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FUNDAÇÃO OSWALDO CRUZ
INSTITUTO DE PESQUISAS AGGEU MAGALHÃES
DEPARTAMENTO DE SAÚDE COLETIVA
DESCENTRALIZAÇÃO E AUTONOMIA FINANCEIRA COMO
ELEMENTOS DA GOVERNABILIDADE DO SUS EM
MUNICÍPIOS DE PERNAMBUCO
ALESSANDRA DE LIMA ARAÚJO
ORIENTADORA
HELENY DE OLIVEIRA P. MACHADO
Recife, 2001
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ALESSANDRA DE LIMA ARAÚJO
DESCENTRALIZAÇÃO E AUTONOMIA FINANCEIRA COMO
ELEMENTOS DA GOVERNABILIDADE DO SUS EM
MUNICÍPIOS DE PERNAMBUCO
Monografia apresentada como requisito
parcial à obtenção do título de
Especialista no Curso de Pós
Graduação tatu sensu a nível de
Residência Multiprofissional em Saúde
Coletiva do Departamento de Saúde
Coletiva/CPqAM/FIOCRUZ/MS, sob a
orientação da Professora Heleny de
Oliveira P. Machado
Recife, maio de 2001
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ALESSANDRA DE LIMA ARAÚJO
DESCENTRALIZAÇÃO E AUTONOMIA FINANCEIRA COMO
ELEMENTOS DA GOVERNABILIDADE DO SUS EM
MUNICÍPIOS DE PERNAMBUCO
Monografia aprovada como requisito parcial à obtenção do título de
Especialista no Curso de Pós-Graduação latu Sensu a nível de Residência
Multiprofissional em Saúde Coletiva do Núcleo de Estudos em Saúde
Coletiva/CPqAM/FIOCRUZ/MS, pela Comissão formada pelos Professores:
Orientadora:
Heleny de Oliveira P. Machado.
NESC/CPqAM/FIOCRUZ/MS
Examinador:
Garibaldi Dantas Gurgel Jr.
NESC/CPqAM/FIOCRUZ/MS
Recife, 2001
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##Desenvolver o tema do financiamento das políticas sociais no
Brasil, é tarefa particularmente difícil, devido à escassez relativa de
dados primários sobre o assunto, falta de transparência nas
informações, de homogeneidade entre elas, e porque vários dados
coletados se prestam a legitimar modelos organizados a priori".
(Emerson Elias Merhy)
AIH - Autorização de Internação Hospitalar
APAC- Autorização de Procedimento de Alto Custo
CIB- Comissão lntergestores Bipartite
ClT - Comissão lntergestores Tripartite
CNS - Conselho Nacional de Saúde
FAE- Fração Assistencial Especializada
FNS - Fundação Nacional de Saúde
FUNASA- Fundação Nacional de Saúde
INAMPS- Instituto Nacional de Assistência Medica e Previdência Social
MS - Ministério da Saúde
NOB - Norma Operacional Básica
PACS - Programa de Agentes Comunitários de Saúde
PBVS - Piso Básico de Vigilância Sanitária
PIB - Produto Interno Bruto
PSF ~,Programa de Saúde da Família
PPI - Programação Pactuada e Integrada
REFORSUS - Reforço a Regionalização do SUS
SAS - Secretaria de Assistencia à Saúde
SIA/SUS - Sistema de Informações Ambulatoriais do SUS
SIH/SUS - Sistema de Informações Hospitalares do SUS
SUS - Sistema Único de Saúde
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A Deus, por todas as graças que me concedeu, à minha mãe e
minha irmã Verônica, sempre presentes nas diversas etapas da minha vida.
Meu especial agradecimento, à professora orientadora Heleny que com
muito saber e paciência me ajudou na concretização de mais esta etapa.
À todos os colegas do NESC, e a alguns em especial: a amiga Claudia
pela sua sinceridade, companheirismo e "bom humor"; a Cristiane pelas nossas
demoradas conversas; a Maísa e Domício.
A todos os professores/pesquisadores do NESC, em especial: Eduarda
Cesse, Eduardo Freese e lana Passos.
Agradeço também a todos os funcionários, em especial, Paulo Lira,
Mégine, Romero, Janice, Nilda e Sara.
A todos aqueles que convivi durante o Estágio no Distrito Sanitário 11,
experiência muito importante de aprendizagem (Eiisete, Alberto, Cícero,
Fátima, etc) e a Secretaria de Saúde de Moreno, na pessoa de Jeciane Costa
por compreender a importância deste trabalho permitindo o meu afastamento
e/ou ausências necessários a sua conclusão.
Ao professor Garibaldi por concordar em ser o examinador/debatedor
deste trabalho e pela paciência ao aguardar o recebimento do mesmo.
E, por fim, até àqueles que eu tenha deixado de contemplar mas que de
alguma forma me âjudâH:irh hastes dois anos de Residência.
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ARAÚJO, Alessandra de Lima. Descentralização e autonomia financeira como elementos da Governabilidade do SUS em municípios de Pernambuco. Recife, 2001. Monografia (Programa de Residência Multiprofissional em Saúde Coletiva). NESC/CPqAM/FIOCRUZ/MS.
RESUMO
Esse estudo discute a autonomia financeira municipal em relação aos recursos do SUS, em municípios sob condição de gestão Plena do Sistema, no Estado de Pernambuco, tendo como referência o contexto de descentralização, enquanto elementos da governabilidade desse sistema. Para tanto, realizou-se um estudo de casos-multiplos (Camaragibe, Caruaru e Petrolina), exploratório, de corte quanti-qualitativo. A estrutura do estudo foi apresentada em quatro momentos: No primeiro, buscamos na literatura, elementos para situar as condições de governabilidade do SUS; no segundo, apresentamos o percurso metodológico e no terceiro, discorre-se sobre governabilidade e autonomia a partir da dinâmica do financiamento da saúde, apontando-se aspectos do campo/arcabouço legal normativo pós-Constituição de 1988, discutindo-se a autonomia na gestão dos recursos financeiros da saúde a partir de dados quantitativos dos sistemas de informações e identificase/apresenta-se elementos do campo/análise situacional da gestão municipal do SUS. Viu-se que os municípios apresentam uma baixa capacidade de autogestão. Chama-se a atenção na NOB 01/96 do pouco cumprimento dos critérios definidos pelo artigo 35 da Lei 8.080 quanto ao repasse regular e automático da totalidade dos recursos financeiros. Concluí-se que a autonomia do Município/Secretario na gestão dos recursos financeiros do SUS tem sido restringida nas relações internas da gestão e nas relações com as instâncias federal e estadual.
INTRODUÇÃO _______________________________ _
OBJETIVOS-------------------------
CAPÍTULO 1: A governabilidade necessária ao Sistema Único de Saúde: Descentralização e autonomia financeira no âmbito municipal
CAPÍTULO 2: O percurso metodológico------------
2.1. Definição do Estudo---------------2.2. Seleção da Amostra---------------2.2.1. Os municípios sob condição de gestão Plena do Sistema Municipal de Saúde 2.2.2. O Estado de Pernambuco e a Localização Geográfica dos Municípios-casos -----------------2.2.3. Breve perfil dos Secretários Municipais de Saúde- os Sujeitos do discurso ----------------
2.3. Os procedimentos metódicos-----------
2.4. As fontes de informações-------------
2.5. O processo de análise-------------
CAPÍTULO 3: Governabilidade e autonomia: a dinâmica do financiamento da saúde --------------------------
3.1 . A partir de aspectos do campo/arcabouço legal normativo pós Constituição de 1988 ________________ _
3.2. A partir de dados/informações quantitativas ____ _ 3.2.1. Capacidade de autonomia/autogestão do município __ 3.2.2. Capacidade de investimentos em saúde----~-3.2.3. Autonomia para gestão dos recursos financeiros do SUS _ 3.3. A partir de elementos do discurso dos Secretários Municipais de Saúde ----------------3.3.1. Autonomia do Município/Secretário de Saúde na gestão dos recursos financeiros do SUS nas relações internas da gestão 3.3.2. Autonomia do Município/Secretário de Saúde na gestão
dos recursos financeiros do SUS nas relações com as demais instâncias (Federal, Estadual)---------------
3.4. Discussão ------~------------
CONSIDERAÇÕES FINAIS-------------
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ----------------ANEXOS
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20 20
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71
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108
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O presente estudo discute a autonomia municipal em relação aos recursos
financeiros do Sistema Único de Saúde (SUS), em municípios sob condição de
gestão Plena do Sistema Municipal de Saúde, no Estado de Pernambuco. A
preocupação com este tema tem suas referências empíricas na experiência da
autora enquanto participante da equipe de trabalho da pesquisa Análise Sítuacíonal
e Proposições para o Processo de Municipalização da Saúde em Pernambuco1 a
qual vem sendo desenvolvida pelo Laboratório de Apoio à Municipalização no
Departamento de Saúde Coletiva - NESC-CPqAM-FIOCRUZ, com o apoio financeiro
da Fundação Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior -
CAPES.
Discutir um tema como este, no contexto de descentralização brasileiro, não
constituí-se como uma tarefa fácil, principalmente, se levarmos em conta que do
ponto de vista dinâmico, a expansão das atividades estatais no Brasil se realizou
através da articulação de duas tendências contraditórias. De um lado, forte
concentração de instrumentos e de recursos financeiros no nível de governo federal
em detrimento dos estados e municípios; de outro lado, ampla
descentralização no âmbito federal, desses mesmos instrumentos e recursos ( via
administração pública, através de suas agências previdenciárias e múltiplas
instâncias administrativas) (Fiori, 1995).
Uma outra questão a qual torna essa tarefa mais complexa é o avanço das
concepções liberalizantes (neoliberais), com concomitante tendência à redução do
poder de ação do Estado e a busca de estímulo ao papel do setor privado ou das
iniciativas do mercado (Soares & Bava, 1998). Essas concepções tem se
materializado em propostas de reformas produzidas pelas exigências de ajuste (por
parte do Fundo Monetário Internacional- FMI e outras instituições internacionais) e
se orientado por uma lógica economicista de redução do custo social que aponta
1 Esta pesquisa teve por objetivo elaborar uma análise situacional da gestão municipal de saúde, a ser processada junto com as equipes dirigentes de forma a assegurar sustentabilidade ao conjunto de proposições dela decorrentes, visando as mudanças necessárias ao SUS no contexto da Reforma do Estado brasileiro. Para tanto, buscou aumentar a capacidade de análise estratégica dos dirigentes de saúde em relação aos problemas e possibilidades presentes em cada situação específica e propor ações para enfrentá-los e/ou potencializá-los, analisando dispositivos capazes de induzir mudanças no modo de produzir saúde em 11 municípios de Pernambuco.
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2
se orientado por uma lógica economicista de redução do custo social que aponta
para a desresponsabilização de governos centrais , privatização de serviços públicos
e participação social voltada para contenção e seleção de gastos {Feria & Júnior,
2001).
Assim, consideramos que a compreensão do processo de reforma do Estado
e da reforma sanitária indicaria limites/possibilidades para a governabilidade do SUS
e, mais especificamente, para as ações dos atores responsáveis pela
implementação do SUS dentro das distintas realidades sócio-políticas e econômicas
que integram o contexto brasileiro.
A concepção da chamada Reforma Sanitária Brasileira, implica na ampliação
do conceito de saúde o que demanda ao Estado novas maneiras de enfrentar os
problemas de saúde porque reconhece a determinação social das doenças e torna
necessária uma mudança na organização e nas formas de prestação dos serviços
de saúde (Cohn, 1998a). Para além das medidas racionalizadoras, almejadas pelos
governos na década de 90, ou mesmo de aumento da provisão de serviços de
saúde, a Reforma Sanitária objetiva uma transformação na estrutura de poder e na
organização do sistema de saúde.
São instituídos, de acordo com a concepção de Reforma Sanitária, os
princípios e diretrizes do SUS (Constituição Federal de 1988 e Leis n.0 8.080/90 e n.0
8.142/90):
• Universalidade de cobertura;
• Gratuidade da Assistência;
• Integralidade e Eqüidade da Atenção;
• Autonomia e articulação entre os distintos níveis de governo;
• Controle social;
• Complementaridade do setor privado;
• Descentralização da prestação de serviços e da gestão setorial. (Costa & Ribeiro,
1996).
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Estes princípios e diretrizes sugeriam, portanto, a implantação de um novo
modelo de saúde ou novo desenho institucional para o sistema de saúde brasileiro.
Por sua vez, esta sugestão resultou na institucionalização de um Sistema Único de
Saúde. Este fato obriga-nos a pensar a governabilidade desse sistema fazendo um
duplo esforço: quer aquele característico de qualquer processo de reforma - criação
de viabilidade, técnica, política e financeira para o projeto de mudanças; bem como
um adicional - de reformar a abrangência das mudanças anteriormente previstas
para as reformas (Campos, 1997:26). Nessa busca de pensar a governabilidade ou
real efetivação desse sistema, destacamos a importância da diretriz que recomenda
a descentralização de um conjunto de responsabilidades, de poder/autonomia e de
recursos financeiros para os municípios.
No que tange aos recursos financeiros ou recursos públicos para o
financiamento da saúde, no Brasil, assim como em outros países que adotam
sistemas universais unificados de saúde, a base de financiamento foi sendo
composta por recursos fiscais globais e contribuições sobre os salários.
Até a recente aprovação da Emenda Constitucional n. 0 29/2000, o
financiamento da saúde dependia dos aportes do Orçamento do Ministério da Saúde
que por sua vez depende de repasses do Tesouro da Previdência cujas principais
fontes provêm dos descontos dos salários dos trabalhadores vinculados ao mercado
formal de trabalho (registro em Carteira de Trabalho), dos contribuintes autônomos e
do recolhimento de percentual incidente sobre as folhas salariais das empresas e
dos recursos tributários e fiscais - dentre os mais significativos a Contribuição para o
Financiamento da Seguridade (COFINS), a contribuição sobre o lucro líquido, a
CPMF e, a partir de 1993, da participação mais significativa do Tesouro da União,
por meio de aportes financeiros mais regulares, necessários ante as restrições das
transferências decorrentes das políticas orçamentárias implementadas pelo Sistema
Previdenciário (Cohn, op. cit.).
O financiamento da saúde, pode ser destacado como fator contributivo para
a dimensão da ineficiência da política de saúde, determinada de um lado, por um
constante crescimento dos custos em atenção médica e, de outro, pela
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irracionalidade na alocação dos recursos decorrente, em grande parte, da força
política e ideológica do modelo assistencial médico hegemônico. Uma outra
dimensão, que vale a pena ressaltar, é a iniqüidade do sistema de saúde que tem
ligação estreita com a forma como se distribuem os recursos de saúde no Brasil
(Mendes, 1999).
Desta forma, a assistência à saúde se faz pouco eqüitativa entre as diferentes
regiões brasileiras e mesmo entre os municípios de um mesmo estado, em virtude
dos padrões ou formas de financiamento vigentes que privilegiam como critério
básico a produtividade combinada com a diferenciação de pagamento por
complexidade do ato/procedimento realizado (Soares & Bava, op. cit.). Isto acaba
resultando numa reprodução das disparidades existentes no setor, uma vez que são
as unidades públicas e privadas de maior densidade tecnológica e os estados,
regiões e municípios com maior, e no geral mais complexa, rede de equipamentos -
necessariamente de maior custo para o sistema - os que recebem maior parcela dos
recursos financeiros.
Em outras palavras, a alocação de recursos para estados e municípios
baseada na lógica de oferta de serviços é, ainda, hegemônica no Sistema de Saúde
brasileiro. Nesta lógica, o recurso é alocado para custeio dos serviços de saúde, ou
mais precisamente para custeio de dos serviços de atenção à doença. O predomínio
desse critério traz como uma das suas principais distorções o reforço das
desigualdades. Alocando recursos nas regiões onde existem mais serviços que
historicamente foram privilegiadas onde foram feitos maiores investimentos públicos
e/ou privados (mas geralmente com recursos públicos). Seguindo esta lógica, os
estados acabam privilegiando municípios mais ricos (Mendes, op. cit.).
Além disto, a base de sustentação do financiamento da política de saúde é
bastante questionável e incongruente com a proposta de Reforma Sanitária, ou seja,
um financiamento que sempre se sustentou na pequena participação dos recursos
fiscais, (arrecadação de impostos/tributos diretos) cria sérias barreiras para a
efetivação dos preceitos constitucionais propostos pelo SUS, tais como:
universalização e eqüidade (Médici, 1994).
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5
As formas de financiamento do SUS refletem a hegemonia da política
neoliberal. Em 1995, por exemplo, 71,7% dos gastos da União com a rede
ambulatorial foram destinados aos serviços contratados (filantrópicos e privados),
enquanto apenas 28,4% foram para os Estados e Municípios. Os que menos
receberam realizaram 64,5% das consultas médicas e um sem-número de novas
atividades no campo das ações coletivas de saúde (Campos, op. cit.).
Há, portanto, uma transposição para a esfera governamental da lógica
mercantil. Uma das principais contradições geradas por essa transposição é o fato
do Brasil apresentar financiamento predominantemente público e a prestação de
serviços, sobretudo a hospitalar, ser na maior parte, privada (Mendes, op. cit.). Isto
coloca em xeque a governabilidade do SUS à medida que, contraditoriamente, ao
constatado na prática, a atual Constituição Federal determina que o sistema de
saúde seja fundamentado em padrões não mercantis, onde o indivíduo participe não
apenas como consumidor, mas como usuário e cidadão.
A crise de governabilidade do sistema de saúde se expressa nas dificuldades
do Estado em equacionar os problemas de saúde da população de acordo com a
proposta de descentralização do SUS. Ao nosso ver, um grande responsável por tal
crise seria o modo de financiar esta política de saúde que coloca limites à autonomia
dos municípios impedindo que estes exerçam na prática o seu papel de gestores
plenos.
Portanto, destacamos o financiamento como uma das variáveis mais críticas
na análise da governabilidade do sistema devido ao entendimento de que o
processo de descentralização do SUS depende não só da quantidade de recursos
necessários para fazer frente aos compromissos/projetos assumidos no atendimento
à população, mas também da regularidade do financiamento e da capacidade para
gestão e aumento dos recursos destinados ao setor pela União, Estados e
Municípios.
A tradição centralista transferiu, assim, a Estados e Municípios a credencial
de prestadores de serviços mediante produtividade. Esta característica do
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financiamento do sistema de saúde brasileiro opõe-se ao ideário de
descentralização proposto pela Reforma Sanitária que objetiva romper com os
mecanismos autoritários característicos do período pré-reforma (Vianna et ai 1991)
contribuindo para o desenvolvimento da autonomia dos Estados e Municípios.
A preocupação com o financiamento do setor se dá, principalmente, devido
aos mecanismos de financiamento/pagamento vigentes no SUS. A precedência
deste aspecto repercute no curso do processo de descentralização, balizando seus
limites e suas possibilidade. Assim, a perspectiva de uma descentralização política
de saúde alicerçada na transferência de recursos merece ser melhor desvelada,
uma vez que esta característica constituí-se, ao nosso ver, como um obstáculo que o
projeto SUS tem que enfrentar para conseguir efetivar preceitos como a
universalização, a integralidade da atenção e a eqüidade.
O processo de implantação do SUS, requer, se fundamentado na lógica do
federalismo cooperativo, que Estados e Municípios assumam, de fato, a gestão
plena dos recursos que lhe são transferidos pela União. Para isto a descentralização
dos recursos deveria se dar através da transferência global com critérios objetivos e
automáticos e sem nenhuma vinculação apriorística, a não ser aos
princípios/diretrizes que garantam a unidade de doutrina do sistema no âmbito
nacional. Só assim, a autonomia dos estados e municípios seria respeitada e estes
entes poderiam, articuladamente, definir e implementar na sua singularidade, o SUS
de acordo com suas realidades.
O atual contexto de descentralização/municipalização da política de saúde
não pode ser compreendido de forma desvinculada do campo legal-normativo que
orienta a prática ou efetivação do SUS. Por outra parte, é necessário ainda
considerar o campo situacional da gestão saúde para que este contexto seja melhor
desvelado.
Assim, coloca-se a necessidade de repensar a descentralização percebendo,
também, a diversidade das experiências que emergem da transferência de poder
para as instâncias decisórias municipais. Para dar conta desta necessidade é
7
preciso repensar a municipalização enquanto processo que deve reforçar a
capacidade de autonomia decisória dos gestores locais (Bodstein, 1996).
Neste sentido, é importante resgatar através de estudos de caso, alguns
efeitos recentes do progresso de descentralização (Souza, 1994). Diante da diretriz
descentralização/municipalização e dos impasses na implantação do SUS,
apostamos na perspectiva de reconstrução da capilaridade do sistema de saúde,
tomando como eixo a compreensão do processo de deslocamento de poder
para os municípios. Face a essa perspectiva, pode-se dizer que a viabilização do
SUS envolveria uma redefinição da estrutura de poder no sistema governamental
que ao contemplar a diretriz descentralização/municipalização poderia levar ao
aumento da governabilidade do sistema de saúde, principalmente, no nível
municipal.
A perspectiva metodológica/analítica adotada parte do entendimento de que
os problemas enfrentados pelo setor saúde não podem se expressar unicamente
através de indicadores e coeficientes tradicionalmente montados a partir de uma
lógica instrumental, ainda que, sistêmica. O tipo de investigação aqui proposta
pretende contribuir para o entendimento da descentralização/municipalização da
política de saúde a partir da apreensão desse processo no plano político
organizacional considerando como foco a questão da autonomia municipal na
gestão dos recursos financeiros, como elemento da governabilidade necessária a
efetivação do SUS.
O presente estudo consiste, portanto, num duplo esforço:
1) Teórico, no sentido de aproximar conceitos tradicionais do estudo de
políticas e do planejamento para o âmbito específico do financiamento em
saúde;
2) E um esforço mais empírico, ao utilizarmos dados/materiais dos sistemas
de informações, observados/desvelados em outra lógica, à perspectiva da
discussão teórica.
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A estrutura desse estudo encontra-se apresentada em quatro momentos: No
primeiro, buscamos na literatura, elementos para situar condições de
governabilidade do SUS apontando para a questão da autonomia financeira no
âmbito municipal; no segundo, apresentamos o percurso metodológico; no terceiro,
discorre-se sobre governabilidade e autonomia a partir da dinâmica do financiamento
da saúde, apontando-se aspectos do campo/arcabouço legal normativo pós
Constituição de 1988; discute-se a autonomia na gestão dos recursos financeiros da
saúde a partir de dados quantitativos dos sistemas de informações; identifica
se/apresenta-se elementos do campo/análise situacional da gestão municipal do
SUS e, por fim, no quarto momento, tecemos algumas considerações finais acerca
do desenvolvimento/resultados do estudo.
QUESTÕES DE PESQUISA OU PERGUNTAS NORTEADORAS
Como o processo descentralização político-administrativa e, mais
especificamente, dos recursos financeiros do SUS, contribui para o aumento da
governabilidade do sistema de saúde e para a autonomia dos
gestores/dirigentes do SUS?
Qual o "grau" de autonomia dos gestores municipais do SUS frente a
disponibilidade de recursos financeiros que estes detém, a capacidade para a
gestão destes recursos e como este (grau) se articula com a proposta de
descentralização do SUS?
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9
OBJETIVO GERAL
Discutir a autonomia municipal em relação aos recursos financeiros do SUS,
em municípios sob condição de gestão Plena do Sistema, no Estado de
Pernambuco, no contexto de descentralização da saúde, enquanto elementos da
governabilidade desse sistema.
OBJETIVOS ESPECÍFICOS
« Discutir, a partir da literatura, elementos que situem condições de
governabilidade do município, apontando para a questão da autonomia
financeira do SUS no âmbito municipal;
« Apontar aspectos do campo/arcabouço legal-normativo pós-Constituição de
1988, no que tange à descentralização dos recursos financeiros do SUS, dando
ênfase à questão da autonomia municipal;
« Apontar e discutir a governabilidade do SUS municipal a partir de dados
quantitativos dos sistemas de informações;
« Identificar no campo/análise situacional da gestão municipal do SUS, elementos
que acrescentem à compreensão da governabilidade do SUS, dando ênfase a
questão da autonomia do Município/Secretário de Saúde na gestão dos
recursos financeiros do SUS.
10
A GOVERNABILIDADE NECESSÁRIA AO SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE:
DESCENTRALIZAÇÃO E AUTONOMIA FINANCEIRA NO ÂMBITO MUNICIPAL
No Brasil, o desafio da reforma do Estado e seu ajuste à nova ordem
econômica e financeira global provocou profusa literatura sobre os conceitos de
governabilidade e governança. Diversos autores dedicaram-se a recuperar a origem
histórica dos conceitos e tentar diferenciá-los, nem sempre com êxito (Santos, 1997).
Uma primeira definição aborda a governabilidade ou capacidade governativa
como a capacidade de um sistema político produzir políticas públicas que resolvam
os problemas da sociedade ou, ainda, de converter o potencial político de um dado
conjunto de instituições e práticas políticas em capacidade de definir, implementar e
sustentar políticas (Idem).
Para propósitos analíticos, pode-se desagregar a definição acima nos
seguintes termos. Diz-se que um sistema político é dotado de governabilidade ou
capacidade governativa se tiver capacidade de: (1) identificar problemas da
sociedade e formular políticas públicas, isto é oferecer soluções e (2) implementar
as políticas formuladas, mobilizando para isso meios e recursos políticos e
financeiros necessários (Idem) .
Uma outra definição deste conceito surge quando autores utilizam o termo
governabilidade para se referir às condições sistêmicas e institucionais sob as quais
se dá o exercício do poder, tais como, a forma de governo, as relações entre os
Poderes, o sistema de intermediação de interesses e as características do sistema
político (Martins, 1995; Velloso & Albuquerque, 1995).
No caso do Brasil, que é um sistema político federalista, este condicionante
implica cooperação política e financeira entre a União e os Estados e Municípios.
Esta é a razão pela qual o grau de descentralização entre as esferas é de
importância fundamental para a análise das condições de governabilidade do
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sistema político brasileiro como também à analise de governabilidade da atual
política de saúde, o SUS, na esfera municipal.
Quanto a governança ou governance a literatura recente incorpora o novo
conceito, partindo da definição geral do Banco Mundial que refere-se ao modo como
a autoridade é exercida no gerenciamento dos recursos do país em direção ao
desenvolvimento. Esse conceito refere-se, a partir de então, ao modus operandi
(modo de operar) das políticas governamentais- que inclui, dentre outras questões
ligadas ao formato político institucional dos processos decisórios, à definição do
mix apropriado do público/privado nas políticas, à participação e descentralização, o
alcance global dos programas e (vale destacar) aos mecanismos de financiamento
das políticas (Melo, 1995).
No âmbito da gestão, entendemos governabilidade como a capacidade que
os gestores no setor público têm para definir e implementar ações utilizando-se de
um conjunto de objetivos, estratégias e instrumentos políticos-administrativos e
técnicos em função do desenvolvimento econômico e social (Felicíssimo, 1998).
Poderíamos, então, dizer que a viabilização do SUS, enquanto paradigma
delineado pela Reforma Sanitária, requer um processo de desenvolvimento de
competências que possibilite o maior controle pelos gestores das variáveis políticas,
administrativas e técnicas, para que o projeto social de Reforma do Estado no
campo da saúde acumule a governabilidade necessária a sua definitiva
implementação.
Outra contribuição, pertencente ao campo do planejamento, trata a
governabilidade como a relação entre variáveis que um ator controla e não controla
no processo de governo para viabilizar políticas. Assim, a governabilidade estaria
dinamicamente relacionada ao projeto de governo ou conteúdo programático que
este ator se propõe a realizar de acordo com seus objetivos e a capacidade de
governo ou capital de conhecimento e experiência que permite transformar o plano
de governo em prática social (Matus, 1987).
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12
Governabilidade estaria, ainda, implicada às condições do município em
produzir riquezas suficientes para disponibilizar bens e serviços e às condições da
conjuntura política que definem as relações de barganha dos municípios com as
outras esferas governamentais (Pedrosa, 1999).
Em sintonia com esta implicação, as finanças do município são consideradas
nesse trabalho, como meios para atingir a governabilidade, destacando-se, neste
sentido, os avanços obtidos em direção ao crescimento das receitas próprias e nas
relações que se estabelecem dentro da conjuntura política. O aumento de receita
própria pode resultar da combinação de reforma tributária e de política fiscal
desencadeadas pelo poder público municipal respaldadas pelas mudanças
determinadas pela Constituição Federal de 1988. A experiência mostra que o
crescimento das receitas próprias se traduz em aumento da receita total do
município e gera equilíbrio financeiro, fundamental ao incremento da capacidade de
definir, implementar, sustentar políticas e priorizar investimentos que melhorem as
condições de saúde da população (Pozzobon, 1998) 2.
A ingovernabilidade é um dos desafios da atualidade brasileira, o diagnóstico
dominante enfatiza os efeitos perversos que teriam advindo da democratização
crescente da ordem social e política. Explosão de demandas, saturação da agenda,
excesso de pressões desencadeadas pelo aumento acelerado da participação,
expansão desordenada do quadro partidários e prevalência de uma dinâmica de
proliferação e fragmentação das estruturas partidárias, a indisciplina do Congresso, o
descompasso entre as capacidades de resposta do Governo na definição e
implementação de políticas públicas, seriam os aspectos mais destacados pela
maioria dos enfoques (Diniz, 1995).
No início dos anos 90, a liberação das demandas reprimidas cerca de vinte
anos pelo regime autoritário e seu alto grau de centralização acrescida da
exacerbação das expectativas por políticas mais efetivas reforça as restrições, do
2 O estudo faz parte do Projeto "Os desafios da gestão municipal democrática", desenvolvido pelo Centro Josué de Castro, de Recife, e pelo Instituto Pólis, de São Paulo, com o apoio da União Européia.
13
governo acossado pela multiplicidade de pressões contraditórias, gerando paralisia
decisória e perda de credibilidade (Lamounier, 1991; 1992; Martins, 1994).
Esta perspectiva centra o foco da discussão sobre a crise de governabilidade
ou ingovernabilidade, nos fatores responsáveis pela paralisia decisória, no entanto, o
que se observa ao longo dos anos 90 é a incapacidade do Governo para
implementar políticas e fazer valer suas decisões. ''Assim, os pontos de
estrangulamento situam-se, sobretudo, no âmbito da execução e da garantia das
políticas formuladas" (Diniz, 1996:51).
Para enfrentar essa crise de governabilidade atribuiu-se um grande destaque
à redefinição do padrão centralizado de intervenção governamental a partir do
desenvolvimento da descentralização da administração e dos serviços
públicos (Pereira, 1996). Com isto, acredita-se que uma maior governabilidade seria
possibilitada, a proporção que descentralizando-se a ação pública seriam
promovidos resultados mais satisfatórios gerando maiores soluções para os
problemas da população. Dessa forma, a ação estatal estaria orientada para a
"administração para o público", em que a satisfação seria o objetivo primeiro a ser
alcançado (Idem).
Em termos conceituais, no plano político-administrativo, a descentralização
significaria a possibilidade de ampliação de direitos, a autonomia da gestão
municipal, a participação cotidiana dos cidadãos na gestão pública e uma
potencialização de instrumentos adequados para uso e redistribuição mais eficiente
dos escassos recursos públicos (Jacobi, 1990). A descentralização envolveria,
portanto, uma redefinição da estrutura de poder no sistema governamental, que se
realiza através do remanejamento ou transferência de competências decisórias e
executivas assim como dos recursos necessários para financiá-las.
Além disto, cabe deixar claro o entendimento de que a descentralização pode
ser intragovernamental, intergovernamental ou interinstitucional, expressa em
modalidades diferenciadas como estadualização, municipalização, regionalização,
autonomia de gestão, terceirização etc., em que um dos pontos mais marcantes é a
14
relação de parceria entre o estatal e o privado, que deve se dar sob o domínio do
interesse público (Mendes, 1999).
É comum antagonizar o conceito de descentralização ao de desconcentração.
A desconcentração consiste no deslocamento de algumas responsabilidades
administrativas para níveis hierárquicos inferiores, dentro de uma mesma
organização. Pode ser, ainda, considerada como descentralização administrativa ou
repasse de capacidade decisória a um ente de escala inferior sem proporcionar, a
ele, autonomia ou poder decisório. A unidade receptora da desconcentração atua
com a mesma normatividade do organismo delegante e o poder decisório
permanece com a autoridade que desconcentrou. A desconcentração garante a
integridade organizacional vertical mas, ao não transferir o poder decisório,
dificulta a responsabilização local, a integração intersetorial e a participação dos
cidadãos (Mendes, 1998).
Dessa forma, falta descentralizar autonomia ou poder decisório para que
a desconcentração se converta em descentralização de fato. Se não há
transferência de autonomia a descentralização é incompleta. Assim, a
descentralização sempre traz em seu bojo uma ampliação dos núcleos de
poder, fazendo com que o processo decisório global se torne mais negociável e
complexo (Médici, op. cit.).
Pode-se dizer que no Brasil houve mais desconcentração do que
descentralização, principalmente, no período que antecede a Constituição de 1988.
Esta afirmação se justifica a medida que, no referido período, de acordo com a
estrutura tributária existente, apenas uma parte muito pequena de recursos era
destinada diretamente aos Estados e Municípios, sendo por conseguinte muito
estreitos os limites da descentralização dos serviços de saúde. Se coloca, então, a
necessidade de se travar duas batalhas: por uma maior disponibilidade financeira
dos poderes regionais e locais e por uma descentralização que só pode de fato
acontecer se tal disponibilidade financeira também for efetivada.
15
Além disso, a complexidade desse conceito envolve uma série de aspectos
complementares e interdependentes. Entre estes aspectos, consideramos que a
autonomia da gestão municipal indicaria o real grau de descentralização obtido, pois:
Passar a execução do nível da União, para os Estados e municípios, no entanto, pode não ser uma forma completa de descentralização. ( ... ) a descentralização das ações do Estado envolve adicionalmente a descentralização do poder (autonomia política) e dos recursos para operacionalizar as políticas envolvidas (autonomia financeira) (ldem:58).
No processo de descentralização brasileiro, coexistem duas lógicas: a
econômica, voltada para a diminuição ou racionalização do gasto público e a
lógica(s) política(s) voltada(s) para a satisfação da demanda imediata; para a
concepção da descentralização como uma estratégia de democratização das
relações entre Estado e sociedade; além da possibilidade de reestruturação ou
reforma do próprio Estado ao assumir valores políticos como a universalização, a
eqüidade, o controle social (Teixeira, 1990).
A convivência dessas duas lógicas constitui um paradoxo ou tensão
existente em torno das propostas de descentralização, defendidas tanto pelos
setores progressistas da sociedade quanto pelos conservadores, aliados aos
preceitos praticados pelas principais agências internacionais de incentivo ao
desenvolvimento. Em outras palavras, a descentralização é instrumento fundamental
seja da proposta neoliberal, seja da social democrata. A diferença entre essas duas
lógicas de descentralização está no modo como se interpreta o papel do Estado, na
ordem econômica e social (Mendes, op. cit.).
A ingovernabilidade do SUS se expressa, então, nas dificuldades do Estado
em equacionar os problemas de saúde da população efetivando na prática uma
proposta de descentralização da saúde que sintonize com a lógica de
descentralização política do SUS que é compreendida como paradigma de reforma
do Estado no campo da Saúde. Nesta, a descentralização é um dos principais meios
para possibilitar um maior controle nas relações políticas ao criar espaços de maior
autonomia e participação nos processos decisórios possibilitando desse modo o
16
equilíbrio entre responsabilidades, obrigações e poderes nas três esferas que
compõem o Estado brasileiro (Hortale, 1997).
Entendendo-se por financiamento as diferentes modalidades de provimento
dos recursos necessários para o setor de saúde (Cohn, op. cit.), considera-se,
ainda, que a análise das condições de governabilidade do SUS, destacando a
questão da autonomia no financiamento desta política, requer o desdobramento da
descentralização - enquanto conceito complexo - nos conceitos de descentralização
autônoma e descentralização dependente.
Na descentralização autônoma os recursos provêm da arrecadação da
própria esfera local, não dependendo de recursos transferidos de outras esferas de
governo para sua operação (Médici, op. cit.). Haveria assim, uma maior flexibilidade
por parte do(s) gestor(es) da política no uso dos recursos a medida em que não
depende-se dos ditames da esfera federal para obtenção de financiamento.
Por outro lado, na descentralização dependente os recursos que a esfera
local dispõe para o financiamento não provém, portanto, da própria arrecadação
local, mas sim de repasses de outras esferas de governo. Nesse tipo de
descentralização, a esfera que recebe os recursos financeiros, geralmente, tem que
se sujeitar a detalhes formais de organização e alocação dos recursos reduzindo-se
a possibilidade, no sentido de cada esfera local escolher o modelo de gestão mais
adequado às suas especificidades (Idem).
Na descentralização dependente o financiamento pode se efetuar,
principalmente, de duas formas. A primeira se dá através de transferências
negociadas de recursos, mantendo-se uma frágil relação de dependência entre a
esfera receptora e a esfera transferidora, a qual está baseada em laços políticos,
técnicos ou institucionais - é uma descentralização tutelada. A segunda é baseada
em transferências automáticas, as quais podem ser definidas legalmente
(Constituição Federal, legislação ordinária ou complementar). Nesta última forma de
descentralização, ainda que se mantenha a relação de dependência, esta não
ficaria atrelada "aos humores da esfera que realiza o repasse dos recursos". É uma
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17
forma de descentralização vinculada, na medida em que se baseia em recursos
vinculados a critérios legalmente estabelecidos {Idem).
No entanto, cabe deixar claro que estas duas formas de descentralização
dependente ocorrem, quase sempre, de forma paralela ou complementar, visto que
dificilmente um Estado ou Município deixa de por recursos de sua arrecadação
própria na dinâmica de sua política de saúde ou de receber recursos de forma
vinculada e/ou tutelada por parte de outra esfera de governo. Ressaltamos, então,
que na análise da governabilidade do SUS uma das questões a se pesquisar é qual
o grau de dependência de recursos externos ou, inversamente, de autonomia para o
financiamento dessa política, considerando-se as restrições importantes ou mais
graves que a esfera ou governo local efetivamente irá sofrer se cessarem os
repasses do governo federal.
Frente a situação atual de descentralização dependente consolidada no
Brasil, um dos maiores desafios para a efetivação do processo de descentralização
consiste na atribuição aos governos locais de recursos financeiros que lhes
permitam cumprir um papel efetivo no processo de desenvolvimento, "capacitando
os financeiramente para a prestação dos serviços sob sua responsabilidade" (Mello,
1991 apud Souza, 1997).
Dessa maneira, ao mesmo tempo em que há entre os 5.507 municípios
brasileiros aqueles que podem obter recursos de seus tributos ou de outras fontes
de receita próprias, há também um grande número de municípios que mesmo
dispondo dos poderes tributários e de outras fontes potenciais de receita não
conseguem arrecadar o suficiente que permita o desempenho das funções que lhe
são atribuídas. Nesses últimos casos, o sucesso na descentralização da política de
saúde é intrínseco a capacidade efetiva de governo. A intervenção do Estado -
governo federal e governos estaduais - torna-se uma necessidade ou um suporte
fundamental para que os municípios possam cumprir, de fato, seu papel no processo
de desenvolvimento em direção a níveis mais resolutivos de eficiência no
atendimento às necessidades da população (Souza, op. cit.).
1
1
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1
18
O pressuposto explicitado acima, ressalta o teor pluridimensional da
governabilidade, compreendendo não só os aspectos técnicos e administrativos da
atividade de governar, como também a dimensão política. A autonomia para gerir os
recursos destinados ao financiamento do SUS consiste, ao nosso ver, num dos
principais pontos dessa dimensão já que ... "a eficiência não se esgota na agilidade
da tomada de decisões, mas requer também capacidade de obter aquiescência aos
comandos estatais, de garantir a observância dos preceitos legais e fazer valer as
decisões governamentais" (Diniz, 1996: 12).
Essa questão, enfrentada por muitos dos municípios, pode ser sintetizada
como capacidade de autonomia ou de autogestão, considerando a disponibilidade
de recursos próprios, tanto de arrecadação quanto de infra-estrutura e humanos, a
serem destinados a execução da política (Gerschman, 2000). Assim, quanto maior
for a capacidade de autogestão dos municípios maior será a sua governabilidade, ou
seja, as condições de governabilidade serão maiores quando em relação com outras
esferas de poder, no processo de tomada de decisões, os municípios dispuserem de
recursos próprios para definir, implementar e sustentar políticas.
Na relação com as outras esferas, o município, enquanto ator, sempre
enfrentou uma disputa de poder travada em torno de recursos técnicos,
organizacionais, políticos e, principalmente, financeiros, cuja direcionalidade decorre
da movimentação dos vários atores sociais nesse campo de poder (Bourdieu, 1989
apud Pedrosa, 1999). No campo da gestão/organização da saúde um dos atores
essenciais é o gestor municipal, corporificado, na figura do secretario municipal de
saúde (Pedrosa, 1999).
Ator pode ser entendido como uma organização ou personalidade que tem
um projeto; controla algum recurso relevante (pode acumular ou desacumular);
participa do jogo social. Sendo uma organização, tem que ser estável, o que lhe
permite, atuar com o peso de um coletivo razoavelmente coerente; sendo uma
personalidade, tem presença forte e estável no sistema (capaz de atrair um coletivo
social com suas idéias) (Cardoso, 1996).
19
Para atingir a governabilidade necessária a efetivação do SUS, compreendida
como um processo de descentralização do poder decisório no campo organizacional
da saúde, em situações onde historicamente predominam relações centralizadoras
de poder político, os gestores municipais de saúde devem apresentar perfis
inovadores e mobilidade/flexibilidade para transitar com competência entre níveis de
poder de natureza e complexidade distintas (Fischer, 1997). Além disto, é
necessário que saibam manejar os recursos de poder técnico (capacidade de se
apropriar de informações científicas), os recursos de poder político (capacidade de
gerar adeptos aos seus projetos através do diálogo e da negociação (Testa, 1992) e,
em especial, os recursos de poder administrativo-financeiro (capacidade de
identificar e comprometer recursos financeiros de acordo com o seu projeto de
governo).
A dependência financeira do nível municipal dos Estados e da União é visto
como o principal fator limitante do avanço da descentralização(Campos, op. cit.).
Para que ocorra a municipalização da saúde, entendida como a efetivação do SUS
no âmbito municipal, faz-se necessário um projeto político com alto nível de
governabilidade, isto é, um projeto em que o secretario municipal de saúde obtenha
maior capacidade para controlar variáveis críticas que interferem em sua viabilidade.
Dessa forma, vê-se o financiamento como uma das variáveis - pertencentes aos
recursos de poder administrativo-financeiro - que mais tem interferência na
governabilidade do SUS no âmbito municipal.
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20
PERCURSO METODOLÓGICO
2.1. Definição do Estudo
O presente trabalho constitui-se como um estudo de casos-multiplos,
exploratório, de corte quanti-qualitativo. Partilha a compreensão de que os
problemas enfrentados pelo setor saúde, como fenômenos complexos, não podem
se expressar unicamente através de indicadores e coeficientes, devendo ocorrer
uma complementaridade entre o "qualitativo" e o "quantitativo". Assim, buscamos
contemplar três dimensões investigativas: o estudo do campo/arcabouço legal
normativo no tocante ao financiamento municipal do SUS através de documentos e
literatura pertinente; a exploração de dados secundários dos sistemas de informação
existentes e a interpretação do significado contido nos dados primários que expõem
o campo/análise situacional da gestão municipal do SUS. Desta forma, procuramos
utilizar abordagens diversificadas para a compreensão da realidade (Mynayo &
Sanches, 1998).
2.2. Seleção da amostra
Trabalhamos com uma amostra intencional que utiliza critérios de
representatividade qualitativa, sendo interpretativa ou argumentativamente
controlada. A escolha se dá em função da relevância que os grupos apresentam em
relação a um determinado assunto ( ... ) "ou em função da sua representatividade
social dentro da situação considerada" (Thiolllent, 1998:62). O que se leva em
consideração é a representatividade expressiva.
A amostra deste estudo é parte integrante da amostra da pesquisa "Análise
Situacional e Proposições para o Processo de Municipalização da Saúde em
Pernambuco. Esta pesquisa caracterizou os municípios do Estado de Pernambuco a
partir de critério populacional dividindo-os em três diferentes portes. Os municípios
abaixo de 50.000 habitantes foram considerados de pequeno porte, aqueles entre
21
50.000 e 150.000 de médio porte e acima de 150.000 de grande porte pois esse
intervalo de classe mostrou-se com capacidade de abarcar a realidade dos
municípios pernambucanos. Dada a diversidade regional do estado adotou-se
ainda o critério geográfico, através das regiões fisiográficas, o qual resultou na
caracterização de doze tipos de municípios.
A partir desta tipologia foram selecionados 11 municípios-caso* dos quais
escolhemos os que encontravam-se, sob a condição de Gestão Plena do Sistema
Municipal da Saúde. Para continuar a contemplar os critérios de representatividade
qualitativa resolvemos investigar um município de cada região fisiográfica. Assim,
foram selecionados: Camaragibe, considerado como de médio porte, na Região
Metropolitana do Recife; Caruaru, considerado de grande porte, no Agreste e
Petrolina, também de grande porte, no Sertão. Cabe explicitar que não havia na
Região da Mata municípios sob a referida condição de gestão.
2.2.1. Os municípios sob condição de Gestão Plena do Sistema Municipal da
Saúde
« Camaragibe
Camaragibe localiza-se na Região Metropolitana do Recife. Distando, apenas
16 km da capital. A Estrada de Aldeia (PE-027) e a PE-005 (P) são as vias de
acesso para este município.
A origem desta cidade esta relacionada ao Antigo Engenho Camaragibe,
fundado em 1.549 no território de São Lourenço da Mata, o qual funcionava como o
centro de uma comunidade rural, com instalações destinadas a atividades industriais
e outras para a moradia de escravos e administradores. A Companhia Industrial
Pernambucana (CIPER) comprou o Engenho para a construção da Fábrica de
Tecidos de Camaragibe (atualmente BRASPÉROLA), tendo sido este um dos passos
que favoreceram o crescimento. Assim, em 1982, a Lei Estadual n.0 8.951 de 14 de
maio, cria o município desmembrando-o do território de São Lourenço da Mata.
Quanto a situação política do município, sabe-se que o Prefeito Paulo Roberto
de Santana( ex-Secretário Municipal de Saúde na gestão anterior) é vinculado ao
Partido dos Trabalhadores (PT) e o Vice-Prefeito Nadeji Alves de Queiroz ao
Partido Socialista Brasileiro (PSB). Possui 15 vereadores e um total 72.544
eleitores ( FIDEM, Síntese de Informações Municipais, 1999).
Camaragibe tem uma população residente total de 111.119 habitantes, o que
equivale ao percentual de 1 ,50% da população pernambucana. Destes habitantes,
54.113 são do sexo masculino e 57.006 são do sexo feminino. A taxa de densidade
demográfica é de 2.301 hab./ km 2 e a taxa de urbanização é igual a 100% (FIDEM,
1999). O número total de domicílios é de 26.480 e o número de moradores por
domicílio é de 4.3.
Dos chefes de domicílios do município, 75.9% percebem até 2 salários
mínimos mensalmente; 49.5% percebem até 1 salário mínimo. A renda média
mensal do chefe de domicílio equivale a 1.8 salário mínimo. A renda família per
capita média é de 0,65 do salário mínimo. O percentual de pessoas com renda
insuficiente (menos de 50% do salário mínimo) é igual a 61.9% (IBGE, 1991).
Em relação a mão-de-obra no município, o número percentual de pessoas
ocupadas por atividade econômica é de 27% nos Serviços; 18% no Comércio; 15%
na Indústria e 40% estão ocupadas em Outras atividades (IBGE/91 ). Quanto às
atividades existentes no município, 30.282 pessoas de 1 O e mais anos, estão
ocupadas da seguinte forma: 8.102 ou 26.8% estão na Prestação de Serviços; 5.424
ou 17.9% no Comércio de Mercadorias; 3.400 ou 11.2% no setor Social (Saúde,
Ensino Público/ Privado, etc.); 3.194 ou 10.5% na Indústria de Construção Civil;
1.710 pessoas ou 5.6% no Transporte e Comunicação; 1.663 pessoas ou 5,5% na
Administração Pública; 644 ou 2.1% nos Serviços Auxiliares da Atividade
Econômica; 470 pessoas ou 1.6% estão ocupadas em Outras Atividades Industriais;
por fim, 455 pessoas ou 1.5% estão em Outras Atividades (IDEM).
Em Camaragibe, existem 4 unidades hospitalares que estão ligadas ao SUS.
O município conta com 1.405 leitos hospitalares (FUSAM, 1997) e uma necessidade
'\
23
estimada de 200 leitos hospitalares (FUSAM, 1997). O número de Agentes
Comunitários de Saúde Pública é igual a 126 agentes (FUSAM/97). O município
possui 23 Unidades de Saúde da Família (USF), 6 Centros de Saúde, 1 Centro de
Especialidades Médicas(Pronto Atendimento e Ambulatório), 1 Núcleo de
Reabilitação, 1 Núcleo de Apoio Psicossocial, 1 Laboratório Municipal de Prevenção
do Câncer Cérvico Uterino, 2 Laboratórios conveniados/contratados, e ainda 2
Hospitais Psiquiátricos geridos pelo Estado. O Programa de Agentes Comunitários
de Saúde (PACS) cobre 10% da população e o Programa de Saúde da Família tem
uma cobertura populacional de 88,24% (SES/PE, 2000).
O teto financeiro assistencial do município é um montante que corresponde
ao financiamento do conjunto das ações assistenciais sob responsabilidade da
Secretaria Municipal de Saúde, assim, o valor desse teto no caso de Camaragibe é
de R$ 17.022.277,24 (MS - Extrato do Fundo Municipal, 2000). São repassados,
ainda, R$ 1.576.452,00 como Piso de Atenção Básica (PAB). Para receber tais
valores/montantes o município possui uma "conta Fundo" e uma "conta PAB".
« Caruaru
Caruaru localiza-se na região do Agreste e microrregião do Vale do lpojuca,
pertencentes ao Estado de Pernambuco. Este município é considerado um grande
pólo econômico, turístico e artesanal.
Quanto a situação política do município, sabe-se que o prefeito João Soares
Lira Neto e o Vice-Prefeito Antônio Vieira da Rocha Filho ( atual Secretário Municipal
de Saúde) são filiados ao Partido Socialista Brasileiro(PSB). O município conta,
ainda, com a atuação de 21 vereadores e um total de 133.278 eleitores (FIDEM,
Síntese de Informações Municipais, 1999).
Caruaru tem uma população residente total de 231.989 habitantes, o que
equivale ao percentual de 3,13% da população de Pernambuco. Destes habitantes,
110.139 são do sexo masculino e 121.850 são do sexo feminino. A taxa de
.~
24
densidade demográfica é de 249 hab./Km2 e a taxa de urbanização é igual a 86%
(FIDEM, 1999). O número total de domicílios é de 59.349, onde 51.171 pertencem a
área urbana. O número de moradores por domicílio é de 3,9 (IBGE, 1996).
Dos chefes de domicílios do município, 45,2% recebem até 01 S.M. e 70,7%
recebem até 02 S.M., desta forma, a renda média mensal do chefe de domicílio é de
2,3 S.M. A renda familiar per capita média é de 0,92 S.M., o que significa
praticamente metade da população (49,9%) apresentar uma renda insuficiente (
menor que 50% do S.M.).
Em relação a mão-de-obra no município, o número percentual de pessoas
ocupadas por atividade econômica é de 26% no comércio, 22% nos serviços, 14%
nas indústrias e 38% em outras atividades (IBGE/91). Há um total de 81.506
pessoas empregadas por 1 O e mais anos, das quais a maioria encontra-se no setor
do comércio de mercadorias (25,5%); seguido do setor de prestação de serviços
(21 ,9%) e o setor da indústria de transformação que ocupa 14,2% da população.
Em relação a ocupação principal e relação de emprego, há 43,9% da
população empregados no setor privado e apenas 10,9% no setor público, o restante
está distribuído entre as pessoas que trabalham por conta própria (39,4%) e os não
remunerados (1,9%). Há 3.139 empregadores em todo o município. O perfil destas
ocupações confirma o potencial de Caruaru como pólo econômico, turístico e
artesanal. Há na cidade 191 estabelecimentos industriais (FIEPE/91) e 12
estabelecimentos bancários (FIDEM, Síntese de Informações Municipais, 1999).
A rede municipal de saúde é composta por 07 unidades hospitalares ligadas
ao SUS, 01 clínica da criança, 02 serviços de pronto-atendimento pediátrico, 1 O
centros de saúde, 21 unidades de PSFs, 05 postos de saúde, 01 centro de
referência em DST/AIDS, 02 odontoclínicas, 02 unidades móveis médico
odontológicas e 01 centro de produção de alimentos. O município conta com
589 leitos hospitalares e uma necessidade estimada de apenas 424 leitos
hospitalares (FUSAM, 1997). o Programa de Agentes Comunitários de Saúde
25
(PACS) cobre 72,25% da população e o Programa Saúde da Família tem uma
cobertura populacional de 35,21% (SES/PE, 2000).
O teto financeiro assistencial do município de Caruaru é R$ 5.083.632,00 (MS
-Extrato do Fundo Municipal, 2000). São repassados, ainda, R$ 2.442.480,00 como
Piso de Atenção Básica (PAB). Para receber tais valores/montantes o município
possui uma "conta Fundo" e uma "conta PAB".
« Petrolina
Petrolina localiza-se na mesorregião do Sertão do São Francisco. Está
situada à margem esquerda do Rio São Francisco que serve de divisa estadual entre
Pernambuco e Bahia. É um importante eixo rodoviário estadual, ponto de passagem
para grande parte dos fluxos comerciais oriundos da região Centro-Sul com destino
aos Estados de Pernambuco, Paraíba, Ceará e Piauí e ponto de passagem para as
exportações por via interna.
Quanto a situação política do município sabe-se que o Prefeito Guilherme
Cruz de Souza Coelho e o Vice-Prefeito marco Antônio de Oliveira Gomes são
filiados ao Partido da Frente Liberal (PFL). Um fato a destacar é o revezamento na
ocupação dos cargos políticos do município que ocorre entre os membros da
familiares Coelho. Conta com a atuação de 21 vereadores e um total 100.738
eleitores (FIDEM, Síntese de Informações Municipais, 1999).
Petrolina tem uma população residente total de 191.238 habitantes, o que
equivale ao percentual de 2,58% da população do Estado de Pernambuco. Destes
habitantes, 93.048 são do sexo masculino e 98.190 são do sexo feminino. A taxa de
densidade demográfica é de 250 hab./ Km2 e a taxa de urbanização é igual a
74%(FIDEM, 1999). O número total de domicílios é de 42.163, onde 31.700 são
urbanos e 10.463 são domicílios rurais. O número de moradores por domicílio é 4,5
(IBGE, 1996).
26
Vem ao longo de sua história se caracterizando por um crescimento e
desenvolvimento econômico e social considerado atípico em relação aos demais
municípios do Nordeste. Conta com uma infra-estrutura de transporte, comunicação
e equipamentos sociais já instalados que contribuem para uma dinamização da
economia local de forma efetiva, com desdobramento no setor terciário, atraindo
para a região várias instituições financeiras. Aumentou-se, também, a eficiência dos
meios de transporte pela presença do aeroporto com capacidade para aterrissagens
diárias de aeronaves de grande porte.
Em relação a mão-de-obra em Petrolina, os números percentuais de pessoas
ocupadas por atividade econômica é de 32% na Agropecuária, 16% nos Serviços,
15% no Comércio e 37% estão ocupadas em Outras atividades (IBGE, 1991). Há
um total de 61.809 pessoas de 10 e mais anos, ocupadas nas seguintes atividades:
19.693 ou 31,9% na Agropecuária; 4.837 ou 7,8% na Indústria de Transformação;
4.511 ou 7,3% na Construção Civil; 9.489 ou 15,4% no Comércio de Mercadorias.
9.762 ou 15,8% na Prestação de Serviços; 5.130 ou 8,3% no Setor de atividade
Social (Saúde, Ensino Público/ Privado, etc.); 4.511 ou 7,3% na Construção Civil;
3.037 ou 4,9% na Administração Pública; 2.389 ou 3,9% no Transporte e
Comunicação; 1.030 ou 1,7% em Outras Atividades Industriais e 715 pessoas ou
1 ,2% em Outras Atividades (IDEM).
Quanto a posição na ocupação principal e a relação de emprego, 8.190
(13,3%) pessoas estão no Setor Público e 28.590 (46,3%) estão no Setor Privado.
17.741 (28,7%) trabalham por Conta Própria; 1.958 (3,2%) são Empregadores e
5.330 (8,6%) estão na categoria Não Remunerados. O número de Aposentados e
Pensionistas no município é igual a 7.989 pessoas (IBIDEM).
Os serviços básicos (saúde, saneamento, educação) vêm sendo
dinamizados, transformando este município num pólo de desenvolvimento com
influência num raio de 300 km. A dinâmica da economia da região impulsionada por
esses fatos sócio-econômicos, tem contribuído para desacelerar o êxodo e estimular
27
a atração populacional de outras regiões, não só de Pernambuco como também de
outros estados vizinhos3.
O município de Petrolina tem sua rede de saúde distribuída nos setores públicos
Federal, Estadual, Municipal e, também, no setor de Medicina Suplementar. O
município tem disponível um total de 327 leitos hospitalares e uma necessidade
estimada de 347 leitos hospitalares (FUSAM, 1997). O Pronto Socorro Psiquiátrico
funciona em regime de plantão, e a atenção hospitalar é prestada pelo Hospital
Regional Dom Malan (municipalizado) que possui 201 do total de leitos hospitalares,
4 hospitais privados: H.G.U, Memorial, Neurocárdio e Clínica Imaculada Conceição.
Existem, ainda, duas clínicas especializadas com internação em pediatria e
ortopedia(Só Baby e Climerpe) e 1 pronto-socorro pediátrico. A rede municipal de
saúde é constituída por 1 O centros de saúde, 12 postos de saúde e unidades do
Programa Saúde da Família(PSF), localizados nos bairros periféricos e na zona
rural. O Programa de Agentes Comunitários de Saúde(PACS) conta com 175
agentes (F IDEM, Síntese de Informações Municipais, 1999) e cobre 108,75% da
população, enquanto que a cobertura do PSF é de 24,59%(SES/PE, 2000).
O teto financeiro assistencial, ou seja, o montante que destinado ao
financiamento das ações assistenciais sob responsabilidade da Secretaria Municipal
de Saúde de Petrolina, é R$ 11.378.556,00 (MS - Extrato do Fundo Municipal,
2000). São repassados, ainda, R$ 2.160.744,00 como Piso de Atenção Básica
(PAB). Para receber tais valores/montantes o município possui uma "conta Fundo" e
uma "conta PAB".
3 Estas e outras informações estão na Home Page de Petrolina, ver: http://www.pmpetrolina.etc.br/evolução.htm
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2.2.2. O Estado de Pernambuco e a Localização Geográfica dos
Municípios-Casos:Camaragibe, Caruaru e Petrolina
29
2.2.3. Breve perfil dos Secretários Municipais de Saúde - os sujeitos do
discurso:
• A Secretária de Saúde de Camaragibe: É médica e Sanitarista, possui larga
experiência em Saúde pública, foi Secretária de Saúde Adjunta na gestão
anterior. Segue a mesma proposta-projeto de governo durante três
administrações. Sua indicação para o cargo foi técnica-política, a mesma é
militante do Partido dos Trabalhadores (PT) e não possui atividade fora do setor
público.
• O Secretário de Saúde de Caruaru: É médico, não tem formação em Saúde
Pública. Tem, contudo, experiência na referida área, pois já foi Secretário de
Saúde anteriormente. É, também, o Vice-Prefeito do município, sendo filiado ao
Partido Socialista Brasileiro (PSB) (FIDEM, Síntese de Informações Municipais,
1999). Sua indicação para o cargo foi técnica-política. Além da sua atuação no
setor público, exerce a atividade de plantonista na rede de saúde do município.
• O Secretário de Saúde de Petrolina: É odontológo, não possui formação nem
experiência anterior em Saúde Pública. É auxiliado, porém pela Secretária
Adjunta que é enfermeira e Sanitarista. Corresponde ao 4° Secretario de Saúde
na mesma gestão. Sua indicação para o cargo foi política, pois é filho de um
antigo prefeito da cidade, pertencendo, portanto, à família atuante na política
local. Possui um consultório odontológico, que corresponde à sua principal
atividade.
2.3. Os Procedimentos Metódicos
A~otamos o estudo documental para a exploração do campo arcabouço
legal-normativo onde foram analisadas, a Constituição Federal de 1988, a
Legislação Complementar do SUS e as Normas regulatórias-operacionais do SUS,
destacando, em especial, a Norma Operacional Básica (NOB) 01/96.
30
Para tanto, buscou-se identificar e sistematizar elementos/aspectos que
situem as condições de governabilidade do SUS, dando sempre destaque aqueles
que remetessem ou tivessem ligação com a questão da autonomia financeira e/ou
descentralização do setor saúde e, mais especificamente, dos recursos financeiros
do SUS no âmbito municipal. Procuramos, ainda, identificar na literatura existente,
autores que discutem tal problemática.
A entrevista semi-estruturada ( Anexo 1) foi adotada para proceder-se à
coleta de dados que permitisse a análise situacional da gestão municipal do SUS.
Procuramos identificar elementos que acrescentem à compreensão da
governabilidade do SUS, buscando identificar e sistematizar os elementos referentes
à discussão da autonomia na gestão dos recursos financeiros do SUS. Portanto, os
discursos dos Secretários(a) Municipais de Saúde dos três municípios selecionados,
foram colhidos utilizando-se de gravação magnética com transcrição literal de fitas
que já encontravam-se disponíveis como parte dos materiais/dados coletados em
fase já concluída da mesma pesquisa.
Consideramos, ainda, como componentes desses dados/materiais, as
"anotações de campo". Estas consistem na descrição por escrito das manifestações
(verbais, ações, atitudes etc.) que podem ser observadas na investigação.
Registram, "as reflexões" do investigador e podem representar as primeiras
expressões de explicações, ficar como um produto final do estudo ou sofrer
reformulações e mesmo desaparecer. São temas que devem ser aprofundados,
aspectos sobre os quais cabem maior informação ou indagação (Trivinos, 1995).
Cabe destacar que no caso de Petrolina, devido ao fato do Secretário de
Saúde ter assumido tal cargo a apenas dois meses, recorreu-se, para complementar
as informações obtidas na entrevista ao recurso de informantes-chave que julgamos
reunir qualidades suficientes para poder complementar/enriquecer as informações já
referidas. O contato com estes foi realizado de forma informal na DIRES localizada
em Petrolina, através de uma breve entrevista, sem roteiro prévio, onde as
informações e observações mais significativas foram anotadas compondo, assim,
parte das anotações de campo.
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31
Quanto aos dados/informações quantitativos exploramos diversas fontes,
explicitadas no item abaixo, procurando levantar aspectos que nos ajudasse numa
posterior síntese ao cruzarmos as informações/ elementos encontrados com os
elementos/aspectos identificados na análise das informações qualitativas.
2.4. As fontes de informações
Quanto aos dados/materiais de natureza quantitativa optamos por utilizar
fontes que mesmo não sendo primárias permitissem complementar a análise da
dinâmica do financiamento do setor saúde nos municípios. Recorreu-se, portanto, as
seguintes fontes de informações:
« IBGE (Censo 1991 e Malha Municipal Digital do Brasil, 1997);
« FIDEM (Síntese de Informações Municipais, 1999);
« MS: Base de dados do DATASUS e Sistema de Informações Sobre
Orçamentos Públicos em Saúde -SIOPS ..
Cabe esclarecer que O SIOPS é um novo sistema que trabalha informações
anuais sobre receitas e gastos com saúde, a partir de dados dos Municípios,
Estados e União. É gerenciado pelo MS, com o apoio do Ministério Público Federal,
e tem como origem Inquérito Civil Público, aberto pela Procuradoria Federal dos
Direitos do Cidadão com o objetivo de investigar os gastos das três esferas de
governo com a área de saúde. O objetivo deste sistema é "consolidar um banco de
dados, com informações dos 5.505 municípios brasileiros, de todos os estados e
Distrito Federal, além de agregar os dados sobre gastos federais em saúde" (MS,
2000).
Cabe explicitar que dos 184 municípios( e o Distrito de Fernando de Noronha)
do Estado de PE, apenas 26 (14%) municípios constam no SIOPS ou seja :
enviaram as informações e as mesmas foram consideradas como corretas pelo
sistema. Dos três municípios que compõem a amostra de nosso estudo, apenas
~~.
32
Camaragibe e Petrolina constavam no sistema, portanto no que tange a esse
sistema não dispomos de informações sobre o município de Caruaru.
No entanto, devido a importância do SIOPS como sistema que pode
possibilitar um controle maior dos gastos com saúde e a transparência da receita e
das despesas efetuadas no setor (CONASEMS, 2000) e, também, por ser
considerado como a base que subsidiou a discussão e regulação da vinculação de
recursos derivadas da Emenda Constitucional n.0 29, de 2000 (MS, 2000)
resolvemos trabalhar com os dados desse sistema e complementar/acessar
informações sobre Caruaru através das demais fontes já citadas.
2.5. O processo de análise
Para operacionalizar o conceito de governabilidade (ou capacidade
governativa) trabalhamos com algumas idéias ou desdobramentos do mesmo:
« Governabilidade como a capacidade de definir, implementar e sustentar
políticas(Santos, 1997), como por exemplo, a atual política de saúde;
« Governabilidade enquanto condições de produzir riquezas para disponibilizar
bens e serviços (Pedrosa, 1994);
« Governabilidade como resultante das condições de conjuntura política que
definem as relações de barganha do ator Município/Secretário de Saúde com
outras esferas ou instâncias(ldem).
« Governabilidqde enquanto relação entre as variáveis que o ator(
Município/Secretário de Saúde) controla e não controla(Matus, 1987);
Tendo por base as idéias acima, para análise dos dados/materiais de
natureza quantitativa adotamos as seguintes categorias que em nossa opinião
ajudam a desvendar aspectos relevantes da governabilidade do SUS municipal:
« Capacidade de autonomia/autogestão: capacidade que o município tem de
financiar (executar, sustentar/garantir) políticas a partir de recursos/receitas próprios,
principalmente, dos impostos/tributos de competência municipal.
33
Como artifício para checar essa categoria, recorremos aos dados do SIOPS e
procuramos consolidar os dados encontrados na forma de informações que nos
dariam a idéia de tal capacidade tais como: participação da receita tributária e da
receita de transferências na receita total; participação das principais fontes de receita
tributária dos municípios investigados, participação do Fundo de Participação do
Município(FPM) e do Imposto sobre Circulação de Mercadorias (ICMS) na receita
total dos municípios. No caso de Caruaru recorremos à FIDEM, desta fonte foi
possível obter a participação da receita tributária e das transferências na receita total
do município. Por fim, verificamos para os três municípios, a partir desta mesma
fonte, a evolução da participação dos municípios no total do ICMS arrecadado pelo
Estado.
« Capacidade de investimentos em saúde: representa o quanto das despesas
globais do orçamento municipal, excluídas as transferências da União e do Estado,
é despendido como despesa própria com saúde ou contrapartida. Representa,
ainda{ no caso deste estudo), os investimentos em atenção à saúde básica,
independente do reforço de transferências da União e/ou Estado para este fim.
O artifício utilizado para verificar/apresentar essa categoria foi primeiro recorrer ao
SIOPS, para obter a despesa própria com saúde efetuada nos municípios de
Camaragibe e Petrolina e à Base de Dados do DATASUS para obter os
investimentos per capita com atenção básica à saúde disponível para os três
municípios.
« Autonomia para gestão dos recursos financeiros do SUS: representa o
grau/possibilidade real do Município/Secretário de Saúde gerir os recursos
financeiros do SUS repassados pelas demais instâncias com autonomia para alocar
esses recursos de acordo com as competências legais do município para a
execução de ações e serviços de saúde e com a condição de gestão assumida.
Para disponibilizar/checar esta categoria, recorremos, como artifício, à Base de
Dados do DATASUS e concentramos nossos esforços na construção/análise de
informações sobre os recursos federais do SUS despendidos ou repassados para
os municípios de acordo com o tipo de despesa, tais informações foram
disponibilizadas para os três municípios da amostra.
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34
Procuramos, sistematizar estes dados/materiais na forma de tabelas, quadros
e gráficos os quais foram tratados/comentados descritivamente/analiticamente.
Para facilitar a análise dos materiais/informações qualitativos as categorias
adotadas foram as seguintes:
« Autonomia do Município/Secretário de Saúde na gestão dos recursos
financeiros do SUS nas relações internas da gestão: grau/possibilidade real de gerir
recursos financeiros do SUS, dado pela movimentação do ator Secretário de
Saúde nas relações internas da gestão (Prefeitura/Secretarias, etc), na busca de
comprometer/direcionar estes recursos de acordo com seu projeto.
« Autonomia do Município/secretário de Saúde na gestão dos recursos
financeiros do SUS nas relações com as demais instâncias (Federal, Estadual):
grau/possibilidade real de gerir recursos financeiros do SUS, dado pela
movimentação do ator Secretario de Saúde nas relações/articulação com as demais
instâncias (União/MS, Estado/Secretaria Estadual de Saúde), na busca de
identificar e comprometer tais recursos de acordo com seu projeto.
Após o estabelecimento/adoção destas duas categorias procurou-se
sistematizar/analisar o discurso dos Secretários Municipais de Saúde conforme dois
instrumentais: a idéia central e as expressões-chave (Lefevré, 2000). "A idéia central
pode ser entendida como a(s) afirmação(ões) que permitem traduzir o essencial do
conteúdo discursivo explicitado pelos sujeitos em seus depoimentos/falas. As
expressões-chave são constituídas por transcrições literais de parte dos
depoimentos, que permitem o resgate do essencial do conteúdo discursivo dos
segmentos/elementos em que se divide o depoimento (que, em geral, corresponde
às questões de pesquisa" (Idem: 18).
Acreditamos que buscar apreender as questões de pesquisa, as quais
envolvem o financiamento do SUS, através da análise de dados/materiais, também,
de natureza subjetiva, como os citados anteriormente, pode emergir
elementos/aspectos que de outro modo, não seriam contemplados na discussão da
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GOVERNABILIDADE E AUTONOMIA: A DINÂMICA DO FINANCIAMENTO DA
SAÚDE
3.1. A PARTIR DE ASPECTOS DO CAMPO/ARCABOUÇO LEGAL-NORMATIVO PÓS CONSTITUIÇÃO DE 1988
A Constituição de 1988 define os municípios como membros do sistema
político federalista rezando que a organização político-administrativa da República
Federativa do Brasil compreende a União, os Estados, o Distrito Federal e os
Municípios, todos autônomos entre si, não podendo haver, dessa forma, hierarquia
entre estes poderes. "É quando se passa, então, a associar descentralização à
municipalização, vinculando-a ao processo de autonomização das distintas esferas
subnacionais entre si" (Cohn, 1998b:153).
Quanto ao sistema tributário, a Constituição de 1988 atribui a Estados e
Municípios maior autonomia para legislar e arrecadar tributos próprios, aos quais se
somam os recursos originários dos Fundos de Participação e os repasses
provenientes das contribuições sociais, compondo um desenho político-institucional
que apresenta avanços no que diz respeito à descentralização fiscal. Esta por sua
vez, associada aos recursos fiscais nacionais e estaduais, representa a possibilidade
dos municípios terem maior grau de autonomia de gestão perante os demais níveis.
Em relação ao SUS, os seus três níveis de direção (Nacional, Estadual e
Municipal) são autônomos enquanto vinculados aos respectivos poderes e
necessariamente complementares para a organização de serviços suficientes e
resolutivos para a população. Contudo, consideramos que a parte que cabe a cada
um destes poderes não é apenas uma questão de princípios - definidos pela Lei
(Constituição de 1988 e Leis n.0 8.080/90 e n.0 8.142/90 ) - mas também de
capacidade que possuem os Estados e, principalmente, Municípios de financiamento
desta política.
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37
Do ponto de vista legal, a capacidade ou maior grau de autonomia está
relacionada à perspectiva de ampliação das receitas públicas municipais
possibilitada pelas mudanças previstas na constituição de 1988 (SINGER, 1998).
Por outro lado, contraditoriamente, a partir de meados dos anos 90, ao configurar-se
um quadro recessivo em função da queda do ritmo do crescimento econômico
combinada com as altas taxas de juros e de desemprego, o governo federal
acelerou a implementação de um conjunto de medidas que visa operar uma
recentralização fiscal de verbas e uma desconcentração dos encargos, transferindo
atribuições da União para os Estados e Municípios (Andreazzi & Tura, 1999).
Podemos, então, dizer que a capacidade de financiamento da política de
saúde, no caso do município, estaria diretamente implicada com a necessidade de
mudanças dos mecanismos de poder (reforma tributária, por exemplo), fortalecendo
o poder municipal personificado de forma geral nas pessoas dos prefeitos (que
passaria a gerir um volume maior de recursos) e, no caso da gestão da saúde, dos
secretários municipais de saúde.
De acordo com o entendimento acima, identificou-se que a Constituição de
1988 sincroniza com esse pressuposto à medida que, ao procurar deslocar o poder
do centro para a periferia atribuiu, ao município o status de ente federado dotado de
autonomia (artigos 1 e 18) e determinou que, nos casos de competência
concorrentes, a União limitar-se-ia a estabelecer normas gerais (artigo 24). No
campo da saúde definiu como uma das diretrizes a descentralização (artigo 198) e
determinou que a competência concorrente das três esferas - cuidar da saúde e da
assistência pública (artigo 23)- é genérica; assim, o município -por ser considerado
o ente federativo com o qual o cidadão tem relações mais próximas, freqüentes e
imediatas - recebeu maior responsabilidade na missão de prestar serviços de
atendimento à saúde da população. Para tanto cabe à União e Estados prover a
cooperação técnica e financeira necessária ao exercício dessa missão (artigo 30).
A referida Constituição estabeleceu, também, como prerrogativa a
cooperação financeira como sustentáculo do SUS (artigo 198) determinando que o
financiamento desta política pública se dará por meio de "recursos do orçamento da
------,
38
Seguridade Social, da União, dos Estados, do Distrito Federal e dos Municípios,
além de outras fontes" (Vianna, et ai, 1991:11).
Para que todos os novos compromissos assumidos no âmbito da saúde
pudessem ser cumpridos, designou-se, por meio de disposição transitória, que pelo
30% do total de recursos do OSS, com exceção da receita do seguro-desemprego
deveriam ser destinados à área da saúde. Mas, esta disposição foi anulada, a partir
da aprovação da Lei 8.080/90 e o percentual correspondente à saúde passou a ser
regulamentado a cada ano pela Lei de Diretrizes Orçamentárias (LDO) (Melamed &
Ribeiro, 1993).
Uma das conseqüências mais visíveis dessa instabilidade foi a redução do
volume dos repasses, assim, a transferência para o Ministério da Saúde, que
representava 33,1% da receita de contribuições, em 1991, passou para apenas
20,9% em 1992. E para 1993, a LDO estipulava que, apenas, 15,5% do total
arrecadado e que compõe o OSS deveria ser repassado para a área da saúde
(Mendes, Carvalho & Marques, 1997).
A rigor, durante esses anos, houve quase que uma especialização das fontes da Seguridade Social. Os orçamentos destinaram a maior parte dos recursos do Finsocial para a área da saúde, a maior parte da Contribuição sobre o Lucro para a Assistência e a maior parte das contribuições de empregados para a Previdência Social. Essa prática tornou-se rapidamente muito cara para a saúde (ldem:11).
Diante da insuficiência de recursos para atender as necessidades do SUS, a
saúde passou a se desenvolver com, no mínimo dois terços dos recursos à ela
devidos. Todos esses fatos teriam resultado numa grande crise no SUS, refletida na
inexistência ou deficiência na oferta de leitos, consultas, exames e, muitas vezes,
ineficiência nos serviços existentes, cuja principal causa foi a falta de recursos
financeiros, isto é, o não investimento na área social, principalmente por parte do
governo federal (ibidem).
A Lei n.0 8.080 estabelece, ainda, que os recursos financeiros do SUS, devem
ser depositados em conta especial, em cada esfera de sua atuação, e
39
movimentados sob fiscalização dos respectivos Conselhos de Saúde. Na esfera
federal, os recursos financeiros, originários do OSS, de outros Orçamentos da
União, além de outras fontes, serão administrados pelo Ministério da Saúde, através
do Fundo Nacional de Saúde ( artigo 33, § 1 °).
A mesma lei define que para o estabelecimento de valores a serem
transferidos a Estados, Distrito Federal e Municípios, será utilizada a combinação
dos seguintes critérios, segundo análise técnica de programas e projetos:
I - perfil demográfico da região;
11 - perfil epidemiológico da população a ser coberta;
111- características quantitativas e qualitativas da rede de saúde na área;
IV- desempenho técnico, econômico e financeiro no período anterior;
V - níveis de participação do setor saúde nos orçamentos estaduais e
municipais;
VI - previsão do plano qüinqüenal de investimentos da rede;
VIl - ressarcimento do atendimento a serviços prestados para outras esferas
do governo.
Por fim determinou que metade dos recursos destinados a Estados e
Municípios será distribuída segundo o quociente de sua divisão pelo número de
habitantes, independentemente de qualquer procedimento prévio (artigo 35, § 1°).
Contudo, há uma inclinação centralizadora na Lei 8.080/90 a qual faz com
que a diretriz de descentralização propugnada para a gestão do SUS sofra várias
restrições, entre estas, algumas ferem, claramente, a autonomia do município
(Carvalho & Santos, 1992):
« Exigência de conformidade de Estados e Municípios à programação
aprovada pelo MS (artigo 33, §4°) e da análise técnica de programas e
projetos apresentados por como pré-requisitos para o repasse de
recursos federais a Estados e Municípios;
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40
« Normatização pelo MS das relações entre o SUS e os prestadores
privados (visto que a União deveria limitar-se a fixar normas gerais, "não
se enquadra como tal o estabelecimento de critérios e valores de
pagamentos para a remuneração de serviços e parâmetros de cobertura
assistencial, atribuição concedida (artigo 26) e até hoje exercida pelo MS;
« Com a justificativa de tratar-se de "minúcias impróprias à Lei" vários vetos
foram efetuados, a exemplo, o veto no artigo 33, § 2° eliminou a referência
ao automatismo das transferências dos recursos financeiros para Estados
e Municípios;
« Um outro veto no artigo 35, § 5°, com a mesma justificativa, permitiu a
preservação do convênio como instrumento para efetivação dos repasses
dos citados recursos.
Com isto, tais restrições abriram o caminho para manter a participação federal
no financiamento do SUS, vinculada a dois mecanismos de tutela e dependência
incompatíveis com uma real descentralização:
"a transferência negociada e a relação de compra de serviços. A primeira propicia, freqüentemente, práticas clientelísticas. A segunda, entre outros inconvenientes, dificulta a reorientação do modelo de atenção, obscurece a visão dos dirigentes municipais e estaduais quanto às limitações financeiras do sistema de saúde, e altera a essência da parceria entre iguais na busca de objetivos comuns" (Barros, Piola, Vianna, 1996).
A Lei n.0 8.142/90, publicada em cumprimento ao acordo firmado entre o MS e
várias entidades da área da saúde, procurou restaurar o repasse regular e
automático dos recursos federais para os demais entes federados (Idem). Assim,
determinou que: 1 )os recursos depositados no Fundo Nacional de Saúde serão
repassados de forma regular e automática, de acordo com os critérios previstos no
artigo 35 da Lei n.0 8.080/90; 2) enquanto não for regulamentada a aplicação desses
mesmos critérios, metade dos recursos destinados a Estados e Municípios será
distribuída segundo o quociente de sua divisão pelo número de habitantes,
independente de qualquer procedimento prévio (artigo 35, § 1° da Lei 8.080/90);
41
Para receberem os recursos, o artigo 3 da Lei n.0 8.142/90, coloca como
prerrogativa que os Municípios, os Estados e o Distrito Federal deverão contar com:
I- Fundo de Saúde;
11 - Conselho de Saúde, com composição paritaria de acordo com o Decreto
n.0 99.438, de 7 de agosto de 1990;
111 - Plano de Saúde;
IV- Relatórios de Gestão( ... );
V - Contrapartida de recursos para a saúde no respectivo orçamento;
VI - Comissão de elaboração do Plano de Carreira, Cargos e Salários
(PCCS), previsto o prazo de dois anos para sua implantação.
Este conjunto de exigências que faz parte da prerrogativa que os entes
federados deveriam obedecer para habilitar-se aos repasses regulares e
automáticos são consideradas como exigências federais que por um lado, afrontam
a autonomia subnacional e que, por outro, criam instrumentos meramente formais
de controle de eficácia duvidosa. Assim, "exigir das unidades federadas planos de
saúde em nada assegura a institucionalização do processo de planejamento. Como,
por igual, a obrigatoriedade de relatórios de gestão para instrumentalizar a auditoria
federal prevista na Lei n.0 8.080 (artigo 3, §4°) está longe de assegurar controles
eficientes ... " (Idem: 33).
Vale ressaltar, entre essas exigências, a importância do Fundo de Saúde pois
este é um mecanismo através do qual recursos podem ser administrados com
determinado grau de autonomia ( conforme às decisões do Secretario de Saúde e
aprovação do Conselho de Saúde) permitindo assumir compromissos e pagar por
bens, serviços e encargos (IBAM/UNICEF, 1991).
Entre as principais vantagens obtidas com a criação do Fundo Municipal de
Saúde merecem ser relacionadas:
« Melhor distribuição dos recursos para a saúde;
« Facilidade nas relações entre os três níveis de direção (União, Estados e
Municípios) do SUS;
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42
« Produção de informações específicas que possibilitem apurar despesas e custos
com os serviços de saúde;
« Identificação de responsabilidades e avaliação do desempenho do setor e dos
seus agentes;
« Maior transparência das informações quanto à aplicação dos recursos e ao
controle do poder Público pela sociedade, de acordo com princípios de
democratização da gestão da saúde;
« Autonomia administrativa, decisória e financeira e, conseqüentemente maior
agilidade e flexibilidade de gestão no setor saúde (Idem).
Nenhuma das duas leis referidas foi cumprida integralmente. O Artigo 35
da Lei 8.080/90 nunca foi regulamentado e o repasse regular e automático da
totalidade dos recursos, com 70% destinados aos municípios (artigo 3, §2° da Lei
8.142/90), também não aconteceu. Na prática, o que prevaleceu na definição do
financiamento do SUS foram os critérios de alocação de recursos federais
presentes nas chamadas Normas Operacionais Básicas do SUS (NOB/SUS)
(Marques, 1999).
Do Instituto Nacional de Assistência Médica e Previdência Social
(INAMPS), veio a mudança que mais influenciaria os rumos da organização do
SUS: a NOB- 01/91 . Sob o argumento da inviabilidade conjuntural de regulamentar
o artigo 35 da Lei 8.080/90, pela dificuldade na operacionalização dos critérios
estabelecidos, a NOB - 01/91 redefiniu toda a lógica de financiamento e,
consequentemente, de organização do SUS, consolidando um sistema de
pagamento por produção de serviços (Júnior, 1999).
Estados e Municípios passaram a receber por produção de serviços de
saúde, executados nas unidades ambulatoriais e hospitalares próprias, nas mesmas
tabelas nacionais existentes para o pagamento dos prestadores privados, impondo
um modelo de atenção à saúde voltada para a produção de serviços e avaliado pela
quantidade de procedimentos executados, independente da qualidade e dos
resultados alcançados que, desta forma, favorece distorções assistencialistas,
comprometendo a autonomia das outras esferas de governo (Médici, 1991; Cordeiro,
.~
43
1991; Cordoni, 1991). Prevalecendo, na prática, a estrutura de compra de serviços
privados de saúde do INAMPS estendido aos gestores públicos estaduais e
municipais (Júnior & Bertone, 1991).
Tendo sido os recursos do setor saúde, a serem transferidos para Estados,
Distrito Federal e Municípios, alocados ao orçamento do INAMPS, o governo
desrespeitou a Constituição e as Leis 8.080/90 e 8.142/90 visto que de acordo com
a NOB - 01/91 o INAMPS passou a funcionar como o órgão financiador do SUS
tendo pleno poder para transferir recursos, exigir e analisar a prestação de contas
dos Estados e municípios, definir normas sobre contratação de prestadores privados
de serviços e, por fim, exigindo contrapartida de Estados e Municípios (esquecendo
que o próprio Governo Federal vetou dispositivo semelhante na Lei 8.080/90
respaldando-se no fato disto constituir violência ao princípio de autonomia de
Estados e Municípios) (Santos, 1991).
A descentralização estabelecida pela Constituição de 1988 é essencialmente
política, ou política administrativa. Deve, consequentemente, concretizar-se sem
nenhum entrave, requisito ou pressuposto administrativo ou depender de um
instrumento de descentralização administrativa fato, contraditoriamente, reforçado
pela NOB 01/91 que utilizou o convênio como instrumento para transferência
financeira dos recursos destinados ao SUS (Idem).
Em agosto de 1992 foi realizada a IX Conferência Nacional de Saúde que
teve como tema central a municipalização dos serviços de saúde. O seu relatório
final determinou o cumprimento da Lei 8.080/90, com a agilização da
descentralização e municipalização da saúde, bem como o cumprimento de seu
artigo 35, que define a modalidade de transferência fundo a fundo dos recursos
financeiros da União a Estados e Municípios. Esse processo deu origem a NOB
01/93 -"A ousadia de Cumprir a Lei"- que criou três modalidades transitórias de
gestão para os Municípios - incipiente, parcial e semiplena - estas apontavam para
uma condição mais definitiva onde o município pudesse alçar a desejada autonomia
ao assumir o papel de gestor pleno dos recursos, sob o controle social dos
Conselhos de Saúde (Merhy & Bueno, 1998).
' \ 44
A referida NOB criou, além disso, instâncias regulatórias específicas para a
habilitação de Estados e Municípios nas novas modalidades de gestão. .Foram
criadas a Comissão lntergestora Tripartite (ClT), que habilita os Estados, e a
Bipartite, que habilita os Municípios. Sendo a primeira de representação nacional
enquanto a segunda é estadual. Ambas foram criadas para adequar as normas
nacionais às condições específicas dos entes subnacionais. A maior inovação
consistiu na transferência dos recursos do Fundo Nacional de Saúde para os fundos
estaduais e municipais de saúde, a serem criados como condição para se habilitar à
esta NOB (Gerschman, 2000).
A NOB 01/93, não conseguiu superar vários obstáculos da descentralização,
como por exemplo: o ritmo lento da descentralização; a transferência financeira
fundo a fundo se deu apenas na área da assistência, não incorporando as demais
ações da área de saúde; a avaliação do desempenho dos recursos descentralizados
foi feita apenas em cima do quantitativo de procedimentos em saúde, não sendo
realizado avaliação de resultados ou de qualidade; a mudança no modelo de
atenção à saúde foi pouco expressiva, se restringindo a experiências isoladas de
municípios; a existência de uma tabela de pagamento nacional e única limitou
propostas mais avançadas de relação com o setor privado complementar, impondo
ao mesmo tempo limites importantes à reorganização da atenção dentro do próprio
setor público (Júnior, 1998).
No caso dos municípios que assumiram a gestão semiplena, do ponto de
vista dos repasses verificou-se, contudo, um progresso ou maior autonomia
municipal na gestão da política de saúde devido à transferência direta de recursos
fundo a fundo (do teto global da assistência) para o custeio dessa modalidade de
gestão (Goulart, 1994).
A NOB 01/96 foi discutida durante mais de um ano e publicada em novembro
de 1996 . Mais de 17 versões foram produzidas até se chegar a uma de acordo com
todos os setores interessados, particularmente os representados pelos secretários
municipais, estaduais e o Governo Federal- representado pelo MS (Bueno & Merhy,
1997).
,---..._,
45
Prevê mudanças nas formas de repasses financeiros, buscando resgatar
parte dos princípios legais de transferência regular e automática fundo a fundo
(mecanismos e fluxos de financiamento, diminuindo a remuneração por produção e
ampliando as transferências regulares e automáticas), mudanças nas modalidades
de gestão do SUS e ampliação da autonomia dos municípios e estados para a
gestão descentralizada( Júnior, 1999).
A primeira mudança ocorrida no financiamento do SUS com a NOB 01/96 foi
a passagem direta de todos os recursos de assistência ambulatorial básica para os
municípios que se habilitassem numa das suas modalidades de gestão: a gestão
plena da atenção básica. Os valores que eram pagos por procedimentos para os
grupos de AVEIANM (vacinas, curativos, inspeção sanitária, visita domiciliar, etc.),
as consultas em especialidades médicas básicas (clínica médica, pediatria, gineco
obstetrícia e pequena cirurgia ambulatorial) e os procedimentos preventivos de
odontologia passaram a ser transferidos como um valor per capita nacional único - O
Piso de Assistência Básica (PAB) (Júnior, 1998).
Com o PAB, garantiu-se a cada município um montante mínimo de recursos,
calculado em função da combinação de dois eixos: a população e a série histórica
de serviços produzidos, fato que privilegiou a lógica da atenção pela oferta de
serviços. O montante mínimo ou valor per capita do PAB foi definido em R$ 10,00
por habitante/ano e R$ 18,00 por habitante/ano foi definido como o valor máximo per
capita que pode ser destinado pelos gestores da saúde para custear os referidos
procedimentos e ações (ClT de 27/01/98).
Apesar dos avanços explicitados acima, cabe explicitar que a NOB 01/96
nasce numa conjuntura desfavorável ao aprofundamento do SUS. A política
econômica de ajuste do gasto público leva a uma retração dos recursos financeiros
para a descentralização do setor público da saúde. Na medida que os recursos se
tornam escassos, o estímulo às políticas de saúde de cunho universal tende a
diminuir. Por sua vez, o setor de seguros privados de saúde cresceu
proporcionalmente ao desestímulo ao setor público, o que trouxe para a conjuntura
da saúde atores com forte vocalização de interesses econômicos, que disputam
46
espaço e recursos com o SUS. Os anos de 1997, 1998 e 1999 são, também,
marcados por problemas financeiros e tributários, resultantes das próprias políticas
econômicas de ajuste fiscal, impostas pelo Fundo Monetário Internacional (FMI) e
pelo Banco Mundial, que afetam profundamente o montante do gasto, assim como a
implementação mais eficiente do SUS e da descentralização do sistema
(Gerschman, op. cit.).
Em janeiro de 1998, o PAB muda, por força de Portarias do MS, aprovadas
na ClT, passando a chamar Piso de Atenção Básica, tendo uma parte fixa (O PAB
original) e outra variável, composta por incentivos para: o programa de agentes
comunitários de saúde (PACS), o programa de saúde da família (PSF), a aquisição
de medicamentos básicos, a vigilância sanitária (PBVS), o combate a carências
nutricionais e, mais recentemente, a área de epidemiologia (PBVE) (Júnior, 1999).
Uma outra modalidade de gestão criada pela NOB 01/96 é a gestão plena do
sistema municipal. Quando o município se enquadra nessa modalidade, ele é o
responsável pela gestão de todas as ações e serviços de saúde, inclusive pela
programação, controle e remuneração dos serviços produzidos localmente, seja qual
for o provedor. Ele passa a ter autonomia para editar normas sobre o pagamento de
serviços em seu território, inclusive alterações de valores de procedimentos
médicos, tendo contudo a tabela nacional como referência mínima (Vianna & Piola,
1999).
A partir de então, o pagamento por produção de serviços e por convênios,
passam a ser cada vez mais residuais em relação ao montante global de recursos
destinados ao custeio do SUS, persistindo, no entanto os convênios nas áreas de
saneamento básico (FUNASA), controle de endemias e AIDS, além da transferência
de recursos de capital relacionados a projetos como o Reforço à Regionalização do
SUS (REFORSUS) (Júnior, op. cit.).
Quanto a remuneração por serviços produzidos a NOB 01/96 designa que
para as internações hospitalares o pagamento dos valores apurados por intermédio
do SIH/SUS, relativos ao conjunto de procedimentos realizados em uma internação
47
hospitalar, é realizado diretamente ao prestador, com base na AIH e de acordo com
a tabela publicada pela Secretaria de Assistência à Saúde (SAS)/MS. Enquanto que
os procedimentos ambulatoriais de alto custo/complexidade devem ser pagos por
meio da autorização de procedimentos de alto custo (APAC) apurados através do
SIA/SUS.
Chama-se a atenção para o não cumprimento na NOB 01/96, como nas que
a antecederam, dos critérios definidos no artigo 35 da Lei n.0 8.080/90 para a
transferência/repasse dos recursos devidos ao financiamento das ações e serviços
de saúde para Estados e Municípios. Diante deste limite, além dos mecanismos de
transferência financeira, a autonomia dos Municípios na utilização dos recursos
necessita ser mais debatida.
Apesar de já ter sido mais compartimentalizado, o teto financeiro de Estados
e Municípios ainda conta com várias subdivisões (PAB fixo, 06 modalidades de PAB
variável, recursos financeiros destinados ao custeio de procedimentos ambulatoriais
de média complexidade, medicamentos e insumos excepcionais, órteses e próteses
ambulatoriais (Fração Assistencial Especializada - FAE) etc, alta complexidade
ambulatorial , internação hospitalar, subtetos para campanhas e outras atividades
verticais, etc.). Esta compartimentalização "é fonte de permanente de atrito entre as
esferas de governo, tendo os estados e municípios defendido a plena autonomia na
gestão dos tetos financeiros descentralizados (Idem).
A NOB 01/96 se posiciona, no entanto, a favor de que o financiamento da
saúde ocorra por intermédio dos recursos provenientes do respectivos Tesouro
Estaduais e Municipais (contrapartida) e por recursos transferidos pela União e
Estados aos Municípios (Mendes, Carvalho & Marques, 1997).
No entanto esta não é apenas uma questão de posicionamento, pois a
heterogeneidade sócio-econômica brasileira é muito grande, não existindo
condições para que a maioria dos municípios gerem receitas próprias para financiar
a s políticas de base local. Mais de 90% dos municípios brasileiros têm menos de
48
50.000 habitantes, com isto a dependência destes das transferências federais do
Fundo de Participação dos Municípios (FPM) é muito elevada (Medicai, 1994).
Os recursos do FPM vêm da arrecadação do Imposto de Renda (IR) e do
Imposto Sobre Produtos Industrializados (IPI), ou seja, de tributos federais que são
distribuídos na razão inversa da produtividade dos municípios. O Governo Federal
transfere, então, os recursos correspondentes a 22,5% das parcelas do IR e do IPI
da seguinte forma: 10% são distribuídos entre as capitais, 86,4% com os demais
municípios, e o restante, 3,6% são distribuídos entre os municípios do interior com
mais de 156.216 habitantes. O coeficiente mínimo (0,6) é válido para os municípios
com até 10.188 habitantes. Para aqueles que têm mais de 10.188 habitantes foram
definidas 16 faixas populacionais, cabendo a cada uma delas um coeficiente
individual (Decreto - Lei n.0 1.881/81 ).
Na composição da receita tributária, após a Constituição de 1988, os tributos
de competência do município: o Imposto Sobre a propriedade Predial e Territorial
Urbana (IPTU), o Imposto Sobre Serviços (ISS) e o Imposto Sobre Transações de
Imóveis lntervivos, são suas principais fontes.
O IPTU destaca-se como um dos mais importantes impostos diretos do
sistema fiscal brasileiro, por possibilitar ao município agir com maior eqüidade
através do princípio da justiça fiscal, tributando com maior rigor os imóveis de maior
valor e desonerando aqueles de menor valor para o mercado, imprimindo maior
racionalidade e eficiência a administração local.
O ISS e o Imposto Sobre Circulação de Mercadorias (ICMS), por outro lado,
são impostos indiretos, não levam em consideração a capacidade contributiva do
cidadão. "Todos pagam a mesma coisa, não importa se um mora em mansão e o
outro debaixo da ponte. São impostos que recaem sobre o consumo e a produção,
isto é, penalizam quem compra e quem produz" (Franco, 1998:50).
."\
."\
49
O ICMS é, depois do FPM, uma das principais fontes de receita de
transferências. Os municípios recebem 25% do que o Estado arrecada em ICMS,
distribuídos na razão direta do que produzem. Com isto,
" ... as modificações estruturais na economia têm reflexos sobre as finanças municipais, particularmente, sobre o retorno do ICMS ao município que é uma das principais fontes de receita para as prefeituras. O retorno do ICMS aos municípios depende, em 75% do valor adicionado (vendas menos compras) das atividades, agropecuárias, industriais e comerciais ... " (Pozzobon, 1998:4).
Na prática, uma grande parte dos municípios brasileiros não dispõe de
recursos significativos oriundos do seu Tesouro que possam ser definidores de uma
agenda para a saúde no âmbito municipal. Assim, a busca da autonomia por parte
destes municípios se dá no sentido de gerir recursos da União com maior
independência já que a possibilidade de injetar recursos próprios - ou contrapartida -
contribuindo para uma gestão mais autônoma é uma possibilidade mais difícil de ser
alcançada.
Vê-se que no texto da Emenda Constitucional n.0 29/2000 aparece a
preocupação dos legisladores com os critérios de alocação de recursos
orçamentários. A Emenda estabelece a participação da União, Estados, municípios e
Distrito Federal no financiamento das ações e serviços públicos de saúde, que se
dar com a aplicação mínima de recursos no setor, com base em percentuais de
receita, a serem fixados por lei complementar (CONASEMS, 2000).
Até a entrada em vigor da lei complementar, a Emenda criou uma regra de
transição, que esta apresentada da seguinte forma (Idem):
« A União deve até o exercício financeiro de 2004, aplicar: 1) no ano 2000, o
montante empenhado em ações e serviços públicos de saúde em 1999 acrescido
de, no mínimo, 5%; 2) do ano 2001 ao ano 2004, o valor apurado no ano anterior,
corrigido pela variação nominal do Produto Interno Bruto - PIB (inflação + variação
real do PIB).
50
« Os Estados até o ano 2004, deverão estar aplicando em ações e serviços
públicos de saúde, no mínimo 12% da base de cálculo composta: 1) da soma das
suas receitas; 2) ICMS; 3) IPVA; 4) Imposto de transmissão causa mortis e doação
de bens e direitos; 5) Imposto de renda incidente na fonte sobre rendimentos pagos,
inclusive por suas autarquias e fundações; 6) Transferência do Fundo de
Participação dos Estados- FPE; 7) Transferência de 10% do IPI sobre exportações;
8) com a dedução das transferências entregues aos Municípios: 50% do IPVA; 25%
do ICMS e 25% do IPI sobre exportações recebido da União;
« Os Municípios até o ano 2004, deverão estar aplicando em ações e serviços
públicos de saúde, no mínimo 15% da soma das seguintes receitas: 1) ISS; 2) IPTU;
3) Imposto de transmissão inter vivos; 4)1mposto de renda incidente na fonte sobre
rendimentos pagos, inclusive por suas autarquias e fundações; 5) Transferência do
Fundo de Participação dos Municípios - FPM; 6) Transferência do ITR;
?)Transferência do IPI sobre exportações; 8) Transferência do ICMS; e 9)
Transferência do IPVA.
A lei complementar deverá fixar a cada cinco anos o volume de recursos
destinados ao pagamento das ações e serviços públicos de saúde e estabelecerá os
critérios de rateio dos recursos da União vinculados à saúde destinados aos
Estados, ao Distrito Federal e Municípios objetivando a progressiva redução das
disparidades regionais (Júnior, 1999).
Os percentuais de vinculação mencionados são valores mínimos que
deverão estar sendo aplicados até 2004. Para os que aplicam recursos abaixo
desses percentuais, a Emenda prevê o ajuste progressivo ao longo dos anos. É
sugerido, portanto, pelo presidente da Comissão de Seguridade Social e Família da
Câmara dos Deputados (Deputado Cleuber Carneiro - PFL/MG) e pelos autores da
Emenda (Deputados Eduardo Jorge - PT/SP e Carlos Mosconi - PSDB/MG) os
seguintes percentuais para aplicação por Estados e Municípios:
r\
QUADRO 1
SUGESTÃO DE PERCENTUAIS PARA APLICAÇÃO POR ESTADOS E MUNICÍPIOS EM 2001-2004, DE ACORDO COM
A EMENDA CONSTITUCIONAL n.0 29/2000 ANO ESTADOS MUNICIPIOS 2001 8% 8,6%
2002 9% 10,2%
2003 10% 11,8%
2004 12% 15%
Fonte: CONASEMS ( www.conasems.com.br).
51
A não-aplicação do mínimo exigido em ações e serviços públicos de saúde
autoriza a União a intervir nos Estados e estes em seus municípios. A União pode,
ainda, condicionar a entrega de recursos relativos às transferências constitucionais
não apenas ao pagamento de seus créditos, mas também à aplicação mínima de
recursos em ações e serviços públicos de saúde.
Expressando o princípio de justiça fiscal, o IPTU poderá ter alíquotas
diferenciadas conforme a localização e o uso do imóvel, bem como ser progressivo
em função do seu valor. A fiscalização da aplicação da Emenda Constitucional da
saúde é entendida como obrigação dos Conselhos de Saúde, das Assembléias
Legislativas, das Câmaras Municipais, dos Tribunais de Contas e do Ministério
Público ( CONASEMS, 2000).
Por fim, apesar da Emenda constitucional n.0 29/2000 (promulgada no dia 12
de setembro de 2000, depois de uma longa trajetória no Congresso Nacional, onde
tramita desde 1993) representar um retrocesso em relação à proposta original da
PEC 169 para a alocação de recursos federais, para muitos Municípios e,
particularmente, para os Estados representa uma perspectiva de maior aporte
financeiro para o SUS. Uma outra questão, é a perspectiva, a médio prazo, de que
os Estados passem a ser co-responsáveis pelo financiamento da saúde,
introduzindo um elemento novo na necessária articulação das esferas de governo na
definição da política de financiamento do SUS (Júnior, 1999), contribuindo para a
configuração da descentralização em base dos princípios da cooperação e
,r.-...._,
52
autonomia, elementos da Constituição Federal de 1988 indispensáveis à
governabilidade do SUS.
53
3.2. A partir de dados/informações quantitativas
3.2.1. Capacidade de autonomia/autogestão do município
Em relação à capacidade de autonomia/autogestão do município,
consideramos os dados referentes à participação da receita tributária e das
principais fontes de receita de transferências na receita total, contidos na tabela 01.
Cabe explicitar que as tabelas que serão comentadas (tabelas 01, 02, 03 e
04) não contém informações sobre o município de Caruaru, pois o mesmo não
consta no Banco de Dados do Sistema de Informações Sobre Orçamentos Públicos
em Saúde (SIOPS).
TABELA01
PARTICIPAÇÃO DA RECEITA TRIBUTÁRIA E DA RECEITA DE TRANSFERÊNCIAS* NA RECEITA TOTAL NOS MUNICÍPIOS SOB
CONDIÇÃO DE GESTÃO PLENA DO SISTEMA MUNICIPAL DE SAÚDE, NO ANO DE 1998
RECEITA RECEITA DE RECEITA MUNICÍPIOS TRIBUTÁRIA TRANSFERÊNCIAS TOTAL
R$ % R$ % R$ %
CAMARAGIBE 1.954.277,00 8,0 10.001.028,00 40,9 24.424.825,00 100
CARUARU
PETROLINA 5.216.059,00 6,9 23.631.956,00 31,5 7 4.942.245,00 100
Fonte: Sistema de Informações sobre Orçamentos Públicos em Saúde - SIOPS. * Foram considerados apenas os valores das principais fontes de receita de transferências dos municípios- o ICMS e o FPM.
As informações apresentadas na tabela acima, mostram que a participação
da receita tributária na receita total é igual a 8,0% no município de Camaragibe e
6,9% no município de Petrolina. Pode-se ver, também, que a participação das
principais fontes de receita de transferências - FPM e o ICMS - representam 40,9 da
receita total de Camaragibe e 31,5% da receita total de Petrolina.
54
As informações acima, mostram que nos municípios investigados existem
condições de geração de receita tributária, embora em taxas abaixo de 10%. Vale
destacar que Petrolina, considerada como um município com grande potencial de
desenvolvimento, possuindo quase o dobro da população de Camaragibe e
apresentando um volume muito maior de receita, não apresentou, por outra parte,
uma participação percentual de participação da receita tributária na receita total
muito mais elevada do que a de Camaragibe. Esta informação pode indicar que o
município de Camaragibe tem maior competência ou desenvolveu maiores esforços
no sentido de arrecadar tributos próprios. Em relação à participação das principais
fontes de transferências na receita total, os percentuais encontrados mostram a
dependência dos dois municípios dos recursos repassados através do FPM e do
ICMS, a qual é difícil de ser superada, para que os mesmos tenham maior
capacidade de autonomia/autogestão, devido a pouca representação das suas
receitas tributárias na composição da receita total.
Ainda, em relação a capacidade de autonomia/autogestão do município,
consideramos, como informações complementares, a participação das principais
fontes na composição da receita tributária, conforme expressa na tabela 02 e a
participação do FPM e do ICMS - principais fontes de receita de transferências - na
receita total, conforme expressa na tabela 03.
TABELA02
PARTICIPAÇÃO DAS PRINCIPA!S FONTES D_E RECEITA TRIBUTÁRIA NOS MUNICIPIOS SOB CONDIÇAO ~?E GESTAO PLENA DO SISTEMA
MUNICIPAL DE SAUDE, NO ANO DE 1998
IPTU ISS ITBI RECEITA MUNICÍPIOS TRIBUTÁRIA
R$ % R$ % R$ % R$ %
CAMARAGIBE 659.940,00 33,8 1.144.142,00 58,5 150.195,00 7,7 1.954.277,00 100
CARUARU
PETROLINA 783.607,00 15,0 4.133.069,00 79,2 299.383,00 5,8 5.216.059,00 100
Fonte: Sistema de Informações sobre Orçamentos Públicos em Saúde- SIOPS.
' \ 55
De acordo com as informações acima, a participação do IPTU na receita
tributária de Camaragibe foi 33,8%, o ISS 58,5% e o ITBI, apenas 7,7%. Em
Petrolina, a participação do IPTU representa 15,0% da receita tributária, o ISS 79,2%
e o ITBI, apenas 5,8%. As informações mostram que o ISS é a principal fonte de
receita tributária destes municípios. No entanto, pode-se ver que em valores
percentuais a participação do IPTU na receita tributária de Camaragibe é superior a
participação do mesmo imposto em Petrolina. Por outro lado, Petrolina estaria
compensando esta deficiência através do montante arrecadado de ISS.
Há portanto, uma significativa diferença entre os valores das receitas
tributárias dos dois municípios, pode-se dizer que as condições da economia local
de Petrolina, com destaque para o setor de serviços, mais do que a diferença
populacional, respondem por essa diferença que faz com que a receita de Petrolina
seja quase o triplo da arrecada por Camaragibe.
TABELA03
PARTICIPAÇÃO DO FPM E DO ICMS- PRINCIPAIS FONTES DE RECEITA DE TRANSFERÊNCIAS- NA RECEITA TOTAL DOS MUNICÍPIOS SOB CONDIÇÃO DE GESTÃO PLENA DO SISTEMA MUNICIPAL
MUNICÍPIOS
CAMARAGIBE
CARUARU
PETROLINA
DE SAÚDE, NO ANO DE 1998
FPM
R$ %
6.945.459,00 28,4
14.389.968,00 19,2
ICMS
R$ % R$
RECEITA TOTAL
3.055.569,00 12,5 24.424.825,00
9.241.988,00 12,3 74.942.245,00
Fonte: Sistema de Informações sobre Orçamentos Públicos em Saúde - SIOPS.
%
100
100
De acordo com as informações apresentadas acima, a participação do FPM
na receita total é 28,4% e a do ICMS é 12,5%. Dessa forma o FPM tem uma
participação bem maior na receita total do que a participação do ICMS ou percentual
do ICMS que retoma ao município de Camaragibe. Em Petrolina, a diferença na
56
participação destas fontes de transferências é mais equilibrada, assim, 19,2% é o
percentual do FPM e 12,3% é o percentual do ICMS na receita total de Petrolina.
Em relação a Caruaru optamos por tentar solucionar a referida lacuna através
do acesso a outras informações que, mesmo não sendo obtidas através da mesma
fonte, nos dessem idéia da situação deste município. Para tanto, consideramos os
dados referentes à participação da receita tributária e das transferências sobre a
receita total, contidos no quadro 02.
QUADR002
PARTICIPAÇÃO DA RECEITA TRIBUTÁRIA E DAS TRANSFERÊNCIAS NA RECEITA TOTAL NO MUNICÍPIO DE CARUARU
PARTICIPAÇÃO DA PARTICIPAÇÃO DAS
RECEITA TRIBUTÁRIA TRANSFERÊNCIAS
MUNICÍPIO % %
CARUARU 11.05 76.61
- . . . - ... Fonte: Fundaçao de Desenvolvimento MUniCipal- FIDEM- Smtese de lnformaçoes Mun1C1pa1s, 1999.
Observando o quadro 02 vê-se que a participação percentual da receita
tributária no município de Caruaru é de 11.05%, ou seja, um pouco maior do que a
dos outros dois municípios. Pode, no entanto, ser observado que as transferências
continuam apresentando uma participação elevada equivalendo, neste caso, a
76.61% da receita total.
Uma outra informação que achamos pertinente acrescentar e que também
faz parte da discussão da capacidade de autonomia/autogestão, é a evolução da
participação dos municípios de Camaragibe, Caruaru e Petrolina no total do ICMS
arrecadado pelo Estado, no período de 1994 a 1998, que pode ser visualizada no
quadro 03.
QUADR003
EVOLUÇÃO DA PARTICIPAÇÃO NO TOTAL DO ICMS ARRECADADO PELO ESTADO DOS MUNICÍPIOS SOB CONDIÇÃO DE GESTÃO PLENA
DO SISTEMA MUNICIPAL DE SAÚDE PERIODO
MUNICÍPIOS 1994 1995 1996 1997 1998
CAMARAGIBE 0.393 0.212 0.188 0.255 0.232
CARUARU 1.958 1.902 1.721 1.590 1.146
PETROLINA 1.350 1.265 1.339 1.147 0.698 - . . . - ...
Fonte: Fundaçao de Desenvolvimento Mumc1pal- FIDEM- Smtese de lnformaçoes Mumc1pa1s, 1999.
57
Observando o quadro 03, pode-se ver que estes municípios diminuíram sua
participação no total do ICMS do Estado, fato que implica num retorno cada vez
menor dessa fonte de receita de transferências na composição da receita dos
municípios citados. Sabe-se que os municípios recebem 25% do que o Estado
arrecada em ICMS, distribuídos na razão direta do que produzem. Este critério de
repasse faz com que esta fonte de receita de transferências para os municípios nos
períodos de crise, modificações na economia, diminua cada vez mais. Isto se dá
porque o retorno de recursos para os municípios via ICMS é condicionado a
produtividade de atividades (agropecuárias, industriais e comerciais). Os dados do
quadro 03 mostram uma tendência a diminuição do retorno dessa fonte aos
municípios talvez devido ao processo de ajuste estrutural enfrentado pelo país que
tem prejudicado o desenvolvimento de várias atividades econômicas.
3.2.2. Capacidade de investimentos em saúde
Em relação à capacidade de investimentos em saúde apresentadas pelos três
municípios consideramos as informações referentes à despesa própria com saúde,
contidas na tabela 04 e a situação dos municípios habilitados as condições de
gestão segundo a NOB 01-96, com a incorporação do piso de atenção básica,
explicitada no quadro 04.
TABELA 04
DESPESA PRÓPRIA COM SAÚDE NOS MUNICÍPIOS SOB CONDIÇÃO DE GESTÃO PLENA DO SISTEMA MUNICIPAL DE SAÚDE, NO ANO DE 1998
DESPESA PROPRIA MUNICÍPIOS COM SAÚDE
CAMARAGIBE
CARUARU
PETROLINA
R$
2.027.662,00
5.384.008,00
Fonte: Sistema de Informações sobre Orçamentos Públicos em Saúde- SIOPS.
%
13,3
16,2
58
As informações apresentadas na tabela acima, mostram o quanto das
despesas globais do orçamento municipal, excluídas as transferências da União e do
Estado, foi despendido com as despesas de saúde ou despesas próprias com saúde.
Dessa forma Camaragibe, despendeu 13,3% e Petrolina, 16,2%.
QUADR004
SITUAÇÃO DOS MUNICÍPIOS SOB CONDIÇÃO DE GESTÃO, SEGUNDO A NOB 01/96, COM A INCORPORAÇÃO DO PISO DE ATENÇÃO BÁSICA
ANTES DA NOB 01/96 (1997) VIGENCIA DA NOB 01/96 (1998)
MUNICÍPIOS PER CAPITA/ANO (R$) PER CAPITA /ANO (R$)
CAMARAGIBE 13,82 13,82
CARUARU 5,18 10,00
PETROLINA 10,89 10,89
Fonte: DATASUS/MS.
As informações do quadro 04 mostram que Camaragibe e Petrolina já
gastavam mais de R$ 10,00 hab./ano, apresentando uma capacidade de
investimentos em atenção a saúde básica, independente do reforço do MS a esse
/""""-, \
59
tipo despesa. Dentre os dois, o que mais investiu foi Camaragibe (13,82). Dessa
forma, entre os municípios estudados, o que se beneficiou com essa mudança foi
Caruaru que passou a contar com mais recursos para serem investidos na atenção
básica.
3.2.3. Autonomia para gestão dos recursos financeiros do SUS
Quanto a esta categoria nos remetemos às informações referentes aos
Recursos Federais do SUS repassados para o município por Tipo do Prestador
segundo Tipo de Despesa realizada. Estas informações podem ser melhor
visualizadas nos gráficos 01, 02, 03, 04, 05, 06, 07, 08 e 09 (encontra-se no anexo 1
as tabelas/planilhas que dão origem a estes gráficos).
8.000.000,00
7.000.000,00
6.000.000,00
5.000.000,00
4.000.000,00
3.000.000,00
2.000.000,00
1.000.000,00
GRÁFICO 01
Recursos Federais do SUS despendidos por Tipo do Prestador segundo Tipo de Despesa- Camaragibe, 1997
Contratado
Fonte: DATASUS/MS
Gestão Plena/Sem iplena
EJintern. Hosp.
•Ass. Hosp. C Fator de R e com posição
Observando o gráfico 01, vê-se que em Camaragibe, no ano de 1997,
foram classificados dois tipos de prestadores: Contratado e Gestão Plena/
Semiplena. Quanto ao Tipo de Despesa são apresentadas: internações hospitalares;
. '
60
Assistência hospitalar/Ambulatorial e o Fator de Recomposição (corresponde a 25%
do valor referente à assistência de alta e média complexidade pagos de julho de
1995 a maio de 1998).
O total de recursos repassados para o provimento das citadas despesas,
neste ano, foi de R$ 14.591.662,28, destes R$ 7.831.987,28 (53,71 %) foram para as
internações hospitalares efetivadas pelo prestador(es) contratado(s) - pagas pelo
gestor federal através dos valores apurados por intermédio do SIH/SUS, com base
na AIH, mediante prévia autorização do gestor municipal. O valor de R$
5.407.740,00 (37,1%) corresponde ao valor dispendido para prover as despesas
com Assistência Hospitalar/Ambulatorial e R$ 1.351.935,00 (9,2%) foram
repassados como Fator de Recomposição.
Apesar de permanecer como prestador, na condição de gestão Semiplena
(NOB 01/93), o município deixa de se relacionar com a União apenas por meio da
venda de serviços e contraprestação da fatura para efetivação do pagamento das
despesas faturadas. Assim, Camaragibe recebe fundo a fundo o total de recursos
para custeio correspondente ao teto financeiro global com base na série histórica
dos gastos com assistência. Os gestores municipais de saúde podem, além disto,
controlar, avaliar e pagar os prestadores de serviços.
9.000.000,00
8.000.000,00
7 .DO 0.000,00
6.000.000,00
5.000.000,00
4.000.000,00
3.000.000,00
2.000.000,00
1.000.000,00
GRÁFICO 02
Recursos Federais do SUS despendidos por Tipo do Prestador segundo Tipo de Despesa - Cam aragibe, 1998
Municipal
Fonte: DATASUSIMS
Contratado Gestão Plena
mllntern. Hosp. BAtend. Am bul. DAss. Hosp/Am bul. CFatorde Recomposição IIIPAB Fixo CIPACS •PSF CVig. Sanitária •carênc. Nutricional
. .......,,
~
\
_....... \
T\
-,
61
Observando o gráfico 02, vê-se que estão apresentados como Tipo do
Prestador: Municipal, Contratado e Gestão Plena. Quanto ao Tipo de Despesa,
aparecem todas que foram contempladas no gráfico 01, acompanhadas de outras:
Atendimento Ambulatorial; PAB Fixo; e, 04 programas que compõem o PAB
Variável: PACS, PSF, Vigilância Sanitária e Carência Nutricional.
O Total de Recursos Federais repassados aumentou para R$ 16.094.695,
83, destes R$ 8.913.561,38 (55,3%) corresponde ao pagamento das despesas
com internações hospitalares que foram realizadas pelo prestador(es) contratado(s).
O repasse de R$ 7.362,56 (0,05%) deve-se ao pagamento das despesas com o
atendimento ambulatorial realizadas pelo prestador municipal.
Pode-se considerar, ainda, que ocorreu uma diminuição no teto financeiro
da assistência hospitalar/ambulatorial para R$ 4.793.132,71 (29,8%) e uma
subdivisão deste teto em várias partes. O Fator de recomposição fica com R$
431.935, 69 (2,7%) o PAB Fixo fica com R$ 1.445.076,16 ( 8,9%) com o PACS é
dispendido R$ 154.350,00 (0,95%) para o PSF são repassados 319.416, 66 (1,98%)
e as despesas com vigilância sanitária e carência nutricional são as menores com R$
16.630,67 (0,1%) e 13.230,00 (0,08%) respectivamente.
Quanto as despesas efetuadas com assistência hospitalar/ambulatorial
estas caem para 4.793.132,71. No entanto, observa-se que se somarmos os valores
dos programas de atenção básica (e o fator de recomposição) os recursos
repassados fundo a fundo sobem para R$ 7.173.771,89 (44,5%).
Portanto, o aumento dos Recursos Federais repassados diretamente ou
fundo a fundo ao que parece foi condicionado à implantação de programas
elaborados/pensados e incentivados pelo MS que, além de tudo, não garantem a
proposição da integralidade da atenção à saúde.
10.000.000,00
9.000.000,00
8.000.000,00
7.000.000,00
6.000.000,00
5.000.000,00
4.000.000,00
3.000.000,00
2.000.000,00
1.000.000,00
GRÁFICO 03
Recursos Federais do SUS despendidos por Tipo do Prestador segundo Tipo de Despesa • Cam aragibe, 1999
Contratado Gestão Plena
Fonte: OATASUSJMS
62
Observando o gráfico 03, pode-se dizer que permaneceu em 1999, a
mesma lógica de financiamento do ano anterior. A novidade é o acréscimo de mais
um programa prescrito pelo MS para compor, junto aos já existentes, a parte
variável do PAB. Aparece, também, entre as despesas, a cirurgia de varizes que
faz parte das transferências de recursos para alta e média complexidade
repassados para o teto financeiro da assistência do município.
O total de Recursos Federais do SUS, repassados foi R$ 18.139.017,88.
Destes, R$ 9.071.272,96 (50, 1%) corresponde ao pagamento das internações
hospitalares realizadas pelo prestador contratado; R$ 6.086.783,13 (33,5%) são
referentes as despesas com Assistência Hospitalar/ambulatorial; R$ 41.860,7 4
(0,23%) foi despendido para cirurgia de varizes; R$1.576.449,00 (8,6%) são do PAB
Fixo; R$ 302.316,66 (1,64%) correspondem as despesas do PACS; R$ 803.404,70
(4,4%) são para as despesas do PSF, R$ 29.228,53 (0, 16%) foi gasto com a
Vigilância Sanitária e, por fim, R$ 68.987 (0,38%), deve-se a Farmácia Básica.
63
As informações referentes aos Recursos Federais do SUS repassados para o
município de Caruaru por Tipo do Prestador segundo Tipo de Despesa realizada
foram apresentadas nos Gráficos 04, 05 e 06.
2.500.000,00
2.000.000,00
1.500.000,00
1.000.000,00
500.000,00
GRÁFICO 04
Recursos Federais do SUS despendidos por Tipo do Prestador segundo Tipo de Despesa- Caruaru, 1997
Federal Estadual Municipal Contratado Filantrópico Sindicato Fonte: DATASUSJMS
Observando-se o gráfico 04, vê-se que em Caruaru , no ano de 1997,
foram classificados seis tipos de prestadores: Federal; Estadual; Municipal;
Contratado; Filantrópico, Sindicato. Quanto ao tipo de despesa são encontradas
apenas duas: internações hospitalares e atendimento ambulatorial.
O total de Recursos Federais do SUS repassados segundo tipo de despesa
e tipo de prestador foi R$ 5.521.262,59, destes R$ 18.462,62(0,33%) foram para as
despesas com o atendimento ambulatorial efetivadas por um prestador federal; R$
2.149.694,39(38,9%) foram para as despesas com internações e R$ 986.870,41
(17,8%) para as despesas com atendimento ambulatorial ambas efetuadas por um
prestador estadual. R$ 873.037,33 (15,8%) correspondem as despesas com
atendimento ambulatorial efetivadas por um prestador municipal; R$ 1.284.887,66
(23,2%) deve-se a, novamente, internações hospitalares realizadas por prestador
contratado e R$150.731, 19 (2,7%) vão para as despesas com atendimento
ambulatorial realizadas pelo mesmo tipo do prestador. R$ 9.102,02 (0,16%) e R$
,,.... . \
r--, '
64
48.474,97(0,81%) são despesas com o atendimento ambulatorial realizadas,
respectivamente por um prestador filantrópico e por um sindicato.
Caruaru estava sob condição de gestão Parcial/NOS 01/93, recebendo
mensalmente recursos financeiros correspondentes à diferença entre o teto
financeiro e o pagamento efetuado diretamente pela esfera federal (após a
contraprestação das faturas) às unidades hospitalares e ambulatoriais existentes no
município que, ,como foi visto no mesmo gráfico, aparecem contempladas em seis
tipos de prestadores. Portanto o gráfico 04 expressa bem a relação entre o Município
e a União pautada no pagamento dos serviços prestados, bem como a existência de
pagamento repassado ao gestor estadual de um alto montante para as despesas
com internações hospitalares e atendimento ambulatorial.
Neste ano a soma das despesas com internações é igual a R$
3.434.582,05% ficando o prestador público estatal com a maior parte dos recursos
financeiros repassados (62,6%) em detrimento do prestador contratado (37,4%).
4.000.000,00
3.500.000,00
3.000.000,00
2.500.000,00
2.000,000,00
1.500,000,00
1.000.000,00
500.000,00
GRÁFICO 05
Recursos Federais do SUS despendidos por Tipo do Prestador segundo Tipo de Despesa ~ Caruaru, 1998
Feder. Eslad. Munlclp. Contrai. Fllantróp. Slndlc. Gest.
Fonte: DATASUSIMS Plen./Sem lpl.
m lntern. H osp. RIAtend. Ambul. DAss. Hosp./Ambul. O Fator de Recomp. • PAB Fixo IEIPACS l!l!IIPSF DVig. Sanitâria liiiCarênc. Nutric.
Observando o gráfico 05, vê-se que no ano de 1998, foram classificados
sete prestadores de serviço: federal, estadual, municipal, contratado, filantrópico,
sindicato e Gestão Plena/ Semiplena.
\
\
65
O total de Recursos Federais do SUS repassados para o município de
Caruaru foi R$ 10.105.246,01. Deste montante, R$ 3.493,06 (0,03%) foram
despendidos para o pagamento do atendimento ambulatorial efetivado pelo
prestador federal, R$ 3.512.745,22 (34,7%)e R$ 1.108.901 ,78(10,9%) respondem,
respectivamente, pelas despesas com internações hospitalares e atendimento
ambulatorial efetivadas pelo prestador estadual, R$ 164.985,77 (7,63%) são
referentes as despesas com atendimento ambulatorial efetivadas pelo prestador
municipal. Assim, o prestador contratado recebeu apenas R$ 204.501,93 (2,02%) e
R$ 263.271,99 (2,6%) para as despesas que efetivou com internações hospitalares
e atendimento ambulatorial. O prestador filantrópico recebeu apenas R$ 8.775,30
(0,08%) e um sindicato recebeu R$7.430,50 (0,07%) R$ 4.839.038,23 (0,47%).
No que se refere as despesas efetivadas pelo "prestador" gestão
Plena/Semiplena, R$ 2.015.690,06 (19,9%) correspondem as despesas com
assistência hospitalar/ ambulatorial, R$ 127.730,22 ( 1 ,26%) foi dispendido enquanto
fator de recomposição, R$ 1.971.250,00 (19,5%) foi dispendido para as despesas do
PAB Fixo, R$ 281.900,00 (2,8%) e R$ 228.666,65 (2,2%) equivalem,
respectivamente, às despesas do PACS e PSF, por fim R$ 49.281,30 (0,48%) deve
se ao pagamento das despesas com vigilância sanitária e R$ 127.730,22 (1,26%) foi
repassado para o programa de carência nutricional.
4.500.000,00
4.000.000,00
3.500.000,00
3.000.000,00
2.500.000,00
2.000.000,00
1.500.000,00
1.000.000,00
500.000,00
GRÁFICO 06
Recursos Federais do SUS despendidos por Tipo do Prestador segundo Tipo de Despesa ·Caruaru, 1999
E stadua\ Fonte: DAT ASU S/M S
Contratado Gestão Plena/Sem iplena
Ealntern. Hosp. •Atend. Am bul.
CJAss. Hosp./Ambul. CJGestantes alto risco
•PAB Fixo EIPAC S II!IPSF t::IVig. Sanitária •carênc. Nutricional lli!IFarmácla Bãsica
_,.....,_,
66
Observando o gráfico 06, pode-se dizer que em 1999, foram classificados
apenas três tipos de prestadores: Estadual, Contratado e Gestão Plena/Semiplena.
As despesas, por outra parte, são desdobradas em dez tipo de despesa:
internações hospitalares, atendimento ambulatorial, assistência
hospitalar/ambulatorial, gestantes de alto risco, PAB Fixo, PACS, PSF, vigilância
sanitária, carência nutricional e farmácia básica.
O total de Recursos Federais do SUS aumentou para R$ 13.87 4. 732,15,
destes R$ 4.329. 443,31(31,2%) e 1.961.558,85 (14,1%) correspondem,
respectivamente, ao valor das despesas com internações hospitalares e
atendimento ambulatorial efetivadas pelo prestador estadual. O setor privado, fica
com apenas R$ 17.401,51(0,12%) e R$ 987,417.83 (7,1%) devidos as despesas
com internações hospitalares e atendimento ambulatorial já que estas foram
efetivadas pelo prestador contratado.
Em relação ao "prestador" gestão Plena/Semiplena, R$ 2.555.898,65 (18,4%)
é repassado como despesas referentes a assistência hospitalar/ambulatorial, R$
29.342,59 (0,21%) corresponde ao pagamento das despesas com gestantes de
alto risco, R$2.410.401,68 (17.3%) é o repasse do PAB Fixo, R$ 525.983,37(3,7%)
corresponde as despesas com o PACS, R$ 588.033,30(4,2%) foi dispendido para
as despesas do PFS; 60.259,95 (0,4%) corresponde ao pagamento das despesas
da vigilância sanitária, R$ 246.780,00 (1,7%) é o repassado para o programa
carência nutricional e, por fim, R$ 161.869,11(1,7%), foram repassados para as
despesas com a farmácia básica que surge como novo programa da parte variável
do PAB.
As informações referentes aos Recursos Federais do SUS repassados para o
município de Petrolina por Tipo do Prestador segundo Tipo de Despesa realizada
foram apresentadas nos gráficos 07, 08 e 09.
10.000.000,00
9.000.000,00
8.000.000,00
7.000.000,00
6.000.000,00
5.000.000,00
4.000.000,00
3.000.000,00
2.000.000,00
1.000.000,00
GRÁFICO 07
Recursos Federais do SUS despendidos por Tipo do Prestador segundo Tipo de Despesa- Petrolina, 1997
Gestão Plena/Semiplena
Fonte: DATASUSIMS
67
Observando o gráfico 07 vê-se que no caso de Petrolina, no ano de 1997,
aparece apenas um tipo do prestador a Gestão Plena/Semiplena e dois tipo de
despesa: assistência hospitalar/ambulatorial e o fator de recomposição. O
primeiro destes dois tipos de despesa, conforme já explicitado, corresponde ao
valor do teto das transferências a municípios em gestão plena do sistema municipal
de saúde/NOB 01/96) ou sob condição de gestão Semiplena/NOB 01/93 como no
caso apresentado pelo referido gráfico.
Os Recursos Federais do SUS repassados para as despesas conforme o
tipo do prestador foi R$ 11.492. 715,00. Deste montante, R$ 9.194.172,00 (79,2%)
corresponde a assistência hospitalar/ambulatorial e 2.298.543,00 (20,8%)ao
pagamento ou repasse do fator de recomposição. Assim, aparece apenas um
"prestador" porque estando sob condição de gestão Semiplena, o município de
Petrolina tinha completa responsabilidade sobre a gestão da prestação de serviços
de saúde, incluindo a contratação e pagamento de prestadores de serviços com os
repasses do Fundo Nacional de Saúde para o Fundo Municipal de Saúde, deste
município.
.,
a.ooa.ooo,oo
8.000.000,00
7.000.000,00
6.000.000,00
$,(1(1(1.000,00
4.000.000,00
l.OOO.OOO,GO
2.000.000,00
1,000.000,00
GRÁFICO 08
Recursos Federais do SUS despendidos por Tipo do Prestador segundo Tipo de Despesa- Petrollna, 1998
M unleil'll Fllanlrlipico G estio PlenafSamiphna
I' o llh:DA TAS U SIM S
68
No ano de 1998, observa-se que ocorrem mudanças na lógica de
financiamento da saúde que repercute sobre a anterior situação do município.
Assim, o gráfico 08 mostra três prestadores: Municipal, Filantrópico e Gestão
Plena/Semiplena. Quanto ao tipo de despesa, são vistos oito tipos: Atendimento
Ambulatorial, Assistência Hospitalar/Ambulatorial, Fator de Recomposição, PAB
Fixo, PACS, PSF, Vigilância Sanitária e Carência Nutricional.
O total de Recursos Federais do SUS, aumenta para, apenas, R$
11.883.626, 16. Deste valor 10.478,62 (0,08%) corresponde a despesa com
atendimento ambulatorial efetivada pelo prestador municipal, R$ 73.293,84
(0,61%) é dispendido para o prestador filantrópico de acordo com a mesma
despesa.
Pode-se considerar, que ocorre um certo retrocesso em relação a situação
do teto financeiro da assistência hospitalar/ambulatorial que diminui para R$
8.607.571,21 (72,4%) e é subdivido para os repasses fundo a fundo em várias partes.
Dessa forma, R$ 777.665,01 (6,5%)corresponde ao fator de recomposição, R$
1.980.673,75 (16,6%) são para as despesas do PAB Fixo, R$ 223.724,98
(1 ,8%)corresponde ao valor do PACS, R$ 108.500,00 (0,9%) para despesas com o
PSF, R$ 28.936,25 (0,2%) são repassados para vigilância sanitária e R$ 72.832,50
69
(0,61%) para o programa de carência nutricional. Portanto, neste mumc1p1o o
aumento dos Recursos Federais do SUS foi muito pequeno, comparando-o ao ano
de 1997. Este fato pode significar que para dar conta de novas despesas, ou
programas prescritos pelo MS, o incremento de recursos foi pouco significativo.
9.000.000,00
8.000.000,00
7.000.000,00
6.000.000,00
5.000.000,00
4.000.000,00
3.000.000,00
2.000.000,00
1.000.000,00
GRÁFICO 09
Recursos Federais do SUS despendidos por Tipo do Prestador segundo Tipo de Despesa- Petrolina, 1999
Contratado Filantrópico Gestão Plena/S emiplena
Fonte: DATASUS/MS
s. Hosp./Ambul. (Plena) s. Hosp./Ambul.- Dif(Mun.)
Gestantes alto risco (Mun.) Cirurgia de hérnia lnguinal (Mun.) Cirurgia de varizes (M un.) PAB Fixo PACS PSF
No ano de 1999, permanecem os mesmos três tipos de prestadores:
Contratado, Filantrópico e Gestão Plena/Semiplena e 11 tipos de despesas são
contempladas: Atendimento Ambulatorial, Assistência Hospitalar/Ambulatorial
(Plena), Assistência Hospitalar Ambulatorial - Dif. (Municipal), Gestantes de Alto
Risco (Municipal), Cirurgia de Hérnia lnguinal (Municipal), Cirurgia de Varizes
(Municipal), PAB Fixo, PACS, PSF, Vigilância Sanitária e Carência Nutricional.
O total de Recursos Federais do SUS recebidos pelo município de Petrolina,
é igual a R$ 14.717.257,42. Ocorre, neste ano, portanto, um aumento dos Recursos
Federais do SUS bem significativo paralelo ao desdobramento das despesas.
Mesmo assim, o valor repassado para a assistência hospitalar/ambulatorial continua
menor do que o valor apresentado no ano de 1997. Assim, foram repassados R$
2.192.293,50 (14,8%) e R$ 493.468,71(3,4%) correspondendo estes valores,
71
3.3. A partir de elementos do discurso de Secretários Municipais de
Saúde em Pernambuco
3.3.1. Autonomia do M~nicípio/Secretario de Saúde na gestão dos
recursos financeiros do SUS nas relações internas da gestão
Em relação a categoria autonomia do município/Secretário de Saúde na
gestão dos recursos financeiros do SUS, identificamos trechos do discurso que
apontam para a restrição da referida autonomia nas relações internas da gestão
municipal.
No caso de Camaragibe, cabe antes de apontar tais restrições, explicitar, de
acordo com o discurso da Secretária de Saúde, que o desafio ou principal
problema enfrentado pela gestão é o financeiro:
( ... )se me perguntasse hoje, né, quais os desafios hoje, eu diria que o desafio da gente é o financeiro.
Situando melhor a afirmação acima, o discurso da Secretária de Saúde
explícita outros elementos, destacando-se o entendimento dos recursos humanos e
dos recursos financeiros como nós críticos da gestão:
( ... ) Assim, algum tempo atrás a gente sempre discutia muito que os nós críticos da gente eram recursos humanos e a questão de recursos, né, financeiros mesmo.
No entanto, os recursos humanos não seriam mais para a gestão o principal
desafio ou nó do sistema de saúde:
( ... ) hoje, dentro da equipe, né, nas discussões que a gente faz de
colegiado, ali tenho a impressão que existe um consenso que o nosso
problema hoje é financeiro mais do que de recursos humanos.
,....._\
72
O referido discurso nos permite considerar que os recursos humanos e o
processo de aprendizagem organizacional (do qual faz parte a estruturação da
Secretaria de Saúde, o entendimento e cumprimento dos pré-requisitos da condição
de gestão assumida, etc) são juntamente, com os recursos financeiros, entendidos
como variáveis que devem ser controladas para que a gestão possa conseguir
acumular poder e, consequentemente, maior governabilidade necessária a
efetivação do sistema de saúde no município. Portanto, tendo sido os recursos
humanos não mais considerados nós críticos os recursos financeiros permanecem
como variável que pode restringir a governabilidade do SUS em Camaragibe:
(. .. )isso é a compreensão da equipe que é a mesma das duas gestões anteriores, certo: recursos humanos não é mais o nó crítico dos sistema de saúde de Camaragibe. É o recurso que a gente precisa fá continuamente capacitando, capacitando também o grupo de trabalhadores, mas não é o nó do sistema de saúde não. É do ponto de vista do aprendizado até hoje, do início da gestão até hoje, fora essas coisas mesmo de aprendizagem organizacional, de aprender a estruturar a secretaria, de entender as responsabilidades e os pré-requisitos que a gente tem que cumprir e de conseguir acumular poder pra ter a govemabilidade sobre o sistema. Mas não diria que hoje são problemas para a gente.
A restrição da autonomia do município/Secretário de Saúde aconteceu,
segundo a Secretária de Saúde, na gestão anterior quando Camaragibe assumiu a
condição de gestão Semiplena, essa restrição se expressou no fato da Secretaria
de Saúde trabalhar de forma mais isolada devido a desentendimentos com a
Prefeitura e, principalmente, na disputa de poder com a Secretária de Finanças:
( ... ) na gestão anterior a Secretaria de Saúde conviveu ... trabalhou um pouco mais isolada.
( ... ) então, de repente a Prefeitura não entendia bem o que era aquele negoc1o (gestão Semiplena), né, até fez muito pouco ... disputa de poder com a Secretaria de Finanças.
Quanto a Caruaru, alguns trechos do discurso do Secretario de Saúde nos
levam a dizer que tal restrição, também, encontra-se presente nas relações internas
73
da gestão deste município. No entanto, a restrição da autonomia não diz respeito
aos recursos financeiros que são repassados para o Fundo Municipal de Saúde,
pelo fato da Secretaria Municipal de Saúde gerir autonomamente esses recursos. A
restrição advém, da dificuldade de gestão dos recursos da contrapartida do
orçamento da Prefeitura:
Então, dificuldade há sem dúvida nenhuma. Há dificufdades, e nós também evoluímos para a gestão plena e com a gestão plena nos passamos a possibilidade de identificar as fontes de financiamento e com a certeza de tê-las nos dias atrasados e tal. Então, foi feito um planejamento das ações dentro disso daí. E o que não esta conveniado... o que não está financiado pelo Ministério da Saúde, aquilo que vem do orçamento da Prefeitura, nós temos algumas dificuldades
( ... )Por exemplo, recentemente nós identificamos tudo aquilo que a Secretaria pode executar com o financiamento dos convênios e tudo aquilo que ela não pode executar porque depende do orçamento.
Caruaru tem um departamento de controle de vetores que se preocupa especificamente com muriçocas e muriçoca no município de Caruaru é um problema político: o Prefeito de Caruaru está bem ou mal se existe mais muriçoca ou menos muriçoca. Faz parte da história de Caruaru. Porque num determinado momento, até numa campanha política, os políticos ficaram impedidos de falar porque as muriçocas não permitiram, era uma situação de calamidade. Pois bem, este projeto estava sendo tocado e nós conseguimos a partir de convênios que temos. E agora, nós identificamos que é impossível continuar a não ser que o orçamento participe e financie o projeto.
A restrição da autonomia na gestão dos recursos da contrapartida se
expressa, mais visivelmente, no fato do Secretário de Saúde não conseguir ter
uma previsão do quanto poderá ser investido como despesa de contrapartida:
nós não temos ainda 10%, embora que ... eu não tenho condições de dizer claramente se isso alcança mas eu tenho a impressão de que nós não chegamos em 10% ... é uma batalha.
74
No caso de Petrolina, de acordo com informações obtidas através do ator
institucional DIRES, os gastos com assistência hospitalar e ambulatorial são
hegemônicos, consumindo a maior parte dos recursos destinados ao sistema. O
fato do hospital Dom Malan ser referência para a região é apontado como o maior
responsável por esta situação. Os diversos Secretários de Saúde que se
sucederam não conseguem controlar esta situação tornando-se, de certa forma,
regidos pela mesma. Portanto, entre as causas das mudanças bruscas de
Secretário de Saúde, estaria o fato destes não conseguirem reverter a situação do
Dom Malan fazendo com que este funcione de melhor forma. Como o citado
hospital é considerado a grande vitrine da saúde, o Secretario de Saúde precisa
adquirir maior govemabilidade sobre o mesmo para não acabar sendo substituído.
Consideramos, portanto, que as mudanças de Secretários de Saúde
passariam pelas questões explicitadas acima, mas que se devem ou estariam
implicadas, principalmente, com a dificuldade destes gerirem autonomamente o
grande volume de recursos financeiros que são destinados/repassados ao sistema
de saúde neste município:
" a questão assistencialista é muito grande, consome a maior parte dos recursos. O troca-troca ... acho que passa pela coisa da gerência, você vai mexer com um milhão de reais por mês! ... você tem uma diretriz política "x" porém no município surge, devido a questões políticas uma outra diretriz... assim você acaba lutando contra a idéia que você antes defendia."
O que se constitui para nós como restrição da autonomia do
município/Secretário de Saúde na gestão dos recursos financeiros do SUS, é o fato
que em Petrolina a Secretaria de Saúde/Secretário de Saúde não tem autonomia
para gerir o Fundo de Saúde. Na gestão do atual Secretário esta restrição pode ser
identificada na fala/discurso deste ator:
( ... ) Tem um setor de compras da prefeitura onde era centralizado todas as compras da saúde ... quando eu cheguei na Secretaria eu vi a dificuldade, os comentários que as pessoas falavam que muitas coisas não andavam porque quando chegava no setor de compras a pessoa que estava lá não tinha sensibilidade... o mesmo cara que comprava o pneu ele comprava o remédio.
~,
75
Um outro trecho do discurso do Secretario de Saúde de Petrolina parece
indicar a compreensão de que a restrição da sua autonomia na gestão dos recursos
financeiros do SUS repercute nas condições de governabilidade deste sistema, já
que uma das conseqüências de não gerir o Fundo com autonomia seria o fato de
que o sistema não estaria contando com a agilidade necessária - entendida
enquanto agilidade das compras de saúde e medicamentos:
A coisa ainda não tá como eu quero ... ainda, tem algumas coisas precisando melhorar, ainda tá emperrando o sistema de andamento... de agilidades das compras de saúde e medicamentos.
Além disto, a fala do Secretário de Saúde, também, explícita que um dos
principais problemas enfrentados, no que se refere a gestão dos recursos financeiros
recebidos, é a questão do hospital Dom Malan. Com a gestão Plena do Sistema
assumida esse hospital passou a ser gerenciado pela Secretaria de Saúde, devendo
tornar-se, um hospital que atenderia, principalmente, à população de Petrolina já que
o recurso que vem para o hospital foi calculado tendo como base a população de
Petrolina. Porém, na prática, o Dom Malan continua a ser um hospital regional que
tem que dar resposta a uma demanda de toda a região, por serviços cada vez mais
complexos, que cresce paralelamente à impossibilidade de crescimento dos
recursos financeiros:
Qual é o grande problema do hospital D. Malan, que é o grande problema da Secretaria de Saúde, ele é um hospital regional municipalizado ... não precisa dizer mais nada pra você saber o caos que é, então toda região procura ele e a verba vem pra população do município de Petrolina, só que ele continua atendendo, trabalhando como um hospital regional atendendo toda essa região ...
. . . é aquilo que a gente tinha falado pra você, o recurso que vem pra o município é em cima da população do município ... então, a gente tem problema sim, em questões financeiras temos sim. Se fosse pra administrar Petro/ina, o que vem hoje pra Petrolina, daria o suficiente pra viver uma maravilha, o problema é o que é canalizado pra casa dos outros estados e cidades.
.0
É ... tudo que se refere, como eu já falei a você, voltando ao D. Malan, tudo que se refere a atendimento de complexidade, tudo que é cirurgia de urgência, o paciente precisa de UTI , tudo é feito aqui, em toda essa região. A UTI daqui é até melhor do que a de hospitais particulares, é uma UTI muito bem equipada. Agora tudo isso gera problema, o hospital D. Malan é mais forte por isso. Porque era pra ele estar funcionando uma maravilha se realmente a gente atendesse a população em que é baseado o recurso pra vi~ mas só que não é.
76
E identificada, ainda, a baixa governabilidade do Secretário de Saúde na
relação com o setor privado que integra a rede de saúde mas tem uma autonomia
não condizente com a lógica de participação do setor privado no SUS, a qual lhe
permite selecionar e até deixar de atender usuários/pacientes mesmo recebendo
recursos financeiros do SUS para prestar os devidos serviços:
... uma questão que eu estou vendo, no pouco tempo que estou aqui, eu ainda vejo uma questão um pouco até problemática no sentido do bom atendimento... muitas vezes ele diz que só tem 'X' leitos pra atender pelo sus~ quando na realidade a gente sabe que ele tem uma cota de atendimento muito maior... eu não sei em que eles se amarram ali~ muitas vezes pra deixar de atender determinada pessoa que vai procurar ali~ mesmo ele tendo este convênio. Então nós estamos tentando ver o que é que a gente pode conversar com os hospitais, aqueles que atendem pelo SUS, como é que eles podem melhorar esse atendimento, a gente tem às vezes muita dor de cabeça, com essas clínicas que têm uma porta de atendimento pelo SUS.
Ainda em relação a categoria autonomia do município/Secretário de Saúde
na gestão dos recursos financeiros do SUS, identificamos trechos do discurso que
podem, por outro lado, apontar o avanço das condições de autonomia do
Município/Secretário de Saúde nas relações internas da gestão.
Em Camaragibe uma maior governabilidade sobre a gestão dos recursos
financeiros do SUS foi favorecida na gestão atual devido ao acumulo de capital de
experiência acumulado pelo Prefeito - que foi Secretário Municipal de Saúde na
gestão anterior - e pelo Secretário de Finanças - que foi o Diretor do Fundo
municipal de Saúde nessa mesma época:
( ... ) nessa gestão agora, quando o Secretário saiu e ocupou, né, ele é o Prefeito atual. Então, pelo próprio perfil dele, ele conseguiu mudar, melhorar muito a relação entre as secretarias.
( ... ) hoje não, porque o Prefeito é o ex-Secretário de Saúde e o atual Secretário de Finanças foi o Diretor do Fundo Municipal de Saúde.
77
Conseguimos identificar, no discurso da Secretária de Saúde a questão da
previsibilidade da contrapartida de recursos do orçamento da Prefeitura definida
pela Lei Orgânica do Município que facilita, também, o relacionamento entre
Secretaria de Saúde e Prefeitura:
A gente, a Prefeitura ... 13%. Ano passado foi 13,04 ou 13,09 mas em média 13% que é o que a Lei Orgânica do Município definiu. Teve períodos anteriores que gastava um pouco mais, teve assim ... quando fecha o ano fecha em 13. Mas tem meses que a Prefeitura repassa um pouco mais, ai vai balanceando e fecha em 13. A gente tá no sufoco é socorrido. Quando eles estão no sufoco aí repassa menos aquele mês, mas sempre fecha com 13%.
A partir desta previsibilidade de recursos, mesmo que flexibilizada em alguns
meses conforme a necessidade da gestão, vale ressaltar o nosso entendimento de
que há um avanço das condições de autonomia a medida que a Secretaria de
Saúde ao saber antecipadamente o percentual de contrapartida pode planejar, por
exemplo, os investimentos de pessoal ou de equipamentos na área.
Identifica-se nos discurso alguns elementos que podem ser entendidos como
avanços conseguidos quando o município assumiu a condição de gestão
Semiplena:
( ... ) como a gente viveu na gestão passada, o fato de passar pra Semiplena, então, a gente era prefeiturinha, né, porque passa a controlar, ter Fundo de Saúde... compras éramos nós que fazíamos, licitações.a gente acompanhava.
A Secretária de Saúde faz, ainda, referência no seu discurso à condição de
Gestão Plena do Sistema Municipal de Saúde como uma necessidade para se ter
mais recursos financeiros para intervir na situação de saúde no município:
i\
'
-"\
78
... se os municípios continuarem em Gestão Plena da Atenção Básica, eles não têm recurso para mobilizar. .. pra con[eguir mudar alguma coisa, entendeu?
Com a Gestão Plena do Sistema Municipal de Saúde o [município pode dar
continuidade ao processo de implantação das equipes de Saúde da Família, ao
mesmo tempo, ter o Fundo Municipal de Saúde funcionando e assumir o controle
dos recursos materiais através de um almoxarifado próprio. Além disto, a autonomia
conquistada favoreceu um modelo de gestão mais regulador das relações público
privado, cobrando-se, assim, maior qualidade na prestação dos serviços por parte
do setor privado e corrigindo distorções com o uso de mecanismos de controle e
avaliação dos serviços:
Então, à medida que a gente instalava o Saúde da Família ampliando as equipes, a gente tinha o Fundo de Saúde funcionando, a gente assumia das estruturas da Prefeitura o controle de material, tinha almoxarifado próprio, a gente informava o SIA-SIH, daí podia cancelar do hospital privado o SIA que não nos interessava que ele fizesse e voltar pra o serviço voltar a fazer. Então você não consegue fazer mudança muito grande se você não tiver o modelo de gestão compatível.
Em Caruaru como não há uma previsibilidade da contrapartida de recursos
por parte do orçamento "da Prefeitura, o atual Secretário de Saúde melhorou sua
capacidade de gestão dos recursos financeiros em relação a gestão anterior
quando ele também foi Secretário de Saúde, pelo fato de ser ao mesmo tempo
Secretário de Saúde e Vice-Prefeito de Caruaru. Dessa forma, a condição política
de Secretário de Saúde e Vice-Prefeito do município é referida no seu discurso
como uma situação que lhe dá uma maior autonomia principalmente no processo
de tomada de decisões e na sustentabilidade dos projetos:
A partir do início dessa gestão com a função paralela de vicePrefeito, isso me dá uma condição política de maior peso, de mais importância para a tomada de decisões e me deu mais independência para realizar um projeto que eu não digo que é projeto pessoal, esse é um projeto da equipe, nós somos uma equipe, hoje, extremamente coesa.
\
Essa que é chamada projeto desafio que lida com vetores é um projeto grande, que lida com muito pessoal, que tem muitas viaturas e isso tinha um impacto muito grande na nossa economia e, recentemente, eu negociei com o prefeito para a continuidade desse projeto dependa do orçamento municipal porque, na verdade, antes não era. Então, são coisas que nós estamos conseguindo pouco a pouco.
79
Portanto, apesar de não haver uma previsibilidade dos recursos de
contrapartida do orçamento da Prefeitura a condição paralela de Vice-Prefeito
imprimiu uma maior autonomia do Secretário de Saúde em relação a Prefeitura,
fazendo com que esta contribua com a manutenção da Secretaria de Saúde e,
também, financie os projetos desta Secretaria:
Nós também financiávamos isso fora, nós financiávamos a reposição de peças ... a manutenção geral da Secretaria, dos veículos, o projeto desafio que é esse, o projeto do centro de produção de alimentos. Tudo isso é financiado pelo orçamento do município.
Identifica-se, também que o citado avanço foi viabilizado através de alguns
movimentos realizados pelo Secretário de Saúde/equipe para aumentar/favorecer a
capacidade para a gestão dos recursos financeiros do SUS, o que implica, também
em um aumento da governabilidade do SUS no município de Caruaru. Primeiro,
cabe destacar o entendimento do Secretário de Saúde de que o processo de
municipalização se deu sem que os municípios tivessem maiores condições de
governabilidade:
A municipalização ocorreu sem que houvesse muita preocupação ... disponibilidade de pessoal, de condições partindo do município. Os municípios, na verdade, não estavam preparados para isso, eu acho que pelo menos a maioria não estava.
Segundo, cabe destacar o entendimento de que a governabilidade do SUS é
constantemente ameaçada pela situação/conjuntura política:
. .. eu acho que num trabalho desse que é um trabalho de construir condições nos municípios .. . essa sustentabilidade nos projetos é
\
outro aspecto extremamente importante, nós não podemos recuar mais dos patamares aos quais chegamos. E isso tem que ter o apoio da população, da comunidade. E eu tenho feito muito esse apelo à comunidade... que esse avanço que nós conseguimos, juntos com a população, nos seNiços de saúde, ele não pode mais recuar, quem quer que venha depois como político. Porque a situação política cria, as vezes, situação de recuo de volta a patamares anteriores que não são mais toleráveis. ( ... ) nós chegamos a um ponto de saber que as ações de saúde não podem ser mais isoladas visando aspectos relacionados com a forma mais tradicional de saúde como ausência de doenças.
80
Assim, em terceiro lugar, destacamos os referidos movimentos que
fortaleceram a capacidade de gestão da Secretaria de Saúde e que podem apontar
o avanço das condições de autonomia do Município/Secretário de Saúde em
relação a gestão (controle) dos recursos financeiros e, consequentemente, em
maior governabilidade do SUS.
Um dos primeiros movimentos foi, a partir da gestão dos recursos do Fundo
Municipal de Saúde pela Secretaria de Saúde, a criação de um departamento de
planejamento para assim melhor planejar as atividades que seriam desenvolvidas
com os recursos deste fundo, através do "planejamento financeiro":
A secretaria quando nós chegamos não tinha um departamento de planejamento, o planejamento já foi instituído agora depois dessa gestão. Então, houve um notável aumento das atividades do Fundo Municipal de Saúde que funciona aqui. Até o ano passado nós não tínhamos um planejamento financeiro, então as compras, as decisões eram feitas muito aleatoriamente e hoje a visão que nós temos é em função das disponibilidades. Hoje não, nós começamos a compatibilizar exatamente nesses aspectos o financiamento.
Um outro movimento conseguido pela gestão do Secretário de Saúde de
Caruaru foi a realização de reuniões sistemáticas e coletivas para
discussão/exposição da situação financeira da Secretaria de Saúde:
""·
\
... todos os diretores participam. Por exemplo, nós temos uma reunião programada e que Flora hoje é responsável pela administração financeira da Secretaria, ela hoje está altamente especializada nisso, então, ela vai fazer uma exposição de quais são as condições financeiras da Secretaria, quais são os programas em que pé que cada programa está, quais são as prioridades que nós vamos ter, quis são as disponibilidades •.. então, ela vai fazer a sugestão de onde é que cada um pode fazer uma modificação ... anteriormente nós não tínhamos isso, isso foi uma aquisição deste ano.
81
O discurso do Secretario de Saúde nos leva a destacar a criação de uma
comissão de licitação como um outro movimento/ avanço propulsor de maior
autonomia do Município/Secretario de Saúde na gestão dos recursos financeiros do
SUS:
... em cada área daqui tem uma pessoa que hoje está muito bem preparada. Por exemplo, quando nós chegamos aqui, não tinha comissão de licitação, nós vivíamos na dependência da comissão de licitação geral da Prefeitura. Hoje, nós temos uma pessoa na comissão de licitação que está extremamente bem preparada é uma advogada Maria da Paz que é irmã deCida (Secretária Adjunta), uma funcionária egressa do Banco do Brasil, que dedicou-se, hoje, a isso, estuda e tem um papel ... e ela começou a ser hoje, uma pessoa de alta competência dessa área. ... E, hoje, nós podemos dizer que temos uma comissão de licitação da Secretaria de saúde que realmente funciona com características de absoluta transparência, honestidade, essas coisas todas que são fundamentais, claro, na visão que nós temos de administração publica.
No caso de Petrolina, pode-se dizer que um dos avanços ou movimentos
em busca dessa autonomia foi a iniciativa do Secretário de Saúde no sentido de
intervir na centralização das compras da saúde que são efetuadas, conforme já
referido, pelo setor de compras da Prefeitura. Assim, o Secretário de Saúde adota
como solução colocar uma pessoa que faz parte da sua equipe para atuar no setor
de compras da Prefeitura com a missão de descentralizar/ agilizar as compras da
saúde:
_.--._,
(. .. )Então, teria que ter uma pessoa que tivesse sensibilidade que um hospital não pode parar, um posto de saúde não pode parar ... nós estamos tentando melhorar isso aí, estou botando uma pessoa que fique tomando conta das compras da saúde ... uma pessoa que tá lá agilizando... a gente tá sempre procurando fazer reuniões, ir lá no setor ver o que a gente pode melhorar.
82
No entanto, apesar de considerarmos o fato acima como avanço ou
movimento em busca de autonomia, esse tipo de atuação não interfere no cerne da
questão, ou seja, mesmo que se consiga, com essa atuação nas bordas do sistema,
avanços em direção a uma maior agilidade/flexibilização das "compras da saúde",
a situação de não autonomia da Secretária de Saúde/Secretário de Saúde
permanecerá como fator de restrição a governabilidade do SUS neste município.
3.3.2. Autonomia do Município/Secretario de Saúde na gestão dos recursos
financeiros do SUS nas relações com as demais instâncias (Federal, Estadual)
Em relação a autonomia do Município/Secmtário de Saúde na gestão dos
recursos financeiros do SUS nas relações com as instâncias Federal, Estadual
pmcuramos identificar alguns trechos/elementos que compõem o discurso dos
Secretários de Saúde que nos dão idéia de tais relações.
~ ' ...I C "k I - - - .t: , • ...I t d . ~ rio caso ue amarag1ue as re,açoes nao sao tavoravels uo pon o e ViSla
externo da gestão, conforme se ler implicitamente no trecho abaixo:
. . . a gente tem uma situação muito favorável do ponto de vista interno.
Contudo, outros trechos encontrados colocam o entendimento de que as
relações seriam desfavoráveis apenas nas relações com a instância estadual,
devido, principalmente, a divergências político-partidárias:
Com o Estado~ .,. com a gestão estadual. Então, nos dois primeiros anos, 93 e 94, a gente tinha dificuldade muito grande com a gestão. Pelas
"\
\
83
escolhas diferentes, a Prefeitura era PSB, né. Veja, a Prefeitura era PSB na gestão anterior e o Joaquim Francisco (Governador) PFL.
Assim, a instância ou Governo Estadual vem se colocando como um
opositor ao processo de descentralização da política de saúde criando, assim,
dificuldades na captação de recursos financeiros por parte do município. Como
exemplo disto, estaria o fato do projeto de implementação do PSF, que de acordo 1 ' • -1 Z:: " L I 5\JiC"'"- 4 • • ~- r- • com a iog1ca ue ;manciamenLO ao ivi\:> acrescemana 1ncem:1vos nnance1ros para o
município não ter sido aprovado na gestão anterior pelo Secretário Estadual de
Saúde:
A gente não aprovou o Saúde da Família aqui porque Danilo Campos (Ex-Secretário Estadual de Saúde) não assinou.
O diSCU-f.Sõ ãpõn.tâ-, ãHlâã, 4Ué ãS fêla~õêS Gõh1 õ GQVéfilõ Fêderal que se dá .
via Ministério da Saúde, seria mais favorável. Assim, quando o Governo Estadual
anteriormente -, o município enfrentou a situação recorrendo diretamente ao
Ministério da saúde:
( ... ) Foi aprovar em Brasiliai direto com o Ministério.
Ui-i~i õUtfO tfêttlõ lló GiSCUtSõ ptêVê quê ó CêilãfiO 99-2002 CõilfiflUafi.i~ SêfiâU
desfavorável no que se refere a relação da Secretária Municipal de Saúde com a
fundamentam esse cenário dois fatos ocorridos recentemente; um programa de
Secretário Estadual de Sâúde e a questão de ter havido entre Camaragibe e a
aumento do teto financeiro da assistêndaf já que algumas unidades de saúde do
através do Projeto de Reforço a Regularização do SUS (REFORSUS); no entanto
tal aumento nunca aconteceu. Estes fatos podem ser melhor entendidos a partir dos
trechos destacados abaixo:
(. .. ) a gente tem tido dificuldades. Por exemplo, a gente tinha um programa aqui de combate à desnutrição com o uso de protemol, um produto a base de sangue de boi e que combate ao mesmo tempo à desnutrição e à anemia. Então, primeiro ato de Robalinho (Secretário Estadual de Saúde) foi interromper a fabricação do Protemol, porque era o LAFEPE(Iaboratório do Estado) quem fazia.
( ... ) É na discussão do teto, agente tinha uma discussão anterior na Bipartite que todas as unidades que a gente aprovasse e reorganizasse com o REFORSUS ia ter correspondente aumento no teto financeiro do município. A gente visitou o CEMEC Tabatinga no dia 13 de agosto... clara mensagem de que? De que não tem nenhum reajuste de teto, então é esse tipo de dificuldade que a gente sabe que vai ter.
84
No caso de Caruaru, o Governo Estadual também é visto como um opositor
pelo Secretario de Saúde, que tem desrespeitado o que é legalmente estabelecido
pelo SUS no sentido da complementaridade do setor privado. Dessa forma, foi
privilegiado para as operações de próstata um hospital privado, mesmo tendo a
Secretaria de Saúde a compreensão de que as cirurgias deveriam ser realizadas no
Hospital Regional do Agreste. Este fato que pode ser melhor compreendido nos
trechos que se seguem do discurso do Secretário de Saúde, mostra um desrespeito
a autonomia conquistada com a condição de Gestão Plena do Sistema Municipal de
Saúde peio Município e o privilegiamento do setor privado que com isto acaba
recebendo recursos financeiros do SUS de forma desnecessária:
Os problemas políticos existem atualmente . ... um problema político aqui, que é extremamente importante... isso em relação ao Estado que é administração do Hospital Regional ... é da orientação do vicegovernadorMendonça e a DIRES é ligada ao Deputado Toni Gele os dois, evidentemente, discutem os passos aqui na região do agreste e por fim, então, essas atividades da DIRES e do Hospital Regional do Agreste. Estas situações levam as vezes a um utilitarismo, assim, que eu não acho que seja correto existir no setor público.
Por exemplo, agora mesmo, o programa de operações de próstata que vão ser bancadas pelo Ministério então, nós entendemos que as operações de próstata deverão ser feitas pela magnitude da operação ... que podem ser feitas no Regional do Agreste. Caso não fosse no RD(JÍn na f rJn L!grcH::?a Vb'U;; - ~=..,} s :• ,,,.,.,H,,!I'h .•. :,
estranhamente ela devia ser feito no hospitai conveniado... mas, (Secretaria de Saúde Adjunta) está me
comunicando que foi encontrado um hospital privado que foi privilegiado para fazer essas operações. Então, existe, ainda, um ranço de autoritarismo que não percebe a Gestão Plena do município, a municipalização e isto está, ainda, claramente ... aparece arraigado em certas decisões.
85
r'\ I -! ' ~ • • • ~ • •• -! - ., • ! l!""t< , I L;aoe uesmcar amaa, aiguns trecnos ao Ciiscurso uo t>ecretano ae ~auae que
explicitam que a implantação do PSF não teria obedecido apenas a prescrição do
Ministério da Saúde, reforçada pela sua lógica de financiamento que acrescenta
incentivos ao teto financeiro assistencial dos municípios que implantarem o
programa em questão, fato que reduz/restringe a autonomia do município. Esta foi
uma opção do município que teve por fundamentos: a necessidade de racionalizar
os recursos e a preocupação com eqüidade em termos de acesso e qualidade da
assistência na zona rural. Destacamos abaixo, um trecho onde isto é melhor
explicitado através do discurso do Secretario de Saúde:
" foi quando na exiguidade de verbas, a gente tem que estabelecer prioridades e a prioridade foi criar condições na zona rural de dar uma assistência. Então, foi quando veio a possibilidade de criar Programas de Saúde da Família. .. . nós associamos isso com as atividades realmente relacionadas com a promoção de saúde, como educação de saúde e então, o médico passou a ser utilizado de forma referenciada, com as consultas marcadas, agendadas pelo agente comunitário de saúde. e com as primeiras experiências nós vimos que o custo era viável e é baixo em relação a população, o custo de cada programa desse está em torno de doze mil reais. Com doze mil reais a gente assegura uma assistência digna, para uma população que na área da gente corresponde a 3.8 quase 4 mil pessoas, quer dizer 4 mil pessoas são assistidas por mês com 12 mil reais de despesas. Eu acho que isso é alguma coisa, um achado significativo" (Entrevista -Caruaru).
Assim a opção de implantação do PSF no município estaria contribuindo para
melhor distribuição dos recursos financeiros do SUS. Dessa forma, o município ao
ter autonomia relativa para optar pela implantação de unidades de PSF em vez das
unidades tradicionais {postos/centros) teria, segundo o Secretário de Saúde,
reduzido o número de internamento de crianças em hospitais conveniados por
causas- como a diarréia- que são resolvidas no nível de atenção básica propiciado
86
pelo PSF. Este fato teria levado a conseqüente diminuição, também, dos recursos
financeiros antes repassados para esses hospitais através das AIHs:
Isso já se traduz numa redução notável de internamento e crianças em hospital conveniados e que não tinham motivos de se internar (. . .) Eu lhe digo um dado, para você ter uma idéia, tem um hospital conveniado aqui que tinha uma media de recebimento mensal na ordem de 25 mi reais e nisso ele recebeu 400. 25 mil reais e recebeu 400 reais esse mês, quer dizer, e eles estão pressionando porque não tem doentes, porque nós estamos vencendo a batalha. Por isso, por que as crianças não vão mais para lá quando tem uma diarréia qualquer, elas não se internam mais por isso.
No caso de Petmiina não conseguimos captar no discurso do Secretário de
Saúde nenhum elemento que indique restrição da autonomia do
fv1uniclpioiSecretário de Saúde na gestão dos recursos financeiros do SUS nas
relações com as demais instâncias (Federal, Estadual).
Além de não identificarmos restrição alguma, é preciso destacar ainda, como
elemento desse discurso que a influência política permanece enquanto lógica de
captação de recursos financeiros favorecendo o ftuxo de recursos repassados para
este município:
... nós temos aqui uma liderança política forte que é quem canaliza os recursos pra Petrolina, então isso é o que tem ajudado muito as coisas a andarem aqui, isso a gente tem que reconhecer.
O único eie11 ;ento que destoa dessa situação extremamente favorável do
ponto de vista das relações externas na gestão dos recursos financeiros do SUS é o
fato do Secretárioiequipe questionar a forma como vem sendo realizada na prática a
Programação Pactuada Integrada (PPI) que deveria ser uma forma do Estado
interferir no sentido de dar mais eficiência ao uso destes recursos mas que, na
prática, não estaria se efetivando:
... então o problema sério, grave daqui é esse, é aquela história da PPI, né ... é lindo, lido no papel ela é maravilhosa, ótima ... Juazeiro vai usar PP.frnlf·na >'nr;q• •a c> .o:~ ,..,;d"rf·~C' ge·' n~-~a~ ent.O:n In~7~ino u~l· ~~~un1irr ~-~~" -'"11r:v: ;JV~ Uv vaU V: OLVv .. ,J;t;; o:..:--- ri OtJ vu0-0'.. uQ C!t •. n .. :~ .. =.: H t •••• n .. :V
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de Petrolina ... mas não é de interesse de nenhum prefeito, que usufrui do hospital Dom Malan, fazer isso funcionar.
3.4. DISCUSSÃO
87
A participação da receita tributária própria na composição da recetta total dos
municípios é baixa, não chegando, segundo dados do SIOPS, a 10% nos
municípios de Camaragibe e Petrolina e em Caruaru, de acordo com outra fonte de
informação (FIDEM) chega a 11.05%.
O fato do ISS ser a principal fonte de receita tributária nesses municípios
expõe a consonância com a tendência de arrecadação de dinheiro público por meio
de impostos/tributos sobre o consumo e não sobre o patrimônio, a renda ou ainda,
sobre as exportações. No caso do ISS ( e do ICMS) por ser um imposto indireto
este recai sobre o consumo e a produção penalizando a população de baixa renda.
Como esse imposto fica embutido no preço dos serviços, ele se torna invisível para
o consumidor que não tem a consciência de que o paga e com isto acaba
recebendo os serviços públicos como "favor" (Franco, 1998).
Em relação, ainda, a participação da receita tributária na receita total dos
municípios, o caso de Camaragibe leva a supor de que houve uma busca de maior
governabilidade - entendida como aumento da receita própria do município - através
do desenvolvimento de esforços no sentido de arrecadar mais receita dos
tributos/impostos sobre sua competência. Esta suposição advém do fato deste
município ter apresentado em valor absoluto um montante arrecadado através do
IPTU muito próximo ao de Petrolina que tem quase o dobro da sua população e em
valores percentuais apresentar o dobro da participação dessa fonte na receita total
quando comparado, novamente, com Petrolina.
O IPTU segue uma lógica de redistribuição de renda pois é, como já dito, um
imposto progressivo, ou seja, suas alíquotas podem aumentar conforme a renda,
íeduzindo a desigualdade entre os contribuintes. Este fato nos peímite dizeí que no
caso de Camaragibe buscar uma maior governabilidade através desse imposto não
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88
cometeria o erro de penalizar, nesse processo, o consümo e a produção con10
acontece no caso do ISS. Por outra parte, Petrolina apresenta um volume de
arrecadação de ISS bastante alto mesmo que este mumc1p1o consiga atingir
maiores condições de governabilidade através dessa fonte de receita tributária esse
processo colaboraria, contraditoriamente, para o aumento da desigualdade e
concentração de renda já que o ISS é um imposto regressivo que incide em maior
proporção sobre a renda daqueles que menos têm.
Aponta-se, portanto a necessidade destes impostos tornarem-se visíveis para
a população para que esta contribua exigindo o retorno na forma de serviços
públicos. Isto, também contribuiria para a governabilidade de um sistema de saúde
público como o SUS, já que parte da receita dos municípios e demais instâncias
provém desses impostos é mais do que justo que a população possa receber o
retorno deste dinheiro na forma de serviços de saúde de qualidade satisfatória e
proporcional aos esforços despendidos para pagar tal imposto.
Em relação as receitas de transferências, observa-se que há uma
dependência dos municípios de Camaragibe e Petrolina desse tipo de fonte de
receita. As principais fontes de receita de transferências - o FPM e o ICMS -
apresentaram uma participação significativa na composição da receita dos
municípios destes dois municípios. No caso de Caruaru não dispomos desta
informação devido a fonte da mesma ser o SIOPS. No entanto, viu-se que a
participação das transferências na composição da receita total deste município é
bastante elevada, configurando-se, para Caruaru a mesma relação de dependência
já comentada.
Viu-se que é ma1or a participação do FPM, nos dois casos observados
(Camaragibe e Petrolina), do que a participação do ICMS na composição da receita
total dos municípios. Estes dados reafirmam a importância dos recursos financeiros
repassados para os municípios através do FPM. Além disto, os recursos do FPM
colaboram para uma maior eqüidade a medida que provém da arrecadação do
Imposto de Renda (IR) e do Imposto Sobre Produtos Industrializados (IPI) devido ao
........,,
\
\
\
\
89
fato dos recursos do FPM serem distribuídos na razão inversa da produtividade dos
municípios.
Não se pode, apesar disto, considerar de menor importância a participação do
ICMS enquanto fonte de receita para os municípios. Assim, observou-se que a
participação dessa fonte de receita ficou em torno de 12% nos municípios
investigados. Uma outra informação que deve ser acrescida é o fato de que ao
observar-se a evolução do total do ICMS arrecadado pelo Estado dos três
municípios investigados, conclui-se que esta participação vem diminuindo cada vez
mais. Assim, consequentemente, o retorno desta fonte de receita para os
municípios deve diminuir na mesma proporção. Pode estar configurando-se uma
situação de possível crise fiscal nestes municípios que pode ter uma explicação
estrutural já que as modificações econômicas que vem se processando no país têm
reflexos sobre as finanças municipais, particularmente sobre o retorno do ICMS
(Pozzobon, 1998).
A dependência dos municípios das transferências expressa a baixa
capacidade de autonomia/autogestão destes em relação aos demais entes do
sistema federativo. Como estes municípios não podem prescindir de
recursos/verbas, principalmente, Federais para manutenção das suas despesas
este fato reduz a autonomia deste ente configurando-se, então, um claro limite ao
processo de descentralização da atual política de saúde.
Nessas condições, a referida descentralização necessária para que o sistema
adquira uma maior governabilidade, depara-se com o fator limitante da não
autonomia do município caracterizada pela descentralização dependente visto que
os recursos próprios ou receita tributária, são insuficientes para prover as despesas
do conjunto de serviços e ações de saúde que foram, por definição legal, conferidas
aos municípios.
Essa relação de dependência pode ser combatida com aportes dos Estados e
municípios para compor a totalidade do gasto ou despesa com saúde no Brasil. A
mudança mais recente que pode ievar a uma diminuição dessa dependência é a
90
proposta aprovada pela Emenda Constitucional n.0 29/2000. Cabe destacar, neste
sentido, que Petrolina apresentou um valor percentual de contrapartida ou despesa
própria com saúde superior aos sugeridos por esta emenda. Assim, os percentuais
sugeridos, para participação dos municípios nos gastos com saúde de 2000 a
2004, é de 7% em 2000; 8,6% em 2001; 10,2% em 2002; 11,8% em 2003 e 15%
em 2004 e o percentual apresentado por Petrolina como despesa própria com
saúde foi, de acordo, com o SIOPS, 16,2%. Camaragibe, segundo a mesma fonte
de informação, apresentou como percentual de despesa própria com saúde 13,3%
portanto, mais do que o percentual sugerido acima para o ano de 2003.
Dessa forma, apesar da referida emenda sigmhcar um aporte maJor de
recursos necessários a sustentabilidade do SUS, no caso dos dois municípios
investigados a importância desta emenda estaria mais na estabilidade do
financiamento da política de saúde do que no aporte de recursos financeiros
próprios. Podendo até significar um certo retrocesso, caso os futuros gestores
destes municípios resolvam diminuir os gastos/despesas própria com saúde pois
essa possibilidade poderia ser justificada pelos percentuais sugeridos pela emenda.
Assim, do ponto de vista da autonomia municipal na gestão dos recursos
financeiros do SUS como elemento/variável de importância nas condições de
governabilidade desse sistema a emenda acrescenta menos avanços do que os
realmente necessários para superar a dificuldade de financiamento da política de
saúde, contudo surge a partir desta a prerrogativa da esfera estadual aumentar
suas despesas com saúde, fator favorecedor de grande parte dos municípios que
são, no caso brasileiro, carentes dos serviços de maior complexidade, supridos
pelo Estado.
>
Com a criação do PAB em 1998, garantiu-se para os gàstos com o conjunto
de procedimentos básicos de saúde um valor mínimo anual per capita de R$ 10,00.
Em relação aos municípios pesquisados, vimos que dois destes (Camaragibe e
Petrolina) já investiam em 1997 com estes procedimentos mais do que o valor
mínimo instituído pelo MS. No entanto, para CaíUaru, a criação do PAB foi um
avanço. Com o PAB Caruaru dobrou o seu quantitativo de recursos financeiros
\
\
91
para investir em procedimentos básicos por habitante. Além do que, o repasse
deste recurso se dá desde então fundo a fundo através de parcelas mensais o que
propicia, ao nosso ver, um aumento das condições de governabilidade na gestão
dos recursos financeiros do SUS a medida que para responsabilizar-se pela
prestação destes procedimentos o Município/Secretaria de Saúde pode dispor,
como no caso de Caruaru, de novos recursos.
A análise dos recursos federais do SUS despendidos por tipo do prestador
segundo tipo de despesa mostra como primeiro elemento, de acordo com os três
casos estudados, que em 1997 aqueles municípios que já estavam sob condição de
gestão Semiplena/NOB 01/93 tinham conquistado uma autonomia na gestão dos
recursos financeiros que parece ser maior do que a que se tem nos dias atuais. Isto
é bem claro nos casos de Camaragibe e Petrolina que assumiram a referida
condição de gestão.
No ano de 1997, em Camaragibe, só haviam dois tipos de prestadores: o
Contratado e a Gestão Plena/Semiplena. O prestador contratado recebeu 53,7%
dos recursos despendidos como pagamento das internações hospitalares. A
gestão Semiplena recebeu fundo a fundo 46,29% dos recursos financeiros
repassados na forma do teto da Assistência Hospitalar/Ambulatorial e, também,
parte deste recurso foi incorporado a este teto como fator de recomposição à
assistência de alta e média complexidade.
No caso de Petrolina, em 1997, esta condição de autonomia é ainda mais
evidente: havia só um "tipo do prestador" que se relacionava com o MS: a Gestão
Semiplena; Nessa condição, o município recebia fundo a fundo o total de recursos
federais repassados como teto da Assistência Hospitalar /Ambulatorial e, da mesma
forma que em Camaragibe, o fator de recomposição à assistência de alta e média
complexidade era incorporado a esse teto. Assim, estes dois municípios já tinham
no ano citado completa responsabilidade sobre a gestão da prestação de serviços
e ações de saúde, incluindo a contratação e pagamento de prestadores de serviços
com os repasses do Fundo Nacional de Saúde para os seus respectivos Fundos
Municipais de Saúde.
92
Caruaru que estava sob condição de gestão Parciai/NOB-01/93 já não tinha a
mesma autonomia na gestão dos recursos financeiros por que, no seus caso, os
recursos financeiros repassados fundo a fundo correspondiam à diferença entre o
referido teto e o pagamento dos prestadores referente às internações hospitalares e
o atendimento ambulatorial era, ainda, centralizado pelo MS através da lógica de
contraprestação das faturas por parte dos diversos prestadores.
A partir de 1998 é instaurada com a NOB 01/96 uma nova lógica de
financiamento ou mudanças que permanecem até os dias atuais. A análise dos
gráficos que apresentam as informações nos anos de 1998 e 1999 mostram que
nos três municípios estudados ocorre um aumento do total de recursos federais
repassados. No entanto os recursos que antes eram repassados fundo a fundo
como teto da Assistência Hospitalar/Ambulatorial diminuíram e o "prestador" Gestão
Plena passou a receber recursos vinculados a novos tipos de despesas ou
programas prescritos pelo MS (PAB Fixo, PACS, PSF, Vigilância Sanitária, Carência
Nutricional) que, contraditoriamente ao proposto pelo SUS, dão conta apenas da
atenção básica.
No caso de Caruaru, entretanto, as despesas realizadas pelo prestador
estadual permanecem englobando a maior parte dos recursos financeiros
repassados pela instância federal, assim em 1997 este prestador fica com 56,7%
desses recursos (38,9% das internações e 17,8% para despesas do atendimento
ambulatorial) enquanto o prestador contratado fica com 25,9% dos recursos(23.2%
das internações hospitalares e 2. 7% do atendimento ambulatorial) e o prestador
municipal fica com 15,8% (para o atendimento ambulatorial), ou seja, é quem
menos recebe.
Em 1998, em Caruaru, o prestador estadual continua com a maior parte dos
recursos ou repasses federais despendidos. Assim, o mesmo fica 45,6% destes
recursos (34, 7% para as despesas com internações e 10,9% para o atendimento
ambulatorial). O "prestador" gestão Plena/Semiplena, ainda que tendo seus
recursos compartirnentaiizados em sete tipo de despesas, passa a receber fundo a
fundo 47,4% do que é repassado para o município na forma de recursos financeiros
\
\
93
federais. Cabe destacar que o maior propulsor dessa mudança parece ter sido o
montante repassado através do PAB Fixo (19,5% dos recursos).
No ano de 1999, acrescenta-se aos programas prescritos pelo MS um novo
programa que novamente enfatiza a atenção básica: a Farmácia Básica. Entre as
despesas realizadas pelos municípios neste ano aparecem: cirurgia de varizes,
gestantes de alto risco, cirurgia de hérnia, etc. Contudo os recursos federais
despendidos para o pagamento dessas despesas são pouco significativos,
mostrando que o financiamento da atenção ou de serviços de maior complexidade
não se constitui como prioridade.
É preciso considerar que a NOB 01/96 surge numa conjuntura desfavorável à
consolidação do SUS. As mudanças econômicas processadas através da política de
ajuste do gasto público levam a uma retração dos recursos financeiros para a
descentralização da política em questão. Assim, o estímulo às políticas de cunho
universal tendem a diminuir. Além disto, ao definir dois modelos de Gestão Plena, .
reduz a autonomia do município impondo critérios extremamente detalhados e
exigências que teriam o intuito de homogeneizar os municípios e definir as relações
entre União, Estados e Municípios. O cumprimento destes critérios/exigências é
condição para o repasse de recursos financeiros (GERSCHMAN, 2000).
Quanto aos programas prescritos pelo MS, observou-se que de 1998 a 1999
os municípios incorporaram todos os programas, com exceção Petrolina que não
implantou a Farmácia Básica. Assim, atribuímos esta incorporação, entre outras
coisas, à lógica de repasses de recursos financeiros por parte do MS que a partir da
vigência da NOB-01/96 aumentou as transferências diretas para os municípios mas,
ao mesmo tempo, condicionou esse aumento a adoção desses programas.
Observando os tipos de despesas assumidas pela ,;Gestão Plena" vê-se que,
no caso de Camaragibe, os maiores aportes de recursos federais despendidos vão
para as despesas com o PAB Fixo, o PSF e o PACS. No caso de Caruaru, estes
aportes vão para O PAB Fixo, o PACS e o PSF e no ano de 1999, com o PSF são
despendidos, depois do PAB Fixo, mais recursos federais do que com o PACS.
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------,
Quanto a Petrolina, no ano de 1998, os programas/despesas que mais receberam
recursos federais foram: o PAB Fixo, o PSF e o PACS. Em 1999, o PAB Fixo
continua responsável pelo maior aporte de recursos, seguido do PACS e das
Carências Nutricionais.
Assim, consideramos que a forma de repasse de recursos financeiros para os
municípios fere a autonomia que os municípios teriam para compor seus modelos de
atenção, desde que os mesmos não fugissem ao estabelecido pelas diretrizes do
SUS, por que criou um tipo de pacote composto por vários programas que podem
não ser os mais adequados às distintas realidades municipais.
O Governo Federal via MS exerce, mesmo que de forma um tanto implícita,
um tipo de coerção que leva os municípios na busca por mais dinheiro a abandonar
princípios legais universais em favor destes programas que focalizam sua atenção
para segmentos da população ou clientela com baixa vocalização de demandas de
saúde e maiores índices de pobreza.
Os resultados/elementos obtidos através do campo/análise situacional da
gestão municipal do SUS mostram que o financiamento da política de saúde,
constitui-se em maior ou menor proporção, conforme a diversidade de cada
município-caso, como um desafio ou variável sobre a qual o município/Secretário de
Saúde necessita exercer um maior controle para que assim o projeto-SUS adquira
maior governabilidade.
Nesse sentido, no caso de Camaragibe, que vem há mais de duas gestões
dando continuidade ao projeto de consolidação do SUS, o financiamento foi
apontado como principal desafio ou variável que precisa ser melhor controlada para
que, conforme discurso da secretaria de saúde, a gestão acumule poder e maior
governabilidade. No plano organizacional ou relações internas da gestão, a
restrição da autonomia do município/secretário de saúde na gestão dos recursos
financeiros do SUS, aparece como um fato vivenciado na gestão anterior quando o
município assumiu a condição de gestão Semiplena mas que foi superado na atual
gestão. Contudo, vale destacar as conseqüências mais práticas dessa restrição:
\
95
isolamento da Secretaria Municipal de Saúde/ desentendimentos com a Prefeitura;
disputa de poder entre a Secretaria de Saúde e a Secretaria de Finanças.
A contrapartida ou alocação de recursos próprios na saúde contribui para o
fortalecimento dos órgãos municipais de saúde. Portanto, para que os
municípios/secretários de saúde tenham maior autonomia assumindo seu papel de
gestor pleno, assegurando serviços de saúde de forma mais adequada, é necessário
controlar ou ter maior governabilidade, também, sobre o montante de recursos
financeiros do Tesouro Municipal. Frente a esse pressuposto, cabe explicitar que no
caso de Caruaru a dita restrição foi colocada como fato, ainda, vivenciado pela
gestão que, com isto, não consegue administrar autonomamente os recursos
oriundos da Contrapartida ou Tesouro MunicipaL
Quanto a Petrolina, a mesma restrição se dá pelo fato da Prefeitura continuar
centralizando as compras da saúde. Tem-se, então, uma burocratização da função
de compra inadequada às necessidade dos serviços de saúde. Esta
centralização/burocratização reduz, portanto, a autonomia na gestão dos recursos
financeiros do SUS, dificultando a agilidade e flexibilidade, características
necessárias à maior eficiência desse sistema.
Ainda no caso de Petrolina, a municipalização do hospital regional Dom Malan
se por um lado aumenta a autonomia do município/secretario de saúde que estando
sob condição de gestão Plena do Sistema passa a gerenciar o total de recursos
financeiros do SUS repassados para o município na forma do teto assistencial,
incluindo os recursos antes repassados para o referido hospital, o que -em tese -
aumentaria as condições de governabilidade do sistema de saúde. Isto no entanto,
tem implicado em perda de governabilidade à medida que esse hospital foi
municipalizado mas continua, devido a universalidade do acesso ao sistema, tendo
que atuar como hospital regional.
Destacamos a questão da universalidade do acesso por que esse princípio
parece ter se tornado um incômodo para a gestão de Petrolina à medida que,
conforme visto na análise do discurso do Secretário de Saúde, outros municípios na
\
96
busca de maior complexidade continuam tendo os serviços de saúde prestados pelo
Dom Malan como referência. Há, desta forma, uma situação de ingovernabilidade
que se expressa na incongruência - com uma lógica de acesso e qualidade dos
serviços defendida pelo SUS - deste município ter que manter o hospital que
continua atendendo à toda região com recursos financeiros que dariam conta
apenas da demanda da sua população.
Portanto, a maior autonomia dos recursos financeiros que pode ter sido um
dos principais motivos que levou à municipalização desse hospital é restringida pela
não proporcionalidade dos recursos financeiros repassados, por critério
populacional, com a real população atendida.
Um outro ponto que merece ser retomado é a baixa governabilidade do
Secretário de Saúde na relação com o setor privado que recebe recursos financeiros
do SUS para prestar/complementar os serviços de saúde.
Destaca-se como elemento claro dessa baixa governabilidade a negação do
acesso a usuários/pacientes do SUS por parte do setor privado. Assim, os
usuários/pacientes poderiam estar sendo selecionados conforme o valor estipulado
por procedimento, sendo o acesso negado àqueles cujos problemas demandem
tratamento que implique em déficit para o prestador privado ou, ainda, honorários
profissionais com valores estipulados inferiores aos de mercado (CAMPOS, 1997).
Novamente a forma de financiamento/pagamento é o grande problema na
busca de governabilidade para o sistema, pois o pagamento por produção,
hegemônico até hoje, induz à lógica da oferta conforme os parâmetros de ganhos/
lucro do mercado. A exemplo disto, o caso de Petrolina mostra que os prestadores
privados mesmo tendo uma cota de leitos ou AIHs que seriam parte da oferta de
serviços aos usuários/pacientes do SUS na prática, condicionam essa oferta à
reiação custo-rendimento financeiro negando com isto, conforme já comentado, o
acesso aos que fujam aos parâmetros do mercado.
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,,
7/
Encerrando a discussão das restrições, passaremos a discutir/apontar alguns
elementos que contribuíram para o avanço das condições de autonomia do
município/Secretario de saúde, ainda, no âmbito das relações internas da gestão.
Em Camaragibe destaca-se o perfil do atual Prefeito como favorecedor da
governabilidade do município/secretário de saúde na gestão dos recursos
financeiros. Assim, o capital de experiência acumulado pelo Prefeito quando foi
Secretário de Saúde (e pelo Secretário de Finanças que já atuou como Diretor do
Fundo Municipal de Saúde) favoreceram as relações entre Prefeitura/Secretaria de
Finanças e Secretaria Municipal de Saúde.
Um outro avanço, referido, no discurso da Secretária de Saúde é a
previsibilidade da contrapartida do Tesouro Municipal destinada á saúde que teve
por parâmetro o percentual definido na Lei Orgânica Municipal. E, por fim, o fato de
Camaragibe ter assumido anteriormente a condição de gestão Semiplena ficando,
desde então, com uma maior autonomia expressa no controle/administração do
Fundo Municipal de Saúde, na realização das compras do setor, no
acompanhamento das licitações. Com a passagem à condição de gestão Plena do
Sistema esta autonomia foi consolidada pelo controle dos recursos materiais através
de almoxarifado próprios e pelo modelo de gestão mais regulador das relações
público-privado.
O Secretário de Saúde de Caruaru aumentou sua capacidade de gestão dos
recursos financeiros em relação à gestão anterior. Contribuiu para isto a sua dupla
condição de Vice-Prefeito /Secretario de Saúde que propiciou uma maior autonomia
no processo de tomada de decisões e sustentabilidade dos projetos. Em outras
palavras, a condição paralela de Vice-Prefeito possibilitou um controle/manejo dos
recursos de poder político e dos recurso e poder administrativo-financeiro (TESTA,
1992).
Este ator buscou, também, fortalecer a capacidade de gestão da Secretaria
de Saúde criando um departamento de planejamento, realizando reuniões
98
sistemáticas de discussão coletiva da situação financeira da Secretaria de Saúde,
criando, ainda, uma comissão de licitação própria.
já no caso de Petroiina, não consideramos que tenham, segundo mostra o
próprio discurso do Secretário de Saúde, acontecido avanços no sentido da
superação da restrição da autonomia no plano das relações internas da gestão, o
único avanço identificado neste plano foi a interferência do Secretário de Saúde na
centralização das compras de saúde colocando uma pessoa de sua equipe para
atuar no próprio setor de compras da Prefeitura com a missão de
descentralizar/agilizar as compras da saúde.
' \ 99
As condições de governabilidade do SUS estão implicadas às condições que
o ator município tem para executar e sustentar/garantir a efetivação dessa política.
Entre estas condições vimos que a autonomia financeira ou real capacidade de
autogestão pode restringir ou reforçar as referidas condições. Essa autonomia
financeira é dada, por exemplo, pela capacidade que o município tem de arrecadar
tributos/impostos.
Neste sentido a análise dos dados/informações dos municípios-casos
mostrou que é baixa a participação das receitas tributárias na receita total e,
consequentemente, alta a participação da receita de transferência.
Os percentuais da contrapartida (ou de investimento de recursos próprios em
saúde) de Camaragibe e Petrolina, confirmados pelo SIOPS, apontam para o
compromisso do município com as despesas com saúde no seu orçamento. Quanto
a Caruaru, como o mesmo não encontra-se no banco de dados do SIOPS, não
podemos tecer o mesmo comentário pois não dispomos de dados quantitativos que
o confirmem.
Essa dependência das transferências coloca-se, portanto, como um dos
fatores que mais restringem as condições de governabilidade do SUS porque o
município por não poder prescindir de recursos/verbas das demais instâncias
(principalmente as apartadas pela instância Federal) correm o risco de ter que
acabar renunciando à sua condição de ente autônomo da federação.
Cada município teria uma autonomia relativa para compor o seus propno
modelo assistencial, desde que respeitando as diretrizes/princípios do SUS, contudo,
a dependência dos recursos de transferências, principalmente, federais faz com que,
na busca por mais recursos financeiros, os municípios renunciem à possibilidade de
compor s seu próprio modelo assistencial e se adeqüe, cada vez mais, as
exigências/modelos propostos pelo nível federal os quais fariam parte de uma lógica
de descentralização econômica voltada para a diminuição do gasto público (Cohn,
1998b).
A partir de 1998 ocorrem mudanças na lógica de financiamento do SUS,
resultando no aumento das transferências diretas de recursos da esfera federal para
os municípios. Assim, do total dos recursos federais do SUS, 55,4% foram gastos da
União, 0,4% pelos estados e 44, 2 % pelos municípios {Gerschman, 2000).
Os resultados deste estudo confirmam o aumento das transferências diretas,
a partir de 1998, mas por outra parte, apontam que esse aumento foi vinculado a
novos tipos de despesas ou programas prescritos pelo MS os quais estariam de
acordo com a referida lógica de redução e redirecionamento dos gastos com saúde.
Assim, nos municípios investigados, com exceção da Farmácia Básica (no caso de
Petrolina), todos os ditos programas prescritos pelo MS foram incorporados ao
modelo assistencial desses municípios. Atribuímos esta incorporação à lógica de
repasses de recursos financeiros que de certa forma exerce um tipo de coerção
implícita (ou pouco explícita) que leva os municípios a adotar estes programas que
(sem entrar no mérito dos mesmos) focalizam sua atenção para determinados
segmentos da população, correndo-se, portanto, o risco de "esquecer" que o SUS
deve ser universal.
Na lógica de pensar as condições de governabilidade do SUS, destaca-se o
estabelecido pela Lei n.0 8.080/90 no seu artigo 35, § 1° ao determinar que metade
dos recursos destinados a Estados e Municípios será distribuída segundo o
quociente de sua divisão pelo número de habitantes, independente de qualquer
procedimento prévio. Caso o determinado neste artigo tivesse sido cumprido o
município teria aumentado bastante a sua capacidade de autonomia/autogestão no
campo da saúde e, consequentemente, o SUS desfrutaria de maiores condições de
governabilidade.
Como o determinado neste artigo foi desconsiderado, a governabilidade do
SUS no âmbito municipal fica cada vez mais implicada às condições que o município
tem para produzir riquezas suficientes para disponibilizar bens e serviços e às
~,
101
condições da conjuntura política que definem as relações de barganha do município
com as outras esferas governamentais (Pedrosa, op. cit.).
O descumprimento da Lei n.0 8.080/90 faz com que a participação federal no
financiamento do SUS continue, ainda, vinculada a dois mecanismos de tutela e
dependência incompatíveis com uma real descentralização: "a transferência
negociada e a relação de compra de serviços. A primeira propicia, freqüentemente,
práticas clientelísticas. A segunda, entre outros inconvenientes, dificulta a
reorientação do modelo de atenção, obscurece a visão dos dirigentes municipais e
estaduais quanto às limitações financeiras do sistema de saúde, e altera a essência
da parceria entre iguais (ou autônomos) na busca de objetivos comuns" (Barros,
Piola, Vianna, 1996).
No entanto, mesmo sendo o PAB Fixo um exemplo desses descumprimento,
este tem propiciado aos municípios uma certa autonomia que permite a estes entes
trabalhar com a lógica da população a ser coberta e não com procedimentos a
realizar. Entretanto, são necessários mecanismos que ampliem a participação do
nível de direção federal/União no financiamento da integralidade da atenção sob
pena de perdas das conquistas já alcançadas.
A ampliação do custeio da saúde ou atenção básica, também, não tem se
dado de forma satisfatória. A principal "alternativa" neste sentido é a instituição do
Programa Saúde da Família, o que pode levar os municípios a implantar tal
programa, apenas, pela busca de mais recursos para o sistema de saúde. Perde-se,
dessa forma, o sentido ou proposta de qualidade desse programa. Consideramos,
então, que um modelo de financiamento descentralizado é aquele que garanta a
autonomia do município para realizar ajustes à sua singularidade, esta seria uma
forma de se atingir/construir maiores condições de governabilidade para o projeto
SUS.
As informações qualitativas, como os elementos do discurso dos Secretários
de Saúde, nos permite concluir que a restrição da autonomia financeira no plano das
relações internas da gestão e no piano das relações externas constituem-se iimites a
0.
102
governabilidade do SUS. No plano das relações internas, é incompatível com a
proposta de descentralização do SUS a centralização, por parte das Prefeituras ou
Secretaria de Finanças, dos recursos que juntamente com os recursos de
transferências deveriam ser depositados no Fundo Municipal de Saúde e
administrados autonomamente pela Secretária de Saúde, sob a fiscalização do
Conselho Municipal de Saúde e outros tipos de auditoria pública.
O novo modelo institucional proposto pelo SUS exige que os
municípios/Secretários de Saúde estejam cada vez mais envolvidos com as
responsabilidades de planejar e administrar os recursos financeiros do sistema. Para
tanto o rigoroso controle da execução orçamentária associado a um rigoroso
controle das receitas(incluindo a contrapartida do Tesouro Municipal) e dos
pagamentos (incluindo a realização e pagamento das "compras da saúde") permitiria
maior liquidez e, consequentemente, maior autonomia para realizar investimentos
necessários ao melhor desempenho do SUS.
A atual lógica de financiamento do setor demarca o processo de
descentralização da saúde nos limites estreitos ditados pelo governo federal, que
mantém centralizados os mecanismos de controle sobre os recursos financeiros.
Pode-se dizer, ainda, que uma das conseqüências dessa lógica é que a
descentralização tem se operado de maneira mais acentuada nos aspectos políticos
relativos ao repasse das unidades de saúde para o nível municipal, sem um
acompanhamento correspondente dos recursos necessários para uma gestão
eficiente do sistema, "gerando uma enorme diferenciação entre os municípios que
abraçaram o SUS e injetaram recursos próprios no sistema e os que não o
fizeram"(Gerschman, 1995 apud Gerschman, 2000: 154).
Assim, para se caminhar na direção de uma universalização da saúde com
eqüidade se faz necessário, portanto, repensar o financiamento do setor e para
que isto aconteça, é preciso, também, redefinir ou reformar o Estado brasileiro.
Para tanto, é indispensável entender a descentralização como um processo que
deve propiciar maior autonomia desse mesmo Estado(estados e municípios com
·~ }
103
poder de decidir) e que tem como base o princípio da cooperação, elemento da
Constituição Federal de 1988, indispensável à governabilidade do Sistema Único de
Saúde.
Mudanças na estrutura tributária que propiciem um maior aporte de recursos
repassados diretamente aos municípios se fazem necessárias, pois mesmo com os
avanços da Constituição de 1988 em direção a uma maior descentralização fiscal, o
governo federal ainda apropria o essencial da receita pública brasileira, recebendo
os mais de 5 mil municípios do país algo em torno de um sexto deste agregado -
mesmo após a aplicação dos principais mecanismos de transferências (25% do
ICMS e o repasse do FPM) (Barreira & Roarelli, 1995).
"'·
104
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MENDES, Áquilas; CARVALHO, Gilson & MARQUES, Rosa M. O Financiamento do SUS, série histórica e proposta. 1997. (Apostila Elaborada para o Curso de atualização para gestores municipais de saúde).
MELAMED, Clarice e RIBEIRO, José M. Financiamento em Saúde no Brasil - 1988-1992: Novos problemas e proposições. In: Saúde em Debate. n.41, dez., 1993.
MELO, Marcus A. lngovernabilidade: Desagregando o argumento. In: VALLADARES, Lícia (org.). Governabilidade e Pobreza. Rio de Janeiro: Ed.Civilização Brasileira, 1995.
MINAYO, M.C. S. & SANCHES, O. Quantitativo - Qualitativo: oposição ou complementaridade? In: Cadernos de Saúde Pública, 9:239-62, 1993
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MOTTA, Paulo R. Participação e Descentralização Administrativa: lições da experiência brasileira. Revista de Administração Pública. Rio de Janeiro, 28(3): 174-194, jul. I set.. 1994.
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PEREIRA, Carlos. A política pública como Caixa de Pandora: organização de interesses, processo decisório e efeitos perversos na Reforma Sanitária brasileira -1985-1989. Dados- Revista de Ciências Sociais, v. 39, n. 3, Rio de JaneiíO, 1996.
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SOUZA, Celina. Intermediação de interesses regionais no Brasil: o impacto do federalismo e da descentralização. Dados - Revista de Ciências Sociais , v. 41, n. 3, Rio de Janeiro, 1998.
TESTA, M. Pensarem Saúde. Porto Alegre: Artes Médicas, 1992.
ANEXO 1
ANÁLISE SITUACIONAL E PROPOSIÇÕES PARA O PROCESSO DE MUNICIPALIZAÇÃO DA SAÚDE EM PERNAMBUCO
1- Identificação
11-
Nome do gestor __________________ Data.· ____ _
Município _________________________ _
O gestor em relação à pesquisa
1- Você considera interessante o município participar da pesquisa ?
2- Espera algum retorno para sua gestão? De que tipo?
111- Caracterização da situação de gestão da saúde no âmbito do município/ a dinâmica das propostas, das mudanças e dos resultados.
1- Quais as principais propostas da gestão? Elas estão contempladas no
Plano Municipal de Saúde?
2- Como o Plano Municipal de Saúde foi elaborado?
3- Como cada uma dessas propostas estão se desenvolvendo? De acordo
com o previsto? Que tipo de dificuldades estão encontrando?
4- Como a Secretaria se estruturou para implementar essas propostas?
Contratou serviços? Admitiu e/ou capacitou pessoal ? Introduziu alguma nova
tecnologia? Outras?
5- Que mudanças podem ser destacadas, pela gestão, na estrutura de
atenção à saúde?
6- Como são tomadas as decisões no âmbito da Secretaria? Quem participa?
Com que instrumentos? Tem colegiado gestor? Reuniões sistemáticas?
7- Qual a relação que a gestão desenvolve com setores governamentais, em
diferentes níveis, e a sociedade em geral, incluindo o setor privado?
8- Quais as principais reivindicações da população em relação a prestação de
serviços de saúde?
9- Considerando o momento inicial da gestão é possível identificar resultados
no se refere à saúde: Em relação a oferta de serviços; em relação ao acesso
da população aos mesmos; Os serviços melhorarm?
IV-Imagem projetada da gestão: problemas e potencialidades /sugestões
1- O que ainda espera realizar até o final desse mandato?
2- O que acha que seria necessário para concretizar tal expectativa?
3- Que tipo de ajuda seria importante?
V-Identificação dos atores e dos "informantes-chave".
1- Quem, da equipe gestora, você identifica como fundamental para participar do processo da pesquisa?
VI- A questão do compromisso/pacto entre pesquisadores e participantes.
ANEXO 2 CAMARAGIBE
1997 Contratado Gestão Plena Total
lntern. Hosp. 7.831.987,28 7.831.987,28
Ass. Hospt/Ambulat. 5.407.740,00 5.407.740,00
Fator de Recomposição 1.351.935,00 1.351.935,00
Total 7.831.987,28 6.759.675,00 14.591.662,28
1998 Municipal Contratado Gestão Plena Total
lntern. Hosp. 8.913.561 ,38 8.913.561 ,38
Atend. Ambul. 7.362,56 7.362,56
Ass. Hosp/Ambul. 4.793.132,71 4. 793.132,71
Fator de Recomposição 431.935,69 431.935,69
PAB Fixo 1.445.076,16 1.445.076,16
PACS 154.350,00 154.350,00
PSF 319.416,66 319.416,66
Vig. Sanitária 16.630,67 16.630,67
Carência nutricional 13.230,00 13.230,00
Total 7.362,56 8.913.561 ,38 7.173.771,89 16.094.695,83
1999 Contratado Gestão Plena Total
lntern. Hosp. 9.071.272,96 9.071.272,96
Ass. Hosp/Ambul. 6.086. 738,13 6.086.738,13
Cirurgia de varizes 41.860,74 41.860,74
PAB Fixo 1.576.449,00 1.576.449,00
PACS 302.316,66 302.316,66
PSF 803.404,70 803.404,70
Vig. Sanitária 29.228,53 29.228,53
Carência nutricional 158.760,00 158.760,00
Farmácia Básica 68.987,16 68.987,16
Total 9.071.272,96 9.067.744,92 18.139.017,88
C C C C c C C C C C C C C C C C C C C C C C C CC C C C C C CC C C C C c C C C C C C C C C C C
CARUARU
1997 Federal Estadual Municipal Contratado Filantrópico Sindicato Total
lntern. Hosp. 2.149.694,39 1.284.887,66 3.434.582,05
Atend. Ambul. 18.464,62 986.870,41 873.037,33 150.731,19 9.102,02 48.474,97 2.086.680,54
Total 18.464,62 3.136.564,80 873.037,33 1.435.618,85 9.102,02 48.474,97 5.521.262,59
1998 Federal Estadual Municipal Contratado Filantrópico Sindicato Gestão Plena Total
lntern. Hosp. 3.512.745,22 204.501,93 3.717.247,15
Atend. Ambul. 3.493,06 1.108.901 ,78 164.985,77 263.271,99 877,53 7.430,50 1.548.960,63
Ass. Hosp/Ambul. 2.015.690,06 2.015.690,06
Fator de Recomposição 127.730,22 127.730,22
PAB Fixo 1.971.250,00 1 .971 .250,00
PACS 281.900,00 281.900,00
PSF 228.666,65 228.666,65
Vig. Sanitária 49.281,30 49.281,30
Carência nutricional 164.520,00 164.520,00
Total 3.493,06 4.621.647,00 164.985,77 467.773,92 877,53 7.430,50 4.839.038,23 10.105.246,01
1999 Estadual Contratado Gestão Plena Total
lntern. Hosp. 4.329.443,31 17.401,51 4.346.844,82
Atend. Ambul. 1.961.558,85 987.417,83 2.948.976,68
Ass. Hosp/Ambul. 2.555.898,65 2.555.898,65
Gestantes alto risco 29.324,59 29.324,59
PAB Fixo 2.410.401,68 2.410.401,68
PACS 525.983,37 525.983,37
PSF 588.033,30 588.033,30
Vig. Sanitária 60.259,95 60.259,95
Carência nutricional 246.780,00 246.780,00
Farmácia Básica 161.869,11 161.869,11
Total 6.291.002,16 1.004.819,34 6.578.550,65 13.87 4.372,15
C C C C C C C C C C C CC C C C C C C C C C C C C C CC C C C C C C C C C C C C C C C C c c C C
1997 Gestão Plena/Se Total Ass. Hosp. 9.194.172,00 9.194.172,00 Fator de R 2.298.543,00 2.298.543,00 Total 11.492.715,00 11.492.715,00
1998 Municipal Atend. Am 10.478,62 Ass. Hosp./Ambul. Fator de Recomposição PAB Fixo PACS PSF Vig. Sanitária Carência Nutricional Total 10.478,62
1999 Contratado Atend. Am 2.192.293,50 Ass. Hosp./Ambul. (Plena)
Filantrópico 73.293,84
73.293,84
Filantrópico 493.468,71
Ass. Hosp./Ambul.- Dif (Mun.) Gestantes alto risco (Mun.) Cirurgia de hérnia inguinal (Mun.) Cirurgia de varizes (Mun.) PAB Fixo PACS PSF Vig. Sanitária Carência nutricional Total 2.192.293,50 493.468,71
PETROLINA
Gestão Plena/Se Total
8.607.571,21 777.665,01
1.980.673,75 223.724,98 108.500,00 28.936,25 72.832,50
11.799.903,70
83.722,46 8.607.571,21
777.665,01 1.980.673, 75
223.724,98 108.500,00 28.936,25 72.832,50
11.883.626,16
Gestão Plena/Se Total
8.637.199,00 48.299,34 17.713,37
705,81 6.516,56
2.160.738,75 523.599,96 294.020,00
51.372,42 291.330,00
12.031.495,21
2.685. 762,21 8.637.199,00
48.299,34 17.713,37
705,81 6.51c6,56
2.160. 738,75 523.599,96 294.020,00
51.372,42 291.330,00
14.717.257,42 Fonte: DATASUS. Tab Net Win 32 2.1b: Recursos Federais do SUS (por Município)- Conceito de Período de Competência
!(C C C ( (C C C (C C ( ( (C ( (C C C C ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( (.( ( ( ( ( ( (.( (r r t r r
35
autonomia municipal, em relação aos recursos financeiros/governabilidade do SUS,
no âmbito do município.
Procuramos apresentar as informações/ elementos identificados através deste
método, sempre, da seguinte forma, primeiro procuramos apresentar destacar os
elementos/aspectos que acrescentam ao entendimento da governabilidade do SUS
e em seguida, reproduzimos partes dos depoimentos/trechos do discurso que para
nós constituem-se como idéia central e/ou expressões-chave destacando-as em
itálico e, por fim, destacando a parte ou elemento mais expressivo desses
elementos/aspectos em negrito. Busca-se, assim, resgatar a literalidade do
depoimento, para que comparando-se um trecho do discurso ou expressão-chave
selecionado com a idéia central obtenhamos uma espécie de "prova discursivo
empiríca"(ldem: 18).