Guía Para El Manejo Programático  

De La Tuberculosis Infantil En Colombia

Introducción y justificación“La tuberculosis es una de las enfermedades infectocontagiosas más relevantes en el mundo y un problema muy importante de salud pública.”

Dx en niños escasos No acorde a la realidad

“La magnitud global de la enfermedad tuberculosa en niños ha sido subvalorada”

• No Dx definitivo• comportamiento epidemiológico

“En general, la tuberculosis (TB) en los niños está directamente relacionada con la prevalencia de la enfermedad en los adultos”

o La Guía está dirigida a todo el personal de salud y administrativo involucrados en la atención de:• niños menores de 15 años con enfermedad tuberculosa.• infección tuberculosa latente.• niños con exposición a tuberculosis.

Objetivos de la Guía:• Objetivo general: • Emitir recomendaciones para orientar y apoyar la toma de decisiones sobre el

diagnóstico, tratamiento y prevención de casos infantiles de tuberculosis.• Objetivos específicos: • Describir los hallazgos clínicos que deben hacer sospechar la presencia de

tuberculosis en los niños. • Describir los procedimientos clínicos y de apoyo diagnóstico que se deben emplear

en el caso en que exista la sospecha de tuberculosis. • Describir los tratamientos que se deben suministrar a niños en quienes se hace el

diagnóstico de tuberculosis.• Describir las intervenciones clínicas generales que se deben implementar en casos

de sospecha o confirmación de resistencia a los medicamentos.

Epidemiología de la Tuberculosis• Debido a la no confirmación de los casos por baciloscopia positiva,

este programa quedo relegado• 1/3 de la población mundial M. Tuberculosis• En el año 2007 en Colombia fueron reportados 10792 casos con una

tasa de incidencia de 24 por 100000 habitantes.• En el año 2008 fueron reportados 11430 casos con una tasa de

incidencia de 25.6 por 100000 habitantes• La co-infección TB/VIH en el país, fue de 5.8% durante el año 2006, de

los cuales el 2 % eran menores de 15 años

Epidemiología de la tuberculosis en los niños. • La OMS estima que cerca de un millón de niños menores de 15 años

desarrollan la enfermedad tuberculosa cada año en el mundo.• Las tasas de incidencia de tuberculosis en niños en esos países, varían

de 1 á 10/100.000 habitantes• En un estimado de países en desarrollo con una incidencia global de

tuberculosis de 171/100.000 habitantes los niños representaron el 15% de la carga de la enfermedad

En Colombia…• Durante el año 2008 se registraron en nuestro país 719 casos de

tuberculosis en menores de 15 años• Del total de niños con tuberculosis, 532 tenían TB pulmonar y 167

tenían TB EP. • 13 casos de niños con la co-infección TB-VIH

Figura 1. Casos y tasas por diagnóstico en menores de 15 años en Colombia, 2004-2008

0100200300400500

2004 2005 2006 2007 2008Años

No.

caso

s

0,00

1,00

2,00

3,00

4,00

T.I.

por

100.

000

hab.

Casos Bk (+) Casos Bk (-) Casos sin Bk T.I TB Bk(+) T.I TB Bk negativos T.I TB- EP

Diagnóstico de la Tuberculosis InfantilSi no se puede realizar la BK ANAMNESIS

• La confirmación bacteriológica • La historia clínica (síntomas consistentes con TB y bien definidos).• El examen físico (con valoración del crecimiento).• La exposición a un caso fuente o enfermo con tuberculosis bacilífera (historia de contacto)• La radiografía del tórax • La prueba de tuberculina• Estudios específicos en casos de tuberculosis pulmonar y extra-pulmonar

CRITERIOS A TENER EN CUENTA

Factores de riesgo comunes para tuberculosis en niños• Menor de 5 años. • Contacto intradomiciliario o frecuente con un paciente bacilífero

recientemente diagnosticado. • Infección VIH y otros estados de inmunodeficiencia celular.• Desnutrición severa. • Poblaciones en condiciones de vulnerabilidad: indígenas, afro-

descendientes y desplazados, habitantes de la calle.

Hallazgos sugestivos de tuberculosis en los niños:La presencia de tres o más aspectos siguientes sugiere fuertemente el diagnóstico de tuberculosis en los niños:- Síntomas crónicos sugestivos de tuberculosis- Signos físicos altamente sugestivos de tuberculosis- Un test de tuberculina positivo- Una imagen en la radiografía de tórax sugestiva de tuberculosis

Sospecha diagnóstica de enfermedad tuberculosa en niños• Tos crónica: tos persistente no remitente por más de 21 días. • Fiebre: una temperatura corporal mayor a 38ºC por 14 días (después

de haber excluidos causas comunes como neumonía y malaria).• Pérdida o no ganancia adecuada de peso en los tres meses

precedentes. Se ha observado que la evaluación objetiva del peso tiene mayor sensibilidad y especificidad. • Si tiene algún factor de riesgo como exposición a un enfermo con

tuberculosis o si tiene infección por VIH conocida

ESTUDIOS ESPECÍFICOS PARA TB EXTRAPULMONAR

Sitio Abordaje diagnóstico

Linfoadenopatía periférica Biopsia o aspiración

TB miliar o diseminada Rx tórax, aspirado médula ósea, TC

Meningitis TB Punción lumbar, RMN, TC,

Derrame pleural Rx tórax, punción biopsia,

Derrame peritoneal Ecografía, punción abdominal,

TB osteo-articular Rx, punción y biopsia, RMN, TC

TB pericárdica Ecografía, punción pericárdica

TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD TUBERCULOSA EN NIÑOSOBJETIVOS PRINCIPALES DEL TRATAMIENTO DE LA TUBERCULOSIS EN LOS NIÑOS:

1. Curar al paciente 2. Prevenir la muerte o sus efectos tardíos3. Prevenir la recaída de la tuberculosis 4. Prevenir el desarrollo de resistencia a los medicamentos5. Disminuir la transmisión de la TB a otras personas

Se dividen en 5 gruposGrupo Descripción Medicamento Abreviatura

1 Orales de primera línea IsoniazidaRifampicinaEtambutolPirazinamidaRifabutina

HREZ

Rfb2 Inyectables

(Agentes inyectables AI)

EstreptomicinaAmikacinaKanamicinaCapreomicina

SAmkKmCm

3 Fluoroquinolonas (FQ) LevofloxacinaMoxifloxacinaOfloxacina

LfxMfxOfx

4 Orales de segunda línea(Bacteriostáticos)

EtionamidaProtionamidaCicloserina TerizidonaÁcido p-aminosalicílico

EtoPtoCs TrdPAS

5 Medicamentos de eficacia incierta ClofazimineLinezolidAmoxacilina/clavulanatoTioacetazonaClaritromicinaImipenem

CfzLzd

Amx/ClvThzClr

Ipm

Dosis de medicamentos antituberculosos de primera línea:

Medicamento Dosis mg/k/d Rango mg Dosis máxima mg/d

Isoniazida 10 mg/k/d 10-15 300

Rifampicina 15 mg/k/d 10-20 600

Pirazinamida 35 mg/k/d 30-40

Etambutol 20 mg/k/d 15-25

Categorías diagnósticas (OMS - 2006)

Categoría Grupo de pacientesCategoría I Pacientes nuevos con:

Baciloscopia positiva TB pulmonar, baciloscopia negativa y compromiso pulmonar extenso Enfermedad severa por VIH concomitante TB extrapulmonar severa

Categoría II Pacientes previamente tratados con baciloscopia positiva: Recaída Fracaso Interrupciones de tratamiento previo

Categoría III Pacientes nuevos con: TB pulmonar y baciloscopia negativa TB extrapulmonar no severa

Categoría IV TB MDR y TB XDR Casos crónicos (baciloscopia positiva después de retratamiento

apropiado y supervisado)

TB pulmonarNiños con tuberculosis pulmonar o con tuberculosis extrapulmonar diferente a meníngea y osteoarticular deben ser tratados con esquemas tetraconjugados que incluyan en la fase intensiva 4 medicamentos (H-R-Z-E) durante dos meses y en la fase de continuación 2 medicamentos (H y R) durante 4 meses.

Meningitis TbNiños con meningitis tuberculosa sospechada o confirmada deben ser tratados con esquemas tetraconjugados que incluyan en la fase intensiva 4 medicamentos (HRZE) durante dos meses y en la fase de continuación 2 medicamentos (HR) durante 10 meses,

Al elaborar un régimen individualizado para un niño con MDR es importante lo siguiente:• Nunca adicionar un único medicamento a un régimen que ha fallado.• El tratamiento debe ser diario, no intermitente y debe estar bajo

observación • directa.• Pueden utilizarse medicamentos de primera línea como el etambutol y

la pirazinamida, si se considera que la micobacteria es sensible a ellos.• La MDR es una enfermedad severa y debe ser tratada agresivamente,

fluoroquinolona y un medicamento inyectable si la micobacteria es susceptible a ellos

• Algunas veces se han utilizado medicamentos de reserva para tratar tuberculosis con resistencia extrema XDR, aunque no se ha comprobado su eficacia; esos medicamentos son clofazamine, claritromicina y amoxicilina clavulanato.• La duración mínima de un esquema para la TB MDR o TB XDR debe

ser de 18-24 meses, al menos doce meses después de la conversión del cultivo. • Pacientes con TB MDR deben ser tratados por especialistas

debidamente entrenados.• La respuesta al tratamiento se debe monitorizar estrechamente.