Tuberculose

Marcos Adams Goldraich

Luis Garcia

Tuberculose

Marcos Adams Goldraich

Luis Garcia

“tb or not tb. that’s the question”ney gulcó

Pneumotórax

Febre, hemoptise, dispnéia e suores noturnos. A vida inteira que podia ter sido e que não foi. Tosse, tosse, tosse...

Mandou chamar o médico: - Diga trinta e três. - Trinta e três... trinta e três... trinta e três... - Respire.

- O senhor tem uma escavação no pulmão esquerdo e o pulmão direito infiltrado. - Então, doutor, não é possível tentar o pneumotórax? - Não. A única coisa a fazer é tocar um tango argentino.

Manuel Bandeira

Tuberculose

• Doença que pode ter sua resolução completa na APS, incluindo todas etapas do processo

– Investigação de SR e contatos

– Diagnóstico, tratamento e acompanhamento

– Alta

– 10% necessitam de Serviço Especializado

– Qualidade no registro da INFORMAÇÃO!!

Tópicos

• Importância da TB no Brasil e mundo• Investigação e diagnóstico• Tratamento e acompanhamento• ILTB• TB em gestantes• TB em crianças• TB extrapulmonar• DOT• Critérios de alta• Sistemas de registro• Indicadores de qualidade

1. India 2.500.0002. China 1.100.0003. África do Sul 600.0004. Indonésia 500.0005. Paquistao 400.00017. Brasil 70.000

55% dos casos

Taxa de incidência de TB por capitais. Brasil, 2013*

Por 100.000 hab.

Capitais

Capitais: 55,5

Fonte: SES/MS/Sinan e IBGE. * Dados preliminares sujeitos a revisão

FONTE: SUBPAV

TOTAL: 107/100.000

FONTE: SUBPAV

Sintomático Respiratório

• Tosse há mais de 3 semanas

• 1% da população é SR

– Destes, 4% são bacilíferos

• Busca ativa

- Todos SR

- Contatos de pessoas com TB

- Populações de risco (cárcere, moradores de rua, asilos, etilistas, usuário de drogas, imunodeprimidos)

- Suspeita radiológica

FONTE: LCTB, SUBPAV

Baciloscopia

• Detecta até 80% dos casos de TB pulmonar

• Especificidade de 90%

• Nas formas intersticiais, tem sensibilidade de 32%

• Acompanhamento dos SR no livro azul

• Rendimento • 1ª amostra: 85% 2ª amostra: 12% 3ª amostra: 2%

Coleta• 1ª amostra: na CF

– Área externa– 5 a 10ml– Evitar secreção aspirada do nariz

• 2ª amostra: em casa– Tomar bastante água– Lavar a boca com água– Jejum

• Sem tosse -> escarro induzido (SISREG)– Nebulização com solução salina hipertônica 3%

• 5ml SF 0.9% + 0.5ml NaCl 20%

Cultura

• Realizada com o teste de sensibilidade

• Indicações:

– Tto empírico (BAAR negativo)

– Retratamento - alta ou recidiva

– HIV+

– TB extrapulmonar

– Suspeita de resistência

– BAAR + no 2º mês de tratamento

FONTE: LCTB, SUBPAV

FONTE: LCTB, SUBPAV

FONTE: LCTB, SUBPAV

FONTE: LCTB, SUBPAV

FONTE: LCTB, SUBPAV

TESTE RÁPIDO HIV

Contatos

• Contato direto e prolongado com casos de TB pulmonar (P+)

– principalmente domiciliares

– mais de 6 horas de convívio diário

– exposição de pelo menos 200h

FONTE: LCTB, SUBPAV

PNCT 2010

Quimioprofilaxia

• Efetiva para diminuir a chance de contágio em pessoas que convivem com pacientes com TB ativa.

• Efetividade de 60-90%• Algumas indicações:

– RN co-habitantes de bacilíferos– Menores de 15 anos sem BCG com PPD reator– HIV+ contato domiciliar– HIV+ com PPD > 5mm– Aumento no PPD de 10mm em um ano– Segundo PNCT – PPD>5mm

FONTE: LCTB, SUBPAV

PNCT 2010

PNCT 2010

Gestantes

• Gestação não altera PPD• Diagnóstico semelhante

– BAAR– RX tórax

• TB pulmonar não aumenta risco de aborto ou prematuridade, desde que tto seja correto

• Risco aumentado de efeitos adversos do tto– Suplementação com piridoxina

• Tratamento: RHZE• Aleitamento normal

TB pediátrica

• 20% dos casos são extrapulmonares– Escrófulo, pleural, óssea e meningoencefálica

• Maior risco de formas graves

• Infecção leva a doença em 5-10% dos casos

• Aspectos centrais1. Em menores de 5 anos diagnóstico é desafiador

2. Evento sentinela

3. Risco aumentado de progressão de TB latente para infecção ativa

Sintomas

– Perda de peso, inapetência

– Febre > 15 dias

– Tosse, sintomas respiratórios > 3 semanas

– Sudorese noturna

– Contato recente com bacilífero

Diagnóstico

– PPD sempre na suspeita

– Radiografia de tórax

• Infiltrado nos lobos superiores

• Alargamento do mediastino por adenopatia

• Opacidades ou atelectasias sem melhora com ATB

• Cavitação é pouco frequente

– BAAR

• Baciloscopia negativa

FONTE: LCTB, SUBPAV

Esquema diagnóstico

• Diagnóstico de certeza

– Confirmação bacteriológica -> RARO

• Diagnóstico muito provável (>40 pontos)

– Tratamento indicado

• Diagnóstico possível (30-35 pontos)

– Candidato a tratamento

• Diagnóstico pouco provável (<25 pontos)

– Procurar diagnóstico alternativo

Tratamento

• RHZ em menores de 10 anos• Rifampicina 10mg/kg/dia

• Isoniazida 10mg/kg/dia

• Pirazinamida 25-30mg/kg/dia

• Fase de ataque (2 meses RHZ) +

manutenção (4 meses RH)

• DOT também é indicado

• Solução oral ou comprimidos esmagados

• Monitoramento mensal do peso

Controle de contatos sem o PPD

Contatos de Tuberculose sensível às drogas

Recém-nascidos com

mães bacilíferasNão vacinar com BCG e tratar ILTB por seis meses.

Crianças sintomáticas < 10

anos

Investigação de tuberculose: RX de tórax, basciloscopia/cultura

(a partir de 5 ou 6 anos de idade). Excluída a doença ativa,

manter seguimento.

Crianças ≤ 5 anos

assintomáticasExclusão TB = tratar a ILTB sem a PT.

Crianças > 5 anos,

adolescentes e adultos

assintomáticos

Exclusão TB = avaliar individualmente indicação de profilaxia

com isoniazida sem PT. Levar em consideração o

risco/benefício, grau de exposição e comorbidades.

Adultos e adolescentes

sintomáticosInvestigação de tuberculose.

Gestantes Postergar o tratamento da ILTB para após o parto, à exceção

da gestante HIV+ (tratar após o 3º mês de gestação).

Fonte: Manual de Recomendações para Controle da Tuberculose no Brasil, MS 2011

FONTE: LCTB, SUBPAV

BCG

• Protege contra formas graves – até 80%

– Disseminação hematogênica, miliar e meningoencefalite

• NÃO evita infecção primária

DOT - TDO• Características relacionadas ao abandono

– homens, solteiros, desempregados, baixa escolaridade

– uso de álcool, tabaco e outras drogas– tto prévio para TB, multirresistência, – HIV+– abandono prévio– população privada de liberdade (ou ex)– baciloscopia negativa no diagnóstico– moradores de rua ou alta vulnerabilidade social– tto não supervisionado

• Maior risco de abandono entre 2º e 3º mês

DOT- TDO• OMS

– 3 observações semanais na 1ª fase (mín 24 doses)

– 2 observações semanais na 2ª fase (mín 48 doses)

FONTE: LCTB, SUBPAV

Tuberculose extrapulmonar

• Pode atingir qualquer órgão

• Locais mais atingidos são os de maior concentração de oxigênio

– Pulmões, rins, cérebro, extremidades de ossos longos, vértebras e adrenais

– Linfonodos são infectados na primoinfecção

– Pleura é atingida por contigüidade

• Tratamento é semelhante

TB pleural

• 40% das formas extrapulmonares

• Foco caseoso parenquimatoso ou ganglionar se rompe para cavidade pleural

• Dor ventilatório-dependente, febre, sudorese noturna, perda de peso, tosse seca

• Diagnóstico -> toracocentese e biópsia pleural

• ADA > 40 (sens 95%, spec 90%)

TB ganglionar

• Forma extrapulmonar mais frequente em HIV+

• Cadeias cervical, supraclavicular, axilar e inguinal

• Nódulo de crescimento lento, unilateral, com hiperemia da pele e drenagem

• PPD reator

• Diagnóstico por baciloscopia + biópsia

• Pode haver aumento do LFN e fistulização após inicio do tto

Alta

• Cura: melhora clínica e radiológica– Casos de TB pulmonar bacilífera: mínimo 2 baciloscopias

negativas (pacientes com escarro)

• Falência:BAAR + no 6º mês; 2 + após – com piora clínica e radiológica

• Abandono: >30 dias

• Transferência

• Mudança de diagnóstico

• Óbito

Sistemas de Registro e Vigilância

• SINAN

• Livro verde – controle de casos

• Livro azul – sintomático respiratório

• Livro amarelo – contatos

• Pastas, prontuários, carteira de DOTs

Indicadores de qualidade

• Diagnóstico– Registro SINAN– Local do registro– Atraso diagnóstico– Investigação de sintomáticos respiratórios

• Acompanhamento– Anti HIV– Cultura (quando indicado)– Investigação de contatos– Proporção de DOT

• Fechamento– Encerramento dos casos– Taxa de abandono

Percentual de realização de exame para HIV por UF. Brasil, 2013*

Fonte: SES/MS/SINAN. * Dados preliminares, sujeitos a revisão. Realizado = positivo + negativo

%

Brasil: 64,5

UF

Referências

• Manual de Recomendações para controle da Tuberculose no Brasil – MS, 2010

• Tuberculose na Atenção Primária à Saúde. GHC – Porto Alegre, 2013– Disponível em http://escola.ghc.com.br/images/Publicacao/tuberculose%202013.pdf

• Situação da Tuberculose no Brasil – Ministério da Saúde, 2013– Disponível em http://www.dive.sc.gov.br/conteudos/agravos/Tuberculose/Tuberculose_Brasil.pdf

• Global Tuberculosis Report. OMS, 2014– Disponível em http://www.who.int/tb/publications/global_report/en/

• Linha de Cuidado da Tuberculose – Gerência de Pneumologia Sanitária (SMSDC/RJ), 2012

• Site SUBPAV