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EmentaAs aulas abordam os aspectos mais importantes dos trans-

tornos psicológicos e do comportamento em doenças neurológicas epsiquiátricas que mais afetam às pessoas idosas. Demência, depressão epsicoses no idoso são síndromes causadas por várias possíveis etiologias,que para reconhecimento exigem o conhecimento da semiologia e dosmétodos de exames complementares para o exercício dos procedimen-tos de diagnóstico diferencial. Neste sentido, as aulas aqui resumidas sãofruto do trabalho de equipe que atua tanto no atendimento diário emum serviço terciário de psiquiatria para idosos como também em pesqui-sa, com uma série de publicações relevantes e participação em congres-sos, aqui e no exterior.

Conteúdo programático e docentesDiagnóstico da Doença de Alzheimer – Valeska Marinho. Médica,

psiquiatra pelo IPUB/ UFRJ, professora adjunta da Faculdade de Ciên-cias Médicas da UERJ, diretora clínica do Centro de Doenças deAlzheimer (CDA) IPUB/ UFRJ, doutoranda em Psiquiatria EPM/UNIFESP; e Jerson Laks. Médico, professor adjunto da Faculdade deCiências Médicas da UERJ, diretor clínico do Centro de Doenças deAlzheimer (CDA) IPUB/UFRJ.

Transtornos de ansiedade em idosos – Valeska Marinho.

Transtornos depressivos em idosos – Cláudia Débora Silberman.Médica, psiquiatra, doutoranda em Psiquiatria pela Universidade Fede-ral do Rio de Janeiro.

MÓDULO

NEUROPSIQUIATRIA GERIÁTRICACoordenação – Professor Jerson Laks

298 MÓDULO 13

Psicoses tardias – Ursula Maria Vega. Médica, psiquiatra, mestrandaem Psiquiatria pela PROPPSAM/ IPUB/ UFRJ.

Tratamento farmacológico das demências – Valeska Marinho eJerson Laks.

Ementas Diagnóstico da Doença de Alzheimer – Valeska Marinho e Jerson

LaksO diagnóstico precoce de demência e de comprometimento cognitivo

leve nem sempre é fácil e envolve uma ampla gama de exames e semiologiaespecífica. Apresenta-se nesta aula a racional clínica na avaliação das diversasetiologias de demência, com ênfase na Doença de Alzheimer.

Transtornos de ansiedade em idosos – Valeska MarinhoOs estados ansiosos no idoso são pouco estudados embora muito

prevalentes. O seu diagnóstico e tratamento demandam também conhe-cimento das co-morbidades. A aula discute o tratamento desta síndromeno idoso.

Transtornos depressivos em idosos – Cláudia Débora SilbermanA depressão é, juntamente com a demência, a principal e mais

importante síndrome psiquiátrica no idoso. O diagnóstico diferencial eo tratamento da depressão no idoso são temas desta aula.

Psicoses tardias – Ursula Maria VegaAs psicoses tardias são causa de institucionalização e têm seu diag-

nóstico diferencial com demência muitas vezes dificultado. Discutem-seaqui aspectos da cognição de pacientes esquizofrênicos idosos e comesquizofrenia tardia.

Tratamento farmacológico das demências – Valeska Marinho eJerson Laks

O tratamento farmacológico e não-farmacológico das demências,em especial da Doença de Alzheimer, teve grande avanço nos últimosanos. A aula destaca todas as formas modernas de cuidados e as perspec-tivas de tratamento também dos transtornos de comportamento associa-dos ao declínio cognitivo.

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Definição da síndrome demencialA demência é uma síndrome clínica, decorrente de doen-

ça cerebral, caracterizada por comprometimento de múltiplas funçõescognitivas, o que inclui memória, pensamento, orientação, compreen-são, cálculo, capacidade de aprendizado, linguagem e julgamento.Freqüentemente, o déficit cognitivo é acompanhado por sintomascomportamentais e prejuízo no funcionamento geral, social e ocupacional(OMS, 1993).

Reconhecendo sintomas de demênciaOs idosos freqüentemente apresentam queixas de memória duran-

te uma consulta médica de rotina. É importante observar que estas re-clamações nem sempre correspondem ao diagnóstico de demência epodem estar presentes em uma vasta gama de situações, como, porexemplo, no declínio que ocorre com o envelhecimento, na percepçãomais aguçada de lapsos que sempre ocorreram, no efeito de doençasistêmica ou de medicação, na depressão, no declínio cognitivo leve.

A investigação da queixa de dificuldade de memória começa coma anamnese e esta é a parte mais importante da avaliação. As informa-ções devem ser obtidas com o paciente e uma outra fonte, que pode sercônjuge, filhos, empregada, amigo que vê o paciente com freqüência.

Na história, é importante perguntar se a dificuldade interfere como dia a dia, se foi notada piora pelos acompanhantes, se existe algumsintoma que possa sugerir doenças sistêmicas. É preciso investigar todosos medicamentos em uso e dificuldades em outras áreas. Verificar asmedicações em uso é de importância fundamental, uma vez que osidosos, em geral, utilizam uma polifarmácia e estão sujeitos a eventos

AULA 1

DIAGNÓSTICO DA DOENÇADE ALZHEIMERValeska Marinho e Jerson Laks

300 MÓDULO 13

adversos decorrentes do uso de uma substância e da interação entre elas.Dentre as medicações que podem levar à queixa de dificuldade de

memória podemos citar benzodiazepínicos, hipnóticos, neurolépticos,antidepressivos, anticolinérgicos, selegilina, anticonvulsivantes, lítio,antiinflamatórios não-hormonais, antagonistas de receptores H2, porexemplo, cimetidina, betabloqueadores e anti-hipertensivos, comometildopa, reserpina, hidroclorotiazida, antineoplásicos.

Sintomas e sinais sugestivos de demência Perda da memória que afeta o dia a dia – Compromissos, nome

de conhecidos, dificuldade em lembrar nomes familiares e onde objetosforam guardados.

Desorientação para o tempo e espaço – Confusão sobre a próxi-ma refeição, dificuldade com trajetos familiares.

Dificuldade de linguagem – Faltam palavras, substituição depalavras, circunlóquios, empobrecimento da linguagem, uso de termosgerais ou aproximações, parafasias, sentenças incompletas ou em aberto,preservação da capacidade de compreender frases simples, dificuldadecom frases complexas, em fases avançadas pode evoluir com diminuiçãoda fluência, ecolalia, perseveração, vocalizações inarticuladas e perda dacomunicação verbal.

Dificuldade na atenção – Prejuízo em acompanhar conversas emgrupo; embaraço em atividades de longa duração, em geral por dificul-dade de planejamento; prejuízo em atividades com múltiplas operaçõescomo, por exemplo, controlar finanças; prejuízo em atividades com regrascomo, por exemplo, jogar cartas.

Dificuldade com tarefas familiares – Cozinhar, pequenos consertos. Dificuldade de julgamento – Escolha de roupas, estabelecimento

de preço. Dificuldade de abstração – Controle de finanças, jogos, acompa-

nhar filmes. Perda de iniciativa – Abandono de passatempos e atividades so-

ciais, necessidade de estímulo para AVDs. Mudanças de personalidade – Perda de interesse e apatia, com-

portamento inadequado. Mudança do humor – Explosões de raiva, crises de tristeza, hu-

mor deprimido. Função neurovegetativa – Aumento ou diminuição do sono, in-

MÓDULO 13 301

versão de ciclo, fragmentação do sono, aumento ou diminuição do ape-tite ou da libido.

Alterações do comportamento – Delírios mais simples e concre-tos que nas psicoses; roubo e perseguição, infidelidade, a casa não é acasa, abandono, duplicação – Síndrome de Capgras, sinal do espelho –,infestação. Alucinações visuais e auditivas são mais freqüentes, costumamser pouco detalhadas e ocorrem logo ao despertar e durante um perío-do particular do dia; agitação, reação catastrófica e fenômeno do pôr-do-sol; agressividade – verbal, física –; perambulação; comportamentorepetitivo – verbal ou motor –; comportamento estereotipado.

Roteiro mínimo para avaliação do estado mentalA avaliação do estado mental por meio de testes neuropsicológicos

auxilia o diagnóstico de demência em uma fase inicial; pode ajudar nodiagnóstico diferencial – especialmente entre depressão e demência;permite uma avaliação seriada dos domínios cognitivos; registra o déficitcognitivo; é um parâmetro objetivo para avaliar a resposta ao tratamento.Um roteiro de exame mínimo deve avaliar: orientação; atenção; memó-ria, aspectos de curto e longo prazo; linguagem – nomeação, compreen-são, leitura, escrita, fluência verbal; funções visuo-espaciais; capacidadede julgamento e abstração.

Testes e escalas habitualmente utilizadosTestes de rastreamento: Miniexame do Estado Mental (MEEM)

(Folstein, 1975) – Adaptado e validado para a realidade brasileira. Ospontos de corte sugeridos, de acordo com a escolaridade no Brasil: anal-fabetos – 13 pontos; escolaridade baixa, média – 18 pontos; escolaridadealta – 26 pontos (Bertolucci et al., 1994).

Baterias fixas de avaliação cognitiva: Alzheimer’s Disease AssessmentScale-Cognitive Section (ADAS-Cog) (Rosen et al., 1984) – Bateria queavalia memória imediata; nomeação de figuras e dedos; orientação tem-poral; praxia construcional; compreensão de comandos; praxia ideacional;memória de reconhecimento; linguagem geral.

Avaliação de transtornos de comportamento: Inventário Neuropsi-quiátrico (NPI) (Cummings et al., 1994) – Avaliação da freqüência,gravidade e desgaste do cuidador nas esferas delírio; comportamentomotor; alucinações; ansiedade; agitação, agressividade; depressão; apatia;irritabilidade, labilidade; desinibição; euforia.

302 MÓDULO 13

Exames complementaresA investigação não deve ser padronizada e sim planejada de acordo

com cada paciente. Um roteiro mínimo sugerido pode ser: neuroimagempor tomografia ou ressonância magnética do crânio, TSH, dosagem devitamina B12.

Etapas para concluir o processo diagnósticoRealizadas a anamnese, a triagem com o MEEM, o teste

neuropsicológico, os exames físico, laboratorial e de neuroimagem, pas-samos à etapa seguinte e excluímos outras causas de demência como,por exemplo, vascular, hipotireoidismo, deficiência de vitamina B12.Seguidos estes passos, chegamos ao diagnóstico de probabilidade oupossibilidade de Doença de Alzheimer (DA), uma vez que o diagnósticodefinitivo só pode ser alcançado com autópsia.

Referências bibliográficas

BERTOLUCCI, P. H. F. et al. O miniexame do estado mental em uma populaçãogeral. Impacto da escolaridade. Arq Neuropsiq., v. 52, p. 1-7, 1994.

CUMMINGS, J. L. et al. The Neuropsychiatric Inventory: comprehensive assessmentof psychopathology in dementia. Neurology, v. 44, n. 12, p. 2.308-2.314, Dec.1994.

FOLSTEIN, M. F.; FOLSTEIN, S. E.; MC HUGH, P. R. “Mini-Mental State”: apractical method for grading the cognitive state of patients for the clinician.J Psychiatr Res., v. 12, p. 189-198, 1975.

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TAVARES, A. Compêndio de Neuropsiquiatria Geriátrica. Rio de Janeiro: GuanabaraKoogan, 2005.

MÓDULO 13 303

ConceitoA ansiedade normal é uma emoção com função adaptativa

e funciona como um sistema de alerta para eventos nocivos ou perigoiminente e, portanto, tem função de proteção e preservação. Consti-tuem manifestações da ansiedade, a diarréia, tonteira, sudorese,hipereflexia, hipertensão, palpitação, midríase, inquietude, síncope,taquicardia, tremor, parestesia em extremidades, desconforto gástrico,aumento na freqüência urinária.

A ansiedade patológica deve ser considerada quando os sintomasde ansiedade são excessivos ou injustificados e, portanto, mal-adaptativos.Envolve a presença de uma constelação de sintomas cognitivos, comomedo, preocupação; comportamentais, como inquietude, rituais de ar-rumação; e fisiológicos, como palpitação, sudorese. Pode estar relacio-nada com acontecimentos do dia a dia ou com fatos específicos, teraparecimento diário ou episódico, começar espontaneamente ou serdesencadeada por eventos extremos de vida.

EpidemiologiaSintomas ansiosos são bastante freqüentes em idosos e constituem

uma das desordens psiquiátricas mais comuns nesta faixa etária. O apa-recimento destes sintomas pela primeira vez em idosos é raro, freqüen-temente é a continuação em fases tardias da vida de desordens iniciadasna idade adulta (Beekman et al., 1998; Forsell & Winblad, 1998; Ritchieet al., 2004; Salzman, 2004).

Classificação e subtipos diagnósticos Transtorno de ansiedade generalizada – Ansiedade ou preocupa-

AULA 2

TRANSTORNOS DE ANSIEDADEEM IDOSOSValeska Marinho

304 MÓDULO 13

ção excessiva quase todos os dias por seis meses ou mais; o sujeito temdificuldade em controlar a apreensão ou preocupação desencadeada erelacionada com circunstâncias habituais da vida.

Distúrbio do pânico – Ataques de pânico recorrentes e inespera-dos; pelo menos um dos ataques seguido de um mês com preocupaçãopersistente com ataques adicionais; preocupação com as conseqüênciasdo ataques, como perder o controle, enlouquecer; mudança de compor-tamento relacionada com os ataques. Subtipos – com ou sem agorafobia.

Agorafobia sem distúrbio do pânico – Raro e pouco estudado emidosos; presença de agorafobia sem ataques de pânico.

Fobia específica – Medo excessivo ou irracional e persistente deum objeto ou situação. As situações e objetos mais comuns são animais;fenômenos da natureza, como tempestades; sangue, injeção, lesão cor-poral; doença e morte; situações como em avião, elevador, locais fecha-dos, altura. Em idosos em ambientes urbanos – crimes.

Fobia social – Medo persistente de uma ou mais situações sociais.Situações comuns são falar em público, comer ou escrever na presençados outros. As situações são acompanhadas por ansiedade antecipatória.Costuma ser uma desordem crônica, persistente no envelhecimento;com o uso de próteses dentárias ou devido ao tremor senil podem seagravar nesta faixa etária.

Transtorno obsessivo-compulsivo – Obsessão – pensamentos, sen-timentos, idéias, sensações ou imagens recorrentes e intrusivas, ego-distônicas, causadoras de desconforto e ansiedade. Não são preocupa-ções excessivas com problemas da vida, a pessoa procura ignorar ousuprimir os sintomas com pensamentos ou ações, reconhece que ospensamentos são produtos de sua mente. Compulsão – comportamentosritualísticos, como lavar mãos, organizar, checar, ou atos mentais comorezar, contar, repetir palavra mentalmente, realizados em resposta apensamentos obsessivos ou de acordo com regras rígidas. Tais eventossão realizados com o intuito de prevenir ou reduzir o desconforto asso-ciado com os pensamentos obsessivos ou para prevenir algum evento ousituação temidos. Presenças de obsessões e compulsões, a pessoa reco-nhece como irracional e excessivas, causam marcado desconforto e con-sumo de tempo.

Transtorno de estresse pós-traumático – Desenvolvimento dossintomas após experiência de estresse emocional de grande magnitude,que envolveu risco real de morte ou lesão grave, ameaça à integridade

MÓDULO 13 305

física própria ou de outrem. A resposta ao evento deve incluir medointenso, desamparo e horror. Os sintomas podem ser incluídos em trêscategorias: a) reexperiência do evento traumático, na forma de sonhos,imagens, pensamentos, percepções, ilusões, alucinações ou flashbacks;b) comportamento de evitação com estímulos associados ao trauma ouentorpecimento da responsividade geral, podem ocorrer sintomasdepressivos; e c) sintomas de hiperalerta, podem ocorrer sintomas ansi-osos.

Outras categorias diagnósticas – Transtorno de ansiedade devidoà condição médica geral e induzido por uso de substâncias. Por exem-plo, doenças endócrinas e cardiovasculares; uso de anfetamina; desor-dem de estresse agudo; transtorno de ansiedade não especificado.

Fatores de vulnerabilidadeFatores de risco por ordem de grandeza: sexo feminino, menor

rede de apoio social, perda recente na família, doença física crônica,níveis mais baixos de escolaridade, experiências de vida extremas.

Diagnóstico e diagnóstico diferencialO diagnóstico deve ser elaborado com base na avaliação clínica e

no exame do estado mental. Escalas de ansiedade podem ser usadaspara auxiliar o diagnóstico. O diagnóstico diferencial deve ser feito comcondições médicas cuja apresentação mimetize sintomas somáticos daansiedade. Devem ser observadas doenças cardiovasculares, como angi-na, arritmias; desordens endócrinas, como hipertireoidismo, hipoglicemia;desordens pulmonares como embolia pulmonar, DPOC; doenças neuro-lógicas, como desordens de movimento; entre outras. Medicações e abu-so ou abstinência de substâncias psicoativas também devem serinvestigadas.

Co-morbidadeDepressão; doenças físicas; demência – a ocorrência de ansiedade

junto com estas desordens pode agravar o prejuízo nas atividades de vidadiária e agravar a morbidade relacionada às doenças.

Estratégias terapêuticas Intervenções não-farmacológicas – Terapia cognitivo-compor-

tamental, terapia de exposição, terapia interpessoal.

306 MÓDULO 13

Intervenções farmacológicas – Devem ser indicadas em casos gravese persistentes.

Benzodiazepínicos – Preferência por drogas de meia-vida curta;preferência por substâncias metabolizadas por conjugação como olorazepam e oxazepam.

Buspirona – Agonista de receptor serotoninérgico 1A; farmaco-cinética inalterada nos idosos; bem tolerada, não causa sedação elentificação psicomotora; pouca interação medicamentosa.

Antidepressivos – Vários antidepressivos mostraram ser eficazes notratamento dos transtornos de ansiedade. Os inibidores seletivos darecaptação da serotonina (ISRSs) são considerados como primeira esco-lha pelo melhor perfil de eventos adversos (Flint, 2005; Sadavoy & LeClair,1997).

Referências bibliográficas

BEEKMAN, A. T. et al. Anxiety disorders in later life: a report from the Longitu-dinal Aging Study Amsterdam. Int. J. Geriatr. Psychiatry, v. 13, n. 10, p. 717-726,Oct. 1998.

FLINT, A. J. Generalised anxiety disorder in elderly patients: epidemiology,diagnosis and treatment options. Drugs Aging, v. 22, n. 2, p. 101-114, 2005.

FORSELL, Y.; WINBLAD, B. Feelings of anxiety and associated variables in a veryelderly population. Int. J. Geriatr. Psychiatry, v. 13, n. 7, p. 454-458, Jul. 1998.

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SALZMAN, C. Late-life anxiety disorders. Psychopharmacol Bull., v. 38, n. 1, p. 25-30,Winter 2004.

MÓDULO 13 307

IntroduçãoDepressão é uma das principais síndromes que acometem

indivíduos idosos. De etiologia multifatorial – fatores biológicos epsicossociais são fundamentais no aparecimento desse quadro –, a de-pressão pode não ser reconhecida como doença por familiares e mesmopor profissionais de Saúde que lidam com idosos. O diagnóstico ade-quado e precoce é de fundamental importância. Aproximadamente 40%dos idosos que cometeram suicídio visitaram o médico na última semanaantes da sua morte e 70% no último mês (Conwell, 1994 e 1996).

A apresentação clínica tanto da depressão de início precoce comode início tardio é semelhante. Assim, a anamnese cuidadosa com o pa-ciente e seus familiares mais próximos se torna indispensável. A idade deinício da depressão é uma informação valiosa. O transtorno depressivoteve seu início na idade adulta ou na avançada? Na depressão de iníciona vida adulta parece haver um componente genético mais marcado naetiologia da doença (Mendlewicz, 1976). Por outro lado, na depressãode início tardio há mais doenças crônicas associadas, o que sugere quedoenças médicas apresentam um papel importante.

A interação entre doença física e depressão é complexa ebidirecional. O comprometimento físico pode provocar depressão, a qual,por sua vez, exacerba o grau de incapacidade associado ao comprome-timento inicial (Prince e cols., 1998).

Depressão e Doença de ParkinsonDoenças neurodegenerativas como, por exemplo, a Doença de

Parkinson (DP) cursam com depressão em aproximadamente 40% doscasos (Starkstein e col., 1990). Em cerca de 25% dos parkinsonianos

AULA 3

TRANSTORNOS DEPRESSIVOSEM IDOSOSCláudia Débora Silberman

308 MÓDULO 13

deprimidos, a depressão antecede os sintomas motores da DP (Liebermane cols., 1998).

A prevalência de demência associada à Doença de Parkinson (DP)encontrada na literatura nacional é de 10,9% (3,2% a 18,7%). Em estu-dos internacionais, tal prevalência se encontra na faixa de 20% a 40%.O reduzido número de trabalhos em nosso meio não permite a obtençãode números fidedignos para expressar a freqüência de casos existentesde parkinsonianos com demência, nem que seja estabelecido o perfil deparkinsonianos com risco de desenvolver demência (Silberman et al.,2002).

A revisão na literatura internacional, Medline, de artigos clínicosseccionais, prospectivos e de caso controle com avaliação da funçãocognitiva de parkinsonianos com e sem depressão, entre 1967 e 2003,evidenciou que os trabalhos sobre o impacto da depressão na cogniçãode parkinsonianos apresentam afirmações divergentes. A interação entredepressão e DP é complexa e bidirecional. Pode-se afirmar que a de-pressão é um fator de risco para DP assim como a DP é um fator de riscopara depressão. No entanto, nenhuma definição foi possível no que serefere à depressão como fator de risco para transtornos cognitivos emparkinsonianos (Silberman et al., 2004).

Estudos de neuroimagemTomografia computadorizadaEstudos de tomografia computadorizadas (TC) em pacientes de-

primidos revelaram maior atrofia cerebral (Jacoby e cols., 1983).

Ressonância Nuclear MagnéticaJá estudos com ressonância nuclear magnética (RNM) demonstra-

ram a existência de leucoaraiose ou leucoencefalopatia – lesões localizadas naprofundidade da substância branca – sugestivas de doença cerebralvascular subclínica.

A presença de patologia subcortical apresenta correlação com afalta de resposta à farmacoterapia e aumento do risco para desenvolvi-mento de Doença de Alzheimer (Lavrestsky, 1998).

PET. Tomografia por emissão de positrons – Positron EmissionTomography

Estudos de imagem funcional sugerem diminuição do fluxo san-

MÓDULO 13 309

guíneo cerebral e redução do metabolismo da glicose em todo o cére-bro, mais acentuadamente nos lobos frontais e no hemisfério direito(Sackheim e cols., 1990).

Tratamento farmacológico A escolha dos antidepressivos deve se basear na história de trata-

mentos anteriores e no estado físico do paciente. Start slow and go slow. Os níveis plasmáticos dos antidepressivos

são mais elevados em idosos e requerem início em doses menores doque as recomendadas para adultos, e incrementos mais lentos nasdoses.

Os idosos são mais sensíveis aos efeitos colaterais. Antes de esco-lher o antidepressivo, atenção para o perfil de efeitos colaterais.

Atenção ao uso concomitante de outras medicações –polifarmacoterapia comum em idosos.

Classes de antidepressivos utilizadas no tratamento de idosos Tricíclicos e inibidores da monoaminaoxidase. Inibidores seletivos da recaptação de serotonina. Inibidores de recaptura de serotonina, antagonistas de recepto-

res 5-HT2. Inibidores seletivos da recaptação de noradrenalina. Noradrenérgicos e serotonérgicos específicos.

Eletroconvulsoterapia – Indicações Necessidade de resposta terapêutica rápida. Risco do emprego de antidepressivos maior que o risco de ECT. História de resposta prévia satisfatória à ECT. Refratariedade a antidepressivos. Intolerância a antidepressivos. Preferência do paciente (Prudic & Sackeim, 1997; Reynolds III

e cols., Rocha, 1997).

Contra-indicaçõesNão há contra-indicações absolutas de ECT, mesmo em pacientes

muito idosos. Deve-se ter cuidado nos casos de infarto do miocárdiorecente, acidente vascular cerebral, hipertensão grave e lesão expansivacerebral.

310 MÓDULO 13

Efeitos colateraisConfusão mental, alterações mnêmicas, distúrbios cardiorrespira-

tórios e quedas são os principais efeitos colaterais.

Referências bibliográficas

FORLENZA, O. V.; CARAMELLI, P. Neuropsiquiatria Geriátrica. São Paulo: Atheneu,2001.

TAVARES, A. Compêndio de Neuropsiquiatria Geriátrica. Rio de Janeiro: GuanabaraKoogan, 2005.

MÓDULO 13 311

Aspectos epidemiológicosA prevalência da esquizofrenia em idosos varia entre 0,1%

e 1,7% (Krauss, 1989). Estima-se que a proporção de pacientes cominício da doença após os 40 anos seja de 23,5%. Inicialmente, aesquizofrenia tardia foi descrita por Kraepelin com o conceito de para-frenia tardia. Ele descreveu quatro tipos de parafrenia.

Sistemática ou clássica – Com idéias delirantes de grandeza eevolução para algum grau de deterioração intelectual.

Expansiva – Com delírios de grandeza e excitação. Confabulante – Com predomínio de alucinações mnêmicas. Fantástica – “Demência paranóide”. Por exemplo, o Caso Schre-

ber, descrito por Freud.

Com o advento das classificações internacionais, o conceito de parafreniafoi abandonado. Segundo os critérios do DSM IV, ele estaria incluído den-tro do diagnóstico de esquizofrenia ou transtorno delirante persistente.

Fatores de riscoVários fatores de risco têm sido associados aos quadros de

esquizofrenia tardia. Sexo

Sabe-se que ocorre uma predominância no sexo feminino em re-lação ao masculino. Os autores Pearlson e Rabins (1988) sugerem queisto estaria relacionado ao declínio dos níveis de estrógeno e ao excessorelativo de receptores dopaminérgicos D2. Há ainda autores que su-põem que o início mais tardio da doença nas mulheres esteja relaciona-do a um maior suporte social (Riecher e cols., 1990).

AULA 4

PSICOSES TARDIASUrsula Maria Vega

312 MÓDULO 13

Déficits sensoriaisO déficit auditivo pode estar associado ao desenvolvimento de sin-

tomas paranóides por potencializar o isolamento social e desconfiança dopaciente (Cooper & Porter, 1976). Os déficits visuais também estão re-lacionados a um maior risco.

Isolamento socialAlguns estudos demonstram que os pacientes com quadros

psicóticos de início tardio são mais isolados socialmente e 40% delesvivem sozinhos (Kay & Roth, 1961).

Doença cerebralEstudos de neuroimagem sugerem que os quadros psicóticos de

início tardio estão relacionados à patologia cerebral, na forma de altera-ção da substância branca ou infartos. Alguns estudos também observaramum discreto aumento dos ventrículos laterais, em comparação com indi-víduos sadios (Burns e cols., 1989).

Desempenho cognitivoAlmeida e colaboradores (1995) observaram que pacientes apre-

sentam um pior desempenho em testes de avaliação cognitiva geral e defunções frontais.

Aspectos diagnósticos – Novos consensosNo ano de 1998, o International Late-Onset Schizophrenia Group

definiu por consenso que os casos de início entre os 40 e 60 anos seriamdenominados de esquizofrenia de início tardio e os casos com início apósos 60 anos seriam diagnosticados como psicose do tipo esquizofrenia deinício mais tardio (Howard e cols., 2000). Este grupo foi criado no in-tuito de uniformizar a nomenclatura com o objetivo de facilitar as pes-quisas desta patologia. Segundo as conclusões do consenso, a esquizofreniade início tardio tem um prognóstico mais favorável em comparação coma esquizofrenia de início no adulto jovem.

Diagnóstico diferencial Segundo os critérios diagnósticos atuais (DSM IV), não há especificação

entre esquizofrenia de início precoce (EOS) ou esquizofrenia de iníciotardio (LOS). Em relação aos sintomas positivos e à natureza crônica dadoença, as duas síndromes são semelhantes. Porém, encontram-se diferen-ças em outros aspectos (Harris e cols., 1988; Jeste, 1995). Os pacientes comquadro de LOS apresentam menos sintomas negativos com afeto embotado

MÓDULO 13 313

e retraimento social; LOS é mais comum em mulheres do que em ho-mens; os delírios persecutórios e alucinações auditivas são comuns e oprejuízo cognitivo é menor nestes pacientes. Na testagem neuropsicoló-gica ocorre um prejuízo funcional pré-frontal e temporal e não há evi-dência de maior risco de progressão para quadro demencial (Barclay ecols., 2000).

Além dos aspectos diferenciais entre esquizofrenia tardia versusesquizofrenia na idade adulta, é importante o diagnóstico diferencialcom outras patologias.

Transtornos de humor – Depressão psicótica, mania delirante. Delirium. Demência – Demência de Alzheimer, demência vascular. Alucinose orgânica – Por álcool ou drogas. Síndrome delirante orgânica. Causas neurológicas – epilepsia, tumores. Distúrbios metabólicos – Hipoglicemia, hiponatremia, hipercal-

cemia. Distúrbios endócrinos – Hipo e hipertireoidismo, Doença de

Cushing. Medicamentos – L-Dopa, corticóides, anticolinérgicos. Infecções crônicas – Aids, neurossífilis.

Achados radiológicos Anormalidades estruturais como a redução volumétrica do lobo

temporal esquerdo (Howard e cols., 1995) ou giro temporal superior(Pearlson e cols., 1993) são relatadas e também ocorrem nos pacientesmais jovens.

Em um estudo de neuroimagem, a análise morfométrica das re-giões cerebrais foi comparada em sujeitos idosos com esquizofrenia deinício precoce e de início tardio (Corey-Bloom e cols., 1995). Foramavaliados 16 pacientes com esquizofrenia de início tardio, 14 pacientescom esquizofrenia de início precoce e 28 sujeitos normais acima de 45anos. Os pacientes com esquizofrenia de início tardio apresentaramventrículos maiores do que os sujeitos normais, o volume talâmico foisignificativamente maior do que nos pacientes esquizofrênicos de inícioprecoce.

Estudos de neuroimagem funcional demonstram regiões dehipoperfusão nas áreas frontais e temporais (Miller e cols., 1992), área

314 MÓDULO 13

frontal posterior esquerda e temporal inferior (Dupont e cols., 1994).Breitner e colaboradores sugerem que uma patologia vascular possa estarrelacionada com a esquizofrenia de início tardio (1990).

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MÓDULO 13 315

Fases da doençaO tratamento farmacológico das síndromes demenciais

deve ser instituído e sua eficácia avaliada ao mesmo tempo em que seconsideram as diferentes fases do processo da doença – leve, moderada,grave. A sintomatologia cognitiva de cada etapa pode ser descrita comoa seguir.

Fase inicial – Perda da memória de curto prazo e da memóriarecente; disfasia – uso de circunlóquio –; dispraxia; desorientação emtempo e lugar; déficit de atenção e concentração.

Fase intermediária – Deterioração progressiva da memória; deso-rientação têmporo-espacial e pessoal; agnosia; apraxia; afasia; síndromehipertônica e bradicinética.

Fase final – Ecolalia, mutismo; perda da deambulação; reflexo depreensão palmar; reflexo de sucção; rigidez de membros; hipomimia.

Os sintomas não cognitivos ocorrem em qualquer estágio de de-mência, com variação de intensidade e freqüência em função da etiologiada síndrome demencial. São eles: negação, dissimulação; agitação; com-portamento perseverativo; agressividade; humor lábil; apatia, indiferen-ça; alucinações; medo, ansiedade; paranóia; distração; desinibição; de-pressão – diminuição da energia; mudança de apetite, perda de peso;transtorno do sono; baixa auto-estima; culpa; queda na concentração;pensamentos suicidas.

Os sintomas comportamentais mais graves e que, freqüentemente,demandam maior esforço no controle sintomático são os delírios, maiscomuns os de roubo de propriedade; de infidelidade conjugal; de quea própria casa não é a sua; de abandono; Síndrome de Capgras eSíndrome de Clerambaut, dentre outros.

AULA 5

TRATAMENTO FARMACOLÓGICODAS DEMÊNCIASValeska Marinho e Jerson Laks

316 MÓDULO 13

Possibilidades de intervenção farmacológicaTratamento do déficit colinérgico. As evidências que dão apoio aos

mecanismos colinérgicos na Doença de Alzheimer (DA) são vários, porexemplo, sabe-se que a acetilcolina está envolvida nos mecanismos deaprendizado e memória e que na DA há perda de neurônios no núcleobasalis de Meynert desde fases bastante precoces da doença. A inibição dadegradação da acetilcolina é uma possibilidade de intervenção que cons-titui a base do tratamento farmacológico amplamente utilizado na atu-alidade.

Restauração da neurotransmissão glutamatérgica. Efeitos patológi-cos decorrentes do aumento da neurotransmissão glutamatérgica naDoença de Alzheimer; possibilidade de intervenção: restaurar a neuro-transmissão glutamatérgica para nível fisiológico.

Tratamento específicoDemências com déficit colinérgico: Doença de Alzheimer e de-

mência por corpos de Lewy.Evidências de benefício em demência vascular.

Inibidores de AChE – Seletividade Rivastigmina – Inibição da acetil e butirilcolinesterase. Donepezil – Inibição da acetilcolinesterase. Galantamina – Inibição da acetilcolinesterase, potencializador

alostérico nicotínico.

Memantina Antagonista de receptor NMDA; bloqueia estímulo patológico;

permite a neurotrasmissão fisiológica. Indicada na DA moderada a gravee na demência vascular.

Informações para prescrição Rivastigmina – 1,5 mg 2X ao dia, aumentar gradualmente até 6

mg 2X ao dia.Tempo de aumento de doses (sem) = 6. Donepezil – 5 mg 1X ao dia, aumentar para 10 mg 1X ao dia.

Tempo de aumento de doses (sem) = 4. Galantamina – 4 mg 2X ao dia, aumentar gradualmente até 12

mg 2X ao dia

MÓDULO 13 317

Tempo de aumento de doses (sem) = 4. Memantina – 5 mg 1X ao dia, aumentar gradualmente a cada

semana até a dose máxima de 10 mg 2X ao dia.Tempo de aumento de doses (sem) = 1.

Inibidores de AChE – Eventos Adversos Gastrintestinais: náusea, vômito, dor abdominal, diarréia, anorexia,

perda de peso. Cardiovasculares: bradicardia, síncope. Sistema Nervoso Central: insônia, pesadelos, agitação, fadiga,

vertigem. Diversos: aumento da micção, rinite.

Memantina – Eventos Adversos Mais comuns: tonteira; cefaléia; alucinações. Outros: confusão; fadiga, cansaço; hipertonia; ansiedade; cistite;

aumento da libido; vômitos.

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