KESIA ELINA FLORA

TRATAMENTO PERIODONTAL EM PACIENTES

DIABÉTICOS:

PROTOCOLO DE ATENDIMENTO

Londrina 2017

KESIA ELINA FLORA

TRATAMENTO PERIODONTAL EM PACIENTES

DIABÉTICOS:

PROTOCOLO DE ATENDIMENTO

Trabalho de Conclusão de Curso apresentado ao Departamento de Medicina Oral e Odontologia Infantil da Universidade Estadual de Londrina, como requisito parcial à obtenção do diploma de Graduação em Odontologia. Orientadora: Profª. Dra. Priscila Paganini Costa Tiossi

Londrina 2017

KESIA ELINA FLORA

TRATAMENTO PERIODONTAL EM PACIENTES DIABÉTICOS:

PROTOCOLO DE ATENDIMENTO

Trabalho de Conclusão de Curso apresentado ao Departamento de Medicina Oral e Odontologia Infantil da Universidade Estadual de Londrina, como requisito parcial à obtenção do diploma de graduação em Odontologia.

BANCA EXAMINADORA

____________________________________ Orientadora: Profª. Dra. Priscila Paganini Costa

Tiossi Universidade Estadual de Londrina - UEL

____________________________________ Profª. Dra. Maria Beatriz Bergonse Pereira

Pedriali Universidade Estadual de Londrina - UEL

Londrina, _____de ___________de _____.

Dedico este trabalho a minha avó

materna Romana Elina Catarino (in

memorian) e avô paterno Benedito

Valdomiro Flora (in memorian).

AGRADECIMENTO (S)

Agradeço primeiramente a Deus por todo sustento e capacitação.

A minha família (mãe, pai e irmãs) que sempre incentivou e

acreditou em mim.

A minha orientadora Professora Dra. Priscila P. C. Tiossi por toda

paciencia, constante orientação neste trabalho e conhecimento trasmitido.

A Professora Dra. Maria Beatriz B. P. Pedriali pela colaboração

atraves da correção do mesmo.

A todos os meus amigos que participaram, mesmo que de forma

indireta, dessa realização.

Aos familiares.

Epígrafe

Os que confiam no Senhor são como o monte

de Sião, que não pode ser abalado, mas permanece para sempre!

FLORA, K.E. Tratatamento Periodontal em Pacientes Diabéticos : Protocolo de Atendimento. 2017. 32. Trabalho de Conclusão de Curso (Graduação em Odontologia) – Universidade Estadual de Londrina, Londrina, 2017.

RESUMO

O Diabetes mellitus (DM) é uma das doenças sistêmicas que mais vem crescendo nos últimos anos e se caracteriza como uma desordem na produção e regulação de insulina, tendo como sintomas polidipsia, polifagia, poliúria, entre outros. O mesmo leva a várias alterações e a periodontite é uma delas, que mantêm uma relação muito estreita e bidirecional. Por esse motivo é de suma importância que o paciente portador do DM passe por um cirurgião-dentista (CD) regularmente para fazer acompanhamento e tratamento odontológico, em especial, tratamento periodontal ou prevenção, visando saúde bucal e controle metabólico. O CD, por sua vez, deve estar preparado e amparado para a realização de qualquer procedimento e casos de emergências relacionados ao Diabetes mellitus. O objetivo desse trabalho foi realizar uma revisão de literatura sobre o Diabetes mellitus e sua relação com a Doença Periodontal e, propor um protocolo de atendimento para o tratamento periodontal. O protocolo de atendimento proposto foi baseado no conhecimento prévio sobre DM e seus sintomas e alterações relatados na literatura, bem como em protocolos gerais de atendimento odontológico. A partir da revisão de literatura, propôs-se um protocolo prático para atendimento de pacientes portadores de DM para tratamento periodontal que favorecerá o CD na tomada de decisão durante as consultas odontológicas. Palavras-chave: Diabetes; doença periodontal; protocolo.

FLORA, K. E. Periodontal Treatment in Diabetic Patients: Attendance Protocol. 2017. 32. Trabalho de Conclusão de Curso (Graduação em Odontologia) – Universidade Estadual de Londrina, Londrina, 2017.

ABSTRACT

Diabetes mellitus (DM) is one of the systemic diseases that has been growing the most in recent years and is characterized as a disorder in the production and regulation of insulin, having as symptoms polydipsia, polyphagia, polyuria, among others. The same leads to several changes and periodontitis is one of them, which maintains a very close and bidirectional relationship. For this reason, it is extremely important that the patient with DM visit a dental surgeon (CD) regularly to follow up and dental treatment, especially periodontal treatment or prevention, aiming at oral health and metabolic control. The CD, in turn, must be prepared and supported for carrying out any procedure and in case of emergencies related to Diabetes mellitus. The aim of this study was to review the literature on Diabetes Mellitus and its relationship with Periodontal Disease and to propose a management and treatment protocol for periodontal treatment. The proposed protocol of care was based on previous knowledge about DM and its symptoms and changes reported in the literature, as well as on general dental care protocols. From the literature review, it was proposed a practical protocol for care of patients with DM for periodontal treatment that will favor CD in decision making during dental consultations.

Key words: Diabetes; periodontal disease; protocol.

LISTA DE TABELAS E FIGURAS

Tabela 1 - Critérios para o diagnóstico do diabetes ................................................. 17

Tabela 2 - Complicações durante o tratamento odontológico em pacientes

diabéticos. ................................................................................................................ 19

Tabela 3 - Questionário sugerido na anamnese para detectar possível diagnóstico

de Diabetes mellitus. ................................................................................................ 21

Tabela 4 - Questionário sugerido na anamnese para se informar sobre a história da

doença.......................................................................................................................21

Tabela 5 - Níveis de HbA1c e GEM ......................................................................... 23

Figura 1 - Fluxograma do manejo odontológico do paciente diabético....................27

LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS

AINES Anti-inflamatórios Não Esteroides

CD Cirurgião-Dentista

DM Diabetes Mellitus

GEM Glicemia Média Estimada

HbA1c Hemoglobina Glicada

TTOG Teste de tolerância Oral a Glicose

SUMÁRIO

1 INTRODUÇÃO..........................................................................................12

2 OBJETIVO................................................................................................14

3 REVISÃO DE LITERATURA.....................................................................15

3.1 INFLUENCIA DO TRATAMENTO PERIODONTAL EM PACIENTES DIABÉTICOS...........15

3.2 COMPLICAÇÕES DURANTE TRATAMENTO ODONTOLOGICO EM PACIENTES

DIABÉTICOS..................................................................................................................16

4 MÉTODOS.................................................................................................20

5 RESULTADOS E DISCUSSÃO.................................................................20

5.1 CONSULTA INICIAL.........................................................................................20

5.1 CONSULTAS DE TRATAMENTO........................................................................22

6 CONSIDERAÇÕES FINAIS......................................................................28

REFERÊNCIAS BIBLIGRÁFICAS............................................................29

12

1 INTRODUÇÃO

O Diabetes Mellitus (DM) é uma doença sistêmica de caráter crônico, que se

caracteriza por uma desordem na produção e regulação da insulina. Isso pode ser

decorrente da diminuição da quantidade de insulina secretada, ausência total da

secreção ou por uma ação autoimune, na qual os anticorpos vão destruir a insulina

antes dela atuar em alguma parte do corpo (FERNANDES, 2013), causando assim

um quadro de hiperglicemia e levando a altas concentrações de glicose no sangue e

excreção de açúcar na urina (CARRANZA et al., 2011).

Nos últimos anos, essa doença vem crescendo e já é uma epidemia em todo

o mundo. No Brasil, segundo um estudo realizado em 2001 pelo Ministério da

Saúde, foram identificados 3,4 milhões de pessoas acima dos 40 anos, suspeitas de

serem portadoras de DM, contabilizando 16% da população avaliada. Segundo Lalla

& D’Ambrosio (2001), nesse mesmo ano, essa população era de 16 milhões nos

Estados Unidos, sendo 6% da população, número que vem aumentando todos os

anos e pode ser devido ao aumento na expectativa de vida e da evolução referente

ao diagnóstico.

O portador do DM pode apresentar polidpsia, polifagia, poliúria e perda de

peso involuntário (MINISTÉRO DA SAÚDE, 2006). Além disso, ele pode apresentar

algumas alterações bucais sendo essas, diminuição do fluxo salivar (85,71%),

periodontite (60,71%), gengivite (46,42%), queilite angular (45,85%), hálito cetônico

(39,28%), candidíase eritematosa (17,85%), hiperplasia gengival (17,85%), parotidite

crônica (3,57%) (MAGALHÃES et. al., 1999). Outras alterações que podem ser

encontradas são, síndrome da ardência bucal, alteração da microbiota, maior

incidência de cáries, xerostomia, glossodínia, distúrbios da gustação, ulcerações na

mucosa bucal, hipocalcificação do esmalte, dificuldade de cicatrização e líquen

plano (MINAS GERAIS 2006; ALVES et. al., 2006; TERRA et. al., 2011). Ainda pode

haver um desenvolvimento acelerado dos dentes em crianças mais jovens, ou o

atraso no caso de crianças um pouco mais velhas (FERNANDES, 2010).

Em relação à doença periodontal, ela é uma das complicações mais

importantes, sendo considerada a sexta alteração clássica do diabetes (BRANDÃO

et al, 2011). Entre o DM e a doença periodontal existe uma relação bidirecional.

Dependendo do tipo de diabetes, idade do paciente, um controle metabólico

13

inadequado e o maior tempo de exposição ao DM, pode haver uma maior

progressão e agressividade da doença periodontal (ALVES et al.,2007). Além disso,

a maior prevalência de periodontite pode estar associada à hiperglicemia, a

dificuldade do organismo se defender no caso de infecções bucais (falhas na

resposta imune) e a maior dificuldade na cicatrização. Isso ocorre devido à

quantidade exacerbada dos produtos finais da glicação nos tecidos e no plasma,

ação deficitária dos neutrófilos e alterações vasculares e do tecido conjuntivo

(BRANDÃO et al., 2011). De igual modo, a doença periodontal também afeta o

controle metabólico, que de acordo com uma pesquisa realizada por Nishimura et al.

(2003) está relacionada com a produção e liberação de mediadores inflamatórios no

organismo, principalmente o fator de necrose tumoral- α (TNF-α). Este mediador em

grandes quantidades pode estar associado ao aumento da liberação de ácidos

graxos leves pelo fígado, tecido adiposo e músculos, levando a uma resistência à

insulina e ao bloqueio de seus receptores.

Dessa forma, uma pessoa que apresenta DM com controle metabólico

inadequado tem uma maior probabilidade de apresentar doença periodontal severa.

Já um paciente que apresenta doença periodontal e é portador de DM, tem maior

dificuldade de manter o controle metabólico (BRANDÃO et. al., 2011).

O cirurgião-dentista é responsável por remover os focos infecciosos da

cavidade bucal do paciente portador de DM e restabelecer a função mastigatória,

ajudando a levar a um quadro de hemostasia (CARVALHO, 2002). Nos casos de

pacientes que apresentam a doença periodontal, a remoção do foco infeccioso vai

fazer com que haja uma diminuição na glicemia do paciente e também a

necessidade de insulina exógena (MAGALHÃES et al., 1999).

14

2 OBJETIVO

O objetivo deste trabalho foi realizar uma revisão de literatura sobre a relação

entre o DM e a Doença Periodontal e propor um protocolo clínico de atendimento

periodontal para pacientes diabéticos, frente a grande prevalência destas duas

doenças e, principalmente, frente a relação bidirecional que elas estabelecem.

15

3 REVISÃO DE LITERATURA

3.1 INFLUENCIA DO TRATAMENTO PERIODONTAL EM PACIENTES DIABÉTICOS

A relação entre DM e a periodontite é muito estreita. Em indivíduos com

glicemia mal controlada o risco de periodontite aumenta 2,9 vezes (KING, 2008).

A doença periodontal pode ter um efeito adverso sobre o controle metabólico

da diabetes, no entanto com o tratamento periodontal e consequentemente a

redução da inflamação bucal existe a possibilidade de um melhor controle

metabólico (MEALEY, 2006).

Estudos demonstram a melhora no controle metabólico de pacientes que

apresentam DM tipo 2 e que passaram por tratamento periodontal por pelo menos

3meses. Esses tratamentos consistiam em remoção da placa supra e subgengival

com curetas ou ultrassom e instrução de higiene intensiva para o paciente. Após

término desses atendimentos perceberam que houve diminuição significativa nos

níveis de Hb1Ac (STEWART et al., 2001; KIRAN et al., 2005; ALMEIDA et al., 2006;

TEEUW et al., 2010; LIEW et. al., 2013).

Em um estudo mais específico, foi avaliado o efeito da intervenção

periodontal mínima (MI) e terapia frequente (TF), quando relacionado ao controle

metabólico do diabetes mellitus. Inicialmente todos os pacientes/participantes

receberam orientação de higiene, raspagem e alisamento radicular. O grupo MI só

retornou após 6 meses para reforço na orientação da higiene bucal e uma nova

raspagem e alisamento radicular. O grupo TF retornava bimestralmente e recebia as

mesmas instruções e tratamento dito anteriormente. No fim do tratamento os

resultados mostraram uma modesta redução nos níveis de HbA1c no grupo TF

(MADDEN et al., 2008).

A terapia periodontal reduziu a necessidade de administração de insulina pelo

paciente portador de Diabetes mellitus, observando assim a importância do Cirurgião

Dentista na equipe multiprofissional responsável (SOUSA, 2003).

Outros estudos têm demonstrado que o uso de antibióticos (ex: Azitromicina),

concomitantemente a terapia periodontal melhoram o periodonto e o controle

metabólico, com elevação da adiponectina e consequentemente a diminuição de

HbA1c (BHARTI et al., 2013; BOTERO et al., 2013).

16

3.2 COMPLICAÇÕES DURANTE TRATAMENTO ODONTOLÓGICO EM PACIENTES DIABÉTICOS

Em indivíduos normais, ou seja, sem o diagnóstico de Diabetes mellitus, a

concentração plasmática de glicose situa-se entre 70 e 99 mg/dL. Níveis superiores

indicam graus variados de tolerância à glicose (pré-diabetes) ou diabetes, cujos

critérios diagnósticos foram recentemente atualizados pela American Diabetes

Association (TABELA 1).

Tabela 1. Critérios para o diagnóstico do diabetes.

Categoria Glicemia (mg/dL)

Jejum Ao acaso 2 h (TTOG)

Glicemia normal < 99 __ < 140

Pré-Diabetes Glicemia em

jejum alterada

100 a 125 __ __

Intolerância a

glicose

__ __ ≥ 140 e < 200

Diabetes tipo 1 ou 2 ≥ 126 ≥ 200 ≥ 200

Diabetes gestacional ≥ 110 ≥ 200 ≥ 140

Adaptado de Alves et al. (2006). Fonte: AMERICAN DIABETES ASSOCIATION, 2004. Notas: - Glicemia de jejum: ausência de ingestão calórica por pelo menos 8 horas. - Glicemia ao acaso: glicemia realizada em qualquer hora do dia sem levar em consideração o tempo desde a última refeição. O diagnóstico deve ser confirmado medindo a glicemia em jejum ou 2 h após o TTOG. - TTOG (Teste de Tolerância Oral a Glicose): é a medida da glicemia basal e 2 horas após a ingestão de 1,75 g/Kg de glicose (máx. 75 g). - Um resultado positivo em qualquer dos testes acima deverá ser confirmado nos dias subseqüentes medindo a glicemia em jejum ou 2 h após o TTOG.

Já a monitoração da glicemia deve ser feita por meio da avaliação trimestral

da hemoglobina glicosilada (HbA1c), sendo essa o padrão-ouro. Ela mede a ligação

da glicose com a hemoglobina, no interior das hemácias. Como as hemácias têm

uma vida média de três meses, a HbA1c reflete a média de controle metabólico

nesse período. O valor normal para indivíduos adultos e diabéticos é < 7%, o valor >

9% demonstra que o paciente está descompensado cronicamente e apresenta risco

de complicações do Diabetes (SILVERSTEIN et al., 2005).

17

No momento do atendimento odontológico, algumas complicações

decorrentes do Diabetes mellitus e até mesmo por conta do tratamento com

hipoglicemiantes orais e suplementos de insulina podem ocorrer como: hipoglicemia

e hiperglicemia. A hipoglicemia é quando o paciente apresenta uma glicemia menor

que 70 mg/dL, tendo como sintomas tremor, sudorese, fome, palpitação, palidez,

tontura, sonolência, irritabilidade, fraqueza, confusão mental, cefaleia, visão turva,

desmaio, dificuldade motora, convulsão e até o coma, cujo o tratamento pode ser

realizado com a ingestão de 10 a 20 g de glicose presente em 2 colheres de chá de

açúcar, 100 ml de refrigerante ou suco de frutas, ou 2 balas (Ministério da saúde,

2006). Já na hiperglicemia, os pacientes apresentam glicemia maior que 140-180

mg/dL ou conforme o grau de controle metabólico e seus sintomas são poliúria,

polidipsia, polifagia, perda de peso, hálito cetônico. A hiperglicemia pode evoluir para

cetoacidose e até o coma, tendo como tratamento o ajuste das doses dos

medicamentos com orientação médica e, nos casos mais graves, o encaminhamento

para Unidade de Emergência (ALVES et al., 2006).

Ainda em relação aos quadros de hiperglicemia e hipoglicemia, no primeiro

caso deve-se encaminhar o paciente diretamente para um atendimento médico e no

segundo, sendo sintomático, o próprio profissional pode realizar os devidos

procedimentos, como por exemplo, pedir para que o paciente ingira chás e líquidos

adocicados (CARVALHO, 2002).

Dentro dos casos de hiperglicemia, tem-se a cetose e cetoacidose que é

potencialmente letal de 5 a 15% dos casos, sendo mais comum em pacientes com

Diabete tipo I. Clinicamente se apresenta como poliúria, polidipsia, eneurese, hálito

cetônico, fadiga, visão turva, dor abdominal e náuseas, vômitos, hiperventilação,

desidratação e alterações do estado mental. Esses pacientes devem receber

hidratação oral se ainda estiverem conscientes e encaminhados para o serviço de

emergência. Ainda podem apresentar um quadro de síndrome hiperosmolar não-

cetótica que se caracteriza como uma hiperglicemia grave, desidratação e alteração

do estado mental, comumente presente em diabete tipo II. Sua prevenção e conduta

são semelhante às da cetoacidose (Ministério da saúde, 2006).

Em um estudo realizado por Terra et al. (2011), 81,82% dos cirurgiões-

dentistas entrevistados disseram reconhecer quando o paciente está em uma crise

hipoglicêmica, citando como principais sinais e sintomas perda da consciência,

18

tremor, mal-estar e tontura. Nessa mesma pesquisa, 72,73% disseram saber tratar

uma crise de hipoglicemia. Em relação ao quadro de hiperglicemia, 18,18%

relataram saber identificar uma crise, cintando a cetoacidose e a perda da

consciência. Sobre como tratar um quadro como esse, 36,36% disseram saber

(TERRA et al., 2011).

Em uma pesquisa realizada, 27,27% dos entrevistados disseram que alguns

medicamentos comumente usados em Odontologia podem alterar a taxa de

glicemia, sendo que os AINES e a cefalexina podem aumentar o risco de

hipoglicemia e os corticóides agravarem a hiperglicemia (WANNMACHER et al.,

1999). De acordo com 45,45%, os pacientes com Diabetes mellitus não controlado

podem apresentar quadro de hiperglicemia por conta da utilização de anestésico

local com vasoconstritor. Outra situação que também pode elevar o nível da glicemia

é a ansiedade e o medo frente ao tratamento odontológico, por aumentar a secreção

de catecolaminas (ANDRADE et al., 2003).

Tabela 2. Complicações durante o tratamento odontológico em pacientes diabéticos.

Complicação Glicemia Sintomas Conduta

Hipoglicemia < 70 mg/Dl Sintomas: tremor, sudorese, fome,

palpitação, palidez, tontura, sonolência,

irritabilidade, fraqueza, confusão

mental, cefaleia, visão turva, desmaio,

dificuldade motora, convulsão e até o

coma

Ingestão de carboidrato/glicose

(10 a 20 g), presente em 2

colheres de chá de açúcar, 100 ml de refrigerante/ suco,

2 balas

Hiperglicemia >140-180 mg/dL

(jejum)

>200 mg/dL

(pós prandial)

Poliúria, polidipsia, polifagia, perda de

peso, hálito cetônico

Alteração das doses dos

medicamentos com orientação médica. Encaminhamento para emergência em casos graves

Cetose e Cetoacidose

Poliúria, polidipsia, eneurese, hálito cetônico, fadiga, visão turva, dor

abdominal e náuseas, vômitos, hiperventilação,

Hidratação oral (quando conciente) e encaminhamento para o serviço de

emergência

19

desidratação e alterações do estado mental

Síndrome Hiperosmolar não-

cetótica (hiperglicemia

grave)

Desidratação e alteração do estado

mental

Semelhante a da cetose e

cetoacidose

Para conseguir contornar a situação, o cirurgião-dentista deve estar

preparado com materiais específicos para atender esses pacientes, sendo esses

esfignomanômetro, estilete descartável, glicosímetro, fitas reagentes, solução com

glicose a 20%, insulina regular e seringas para a insulina (BARCELLOS et al., 2000).

Se o profissional estiver preparado para qualquer emergência, o atendimento pode

ser realizado (REES, 1994).

A incidência de infecções específicas é maior e, na maioria das vezes, as

infecções são mais complexas e severas em pacientes diabéticos mal controlados

(ROCHA et al., 2002). Há também quadros infecciosos quase exclusivos do

diabético (CARVALHO, 2002). A susceptibilidade de complicações mais graves é

devido a microvascularização estar comprometida e pela imunossupressão

(FERNANDES, 2013).

Já no pós-operatório, a hiperglicemia pode causar o aumento do

sangramento, por conta da dissolução excessiva do coágulo (ASOCIACIÓN

DENTAL MEXICANA, 1999).

4 MÉTODOS

Foi realizada uma revisão de literatura nos bancos de dados Google

Acadêmico, MEDLINE, LILACS e PUBMED, a partir das palavras-chaves: diabetes

mellitus, periodontal disease, protocol e attendance.

A partir desta revisão de literatura, foi proposto um protocolo de atendimento

para tratamento periodontal de pacientes diabéticos baseado no conhecimento

prévio sobre DM e seus sintomas, e alterações relatados na literatura, bem como em

protocolos gerais de atendimento odontológico relatados em Alves (2006) e Terra

20

(2011).

5 RESULTADOS E DISCUSSÃO

5.1 Consulta Inicial

O paciente que chega na consulta inicial pode vir em duas situações:

desconhecendo que é portador de DM ou conhecendo que é portador de DM. Nesse

primeiro caso, o cirurgião-dentista deve estar atento para suspeitar desses casos

não diagnosticados por meio de uma cuidadosa anamnese, encaminhando para o

médico os indivíduos que apresentem sintomatologia como xerostomia, poliúria,

polidispsia, polifagia, perda de peso repentina, obesidade, dislipidemia, hipertensão

(American Diabetes Association, 2002). Já na segunda situação, é útil obter um

relatório do médico assistente nas consultas eletivas, enquanto que nas consultas

de emergência, pode ser necessário um contato telefônico com o mesmo. Vale

ressaltar que, muitas vezes, o problema dentário é a causa de descompensação do

DM e que seu tratamento pode ser a única maneira de restaurar controle metabólico.

Anamnese e Exame Físico

Abaixo seguem duas tabelas com questionários sugeridos na anamnese de

pacientes que desconhecem ou conhecem serem portadores de DM

respectivamente. Essas perguntas devem ser feitas ao paciente além da anamnese

englobando questões da saúde geral do paciente.

Tabela 3. Questionário sugerido na anamnese para detectar possível diagnóstico de Diabetes mellitus.

Paciente ainda não diagnosticado

Algum familiar teve ou tem diabetes? ( ) sim ( ) não

Se sim, qual grau de parentesco?

Sente muita sede? ( ) sim ( ) não

Sente muita fome? ( ) sim ( ) não

Vai muitas vezes ao banheiro urinar? ( ) sim ( ) não

Sente fraqueza? ( ) sim ( ) não

Sente muita tontura? ( ) sim ( ) não

Perdeu peso rapidamente? ( ) sim ( ) não

É hipertenso? ( ) sim ( ) não Colesterol? ( ) alto ( ) baixo ( ) normal

Teve quadro de infecções consecutivas? ( ) sim ( ) não

*Observar circunferência abdominal e sinais de obesidade como peso

21

Os pacientes que sugerirem o diagnóstico de DM após o questionário da

anamnese, solicitar exames laboratoriais e encaminhar o paciente para o

endocrinologista (SOUZA et al., 2003).

Tabela 4. Questionário sugerido na anamnese para se informar sobre a história da doença.

Paciente com diagnóstico prévio Tipo da doença? ( ) DM1 ( ) DM2 ( ) gestacional Quanto tempo é portador da doença? Tipo de terapia? ( ) dieta ( ) insulina ( ) hipoglicemiantes Horário da última dose do medicamento: Horário da última refeição: Controle metabólico: Pedir últimos exames (recentes) Verificar níveis de glicose no momento com glicosímetro: Se necessário, solicitar exames (glicose em jejum e hemoglobina glicada) Complicações decorrentes do DM e terapia instituída: Já teve crise de hipoglicemia? Tem história de internação decorrente de hiperglicemia e cetoacidose

Os pacientes com diagnóstico prévio de DM deverão ter sua glicemia capilar

avaliada no início de cada consulta para identificar e tratar uma possível

hipoglicemia ou hiperglicemia (MISTRO et al., 2003).

Alguns cuidados devem ser tomados com base nas respostas obtidas nos

questionários. Os anti-hipertensivos podem causar desidratação, os antidepressivos

e benzodiazepínicos podem levar à hipossalivação, os anti-inflamatórios não-

esteróides (AINES) podem potencializar os efeitos dos hipoglicemiantes orais,

aumentando o risco de hipoglicemia, e os corticóides podem agravar a hiperglicemia

(TÓFOLI et al., 2005; SOUZA et al., 2003). Também é importante questionar sobre

hipertensão arterial, uso de álcool (causa de hipoglicemia) e tabagismo.

Em relação à saúde bucal, além das perguntas já realizadas em anamnese

sobre higiene bucal como frequência de escovação, uso de fio dental, visitas

regulares ao dentista, devem ser realizados questionamentos sobre sintomatologia

sugestiva de manifestações bucais associadas ao DM como sangramento ou

supuração na gengiva, dentes “moles”, candidíase oral, abscessos e tratamento

periodontal prévio (ALVES et al., 2006).

No exame físico, também deve ser dada especial atenção às infecções bucais

como candidíase e infecções bucais agudas como abscessos, especialmente em

pacientes com diabetes mal controlado. Deve-se observar também presença de

22

hálito cetônico e hipossalivação, além dos parâmetros clínicos normalmente

observados. Vale ressaltar ainda que os pacientes com nefropatia diabética ou

hipertensão arterial devem ter sua pressão arterial aferida antes do início dos

procedimentos odontológicos (ALVES et al., 2006).

5.2 Consultas de tratamento

As consultas de pacientes diabéticos devem ser agendadas no meio da

manhã quando a insulina atinge seu grau máximo de secreção e devem ser

instruídos a se alimentarem normalmente na parte da manhã (CANTANHEDE et al.,

2013). As mesmas devem ser curtas, preferencialmente (MAIA et al., 2005).

O controle do DM é obtido por meio da hemoglobina glicada (HbA1c) e a

transformação de seus valores em Glicemia Média Estimada (GEM) (MINAS

GERAIS, 2006). Esses valores, bem como os parâmetros de glicemia em jejum e

pós-prandial são valiosos para decisões terapêuticas no tratamento odontológico.

Tabela 5. Níveis de HbA1c e GEM.

Níveis HbA1c Níveis GEM Níveis HbA1c Níveis GEM

6 126 8,5 197

6,5 140 9 212

7 154 9,5 226

7,5 169 10 240

8 183 Fórmula do cálculo de GEM: 28,7 x HbA1c – 46,7

Fonte: ADA (2204)

É importante que o cirurgião-dentista faça a classificação do mesmo em baixo

risco (glicose em jejum < 200 mg/dl e hemoglobina glicada < 7%), onde o

atendimento será normal; risco moderado (glicose em jejum < 250 mg/dL e

hemoglobina glicada de 7 a 9%), onde é liberado para fazer exames radiográficos,

instruções de higiene bucal, restaurações, raspagem e alisamento supra e

subgengival, tratamento endodôntico e profilaxia antibiótica para cirurgias; alto risco

(glicose de jejum > 250 mg/dL e hemoglobina glicada > 9%) fazendo um tratamento

23

paliativo, adiando procedimentos até que as complicações venham estar

estabilizadas (TERRA et al., 2011).

Entretanto, vale destacar que pacientes com glicemia em jejum acima de 230

mg/.dl têm um aumento de 80% no risco de desenvolver infecções (ALVES et al.,

2006). Uma exceção é a do paciente cujo controle metabólico está comprometido

por uma infecção dentária ativa. Neste caso, deve ser executado o procedimento

mais simples para a manutenção do controle (TERRA, 2011). Mas para se chegar a

esta conclusão, uma detalhada anamnese deve ser conduzida e o contato com o

endocrinologista do diabético deve ser sempre realizado.

Quando o paciente estiver controlado, o atendimento poderá ser realizado

reduzindo a ansiedade do paciente com consultas curtas na parte da manhã e

sedação quando necessário, lembrar ao mesmo de se alimentar normalmente antes

e parar o atendimento mais longo para que ele se alimente e quando necessário um

jejum prolongado consultar o médico para possível alteração da medicação (TERRA

et al., 2011).

Após a obtenção do diagnóstico de diabetes o paciente de baixo risco pode

passar por procedimentos como, profilaxia supragengival, raspagem e polimento

subgengival, endodontia, restaurações, radiografias, instrução de higiene oral,

extrações tanto simples como múltiplas, gengivoplastia, cirurgia com retalho,

extração de dente incluso e apcectomia; risco moderado pode ser realizado

radiografia, instrução de higiene oral, raspagem e polimento subgengival,

endodontia, restauração, profilaxia supragengival, extração simples e gengivoplastia

(com ajuste na dose da insulina em acordo com o médico e profilaxia antibiótica, 2g

de amoxicilina 1 hora antes), sendo necessário a internação do paciente para outros

procedimentos; alto risco só será realizado instrução de higiene e radiografia,

adiando outros procedimentos até o controle das infecções bucais e do metabolismo

do paciente, sendo a única exceção quando se verifica uma infecção dentária ativa

(executar o procedimento mais simples que resulte no controle (SONIS et. al., 1996).

O paciente diabético compensado vem a ser tratado como um paciente

saudável sistemicamente falando, informado sobre o risco de doença periodontal,

receber terapia periodontal de suporte, os procedimentos cirúrgicos realizados

preferencialmente pela manhã, realizar o controle da ansiedade em todas as

consultas e mostrar a importância das consultas regulares. Já em relação aos

24

pacientes diabéticos não compensados os mesmos enfatizem que deve estar ciente

quanto ao risco de doença periodontal, que tem uma maior susceptibilidade a

doença periodontal que o paciente controlado, pode apresentar alterações bucais

(xerostomia, infecções recorrentes por cândida, síndrome da ardência bucal e

abcessos periodontais), deve-se fazer o encaminhamento ao endocrinologista e, no

caso de emergência, fazer profilaxia antibiótica (ABREU et al., 2014)

É importante ressaltar que uma pessoa com glicemia mal controlada tem

maiores chances de desenvolver quadros de infecções, sendo de suma importância

a prescrição de profilaxia antibiótica antes da realização do procedimento cirúrgico

de forma parecida a utilizada na prevenção da endocardite bacteriana

(ALEXANDER, 1999). Geralmente, o antibiótico de escolha é a amoxicilina, que nos

casos de pacientes diabéticos não controlados com infecção dental aguda, deve ter

início antes do procedimento odontológico invasivo e ter continuidade por vários dias

após (SOUSA et al., 2003).

Pacientes classificados como de risco moderado e que precisam passar por

procedimentos que podem causar bacteremia como, raspagem e polimento

subgengival, extração simples e gengivoplastia devem fazer a profilaxia antibiótica

que consiste em tomar 2g de amoxicilina 1 hora antes (SONIS et al., 1996). O uso

de antibioticoterapia pós procedimento também deve ser avaliado já que pacientes

com pobre controle do DM podem estar predispostos a infecções (MINAS GERAIS,

2006).

Entretanto, o uso de antibióticos não deve ser rotina no tratamento periodontal

de pacientes diabéticos e sim utilizados criteriosamente na presença de infecções e

quando na necessidade de tratamento periodontal mais invasivo com a intenção de

minimizar as complicações pós-operatórias (VARGAS, 2012).

A predisposição à infecção, cicatrização dificultada e fragilidade capilar

constituem complicações importantes no pós-operatório de pacientes com DM mal

controlados, nos quais os níveis de glicose poderiam não estar controlados nesse

período, o que contra-indica procedimentos invasivos (cirúrgicos e raspagem

subgengival nestes pacientes. Outra questão a se considerar nestes pacientes é a

síntese de colágeno alterada, dificultando a cicatrização também (MINAS GERAIS,

2006).

25

No momento do tratamento, deve-se lembrar que anestésicos locais contendo

epinefrina apresentam uma ação farmacológica contraria ao da insulina levando

possivelmente o paciente diabético descompensado a ficar suscetível ao efeito

desse hormônio, devendo se evitar nesse indivíduo até que o mesmo venha estar

compensado (SANTOS et al., 2010; ANDRADE, 2006). No caso do mesmo precisar

de tratamento de urgência para alguma infecção, o anestésico de escolha deve

conter felipressina (prilocaína 3%) (ALVES et al., 2006).

Outro cuidado que o CD deve ter é com a prescrição medicamentosa, pois

alguns inibem ou potencializam o efeito de hipoglicemiantes. É o caso de alguns

anti-inflamatórios não-esteróides, que competem com os hipoglicemiantes orais pelo

mesmo sítio de ligação com proteínas plasmáticas, potencializando o seu efeito e

podendo levar a um quadro de hipoglicemia. Por esse motivo é de suma importância

a troca de informações entre o CD e o médico do paciente (SANTOS et al., 2010;

ANDRADE, 2006).

Os anti-inflamatórios de escolha são benzidamina e diclofenaco (BRANDÃO

et al., 2011). Enquanto os analgésicos mais prescritos são dipirona e/ou paracetamol

para sintomatologia leve e para dores mais intensas dose única de 4mg de

betametasona ou dexametasona (ALVES et al., 2006; SANTOS et al., 2010;

ANDRADE, 2006).

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Figura 1. Fluxograma do manejo odontológico do paciente diabético.

Adaptado de Terra (2011).

27

6 CONSIDERAÇÕES FINAIS

A partir dessa revisão de literatura, foi possível propor uma conduta

e protocolo de atendimento periodontal para os pacientes diabéticos.

Cabe ao CD saber as condições gerais do paciente diabético e

tomar decisões baseadas em evidência, que irão proporcionar um atendimento

seguro e eficaz, evitando assim iatrogenias.

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