cássio Ribeiro

Juliana Dias

Lediane Moura

Lorena Dantas

Orientador: Dra. Ângela Mattos

Caso Clínico

• Identificação:- G.H.S.S., sexo masculino, 10 meses, mulato médio, natural e procedente de Salvador (Itapoã).

- Informante: Genitora

- Grau de informação: Bom

• Queixa principal:- Diarréia há 15 dias

• H.M.A:- Paciente previamente hígido passou a apresentar dejeções líquidas (5 episódios/dia) de cor amarela, com muco, sem sangue e sem parasitos, há 15 dias. Relata 1 pico febril no início processo. Evoluiu com piora há 2 dias, período no qual vem apresentando episódios de vômito e diminuição do apetite. Fez uso de soro de reidratação oral. Nega uso de medicações no período e outros familiares com diarréia.

Caso Clínico

• Interrogatório sistemático:- Ndn

• Antecedentes pré-natais:- Progenitora tem 17 anos, refere gestação sem intercorrências (G1P1A0), fez pré-natal.

Antecedentes neonatais:- O parto foi normal a termo sem intercorrêcias.

- Pesando 2.910g, 48 cm, teve icterícia neonatal, permanecendo por 5 dias na maternidade (IPERBA).

Caso Clínico

• Antecedentes médicos:- Nega enfermidades prévias.

- Imunização atualizada.

• Antecedentes alimentares:- Aleitamento exclusivo até 01 mês quando foram acrescentados farinha de mandioca e leite de vaca; com 04 meses passou a usar papa de feijão, arroz e carne; com 06 meses houve desmame completo; desde então, utiliza todos os grupos alimentares, não havendo alterações nos últimos meses.

Caso Clínico

• Antecedentes familiares:- Avós maternos hipertensos e avó paterna diabética. Pais hígidos.

• HPS:- Paciente mora com os pais em casa de 1 cômodo com água encanada e banheiro com fossa. Não há saneamento básico (esgoto a céu aberto) nem uso de água filtrada. Baixo nível sócio-econômico, renda familiar de 01 SM. Há regular grau relacionamento no ambiente familiar.

Caso Clínico

Exame Físico

Inspeção geral: BEG/N, ativo, eutrófico, hidratado, afebril, eupnéico, descorado +/IV.

FC: 132 bpm FR: 28 ipm

ACV: BRNF em 2T, sem sopro.

AR: MVBD sem RA.

Abd.: semi-globoso, flácido, indolor à palpação, sem VMG, RHA presentes.

Ext.: bem perfundidas sem edema

SN: sem alterações.

Impressão Diagnóstica

• Diarréia persistente- Diarréia há 15 dias

- Paciente de 10 meses

- Febre no início do processo

- História de desmame precoce e dieta inadequada

- Baixo nível sócio-econômico

Diarréia Persistente• Introdução:

- Responsável por altas taxas de morbimortalidade em lactentes de baixo nível sócio econômico, sendo que 3 a 20 % dos episódios de diarréia aguda em crianças menores de 5 anos de idade tornam- se persistente.

• Definição:- É um episódio diarréico de causa presumivelmente infecciosa que se inicia como um episódio agudo e se prolonga de forma não usual, com duração igual ou superior a 14 dias.

Fatores de risco • Baixa idade

• Desnutrição protéica-calórica

• Desmame precoce

• Más condições ambientais

• Episódio prévios de diarréia persistente

• Manuseio inadequado na fase aguda do processo diarréico infeccioso( Ex: uso de antibióticos)

Letalidade• Diarréia persistente > Diarréia aguda

• Proporcional ao tempo de duração da doença

• Infecção sistêmica maior causa provável de óbito

• Fatores de risco:- idade < ou = a 6 meses - desnutrição

- procedência de outros hospitais - uso de NPT

- desidratação de III grau à internação

- presença de EPEC nas fezes

Etiologia

•EPEC

•Shigella

•Salmonella

• Viral: rotavírus/ adenovírus

•EAEC

•Klebsiella

•Cryptosporidium

• Lesão da mucosa do TGI

• Sobrecrescimento bacteriano anormal

Fisiopatologia

Diagnóstico:

- Clínico

- Avaliação hematológica e eletrolítica

- Coprocultura e parasitológico de fezes

- Avaliar função intestinal: teste D- xilose, teste de sobrecarga de triglicerídeos e açúcares.

- Biópsia perioral

- Avaliar perda protéica intestinal: dosagem fecal de alfa 1- antitripsina.

- Outros

Tratamento

• Suporte nutricional adequado- manter ao máximo dieta por via enteral

- utilizar alimentos com baixo teor de lactose, ou dietas especializadas a depender da evolução clínica do paciente

• Tratar DHE e complicações infecciosas

Evolução na Enfermaria• 1º DIH

- Iniciou dieta própria para diarréia persistente(pobre em lactose) mantendo episódios diarreicos por dois dias ( 5 vezes /dia).

• 3º DIH- Passou a apresentar fezes semi-pastosas e pastosas permanecendo sem diarréia por 4 dias.

• 7º DIH- Associado dieta própria para a idade que foi mantida por 48 horas, período no qual voltou a apresentar episódios diarreicos.

Evolução na Enfermaria• 9º DIH

- Associado iogurte à dieta para a idade, mantendo diarréia (6 x/dia); passou a apresentar tosse e rinorréia.

•11º DIH- Cursando com picos febris (38,4º), expectoração amarelada (Rx de tórax normal).

•15 º DIH- Paciente recebeu alta hospitalar estando afebril há 48 horas e sem diarréia há 24 horas.

EXAMES/DATA 17.04.02 26.04.02 28.04.02 Ht 29,8 31,5 31,1 Hg 10,0 10,9 10,4 Leuco 8.600 10.900 18.700 Neut 30 57,9 58,8 Linf 48,9 29,9 28,4 Eos 2,9 0,6 0,3 Mono 16,7 10,4 11,8 Baso 1,2 1,2 0,7 Plaq 488.000 392.000 438.000 Na 141 K 3,6 Cl 114 PF Negativo Coprocultura Negativa Rx de tórax Normal

Exames

Evaluation of an algorithm forthe treatment of persistent

diarrhea: a multicentre studyInternational Working Group on persistent

Diarrhea – WHO, 1996

Racional• Necessidade de tratamentos padronizados e

eficientes contra a diarréia persistente.• Ensaios nutricionais até então focalizados

apenas no impacto sobre a desnutrição.

Objetivos• Criar e avaliar uma algoritmo para o manejo

da diarréia persistente baseado na dieta e no controle de infecções associadas.

Materiais e Métodos• Desenho do estudo• Local e período do estudo• População estudada• Definição de caso

- Pacientes com diarréia persistente e Idade de 4 a 35 meses e

- Índice peso/altura <80% da mediana do NCHS ou- Índice peso/idade <75% da mediana do NCHS ou- Infecção associada grave ou- Sinais de desidratação à admissão

• Padronização da dieta- Utilização de ingredientes locais e baratos

- Dieta “A”>9,5% das calorias totais como proteínasPresença de proteína animalDensidade de energia >65Kcal/100gConteúdo de lactose <3,7g/150Kcal

- Dieta “B”Substituição de leite por frango ou ovosMenor proporção de legumes e cereaisSem lactose

Materiais e Métodos

Algoritmo de tratamento

Continuidade de tratamento

Período de estabilização

Alta

Alta Tratar como necessário

Recuperação?

Iniciar Dieta "B"

Recuparação?

Início da dieta "A"

Paciente na adimissãoClinicamente estável?

Sim

Sim

Sim

Não

Não

Não

Estável

• 460 crianças admitidas nos 6 centros do estudo- Características demográficas semelhantes nos diversos locais do estudo.

• 408 receberam terapia dietética:- 267 pacientes recuperaram-se apenas com a dieta ”A” (65%; 61-70%)

- 84 pacientes receberam a dieta “B” após falha da dieta “A”; dos quais 60 recuperaram-se (71%; 62-81%)

- Sucesso terapêutico geral de 80% (76-84%)

Resultados

• 66% (302)das crianças apresentavam doenças associadas à admissão

• Patógenos entéricos isolados em 291 (63%) pacientes.- Rotavírus, Campylobacter jejuni; Shigella spp

• Fatores de risco para falha do tratamento- Cólera - >5 dejeções/dia - Septicemia - febre alta à admissão- ITU - Doença grave à admissão- Antibióticos intravenosos

Resultados

Doença diarréica em crianças hospitalizadas-Importância da

diarréia persistente

Maria das Graças M. Lins, Gizelia P. da Silva IMIP, Pernambuco, 2000

Racional

• Mudança no perfil epidemiológico de crianças hospitalizadas devido a doença diarréica

• Possibilitar melhor adequação no manejo dietético, controle hidroeletrolítico,uso de antimicrobianos.

Objetivos• Analisar características clínicas e epidemiológicas

de crianças menores de 24 meses hospitalizadas por doença diarréica e avaliar a prevalência da diarréia persistente.

Materiais e Métodos• Desenho do estudo: Corte Transversal • Local e período de estudo• População estudada• Critérios de inclusão:

- Menores 24 meses- Ausência de doença sistêmica grave associada a diarréia- Ausência de história clínica compatível com afecções crônicas do TGI- Autorização do responsável

Materiais e Métodos

Materiais e Métodos• Definição de caso:

– Diarréia: Três ou mais evacuações líquidas em 24h, para crianças em aleitamento exclusivo, o conceito materno

– Diarréia aguda: início súbito, duração menor que 14 dias

– Diarréia persistente: início súbito, duração maior ou igual a 14 dias

• Formulários: história clínica, exame físico, evolução, condições sócio econômicas

Resultados• Características sócio-econômicas e demográficas

• Escolaridade <1º grau em mais de 80% das mães• 5% das residências com saneamento básico

• Aleitamento materno exclusivo• Desmame precoce (<1 mês) em cerca de 44% dos

pacientes• Cerca de 22% das crianças no estudo nunca foram

amamentadas

Resultados

•Características clínicas• Cerca de 34% de DP já na admissão

• Mais de 70% das crianças abaixo do 3º percentil da curva peso para idade do NCHS (National Center of Health Statistics)

• 92% de desidratação associada

Resultados

• Diarréia persistente (56,9%)• Sexo masculino• Idade <6 meses• Hospitalização prévia• Antibioticoterapia

• Pausa alimentar >24h• Disenteria• Febre• Hiperemia anal

• Mortalidade• 15% de mortalidade associada à doença diarréica• 73% dos óbitos associados à diarréia persistente

Ensaio Clínico Duplo-cego Randomizadopara Avaliação de Diferentes Planos Dietéticos no Manejo Nutricional de Crianças com Diarréia Persistente

Unidade Metabólica Fima LifshitzDepartamento de Pediatria - UFBa

Objetivos

• Comparar o impacto terapêutico de 4 diferentes planos dietéticos no manejo nutricional de crianças com diarréia persistente

Variáveis• Primárias

- Perda fecal em g/kg- Duração da diarréia em horas- Ganho ponderal em gramas

• Secundárias- percentual de troca de fórmula- volume de SRO em ml/kg- volume de fórmula em ml/kg- ingestão calórica em kcal/kg/dia- custos

Critérios de Inclusão e exclusão• Critérios de inclusão

- crianças de 1 a 30 meses - com diarréia persistente

- sexo masculino - com ou sem desidratação

• Critérios de exclusão- não consentimento dos pais - infecções graves- mal formações congênitas - doença crônica - peso para estatura < 50% do NCHS - edema- aleitamento exclusivo

Classificação Proposta TABELA DE CLASSIFICAÇÃO DA DIARRÉIA PERSISTENTE

PLANO A PLANO B PLANO C Idade (meses)* (30-6) (6-2) (<2)

Duração Diarréia(dias)*

(15-30) (30-60) (>60)

Estado Nutricional(P/A)*

>90 (90-70) (<70)

Estado Desidratação*

Nenhum Algum Severo

Aleitamento Materno

Sim Não Não

Uso Antibióticos Não Sim Sim Episódios Prévios

de DP Não Sim Sim

Classificação DP Leve DP Moderada DP Grave

Planos Dietéticos - fórmula isenta de lactose - hidrolisado protéico- suspensão de aminoácidos - fórmula de soja

Desenho do Estudo• Três grupos de 80 pacientes cada, para cada grau na classificação de diarréia persistente

• Cada grupo deve ser dividido em 4 subgrupos com 20 pacientes cada para cada dieta a ser avaliada

• Até então foram incluídos no estudo 140 pacientes, distribuídos da seguinte maneira:- Grupo “A”: 49 pacientes- Grupo “B”: 80 pacientes- Grupo “C”: 11 pacientes

• Foram isolados entero-patógenos em cerca de 25% dos pacientes.- Bactérias (13%); Rotavírus (11%)

• 2% dos pacientes eram HIV positivo

Resultados preliminares