Diagnóstico e classificação das Diagnóstico e classificação das neoplasias hematológicasneoplasias hematológicas

UNICAMP

Erich Vinicius de PaulaErich Vinicius de Paula

Divisão de HemoterapiaDivisão de HemoterapiaHemocentro da UnicampHemocentro da Unicamp

Neoplasias Hematológicas (NH)• Definição de neoplasia– Características do tecido com transformação maligna• Leucemia– Aguda x Crônica– Hiato leucêmico• Sd. Linfoproliferativa– Benignas x Malignas– Agudas x crônicas– Linfomas

Quadro clínico das NH • Falência medular– Anemia– Febre e infecções– Hemorragias• Infiltração de outros tecidos:

linfonodos, pele, gengiva, ossos, SNC, etc

Herpes Zoster

Hemorragias

Falência Medular

Linfonodomegalia

Linfonodomegalia mediastinal

Esplenomegalia

Infiltração gengival

Hematopoiese normal

Basófilos

Eosinófilos

Hem

Neutrófilos

Linfócito T

Monócitos

Plaquetas

Linfócito B

Célula troncopluripotente

Célula troncolinhagem-específica

CFU-MegMegacariócito

Célula progenitora linfóide

CSCPSC

LPC

MPCCélula progenitora mielóide

BFU-E CFU-E

CFU-E

CFU-M

CFU-M

CFU-GM

CFU-GM

CFU-G

CFU-Eo

CFU-Mast

CFU-Eo

CFU-G

CFU-Mast

Basófilos

Eosinófilos

Hem

Neutrófilos

Linfócito T

Monócitos

Plaquetas

Linfócito B

Célula tronco

pluripotente

Célula tronco

linhagem-específica

CFU-MegMegacariócito

Célula progenitora linfóide

CSCPSC

LPC

MPCCélula progenitora mielóide

BFU-E CFU-E

CFU-E

CFU-M

CFU-M

CFU-GM

CFU-GM

CFU-G

CFU-Eo

CFU-Mast

CFU-G

CFU-Eo

CFU-Mast

IL-1IL-1SCFSCF

Fatores de crescimentohematopoiéticos

** IL-3 IL-3 GM-CSFGM-CSF

**

**

**

**

EPOEPO

M-CSFM-CSF

G-CSFG-CSF

IL-6IL-6

IL-3IL-3

TPOTPO

IL-2IL-2

Leucemogênese

Leucemia aguda

MO normal

ProliferaçãoProliferação

DiferenciaçãoDiferenciação

Perda do controlePerda do controleproliferativoproliferativo

Perda do controlePerda do controleproliferativoproliferativo

Bloqueio da diferenciaçãoBloqueio da diferenciação

Auto-renovaçãoAuto-renovação

Fisiopatogênese da NH

Leucemias mielóides• Translocações do CBF

Leucemias mielóides• Translocações do CBF

inv (16)

Leucemias mielóides• Translocações do receptor do ácido

retinóico

t (15,17)

Leucemias mielóides• Translocações de tirosina quinases

Faderl S (1999) NEJM 341:164-72

Linfomas

• Linfomas foliculares: t (14,18)• Burkitt: t (8,14)• Mutações do p53

Modalidades diagnósticas para as neoplasias hematológicas

• Morfologia• Citoquímica• Histoquímica• Imunohisto ou imunocitoquímica• Citometria de fluxo (Imunofenotipagem)• Citogenética clássica• FISH• Biologia molecular

M0 (LMA com evidências mínimas de diferenciação mielóide) Pero eSBB positivos em < 3% dos blastos, mas demonstração que osblastos são mielóides pela imunofenotipagemM1 (LMA sem maturação) Blastos > 90% das CNE; >= 3% deblastos positivos para pero ou SBB; componente monocítico < 10%das CNE; componente granulocítico < 10% das CNEM2 (LMA com maturação granulocítica) Blastos 30-89% das CNE;componente granulocítico > 10% das CNE; componente monocítico< 20% das CNEM3 e variante (LMA promielocítica aguda) Morfologia típicaM4 (Leucemia mielomonocítica aguda) Blastos >30% das CNE;componente granulocítico (inclusive mieloblastos) >= 20% dasCNE; componente monocítico > 20% das CNE (demonstração porcitoquímica com atividade de Esterase inibida pelo fluoretoM5 (Leucemia monoblástica -M5a ou monocítica M5b aguda)Componente monocítico > 80% das CNE; Se monoblastos > 80%dos monócitos, M5a, se não, M5bM6 (Eritroleucemia) Eritroblastos > 50%; Blastos > 30% das CNEM7 (Leucemia megacarioblástica) Demonstração que os blastos sãomegacarioblastos (marcadores plaquetários)

* CNE: células não eritróides; SBB: Sudan black B; Pero: peroxidase

Classificação Franco-Americana-Britânica (FAB)Morfológica

Bennet JM et al. (1976), Br J Haematol, 33:451-9

LMA com translocações genéticas recorrentes LMA com t(8,21) (q22;q22), LMA1 (CBF/ETO) Leucemia promielocítica aguda (LMA com t(15,17)(q22;q11-12) e

variantes, PML/RAR) LMA com eosinófilos anormais na medula (inv (16)(p13;q22) ou

t(16,16)(p13;q11), CBFb/MYH11) LMA com anormalidades 11q23 (MLL)LMA com displasia de múltiplas linhagens Com síndrome mielodisplásica prévia Sem síndrome mielodisplásica prévia

LMA com síndrome mielodisplásica relacionada aterapêutica Relacionada a agentes alquilantes Relacionada a epipodofilotoxina Outros tiposLMA fora das categorias acima LMA minimamente diferenciada; LMA sem maturação; LMA com

maturação; Leucemia mielomonocítica aguda; Leucemiamonocítica aguda; Leucemia eritróide aguda; Leucemiamegacariocítica aguda; Leucemia basofílica aguda; Panmieloseaguda com mielofibrose

Classificação da Organização Mundial da SaúdeCritérios diversos

Harris NL et al. (1999), J Clin Oncol, 17:3835-9

Significado clínicos das alterações cromossômicas

Mieloperoxidase: as peroxidases catalisam oxidação de substratos pelo H2O2. Os grânulos de neutrófilos e eosinófilos, bem como seus precursores, contém uma forma designada mieloperoxidase. Está ausente nos linfoblastos Sudan black B (SBB): afinidade pelos grânulos dos polimorfonucleares (granulócitos e eosinófilos) e dos monócitos, com intensidade que se equipara à mieloperoxidase. Naftol AS-D cloroacetato esterase: encontrada nos neutrófilos e seus precursores e nos mastócitos. Em geral é menos sensível que a mieloperoxidase é o SBB na detecção de mieloblastos. Esterase inespecífica: refere-se à detecção da atividade de outras isoformas de esterases presentes nos monócitos. Uma das isoformas (NASA esterase) é inibida pelo fluoreto nos monócitos, sendo fluoreto-resistente em neutrófilos. Ácido periódico de Schiff (PAS): cora diversos carboidratos. Sua importância em diferenciar linfoblastos (geralmente positivos) de mieloblastos (raramente positivos) diminuiu com o advento da imunofenotipagem

Colorações citoquímicas usadas no diagnóstico e classificação das leucemias

Características Morfológicas

Benigno x Maligno

Série branca normal (sp)

Linfócito maduro e linfócito ativado (sp) Linfócitos ativados (inf. Viral) (sp)

Linfócitos atípicos na mononucleose (sp) Mieloblastos em medula normal

(a) Mieloblasto (MO) (b-d) Linfócitos imaturos (sp)

Leucemia Mielóide Crônica

LMA M2 – Leucemia aguda com maturação granulocítica

MO

LMA M3

Blastos de LMA M3 (sp) Bastonetes de Auer (MO)

Peroxidase fortemente positiva em LMA M3 (MO)

LMA M4 Mielomonocítica

Blastos de LMA M4 (sp)

Peroxidase (MO) Esterase inespecífica (MO)

LMA M5- Monocítica- Monoblástica

Blastos em sp

Peroxidase (MO)

Esterase inespecífica (MO)

LMA M5

LMA M6 Eritroleucemia

Medula óssea

Medula óssea

GpIIb/IIIa

LMA M7 (sp)

LMA M7 (MO)

LMA M7

FvW

Linfoblastos (sp)

Peroxidase (MO)

LeucemiaLinfoblásticaAguda

sp

sp

Leucemia linfocítica crônicaLLC

Sangue periférico

Citometria de fluxo

LMA M1: fortemente positiva para HLA-DR, CD13, CD34, CD38.

Paciente com 64 anos. Procurou serviço médico devido a lesão purulenta em face (furúnculo). Há 3 meses apresentando cansaço discreto e hematomas em sítios de trauma

Paciente com 49 anos, com confusão e desorientação, apresentando sangramento em SNC. Laboratorialmente, pancitopenia e prolongamento de TP e TTPa, e hipofibrinogenemia. Realizado punção de medula óssea

LMA M3 positiva para CD33, CD13, CD34. Negativa para HLA-DR

LLA pré-B comum. Positiva para CD19, CD10, CD34, HLA-DR

Paciente com 6 anos com cansaço progressivo há 2 semanas, evoluindo com dor contínua em região dorsal. Ao exame apresentava petéquias e palidez. Realizado hemograma

LLA-T positiva para CD5, CD3, CD34, CD10. Positiivade parcial para CD4 e CD8

Paciente de 15 anos, apresentando dificuldade respiratória durante os exercícios da educação física. Raio X de tórax revelou massa mediastinal. Ao hemograma, anemia e grnade leucocitose às custas de blastos de pequeno tamanho com citoplasma escasso e agranular.

Paciente com 70 anos sem queixas. Hemograma de rotina mostrou: Hb=14,0g% Plaquetas= 320.000/ul e leucócitos = 303.000/ul com 96% de linfócitos maduros

LLC-B com restrição de cadeia Kappa

LNH células do manto. Co-expressão de CD5 e CD20. CD23 negativo. Restrição para cadeia Lambda

Paciente de 60 anos evoluindo com linfonodomegalia cervical há 2 meses. Ao exame, linfonodomegalia cervical bilateral, inguinal, além de hepatoesplenomegalia. Ao hemograma leucocitose às custas de linfócitos com citoplasma abundante, núcleos convolutos e alguns nucléolos evidentes

Perspectivas Futuras

Estudos de expressão

gênica em NH

Goldman J (2001). NEJM 344: 1084-86

Desenvolvimento de drogas direcionadas ao defeito molecular

Conclusões• Aspectos morfológicos são fundamentais

ao diagnóstico e à classificação das NH• Atualmente a classificação das NH

envolve outras modalidades diagnósticas• O conhecimento da fisiopatogenia das NH

vem levando a importantes avanços no diagnóstico e no tratamento destas doenças