desenvolvimento de um manual instrutitvo de uso do treinamento

LUCIANA DE ARAÚJO MACHADO

DESENVOLVIMENTO DE UM MANUAL

INTRUTIVO DE USO DO TREINAMENTO

AUDITIVO COMPUTADORIZADO eArena®

Dissertação apresentada ao Curso de Mestrado Profissional em Saúde da Comunicação Humana da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São

Paulo para obtenção do Titulo de Mestre em Saúde da Comunicação Humana.

SÃO PAULO 2015

LUCIANA DE ARAÚJO MACHADO

DESENVOLVIMENTO DE UM MANUAL

INTRUTIVO DE USO DO TREINAMENTO

AUDITIVO COMPUTADORIZADO eArena®

Dissertação apresentada ao Curso de Pós Graduação da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo para obtenção do Titulo de Mestre em Saúde da Comunicação Humana.

Área de Concentração: Saúde da

Comunicação Humana Orientador: Profª Drª Margarita Bernal

Wieselberg

SÃO PAULO 2015

FICHA CATALOGRÁFICA

Preparada pela Biblioteca Central da

Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo

Machado, Luciana de Araujo Desenvolvimento de um manual instrutivo de uso do treinamento auditivo computadorizado eArena®./ Luciana de Araújo Machado. São Paulo, 2015.

Dissertação de Mestrado. Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo – Curso de Pós-Graduação em Saúde da Comunicação Humana.

Área de Concentração: Saúde da Comunicação Humana Orientadora: Margarita Bernal Wieselberg 1. Adulto 2. Auxiliares de audição 3. Software 4. Estimulação

acústica BC-FCMSCSP/19-15

À minha família, amigos, colegas e

pacientes que foram e sempre serão fonte

de inspiração de meus trabalhos.

“(...) trazer o (...) deficiente auditivo devolta ao mundo da

comunicação verbal, significa tirá-lo do isolamento imposto pela

deficiência, permitindo-lhe acesso à linguagem que o envolve.

Nesta perspectiva, o fonoaudiólogo deixa de ser um técnico

preocupado com as questões físicas e eletroacústicas das próteses

auditivas e passa a ser um profissional que busca meios e

estratégias que possam conservar as habilidades auditivas

necessárias à manutenção de troca de informações entre

pessoas, que se concretiza na linguagem.“

(Russo, 2012)

AGRADECIMENTOS

À Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo pela

oportunidade de realizar este trabalho. Ao Curso de Mestrado Profissional em Saúde da Comunicação Humana da

Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo também pela oportunidade de realizar este trabalho.

A profa. Dra. Margarita Bernal Wieselberg pelas inúmeras contribuições,

conselhos e auxilio na orientação e condução deste trabalho. Muito obrigada pela parceria.

A todos os professores do Curso de Mestrado Profissional em Saúde da

Comunicação Humana da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo por todo conhecimento compartilhado.

À empresa Siemens Audiologia LTDA-ME por autorizar o uso de seu

instrumento de treinamento auditivo computadorizado “eArena” para este trabalho. À empresa Akousis Aparelhos Auditivos LTDA-ME, representada pelo Sr.

Paulo Alexandre Freixo e Fga. Dra. Fabiana Biguetti Freixo, por acreditar, permitir e auxiliar na viabilização deste trabalho.

Às professoras Dra. Katia de Almeida, Dra. Cilmara Levy, Dra. Maria Cecília

Martinelli Iorio e Dra. Elisiane Miranda pelas criticas e sugestões feitas no exame de qualificação e na defesa.

Às colegas fonoaudiólogas Mirella Boaglio Horiuti, Samira C. Baus Dutra,

Franciele Carvalho, Glaucia Verena e Milena Debora Val Corsini, que gentilmente avaliaram voluntariamente o produto final deste trabalho, contribuindo significativamente para o enriquecimento do manual.

Ao Pablo Gonzalez Viqueira, meu amado marido, pela paciência, amor e

companherismo de sempre que foram fundamentais para que pudéssemos juntos os momentos de dificuldade. Também pela viabilização da digitalização do conteúdo do CD do Manual eArena.

À Minha querida mãe, Profª Drª Irene de Araújo Machado pela grande e

admirável sabedoria que me inspira todos os dias a continuar os meus estudos. Também contribuiu enormemente na correção textual do manuscrito final e na tradução do resumo para o abstract. Obrigada por existir.

Aos meus colegas profissionais e amigos pessoais que direta ou

indiretamente, acreditaram e incentivaram a realização deste trabalho.

Muito Obrigada!!!

SIGLAS

WHO – World Health Organization

ASHA – American Speech-language Hearing Association

AASI – Aparelhos de Amplificação Sonora individual

TA – Treinamento Auditivo

TAC – Treinamento Auditivo Computadorizado

SNA – Sistema Nervoso Auditivo

PA – Processamento Auditivo

SNAC – Sistema Nervoso Auditivo Central

SNAP – Sistema Nervoso Auditivo Periférico

DPA – Distúrbio do Processamento Auditivo

LACE – Listening and Auditory Communication Enhancement

TAM – Treinamento Auditivo Musical

HHIE – Hearing Handicap Inventory for the Elderly

HHIA - Hearing Handicap Inventory for Adults

AAA - American Academy of Audiology

ISA - International Society of Audiology

APHAB – Abbrevied Profile Hearing Aid Benefit

SAM - Suitable Assessment Materials

SUMÁRIO

1. INTRODUÇÃO .................................................................................................... 1

1.1 REVISÃO DA LITERATURA................................................................................. 6

1.1.1 A perda auditiva na reabilitação audiológica do idoso ................................... 6

1.1.2 O treinamento auditivo na reabilitação audiológica do idoso ....................... 13

2. OBJETIVO ......................................................................................................... 31

3. MATERIAL E MÉTODO .................................................................................... 32

3.1 Aspectos éticos ............................................................................................ 32

3.2 Material ........................................................................................................ 32

3.3 Método ......................................................................................................... 35

3.3.1 Desenvolvimento do manual...................................................................... 35

Fase I Composição do conteúdo do manual ....................................... 35

Fase II Piloto de avaliação qualitativa do manual ............................... 39

Fase III Aprimoramento do manual ..................................................... 40

Fase IV Migração para plataforma digital de CD ................................ 40

4. APRESENTAÇÃO DO PRODUTO .................................................................... 42

4.1 Introdução .................................................................................................... 43

4.2 BLOCO I Introdutório ................................................................................... 48

4.2.1 Contextualização....................................................................................... 48

4.2.2 Fundamentação teórica ............................................................................ 53

4.2.3 Habilidades auditivas e não auditivas ....................................................... 56

4.3 BLOCO II Descritivo ..................................................................................... 61

4.3.1 Descrição geral eArena® .......................................................................... 61

4.3.2 Exercícios do programa eArena® ........................................................... 65

4.3.3 Material educativo complementar ............................................................. 75

4.4 BLOCO III Guia prático ................................................................................ 76

4.4.1 Distribuição dos exercícios ....................................................................... 76

4.4.2 Guia de acesso passo-a-passo ................................................................ 77

4.4.3 Sugestão de protocolos ............................................................................ 81

4.4.4 Referências para aprofundamento ............................................................ 86

5. COMENTÁRIOS CONCLUSIVOS...................................................................... 87

5.1 O programa de TAC eArena® na prática clínica.......................................... 87

5.2 A construção do manual eArena® ................................................................ 90

5.3 Perfil do fonoaudiólogo ................................................................................ 94

5.4Dimensionando o alcance no manual eArena®............................................. 95

5.5 O futuro ........................................................................................................ 98

6. ANEXOS........................................................................................................... 100

6.1 Carta de aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa............................... 100

6.2 Carta de autorização da empresa Siemens Audiologia LTD-ME................ 101

6.3 Programa de 20 sessões: descrição dos exercícios disponíveis ............... 102

6.4 Programa de 20 sessões: descrição dos exercícios por sessão ............... 107

6.5 Versão de 8 sessões (amostra): descrição dos exercícios ........................ 109

6.6 Questionário de avaliação e adequação..................................................... 110

6.7 Resultado da avaliação do manual ............................................................ 114

7. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS DO MANUSCRITO ................................. 115

8. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS DO MANUAL .......................................... 121

9. RESUMO

10. ABSTRACT

11. APENDICES Manual eArena® em formato digital de CD

9. RESUMO

INTRODUÇÃO: Para que a reabilitação audiológica do idoso com perda auditiva

seja completa, faz-se necessária, além da adaptação de aparelhos de amplificação

sonora individual (AASI), a adoção de técnicas terapêuticas complementares sempre

que persistirem queixas ou dificuldades de comunicação. O treinamento auditivo

computadorizado (TAC) eArena® é um software de um programa com orientações

educativas e exercícios que treinam habilidades auditivas específicas, direcionado

ao paciente adulto novo usuário de AASI. Foi desenvolvido na Alemanha (2008) e

concebido originalmente para utilização direta e centrada no paciente como usuário

final. Foi traduzido em 2011 para o português,tendo sido, na ocasião, preservadas

integralmente as suas características de conteúdo, formato, linguagem, formas de

uso e de aplicação. O instrumento não possui nenhum manual instrutivo de uso.

OBJETIVO: Desenvolver um manual instrutivo de uso do programa de TAC

eArena®, direcionado aos fonoaudiólogos. MÉTODO: 1) produção do manual de

orientação no formato impresso; 2) grupo piloto formado por cinco fonoaudiólogos

que avaliaram o manual qualitativamente, por meio de questionário e entrevistas

semiestruturadas; 3) correção e enriquecimento do material impresso e; 4)

readequação de conteúdo para migração do manual gráfico para o formato digital de

CD. RESULTADOS: O manual do programa eArena®, disponível em formato digital

de CD, está formatado em três blocos: I. Introdutório, desenvolvido para a

composição deste manual; II. Descritivo, cujo teor é uma descrição organizada e

compilação reestruturada do conteúdo do programa e; III. Guia-prático, desenvolvido

e organizado para a composição deste manual. Cada um destes blocos possui

tópicos que podem ser acessados sequencialmente de forma ordenada ou livre e

aleatória. Sob cada tópico está disponibilizado um breve delineamento temático e a

possibilidade de aprofundamento teórico por meio de hiperlinks com acesso direto

via web a artigos relacionados. CONCLUSÃO: Este manual, direcionado ao

profissional fonoaudiólogo oferece, além de conteúdo educativo, informações

organizadas e detalhadas de acesso e de uso do software de TAC eArena®.

Palavras-chave: adulto, auxiliares de audição, software, estimulação acústica.

10. ABSTRACT

INTRODUCTION: In order to provide auditory rehabilitation of the elderly with hearing

loss it is necessary not only to promote the fitting of hearing aids but also to proceed

to complementary therapeutic techniques whenever complaints and communication

difficulties persist. The computer-based auditory training eArena® is a software

designed to provide auditory exercises for the purpose of training specific auditory

skills of the adult new user of hearing devices. The software was developed in

Germany (2008) and it was originally designed and focused on patients as end

users, needing no professional tutoring. It was translated to Brazilian Portuguese in

2011 and, at that time, its characteristics of content, format, language, use forms and

application were fully preserved. Any formal user guide was provided. This study

presupposes that a user guide would provide a functional support for both the

audiologists and the patient in their task of using the software during clinical

audiological rehabilitation. OBJECTIVE: To develop an instructional manual guide of

use for the computer-based auditory training program eArena®. METHOD: 1)

Composition of the printed version of the manual; 2) Establishment of a pilot group

formed by five audiologists whose task was the qualitative evaluation of the manual

through a question form and semi-structured interviews; 3) Revision and

improvement of content in printed material and; 4) Readjustment and translation for a

CD digital form. RESULTS: The organization of the eArena® manual program,

available on CD digital form, was conceived according to three tracks of contents: I.

Introduction: content was developed for the manual composition; II. Descriptive:

content focused on the restructured description and organized compilation of the

software content, and; III. Practical Guide: content developed and organized for the

composition of this manual. Each of these blocks joins topics that can be accessed

following a progressive or random order. Under each topic there is the possibility of

theoretical deepening through hyperlinks with direct access to the web-related

articles. CONCLUSION: This manual offers educational content as well as organized

and detailed information about the computerized auditory training eArena® software.

Key words: adults, hearing aids, software, acoustic stimulation.

1

1. INTRODUÇÃO

A deficiência auditiva é um dos acometimentos mais prevalentes na

população idosa no mundo (Ministério da Saúde, 2007). Ainda que sejam

grandes os avanços na área da saúde, este grupo sofre com a diminuição

gradativa da audição e o agravamento desta perda gera um impacto

emocional, social e cognitivo que impõe prejuízos na qualidade de vida desse

indivíduo (Valente, 2006).

A utilização de aparelhos de amplificação sonora individual (AASI) é um

recurso que permite devolver grande parte da audibilidade perdida (Russo,

2012; Almeida, 2010). No entanto, a perda auditiva decorrente do

envelhecimento natural do sistema auditivo acomete tanto o sistema auditivo

periférico quanto central interferindo, não só na audibilidade do sinal sonoro

nas também na inteligibilidade de fala, problemas que não são plenamente

resolvidos apenas com a utilização de AASI (Sweetow, 2008; Miranda et al,

2007; Freire, 2012) . O fonoaudiólogo é o profissional responsável pela

reabilitação audiológica e deve buscar a solução terapêutica mais adequada,

eficiente, abrangente e personalizada para as dificuldades de comunicação

remanescentes a fim de reinserir o idoso no convívio social e para a melhora

de sua qualidade de vida (Valente, 2006; Sweetow, 2008; Melo, 2012; Freire,

2012; Russo, 2012; Miranda et al, 2007).

A reabilitação audiológica deve seguir diretrizes de boas práticas com

um conjunto de procedimentos que determinam cuidados e etapas básicas na

avaliação audiológica, na adaptação ao uso da amplificação, verificação das

características eletroacústicas prescritas, no aconselhamento e

2

acompanhamento do uso do AASI e, por fim, na validação de todo o processo,

que inclui o planejamento de terapia fonoaudiológica, sempre que persistirem

dificuldades de comunicação não solucionadas com a utilização exclusiva da

amplificação (Valente, 2006).

Quando se trata da população adulta, o acompanhamento, o

aconselhamento, a orientação e a terapia fonoaudiológica são procedimentos

que não recebem a devida importância e dedicação como é comumente

observado no processo terapêutico na população infantil. Médicos e

fonoaudiólogos insistem em acreditar que a adaptação de AASI de tecnologia

avançada é suficiente, por si só, para compensar o déficit auditivo e a

dificuldades de comunicação, o que não é verdade (Taylor, 2008). Ainda que

melhore a audibilidade do sinal acústico e proporcione conforto sonoro em

ambiente ruidoso, para alguns casos, não ajuda a aprimorar funções e

habilidades comunicativas deficitárias responsáveis pela discriminação de fala

em ambientes de escuta difícil (Sweetow et al, 2010; Freire, 2012; Miranda et

al, 2007; Almeida, 2012).

A deterioração de processos cognitivos, típicos no envelhecimento, tais

como da atenção e da memória, além da diminuição da audibilidade, podem

igualmente comprometer a comunicação e o bom aproveitamento da

amplificação (Medwetsky, Musiek, 2011). A somatória dessas e outras

limitações só agrava o quadro, criando uma população usuária de AASI

insatisfeita, pois as dificuldades e necessidades comunicativas persistem e,

quando não são superadas plenamente, provocam frustrações, isolamento,

desentendimentos e falsos julgamentos que agravam a qualidade de vida geral

do indivíduo, tornando o processo terapêutico falho e incompleto (Russo,2012).

3

Técnicas clínicas como o treinamento auditivo (TA), podem ser adotadas

como procedimentos ou estratégias terapêuticas complementares no processo

de reabilitação audiológica que visam melhorar as habilidades comunicativas. É

definido como um programa de exercícios que se utilizam da plasticidade

neural para estimular mudanças morfológicas e fisiológicas das redes neurais,

capazes de gerar mudança de comportamento, aprendizagem, desempenho e

automação das funções do processamento auditivo (Schochat, 2004; Sweetow,

2008). Assim como outras técnicas terapêuticas, o TA pretende auxiliar os

usuários de AASI no resgate de habilidades auditivas deficitárias, além de

aprimorar habilidades auditivas ainda preservadas, fundamentais ao sucesso

do processo comunicativo (Freire 2012; Sweetow, 2008; Miranda et al, 2008).

Com o desenvolvimento de tecnologias digitais multimídias, hoje

disponíveis no mercado, os programas de TA têm se popularizado por meio de

softwares que interagem com os usuários, tais como os jogos interativos. Sua

utilização é uma alternativa de intervenção terapêutica atrativa. Programas de

treinamento auditivo vêm se popularizando na clínica fonoaudiológica e

começam a receber maior atenção e investimentos (Taylor, 2008; Sweetow,

2010).

Em 2008, na Alemanha, foi desenvolvido o programa de treinamento

auditivo computadorizado (TAC) eArena®. Este software interativo, contendo

exercícios auditivos específicos, foi desenvolvido com o propósito de se tornar

uma alternativa terapêutica, para auxiliar pacientes alemães adultos, novos

usuários de AASI. Concebido originalmente para utilização direta e centrada no

paciente como usuário final, sua proposta de aplicação, portanto, era a de que

pudesse ser utilizado pelo paciente, de forma sistemática, em seu ambiente

4

domiciliar, sem a necessidade de acompanhamento de um clínico ou

profissional fonoaudiólogo, o que pode parecer viável, tendo em vista uma

realidade educacional, econômica e cultural própria.

Em 2011 o programa de TAC eArena®, foi traduzido para o português

brasileiro e foram, na ocasião, preservadas integralmente as suas

características de conteúdo, formato, linguagem, formas de uso e de aplicação

utilizadas na proposta original alemã. Hoje, a sua utilização tem sido realizada

de maneira empírica pelo fonoaudiólogo devido a falta de um manual de uso

direcionado para sua aplicação clínica. Em muitos serviços, o instrumento é

subutilizado por falta de informação, tornando a reabilitação audiológica do

paciente comprometida.

De forma a se adequar o direcionamento e propor um

redimensionamento de uso do presente instrumento, este projeto pretende

produzir e disponibilizar um manual de uso do programa e do seu conteúdo no

processo clínico-terapêutico do paciente adulto usuário de AASI.

Instrumentos clínico-educativos em formato de software como este

envolvem alto investimentos, alto custo e dedicação intensa de uma complexa

equipe multiprofissional de experts. Desta forma, a utilização, apropriação e

complementação de um material previamente desenvolvido e disponível, neste

caso, o software de TAC eArena®, se justificam pela escassez de materiais e

instrumentos clínico-terapêuticos dessa natureza, desenvolvidos em português

brasileiro e, em especial, com sua utilização voltada para a população adulta e

idosa.

5

Espera-se, com o desenvolvimento deste manual, possibilitar, expandir e

facilitar a utilização do programa de TAC eArena® . Tendo isto sido alcançado,

espera-se, igualmente, poder contribuir para a diversificação das técnicas

terapêuticas, para uma maior adesão de fonoaudiólogos e pacientes e, por fim,

na promoção do atendimento clínico audiológico pleno ao idoso.

6

1.1 REVISÃO DA LITERATURA

Neste capítulo serão revistos textos da literatura especializada, os quais

se relacionam como o tema desta pesquisa. Para maior clareza de

apresentação o capítulo está dividido em duas partes:

1.1.1 A perda auditiva na reabilitação audiológica do idoso.

1.1.2 O treinamento auditivo na reabilitação audiológica do idoso.

1.1.1 A PERDA AUDITIVA NA REABILITAÇÃO AUDIOLÓGICA DO IDOSO

A reabilitação audiológica deve seguir diretrizes de boas práticas em um

conjunto de procedimentos que sugerem o cumprimento de seis etapas

básicas: 1) avaliação audiológica; 2) seleção de candidatos ao uso de AASI; 3)

adaptação ao uso dos aparelhos; 4) verificação das características

eletroacústicas prescritas; 5) aconselhamento e acompanhamento do uso do

AASI e 6) validação de todo o processo, que inclui o planejamento terapêutico

caso ainda persistam dificuldades de comunicação, apesar do uso da

amplificação (Valente, 2006).

Segundo Kiessling et al (2003)e Sweetow et al (2005), o fonoaudiólogo

deve buscar na sua avaliação audiológica os possíveis acometimentos que

comprometam a habilidade de “ouvir” (detectar de estímulos acústicos), de

“escutar” (perceber com atenção e intenção), de “compreender” (processar e

atribuir significados e sentidos à informação auditiva) e ou de “comunicar”

(produzir respostas para os estímulos recebidos já interpretados). Enfatizam

7

ser função de o fonoaudiólogo reabilitar, aprimorar e aperfeiçoar a engrenagem

de audição – comunicação que compõe o diálogo e a interação social entre

pessoas.

Uma vez diagnosticada a perda auditiva no adulto o primeiro passo é o

processo de seleção e adaptação do AASI, com o objetivo de reestabelecer a

audibilidade dos sinais acústicos, em especial dos sinais de fala perdidos ou

atenuados pela perda auditiva. Os procedimentos devem também seguir

diretrizes que contemplem todas as etapas do processo. Segundo Kochkin et al

(2010) e Abrams (2008), é de consenso entre os órgãos reguladores de boas

práticas tais como a American Academy of Audiology (AAA), International

Society of Audiology (ISA), American Speech-language Hearing Association

(ASHA) e International Society of Audiology (ISA), que o processo de

adaptação de AASI deve ser composto minimamente de:

1) Avaliação anatômica domeato acústico externo e coleta do histórico do

paciente;

2) Avaliação audiológica completa, incluindo testes eletrofisiológicos e

comportamentais;

3) Realizar testes complementares como o LDL (Loudness discomfort

levels – pesquisa do nível de desconforto) e ANL (Acceptable noise level

– nível de tolerância para ruído);

4) Seleção das características físicas e eletroacústicas dos AASIs

adequadas para o caso, incluindo controles e acessórios;

5) Adequação de expectativas e estabelecimentos de metas reais;

6) Realização dos testes de verificação de desempenho com medidas com

microfone-sonda;

8

7) Orientação do paciente quanto ao uso, cuidados e manuseio dos AASIs

bem como acompanhá-lo periodicamente para manutenções e possíveis

reavaliações.

8) Validação da adaptação dos AASIs por meio de instrumentos que

avaliam a sua efetividade depois da adaptação;

O segundo passo da reabilitação audiológica no adulto consiste na

adoção de programas de acompanhamento para manutenção do AASI e na

introdução de novos procedimentos terapêuticos. Adams (2008) já discutia em

sua publicação, que o processo de reabilitação audiológica não deve terminar

após a adaptação do AASI, pois queixas auditivas e comunicativas podem

persistir mesmo após uso efetivo de amplificação. Estas, geralmente, estão

relacionadas com dificuldades de compreensão de fala, relacionadas com

distúrbios do processamento auditivo (Sweetow, 2008).

O processamento auditivo (PA) é o mecanismo sensorioneural

responsável pelas tarefas de análise e interpretação de estímulos sonoros que

envolvem as habilidades de localização e lateralização sonora, discriminação e

resolução auditiva, mascaramento e ordenação temporal, reconhecimento de

padrões auditivos e interpretação de sinais competitivos ou degradados

(Valente, 2006). Este processamento inicia-se na cóclea e é transmitido ao

córtex auditivo, onde a informação acústica é analisada e interpretada

tornando-se consciente e compreendida, de forma rápida (menos de 250

milissegundos) e complexa (de 2 a 5 palavras por segundo) (Medwetsky et al,

2011).

9

Compondo o sistema nervoso auditivo (SNA), dois outros sistemas

cognitivos centrais trabalham em conjunto na interpretação do sinal acústico: o

sistema atencional e o de memória. O sistema atencional ajuda na seleção e

separação dos diversos estímulos detectados a fim de focar o esforço de

interpretação com o menor gasto de energia possível. Também auxilia da

sustentação do foco atencional no estímulo importante. A função de memória

participa no processamento auditivo catalogando e armazenando as

informações interpretadas de forma que possam ser acessadas e resgatadas

quando necessário, agindo como um grande banco de dados. Assim, quando o

estímulo de fala é decodificado em padrões neurais, estes são comparados

com os que estão previamente armazenados de forma a se determinar se a

informação já é conhecida ou não (Medwetsky et al, 2011; Schumm et al,

2008; Zucato et al, 2005).

Entendendo o processamento auditivo como um conjunto de redes

neurais que recebe, avalia, reintegra e significa diversos tipo de sinais

acústicos de forma paralela, serial, distribuída e concomitante, padronizou-se

didaticamente reunir todas estas funções em 2 mecanismos: “bottom-up” e

“top-down”. O mecanismo bottom-up é responsável por decodificar todo

estimulo acústico que chega ao sistema nervoso auditivo central (SNAC). É ele

quem mantém a porta de entrada de estímulos sempre em alerta. Por outro

lado, o mecanismo de top-down é responsável por assimilar e associar o sinal

codificado com as informações previamente armazenadas na memória, a fim

de estabelecer possíveis semelhantes e diferenças (Schumm et al, 2008;

Chermak et al, 1997; Pichora-Fuller, 2008).

Segundo Schochat (2004) e Medwetsky et al (2011), o sistema nervoso

em geral exige grande gasto de energia na análise e interpretação constante

10

de todos os estímulos captados pelo sistema nervoso auditivo periférico e

central. Por isso, é de grande valia a associação do estímulo acústico com

informações já conhecidas pois a significação já foi realizada. Assim, basta que

se resgate esta informação no banco de dados da memória para que se torne

consciente o significado do sinal, de forma a economizar energia na

interpretação.

Os dois mecanismos precisam funcionar em perfeita harmonia para que

o indivíduo possa, por meio do processamento auditivo central, compreender

os sinais acústicos provenientes do ambiente externo, principalmente quando

este sinal é complexo como o estímulo de fala. Qualquer déficit em um ou

ambos os mecanismos pode prejudicar a análise correta, seja por má recepção

(bottom-up) ou má interpretação (top-down) (Schochat, 2004; Chermak et

al,1997; Zucato et al, 2009).

O distúrbio do processamento auditivo (DPA) é uma alteração

encontrada em um ou mais grupos de funções exercidas pelos dois

mecanismos, seja por problemas no desenvolvimento ou maturação da função

na infância, na desordenação das funções ou na perda de função ao longo da

vida. Ele pode ou não coexistir com outros distúrbios como os de linguagem, de

aprendizado ou cognitivos. Isso torna sua definição e diagnóstico difícil e

multifatorial (Schumm et al, 2008; Chermak et al,1997).

A avaliação do DPA é realizada por meio de uma bateria de testes

especiais, cujos resultados precisam ser analisados em conjunto para que se

chegue ao correto diagnóstico. Na infância, todo o sistema nervoso está em

processo maturacional, o que torna a avaliação do PA um desafio. A análise de

resultados associados a classificações normativas quanto ao nível de resposta

esperado para a faixa etária são os caminhos para e interpretação correta de

11

resultados e para intervenções terapêuticas adequadas, tanto de estimulação

para acelerar o desenvolvimento, quanto para reparação de funções já

alteradas (Schochat, 2004; Zucato et al, 2009).

Em se tratando da população adulta e idosa, espera-se que o

desenvolvimento das funções auditivas tenha ocorrido sem intercorrências ao

longo do desenvolvimento. No entanto, é possível que após algum evento, uma

ou mais funções possam ter se alterado. Neste caso, a intervenção terapêutica

é pontual visando aspectos que estão deficitários (Pichora-Fuller, 2008). Nesta

faixa etária, além da avaliação precisa e global, o tempo de privação sensorial

que o sistema auditivo sofre é crucial para a gravidade e extensão do

comprometimento, pois, a falta de estimulação neural diminui a capacidade

cerebral de realização da função. Por meio da plasticidade neural, o idoso com

perda auditiva passa a receber menos informação auditiva (bottom-

upcomprometido), que passa a ter menos trabalho de interpretação de sinais

acústicos, diminuindo a atividade de significação e compreensão e,

consequentemente, se comunicando e interagindo menos (top-down

comprometido). Além disso, outros comprometimentos igualmente danosos

como a demência ou outras alterações cognitivas (Ex: Alzheimer), deficiência

visual e motora, interferem diretamente no processamento auditivo do idoso

(Pichora-Fuller & Levitt, 2012).

Assim, a alta prevalência de DPA em idosos provenientes da privação

auditiva torna a avaliação e intervenção imprescindível dentro da reabilitação

audiológica (Schochat, 2004; Abrams, 2008).

Segundo Kiessling et al (2003), Sweetow (2008), Ciorba et al, (2012),

Abrams (2008) e Sweetow et al (2005), idosos podem apresentar alterações

tanto no mecanismo top-down como bottom-up. Na detecção, o idoso tende a

12

apresentar capacidade rebaixada na identificação dos estímulos auditivos por

possíveis perdas auditivas periféricas comumente associadas a alterações

visuais e cognitivas (Miranda et al, 2008). Na percepção do som, idosos

tendem a ter maiores problemas em ambientes com múltiplos estímulos ou

falantes, pois exige maior esforço dos mecanismos centrais de atenção seletiva

e direcionada para que o indivíduo possa compreender o sinal importante e

descartar os que não interessam (Miranda et al, 2007; Freire, 2012). Na

compreensão, a presbiacusia provoca distorção na significação do sinal

acústico que compromete a correta análise de sinais complexos como a fala.

Como estratégia, utilizam-se da percepção de características prosódicas e

contextuais da fala e de apoio visual para auxiliar na correta interpretação

(Sweetow, 2008). Por fim, a comunicação do indivíduo idoso pode também

estar comprometida dependendo do nível de interação social a que ele está

inserido. Quanto mais numerosos e diversos são os ambientes que ele

frequenta, maior a probabilidade de sofrer restrições em participação de

atividades, interferindo diretamente na sua qualidade de vida (Abrams, 2008;

Sweetow et al, 2005) .

Nesse sentido, ainda que hoje o AASI seja considerado parte

fundamental desse processo de reabilitação audiológica do paciente com perda

auditiva, nem sempre este é capaz de solucionar a todas as necessidades e

dificuldades vivenciadas (Almeida, 2012; Kiessling et al, 2003; Sweetow, 2008).

Em casos de perda somente da audibilidade, como nas perdas auditivas

periféricas, o AASI pode atender grande parte das queixas e, geralmente, não

há necessidade de uma intervenção terapêutica complementar. No entanto, a

presbiacusia pode acometer tanto o sistema auditivo periférico quanto central,

além de funções cognitivas fundamentais para a comunicação, ou seja, há uma

13

perda de células sensoriais, de fibras nervosas e vias centrais em várias

regiões do cérebro (Abrams, 2008; McCarthy et al, 2008). Estas perdas neurais

diminuem a audibilidade e inteligibilidade de fala afetando consideravelmente a

compreensão do sinal (Miranda et al, 2008; Miranda, et al, 2007). Muitos casos,

a combinação de AASI com intervenção terapêutica complementar podem

melhorar a comunicação do indivíduo, sendo recursos eficientes para a

reabilitação audiológica do idoso a fim de reinseri-lo no convívio social. (Freire,

2009; Miranda et al, 2008; Dias et al, 2012; Miranda, et al, 2007; Sweetow et al,

2005; Sweetow, 2008; Medwetsky, Musiek, 2011).

1.1.2 O TREINAMENTO AUDITIVO NA REBILITAÇÃO AUDIOLÓGICA DO

IDOSO

O treinamento auditivo (TA) é uma das técnicas disponíveis no processo

clínico de reabilitação audiológica. É caracterizado por ser um programa de

exercícios, que se utilizam da plasticidade neural para estimular mudanças

morfológicas e fisiológicas das redes neurais, capazes de gerar mudança de

comportamento, aprendizagem, desempenho e automação das funções do PA

(Schochat, 2004; Sweetow, 2008).

No caso dos idosos usuários de AASI, estes exercícios se propõem a

estimular ou resgatar funções auditivas centrais que sofreram privação

sensorial gradativa durante o envelhecimento o sistema (Zucato et al, 2009;

Freire, 2012; Murphy et al, 2011; Dubno, 2013; Miranda et al, 2008; Chermak et

al, 1997; Hennig et al, 2012; Megale et al, 2010). Assim, o TA pode ser

utilizado como procedimento clínico complementar no processo terapêutico de

14

reabilitação auditiva visando melhorar as habilidades comunicativas, auxiliar os

usuários de AASI no aperfeiçoamento de habilidades auditivas deficitárias,

além de aprimorar habilidades ainda preservadas (Pichora-Fuller et al, 2012;

Sweetow et al, 2005; Miranda et al, 2008, Palmer et al, 2005).

As habilidades auditivas são competências do SNA, responsáveis pela

análise e interpretação do sinal acústico. São elas (Sweetow, 2005; Hennig,

2012):

Detecção: habilidade de detectar presença ou ausência de estímulo

sonoro.

Localização sonora: habilidade de identificar a direção da fonte do estímulo

sonoro.

Discriminação: habilidade de diferenciar os estímulos sonoros iguais e

diferentes.

Reconhecimento: habilidade de identificar características do estímulo

sonoro.

Figura-fundo: habilidade de destacar o estímulo sonoro que interessa

(figura) do que não interessa (fundo).

Fechamento Auditivo: habilidade de selecionar o(s) significado(s) mais

provável(s) do estímulo sonoro de maior interesse dentre várias

possibilidades.

Integração binaural: habilidade de unir as informações que chegam de

ambos os lados.

Compreensão: Atribuir significado ao estímulo sonoro.

As funções cognitivas vinculadas à comunicação organizam as

informações e armazená-las como conteúdo linguístico para que possam ser

15

acessadas quando necessário, completando as funções do processamento

auditivo. São elas (Sweetow et al 2005):

Atenção: associada à intenção de escuta dos estímulos sonoros.

Memória: armazenar e resgatar informações auditivas já processadas.

Desde o século passado, já se falavaem TA para aprimorar a

interpretação do sinal acústico. Pichora-Fuller et al (2012) fizeram um extenso

levantamento histórico da evolução dos AASI e sua correlação ao TA ao longo

dos anos. Os autores dividiram a cronologia em três eras: Pré-eletrônica,

Eletrônica e Digital.

Na primeira metade do século passado a era pré-eletrônica foi marcada

pela simplicidade dos AASI que não eram capazes de amplificar os sinais de

fala para pacientes com perdas auditivas sensorioneurais severas

descendentes, caracterizadas por uma maior preservação celular em

frequências baixas e maior extensão da lesão em frequências altas. Os

amplificadores eram processadores que amplificavam igualmente toda a faixa

de frequência, podendo ter como opcional alguns filtros que selecionavam a

forma de amplificação, mas ainda muito rudimentar. O TA aplicado nessa

época, baseava-se na substituição ou complementação do sistema auditivo

pelo sistema visual para a compreensão da fala, na medida em que, mesmo

com amplificação, a audição não era capaz de fornecer audibilidade para que

o SNA pudesse analisá-la e processá-la. Portanto, técnicas de aprimoramento

de leitura orofacial, baseadas na associação de movimentos labiais com

interpretação da fala eram as mais comuns.

Com o avanço das pesquisas, ainda segundo os mesmos autores, a

tecnologia dos AASI se aperfeiçoou na segunda metade do século XX,

16

permitindo novas possibilidades de ajustes eletroacústicos mais

personalizados, precisos e específicos, conforme a configuração audiométrica.

Assim, sinais acústicos perdidos anteriormente passaram a ser percebidos pelo

usuário de AASI e, por ter audibilidade, pode- se interpretá-los melhor. Nesta

mesma época deu-se também início ao desenvolvimento dos implantes

cocleares capazes de fornecer maior audibilidade com menos distorção para as

perdas auditivas profundas. Estes indivíduos recém-operados passaram a

receber treinamento auditivo junto à ativação dos eletrodos, trazendo uma

evolução considerável ao desempenho comunicativo pós-cirúrgico em relação

ao desempenho com AASI.

O desenvolvimento eletrônico dos AASI permitiu a incorporação de

sistemas de compressão das ondas sonoras para melhor processamento do

sinal acústico, possibilitando que grande parte (ou todo) do estímulo sonoro

pudesse estar dentro do campo dinâmico do paciente, de forma que os sinais

fracos pudessem ser audíveis, os médios pudessem ser confortáveis e os

fortes suportáveis. Em contraposição, segundo ainda análise de Pichora-Fuller

et al (2012), esta nova tecnologia trouxe novos problemas para os

audiologistas: a distorção acústica, ou seja, sinais muito comprimidos para que

pudessem ser inseridos no campo dinâmico do paciente tornavam-se

distorcidos ou ininteligíveis, o que não auxiliava no principal objetivo de

fornecer melhor compreensão de fala.

Associado a isso, a segunda metade do século passado foi

caracterizada pelo avanço considerável da medicina e de tecnologias para

auxiliar os doentes que sobreviveram à Segunda Guerra Mundial e que

necessitavam serem reinseridos na sociedade. Muitos daqueles que ficaram

17

surdos, tinham queixas importantes de compreensão de fala em ambientes

ruidosos e de desconforto a sons intensos, fruto de lesões tanto no sistema

auditivo periférico quanto central. Nesse momento, o TA passou de um

treinamento visual para um efetivo aprimoramento de habilidades auditivas,

principalmente de interpretação de fala na presença de ruído competitivo, a fim

de atender a estas novas exigências, mesmo com as evidentes limitações.

Na era atual, denominada pelos autores, de digital, o TA tem sido cada

vez mais personalizado, respeitando as demandas individuais dos pacientes,

tornando o programa de reabilitação audiológica cada vez mais flexível e em

evolução. Exercícios realizados em laboratórios ou clínicas audiológicas são

considerados eficazes para ser obter mudanças morfológicas e fisiológicas no

SNAC que melhoram o desempenho auditivo permeado pela plasticidade

neural (Schochat, 2004, Schochat, 2013, Sweetow, 2008, Chermak et al, 1997).

Um protocolo de TA hoje é composto primordialmente de um número

pré-determinado de sessões (8 a 12 em média), frequência de 2 a 3 vezes por

semana, com duração de 30 a 40 minutos. A cada sessão, exercícios auditivos

treinam diferentes habilidades que se repetem a fim de automatizar e

consolidar funções aprendidas. Uma vez consolidadas, estas funções podem

ser incorporadas no dia-a-dia do paciente. Quanto melhor for a aplicação das

estratégias aprendidas nas situações cotidianas, melhores serão os resultados

na comunicação diária e no enfrentamento de situações desafiadoras de

comunicação (Chermak et al, 1997; Zucato et al, 2009).

Para que se possam observar os resultados e benefícios do TA, assim

como de qualquer intervenção terapêutica na área da audiologia, os estudos

recomendam que haja uma avaliação clínica prévia dodeficiente auditivo tanto

18

das suas funções periféricas quanto centrais. Para isso, se faz necessária a

avaliação audiológica básica e a avaliação do processamento auditivo, a fim de

detectar funções acometidas e habilidades auditivas que precisam ser

exploradas e desenvolvidas nas sessões. Uma vez determinadas as alterações

auditivas, faz se um planejamento das técnicas terapêuticas a serem utilizadas,

promovendo-se assim, um programa de treinamento auditivo com os exercícios

a serem trabalhados (ASHA, 1997; Kiessling et al, 2003).

Miranda et al em 2007 descreveram um programa de TA formal, em que

as sessões de exercícios foram realizadas em cabina acústica e fazendo uso

de audiômetro e equipamento de CD para apresentar estímulos gravados já

validado. Participaram 13 idosos distribuídos em dois grupos: experimental

(com TA) e controle (sem TA). O protocolo adotado era composto por sete

sessões, com frequência semanal e duração de 50 minutos. O objetivo do

estudo foi o de verificar se a TA realizada em cabina acústica poderia acelerar

o processo de aclimatização desses idosos usuários de AASI com dificuldades

de compreensão de fala. Foram realizadas a audiometria e a avaliação do

processamento auditivo, bem como foi aplicado um questionário de avaliação

de benefício em três momentos diferentes: antes do TA, logo após o TA e um

mês depois de concluído o TA. Os resultados apontaram uma melhora

estatisticamente significativa do desempenho de reconhecimento de fala no

grupo experimental, o que não ocorreu no grupo controle. As autoras também

observaram a aceleração do processo de adaptação na medida em que os

usuários conseguiram observar mais rapidamente os benefícios do uso da

amplificação, o que não ocorreu com o grupo controle, que ainda apresentava

19

queixas auditivas e de insatisfação, mesmo após oito semanas de início da

estimulação auditiva.

Miranda et al (2008) utilizaram-se destes resultados para verificar a

eficácia do programa de TA em idosos usuários de AASI. As autoras atribuem

a melhora do desempenho à associação de uso diário e contínuo dos AASI que

melhoram a detecção de sinais acústicos e do TA que cria conexões neurais

novas para melhor interpretação da fala, já que agora este sinal é amplificado e

deve ser processado de forma diferente pelo SNAC. Além disso, houve uma

diminuição das dificuldades de compreensão de fala na vida cotidiana, o que

contribuiu para aumento da qualidade de vida do idoso, o que não foi

observado no grupo controle.

Megale et al (2010) também pesquisaram a efetividade do TA em cabine

acústica em 42 idosos usuários de AASI bilateral, distribuídos igualmente em

grupo controle (AASI sem TA) e experimental (AASI com TA). O estudo

procurou relacionar os resultados pré e pós TA com as respostas sobre os

benefícios obtidos. Foram três os momentos de avaliação do PA e do

benefício: pré-treino, após um mês com AASI e após dois meses de terminado

o TA. O protocolo foi composto por seis sessões de 40 minutos cada,

realizadas 1 vez por semana, por 6 semanas consecutivas. Os resultados

apontaram para a boa eficiência do TA nos moldes realizados na pesquisa

tanto para a segunda avaliação quanto para a terceira, em comparação com os

resultados apresentados pelo grupo controle.

O trabalho de Murphy et al (2011) segue formato de protocolo

semelhante, com TA realizado por 8 sessões de 40 minutos cada, aplicado em

20

um paciente pós traumatismo crânio-encefálico (TCE) com acometimento de

osso temporal apresentando perda auditiva sensorioneural bilateral. O paciente

realizou avaliação pré-treino do PA, logo após o término e um mês depois. Os

resultados demonstraram melhora de desempenho para compreensão de fala

na segunda avaliação, mas que não se manteve na terceira avaliação, o que

sugere a não consolidação das redes neurais treinadas. As autoras sugeriram

a continuidade do TA para fortificar as funções aprendidas.

A variedade de formas de avaliação pré e pós-treino, de aplicação dos

exercícios, dos instrumentos auxiliares, dos estímulos utilizados e suas várias

formas de apresentação, tornam o campo do TA tão vasto e complexo quanto a

escolha de qual técnica deve ser empregada (Megale et al, 2010).

Dubno (2013) e Olson et al (2013), resumiram as possibilidades que

devem ser determinadas pelo profissional ao planejar um programa terapêutico

de reabilitação. Segundo as sugestões da autora, o fonoaudiólogo deve:

1) Realizar avaliação pré TA para detectar alterações a serem

trabalhadas;

2) Determinar se o TA será realizado em ambiente domiciliar ou clínico;

3) Determinar se o TA realizado na clínica será em cabine acústica

(treinamento auditivo formal) ou por software (treinamento auditivo

computadorizado-TAC) e quais instrumentos estão disponíveis;

4) Determinar o tempo de treino, número de sessões e momento de

reavaliação pós TA;

5) Incluir TA com foco em decodificação e compreensão de palavras

e/ou fonemas isolados (analíticos);

21

6) Incluir TA com foco em interpretação e compreensão de textos com

associação a contextos e inclusão de estratégias compensatórias

(sintéticos);

7) Determinar o(s) tipo(s) de estímulo(s) a ser(em) utilizado(s),

conforme alterações detectadas na avaliação pré-treino;

8) Ao utilizar estímulos com múltiplos falantes, deve-se incentivar o

treino da compreensão de fala com diferentes relações sinal-ruido a

fim de simular situações de vida real;

9) Associar os treinos a exercícios que serão realizados em casa como

reforço.

O sucesso de todos os diferentes formatos de TA depende,

fundamentalmente, da dedicação do paciente. Ou seja, desde seu

deslocamento até a clínica, a motivação pessoal em repetir as tarefas

solicitadas até executá-las na rotina diária, o paciente deve se tornar

personagem ativo e agente de seu próprio desempenho, independente de sua

faixa etária. Profissionais bem qualificados acompanham a evolução e intervém

nos momentos de maior dificuldade a fim de nortear o paciente na sua

aprendizagem e auxiliá-lo na aplicação das estratégias no dia-a-dia (Zucato et

al, 2009; Schochat, 2004; Olson et al 2013).

Palmer et al (2005) em seu trabalho objetivaram identificar as evidências

cientificas sobre as possíveis melhoras de habilidades auditivas por meio do TA

individualizado em adultos. Foram encontrados seis artigos na literatura

consultada que cumpriam os critérios para que se pudessem validar os efeitos

descritos nas pesquisas (descrição de processo de randomização e da

metodologia da pesquisa, ter grupo controle e grupo experimental, número de

participantes representativo, medidas psicométricas com relação direta com

22

habilidades comunicativas, feedback dos participantes por meio de algum

questionário de auto avaliação, acompanhamento do impacto da intervenção

ao longo prazo e caracterizar-se como pesquisa duplo-cego). De acordo com

os resultados encontrados, os autores concluiram que os resultados positivos

só aconteceram quando houve dedicação e insistência na continuidade do

treino tanto por parte do profissional quanto por parte do paciente. O que se

observa na prática é que há poucos serviços desta natureza disponíveis aos

idosos e estes lhes são pouco motivadores. Esta falta de incentivo promove a

pouca adesão aos programas, o que tornam as evidências científicas pouco

claras e significantes. Os autores incentivaram um maior uso destes programas

para que se possam aumentar as evidências de seus efeitos reais.

Murphy et al (2013) também revisaram a literatura publicada em diversas

bases de dados buscando os diferentes efeitos dos TA existentes e seus

efeitos nas habilidades auditivas e lingüísticas pontuando diferentes formatos

poderiam aumentar a adesão de pacientes ao TA. As autoras classificaram os

artigos encontrados em três grandes grupos: TA formais (realizados em cabina

acústica), treinamento auditivo computadorizados (TAC) e treinamentos

auditivos musicais (em que se usa a música como estímulo). Os resultados

apontaram para evidências tímidas quanto aos reais efeitos dos três tipos de

treinamento, devido a vários fatores implicados na pesquisa científica. A

variedade nos estímulos de teste, nas formas de apresentação e formas de

avaliação pré e pós-treino impossibilitaram a comparação. Além disso, a

maioria deles não possuía comparação entre grupo controle e experimental ou

pesquisas do tipo duplo-cego, que aumentaria o grau de evidência dos

resultados. Apesar destes fatores, os autores ressaltaram que as três formas

de aplicação do TA forneceram resultados positivos quanto à melhora de

23

desempenho auditivo e linguístico. Por outro lado, reforçaram a grande

carência de pesquisas encontradas na área o que dificulta a busca por

padronização e a partir de evidências científicas comprovadas. Assim,

sugeriram como conclusão o aumento do número de pesquisas randomizadas

na área, principalmente com os diferentes formatos e com maior grau de

evidência científica.

Sweetow et al (2005) e Sweetow (2008) discutiram em seus artigos

vários aspectos relacionados aos tipos de treinamentos possíveis e seus

entraves na aplicação clínica. Segundo os autores, o TA como parte do

processo terapêutico de aquisição de linguagem e reabilitação de seus

distúrbios na infância já foi amplamente pesquisado, gerando, ao longo dos

anos, muitas evidências da eficácia da técnica em crianças com distúrbios ou

atrasos de desenvolvimento de linguagem decorrentes de distúrbios de

processamento auditivo. No entanto, em se tratando da população idosa

usuária de AASI, o acompanhamento, o aconselhamento, a orientação e o

treinamento auditivo são etapas que não recebem a devida importância como

aquela dedicada às crianças, tanto por parte dos profissionais como por parte

dos próprios pacientes, dentro da rotina clínica. Isso foi justificado, em parte,

pela restrição financeira e de tempo por parte dos pacientes, além de uma falta

de conhecimento, competência e experiência por parte dos profissionais para

se treinar habilidades comunicativas. O autor criticou também a postura de

alguns audiologistas que insistem em acreditar que a adaptação de AASI de

tecnologia avançada com algoritmos automáticos e rápidos sejam suficientes

para melhorar o desempenho auditivo, o que não é verdade. Neste mesmo

artigo, alertou também para um problema enfrentado pelos audiologistas na

aplicação do TA formal em larga escala que exige que a sua realização seja

24

em ambiente clínico com cabina acústica: sua viabilização pode ser um

empecilho para alguns pacientes, pois exigem grande disponibilidade e

dedicação.

Olson et al (2013) reforçaram que, para que se obtenham resultados

satisfatórios, a atuação do paciente deve ser rotineira e ativa. No entanto, para

os idosos esta atuação pode ser mais difícil, pois a distância e os problemas de

locomoção, tornam o deslocamento até as clínicas trabalhoso. Além desta

variável, este grupo sofre interferências de outras alterações não-auditivas

como a desatenção e memória que comprometem o treinamento. A somatória

dessas limitações só agrava o quadro degenerativo do idoso criando uma

população usuária de AASI insatisfeita, pois as necessidades comunicativas

não são atendidas plenamente, tornando o processo terapêutico falho e

incompleto (Sweetow, 2008).

Nessa perspectiva, outras estratégias têm sido utilizadas para se treinar

o SNAC nas suas habilidades auditivas que não necessitem de ambientes ou

equipamentos especiais ou de acompanhamento profissional intensivo.

Atividades como leitura de textos, de artigos ou jornais em voz alta com e sem

sons competitivos, ouvir músicas e identificar os diferentes instrumentos

musicais presentes, sintetizar reportagens/filmes para outra pessoa são

sugestões apontadas por alguns autores que podem ser acrescidas como

tarefas domiciliares têm sido cada vez mais usadas como alternativas para

adultos e idosos (Freire, 2012; Dias et al, 2012).

Com o intuito de tornar o TA um processo terapêutico mais viável e

acessível, diferentes técnicas e estratégias têm sido desenvolvidas. Programas

desenvolvidos em softwares, planejados para serem executados em ambiente

domiciliar são hoje uma possibilidade (Olson et al, 2013, Chalupper, 2008;

25

Sweetow et al, 2004). Nestes casos, o paciente recebe um programa

hipermídia (interativo) via CD, CD-rom, DVD ou pode baixá-lo de sites

especializados na internet. A proposta é a de que o usuário possa ter acesso

ao programa de TA mesmo quando dispõe de pouco tempo ou dificuldade de

locomoção para realizá-lo na clínica com acompanhamento profissional

(Henshaw et al, 2013; Freire, 2012).

Sweetow (2004) desenvolveu na Universidade da Califórnia (San

Francisco, USA) o programa de treinamento auditivo hipermídia (interativo)

Listening and Auditory Communication Enhancement (LACE™), voltado para a

população de pacientes adultos usuários de AASI, que podia ser realizado em

ambiente domiciliar. O programa, com grande variedade de exercícios auditivos

específicos foi desenvolvido em formato de CD para ser executado em

computador.

Sweetow et al (2006) fizeram um estudo preliminar, em que aplicaram o

programa LACE™ de TAC em 65 idosos usuários de AASI, durante um mês de

estimulação. Comparando os resultados das avaliações pré intervenção e após

duas , quatro e oito semanas do término do treino, os autores concluíram que o

programa de TA pode aprimorar as habilidades auditivas, melhorando seu

desempenho comunicativo em situações cotidianas.

Olson el al (2013) realizaram um estudo randomizado duplo-cego,

aplicando o programa LACE™ em 29 idosos usuários de AASI, nativos da

língua inglesa, com alto grau de letramento e com domínio de equipamentos de

DVD e controles remotos. O objetivo era o de verificar os efeitos e benefícios

do programa para usuários novos e experientes de AASI antes e depois do TA.

Os participantes do trabalho também foram solicitados a avaliar a aplicabilidade

do CD e viabilidade de execução no dia-a-dia. Os autores descreveram a

26

dificuldade de conseguir recrutar participantes que seguissem o programa até o

fim e apontaram os vários obstáculos: incompatibilidade tecnológica (25% de

participantes excluídos), dificuldade de execução por parte do participante,

desistência deles durante o programa e interferência do ruído ambiental do

domicílio. Mesmo assim, para aqueles que conseguiram executar, obtiveram

melhora de compreensão de fala, principalmente para os novos usuários que

sofreram pouca privação auditiva. Os autores ressaltaram, no entanto, que o

TA via CD para ser realizado em domicílio exige orientações detalhadas ao

participante sobre o funcionamento, como será executado e os profissionais

devem se colocar à disposição para o esclarecimento de dúvidas, na motivação

da manutenção da rotina de treinos e na incorporação da família ao programa

de reabilitação auditiva.

Taylor et al (2008) buscaram identificar qual seria o impacto econômico

do uso do programa LACE™ em usuários de AASI após o treino. Segundo os

autores, a primeira sessão era realizada na clínica após a adaptação do AASI

com o intuito de apresentar e incentivar o paciente a dar continuidade ao treino

iniciado em casa. Os resultados mostram que após a introdução do TAC na

rotina clínica, os retornos para ajustes eletroacústicos dos AASI diminuíram de

15% para 3%. Apesar de apenas 66% dos participantes terminaram o

programa, estes se tornaram mais ativos no processo de reabilitação

audiológica e parceiros no sucesso do AASI.

Chaluper (2008, material não publicado) na Alemanha, desenvolveu o

programa de TAC eArena® em um formato semelhante ao do LACE™. O

programa, desenvolvido em CD em formato de software é composto de um

protocolo com 20 sessões de exercícios auditivos específicos a serem

realizadas por 20 dias subsequentes, sendo uma sessão por dia. O autor

27

realizou um estudo aplicando o programa eArena® em 120 adultos usuários de

AASI com queixa de compreensão de fala. Os participantes foram distribuídos

em três grupos: 40 sujeitos se submeteram ao programa de TA realizado em

cabina acústica uma vez por semana durante um mês; 40 sujeitos realizaram

as 20 sessões diárias do programa em casa e os 40 restantes não sofreram

qualquer intervenção. O estudo buscou formar grupos de forma homogênea, no

qual os integrantes eram 50% usuários experientes e 50% novos usuários de

AASI. Todos os sujeitos foram avaliados com a mesma bateria de testes

(avaliação de fala no ruído e de questionário de avaliação de benefício), em

três momentos diferentes: primeiramente a avaliação foi realizada pré-treino

para se estabelecer parâmetros de comparação em cada grupo. Após quatro

semanas todos os sujeitos dos grupos experimentais já haviam terminado o

treino e todos foram reavaliados. Por fim, após três meses do término do

treinamento, repetiram a avaliação. O objetivo da pesquisa foi o de comparar

os resultados de testes de compreensão de fala no ruído e questionários de

satisfação entre os três grupos nos três momentos de avaliação. Os resultados

apontaram para melhora da percepção de desempenho auditivo em situações

comunicativas, melhora de habilidades para compreensão de fala, aumento do

benefício com AASI e da qualidade de vida para os dois grupos experimentais

em comparação com o grupo controle, sendo os usuários novos os mais

beneficiados. Além disso, o tempo dispensado pelos pacientes para execução

do programa foi considerado adequado, o que permite sugerir que o programa

possa ser uma alterativa de utilização para pacientes adultos usuários de AASI

que necessitam de intervenções terapêuticas como o TA.

No Brasil, Freire (2009) desenvolveu o programa Treinamento Auditivo

Musical (TAM). O protocolo de treinamento está composto por 7 DVD com

28

exercícios variados que estimulam as habilidades auditivas de resolução e

ordenação temporal e não auditivas de atenção seletiva, usando variados sons

musicais como estímulo e ruído competitivo. Este programa foi validado para

ser executado individualmente em ambiente domiciliar, de forma interativa e

autônoma, sem auxilio presencial do terapeuta, utilizando-se computador ou

equipamento leitor de DVD. A autora aplicou o TAM em 15 idosos usuários

regulares de AASI bilateral que apresentavam queixas persistentes de

compreensão de fala na presença de ruído mesmo após a adaptação da

amplificação. O programa TAM foi aplicado em um terço dos candidatos (grupo

experimental I - TAM) por sete sessões consecutivas, sendo uma por semana.

Um segundo grupo (grupo experimental II - EMC) foi submetido à exposição de

música clássica também por uma hora por dia, uma vez por semana, por sete

sessões. Por fim, o último grupo não sofreu intervenção alguma (grupo

controle). Todos os 15 participantes passaram por uma bateria de testes pré-

internveção e pós intervenção, composto de avaliação audiológica, testes de

localização sonora, memória para sons não verbais, pesquisa do limiar de

reconhecimento de sentenças no silêncio e no ruído e responderam aos

questionários HHIE (Hearing Handicap Inventory for Elderly) e APHAB

(Abbrevied Profile Hearing Aid Benefit). Os resultados revelaram para uma

melhora nas habilidades auditivas de processamento temporal e desempenho

frente a eventos acústicos diferentes e simultâneos no grupo que passou pelo

TAM.

A pesquisa de Hennig (2012) utilizou o programa TAM para verificar a

melhora de desempenho para reconhecimento de padrões temporais. Foram

avaliados 17 idosos, distribuídos em grupo controle (não treinado) e grupo

experimental (grupo treinado), que foram submetidos à avaliação pré-treino e

29

pós-treino em sete semanas. Neste período, o grupo controle fez uso dos

AASI, mas não sofreu nenhuma intervenção. Já o grupo experimental realizou

sete sessões de TA com duração de uma hora diária com frequência semanal.

Fez uso dos DVD desenvolvidos por Freire (2012) para o TAM,

especificamente aqueles que treinam as habilidades pesquisadas para

reconhecimento de padrões temporais. As autoras concluíram que o TAM

proporcionou melhora maior no reconhecimento de padrões temporais no

grupo experimental, apesar do grupo controle também ter apresentado melhora

apenas após estimulação auditiva.

Henshaw et al (2013) revisando a literatura, buscaram evidências

científicas quanto a eficácia do TAC ao examinar as reais possibilidades de

viabilização deste tipo de instrumento clínico tanto para retenção de funções

aprimoradas, quanto para nível de cumprimento do programa. Para isso, as

autoras utilizaram métodos válidos de graduação de confiabilidade e busca de

banco de dados em saúde renomados. As autoras detectaram que, apesar das

pesquisas selecionadas apresentarem resultados positivos quanto à eficácia,

houve muitas variáveis que interferiram nos resultados. Em média, o tempo de

retenção de habilidades aprimoradas encontrado na literatura foi de sete meses

pós-treino, o que sugere a necessidade de novas intervenções. Por fim, quanto

ao cumprimento do programa, os trabalhos apontam para índices altos de

desistência que, segundo as autoras, se deve primordialmente, à falta de

motivação do paciente e de incentivo do profissional que faz o

acompanhamento. No entanto, reforçam que ainda que o TAC seja um formato

acessível, de fácil administração e flexível se faz necessária uma maior

disseminação de uso e aplicação de TAC na clínica para que se possam ser

melhor avaliados os reais motivos de desistência e desmotivação. Além disso,

30

quanto mais disseminado é o protocolo, maiores as possibilidades de se

realizar estudos longitudinais, duplo-cegos, com um número significativo de

participantes para que se busque evidências científicas de benefícios.

31

2. OBJETIVO

O presente trabalho tem por objetivo principal desenvolver um manual

instrutivo de orientação, uso e aplicação do programa de treinamento auditivo

computadorizado eArena®, direcionado aos fonoaudiólogos, disponível em

formato digital de CD.

32

3. MATERIAL E MÉTODO

3.1 ASPECTOS ÉTICOS

Esta pesquisa foi desenvolvida na Faculdade de Ciências Médicas da

Santa Casa de São Paulo (FCMSCSP) como parte do curso de Mestrado

Profissional em Saúde da Comunicação Humana.

O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa da Instituição,

sob o parecer no689.225 em 21/06/2014 (ANEXO 1).

A empresa responsável pelo desenvolvimento do CD de treinamento

auditivo computadorizado foi formalmente informada sobre a realização do

presente trabalho, tendo assinado um termo de ciência e consentimento para a

utilização do seu instrumento (ANEXO 2).

3.2 MATERIAL

O programa de treinamento auditivo em formato de software utilizado

neste trabalho tem o nome comercial de “eArena®”. Foi desenvolvido

originalmente por Chalupper (2008), na Alemanha, pela empresa Siemens

Audiologia e é distribuído de forma gratuita e promocional aos pacientes

adultos e idosos no ato da compra de novos AASIs. O instrumento, em formato

de CD, contém um software que disponibiliza sessões com exercícios de

treinamento auditivo gravado. O instrumento não possui nenhum manual

instrutivo de uso e vem acompanhado por um encarte informativo simples

33

dentro da sua embalagem e as instruções são pontuais, simples e objetivas,

disponibilizadas na tela, conforme a evolução do paciente ao longo das

sessões.

O programa segue os princípios dos treinamentos auditivos formais

realizados em cabina acústica, tais como um programa fechado e limitado de

exercícios auditivos específicos, aumento ou diminuição do grau de dificuldade

conforme o desempenho do paciente e reforço positivo a cada sessão

terminada.

Na proposta original, o programa recomenda que o usuário realize as

sessões de exercícios diária e consecutivamente, sendo uma sessão por dia,

de forma autônoma em ambiente domiciliar. Para a execução do programa se

faz necessário o domínio e a utilização de um equipamento com leitor de DVD

(computador, notebook ou DVD player) e duas caixas acústicas externas

independentes.

O CD disponibiliza duas opções de formato: uma versão reduzida e a

versão completa. A versão reduzida (“amostra”) é composta por oito exercícios

extraídos do programa completo de 20 sessões e tem o propósito básico de ser

utilizado como treinoou demonstração do programa (ANEXO 7.4). A versão

completa é o programa de treinamento auditivo propriamente dito que contém

20 sessões. Cada uma destas sessões possui cerca de oito exercícios

diferentes que trabalham variadas habilidades essenciais à audição e mudam

conforme o dia (ANEXO 7.3). As primeiras quatro sessões enfocam exercícios

de detecção e percepção de sons ambientais. À medida que o programa

avança são acrescidos exercícios de discriminação e compreensão de fala,

com ou sem som competitivo.

34

Nas primeiras telas, o usuário é instruído a se registrar e a fazer um

cadastro com informações básicas. Existe a possibilidade de se cadastrar

como “fonoaudiólogo” ou “não fonoaudiólogo”. Ao cadastrar-se como “não

fonoaudiólogo”, o paciente tem acesso à página inicial do programa com todas

as 20 sessões que estarão bloqueadas e serão liberadas conforme a

progressão da sua evolução. A cada sessão/dia terminado, um sinal verde

aparece na sessão completada e a próxima é liberada. Caso o cadastro seja

feito como “fonoaudiólogo”, permite-se maior flexibilidade de utilização do

programa, uma vez que todas as 20 sessões aparecem desbloqueadas.

Ao iniciar uma sessão, o paciente recebe na tela a descrição do objetivo

do exercício, um resumo do tipo de atividade que será trabalhada naquele dia e

uma breve instrução da tarefa que deverá ser executada. O paciente também é

instruído a proceder à calibração de seus equipamentos a fim de mantê-los

com o mesmo desempenho. Alguns exercícios modificam seu grau de

dificuldade modificando os estímulos ou acrescentando variáveis.

No ANEXO 6.3 estão descritos cada um dos exercícios disponíveis no

programa, com seus objetivos e instruções, conforme disponível de forma

gráfica ao paciente na tela do computador.

Ao final de cada sessão, estão disponíveis as “Dicas do dia” em que se

têm informações sobre estratégias de comunicação para a melhora da

compreensão de fala. Está disponível também a “Lição de Casa” que consiste

em alguma atividade extra de aplicação da habilidade ou técnica treinada

naquela sessão ao dia-a-dia. Esta atividade visa estender o treino para que se

aumente a repetição e estimule automação.

No programa de 20 sessões de treinamento auditivo, o usuário pode

imprimir um gráfico descrevendo as habilidades treinadas que podem servir de

35

material de discussão de progressos e aprendizados junto ao fonoaudiólogo.

Complementando o treinamento, estão disponíveis também vídeos educativos

e explicativos gerais sobre perda auditiva e aparelhos auditivos.

Em 2011 o programa eArena®, chegou ao Brasil e foi traduzido para o

português brasileiro pela fonoaudióloga Mariana Guedes (comunicação

pessoal, material não publicado), tendo sido, na ocasião, preservados

integralmente o seu formato, linguagem e formas de aplicação.

3.3 MÉTODO

3.3.1 DESENVOLVIMENTO DO MANUAL DE ORIENTAÇÃO

A produção do manual seguiu três fases de execução:

FASE I: Composição do conteúdo do manual

O conteúdo do manual está distribuído em três blocos.

No Bloco I, cujo teor foi desenvolvido integralmente para a composição

deste manual, os três primeiros capítulos introdutórios denominados

respectivamente de “Contextualização”, “Fundamentação teórica” e

“Habilidades essenciais para a audição” tem o propósito de servir como base

para uma melhor compreensão e aproveitamento dos capítulos subsequentes.

Para o desenvolvimento do capítulo “Contextualização”, foi realizada busca nos

portais oficiais do governo brasileiro e dos órgãos internacionais de referência.

36

Foram selecionados documentos oficiais sobre saúde auditiva e

envelhecimento para compor a contextualização teórica sobre o idoso com

perda auditiva no Brasil, a perda auditiva e seu impacto na qualidade de vida.

Esta busca foi idealizada para que fonoaudiólogos na área de reabilitação

audiológica possam se familiarizar com o universo e perfil do público a quem o

programa de treinamento auditivo computadorizado eArena® foi direcionado.

Estes materiais estão disponíveis para acesso livre em ícones de referência

complementar. Para o capítulo “Fundamentação teórica” foram selecionados

artigos científicos nas bases de dados em saúde, disponíveis na internet, e

publicações de profissionais referências na área. O conteúdo do material deste

capítulo buscou explorar sobre diretrizes de boas práticas em reabilitação

audiológica, habilidades auditivas e não auditivas técnicas terapêuticas em

reabilitação audiológica, treinamentos auditivos diversos e, em especial, sobre

treinamento auditivo computadorizado. Os trabalhos selecionados tanto para o

manuscrito quanto para estarem disponíveis no manual como leitura

complementar, foram selecionados com base na sua importância enquanto

pesquisa cientifica, pela sua especificidade em compilar aspectos fundamentais

dos temas, mas, para possibilitar o acesso direto por hiperlink, precisavam

também que fossem artigos disponibilizados em PDF e com acesso livre na

web. O manual inicia o primeiro delineamento dos tópicos “Habilidades

essenciais para a audição”, com o objetivo que o fonoaudiólogo possa

compreender essencialmente as definições e funções de cada uma para a

audição e comunicação. Este é o último capítulo sobre conteúdos essenciais e

encerra o primeiro bloco introdutório do manual.

O Bloco II, cujo teor é uma descrição e compilação reestruturada e

organizada do conteúdo do programa, é composto pelos capítulos “Descrição

37

geral eArena®”, “Exercícios doprograma eArena®” e “Material educativo

complementar”. No primeiro deles, “Descrição geral eArena®”, há uma

descrição geral sobre o desenvolvimento do programa, seus objetivos e como

está organizado. Em seguida são descritos em detalhes todas as

características gerais e específicas tanto do programa completo de 20 sessões

como da versão de oito exercícios (amostra). Em seguida, o capítulo

“Exercicios do programa eArena®” foca na descrição detalhada de cada um dos

26 exercícios disponíveis na versão completa, descrevendo as habilidades

específicas envolvidas, o objetivo, o(s) estímulo(s) utilizado(s), a tarefa a ser

executada pelo paciente, a(s) variável(s), o reforço positivo e eventuais

observações complementares. Muitos exercícios do programa possuem o

mesmo nome mas apresentam variações seja na forma de execução, seja no

estímulo, o que implica em uma nova explicação ao paciente. Por isso, o

manual separou-os em versões (1) e (2) (Ex.: Memória(1) e Memória(2)) para

melhor entendimento do exercício. Completando o segundo bloco descritivo, o

capítulo “Material educativo complementar” fornecem informações

complementares relevantes para o usuário de AASI, exercícios

complementares extras e vídeos explicativos sobre uso dos AASI.

Por fim, o Bloco III é organizacional e prático, cujo teor foi desenvolvido

e constituído para a composição deste manual, contempla os capítulos

"Distribuição dos exercícios”, “Guia de acesso rápido” e “Sugestões de

protocolos”em que foram exploradas as diversas possibilidades de uso e

aplicação das duas versões. O capítulo “Distribuição dos exercícios” apresenta

duas tabelas com a distribuição dos exercícios descritos anteriormente nas 20

sessões do programa completo e aqueles selecionados para compor a amostra

de oito exercícios. Com este capítulo o fonoaudiólogo pode buscar as sessões

38

que disponibilizam os exercícios de maior interesse para a organização de

programas personalizados. No capítulo “Guia de acesso passo-a-passo” há

uma descrição guiada das diferentes formas de se acessar cada versão e

exercício, tipos de cadastro possíveis e seus acessos restritos ou liberados. É

neste momento que o profissional vai montar também o seu programa

personalizado. E, finalmente, o capítulo final “Sugestões de protocolos” explora

as diferentes possibilidades de aplicação dos programas e sugere alguns

protocolos fechados para profissionais menos experientes ou que ainda não

desenvolveram os seus próprios métodos. Eles são meramente sugestivos com

o objetivo de auxiliar o fonoaudiólogo na implementação do programa. Todo

o material informativo do manual foi compilado no último capítulo do terceiro

bloco chamado de “Referências para aprofundamento” onde estão descritas as

referências para leitura complementar.

Assim, a composição do conteúdo do manual eArena® buscou

contemplar aspectos essenciais básicos introdutórios, descritivos e de guia-

prático para uso e aplicação do programa de treinamento auditivo

computadorizado eArena®.

Portanto, em um primeiro momento, o manual foi disponibilizado em

formato gráfico de “brochura”, para que pudesse ser apresentado, testado e

avaliado, juntamente com o CD do programa, por profissionais especialistas em

reabilitação audiológica para a avaliação da Fase II do estudo, descrita a

seguir.

39

FASE II: Piloto de avaliação qualitativa do manual

O manual em formato gráfico desenvolvido na FASE I, foi oferecido

juntamente com uma cópia do CD de treinamento auditivo eArena® a um grupo

de quatro fonoaudiólogos especialistas que atuam na área de reabilitação

audiológica (ANEXO 7). Estes profissionais voluntários foram instruídos a fazer

uso simulado do programa, seguindo as informações e orientações contidas no

manual gráfico disponibilizado. O grau de especialidade, tempo de atuação na

área e domínio do uso do Programa eArena® foi variado de forma que cada um

possa, de forma distinta, fornecer informações relevantes para o

enriquecimento do manual, de acordo com sua experiência.

Este grupo de pesquisa qualitativa teve por função atuar como juiz

externo, de forma avaliar o manual nos aspectos gráficos e visuais quanto à

sua clareza, linguagem e contribuição do manual como facilitador na utilização

do programa junto aos seus pacientes. O grupo também apontou a possível

existência de erros, falhas, modificações e melhorias no conteúdo de material.

Para esta etapa da pesquisa, foi aplicado um questionário (ANEXO 5),

adaptado do questionário Suitable Assessment Materials (SAM), que avalia

materiais informativos de saúde (Doak, 1996). Os fonoaudiólogos voluntários

foram solicitados a responder ao questionário na medida em que iam fazendo

uso do material de pesquisa disponibilizado.

Na sequência, foram realizadas entrevistas semiestruturadas com os

profissionais selecionados sobre o conteúdo técnico e teórico do manual,

buscando apresentar as possíveis melhorias que ainda deveriam ser feitas na

versão final do manual para, finalmente na Fase III, passar pela correção e

enriquecimento necessário.

40

FASE III: Aprimoramento do manual

Após a leitura do manual gráfico e utilização simulada do programa

eArena®, os profissionais do grupo piloto de juízes sugeriram modificações por

meio das respostas ao questionário e da entrevista semiestruturada. Estas

correções, informações e sugestões qualitativas pertinentes foram

incorporadas ao material gráfico final, principalmente com relação ao guia

prático, já que os profissionais puderam se utilizar das informações do manual

para utilizar-se do programa.

Com isso, o manual pode ser corrigido para que pudesse ser finalizado

em formato digital de CD na fase IV.

FASE IV: Migração para plataforma digital de CD

Após a finalização do conteúdo teórico e prático, o manual foi

reestruturado para o formato digital por meio do programa Power Point

(Windows) da Microsoft. Neste programa, foi utilizada a função hiperlink, que

possibilita o acesso livre e aleatório do conteúdo temático do manual, bem

como o trânsito livre entre os slides para seguir a sequência original gravada ou

para acessar diretamente aquele que possui a informação de interesse. Esta

função também permite o acesso livre e direto a conteúdos da internet, tais

como de artigos ou sites para leitura complementar, caso o usuário esteja

conectado à rede e esse material seja de acesso livre. Desta forma, a função

“hiperlink” possibilita a disponibilização de todo o conteúdo do manual de forma

que o fonoaudiólogo possa buscar informações de forma mais rápida e precisa.

41

Ao final do manual, está disponibilizada uma relação de referências

bibliográficas para consulta. Todos os slides também podem ser impressos

para entrega de material visual ao paciente caso o fonoaudiólogo julgue

necessário.

42

4. APRESENTAÇÃO DO PRODUTO

O resultado desta pesquisa gerou a produção de um manual instrucional

de uso do programa de treinamento auditivo computadorizado eArena®.

O manual,em formato digital de CD, produto final deste estudo,

encontra-se como suplemento anexo ao presente manuscrito.

Neste capítulo, será apresentado, de forma ordenada, o conteúdo deste

manual.

A versão final do manual está composta por 127 slides, distribuídos em

10 capítulos, agrupados em três blocos. O conteúdo dos Blocos I e III são

novos e foram desenvolvidos para a composição deste manual com o intuito de

auxiliar o fooaudiólogo na apropriação de conhecimento básico para uso do

programa e de o seu domínio sobre a ferramenta para uso clínico prático com

os pacientes. O Bloco II descreve, de forma ordenada, organizada e detalhada,

o conteúdo, as versões e exercícios contidos no CD. Seu objetivo é o de

fornecer aprofundamento no entendimento das propostas de cada exercício.

43

4.1 INTRODUÇÃO

Abaixo, observa-se a capa (figura 1) e a apresentação, de forma objetiva, do

desenvolvimento do manual (figuras 2 e 3).

Figura 2. Introdução sobre desenvolvimento do manual.

Figura 1. Capa do Manual eArena

44

Em seguida, o manual dispõe de instruções sobre seu uso geral. Há

uma descrição pontual sobre os três blocos com seus capítulos (figura 4) bem

como um guia rápido de orientação sobre o uso dos elementos do “Índices

Temático” (Figura 5), “Mapa do Manual” (Figura 6), Menu Principal (Figura 7) e

de um exemplo de slide (Figura 8).

Figura 4. Distribuição dos capítulos nos blocos

Figura 3. Objetivo do manual.

45

O conteúdo do manual foi agrupado em três grandes blocos:

Introdutório, Descritivo e Guia-prático. É possível ter acesso a eles tanto pelo

“Indice geral” (Figura 5), em que estão disponíveis apenas os links dos

capítulos, como pelo “Mapa do Manual” (Figura 6), em que há o esqueleto

completo do manual com todos os capítulos com seus respectios temas

incluidos.

No início de cada capítulo há um “Menu principal” sobre os temas a

serem abordados, cada um deles podem ser acessados através de seus títulos

que são links de acesso (figura 7). Também é possível voltar ao “Mapa do

Manual” ou ao “Índice Temático” nos links dispostos na lateral. Cada tema

possui pelo menos um slide com um breve delineamento sobre o assunto,

imagens ilustrativas e links de acesso na lateral. Nestes links é possível

acessar os slídes próximos ou anteriores bem como voltar ao índices dos

capítulos (Figura 8).

Figura 5. Índice geral.

Neste slide pode-se

ter acesso aos

capítulos separa dos

nos três blocos. Cada

capítulo é um

hiperlink em que se

tem acesso direto ao

menu principal de

cada capítulo.

46

Cada slide possui um título, um breve delineamento sobre o assunto

com uma imagem ilustrativa. Logo abaixo e na lateral, assim como o “Índice

Temático” e no “Mapa do Manual”, estão disponíveis os hiperlinks de

Figura 6. Mapa do Manual.

Neste slideestão disponíveis todos os temas distribuídosnos capítulos de

cada bloco. Os capítulos possuem hiperlinkpara direcionamento rápido ao

menu principal.

Figura 7. Menu principal “Descrição geral eArenaª”

Este é um exemplo de um dos menus principais pertencentes ao manual. Todos os hiperlinks do “Ìndice Temático” e do “Mapa do Manual” dão acesso a um menu como este, correspondente ao capítulo em questão.

47

transitação entre os slides, temas e capítulos (figura 8). Para alguns estão

disponíveis “box” com hiperlinks de artigos disponíveis para consulta na web.

Todos os artigos disponibilizados no manual possuem suas referências

completas descritas no último slide de “Referências para aprofundamento”

(figura 9). Foram seleconados artigos científicos sobre o assunto que

estivessem disponíveis na internet para consulta livre na íntegra.

Figura 9. Referências para

aprofundamento

Todos os artigos, livros e

teses citados ao longo do

manual possuem suas

referências completas nas

referências para consulta e

aprofundamento.

Figura 8. Instrução para uso do manual

Este é um slide pertencente às instruções de uso do manual. Nele são demonstrados todos os elementos pertencentes ao slide e suas funções.

48

4.2 BLOCO I – INTRODUTÓRIO

4.2.1 CONTEXTUALIZAÇÃO

Figura 10.

Menu principal do

capítulo

“Contextualização”

53

4.2.2 FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA

Figura 11. Menu principal

do capítulo

“Fundamentação teórica”,

pertencente ao BLOCO I.

Seguem, na sequência, os

slides que delineiam os

temas abordados neste

capítulo.

56

4.2.3 HABILIDADES AUDITIVAS E NÃO AUDITIVAS

Figura 12.

Menu principal do

capítulo “Habilidades

essenciais para a

audição”

61

4.3 BLOCO II– Descritivo 4.3.1 DESCRIÇÃO GERAL eArena®

Figura 13.

Menu principal do

capítulo “Descrição

geral eArena®”.

65

4.3.2 EXERCÍCIOS DO PROGRAMA eArena®”

Figura 14. Menu principal do capítulo “Exercícios do programa eArena®”.

75

4.3.3 MANUAL EDUCATIVO COMPLEMENTAR

Figura 15. Menu principal do capítulo “Manual educativo complementar”

76

4.4 BLOCO III – GUIA PRÁTICO 4.4.1 DISTRIBUIÇÃO DOS EXERCÍCIOS

Figura 15.

Menu principal do capítulo

“Distribuição dos

exercícios”.

77

4.4.2 GUIA DE ACESSO PASSO-A-PASSO

Figura 16.

Menu principal do

capítulo “Guia de acesso

passo-a-passo”

81

4.4.3 PROTOCOLOS

Figura 17.

Menu principal

do capítulo

“Sugestão de

protocolos”.

85

4.5 REFERÊNCIAS PARA APROFUNDAMENTO

86

Estes últimos dois slides compilam todas as referências bibliográficas

citadas ao longo de todo o manual em forma de links ou hiperlink.

Todos os slides que fazem parte do Manual eArena® foram descritos

nesta apresentação. Todos eles podem ser acessados na versão digital, de

forma que é possível buscar a informação desejada rapidamente, através dos

hiperlinks.

Desta forma, o manual eArena® pretende oferecer informações

adicionais complementares que embasam o conhecimento para uso e

aplicação do programa eArena® de treinameto auditivo.

87

5. COMENTÁRIOS CONCLUSIVOS

5.1 O PROGRAMA DE TREINAMENTO AUDITIVO COMPUTADORIZADO

eArena® NA PRÁTICA CLÍNICA

O manual eArena® foi desenvolvido para servir de subsídio ao

profissional fonoaudiólogo que, inserido em programas de reabilitação

audiológica de adultos e idosos, assume o compromisso de não somente

garantir o uso do AASI, mas também a responsabilidade de proporcionar ao

paciente deficiente auditivo um programa abrangente de reabilitação

audiológica.

O TAC surgiu como terapia clinica alternativa para estimular e motivar o

paciente no treino de habilidades auditivas essenciais para a compreensão de

fala e no processo de adaptação e aclimatização do AASI.

Muito já se tem pesquisado na literatura sobre os possíveis benefícios

do TA em seus diversos formatos para auxiliar no processo de aclimatização

(Miranda et al, 2007) e no aprimoramento da compreensão de fala em adultos

e idosos usuários de AASI. Esta técnica tem se mostrado uma alternativa

viável para esta população, pensando-a como parte da reabilitação audiológica.

No entanto, a literatura aponta para a falta de adesão ao TA mesmo para as

versões computadorizadas que, em tese, foram desenvolvidas visando o

aumento desta adesão (Olson et al, 2013; Murphy et al, 2013). Alguns autores

atribuem a culpa pela descontinuidade do treino aos profissionais e, aos

pacientes, pelo desconhecimento sobre a importância do procedimento como

parte do processo terapêutico (Sweetow, 2008; Henshaw et al, 2013;;

Chalupper, 2008; Taylor et al, 2008; Palmer et al, 2005).

88

Kochkin et al (2010) em seu artigo discutiu amplamente sobre os altos

índices de insucesso nas adaptações de AASI e, por consequência, no

aumento da insatisfação dos pacientes. Eles atribuem este quadro a falhas,

predominantemente do profissional, nas diferentes fases da adaptação de

AASI, tais como:

- Falhas nos procedimentos de anamnese e de entrevista, na qual não

se coletam todos os dados relevantes para a seleção do AASI que melhor

atenda às demandas do paciente;

- Falhas nas escolhas destes AASI e no domínio das características

eletroacústicas disponíveis em cada produto;

- Falhas ao não levar em conta a destreza manual, acuidade visual e

capacidade cognitiva para manuseio do AASI selecionado;

- Falhas ao não realizar procedimentos de verificação e validação do

AASI com medidas com microfone-sonda a fim de readequar parâmetros

acústicos específicos;

- Falhas na orientação e no aconselhamento sobre os procedimentos de

uso, manutenção e cuidados em longo prazo;

- Falhas ao não acompanhar a evolução do paciente ao longo prazo

readequando ganho conforme necessário e, principalmente;

- Falhas em não reavaliar os pacientes identificando demandas

remanescentes e adotando outros tipos de intervenções terapêuticas possíveis

e disponíveis. Esta última falha é descrita também por outros autores

(Sweetow, 2008; Henshaw et al, 2013) que identificam a falta de reavaliação e

de adoção de intervenções, como um dos principais motivos de insucesso e

insatisfação com o uso de AASI.

89

Desta forma, o fonoaudiólogo que trabalha na área de reabilitação

audiológica, precisa estar preocupado não só em cumprir os procedimentos

mínimos previstos para a adaptação do AASI, mas, principalmente, ser agente

ativo do processo terapêutico de reabilitação. É o fonoaudiólogo o profissional

responsável pela orientação e busca na compreensão da resolução de queixas

e pela evolução do paciente quanto nos aspectos que ainda precisam ser

trabalhados, incentivando-o a adotar novos procedimentos (Russo, 2012;Freire,

2012; Miranda et al, 2007; Sweetow, 2008).

Pensando nesta necessária qualificação profissional, o manual de uso

do programa de treinamento auditivo eArena®, vem em convergência com esta

crescente demanda, ao proporcionar ao fonoaudiólogo conhecimento essencial

para a utilização deste instrumento nas situações clínicas e naqueles pacientes

adultos usuários de aasis que julgar adequado.

Um problema de base, identificado neste estudo, está relacionado ao

atual uso e distribuição peculiar do CD do programa. Sua proposta original é a

de oferecer ao paciente de forma gratuita, após a aquisição dos AASI, um CD

com um programa de TAC completo e variado, de forma que ele possa realizá-

lo de forma autônoma em ambiente domiciliar. O paciente é normalmente

orientado a realizar as 20 sessões por 20 dias corridos, sendo uma sessão por

dia. O CD vem acompanhado unicamente por um encarte ilustrativo sobre o

programa, com informações pontuais, disponibilizando as descrições das

tarefas a serem cumpridas no decorrer dos exercícios. O instrumento não

disponibiliza instruções formais ou um manual com orientações de uso e de

acesso para aqueles pacientes que possam ter eventuais dificuldades com a

linguagem digital. Com frequência, o paciente não executa ou dá continuidade

ao programa, por problemas que vão desde a falta de compreensão de sua

90

função, desinteresse ou impossibilidade de execução técnica. O instrumento

também não disponibiliza nenhum tipo de orientação quanto às diferentes

possibilidades de uso e aplicação, bem como sobre a sua importância como

técnica alternativa dentro do processo global de reabilitação audiológica,

tornando sua difusão limitada, seus benefícios subestimados e, literalmente,

tornam-se “engavetados”. Da forma como vem sendo utilizado, este programa

deixa escapar a possibilidade da expansão para um uso mais formal, eficiente,

direcionado e cuidadoso. Por isso, o desenvolvimento deste manual instrutivo

de utilização do instrumento se faz importante para a efetivação do uso na

prática clínica pelos profissionais.

Esta visão distorcida do TAC como uma técnica pouco efetiva deturpa a

concepção primordial de reabilitação audiológica, pois os pacientes, ao

descartarem outras possibilidades de intervenção terapêutica, tendem a

depositar toda a expectativa de sucesso da reabilitação apenas no AASI, o que

traz uma frustração geral a todos os envolvidos.

5.2 A CONSTRUÇÃO DO MANUAL eArena®

O programa de treinamento auditivo computadorizado eArena® está

disponível para utilização desde 2008 e foi traduzido para o português

brasileiro em 2011 por Guedes (material não publicado). O desenvolvimento de

um manual de uso se faz importante para que se possa Instrumentalizar o

fonoaudiólogo quanto às possibilidades de uso e execução desta ferramenta,

estimulando a sua utilização monitorada tanto em ambiente domiciliar quanto

na clínica, aumentando a adesão do paciente ao processo terapêutico e do

91

profissional à aplicação da ferramenta na rotina clínica. O uso frequente e

cuidadoso incentiva a monitoração de resultados.

Grande cuidado foi tomado na pesquisa, seleção e disponibilização do

conteúdo do manual. A versão final constitui-se por três blocos. O primeiro

bloco é introdutório e é onde se encontram informações básicas de

contextualização e fundamentação teórica que envolvem as questões auditivas

e da comunicação do idoso com deficiência auditiva. Ele forma o alicerce

conceitual na construção de conhecimento essencial para o domínio do

conteúdo do programa. Este bloco foi desenvolvido integralmente para compor

o manual, pois se acredita que o embasamento teórico de conceitos essenciais

é fundamental para a compreensão da importância do TA como intervenção

terapêutica de forma a aumentar sua utilização na prática clínica.

No segundo bloco, o manual aprofunda em detalhes cada um dos

exercícios, das sessões e versões disponíveis, abordando cada aspecto

importante de ser discutido como a descrição, função e aplicação clinica. Este

é um bloco de apresentação e descrição do programa destrinchado de forma

que o fonoaudiólogo possa conhecer o programa de forma completa e

minuciosa. No programa original eArena® as tarefas e funções estão descritas

apenas nas instruções durante a execução dos exercícios. No entanto, não há

nenhuma orientação quanto à forma de acesso às diferentes versões, o que já

pode ser um obstáculo para o paciente idoso que pretende, mesmo de forma

assistida, realizar o treinamento em domicílio de forma autônoma. Orientá-lo

previamente quanto às várias possibilidades de acesso e como executá-lo

torna este uso mais assertivo e facilitado.

92

Por isso, este bloco descritivo se fez fundamental, uma vez que o

programa não disponibiliza nenhum tipo de material informativo de descrição

sobre as versões, as sessões e os exercícios disponíveis em cada uma delas.

Além disso, cada exercício possui uma breve instrução sobre o seu objetivo e

tarefa que, por vezes, não é clara. É preciso iniciar o exercício utilizando as

primeiras repetições para que o paciente possa compreender qual a tarefa a

ser executada. Outros exercícios treinam funções manuais de mudança de

volume que não estão disponíveis em todos os modelos de aparelhos

auditivos. Outros exercícios utilizam, por exemplo, terminologias técnicas em

inglês como o “treble” se referindo a um som agudo, termo este que não é

familiar para a grande maioria dos pacientes. Isso pode confundi-los quando

não estão bem orientados.

Assim, dominar de forma abrangente e em detalhes o instrumento a ser

utilizado na intervenção terapêutica é primordial para o sucesso da reabilitação

audiológica, pois o fonoaudiólogo pode direcionar as sessões e exercícios

adequados para cada paciente. Desta forma, é possível organizar protocolos

de sessões com exercícios personalizados, o que torna o treino muito mais

atrativo, motivador e incentivador.

O terceiro e último bloco é organizacional, prático e, igualmente, novo. A

proposta deste bloco é instrumentalizar o fonoaudiólogo de todas as formas de

acesso possíveis do programa eArena®. Através do “passo-a-passo”, o

profissional pode orientar o seu paciente sobre dúvidas de acesso de forma

presencial ou remota. Levando-se em consideração que o programa eArena®

foi desenvolvido em formato de CD e que ele pode ser utilizado em diversos

equipamentos como computadores de mesa, notebooks ou até equipamentos

93

de DVD, cada um deles com uma forma própria de acesso, uso e aplicação. O

fonoaudiólogo deve estar ciente destas diferenças ao passar as orientações

iniciais de uso ao paciente quando utilizar o instrumento em domicílio sem

acompanhamento presencial diário.

Também estão disponíveis dentro deste último bloco, no último capítulo,

sugestões alternativas de protocolos fechados. A proposta do manual é

instrumentalizar o fonoaudiólogo que ainda não está familiarizado com o

instrumento de possibilidades de uso diversificado das versões de oito

exercícios e 20 sessões completa. O programa eArena® não sugere ou

disponibiliza outras possibilidades de utilização além das duas versões

originais, o que torna o seu uso limitado. Este capítulo foi desenvolvido para

que se possam aumentar as formas de aplicação nos diferentes perfis e

necessidades dos pacientes. Programas de exercícios extensos (mais de 12

sessões em média) podem ser cansativos e desmotivadores para alguns

idosos, o que implica na descontinuidade e não adesão ao programa,

permanecendo as queixas comunicativas e a insatisfação com a reabilitação

audiológica. Para outros casos, exercícios pouco desafiadores não incentivam

ou promovem o aprendizado, revelando-se igualmente, cansativo e

desmotivador. A flexibilização e otimização das múltiplas possibilidades se faz

essencial na busca de promover a continuidade e a adesão do paciente ao

programa de reabilitação audiológica completa.

Os três blocos que compõem o Manual eArena® foram desenvolvidos

para que o fonoaudiólogo possa incorporar o programa de TAC em sua rotina

clínica. Parte-se da premissa que o manual possa servir de facilitador no uso

94

do instrumento e o fonoaudiólogo possa, desta forma, atuar com eficiência

como mediador do uso do instrumento pelo paciente.

5.3 PERFIL DO FONOAUIÓLOGO

Na Fase II, a versão primária do manual em formato gráfico passou por

uma avaliação feita por fonoaudiólogos atuantes na área. Dos quatro

participantes, metade eram experientes na área (mais de 5 anos de formação e

já haviam trabalhado com TA ou com o programa eArena®) e a outra metade

eram novatos.

Esta variação de experiência foi importante para a adequação do

conteúdo e da linguagem aos diferentes perfis de profissionais existentes no

Brasil. Afinal, para que o manual pudesse contribuir para a qualificação

profissional instrumentalizando-o de conhecimento técnico específico que o

capacita para o uso do programa eArena® em sua rotina clinica, os perfis

diversificados de formação e domínio do instrumentos devem ser levados em

consideração.

Os resultados coletados apontaram aspectos positivos quanto ao

manual e sua contribuição para uso do programa eArena® na prática clínica.

Foram sugeridas algumas readequações quanto a descrição do objetivo do

manual, resumos, temas abordados, ordenação do conteúdo, estilo de escrita,

construção do texto, ilustrações, tipografia, layout e motivação de leitura. Cada

um destes aspectos foram modificados no formato gráfico final antes da

migração para o formato digital.

95

5.4 DIMENSIONANDO O ALCANCE DO MANUAL eArena®

A utilização da tecnologia em favor da expansão do conhecimento

acelera a divulgação da informação,qualifica cada vez mais profissionais,

sofistica o atendimento clínico e promove a expansão da fonoaudiologia, em

especial, no escopo deste trabalho, que é a reabilitação audiológica do idoso.

As diretrizes de boas práticas na reabilitação audiológica pressupõem a

utilização de técnicas terapêuticas sempre que persistirem dificuldades de

comunicação não solucionadas com a utilização da amplificação. O TAC é uma

alternativa moderna e versátil como técnica terapêutica (Valente, 2006).

Infelizmente, no Brasil, ainda temos poucos instrumentos

computadorizados de treinamento auditivos voltado para a população adulta e

ou idosa, se comparados com a maior variedade de programas voltados para a

população infantil. Em se tratando de populações diferentes, com demandas

distintas, fazem-se necessárias a adequação e individualização do

planejamento terapêutico para que haja engajamento, adesão, interesse e

motivação por parte do paciente (Sweetow, 2008). Assim, os poucos

programas hoje disponíveis direcionados para adultos e idosos precisam ser

utilizados e otimizados a fim de se explorar todas as suas possibilidades,

permitindo uma maior personalização e funcionalidade do processo de

reabilitação.

A disponibilização de manual de uso se faz importante não só para a

divulgação desses produtos, mas imprescindíveis na facilitação de uso e na

maximização de suas possibilidades de aplicação.

96

Os instrumentos clínicos computadorizados, tais como o treinamento

auditivo, disponíveis no Brasil estão, aos poucos, buscando desenvolver seus

manuais de uso e aplicação para que sua utilização como material clínico-

terapêutico seja expandida e facilitada. A exemplo disto, a disponibilização de

informações em ambientes digitais de rede, que se propõem a servir de fonte

de acesso fácil à informação, atualização e aprofundamento tão importantes e

ricos para o aprimoramento profissional.

Todos estes esforços convergem para um grande desejo de oferecer

atendimento fonoaudiológico cada vez mais viável e eficiente. O treinamento

auditivo computadorizado se coloca como uma possibilidade de intervenção

terapêutica, motivadora, interativa e, ao mesmo tempo, simples e prática para o

idoso, pelo fato de permitir a sua realização em ambiente domiciliar. Serviços

de home-care em várias áreas da saúde têm crescido exponencialmente

principalmente para os idosos com problemas de locomoção. Este programa de

treinamento auditivo oferece a possibilidade da intervenção terapêutica ser

realizada de forma não presencial, ainda que monitorada pelo profissional

fonoaudiólogo, proporcionando um controle clínico, aumentando a adesão do

paciente idoso e da família na reabilitação audiológica. Muitos familiares ou

cuidadores colaboram ativamente na execução dos exercícios, seja por

dificuldades do paciente na utilização de computadores, seja traduzindo a

linguagem digital ao idoso leigo em informática, ou até treinando junto as

habilidades. Este movimento pode contribuir para que a família possa

compreender na prática, não só os reais benefícios que os AASI promovem

aos seus usuários, como também reconhecer as possíveis limitações

remanescentes que terão de ser administradas na comunicação do dia-a-dia.

97

Para que usuários e familiares possam se conscientizar sobre os

benefícios e possibilidades dos programas de TAC, tal como o eArena®, os

fonoaudiólogos precisam igualmente se convencer dos seus benefícios práticos

como instrumento de uso autônomo e monitorado em ambiente domiciliar. Para

isso, este profissional deve estar familiarizado com o programa, dominando

afundo suas possibilidades e versões, possibilitando o planejamento de um

protocolo personalizado, individualizado e motivador. Da mesma maneira, se

faz imprescindível manter os procedimentos essenciais de avaliações pré e pós

intervenção, orientação e aconselhamento, manutenção e acompanhamento

durante todo o processo (Sweetow, 2008, ASHA, 1997).

O Manual eArena® pode auxiliar o fonoaudiólogo nesta tarefa de

planejamento terapêutico e de implementação do programa de TAC, não só por

proporcionar conhecimento dos conceitos básicos, abordados no bloco

introdutório mas, também, no aprofundamento descritivo das sessões, dos

diferentes exercícios contidos em cada uma, nas diferentes formas de acesso a

cada uma e até nas sugestões de protocolos fechados de intervenção. Desta

forma, o uso do programa eArena® pode ser melhor aproveitado tanto pelo

profissional quanto pelo paciente, de forma a promover a reabilitação

audiológica completa ao paciente.

Assim, o desenvolvimento deste manual se fez importante, pois contribui

para disseminar o uso do programa eArena® de forma a:

Apoderar o fonoaudiólogo sobre a importância do treino auditivo dentro

do processo de reabilitação audiológica;

Instrumentalizar o fonoaudiólogo quanto às novas possibilidades de uso

do TA durante o processo de reabilitação audiológica;

98

Difundir o uso do programa de TAC para os fonoaudiólogos,beneficiando

cada vez mais usuários de AASI;

Aumentar a adesão:

o do profissional à aplicação desta ferramenta na rotina clínica;

o do paciente ao processo terapêutico;

Desmistificar o uso do treinamento auditivo computadorizado,

disseminando sua versatilidade, funcionalidade e benefício;

Promover a reabilitação audiológica de forma eficiente, abrangente,

moderna, diversificada e personalizada.

5.4 O FUTURO

O desenvolvimento de um manual instrutivo de uso do programa de TAC

eArena® deve contemplar tanto os aspetos de fundamentação teórica, de

descrição do material, de guia de uso prático, mas também sugestões de perfis

de pacientes candidatos que podem ser beneficiados com o uso do programa.

Este ultimo aspecto não foi abordado nesta pesquisa pois esta definição requer

um estudo longitudinal comparativo entre diversos grupos de adultos e idosos

usuários de aasi, com perfis audiométricos, tipo de AASI adaptado, exigências

comunitativas e tempo de estimulação auditiva diferentes. É necessário

também se avaliar os resultados pré e pós intervenção e cruzar os dados com

os perfis coletados inicialmente, a fim de se estabelecer diretrizes de condutas

terapêuticas para cada um dos perfis. Também se faz importante a

comparação de benefícios entre a utilização do programa nos diversos

ambientes possíveis (na clínica, em domicílio) e em diversos formatos de

aplicação (de forma assistida ou autônoma).

99

Diante da complexidade de se determinar e de se restringir o público-

alvo potencial para utilização do instrumento, sugere-se para pesquisas futuras

a aplicação clínica deste instrumento em diferentes grupos com o objetivo de

se delinear o perfil de candidatos que potencialmente se beneficiariam com

este modelo de intervenção terapêutica.

Uma vez determinado o perfil ideal de pacientes a usufruir do

instrumento, poderá ser incluído ao manual a descrição de candidatos ao uso

do instrumento, levando em conta seu perfil audiométrico, tipo de AASI,

histórico de experiência prévia com estimulação auditiva, necessidades

comunicativas e forma de aplicação. Assim o manual será aprimorado ainda

mais tornando-se cada vez mais completo e agregador para a qualificação e

instrumentalização profissional.

100

6. ANEXOS

ANEXO 6.1 – CARTA DE APROVAÇÃO DO COMITE DE ÉTICA EM

PESQUISA

101

ANEXO 6.2 – CARTA DE AUTORIZAÇÃO DA EMPRESA SIEMENS AUDIOLOGIA LTDA-ME

102

NOME DO

EXERCÍCIO OBJETIVO INSTRUÇÕES

Percepção de

padrão de

duração.

- Treinar a

percepção

consciente do

som;

- Reconhecer

diferenças no

contorno

acústico.

Ao iniciar o exercício, você escutará 2 amostras

consecutivas de sons. Uma das amostras será mais

longa que a outra. Descubra qual foi o som mais

longo, ou seja, o de maior duração.

Este exercício é composto por 10 itens e o grau de

dificuldade é ajustado de acordo com o eu

rendimento durante o treino.

Percepção de

padrão de

intensidade.

- Treinar a

percepção

consciente do

som;

- Reconhecer

diferenças no

contorno

acústico.



forte que a outra. Descubra qual foi o som mais

forte, ou seja ,com maior intensidade.




Percepção de

padrão de

qualidade.

- Treinar a

percepção

consciente do

som;

- Reconhecer

diferenças no

contorno

acústico.



estridente que a outra. Descubra qual foi o som

mais estridente.




Percepção de

padrão de

frequência.

- Treinar a

percepção

consciente do

som;

- Reconhecer

diferenças no

contorno

acústico.



aguda que a outra. Descubra qual foi o som mais

agudo, ou seja, mais fino do que o outro.




Localização

sonora.

- Treinar a

percepção

consciente do

som;

- Reconhecer

diferenças no

contorno

Ao iniciar o exercício, você e escutará 2 amostras

de sons.

Uma das amostras virá da sua caixa de som à

direita e a outra virá da sua caixa de som esquerda.

Preste atenção e verifique de onde vem cada uma.

Se não tiver certeza aumente o volume de seus

AASIs. Este exercício é composto por 10 itens e o

ANEXO 6.3 – Programa de 20 sessões: descrição dos exercícios disponível no programa.

103

auditivo;

- Treinar escuta

direcionada.

grau de dificuldade é ajustado de acordo com o eu


Ajustando o

volume do AASI

- Conseguir uma

melhor

sensação de

volume;

- Aumentar a

confiança em

seus aparelhos

auditivos.

Quando o exercício começar, você escutará um

apito. Será solicitado que você ajuste o volume de

seus aparelhos auditivos.

Ajustando o som Conseguir uma

melhor

percepção

sonora.


apito. Será solicitado que você ajuste o controle de

timbre (treble) na tela de demonstração.

1. Suba o controle do timbre até que o som lhe

pareça desagradavelmente estridente.

2. Em seguida, abaixe o controle de timbre até

que o som fique bastante abafado.

3. Por último, ajuste o controle de timbre como

lhe parece mais agradável.

Ajustando o

controle de

tonalidade

- Conseguir uma

melhor

percepção

sonora;

- Aumentar a

confiança em

seus AASIs.


apito. Será solicitado que você ajuste o controle de

timbre (treble) dos seus aparelhos auditivos.

1. Suba o controle do timbre até que o som lhe

pareça desagradavelmente estridente.

2. Em seguida, abaixe o controle de timbre até

que o som fique bastante abafado.

3. Por último, ajuste o controle de timbre como

lhe parece mais agradável.

Ouvindo sons do

dia-a-dia

- Percepção de

consciente das

diferenças entre

ouvir com e sem

os seus AASIs;

- Praticar o

manuseio de

seus AASIs.

Você verá algumas imagens. Cada imagem

corresponde ao um som diferente. Escute todas as

amostras de sons com e sem os AASIs. Perceba

conscientemente as diferenças.

Para finalizar o exercício, clique em “finalizar”.

Reconhecendo

sons do dia-a-dia

- Voltar a

aprender a

diferenciar

corretamente

os sons do dia-

a-dia;

Habituar-se à

nova situação

Você verá algumas imagens. Cada imagem

corresponde ao um som diferente. Clique no botão

“iniciar exercício” e escute uma amostra de som.

Clique na imagem que corresponde ao som que

você ouviu.

Se a sua resposta estiver correta, outro som será

apresentado.

Se a sua resposta estiver errada, clique em

104

auditiva. “escutar novamente”. Escute com atenção e clique

em outra imagem apropriada.

O exercício termina após a seleção correta de

todas as imagens.

Atenção, prepara,

valendo!!! (1)

- Escutar e se

divertir;

- Aguçar o seu

sentido da

audição.

Você verá 12 cartas fechadas.

Clique em uma carta. Esta aparecerá e você ouvirá

a amostra de som correspondente á imagem.

Agora clique numa segunda carta. Se as cartas

forem iguais, estas ficarão abertas, caso sejam

diferentes ficarão novamente ocultas.

Encontre todos os pares.

Atenção, prepara,

valendo!!! (2)

Escutar e se

divertir;

- Aguçar o seu

sentido da

audição.

Você verá 12 cartas fechadas.

Clique em uma carta. Você ouvirá uma amostra de

som.. Agora clique numa segunda carta. Se os sons

apresentados forem iguais, as imagens das cartas

irão se revelar.

Encontre todos os pares.

Atenção: às vezes, os sons se diferenciarão apenas

pela duração, intensidade ou frequência.

Memória -Estimular a

habilidade de

concentração;

- Estimular a

memória

imediata.

Você verá 12 imagens. Clique em “iniciar” e

algumas imagens irão piscar em uma sequência

aleatória. Preste atenção na ordem da sequencia

clique nas imagens seguindo a mesma ordem

apresentada.

Este exercício é composto de 7itens e o grau de

dificuldade é ajustado automaticamente de acordo

com o eu rendimento durante o treino.

Tempo de reação - Praticar a

capacidade

geral de

concentração;

- Melhorar o

tempo de

reação.

Primeiro, observe as 12 imagens e seus respectivos

nomes.

Em seguida, você terá 30 segundos para fazer o

maior número possível de associações entre

palavras e figuras.

1. Clique em “iniciar” para ver a primeira palavra.

2. Depois, clique na imagem correspondente o

mais rápido possível.

Quantas palavras você conseguiu associar?

Numerais - Escutar ativa e

consciente;

- Melhorar o

reconhecimento

de números

com AASI.

Assim que o exercício iniciar, você escutará 12

números. Ouça cuidadosamente cada um deles e

clique no número que você escutou.

Se você acertar o número, automaticamente

escutará o próximo. Se a sua resposta estiver

errada, clique em “escutar novamente”.


AASIs.

Identifique todos os números.

105

Reconhecimento

de dissílabos

Escutar ativa e

consciente;

- Melhorar o

reconhecimento

de palavras com

AASI.


palavras. Ouça cuidadosamente cada uma delas e

clique na palavra que você escutou.

Se você acertar a palavra, automaticamente

escutará a próxima. Se a sua resposta estiver



AASIs.

Identifique todas as números.

Reconhecimento

de monossílabos

Escutar ativa e

consciente;

- Melhorar o

reconhecimento

de palavras com

AASI.


palavras. Ouça cuidadosamente cada uma delas e

clique na palavra que você escutou.

Se você acertar a palavra, automaticamente

escutará a próxima. Se a sua resposta estiver



AASIs.

Identifique todas as números.

Múltiplos falantes - Melhorar a

atenção seletiva

e espacial.

Ao iniciar o exercício, você vai ouvir três falantes

diferentes de uma vez.

Você entendeu a frase sobre o tema “audição e

aparelhos auditivos”? Selecione a palavra-chave

que você ouviu.

Se não tiver com dúvida, aumente o volume de

seus AASIs.




Atenção seletiva

(1)– miscelânea

de sons

- Praticar a

atenção seletiva

a sons;

- Capacidade de

armazenamento

de memória.

Clique em “Reproduzir” Você escutará o som de

diferentes situações. Na lista identifique os sons

que você consegue associar as situações. Clique em

“checar respostas”. Os resultados corretos

aparecerão marcados na lateral. Proceda desta

maneira até completar o número de sons

solicitados.

Se não tiver com dúvida, aumente o volume de

seus AASIs.

Atenção seletiva

(2)– pássaros

- Praticar a

habilidade de

atenção seletiva

- Detecção de

som na

presença de

ruído de fundo.


ruído de chuva.

Quantas vezes você é capa de escutar o pássaro

cantar?


AASIs.



106


Detecção seletiva

se sons (3) –

telefone

- Praticar a

habilidade de

atenção seletiva

- Detecção de

som na

presença de

ruído de fundo.

Quando o exercício começar, você vai ouvir um

ruído de trânsito.

Quantas vezes você é capa de escutar o telefone

tocar?


AASIs.




Compreendendo

no avião

- Atenção ao

falante em

ambiente com

ruído de fundo;

- Ignorar as

interferências,

mantendo foco

no estímulo-

alvo.

Ao iniciar o exercício, você escutará uma sentença

pronunciada com ruído de fundo.

Primeiro, repita o que entendeu. Em seguida,

indique se você entendeu corretamente a sentença

ou não. Se ficar em dúvida, aumente o volume de

seus AASIs.

Este exercício se repete várias vezes e o grau de



Compreendendo

no restaurante

- Atenção ao

falante em

ambiente com

ruído de fundo;

- Ignorar as

interferências,

mantendo foco

no estímulo-

alvo.

Ao iniciar o exercício, você escutará uma sentença

pronunciada com ruído de fundo.

Primeiro, repita o que entendeu. Em seguida,

indique se você entendeu corretamente a sentença

ou não. Se ficar em dúvida, aumente o volume de

seus AASIs.




Diferenças entre

palavras similares

- Diferenciar

palavras com

sons

semelhantes.

Você verá 12 palavras distribuídas em colunas. As

palavras que aparecem uma em cima da outra

apresentam sons similares.

Clique nas palavras sucessivamente e escute-as

com atenção. Clique em “finalizar” ao terminar o

exercício.

Detectando o

triângulo

- Praticar a

habilidade de

atenção seletiva

- Detecção de

som na

presença de

ruído de fundo.

Quando o exercício começar, você escutará uma

orquestra tocando.

Quantas vezes você é capaz de escutar o som do

triângulo?


AASIs.




107

SESSÃO EXERCÍCIOS

1 Ajustando o volume do AASI.

Ajustando o som.

Ajustando o controle de

tonalidade.

Ouvindo os sons do dia-a-dia.

Reconhecendo sons do dia-a-dia.

Atenção, prepara, valendo!!! (1)


2 Reconhecendo sons do dia-a-dia.

Percepção de diferença de

duração.


intensidade.


qualidade.


frequência.

Localização sonora.

Memória.

Tempo de reação.


3 Percepção de diferença de

duração.


intensidade.


qualidade.


frequência.


Numerais.

Reconhecimento de dissílabos.

Reconhecimento de monossílabos.

Memória.

Tempo de reação.


4 Reconhecimento de dissílabos.

Detecção seletiva de sons –

telefone.

Audição seletiva – miscelânea de

sons.

Memória.

Tempo de reação.


intensidade.


qualidade.



5 Audição seletiva – miscelânea de

sons.

Compreendendo no avião.

Compreendendo no restaurante.

Múltiplos falantes.

Memória.

Tempo de reação.



Ajustando o som.


duração.


frequência.


Detectando o triângulo.


sons.

Memória.

Tempo de reação.


7 Audição seletiva – pássaros.

Diferenças entre palavras similares.




Memória.

Tempo de reação.


8 Audição seletiva – miscelânea de

sons.

Percepção de diferença de duração.


intensidade.


qualidade.


frequência.

Memória.

Tempo de reação.

ANEXO 6.4 – Programa de 20 sessões: descrição dos exercícios por sessão

108


9 Compreendendo no avião.



Detectando o triângulo.

Memória.

Tempo de reação.







intensidade.


qualidade.


frequência.


Memória.

Tempo de reação.



Ajustando o som.


intensidade.


qualidade.



sons.


Memória.

Tempo de reação.


12



Memória.

Tempo de reação.





13 Percepção de diferença de duração.


intensidade.


qualidade.


sons.

Memória.

Tempo de reação.










Memória.

Tempo de reação.


sons.


15 Compreendendo no avião.



Memória.

Tempo de reação.





16 Audição seletiva – pássaros


Percepção de diferença de intensidade. Percepção de diferença de qualidade.




Memória.

Tempo de reação.


17

Ajustando o volume do AASI.

Ajustando o som.


109




sons.

Memória.

Tempo de reação.


18 Reconhecimento de monossílabos.



Memória.

Tempo de reação.




19 Percepção de diferença de duração.


intensidade.


qualidade.


Memória.

Tempo de reação.





20 Diferenças entre palavras similares.

Memória.

Tempo de reação.


intensidade.


qualidade.





sons.


ANEXO 6.5 – Versão de 8 sessões (amostra): descrição dos exercícios

SESSÃO EXERCÍCIOS

1 Percepção de padrão de duração.

2 Percepção de padrão de intensidade.

3 Percepção de padrão de timbre/ qualidade.

4 Percepção de padrão de frequência.

5 Localização sonora.

6 Atenção seletiva para o triângulo

7 Diferença entre palavras similares

8 Compreendendo no restaurante

110

ANEXO 6.6 - QUESTIONÁRIO DE AVALIAÇÃO E ADEQUAÇÃO - Baseado no material SAM (Suitability Assessment of Materials) -

Obrigado por participar de nossa pesquisa com o manual. Sua opinião é muito importante para enriquecimento do material.

Este é questionário de avaliação de um manual de uso e aplicação do programa

de treinamento auditivo computadorizado eArena®, direcionado para fonoaudiólogos que trabalham com reabilitação audiológica. Para isso, pedimos a gentileza de que responda às perguntas abaixo:

1. Há quanto tempo o sr(a) é formado em Fonoaudiologia?

( ) – 1ano ( ) 1-5anos ( ) +5anos

2. Há quanto tempo trabalha com reabilitação audiológica?

( ) – 1ano ( ) 1-5anos ( ) +5anos

3. Já trabalhou com treinamento auditivo em adultos idosos?

( ) sim ( ) não

4. Já trabalhou com o treinamento auditivo computadorizado eArena®?

( ) sim ( ) não

Solicitamos agora a gentileza de julgar o manual em variados aspectos,

procurando classificar sua opinião para cada aspecto abordado entre MUITO BOM, ADEQUADO ou INADEQUADO. Ao final de cada aspecto é possível discorrer livremente sobre algo que não foi abordado na avaliação. Caso julgue importante por favor descreva sua opinião.

Sua participação é gratuita e voluntária e pode ser recusada sem nenhum tipo

de prejuízo a qualquer momento. Caso tenha dúvida quanto ao preenchimento do questionário poderá entrar em

contato com a pesquisadora responsável Luciana de Araújo Machado nos telefones (11) 3721-7301 e (11)99130-3234ou por email: [email protected]. _______________________________________________________________

1) CONTEÚDO

1.1 Proposta do manual

( ) MUITO BOM: A proposta do manual está explicita no título, nas ilustrações e na introdução. ( ) ADEQUADO: A proposta não é explicita, não está clara ou possui muitas propostas descritas. ( ) INADEQUADO: Nenhuma proposta está descrita nem no título, ilustrações ou introdução. OBS:___________________________________________________________________

111

1.2 Resumos

( ) MUITO BOM: O manual possui resumos que retratam as principais mensagens em diferentes palavras para melhor entendimento. ( ) ADEQUADO: O manual possui alguns resumos de alguns temas. ( ) INADEQUADO: O manual não possui resumos para melhor entendimento. OBS:___________________________________________________________________

1.3 Temas abordados

( ) MUITO BOM: Todos os temas do manual são pertinentes e imprescindíveis. ( ) ADEQUADO: Alguns temas do manual não pertinentes, outros desnecessários. ( ) INADEQUADO: A maioria (+50%) dos temas abordados são desnecessários e faltam conteúdos a serem abordados. OBS:___________________________________________________________________

1.4 Ordenação do conteúdo

( ) MUITO BOM: A ordem em que o conteúdo está organizado proporciona fácil leitura e flexibilidade. ( ) ADEQUADO: Alguns temas poderiam mudar de ordem para facilitar a compreensão. ( ) INADEQUADO: A ordem em que o conteúdo está organizado dificulta a leitura e não permite flexibilidade. OBS:___________________________________________________________________

2) EXIGÊNCIA DE LETRAMENTO SOBRE O ASSUNTO 2.1 Estilo de escrita

( ) MUITO BOM: Estilo conversacional, com texto coeso, sentenças curtas, simples e objetivas. ( ) ADEQUADO: 50% do texto é conversacional, com algumas sentenças longas e pouco objetivas. ( ) INADEQUADO: Estilo de texto não é claro e objetivo, textos complexos e frase longas e múltiplas. OBS:___________________________________________________________________

2.2 Construção do texto

( ) MUITO BOM: O manual sempre usa as primeiras frases/idéias para contextualização e as demais para introdução de informação nova, sempre da mais importante para a menos importante. ( ) ADEQUADO: Partes do manual não possuem contextualização prévia tornando a informação nova difícil de ser compreendida. ( ) INADEQUADO: O manual não fornece contextualização. OBS:___________________________________________________________________

112

2.3 Vocabulário

( ) MUITO BOM: O texto usa termos comuns e familiares da área e possui descrição com ilustrações explicativas de termos técnicos específicos. ( ) ADEQUADO: O texto possui alguns termos familiares, alguns termos técnicos não possuem descrição. ( ) INADEQUADO: O texto não possui termos familiares e os termos técnicos (caso existam) não são claros. OBS:___________________________________________________________________

2.4 Linguagem

( ) MUITO BOM: A linguagem é direcionada ao profissional fonoaudiólogo de forma clara, objetiva, coesa e interativa, de forma a contribuir com novos conhecimentos a cerca do tema. ( ) ADEQUADO: Parte da linguagem não é objetiva, clara, coesa e/ou interativa ou é inadequada ao fonoaudiólogo. ( ) INADEQUADO: A linguagem da maior parte do manual (+50%) não é objetiva, clara, coesa e/ou interativa ou é inadequada ao fonoaudiólogo. OBS:___________________________________________________________________

3) ILUSTRAÇÃO

( ) MUITO BOM: As ilustrações do manual chamam a atenção para os pontos chaves abordados no texto de forma a contribuir para o fonoaudiólogo capte a idéia sem distrações extras. ( ) ADEQUADO: As ilustrações do manual são insuficientes e/ou com distrações extras que roubam a atenção do leitor. ( ) INADEQUADO: não possui ilustrações. OBS:___________________________________________________________________

4) LAYOUT E TIPOGRAFIA 4.1 Tipografia - leia os itens a seguir.

1. Letras maiúsculas apenas em títulos e subtítulos. 2. Tamanho do corpo do texto pelo menos 12. 3. Uso de letra em negrito, em tamanho maior ou de outro tipo para destaque. 4. Não possuir textos corridos em letras maiúsculas. ( ) MUITO BOM: deve conter ao menos 3 itens anteriormente descritos estão presentes. ( ) ADEQUADO: 2 itens estão presentes. Há uma variedade de cores e tamanhos de letras em excesso.

113

( ) INADEQUADO: 1 ou nenhum dos itens estão presentes e o corpo do texto possui muitas variações de tipos de letras, tamanhos e cores que confundem e distraem o leitor. OBS:__________________________________________________________________

4.2 Layout - leia os itens a seguir:

1. Ilustrações adjacentes ao texto e estão relacionados. 2. Sequência das informações tem lógica e continuidade. 3. Encadeamento de idéias facilita a previsão do leitor sobre os assuntos seguintes. 4. Auxiliares visuais em caixas de texto são usados para destacar palavras/idéias-chave. 5. As páginas estão ordenadas. 6. Uso de cores não distrai a atenção do leitor para a mensagem principal. ( ) MUITO BOM: deve conter ao menos 5 itens anteriormente descritos estão present4rxdes. ( ) ADEQUADO: deve conter ao menos 3 itens anteriormente descritos estão presentes. ( ) INADEQUADO: 2 ou nenhum dos itens estão presentes. O manual aparenta poluído e não é atrativo para leitura. OBS:___________________________________________________________________

5) MOTIVAÇÃO PARA A LEITURA

( ) MUITO BOM: Tópicos são subdivididos e destrinchados para que tanto fonoaudiólogos experientes quanto inexperientes possam compreender e aplicar o conhecimento aprendido na prática. ( ) ADEQUADO: Alguns tópicos são subdivididos e destrinchados. ( ) INADEQUADO: O manual é pouco motivador e convidativo à leitura. OBS:___________________________________________________________________

6) ADEQUAÇÃO AO PÚBLICO ALVO (fonoaudiólogos)

( ) MUITO BOM: Conceitos centrais, temas, linguagem, formatos e layout são adequados para o público-alvo. ( ) ADEQUADO: Alguns aspectos não são adequados ao público-alvo. ( ) INADEQUADO: O manual é interessante mas não parece estar adequado ao público-alvo. OBS:___________________________________________________________________

7) O(a) sr(a), fonoaudiólogo, recomendaria este manual para seus colegas? Circule o número que representa sua nota para o manual.

1 _ 3 __ 5 ___ 7 10 NÃO SIM Definitivamente não recomendaria Recomendaria sem restrições

114

Anexo 6.7 RESULTADO DA AVALIAÇÃO DO MANUAL

TABELA 2 – Descrição das respostas por juiz:

Fgo. A Fgo. B Fgo. C Fgo. D

Proposta do manual Muito bom Adequado Muito bom Adequado

Resumos Muito bom Muito bom Muito bom Adequado

Temas abordados Muito bom Muito bom Muito bom Adequado

Ordenação do conteúdo Muito bom Muito bom Muito bom Adequado

Estilo de escrita Muito bom Muito bom Muito bom Inadequado

Construção do texto Muito bom Adequado Muito bom Adequado

Vocabulário Muito bom Muito bom Muito bom Muito bom

Linguagem Muito bom Muito bom Muito bom Muito bom

Ilustração Muito bom Adequado Muito bom Muito bom

Tipografia Muito bom Adequado Adequado Muito bom

Layout Muito bom Adequado Adequado Adequado

Motivação para leitura Muito bom Muito bom Adequado Adequado

Adequação ao público-alvo Muito bom Muito bom Muito bom Muito bom

Recomendação (nota de 1 a 10) 10 7 10 7

TABELA 1- Caracterização do perfil dos

fonoaudiólogos do grupo piloto-juizes.

Fgo A Fgo B Fgo C Fgo D

Tempo de formação -1ano -1ano +5anos +5anos

Experiência com reabilitação audiológica -1ano -1ano +5anos +5anos

Experiência com TA diversos Não Sim Não Sim

Experiência com o eArena®® Não Sim Sim Sim

115

7. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS DO MANUSCRITO

Abrams HB. Hearing aid fitting best practices for the busy audiologist. Spring:

19(1). 2008

Alvarez AM; Sanchez ML; Guedes MC. Processamento auditivo: treinamento

auditivo neurocognitivo. In: Bevilacqua, MC; Martinez, MAN; Balen, SA; Pupo,

AC; Reis, ACMB; Frota, S. Tratado de Audiologia. São Paulo: Santos; 2012.

829-844

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desenvolvimento de um manual instrutitvo de uso do treinamento

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