Diabetes mellitus uma doena do metabolismo caracterizada pelo excesso de glicose no sangue e na urina, que surge quando o pncreas deixa de produzir ou reduz a produo de insulina, ou ainda quando a insulina no capaz de agir de maneira adequada.

A palavra "diabetes" tem origem grega e significa "sifo". A doena recebeu esta designao devido poliria que a caracteriza, uma vez que o lquido ingerido pelo diabtico passa rapidamente pelos rins antes de ser eliminado na urina.

O diabetes pode ser classificado, de acordo com sua patognese, em:

Diabetes mellitus tipo 1 ou insulinodependente;Diabetes mellitus tipo 2 ou insulinoresistente;Diabetes gestacional;Diabetes insipidus.Insulina

A insulina um hormnio sintetizado pelo pncreas, cuja funo transportar e controlar a entrada de glicose (acar) nas clulas.

A glicose um carboidrato, cuja funo fornecer energia ao corpo. Sem a insulina, a glicose no absorvida e se concentra no sangue, provocando o diabetes.

Diabetes Tipo 1No diabetes tipo 1, o pncreas perde a total capacidade de produzir insulina em decorrncia de um problema no sistema imunolgico, que faz com que anticorpos ataquem as clulas que produzem a insulina.

O diagnstico geralmente feito na infncia ou adolescncia e o seu tratamento consiste na aplicao aplicao diria de insulina injetvel.

Os sintomas que caracterizam o diabetes tipo 1 so: poliria (aumento da frequncia de mices), polifagia (fome excessiva), polidipsia (sede excessiva), emagrecimento e alteraes visuais.

Indivduos com diabetes tipo 1 podem sofrer complicaes crnicas como aterosclerose, infarto, almde se tornarem mais susceptveis a infeces como carbnculos e furunculose generalizada.

Diabetes Tipo 2No diabetes tipo 2, o pncreas reduz a produo de insulina ou o organismo reduz a capacidade de us-la de forma correta (resistncia insulina).

uma doena comum em pessoas acima de 40 anos, obesas, sedentrias ou com histrico na famlia. O tratamento feito com medicamentos especficos, dieta e exerccios fsicos regulares.

Diabetes GestacionalA diabetes gestacional surge durante a gravidez, quando ocorre grande concentrao de acar no sangue devido falta de uma maior produo de insulina para atender as necessidades do beb.Normalmente surge a partir da metade da gravidez em diante ou ainda quando as mudanas hormonais da gestante interferem na ao da insulina.Diabetes InsipidusO diabetes insipidus caracteriza-se por um distrbio na sntese, secreo ou ao do hormnio anti-diurtico (ADH), que pode resultar em sndromes poliricas com excreo aumentada de urina hipotnica.Diabetes mellitus e diabetes insipidus so duas doenas distintas que assemelham-se apenas pela poliria estabelecida.O significado de Diabetes est na categoria: Medicina e pertence ao dossi: DoenasSinnimos: diabete, diabetes mellitus

O diabetes uma sndrome metablica de origem mltipla, decorrente da falta de insulina e/ou da incapacidade de a insulina exercer adequadamente seus efeitos, causando um aumento da glicose (acar) no sangue. O diabetes acontece porque o pncreas no capaz de produzir o hormnio insulina em quantidade suficiente para suprir as necessidades do organismo, ou porque este hormnio no capaz de agir de maneira adequada (resistncia insulina). A insulina promove a reduo da glicemia ao permitir que o acar que est Portanto, se houver falta desse hormnio, ou mesmo se ele no agir corretamente, haver presente no sangue possa penetrar dentro das clulas, para ser utilizado como fonte de energia. aumento de glicose no sangue e, consequentemente, o diabetes.

TiposDiabetes tipo 1

No diabetes tipo 1, o pncreas perde a capacidade de produzir insulina em decorrncia de um defeito do sistema imunolgico, fazendo com que nossos anticorpos ataquem as clulas que produzem a esse hormnio. O diabetes tipo 1 ocorre em cerca de 5 a 10% dos pacientes com diabetes.SAIBA MAIS

Vdeo: conhea as causas e os sintomas do diabetes tipo 1Vdeo: voc est pr-diabtico?Vdeo: o que glicemia?Pr-diabetes

A pr-diabetes um termo usado para indicar que o paciente tem potencial para desenvolver a doena, como se fosse um estado intermedirio entre o saudvel e o diabetes tipo 2 - pois no caso do tipo 1 no existe pr-diabetes, a pessoa nasce com uma predisposio gentica ao problema e a impossibilidade de produzir insulina, podendo desenvolver o diabetes em qualquer idade.Diabetes tipo 2

No diabetes tipo 2 existe uma combinao de dois fatores - a diminuio da secreo de insulina e um defeito na sua ao, conhecido como resistncia insulina. Geralmente, o diabetes tipo 2 pode ser tratado com medicamentos orais ou injetveis, contudo, com o passar do tempo, pode ocorrer o agravamento da doena. O diabetes tipo 2 ocorre em cerca de 90% dos pacientes com diabetes.Diabetes Gestacional

o aumento da resistncia ao da insulina na gestao, levando aos aumento nos nveis de glicose no sangue diagnosticado pela primeira vez na gestao, podendo - ou no - persistir aps o parto. A causa exata do diabetes gestacional ainda no conhecida.SAIBA MAIS

Dietas radicais podem reverter o diabetes tipo 2?Diabetes: hipoglicemia pode aumentar risco cardiovascularOutros tipos de diabetes

Esses tipos de diabetes so decorrentes de defeitos genticos associados a outras doenas ou ao uso de medicamentos. Podem ser:Diabetes por defeitos genticos da funo da clula betaPor defeitos genticos na ao da insulinaDiabetes por doenas do pncreas excrino (pancreatite, neoplasia, hemocromatose, fibrose cstica etc.)Diabetes por defeitos induzidos por drogas ou produtos qumicos (diurticos, corticoides, betabloqueadores, contraceptivos etc.).Perguntas frequentesMeu exame de glicemia est acima dos 100 mg/dl. Estou com diabetes?

No necessariamente. O exame de glicemia do jejum o primeiro passo para investigar o diabetes e acompanhar a doena. Os valores normais da glicemia do jejum ficam entre 75 e 110 mg/dL (miligramas de glicose por decilitro de sangue). Estar um pouco acima ou abaixo desses valores indica apenas que o indivduo est com uma glicemia no jejum alterada. Isso funciona como um alerta de que a secreo de insulina no est normal, e o mdico deve seguir com a investigao solicitando um exame chamado curva glicmica, que define se o paciente possui intolerncia glicose, diabetes ou ento apenas um resultado alterado.Diabetes contagioso?

O diabetes no passa de pessoa para pessoa. O que acontece que, em especial no tipo 1, h uma propenso gentica para se ter a doena e no uma transmisso comum. Pode acontecer, por exemplo de a me ter diabetes e os filhos nascerem totalmente saudveis. J o diabetes tipo 2 uma consequncia de maus hbitos, como sedentarismo e obesidade, que tambm podem ser adotados pela famlia inteira - explicando porque pessoas prximas tendem a ter a doena conjuntamente.Posso consumir mel, acar mascavo e caldo de cana?

Apesar de naturais, esses alimentos tem acar do tipo sacarose, maior vil do diabetes. Hoje, os padres internacionais j liberam que 10% dos carboidratos ingeridos podem ser sacarose, mas sem o controle e a compensao, os nveis de glicose podem subir e desencadear uma crise. O paciente at pode consumir, mas ele deve ter noo de que no pode abusar e compensar com equilbrio na dieta.Insulina causa dependncia qumica?

A aplicao de insulina no promove qualquer tipo de dependncia qumica ou psquica. O hormnio importante para permitir a entrada de glicose na clula, tornando-se fonte de energia. No se trata de dependncia qumica e sim de necessidade vital. O paciente com diabetes precisa da insulina para sobreviver, mas no um viciado na substncia.O diabetes gestacional uma condio caracterizada por hiperglicemia (aumento dos nveis de glicose no sangue) que reconhecida pela primeira vez durante a gravidez. A condio ocorre em aproximadamente 4% de todas as gestaes.

Geralmente, o diabetes gestacional se cura logo aps o parto. Mas se voc teve diabetes gestacional, voc est em risco para o diabetes tipo 2. Dessa forma, importante manter os cuidados e acompanhamento mdico mesmo aps ter o beb.

CausasNo se sabem ao certo por que o diabetes gestacional se desenvolve. Sabe-se que o diabetes normal acontece quando pncreas no capaz de produzir o hormnio insulina em quantidade suficiente para suprir as necessidades do organismo, ou porque este hormnio no capaz de agir de maneira adequada (resistncia insulina). Seu corpo digere o alimento que voc come para produzir acar (glicose) que entra em sua corrente sangunea. A insulina promove a reduo da glicemia ao permitir que o acar que est presente no sangue possa penetrar dentro das clulas, para ser utilizado como fonte de energia. Portanto, se houver falta desse hormnio, ou mesmo se ele no agir corretamente, haver aumento de glicose no sangue e, consequentemente, o diabetes.

Durante a gravidez, a placenta, que liga o seu beb para seu suprimento de sangue, produz altos nveis de vrios hormnios. Quase todos eles prejudicam a ao da insulina nas clulas, aumentando o nvel de acar no sangue. Dessa forma, uma elevao modesta de acar no sangue aps as refeies normal durante a gravidez.

Conforme seu beb cresce, a placenta produz mais e mais hormnios que atuam no bloqueio de insulina. No diabetes gestacional, os hormnios placentrios provocam um aumento do acar no sangue em um nvel que pode afetar o crescimento e o bem-estar do beb. O diabetes gestacional geralmente se desenvolve durante a segunda metade da gravidez.

Gravidez: passo a passo para uma gestao saudvelFatores de riscoQualquer mulher pode desenvolver diabetes gestacional, mas algumas mulheres esto em maior risco. Fatores de risco para o diabetes gestacional so:

Idade superior a 25 anosHistrico familiar de diabetesDiabetes gestacional anteriorBebs de gestaes anteriores que nasceram com mais de 4 kgGestaes anteriores com beb natimorto inexplicvelTolerncia glicose diminuda ou glicemia de jejum alterada (nveis de acar no sangue altos, mas no o suficiente para ser diabetes)Aumento do lquido amnitico (uma condio chamada de polidrmnio)Excesso de peso antes da gravidezGanho excessivo de peso na gravidezRaas negra, hispnica, indgena ou asitica. sintomas diagnstico e examesNa consulta mdicaNa maioria dos casos, o diabetes gestacional descoberto com exames de rotina durante a gravidez, como glicemia de jejum, curva glicmica e hemoglobina glicada. Voc tambm ter consultas pr-natais regulares mais frequentes para monitorar o curso da sua gravidez.

Caso os resultados dos exames estejam alterados, importante procurar ajuda mdica. Aqui esto algumas informaes para ajudar voc a se preparar para sua nomeao e saber o que esperar do seu mdico. Estar preparado para a consulta pode facilitar o diagnstico e otimizar o tempo.Cuidados com a me e o beb devem ser redobrados

Apesar do diabetes gestacional ser considerado uma situao de gravidez de alto risco, os cuidados mdicos e o envolvimento da gestante possibilitam que a gestao corra tranqilamente e que os bebs nasam no momento adequado e em boas condies de sade.

Na gravidez, duas situaes envolvendo o diabetes podem acontecer: a mulher que j tinha diabetes e engravida ou o aparecimento do diabetes gestacional em mulheres que antes no apresentavam a doena. "O diabetes gestacional a alterao das taxas de acar no sangue que aparece ou diagnosticada, pela primeira vez, durante a gravidez. Pode atingir at 7% das grvidas, mas no impede uma gestao tranqila, quando diagnosticado precocemente e recebe acompanhamento mdico, durante a gestao e aps o nascimento do beb", explica a endocrinologista Ellen Simone Paiva, diretora do Citen, Centro Integrado de Terapia Nutricional.

Vrias so as mudanas metablicas e hormonais que ocorrem na gestao. Uma delas o aumento da produo de hormnios, principalmente o hormnio lactognio placentrio, que pode prejudicar - ou at mesmo bloquear - a ao da insulina materna. Para a maioria das gestantes isso no chega a ser um problema, pois o prprio corpo compensa o desequilbrio, aumentando a fabricao de insulina. Entretanto, nem todas as mulheres reagem desta maneira e algumas delas desenvolvem as elevaes glicmicas caractersticas do diabetes gestacional. Por isso, to importante detectar o distrbio, o mais cedo possvel, para preservar a sade da me e do beb. "O tratamento do diabetes gestacional tem por objetivo diminuir a taxa de macrossomia os grandes bebs filhos de mes diabticas evitar a queda do acar do sangue do beb ao nascer e diminuir a incidncia da cesareana, explica a mdica. Para a me, alm de aumento do risco de cesareana, o diabetes gestacional pode estar associado toxemia, uma condio da gravidez que provoca presso alta e geralmente pode ser detectado pelo aparecimento de um inocente inchao das pernas, mas que pode evoluir para a eclmpsia, com elevado risco de mortalidade materno-fetal e parto prematuro.

Diante de tantos riscos potenciais, essencial que as futuras mames faam exames para checar a taxa de acar no sangue durante o pr-natal. "As grvidas devem fazer o rastreamento do diabetes entre a 24 e a 28 semana de gestao", diz a endocrinologista. Mulheres que integram o grupo de risco do diabetes devem fazer o teste de tolerncia glicmica, antes, a partir da 12 semana de gestao. "Os exames so fundamentais para um diagnstico preciso, porque os sintomas da doena no ficam muito claros durante a gravidez. Muitos sintomas se confundem com os da prpria gestao, como vontade de urinar a todo momento, sensao de fraqueza e mais apetite", recomenda Ellen Paiva.

Importncia da terapia nutricional

Diagnosticado o diabetes gestacional, a gravidez precisa ser cercada de novos cuidados. "O controle da alimentao, por exemplo, deve ser feito com a ajuda de um profissional capacitado. Dietas mal elaboradas podem interferir no desenvolvimento do feto. Dietas abaixo de 1200 Kcal/dia ou com restrio de mais de 50% do metabolismo basal no so recomendadas, pois esto relacionadas com desenvolvimento de cetose", diz a mdica.

A terapia nutricional um aliado importante. Para muitas mulheres suficiente para manter a glicemia dentro dos valores recomendados pelo mdico. "Na gravidez, a mulher deve ganhar um mnimo de peso, em geral entre 10 e 12 quilos, para mulheres que esto com o peso adequado. Suas escolhas alimentares devem ser saudveis. Ser necessrio relembrar os conhecimentos bsicos de nutrio. Por isso, a orientao de um nutricionista recomendvel", explica Ellen Paiva.

Dentre os objetivos da terapia nutricional deve constar, tambm, um limite para ganhar peso, recomendado s mulheres obesas. Isso imprescindvel, porque mais freqente que mulheres obesas desenvolvam diabetes durante a gestao. "O ganho de peso mximo recomendado para essa situao de mais ou menos 7kg, diz a diretora do Citen. A dieta pode ser acompanhada de exerccios leves como nadar ou caminhar.

Terapia insulnica

Caso haja dificuldade para atingir resultados satisfatrios do controle da glicemia somente com a dieta, h ainda a terapia insulnica, como uma alternativa de tratamento. "O tratamento com insulina est, em geral, indicado quando as taxas de glicose em jejum ficam acima de 105 mg/dl e as taxas de glicose medidas 2 horas aps as refeies acima de 130 mg/dl", explica a endocrinologista Ellen Paiva.

comum haver a necessidade de aumento das doses de insulina no final da gravidez, a partir do terceiro trimestre, porque a resistncia insulina, geralmente, aumenta neste perodo. No terceiro trimestre da gravidez, os nveis baixos de glicose que levariam hipoglicemia so raros. Contudo, grvidas que usam insulina correm o risco de apresentar hipoglicemia. "Para prevenir os incmodos sintomas de uma crise de hipoglicemia, a gestante deve seguir o seu planejamento alimentar, respeitar os horrios das refeies e fazer adequaes necessrias em sua alimentao, quando for praticar algum tipo de exerccio", recomenda a endocrinologista.

Controle da doena

Aps o parto, geralmente o diabetes desaparece, mas essas pacientes tm grande risco de sofrerem o mesmo transtorno em gestaes futuras e 20-40% de chance de se tornarem definitivamente diabticas nos prximos 10 anos. "Alm das complicaes no ps-parto imediato, estudos demonstraram que os fetos macrossmicos tm risco aumentado de desenvolverem obesidade e diabetes durante a adolescncia, por isso, os cuidados com a alimentao prosseguem aps o parto, para me e filho", recomenda Ellen Paiva.

A doena se caracteriza pelo aumento do teor de acar no sangue, com consequncias que podem ser graves tanto para a me quanto para o feto. E traz a necessidade de investigao sobre os possveis fatores de risco.

O diabetes ocorre quando o pncreas - rgo responsvel pela produo de insulina - no capaz de cumprir sua tarefa de metabolizar quantidade suficiente de acar circulante no sangue.

Por conta da atuao dos hormnios da gestao, h uma chance maior do desenvolvimento de diabetes durante a gravidez. Alm disso, na gravidez, comum a mulher diminuir a prtica de atividade fsica e, muitas vezes, ocorre um considervel aumento de ingesto calrica.

Como feito o diagnsticoO ndice glicmico determinado por um nmero de corte, que mede a quantidade de acar no sangue em mg/dL (miligramas por decilitro). O Consenso Brasileiro de Diabetes Gestacional lanou esse ano que um ndice glicmico maior que 85 mg/dL j indicativo de diabetes.

Entre os exames de rotina do pr-natal, so solicitados alguns especificamente para rastrear a doena. Logo na primeira consulta de pr-natal, por exemplo, pedido mulher o primeiro teste, que vai medir a quantidade de acar no sangue em jejum.

Se o resultado do exame for normal (menos de 85 mg/dL) e a mulher no tiver fatores de risco, a mdica s dever solicitar uma nova avaliao quando a gestante estiver entre o quinto e stimo ms (da 24 32 semana).

Se nesse primeiro teste o ndice for de 85 a 125 mg/dL, a paciente ter que fazer o teste de tolerncia glicose com ingesto de 75 g da substncia precocemente. Para este teste, so realizadas duas ou trs coletas de sangue (uma em jejum, e as duas outras aps 1 e 2 horas da ingesto de 75 g de glicose). Se o exame inicial em jejum der 126 mg/dL ou mais, constatado o diabetes gestacional, e o tratamento deve ser iniciado.

Fatores de risco Na primeira consulta, antes mesmo dos exames iniciais, a obstetra avaliar se a futura mame apresenta fatores de risco para diabetes gestacional, tais como:

- Histrico de diabetes na famlia, principalmente em parentes de primeiro grau (pais, avs e irmos); - IMC (ndice de massa corprea) pr-gestacional maior que 30; - Idade superior a 25 anos; - Se, em uma gravidez anterior, o beb nasceu com 4 kg ou mais; -Histrico pessoal de intolerncia glicose; - Perdas anteriores de bebs durante a gestao, sem causa aparente, ou nascimento de crianas com m formao tambm sem causa aparente; - Acar na urina na primeira consulta de pr-natal; - Ser portadora da sndrome dos ovrios policsticos; - Uso atual de medicaes base de corticides; - Ser hipertensa ou estar com hipertenso durante a gravidez; - Diabetes gestacional em gravidez anterior.

O diabetes de alto risco para o beb no perodo gestacional e neonatal.Quem j diabtica e engravidaQuem portadora de diabetes antes da gestao, tanto do tipo 1 quanto do tipo 2, precisar de um acompanhamento pr-natal mais rigoroso desde o incio, pois se trata de uma gravidez de alto risco.

A mulher dever realizar controles regulares da glicemia, o chamado perfil glicmico, para ajustar as doses de insulina, se j fizer uso dessa medicao, ou averiguar a necessidade de comear a us-la, caso ainda no o faa. Nesse caso, o ideal que, alm do acompanhamento da obstetra, a gestante passe tambm por consultas peridicas com o endocrinologista, para um trabalho em conjunto.

Tratamento foca controle do acar no sangue Se o mdico fizer o diagnstico de diabetes gestacional, sero necessrias algumas medidas. Faz parte do tratamento uma dieta fracionada, que deve ser orientada pela obstetra juntamente com uma nutricionista, atividades fsicas comandadas por um profissional sob superviso da obstetra, e, eventualmente, o uso de medicao.

Mas tudo isso vai depender do resultado do perfil glicmico. O objetivo saber se d para controlar o diabetes por meio de alimentao balanceada e exerccios fsicos apenas, ou, ento, se ser preciso administrar insulina. O perfil glicmico ser realizado tantas vezes quanto a obstetra achar necessrio para o controle do nvel de acar no sangue da paciente, sendo, muitas vezes, necessria a internao hospitalar.

Riscos para o beb O diabetes de alto risco para o beb no perodo gestacional e neonatal. Condies que ocorrem com maior frequncia nas diabticas e seus bebs incluem malformaes congnitas, prematuridade, problemas respiratrios e complicaes metablicas como hipoglicemia (baixo nvel de acar no sangue do beb).

Os riscos para o beb esto relacionados ao incio e durao da doena, assim como sua gravidade durante toda a gestao. Esses riscos sofrem influncia tambm de outras complicaes da gravidez, como, por exemplo, pr-eclmpsia (hipertenso arterial especfca da gravidez), que duas vezes mais comum em pacientes diabticas em comparao a gestaes normais, e cuja ocorrncia aumenta com a gravidade da doena. A pr-eclmpsia frequentemente associada ao parto prematuro, o que contribui tambm para complicaes no recm-nascido.

Vale destacar, ainda, que o aumento do acar no sangue materno no incio da gravidez conduz elevao das taxas de abortos espontneos e malformaes fetais. Por outro lado, o desenvolvimento neurolgico de bebs de mes diabticas bem controladas semelhante ao das crianas normais. No entanto, diabetes mal controlado pode resultar em anormalidades no desenvolvimento da criana.

SAIBA MAIS

Ginstica na GravidezGravidez e trabalhoGravidez e filhosO parto pode ocorrer normalmente Se os nveis do acar estiverem perto do normal e no houver outras complicaes, o beb poder nascer naturalmente, com 9 meses, atravs de parto normal, inclusive.

Depois de dar luz, a maioria das mulheres com diabetes gestacional voltar ao seu nvel normal de acar no sangue. Porm, quem teve a doena durante a gravidez tem maior risco de desenvolver diabetes. Portanto, necessrio dar continuidade ao acompanhamento mdico.

Preveno Um programa de cuidados antes mesmo de ficar grvida, com controle rigoroso da glicemia e do peso materno antes e durante toda a gravidez, pode diminuir os riscos de aborto e malformaes fetais, entre outras complicaes decorrentes do diabetes.

Ento, ressalto a importncia do pr-natal de consulta mdica durante o planejamento da gestao. O controle glicmico rigoroso durante a gravidez est associado a menores taxas de mortalidade perinatal. O risco pode ser reduzido drasticamente pelo controle da glicemia durante a gravidez.

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COMENTRIOSDoena silenciosa que atinge a mulher na gravidez, o diabetes gestacional pode causar danos sade da me e do beb se no diagnosticado e tratado corretamente.

Assim como o diabetes tipo 1 (doena autoimune que atinge jovens) e o tipo 2 (relacionada obesidade e ao sedentarismo), o diabetes gestacional tambm caracterizado pelo aumento dos nveis de acar no sangue. O endocrinologista Dr. Carlos Negrato, diretor do Departamento de Diabetes Gestacional da SBD (Sociedade Brasileira de Diabetes), explica, no entanto, que a doena surge na gravidez e s pode ser diagnosticada no fim do segundo trimestre de gestaoDoena silenciosa que atinge a mulher na gravidez, o diabetes gestacional pode causar danos sade da me e do beb se no diagnosticado e tratado corretamente.

Se surgir antes desse perodo sinal de que a mulher j tinha diabetes antes de engravidar e no sabia.

A doena singular ocorre por uma produo de hormnios pela placenta que podem bloquear a ao da insulina, responsvel pelo transporte do acar do sangue para as clulas. A partir da 24 semana de gestao, o nvel desses hormnios comea a ficar mais elevado, fazendo com que a insulina tenha mais dificuldade de exercer sua funo e aumentando as chances de desenvolver o diabetes gestacional.

Enquanto a me corre o risco de ter pr-eclmpsia (hipertenso na gestao), ganhar peso excessivo e abortar precocemente, a criana pode nascer muito grande, com cerca de 4 kg, apresentar insuficincia pulmonar, estar sujeita a maior ictercia (amarelido da pele), ou sofrer traumatismos, como fraturar algum ombro ao nascer.

Voc sabe identificar a sndrome metablica?

Alm disso, como cerca de dois teros do acar da me vo para o beb, a quantidade extra de glicose no corpo sobrecarrega o pncreas da criana, que passa a produzir mais insulina.

A endocrinologista Dra. Vivian Ellinger, presidente da regional do Rio de Janeiro da SBEM (Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia), alerta ainda para problemas que podem ocorrer depois do parto:

Se a doena no for tratada adequadamente, h o risco de esse beb ter hipoglicemia (teor de glicose no sangue abaixo do normal) ao nascer ou mesmo de ocorrer morte fetal sbita. J na vida adulta, so maiores as chances de desenvolver diabetes e sndromes metablicas.

Risco

Entre os fatores de risco que tm relao com a doena esto mulheres com herana gentica (com histrico de diabetes na famlia), as que engravidam acima do peso ou engordam muito durante a gravidez, as que tm a primeira gestao depois dos 25 anos de idade ou, ainda, aquelas que so portadoras da sndrome do ovrio policstico (desequilbrio hormonal que pode causar alteraes no ciclo menstrual, pequenos cistos no ovrio ou mesmo dificuldade para engravidar).

Segundo Negrato, trabalhos feitos no Brasil durante os anos 80 indicavam que 7,6% das mulheres grvidas desenvolviam diabetes gestacional. Hoje, com mudanas nos critrios para o diagnstico, estima-se que cerca de 18% das mulheres grvidas sejam atingidas pela doena.

Diagnstico

Vale ressaltar que o diagnstico da doena s pode ser feito a partir da 24 semana de gestao. Assim, um exame de glicose no incio da gravidez inconclusivo sobre o diabetes gestacional, j que o problema s costuma se manifestar no fim do segundo trimestre.

Tal me, tal filha: o que o corpo da me diz sobre a sade da filha?

Assim, se a mulher no incio da gravidez descobre que sua glicemia igual ou maior que 92 mg/dl (miligramas por decilitros), significa que ela tinha diabetes antes de engravidar. Se for menor do que essa taxa, ela deve fazer o chamado exame de curva glicmica entre a 24 e 28 semana de gestao. No teste, a gestante colhe sangue para saber o nvel de acar ainda em jejum. Depois, toma um lquido doce com 75 gramas de glicose e repete o teste de sangue 60 minutos depois e 120 minutos depois. Uma hora aps o lquido ser ingerido, o nvel de glicose da mulher no deve ultrapassar 180 mg/dl. Duas horas depois, o valor deve ficar no mximo em 155 mg/dl.

Tratamento

Quando a doena diagnosticada, a primeira medida o tratamento atravs de dietas e mudanas no estilo de vida, com a incluso de uma rotina de exerccios fsicos. Se dentro de duas semanas a taxa de glicemia no se normaliza, os mdicos recorrem medicao com insulina na paciente. Apenas 20% das mulheres com diabetes gestacional precisam fazer uso da insulina, cujo tratamento seguro e no apresenta riscos para me ou beb.

Uma vez diagnosticado, o diabetes gestacional persiste at o fim da gravidez. Depois que o beb nasce, esperado o fim da produo de hormnios pela placenta e, consequentemente, do diabetes gestacional. Alguns casos, no entanto, no regridem e as mulheres passam a conviver com o diabetes. De acordo com Negrato, de 20% a 25% das gestantes diagnosticadas com a doena continuam diabticas.

Alm disso, explica o especialista, uma vez que se tem a doena, maiores so as probabilidades de desenvolv-la em uma gravidez futura.

Apesar das semelhanas, o diabetes gestacional no deve ser confundido com os diabetes tipo 1 ou 2. A condio da gestante que desenvolve a doena diferente da apresentada pela mulher diabtica que engravida, que deve se preparar para a gravidez com um controle rgido sobre a glicemia. Aquelas que antes faziam uso de remdios como hipoglicemiantes orais, por exemplo, devem trocar a medicao por insulina antes de engravidar. A maioria dos medicamentos so contraindicados para o perodo de gestao. Planejar a gravidez, portanto, fundamental, explica a Dra. Vivian:

Uma mulher que tem diabetes pode engravidar, mas deve procurar seu endocrinologista para ter a doena muito bem controlada para minimizar o risco de m formao do beb. J quem no tem diabetes, deve tomar muito cuidado para no engravidar acima do peso e no engordar demais na gravidez para no correr o risco de ter diabetes gestacional.

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Este trabalho apresenta o estudo de caso de uma paciente gestante portadora de diabetes melito, cujo acompanhamento psicolgico foi realizado em um hospital universitrio pblico do interior do Estado de So Paulo, referncia em atendimento de alta complexidade no que se refere sade maternoinfantil. Os atendimentos ocorreram na instituio nas situaes de consulta de pr-natal da paciente, e totalizaram cinco sesses. A tcnica de atendimento psicolgico consistiu na psicoterapia breve de orientao psicanaltica. So apresentados as repercusses do diabetes na gestante, os aspectos psicolgicos associados gravidez, o trabalho do psiclogo dentro de uma instituio hospitalar e uma reflexo acerca do contedo psicossomtico do diabetes. Com base nesses elementos, este estudo de caso buscou analisar os aspectos psicolgicos da gestao associados aos traos de personalidade tpicos do paciente diabtico bem como fornecer uma viso acerca das possibilidades e das limitaes vivenciadas na relao paciente-psiclogo dentro do contexto hospitalar.

Palavras-chave: Estudo de caso, Gravidez de alto risco, Psicologia hospitalar, Diabetes na gravidez, Distrbios psicossomticos.

ABSTRACT

This research presents the case study of a pregnant patient with diabetes mellitus. The psychological attendance took place in a public university hospital in the countryside of So Paulo, which is reference in high-complexity attendance regarding mother-child health care. The psychological interventions took place in the institution during the pre-birth attendance received by the patient, summing up five sessions. The chosen technique was brief psychotherapy psychoanalysis oriented. The diabetes repercussions on the pregnant patient, the psychological aspects regarding pregnancy, the psychological care given inside a hospital institution, and a reflection on the psychosomatic content of diabetes are presented here. Based on these elements, this research aimed at analyzing the psychological aspects of pregnancy in association with the typical personality traits of patients with diabetes, as well as it provided a point of view of the possibilities and limitations experienced in the patient/psychologist relationship inside a hospital context.

Keywords: Case study, High-risk pregnancy, Hospitals Psychological aspects, Diabetes in Preganancy, Psychosomatic disorders.

RESUMEN

Este trabajo presenta el estudio de caso de una paciente gestante portadora de diabetes melito, cuyo acompaamiento psicolgico ha sido llevado a cabo en un hospital universitario pblico del interior del Estado de San Pablo, referencia en atendimiento de alta complejidad en lo que se refiere a la salud materno-infantil. Los atendimientos han ocurrido en la institucin en las situaciones de consulta pre-natal de la paciente, y han totalizado cinco sesiones. La tcnica de atendimiento psicolgico ha consistido en la psicoterapia breve de orientacin psicoanaltica. Son presentadas las repercusiones de la diabetes en la gestante, los aspectos psicolgicos asociados al embarazo, el trabajo del psiclogo dentro de una institucin hospitalaria y una reflexin acerca del contenido psicosomtico de la diabetes. Con base en estos elementos, este estudio de caso ha tratado de analizar los aspectos psicolgicos de la gestacin asociados a las caractersticas de personalidad tpicos del paciente diabtico, as como facilitar una visin acerca de las posibilidades y de las limitaciones vivenciadas en la relacin paciente-psiclogo dentro del contexto hospitalario.

Palavras clave: Estudio de caso, Embarazo de alto riesgo, Psicologa hospitalaria, Diabetes en embarazo, Disturbios psicosomticos.

Caracterizao do diabetes melito e repercusses na gravidez

O diabetes melito uma doena metablica caracterizada pela hiperglicemia, ocasionada por uma deficincia na secreo e/ou na ao da insulina (Aquino, Pereira, Amaral, Parpinelli, & Passini Jr., 2003; Gross, Silveiro, Camargo, Reichelt, & Azevedo, 2002). A doena caracterizada pela destruio das clulas beta, e usualmente leva deficincia completa de insulina (Gross et al., 2002). Os efeitos da hiperglicemia no organismo se manifestam por sintomas como poliria (aumento de urina), polidipsia (sede excessiva), perda de peso, polifagia (fome excessiva) e viso turva. A hiperglicemia crnica pode comprometer o funcionamento de vrios rgos, especialmente olhos, rins, nervos, corao e vasos sanguneos (Gross et al., 2002).

Algumas complicaes obsttricas podem repercutir na gestante diabtica, como hipertenso arterial, parto prematuro, hipoglicemia, cetoacidose, infeces de trato urinrio e outras infeces, doena periodontal, parto por cesariana (Golbert & Campos, 2008; Montenegro, Paccola, Faria, Sales, & Montenegro, 2001), bem como preclmpsia e mesmo morte materna (Silva, Santos, & Parada, 2004; Montenegro et al., 2001).

As complicaes neonatais mais frequentemente observadas so: macrossomia, com consequente aumento de indicao de partos cesreos, prematuridade, hipoglicemia, hiperbilirrubinemia, policitemia, ictercia, hipocalcemia, sndrome do desconforto respiratrio e aumento de duas a trs vezes no risco de malformaes congnitas (Golbert & Campos, 2008; Corra & Gomes, 2004; Montenegro et al., 2001).

Aspectos psicolgicos da gravidez e trabalho do psiclogo hospitalar em obstetrcia

Todo ser humano, ao longo da vida, passa por momentos de transformao. Entretanto, existem certas pocas em que essas modificaes ocorrem de maneira muito mais intensa e rpida.

A gravidez constitui um desses momentos singulares na vida da mulher, e, por esse motivo, desencadeia vrias alteraes no comportamento feminino. A ambivalncia afetiva um dos sentimentos comuns da gestao; o atraso menstrual, por si s, provoca esse sentimento pela possibilidade de estar ou no grvida, assim como o desejo de ter um beb ou no, sendo essa ambivalncia presente em todo o perodo de gravidez (Bortoletti, 2007).

Winnicott (1982) verificou um estado que se desenvolve na mulher durante a gestao e aps o parto, chamado de preocupao materna primria, que consiste em uma espcie de regresso adaptativa em que a me, por sua sensibilidade aumentada, se identifica com o beb a ponto de excluir temporariamente outros interesses.

O fenmeno da regresso em geral visto de forma negativa, entretanto, propicia mulher a possibilidade de ter comportamentos e sentimentos infantilizados, fundamentais para o estabelecimento de uma sintonia entre me e beb, desde que no ultrapasse esse limiar a ponto de tornar-se algo patolgico (Bortoletti, 2007).

Uma das primeiras manifestaes do primeiro trimestre a hipersonia, em que a mulher sente mais necessidade de dormir do que normalmente. Para Maldonado (2002), esse fenmeno representa a preparao do organismo para enfrentar as tenses fisiolgicas adicionais, aumentando a necessidade de repouso. O oposto, a insnia, tambm pode ocorrer, sendo, nesse caso, provvel que represente contedos de angstia significativos que devem ser cuidados (Bortoletti, 2007).

As nuseas e vmitos so os sintomas mais comuns do incio da gravidez. O conhecimento a respeito da etiologia do fenmeno aponta a influncia de vrios aspectos, endcrinos, hormonais, bem como psicolgicos (Maldonado, 2002). comum a interpretao de que esses sintomas so uma expresso da rejeio da gravidez. No caso da hiperemese gravdica, pode-se supor que seja uma manifestao de rejeio, mas tambm no se pode concluir que em todos os casos se trate desse sentimento (Bortoletti, 2007).

Os desejos e averses podem ser relacionados a supersties ou a folclore, a tentativas de compensar deficincias nutritivas, a necessidades afetivas ou a embotamento do paladar e olfato. Por vezes, os desejos so interpretados como necessidade de chamar a ateno, porm, assim como no caso da hiperemese, importante no generalizar (Bortoletti, 2007).

Outra modificao refere-se ao aumento do apetite, sendo essa indisciplina alimentar vista como um comportamento regressivo, pois, muitas vezes, o desejo da mulher est centrado em itens que agradam o paladar infantil (Bortoletti, 2007). O aumento do apetite pode atingir graus de extrema voracidade e aumento de peso, a ponto de ocasionar diversas complicaes obsttricas (Maldonado, 2002).

A hipersensibilidade outro fator que se destaca nas alteraes do ciclo gravidicopuerperal (Bortoletti, 2007). Essas oscilaes de humor, segundo Maldonado (2002), devem-se ao prprio esforo de adaptao a uma nova realidade de vida, que envolve novas tarefas, responsabilidades, aprendizagem e descobertas.

A vida sexual do casal durante a gestao tambm pode sofrer alteraes (Bortoletti, 2007). Para Maldonado (2002), a maneira como a mulher sente as alteraes do esquema corporal est intimamente relacionada com as alteraes da sexualidade, com a atitude do homem em relao a essas modificaes e como ela prpria se situa diante da gravidez.

Como se v, a gravidez representa para a mulher um momento de crise. Utilizamos o conceito de crise como um momento constitudo de etapas marcantes no ciclo de vida e que podem promover tanto um crescimento pessoal quanto o surgimento de vulnerabilidades emocionais (Canavarro, 2001).

Se a gravidez tambm estiver associada a alguma patologia, torna-se de extrema importncia a participao do profissional de Psicologia como um facilitador na elaborao dos conflitos que a situao de crise implica. Nesse contexto, surge a figura do psiclogo hospitalar, profissional que, segundo Sebastiani (2007), deve ter caractersticas prprias, adequadas e especficas que interfiram diretamente tanto em sua insero quanto em seu desempenho na instituio.

Para Simonetti, Psicologia hospitalar campo de entendimento e tratamento dos aspectos psicolgicos em torno do adoecimento (2004, p. 15).

Enquanto a Medicina tem como funo a cura de doenas, a Psicologia hospitalar busca compreender a relao que o doente tem com seu sintoma, para poder reposicionar o sujeito face sua doena (Simonetti, 2004).

Ainda segundo Simonetti, a Psicologia hospitalar tem origem na psicanlise e na psicossomtica: ao que parece, a Psicologia hospitalar, que nasceu da psicossomtica e da psicanlise, vem atualmente ampliando seu campo conceitual e sua prtica clnica, com isso criando uma identidade prpria e diferente (2004, p.17).

Entretanto, sabido que o ambiente hospitalar tem como protagonista a figura do mdico, j que ele quem decide sobre tcnicas, medicaes, cura, internaes e alta (Angerami-Camon, 2003). Nesse contexto, os demais profissionais da sade se adequam aos procedimentos mdicos para, posteriormente, integrar sua prtica ao atendimento hospitalar (Fossi & Guareschi, 2004).

Assim, a atuao do psiclogo hospitalar est diretamente determinada por limites institucionais, como regras, rotinas, condutas especficas, dinmicas que devem ser respeitadas e seguidas e que extrapolam a relao paciente/terapeuta (Sebastiani, 2007). Alm disso, o local de trabalho desmobiliza a segurana e a tranquilidade do consultrio tradicional, visto que, no hospital, o psiclogo atende entre macas, nos leitos das enfermarias e muitas vezes em meio a outros procedimentos e rotinas hospitalares. Isso obriga o profissional a transpor os limites do consultrio e a aprofundar contatos com os outros profissionais com os quais convive (Sebastiani, 2007).

O tempo um elemento importante a ser considerado no contexto hospitalar. Por esse motivo, o psiclogo necessita utilizar-se de psicoterapia breve e/ou de emergncia, de acordo com as necessidades emergenciais da situao de doena e hospitalizao (Sebastiani, 2007).

Outro fator importante refere-se situao de indicao versus opo ao tratamento psicolgico no hospital. Na instituio, diferentemente do tratamento clnico tradicional, no o paciente quem procura atendimento, mas este oferecido pelo prprio psiclogo (Sebastiani, 2007). Para Moretto (2001), tal fato no constitui necessariamente um problema, pois oferecer apoio psicolgico ao paciente no significa a inexistncia de demanda para tal.

Diabetes: uma doena psicossomtica?

O processo de somatizao consiste, basicamente, na manifestao de conflitos e angstias por meio de sintomas corporais (Coelho & vila, 2007). Nesse sentido, a psicossomtica busca um entendimento da relao mentecorpo e dos processos de adoecimento (Capito & Carvalho, 2006; vila, 2004).

Existem diversas definies e correntes sobre o conceito de psicossomtica. Entendemos o termo psicossomtico como toda perturbao fsica resultante de um contedo psicolgico que interfere na gnese da doena.

Segundo Mello (1994), toda doena humana psicossomtica, j que incide em um ser constitudo de soma e psique, inseparveis anatmica e funcionalmente.

Quando a dor psquica e o conflito psquico oriundos de uma fonte de estresse ultrapassam a capacidade habitual de tolerncia, em vez de serem reconhecidos e elaborados, podem ser descarregados em manifestaes somticas, remetendo a uma falha na capacidade de simbolizao e de elaborao mental. Desse modo, com certas dificuldades de enfrentar tenses, o adoecimento pode ser considerado uma tentativa de estabelecer um equilbrio para o corpo, assim como o sintoma neurtico representa a sada para um conflito psquico (Capito & Carvalho, 2006).

Para Ferraz (2007), as modalidades de sintoma definidas pelas defesas neurticas, ligadas formao de representaes, de seu recalque e de seu ressurgimento sob formas simblicas, vo dando lugar a manifestaes somticas, pr-simblicas, brutas ou cruas. O corpo, mais do que a linguagem, seria o cenrio onde essas formaes se desenvolvem, dando origem s mais diversas formas de adoecimento psicossomtico.

Chiozza (1987) afirma que tanto os transtornos histricos como os afetos, as doenas orgnicas e os prprios rgos representam uma fonte inconsciente. Assim, o adoecimento surge na tentativa de ocultar de si mesmo uma histria cujo significado no pode suportar, sendo uma resposta simblica que busca, inconscientemente, alterar o significado da histria ou o seu desenlace.

Segundo Mello (1994), a ansiedade uma das energias geradoras bsicas dos sintomas psicossomticos, e, exatamente por esse carter inconsciente, busca a via da expresso corporal.

Santos (2003) define a ansiedade como uma angstia subjetiva, decorrente de mudanas significativas de vida, como consequncia de acontecimentos estressantes. Esses acontecimentos inesperados so crises acidentais que podem interferir na estabilidade emocional do indivduo.

Alm da ansiedade, observa-se tambm que situaes de perda podem favorecer a ecloso de vrias enfermidades, destacando que, no caso, dada importncia perda emocional vivenciada pelo indivduo. A vulnerabilidade do ego frustrao parece ser a condio bsica geradora, seja das neuroses, seja da predisposio psicolgica do adoecer (Mello, 1994).

Segundo Zeljko (2000), toda necessidade existencial tambm uma necessidade corprea. Quando o beb no atendido na necessidade de formar a unidade psiquesoma, no atendido em sua necessidade de ser, isso resulta sempre em uma doena no apenas psquica, mas, ao mesmo tempo, psicossomtica.

Observa-se que, nas patologias atuais, a relao com o objeto primrio se caracteriza por vnculos breves, frgeis ou mesmo precocemente interrompidos. A vivncia da triangulao no suficientemente acentuada, no somente nos casos-limite mas tambm nos quadros heterogneos que a eles se assemelham (Horn, 2007).

Mtodo

Apresentao do caso

Na poca do acompanhamento psicolgico, Elaine (nome fictcio) tinha 21 anos de idade, com diagnstico de diabetes melito desde os 16 anos. Morava com a me, trs irmos e um sobrinho (um outro sobrinho nasceu durante o acompanhamento).

Os atendimentos foram realizados em um hospital universitrio pblico do interior do Estado de So Paulo, referncia em atendimento de alta complexidade quanto sade materno-infantil. O hospital oferece pr-natal especializado para gestantes portadoras de diversas patologias, como o diabetes, por exemplo, e, por esse motivo, a paciente estudada era atendida nesse local.

O servio de Psicologia oferece apoio psicolgico s gestantes sob a forma de encaminhamento, de demanda espontnea ou atravs da triagem, das psiclogas, de casos que demonstrem maior gravidade. No caso de Elaine, o contato inicial se deu pelo encaminhamento da equipe enquanto a paciente se encontrava internada, visto tratar-se de uma paciente com histrico de difcil adeso ao tratamento de controle do diabetes.

Os atendimentos ocorriam quinzenalmente, coincidindo com as consultas de prnatal. No dia em que comparecia ao hospital, a paciente era avaliada por mdicos especialistas das reas de obstetrcia e endocrinopatia, para acompanhamento da evoluo materno-fetal e controle glicmico, respectivamente.

Como citado anteriormente, o primeiro atendimento ocorreu no leito hospitalar. Estabeleceu-se um contrato entre a terapeuta e a paciente de que as prximas sesses ocorreriam no ambulatrio da instituio, no retorno de pr-natal. Tanto nesse caso quanto com as outras pacientes, no havia horrio fixo para atendimento psicolgico, que poderia ocorrer antes ou aps a consulta mdica. No acompanhamento especfico de Elaine, por coincidncia, todas as consultas psicolgicas ambulatoriais eram realizadas antes da consulta mdica.

A tcnica de atendimento psicolgico consistiu na psicoterapia breve de orientao psicanaltica. Esse tipo de tcnica permite o enfrentamento de problemas de ordem emocional de uma maneira mais rpida, j que paciente e terapeuta procuram solues para uma situao de crise, que pode ser luto, gravidez, doenas ou cirurgias (Knobel, 1986).

Nesses momentos de crise, mesmo exposto ao perigo, o indivduo conta com maior motivao para mudar, e, por essa razo, tende a aceitar uma interveno teraputica (Gebara, Rosa, Simon, & Yamamoto, 2004). Embasado na teoria psicanaltica, o terapeuta busca a resoluo dos conflitos inconscientes do paciente, com possveis repercusses sobre o sujeito como um todo (Lowenkron, 2000).

A escolha pelo estudo de caso ocorreu por este se destacar como um valioso recurso tanto para a execuo de pesquisas cientficas como para o desenvolvimento de prticas em Psicologia sejam elas clnicas, organizacionais, educacionais ou de qualquer outra ordem (Peres & Santos, 2005).

A utilizao dos contedos das sesses para a elaborao deste trabalho se deu aps a aprovao da paciente e da assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.

Resultados

Relato das sesses

No primeiro atendimento psicolgico, a paciente relatou que a gravidez no fora planejada. Houve tentativa de aborto, sem sucesso, e desde ento esforava-se para aceitar a gravidez. O atendimento inicial foi realizado no leito, visto que a paciente se encontrava internada. Foram investigadas questes referentes patologia (h quanto tempo tinha o diagnstico de diabetes, como foi diagnosticado, se realizava o tratamento adequadamente etc), bem como suas relaes familiares e conjugais. Por vezes, Elaine se emocionou durante o atendimento e, ao final, agradeceu bastante.

Elaine residia com a me, trs irmos e dois sobrinhos. A irm mais velha, de 22 anos, era a me das crianas e no trabalhava. O irmo de 18 anos tambm no trabalhava, e, segundo a paciente, era usurio de drogas; o irmo caula tinha 9 anos.

Sobre o pai do beb, afirmou que havia comeado o relacionamento com ele na tentativa de esquecer o ex-namorado, com quem havia se relacionado por 2 anos e 5 meses. Durante o relacionamento, descobriu que ele j tinha outra namorada, que alguns meses depois ficou grvida e foi morar com o rapaz. Nesse perodo, a paciente se mudou da casa da me e foi morar sozinha, mantendo o relacionamento com o namorado que, a essa altura, j morava com a outra garota. Como o namorado a visitava raramente, a situao de ser sua amante foi ficando insustentvel at que a paciente decidiu romper a relao. Pouco tempo depois, comeou a se relacionar com o pai do beb, apesar de ainda gostar do namorado anterior.

No segundo atendimento, realizado na consulta de pr-natal, foram aprofundadas questes como a relao com o ex-namorado, com o namorado atual e a dificuldade em aceitar a gravidez. Elaine parecia bastante receptiva, como se tivesse encontrado no atendimento psicolgico um espao onde pudesse se mostrar sem receio de ser julgada. Afirmou no gostar do pai do beb, com quem ainda mantinha um relacionamento. Disse que voltaria correndo caso o exnamorado ainda a quisesse, pois havia se arrependido de ter posto fim ao namoro, apesar de todo o sofrimento que este lhe havia causado.

Tambm disse que pretendia sair da casa da me e morar sozinha aps o nascimento do beb, deciso, segundo ela, tomada em razo do atendimento realizado na data de sua internao. Cabe destacar que, no primeiro atendimento, foi questionado o motivo pelo qual Elaine aceitava arcar sozinha com a responsabilidade da famlia, visto que sustentava com seu salrio a me, os trs irmos e o sobrinho, sendo dois irmos adultos. Quando indagada sobre esse fato na primeira sesso, Elaine no soube responder, e, na segunda, disse ter o corao mole. Exemplificou dizendo que a irm inclusive frequentemente a agredia fisicamente, sem ela nunca ter revidado, mas que agora ia aprender a se impor e a pensar mais em si mesma.

No terceiro atendimento, Elaine falou um pouco mais sobre as relaes familiares. Nunca havia tido uma boa relao com a me. Segundo a paciente, sua me no se comportava como tal, principalmente aps a separao, quando passou a frequentar bailes e a se relacionar com homens muito mais jovens. A me de Elaine chegou a ficar com um ex-namorado dela, fato que a havia magoado muito. A relao com o pai tambm sempre havia sido muito conflituosa, pois ele sempre havia bebido muito e, nesses momentos, agredia a me, motivo pelo qual se separaram, seis anos atrs. Elaine disse que o pai nunca havia gostado dela e do irmo mais velho, frase dita pelo prprio pai. Quando indagada sobre a possvel razo para essa hostilidade direcionada a ela e ao irmo, Elaine dizia no entender o porqu.

Na quarta sesso, Elaine chegou dizendo que o filho da irm, que estava grvida pela segunda vez, havia nascido. Tambm disse que a me e o irmo tinham conseguido emprego e que o irmo inclusive no estava mais andando com a mesma turma, envolvida com drogas. Alm de todas essas notcias, Elaine havia rompido o relacionamento com o namorado, pois havia decidido que no queria ficar com ningum s porque estava grvida, j que sabia que no gostava dele. Trabalhamos os sentimentos referentes a essas mudanas e, em um dado momento da sesso, Elaine disse que se via como uma caixa, e que estava abrindo a caixa.

No dia em que haveria o quinto atendimento psicolgico, no foi possvel atender a paciente antes da consulta mdica, como o que j havia ocorrido nas outras vezes. Porm, aps ser atendida pelo mdico, no aguardou o atendimento psicolgico. Nesse dia, seria avisado paciente que, na prxima semana, a psicloga entraria em perodo de frias, o que no pde ser comunicado visto que Elaine no esperou pela consulta.

Passado pouco mais de um ms dessa data, a psicloga, que havia retomado suas atividades, chamou Elaine para o atendimento que sempre ocorria em seu retorno de prnatal. Quando foi chamada, disse que no queria atendimento. Mesmo aps essa primeira recusa, a paciente foi encaminhada sala e, quando indagada sobre a razo de tal recusa, disse no haver motivo, mas que simplesmente no estava com vontade de falar hoje. Aps ter explicado o motivo de sua ausncia (no perodo de frias), a psicloga liberou a paciente.

No retorno de pr-natal seguinte, a paciente foi encaminhada sala de atendimento psicolgico e foi-lhe pedido que expusesse seus sentimentos em relao ao andamento da psicoterapia. Elaine afirmou que no precisava mais de atendimento, porque, segundo ela, as coisas haviam melhorado. Foram trabalhadas questes relativas a essa deciso, e a psicloga encerrou o atendimento colocando-se disposio.

Discusso

Analisando os atendimentos realizados, podemos observar que o atendimento psicolgico representou para a paciente, ao menos inicialmente, uma possibilidade de experincia nova, na qual poderia sentir-se vista, valorizada e acolhida em suas angstias; dizemos experincia nova porque a histria de vida de Elaine demonstra que suas relaes (tantos parentais quanto pessoais) no lhe permitiram um espao de troca e de respeito adequados.

Entretanto, alguns traos de personalidade comuns do diabtico dizem respeito oralidade, dependncia, busca de ateno materna e passividade excessiva (Sadock & Sadock, 2007), traos que podem ser verificados pela expresso de emoo e gratido da paciente durante as primeiras sesses, a ponto de, j no segundo atendimento, decidir morar sozinha aps o nascimento do beb, deciso ocorrida depois de alguns apontamentos feitos no primeiro atendimento psicolgico.

Segundo Obstfeld, o diabtico se comporta, em seu distrbio metablico, como algum que, vtima de uma forma particular de melancolia, dissipa, esbanja o que mais necessita negando e representando um ato de submisso inconsciente (1997, p. 124).

O autor afirma que, durante o processo teraputico, os diabticos demonstram uma submisso que causa incmodo ao terapeuta, pois este sente que, apesar de elogiarem frequentemente suas interpretaes, nunca ficam satisfeitos com elas. Isso ocorre porque o dio proveniente da insatisfao que o paciente reprime leva-o a uma tentativa de apaziguar o terapeuta atravs de elogios que causam enjoo.

O quarto atendimento ilustra bem todo esse mecanismo de seduo que a paciente demonstrava transferencialmente. Como relatado anteriormente, nessa sesso, Elaine disse que a me e o irmo haviam conseguido trabalho, que havia terminado seu namoro sem amor e que o atendimento psicolgico estava lhe proporcionando uma possibilidade de desabrochar para a vida, ou seja, Elaine pretendia inconscientemente mostrar o quanto tinha amadurecido, amadurecimento ilusrio, preciso salientar, e tudo isso graas ao da terapeuta.

Outra observao importante com relao ao modo de funcionamento mental do diabtico refere-se sobreproteo aos seres do seu convvio, consequncia de uma projeo, no outro, do necessitado, do pobre, do miservel, enquanto o sujeito se pseudoidentifica com o objeto rico e recordado (Obstfeld, 1997).

Aqui cabem dois comentrios. No que diz respeito sobreproteo, observamos, no caso de Elaine, um exemplo evidente desse tipo de comportamento. A paciente se sacrificava pela famlia, sustentava a todos com seu salrio sem receber, segundo ela, nenhum reconhecimento, chegando por vezes a ser agredida fisicamente pela irm sem ter revidado, ou seja, projetava no outro a imagem do necessitado. Os comportamentos citados vo ao encontro das ideias de Obstfeld (1997), quando afirma que essa sobreproteo demonstrada sob a forma de atos de sacrifcio e culpa que, na realidade, escondem uma hostilidade reprimida.

Com relao ao mecanismo de pseudoidentificao, podemos refletir a respeito da funo do trabalho de domstica na vida de Elaine. claro que no devemos deixar de lado a questo social e educacional envolvida na escolha dessa profisso, j que a paciente possua baixa escolaridade (no concluiu o ensino mdio) e, por esse motivo, restavam-lhe poucas possibilidades de escolha por outro tipo de trabalho. Entretanto, sabido que, na profisso de domstica, a paciente convivia com pessoas de nvel social e educacional superior ao seu, o que poderia favorecer uma pseudoidentificao com o objeto rico (Obstfeld, 1997), entendendo-se rico no sentido geral do termo.

Fatores como a hereditariedade e a histria familiar so importantes na ecloso do diabetes; todavia, sentimentos como frustrao, solido e desnimo, produtos de um stress emocional, podem desencade-la. Alm disso, quando deprimido ou desanimado, o diabtico pode comer ou beber excessiva e autodestrutivamente, em especial os pacientes com diabetes juvenil ou do tipo 1 (Sadock & Sadock, 2007). Lembramos que o diagnstico de diabetes da paciente estudada se deu quando esta contava 16 anos de idade, e que o encaminhamento ao servio de Psicologia ocorreu pelo fato de Elaine apresentar histrico de baixa adeso ao tratamento, dados que corroboram os apontamentos citados acima.

Em conformidade com essa argumentao, Debray (1995) afirma que o funcionamento mental adequado do paciente permite um enfrentamento melhor da doena, enquanto um funcionamento mental perturbado pode desencadear complicaes precoces decorrentes desse desequilbrio.

Podemos marcar da primeira quarta sesso como uma primeira fase, um momento em que a paciente, ao sentir-se acolhida, entregou-se na relao teraputica e, ao mesmo tempo, temendo perder esse afeto, reagiu transferencialmente como se tivesse que corresponder de alguma forma e oferecer terapeuta o que acreditava que esta gostaria de receber. Todos os conflitos trabalhados ao longo das sesses pareceram ter se resolvido rapidamente, reflexo da tentativa da paciente de seduzir a terapeuta, colocando-a como a responsvel por tamanho crescimento.

Entretanto, ocorre uma ruptura brusca desse processo transferencial, quando a paciente vai embora sem esperar pelo atendimento psicolgico e em seguida o recusa explicitamente.

Lembramos que essa recusa ocorreu aps o perodo de frias da terapeuta, perodo em que a paciente continuou frequentando o hospital para a consulta de pr-natal sem saber (e tambm sem procurar se informar) a razo de no estar recebendo atendimento psicolgico. Outro dado importante a se acrescentar diz respeito ao comportamento de Elaine frente terapeuta no momento da recusa. Quando chamada para atendimento, a paciente, que conversava com uma colega na sala de espera, levantou-se e imediatamente disse que no queria falar hoje. Enquanto caminhava em direo terapeuta, demonstrava um certo sorriso e olhar irnicos, que se mantiveram na sala de atendimento. Aps a tentativa frustrada por parte da terapeuta em compreender o motivo da recusa, Elaine foi liberada e retornou sala em que aguardava por atendimento mdico. Nos momentos em que a terapeuta passava pelo corredor da sala, a paciente, com o mesmo sorriso e olhar irnicos, parecia aumentar o tom da voz enquanto conversava com a colega ao lado.

Esse comportamento de Elaine vai ao encontro das ideias de Obstfeld (1997), que afirma que reaes egostas e mesquinhas, assim como a fanfarrice, configuram traos de carter do diabtico, sendo que essas reaes na realidade atuam como defesas que escondem o sentimento de misria interior.

Definimos as duas sesses (tanto a no esperada quanto a recusada) como uma segunda fase do processo teraputico. Reforando o que j foi discutido anteriormente, em um primeiro momento, a paciente reagiu como se tivesse encontrado na terapeuta um osis, algum com quem pudesse usufruir de uma plenitude inesgotvel, reao transferencial tpica do diabtico (Obstfeld, 1997).

Entretanto, Obstfeld (1997) tambm caracteriza os diabticos como pessoas com necessidades exageradas de afeto que, por serem exageradas, nunca so satisfeitas. Em consequncia do afeto no satisfeito, surgem sentimentos de frustrao que se traduzem em reaes de hostilidade.

Foi o que verificamos nessa segunda fase do processo teraputico. A paciente, dotada de um trao de carter demasiadamente dependente de afeto, se depara com um dado concreto gerador de um sentimento de frustrao o abandono causado pela terapeuta (devido s frias). Dessa forma, a terapeuta, que at ento ocupava o lugar de objeto bom e acolhedor, de repente vista como um objeto mau, frustrador, o que refletido na reao de hostilidade por parte da paciente.

Obstfeld (1997) faz um paralelo entre a sociedade de consumo e o carter diabtico. Segundo esse autor, um componente importante da sociedade de consumo a insatisfao do homem e a dificuldade para gozar o que adquire, levando-o a adquirir cada vez mais objetos, em uma busca ilusria de bem-estar. A aquisio desenfreada de objetos revela uma conduta manaca que encobre uma situao melanclica caracterizada por um sentimento de perda e de insatisfao permanentes.

Para Obstfeld (1997), esse mecanismo produz um crculo vicioso que tende a ser substitudo rpida e continuamente, em uma atitude de esbanjamento que est a servio da busca ilusria de um gozo inatingvel.

Foi o que verificamos no atendimento psicolgico, em que a paciente repetiu o mesmo mecanismo de esbanjamento e substituio de um objeto (no caso, a terapeuta) que no lhe servia mais.

Consideraes finais

A partir dos atendimentos psicolgicos realizados, pde-se constatar alguns mecanismos tpicos do diabtico, que se revelaram tanto atravs das observaes do modo de funcionamento nas relaes da paciente quanto de sua relao transferencial com a psicloga.

Alguns dos mecanismos expostos neste trabalho, quando detectados no processo teraputico, no puderam ser trabalhados entre paciente e terapeuta, pois, como demonstrado neste artigo, houve uma ruptura brusca do atendimento psicolgico, que no pde ser restabelecido.

Outros fatores podem tambm ter prejudicado o andamento da relao teraputica, como as dificuldades da paciente em lidar com seus conflitos, a contratransferncia por parte da terapeuta e mesmo a influncia do funcionamento institucional.

Sobre a contratransferncia, possvel que a psicloga tenha se envolvido com a situao de sofrimento da paciente a ponto de aliment-la em suas fantasias inconscientes; quando frustrada, Elaine abdicou da parceria.

Entretanto, importante salientar que no houve procura por atendimento psicolgico, visto que a paciente frequentava o hospital para o acompanhamento de pr-natal; o atendimento foi oferecido pela psicloga. Alm disso, fatos externos situao teraputica (como o perodo de frias da psicloga) somaram-se a questes internas da paciente, o que culminou com a ruptura do vnculo.

Dessa forma, apesar das dificuldades enfrentadas ao longo do processo teraputico, acreditamos que este trabalho possa servir para ilustrar as vivncias de um atendimento psicolgico dentro de uma instituio hospitalar, salientando o mrito da paciente, que prosseguiu at onde suas defesas lhe permitiram.

Referncias

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Bibliografia

Origem da Profisso

A profisso surgiu do desenvolvimento e evoluo das prticas de sade no decorrer dos perodos histricos. As prticas de sade instintivas foram as primeiras formas de prestao de assistncia. Num primeiro estgio da civilizao, estas aes garantiam ao homem a manuteno da sua sobrevivncia, estando na sua origem, associadas ao trabalho feminino, caracterizado pela prtica do cuidar nos grupos nmades primitivos, tendo como pano-de-fundo as concepes evolucionistas e teolgicas, Mas, como o domnio dos meios de cura passaram a significar poder, o homem, aliando este conhecimento ao misticismo, fortaleceu tal poder e apoderou-se dele.

Quanto Enfermagem, as nicas referncias concernentes poca em questo esto relacionadas com a prtica domiciliar de partos e a atuao pouco clara de mulheres de classe social elevada que dividiam as atividades dos templos com os sacerdotes.

As prticas de sade mgico-sacerdotais, abordavam a relao mstica entre as prticas religiosas e de sade primitivas desenvolvidas pelos sacerdotes nos templos. Este perodo corresponde fase de empirismo, verificada antes do surgimento da especulao filosfica que ocorre por volta do sculo V a.C. Essas aes permanecem por muitos sculos desenvolvidas nos templos que, a princpio, foram simultaneamente santurios e escolas, onde os conceitos primitivos de sade eram ensinados. Posteriormente, desenvolveram-se escolas especficas para o ensino da arte de curar no sul da Itlia e na Siclia, propagando-se pelos grandes centros do comrcio, nas ilhas e cidades da costa.

Naquelas escolas pr-hipocrticas, eram variadas as concepes acerca do funcionamento do corpo humano, seus distrbios e doenas, concepes essas, que, por muito tempo, marcaram a fase emprica da evoluo dos conhecimentos em sade. O ensino era vinculado orientao da filosofia e das artes e os estudantes viviam em estreita ligao com seus mestres, formando as famlias, as quais serviam de referncia para mais tarde se organizarem em castas. As prticas de sade no alvorecer da cincia - relacionam a evoluo das prticas de sade ao surgimento da filosofia e ao progresso da cincia, quando estas ento se baseavam nas relaes de causa e efeito. Inicia-se no sculo V a.C., estendendo-se at os primeiros sculos da Era Crist.

A prtica de sade, antes mstica e sacerdotal, passa agora a ser um produto desta nova fase, baseando-se essencialmente na experincia, no conhecimento da natureza, no raciocnio lgico - que desencadeia uma relao de causa e efeito para as doenas - e na especulao filosfica, baseada na investigao livre e na observao dos fenmenos, limitada, entretanto, pela ausncia quase total de conhecimentos anatomofisiolgicos. Essa prtica individualista volta-se para o homem e suas relaes com a natureza e suas leis imutveis. Este perodo considerado pela medicina grega como perodo hipocrtico, destacando a figura de Hipcrates que como j foi demonstrado no relato histrico, props uma nova concepo em sade, dissociando a arte de curar dos preceitos msticos e sacerdotais, atravs da utilizao do mtodo indutivo, da inspeo e da observao. No h caracterizao ntida da prtica de Enfermagem nesta poca.

As prticas de sade monstico-medievais focalizavam a influncia dos fatores scio-econmicos e polticos do medievo e da sociedade feudal nas prticas de sade e as relaes destas com o cristianismo. Esta poca corresponde ao aparecimento da Enfermagem como prtica leiga, desenvolvida por religiosos e abrange o perodo medieval compreendido entre os sculos V e XIII. Foi um perodo que deixou como legado uma srie de valores que, com o passar dos tempos, foram aos poucos legitimados a aceitos pela sociedade como caractersticas inerentes Enfermagem. A abnegao, o esprito de servio, a obedincia e outros atributos que do Enfermagem, no uma conotao de prtica profissional, mas de sacerdcio.

As prticas de sade ps monsticas evidenciam a evoluo das aes de sade e, em especial, do exerccio da Enfermagem no contexto dos movimentos Renascentistas e da Reforma Protestante. Corresponde ao perodo que vai do final do sculo XIII ao incio do sculo XVI. A retomada da cincia, o progresso social e intelectual da Renancena e a evoluo das universidades no constituram fator de crescimento para a Enfermagem. Enclausurada nos hospitais religiosos, permaneceu emprica e desarticulada durante muito tempo, vindo desagregar-se ainda mais a partir dos movimentos de Reforma Religiosa e das conturbaes da Santa Inquisio. O hospital, j negligenciado, passa a ser um insalubre depsito de doentes, onde homens, mulheres e crianas utilizam as mesmas dependncias, amontoados em leitos coletivos.

Sob explorao deliberada, considerada um servio domstico, pela queda dos padres morais que a sustentava, a prtica de enfermagem tornou-se indigna e sem atrativos para as mulheres de casta social elevada. Esta fase tempestuosa, que significou uma grave crise para a Enfermagem, permaneceu por muito tempo e apenas no limiar da revoluo capitalista que alguns movimentos reformadores, que partiram, principalmente, de iniciativas religiosas e sociais, tentam melhorar as condies do pessoal a servio dos hospitais.

As prticas de sade no mundo moderno analisam as aes de sade e , em especial, as de Enfermagem, sob a tica do sistema poltico-econmico da sociedade capitalista. Ressaltam o surgimento da Enfermagem como atividade profissional institucionalizada. Esta anlise inicia-se com a Revoluo Industrial no sculo XVI e culmina com o surgimento da Enfermagem Histria da Enfermagem no Brasil

A organizao da Enfermagem na Sociedade Brasileira comea no perodo colonial e vai at o final do sculo XIX. A profisso surge como uma simples prestao de cuidados aos doentes, realizada por um prupo formado, na sua maioria, por escravos, que nesta poca trabalhavam nos domiclios. Desde o princpio da colonizao foi includa a abertura das Casas de Misericrdia, que tiveram origem em Portugal.

A primeira Casa de Misericrdia foi fundada na Vila de Santos, em 1543. Em seguida, ainda no sculo XVI, surgiram as do Rio de Janeiro, Vitria, Olinda e Ilhus. Mais tarde Porto Alegre e Curitiba, esta inaugurada em 1880, com a presena de D. Pedro II e Dona Tereza Cristina.

No que diz respeito sade do povo brasileiro, merece destaque o trabalho do Padre Jos de Anchieta. Ele no se limitou ao ensino de cincias e catequeses. Foi alm. Atendia aos necessitados, exercendo atividades de mdico e enfermeiro. Em seus escritos encontramos estudos de valor sobre o Brasil, seus primitivos habitantes, clima e as doenas mais comuns.

A teraputica empregada era base de ervas medicinais minuncioasamente descritas. Supe-se que os Jesutas faziam a superviso do servio que era prestado por pessoas treinadas por eles. No h registro a respeito.

Outra figura de destaque Frei Fabiano Cristo, que durante 40 anos exerceu atividades de enfermeiro no Convento de Santo Antnio do Rio de Janeiro (Sc. XVIII).

Os escravos tiveram papel relevante, pois auxiliavam os religiosos no cuidado aos doentes. Em 1738, Romo de Matos Duarte consegue fundar no Rio de Janeiro a Casa dos Expostos. Somente em 1822, o Brasil tomou as primeiras medidas de proteo maternidade que se conhecem na legislao mundial, graas a atuao de Jos Bonifcio Andrada e Silva. A primeira sala de partos funcionava na Casa dos Expostos em 1822. Em 1832 organizou-se o ensino mdico e foi criada a Faculdade de Medicina do Rio de Janeiro. A escola de parteiras da Faculdade de Medicina diplomou no ano seguinte a clebre Madame Durocher, a primeira parteira formada no Brasil.

No comeo do sculo XX, grande nmero de teses mdicas foram apresentadas sobre Higiene Infantil e Escolar, demonstrando os resultados obtidos e abrindo horizontes e novas realizaes. Esse progresso da medicina, entretanto, no teve influncia imediata sobre a Enfermagem.

Assim sendo, na enfermagem brasileira do tempo do Imprio, raros nomes de destacaram e, entre eles, merece especial meno o de Anna Nery.

moderna na Inglaterra, no sculo XIX.referenciasTURKIEWICZ, Maria. Histria da Enfermagem. Paran, ETECLA, 1995.

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A FORMAO DE TRABALHO EM SADE

Nogueira3, avaliando a fora de trabalho em sade faz algumas constataes que ressaltamos: o total da fora de trabalho em sade, em 1980, era de 1.233.008 trabalhadores, composta majoritariamente por profissionais de nvel mdio e elementar (cerca de 32%). O setor absorve, portanto, uma extensa fora de trabalho de baixa qualificao, utilizada em atividades auxiliares e de apoio.

A partir de 1964, os processos de urbanizao e metrpolizao do espao brasileiro criaram um forte movimento de terciarizao da atividade econmica. Os servios de sade aparecem neste setor tercirio da economia como importantes geradores de empregos de baixa qualificao, concorrendo com a indstria manufatureira e com o comrcio varejista.

Os profissionais de nvel superior ocupam 30% do total de pessoas ocupadas em atividades de sade, onde 17% correspodem aos mdicos e 2% aos enfermeiros. Os 70% restantes constituem-se por pessoal de nvel mdio e elementar, dentre eles 50% so profissionais de enfermagem. Este contingente composto por trs categorias distintas: Tcnico, Auxiliar e Atendentes de Enfermagem.

Analisando o crescimento da fora de trabalho em Enfermagem (dados COFEn/ABEn) constatamos que, entre 1956 e 1983, ele se deu de forma diferenciada entre as vrias categorias. Os Tcnicos e Auxiliares creceram de forma mais acentuada que Enfermeiros e Atendentes, com o resultado das polticas educacionais de profissionalizao de Tcnicos de Nvel Mdio.

Na composio da fora de trabalho em enfermagem, constituda por 304.287 pessoas, os Enfermeiros repesentam 8,5%, os Tcnicos de Enfermagem 6,6%, os Auxiliares de Enfermagem 21,1% e os Atendentes 63,8%. Estas propores variam no pas conforme a regio, sem alterarem-se, entretanto, substantivamente.

Vale ressaltar que temos no Brasil atualmente, em dados aproximados, 93 cursos de graduao em Enfermagem, 214 de Tcnicos e 150 de Auxiliares de Enfermagem. A criao das escolas tcnicas em enfermagem ocorreu em 1968 e a partir da proliferaram, colocando uma nova categoria de enfermagem no setor. A porcentagem de pessoal de Nvel Mdio, Tcnico e Auxiliar, cresce assim, de 4,6% em 1956 para 27,7% em 1983.

Chama a ateno, entretanto, a disparidade na absoro de pessoal de enfermagem no pas, entre os hospitais pblicos e privados. Nos hospitais pblicos, os atendentes somam 44,4% enquanto que nos hospitais privados 72,6%.

A porcentagem de enfermeiros maior nos hospitais pblicos (12%) do que nos hospitais privados (4,1%), bem como maior nos pblicos a porcentagem de pessoal de nvel mdio, tcnicos e auxiliares (43,5%) em relao ao setor privado, onde somam 23,2%.

Um segundo ponto a ser destacado a questo da situao empregatcia do pessoal de enfermagem. As condies adversas de trabalho, a m remunerao, a carga horria exaustiva e a impropriedade dos instrumentos legais de proteo social constatadas em estudo realizado em 1956, permanecem em 1983. H distores no mercado para pessoal qualificado, tais como a contratao de Tcnicos e Auxiliares como Atendentes. Os contratos de trabalho no registram legalmente cargos de chefia exercidos por enfermeiros, nem remuneraram devidamente situaes de periculosidade, insalubridade e adicionais de trabalho noturno.

O no atendimento das reivindicaes por melhores condies de trabalho pode ser explicado, em parte, pela mo-de-obra excedente, principalmente em algumas categorias.

No caso de Enfermeiros, o nmero de profissionais formados tem ultrapassado o nmero de empregos criados. No estudo recente, patrocinado pelo Conselho Federal de Enfermagem1, foram confirmados os indcios de desemprego e sub-emprego de Enfermeiros. A mdia de egresso dos 81 cursos de graduao em enfermagem no trinio 1981-1983 de cerca de 2.500, representando um excedente anual de mo-de-obra de aproximadamente 35%.

A participao majoritria da mulher na enfermagem traz, historicamente, desvantagens nas condies de trabalho quando comparadas s caractersticas e oportunidades ocupacionais do trabalho masculino.

Em Nogueira3 encontramos um resmo destas caractersticas onde destacamos a renda proporcionalmente menor e menos oportunidades de trabalho autnomo para a mulher. Exemplificando: em 1980, a renda de 15 salrios-mnimos era atingida por 25% dos profissionais de sade do sexo masculino e por apenas 2,3% dos profissionais do sexo feminino.

Apesar das condies adversas de trabalho de pessoal de enfermagem, este constitui uma parcela significativa do contingente de recursos humanos do setor sade e sobre ele recai a responsabilidade pela realizao da maior parte das atividades de sade prestadas populao.

O estudo realizado pelo Conselho Federal de Enfermagem confirma o descompasso entre a preparao das distintas categorias e sua absoro nas diversas modalidades assistenciais do setor sade.

Na prtica o enfermeiro deveria assumir funes de organizao de servios, responsabilizando-se inclusive pelas de planejamento, coordenao e avaliao da assistncia. Entretanto, as estruturas organizacionais dos servios de sade o conduz a realizar um conjunto de tarefas de controle, baseado no modelo da gerncia do processo de trabalho organizado segundo os princpios rgidos da Administrao Cientfica, tais como distribuio e superviso de pessoal no no sentido educativo, mas na cobrana imediata do que deve ser realizado na prestao de assistncia, dando-lhe a falsa idia de que o conjunto de tais tarefas compreende funes de planejamento e coordenao. A execuo direta da assistncia de enfermagem portanto delegada ao pessoal auxiliar, principalmente ao atendente. Desta forma o trabalho polarizado em dois extremos: de um lado o mdico que realiza o diagnstico e tratamento e de outro o atendente, que sem preparo qualitativo, executa o cuidado ao doente.

Neste contexto questiona-se a qualidade da assistncia de enfermagem quando se observa que nem mesmo a especializao do enfermeiro em obstetrcia, pediatria, sade pblica e mdico-cirrgia utilizada no mercado de trabalho para melhorar a qualidade desta assistncia.

A FORMAO DO ENFERMEIRO

A resoluo da VIII Conferncia Nacional de Sade, visando a Reforma Sanitria, prope um atendimento integral no que diz respeito promoo, proteo e recuperao da sade, implicando na humanizao do atendimento com uma viso global do homem na plenitude de seus direitos de cidado.

A formao de recursos humanos deve estar vinculada a esta premissa bsica acima referida. Ento, o corpo de conhecimentos que d sustentao enfermagem, deve abranger uma formao que assegure ao enfermeiro uma alta competncia na assistncia de enfermagem, no mbito tcnico-cientfico, administrativo e poltico. Assim, o objeto de trabalho do enfermeiro passa pela assistncia de enfermagem no processo sade-doena e se estende organizao do processo de trabalho em enfermagem, incluindo aqui um papel administrativo que lhe possibilite o bom gerenciamento da assistncia prestada e ainda, uma ao conjunta com os outros profissionais da rea da sade.

A formao do enfermeiro sempre esteve muito voltada para o domnio do conhecimento tcnico-cientfico mas, mesmo assim sendo, este no tem acompanhado o desenvolvimento tecnolgico na rea da sade, devido em parte dicotomia e distanciamento entre teoria e prtica.

O corpo de conhecimento que conduz competncia tcnico-cientfica deve levar em considerao todas as fases de desenvolvimento do homem, do nascimento morte, na promoo, proteo e recuperao de sua sade. Portanto, o ensino deve preparar enfermeiros tanto para atuarem no nvel primrio de sade como ambulatrios e centros de sade, como para os nveis mais complexos de assistncia, como o hospitalar, com tecnologias mais especializadas.

O corpo de conhecimentos deve levar em considerao o homem brasileiro em sua realidade concreta e histrica, portanto deve considerar o homem biolgico, psicolgico, cultural e social.

"O papel do enfermeiro no est limitado prestao direta de cuidados ou superviso de pessoal auxiliar ou ainda administrao de unidades de internao. Entende-se, como fora especial s funes gerais de planejamento e administrao.2

Sendo imprescindvel que o enfermeiro exera funes de coordenao, ensino e superviso, novos modelos de administrao, mais condizentes com nossa realidade, devem ser buscados. Assumir a gerncia nos moldes Tayloristas o mantm distante das necessidades especficas da clientela, impede-o de interferir efetivamente, bem como no lhe permite uma viso global do setor sade. A formao profissional do enfermeiro deve constar ento de vrios modelos de administrao, complementada com disciplinas sobre planejamento, economia e informtica, entre outros, qualificando-o para exercer com propriedade mltiplas funes, contribuindo para a implantao de uma assistncia de boa qualidade em todos os nveis da assistncia sade.

competncia tcnico-cientfica e administrativa, deve-se agregar a competncia poltica, o que permitir ao aluno o desenvolvimento de uma conscincia crtica, facilitando sua ao transformadora na prtica sanitria.

Tal competncia poltica deve ser considerada nos seguintes aspectos:

que sade no exclusivamente possibilitar acesso aos servios de sade, mas um processo mais amplo que inclui condies de vida como trabalho, alimentao, transporte, educao, renda, lazer, etc...;

que sade um direito de todo indivduo e que o estado responsvel pela sua garantia;

que a funo do enfermeiro no s assistencial, mas tem um forte componente de ao transformadora da realidade econmica e poltica em que atua;

que necessria sua participao com as outras categorias de enfermagem e outros profissionais de sade para entender as prticas sanitrias e propor mudanas no setor;

que o conhecimento em sade no monoplio de determinadas categorias profissionais, mas deve ser estendido ao pessoal auxiliar e comunidade;

que o enfermeiro tem grande responsabilidade no treinamento e capacitao do pessoal auxiliar de enfermagem, na garantia da qualidade da assistncia;

que o ensino de enfermagem deve se preocupar com a garantia da integrao docente-assistencial, ampliando os campos de estgio para alm dos hospitais de ensino tradicionais, com presena nos rgos de deciso das polticas de sade, tanto a nvel local quanto regional;

que na formao do enfermeiro, as questes relativas s condies de trabalho devem ser tratadas, de acordo com o registrado no Tema dois do Relatrio Final da VIII Conferncia Nacional de Sade: remunerao condigna, isonomia salarial, estabelecimento de cargos e salrios, criando-se carreiras no s para mdicos, mas tambm para os demais profissionais, admisso atravs de concurso pblico e estabilidade no emprego, composio multiprofissional das equipes e compromissos dos servidores com os usurios.

A formao do enfermeiro se estende tambm ps-graduao (a partir da dcada de 70) fazendo com que os enfermeiros, e mais especificamente aqueles que exercem a docncia, ampliassem suas atividades, passando a dedicar-se pesquisa e produo cientfica. Observa-se ento no ensino de enfermagem, um movimento de intelectualizao, levando os enfermeiros ps-graduados a um distanciamento das demais categorias de enfermagem bem como dos servios.

Alm disso, esta produo de conhecimento no tem sido utilizada para direcionar a prtica de enfermagem pois, reproduzindo o modelo utilizado pela Escola Mdica e pela Enfermagem norte-americana, no leva em conta as condies histricas socialmente deteminadas da assistncia de enfermagem prestada em nossas instituies de sade.

Ainda com relao aos cursos de ps-graduao, estes devem se preocupar