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Dia 21 de junho de 2008

Afranio Kritski – UFRJ/Rede-TB

Ações de controle de TB e HIV em hospitais e prisões: diagnóstico, laboratório de

micobactéria, biossegurança, e sistema

de informação

III Encontro Nacional de Tuberculose

Tópicos

• TB em hospitais

• TB em prisões

• Atividades de controle de TB em hospitais

• Atividades de controle de TB em prisões

• Perspectivas e prioridades

• Comentários finais

• Ampliar a estratégia de tratamento supervisionado (TS-

DOTS)

• Controlar a co-infecção TB/HIV e a TB-MDR

• Contribuir para o fortalecer sistema de saúde

• Envolver todos os provedores de saúde (públicos e

privados)

• Estimular a mobilização dos doentes e comunidades

• Fomentar e promover pesquisas

A Estratégia OMS

PERGUNTA:

QUAL O LOCAL DE MAIOR OCORRÊNCIA DE:

TB-MDR

TB-XDR

ÓBITO POR TB

RESPOSTA

• LOCAIS ONDE NÃO EXISTAM AÇÕES DE CONTROLE DE TUBERCULOSE

• HOSPITAIS

• PRISÕES

TB- MDR em nível mundial – 2001ANÁLISE DA OMS

• Período: 1996-1999 em 58 regiões

TB-MDR primária1. a maioria dos países – 1%2. “hot spots”: Estonia (14%), China (10%);

Latvia (9,0%), Russia (9,0%), Irã (6%)

As maiores taxas de TB-MDR ocorreram em hospitais e prisões.

Espinal MA et al. NEJM 2001; 344 (17): 1294

Cut-off: 3%

Emergência da TB de resistência extensiva – TB XDR

Dos casos TB MDR: (% de XDR)USA 4% Latvia 19%Coréia do Sul 15%

TB XDR – elevada mortalidade Africa Sul associado ao HIV – surto em hospitais

Metanálise de TB entre Prof saúde em países em desenvolvimento

42 artigos indexados PubMed • Incidência TB ativa: 69-5780 /100,000• PPD +: 54% (33% - 79%)• Viragem PPD: 7,2% (3,9% - 14,3%)

Risco anual infecção• Africa: 2,5% a 3,5%• Favelas no RJ: 2,5%

Joshi et al. PLoS Medicine. 2006; 3 (12) e494

2006

Metanálise de TB entre Prof saúde em países em desenvolvimento

42 artigos indexados PubMed

Fatores de risco para TB• Local onde se interna paciente com TB• Laboratório de TB• Área de Medicina Interna/Enfermaria• Unidade de Emergência• Radiologia• Enfermeiro

Joshi et al. PLoS Medicine. 2006; 3 (12) e494

2006

MDR TB outbreakHospital Muñiz, Buenos Aires, 1991-

2000

TB – MDR em hospitais – Países em desenvolvimento

Taxa de TB-MDR (1998-2005)

Adquirida: 5,1% a 22% - Primária: 2,4% a 12,4%. • Guatemala. Harrow EM, et al. Chest 1998; 113: 1452-1458.• Brasil. Fandinho,FCO; et al. Mem Inst Oswaldo Cruz. 1999; 94 (4): 543-547; • Tailandia. Punnotok J, et al. Int J Tuberc Lung Dis. 2000 Jun;4(6):537-43• Etiopia. Lindtorn B and Madebo T. Trop Doct. 2001 Jul;31(3):132-5• Tailandia. Reechaipichitkul W. Southeast Asian J Trop Med Public Health 2002; 33 (3):

570-574.• Argentina. Palmero D, et al. Emerg Infect Dis. 2003 Aug;9(8):965-9.• Taiwan. Liu CE et al. J Microbiol Immunol Infect. 2004 Oct;37(5):295-300 • Africa do Sul. Lin J, et al. Int J Tuberc Lung Dis 2004; 8 (5): 568-573• Turquia. Senol G et al. J Infect 2005; 50: 306-311. • Moçambique. Nunes EA, et al. In J Tuberc Lung Dis 2005; 9 (5): 494-500.

TB - Droga Resistência no Brasil

• 1996-1997- Inquérito Nacional •Amostragem representativa para o país

casos ambulatoriais - nunca tratados e retratados

• 1996-1997- Inquérito Nacional •Amostragem representativa para o país

casos ambulatoriais - nunca tratados e retratados

II Inquérito Nacional de Resistência em Tuberculose

(20/06/2008)

Em 6 Estados do BrasilPacientes sem tratamento anterior (n=2894)

MDR: 1,3% (IC 95%: 0,90-1,80)

Pacientes com tratamento anterior (n=478) MDR: 7,9% (IC 95%: 5,04-10,7)

Hospitais? Prisões?

Resistência aos fármacos antituberculose no total de isolados examinados em seis hospitais RJ 2004-2006

Geral =595 TA n =156 VT n =433

Resistência SIM n (%) SIM n (%) SIM n (%)

Classificação

Sensível 493 (83%) 112 (72%) 376 (86,8%)

DR 102 (17%) 44 (28%) 57 (13,1%)

R + H 44 (7,4%) 27 (17,3%) 17 (3,9%)

Tese Doutorado- Brito R. UFRJ, 2008

Primary multidrug-resistance in TB patients attended in 6 hospitals in Rio de Janeiro. Period 2004-2006

Associação entre TB/HIV e Óbito nos 57 municípios

estudados, 2001 - 2005

Resultados

TB/HIVÓbito

RR

IC 95%

Valor de p Sim

n= 6.660Não

n= 61.657

Positivo 4.619 16.195 5,17 4,92 – 5,43 < 0,01

Negativo 2.041 45.462

Dados preliminares do PNCT/MS, 2008)

Maioria de óbito ocorreram em Hospitais/Prisões

HISTÓRICO

• Década de 70-80:

1. Tratamento com esquema de curta duração de elevada eficácia (cura > 95%)

2. Programa de controle de TB: atendimento ambulatorial sob a gerência das esferas federal e estadual.

3. Sistema Único de Saúde (SUS): descentralização; prioridade em ações na Atenção Básica

4. PCT municipais: responsabilidade sobre controle ambulatorial da TB.

HISTÓRICO

• RESULTADO Impacto negativo nas ações de controle da TB:

1. Planejamento inadequado

2. Financiamento das ações sem direcionamento para integração dos diferentes níveis de complexidade

3. PCT municipais : sem gerência sobre ações de controle da TB em hospitais e em prisões

EVIDÊNCIAS• Número elevado de notificações em TB em hospitais: 20 a 52%

RJ (2000-2004): 28 a 33%; São Paulo: 42% HIV+ em TB: 15% a 45% Mortalidade: 30% versus 4-5% nas UBS/PSF

• Número elevado de TB em prisões– incidência 8 a 38 vezes maior que população geral – Prevalência de TB: 4,6% a 8,6%– HIV+ em TB: 6,6%- 20%

• Intersetorialidade deficiente / ausente

• Mortalidade alta em hospitais e em prisões pela TB

• Gerenciamento das atividades de TB em hospitais e em prisões dissociado dos PCT estaduais, municipais e federais

Viragem de PPD - Estudos brasileiros Categoria %

Muzy Souza, G, 2002 Prof saúde -UFRJ 8,7%Grupo risco 14,2%

Silva, V, 2002 Alunos Medicina-UFRJ 3,9%Internato 7,2%

Costa PA ,2001 Alunos Medicina-UFF Internato 7,8%

Ferreira M, 1996 Internas em prisão- SP 29%

Vale J, 1986 População favela- RJ 2,5%

Ruffino-Netto, 1981 População Geral 0,8%

Ações de controle da TBDetecção de casos – Prisões

• Busca passiva de TB: 9/9 UF

• Busca ativa NÃO realizada na rotina

• Investigação diagnóstica extra-muros (SUS) com deslocamento do detento e/ou de escarro (8/9 UF) (cotas para realização de BAAR, transporte, etc) • Teste de sensibilidade as drogas RARAMENTE DISPONÍVEL

• Informações fornecidas: 19/06/08Sanches A, III Encontro Nacional TB

Principais dificuldades operacionais nas Prisões

• Carência de profissionais de saúde nas UP• Agendamento em serviços extra-muros• Má aceitação de detentos na rede pública• Falta de transporte e de escolta• Descontinuidade após a transferência • Descontinuidade do tratamento após o

livramento • Acesso a baciloscopia de controle

(disponibilização, transporte, resultado)

Política Nacional para controle de Tuberculose em prisões

Normas do PNCT

Resolução nº 11, 2006 do Conselho Nacional de Política Criminal e Penitenciária

Diretriz Básica para Detecção de casos de Tuberculose entre ingressos no Sistema Penitenciário nas Unidades da Federação

Incorporação da informação sobre a população prisional ao Sistema Nacional de Informação de TB (SINAN) - 2007

• População indígena

Incidência 4 vezes maior

• Presidiários


• Moradores de rua


Populações mais vulneráveis(em relação à população geral)

Prioridade atual do Ministério da Saúde

Ações Programadas • Implantação do PCT com exame sistemático de ingressos

• Adequação de área física do Presídio Central

• Aquisição de equipamentos (Rx, processadora, microscópio)

• Implantação de Laboratório de baciloscopia

• Capacitação de profissionais de saúde

• Capacitação de agentes penitenciários

• Estratégia de envolvimento de toda a comunidade carcerária nas ações de controle

• Incluir TB como tema transversal nas escolas das UPs e na Escola Gestão Penitenciária, oficinas com professores e agentes religiosos, treinamento de detentos

Inquérito sobre TB em 63 hospitais

DIAGNÓSTICO DE CASOS

SISTEMA DE REFERÊNCIA/ CONTRA REFERÊNCIA

SISTEMA DE INFORMAÇÃO

MEDIDAS DE BIOSSEGURANÇA

Informações fornecidas: 20/06/08Andrade MK, III Encontro Nacional TB

Inquérito da Tuberculose em Hospitais do BrasilHospitais participantes por Estado - 2007

13

10

9

7

6

4

4

4

3

2

RJ

BA

RS

PA

MA

CE

SP

PE

AM

MG

Est

ados

0 2 4 6 8 10 12 14 16

Número de hospitais

Inquérito da Tuberculose em Hospitais do BrasilUnidades hospitalares que realizam busca ativa de casos de

tuberculose, por Estado - 2007

3

6

4

0 0

1

4

2

1

77

6

4 4 4

2 2

1 1

0

BA RJ RS SP PE CE MA AM MG PA

Estados

0

1

2

3

4

5

6

7

8

Núm

ero

de h

ospi

tais

Busca ativa Não Sim

Não realizam: 25/63 (40%)

Inquérito da Tuberculose em Hospitais do BrasilUnidades hospitalares que realizam cultura para BK,

por Estado - 2007

3

5

2

3

0

5

0

2 2 2

6

8

7

6

4

2 2 2 2

1

0

RJ BA RS CE PA MG SP PE AM MA

Estados

0

2

4

6

8

10

Núm

ero

de h

ospi

tais

Cultura para BK Não Sim

Não realizam: 27/63 (43%)

RESULTADOS

N %

Não 35 55,6Sim 23 36,5Não informado 5 7,9

Total 63 100,0

Fluxo: lab para a vigilância do município

RESULTADOS: MEDIDAS DE BIOSSEGURANÇA

N %


Total 63 100,0

Biossegurança - medidas administrativas

N %


Total 63 100,0

Engenharia

Não foi avaliado a qualidade e efetividade das medidas administrativase de engenharia

• Resultados– Detecção de casos não dispõe de cultura (43%)– Sistema de informação deficiente– Sistema de referência e contra-referência

deficiente– Biossegurança inadequada

• Conclusões– Inexistência de ações efetivas de controle de TB

em hospitais, que representam 30% dos casos das grandes metrópoles



• Presidiários





Prioridade atual do Ministério da Saúde



• Presidiários




• População atendida em hospitais

Mortalidade 10 vezes maior


Revisão da Prioridade do Ministério da Saúde

Política Nacional para controle de Tuberculose em Hospitais

Normas do PNCTResolução nº ??? , 2008 do Conselho ??????? Diretriz Básica para Detecção de casos de Tuberculose entre

ingressos no Sistema Hospitalar nas Unidades da Federação

Estabelecendo • Compromisso político dos gestores das esferas federal,

estadual e municipal• Ações de vigilância epidemiológica, diagnóstico, tratamento,

prevenção • Criação de Comissão Municipal/Estadual/Federal de TB em

Hospitais públicos e privados para coordenar as ações de Controle de TB.

• Elaboração de Manual de Recomendações técnicas de ações de Controle de TB em hospitais e Serviços de Urgência/Emergência

• Incorporação de sistema de informação que agilize o fluxo de informações entre Hospitais, Laboratórios e Unidades Básicas de Saúde

OBRIGADO PELA ATENÇÃO

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