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O SISTEMA DE INFORMAÇÕES HOSPITALARES (SIH) E A GESTÃO POR

RESULTADOS DA ATENÇÃO BÁSICA DOS MUNICÍPIOS

Yuri Camara Batista

Maria Camila Florêncio da Silva

Painel 11/001 painel. Auditoria por Resultados e Contratos Organizativos na Gestão do SUS

O SISTEMA DE INFORMAÇÕES HOSPITALARES (SIH) E A GESTÃO POR

RESULTADOS DA ATENÇÃO BÁSICA DOS MUNICÍPIOS1.

Isidro-Filho

Yuri Camara Batista Maria Camila Florêncio da Silva

RESUMO

Apesar do Sistema de Informação Hospitalar (SIH) parecer uma base de interesse maior

para os profissionais clássicos da saúde, ele produz informações valiosas para gestores

públicos interessados na gestão da saúde. Com as informações disponíveis, é possível

produzir o indicador de Internações por Causas Sensíveis à Atenção Básica (ICSAB) e

georeferenciar as internações conforme o CEP de residência do internado, viabilizando

análises territoriais do desempenho da atenção básica. Isto permitiria a consolidação de

Planejamentos Estratégicos orientados a resultados para o setor da saúde, propiciando

ainda a intersetorialidade com outras pastas, como Esportes, Habitação e Assistência

Social. O objetivo do presente trabalho é descrever como tais informações podem ser

utilizadas no planejamento das ações da saúde, de modo a reduzir a incidência de doenças

sensíveis à atenção básica, a partir do modelo desenvolvido para Secretaria de

Planejamento e Gestão OSASCO – SP.

1 Os autores gostariam de agradecer o geógrafo Denis Tamion por preparar os mapas de kernel para este trabalho.

1. INTRODUÇÃO

O Sistema de Informação Hospitalar é possivelmente o conjunto de base de dados

do Ministério da Saúde com maior potencialidade para a gestão da saúde. Três são os

fatores que podem justificar tal afirmação: Primeiro, sua fonte de informação é a

Autorização de Internação Hospitalar (AIH), um documento médico oficial com grau

relativamente alto de confiabilidade dos dados ali dispostos. Segundo, ela dispõe de um

conjunto de informações extremamente rico sobre o cidadão local, como idade, cor e até

mesmo endereço (o que permite o georreferenciamento das informações). Terceiro, uma

internação não é um evento tão raro em uma localidade, o que permite uma amostra de

informações segura e pouco sensível a eventos aleatórios.

Em relação às AIHs, naturalmente que é impossível deter total confiabilidade em

qualquer fonte de informação. No Sistema Único de Saúde, assim como em qualquer outro

sistema alimentado por preenchimentos de formulários, é comum o aparecimento de erros

de preenchimento, campos em branco ou perda de dados, para citar alguns. Isto, contudo,

não invalida a confiabilidade de uma fonte. A AIH é uma ficha em duas vias – uma anexada

ao prontuário do paciente e outro de posso do gestor – cujas informações são asseguradas

por um médico ou enfermeiro local. Além disso, para o município receber do SUS o repasse

equivalente àquela internação a AIH precisa cumprir uma série de exigências, gerando

incentivos para os gestores locais darem atenção ao seu correto preenchimento. Desta

maneira, ainda que se admita imperfeições na informação, os dados que compõem o SIH

são em geral estáveis e seguros para se trabalhar (Drumond et al, 2009).

Quanto a quantidade de informações, o SIH se destaca frente aos demais sistemas

do Ministério da Saúde por possuir um conjunto de informações bastante razoável sobre o

paciente. Além dos citados (idade, cor e endereço), também consta no SIH o sexo do

paciente, a identificação se a internação é reincidente, o diagnóstico da doença[1], o

procedimento realizado pela unidade de saúde, a unidade de saúde onde foi internado, a

quantidade de dias que passou internado e o tipo de leito ocupado. Assim sendo, tais

informações podem ser utilizadas tanto com fins profiláticos como com finalidades

gerenciais, por exemplo gestão dos custos (uma vez que é possível identificar os

procedimentos mais caros e sua frequência no município) e acompanhamento de

indicadores (como a taxa de ocupação dos leitos e as internações por causas sensíveis à

atenção básica).

Por fim, a existência de um tamanho populacional relevante facilita o trabalho de

análise dos dados. Tradicionalmente, quando se tem um conjunto de observações muito

pequeno, qualquer evento aleatório, sobretudo os exógenos, podem produzir distorções

nas informações. Exemplo clássico no âmbito da saúde são os dados de mortalidade onde,

por exemplo, um evento singular pode alterar sensivelmente os indicadores sem que isso

reflita necessariamente o trabalho de uma gestão2. Tal problema é ainda mais sensível em

municípios pequenos pois os óbitos somam menos de uma centena por ano e qualquer

pequena variação pode alterar sensivelmente os indicadores locais de saúde. Já as

internações constituem um evento frequente, o que as torna mais “resistentes” a eventos

aleatórios ou mesmo às variações esperadas no ano.

A conjunção destes três fatores viabiliza o uso do SIH para uma série de finalidades

gerenciais, algumas já elencadas anteriormente. Neste trabalho, uma proposta de uso do

SIH é estruturada para gestores de saúde tendo como referência o indicador “Internações

por Causas Sensíveis à Atenção Básica” (ICSAB). O motivo de tal circunscrição, conforme

irá se argumentar, se dá, pois, esse indicador é possivelmente o melhor indicador de

atenção básica3 segundo os critérios que normalmente a literatura de indicadores anuncia

(JANNUZZI, XXX). Como a atenção básica é fundamental para um sistema de saúde

efetivo, o ICSAB torna-se um indicador consistente para gestores públicos atuarem de

forma orientada a resultados em prol da saúde pública.

Porém, conforme se verá, a abordagem utilizada por este artigo é, até onde

constatou a pesquisa dos autores, inédita no país. As grandes inovações propostas pelo

trabalho envolvem a segmentação do indicador ICSAB por grupos de doenças segundo

ações de prevenção, a utilização do Diagrama de Pareto para seleção das doenças mais

frequentes e o georreferenciamento das internações. Análises de custos de operação não

são realizadas neste artigo, mas já são consideradas para trabalhos futuros. O grande

objetivo desta proposta é fornecer a gestores públicos de saúde uma metodologia de

trabalho para orientar as ações da atenção básica no município que mescle planejamento

das ações de saúde e acompanhamento de resultados.

2De fato, em 2015 ocorreu uma chacina em Osasco que elevou consideravelmente as taxas de mortalidade no município. 3A Atenção Básica, conforme o Ministério da Saúde, pode ser definida como “o primeiro nível de atenção em saúde e se caracteriza por um conjunto de ações de saúde, no âmbito individual e coletivo, que abrange a promoção e a proteção da saúde, a prevenção de agravos, o diagnóstico, o tratamento, a reabilitação, a redução de danos e a manutenção da saúde com o objetivo de desenvolver uma atenção integral que impacte positivamente na situação de saúde das coletividades”.

O artigo é uma expansão de estudo realizado na Secretaria de Planejamento e

Gestão (SEPLAG) de Osasco por um dos autores. A SEPLAG é uma secretaria recém-

criada no município (a lei que a institucionaliza é de 2013) e que agrupa a responsabilidade

pelo planejamento do município. A opção realizada pela atual gestão da SEPLAG é a

utilização de um modelo de planejamento estratégico orientado para resultados. Entre os

departamentos da SEPLAG, o Departamento de Estudos, Pesquisas, Indicadores e

Sistemas Informatizados (DEPI) tem como atribuição a criação e monitoramento de

indicadores-chave de desempenho da prefeitura, bem como o desenvolvimento de estudos

para auxiliar o cumprimento das metas pactuadas nestes indicadores. O estudo do ICSAB

no município é decorrência desta última responsabilidade.

Embora o estudo encontre dificuldades para se implementar na cidade, seus

potenciais para a gestão da saúde pública no país são nítidos. Sabe-se que o SUS no Brasil

passa por grandes dificuldades que incluem o crescente aumento dos custos de operação

sem que as transferências orçamentárias acompanhem o ritmo de crescimento. Também é

conhecido que o gerenciamento da saúde ainda é precário em muitos municípios e que a

atenção básica muitas vezes é falha, levando o cidadão aos atendimentos de maior

complexidade e, também, maior custo. Em todos estes desafios, a metodologia descrita no

artigo pode ser aplicada por gestores de saúde, uma vez que ela foca em ações de

planejamento e gestão com intuito de fortalecer a atenção básica.

Para melhor situar o leitor no debate sobre as internações por causas sensíveis à

atenção básica, uma revisão de literatura é feita logo a seguir desta introdução. Nesta

revisão, é apresentado o ICSAB e explicado por que ele deve merecer atenção especial

dos gestores de saúde. O corpo do artigo é o estudo realizado para Osasco, onde se analisa

o ICSAB municipal e se cria uma proposta de trabalho para a Prefeitura Municipal de

Osasco atuar, de forma intersetorial, para melhorar este indicador. É nesta sessão que as

ferramentas de georreferenciamento e o Diagrama de Pareto são utilizados. Por fim, como

de praxe de documentos acadêmicos, as considerações finais retomam os conteúdos

expostos e levanta pontos a se desenvolver.

2. REVISÃO DA LITERATURA

2.1. INTERNAÇÕES POR CONDIÇÕES SENSÍVEIS À ATENÇÃO BÁSICA (ICSAB)

O indicador de Internações por Condições Sensíveis à Atenção Básica (ICSAB) vem

se popularizando como um bom indicador de Saúde nos últimos tempos. Diversos estudos

se destacam nesta matéria, como Caminal e Casanova (2003) e Strafield (2004), que

defendem o uso do indicador como uma forma de avaliar a eficácia da atenção primária em

uma região. Segundo este e outros atores, o uso deste indicador pode ser útil para

apresentar os principais gargalos em um sistema de saúde, além de apresentar ao gestor

da saúde a localização do problema.

O ICSAB possui uma fórmula de cálculo de fácil compreensão:

𝐼𝐶𝑆𝐴𝐵 = 𝐼𝑛𝑡𝑒𝑟𝑛𝑎çõ𝑒𝑠 𝑝𝑜𝑟 𝐶𝑜𝑛𝑑𝑖çõ𝑒𝑠 𝑆𝑒𝑛𝑠í𝑣𝑒𝑖𝑠 à 𝐴𝑡𝑒𝑛çã𝑜 𝐵à𝑠𝑖𝑐𝑎

𝑇𝑜𝑡𝑎𝑙 𝑑𝑒 𝐼𝑛𝑡𝑒𝑟𝑛𝑎çõ𝑒𝑠

Uma internação sensível à atenção básica é aquela internação que poderia ter sido

evitada se houvesse um atendimento primário eficaz. É o caso, por exemplo, de internações

por Coqueluche ou Febre Amarela, pois estas poderiam ser evitadas com vacinas, por

exemplo. Quando estas internações em uma localidade representam uma proporção alta

do total de internações, significa que a atenção primária nessa região está deficitária. Isto

implica que, além da população estar suscetível a uma série de doenças, a atenção

hospitalar e de urgência e emergência é sobrecarregada, ocupando espaço dos

atendimentos realmente inevitáveis. Consequentemente, aumenta-se as filas e a

ineficiência do sistema. Assim, o ICSAB, apesar de ser um indicador tipicamente de atenção

básica, também tem efeito nos demais níveis de atenção à saúde.

A fonte de dados do indicador é o Sistema de Informação Hospitalar que possui

dados das Autorizações de Internações Hospitalares (AIHs). Segundo o Ministério da

Saúde, a Autorização de Internação Hospitalar é o documento de registro do SUS que

apresenta como característica a proposta de pagamento por valores fixos dos

procedimentos médico-hospitalares onde estão inseridos os materiais que devem ser

utilizados, os procedimentos que são realizados, os profissionais de saúde envolvidos e

estrutura de hotelaria. Conforme levantamento de Bittencourt (2006), estima-se que o sub-

registro de internações no sistema seja pequeno e que a média nacional de cobertura do

SIH varie entre 70% e 80% de cada localidade.

Por meio das AIHs, é possível identificar a causa de internação conforme os códigos

da10ºedição da Classificação Internacional de Doenças (CID-10) – estas atestadas por um

profissional da saúde qualificado para o preenchimento da AIH. Selecionando as

internações pela CID-10, é possível, então, levantar quais destas se deram por condições

sensíveis à atenção básica e quais por condições não sensíveis à atenção básica. Nos

anos anteriores a 2008, o Ministério da Saúde realizou diversas conferências e consultas

com os profissionais de saúde para construir a lista de doenças sensíveis à atenção básica.

Finalmente, a Portaria 221 de 17 de abril de 2008 definiu as doenças consideradas pelo

indicador e seu código CID-10:

Quadro 1: Condições Sensíveis à Atenção Primária

Fonte: portaria 221, de 17 de abril de 2008, do Ministério da Saúde.

É importante notar que muitas das condições apontadas acima, segundo a própria

portaria, só são consideradas sensíveis à atenção básica em determina faixa etária. É o

caso, por exemplo, de Hipertensão e Insuficiência Cardíaca, que só são aplicadas em

pessoas com menos de 65 anos. Outros aspectos importantes de se considerar no ICSAB

é a residência do cidadão. Para o cálculo do ICSAB de um município, são consideradas

todas as internações no país de cidadãos residentes naquele município e excluídas as

internações no município de cidadãos de outras localidades.

Considerando os aspectos supramencionados, é possível analisar as propriedades

do ICSAB como indicador social. Segundo o seminal trabalho de Jannuzzi (2005), um bom

indicador social deve agrupar um conjunto de propriedades. O quadro 2 a seguir relaciona

tais propriedades e a situação do ICSAB frente tais propriedades. Como se pode notar, o

ICSAB reúne todas as principais propriedades que um bom indicador deve possuir.

Quadro 2: Propriedades do ICSAB

Critério Descrição do Critério ICSAB Possui?

Relevância O indicador é capaz de expressar uma política social relevante no campo em que atua

A atenção básica – instrumento de medição do ICSAB – é um dos principais instrumentos do SUS

Sim

Validade O indicador consegue representar de forma sintética o conceito que busca medir.

Quando a atenção básica falha, o indivíduo passa a ser atendido em nível hospitalar, sendo a internação a possível decorrência desta falha

Sim

Confiabilidade A fonte de dados do indicador é confiável

As AIHs, ainda que sujeita a falhas pontuais, são confiáveis pois são requisitos para a internação no SUS e seu correto preenchimento gera repasses federais

Sim

Cobertura Populacional

O indicador abrange um grupo populacional significativo, de forma a torná-lo representativo

O ICSAB abrange todas as internações no âmbito do SUS, mas não abrange cidadãos internados em hospitais particulares, que não são a maioria e nem geram custos diretos de operação no sistema de saúde local

Sim

Sensibilidade

e Especifidade

A atuação de gestores ou outros eventos influenciam o indicador, que representa basicamente o conceito analisado

O ICSAB é muito sensível a diversos eventos, sobretudo a gestão da atenção básica municipal (LENTSCK e MATHIAS, 2015)

Sim

Transparência

Metodológica

O critério de elaboração e cômputo do indicador é conhecido, justificado e, portanto, legítimo

O Ministério da Saúde debateu com vários especialistas em saúde a construção do indicador e sua fórmula de cálculo é simples e bastante consolidada internacionalmente

Sim

Comunicabilidade O indicador é de fácil compreensão pelo público interessado e pela população

Por se tratar de uma proporção simples de entender, o indicador é bastante comunicável e compreensível pelo público

Sim

Factibilidade Os custos para obtenção do indicador são factíveis

Os custos de processamento do ICSAB são muito baixos, visto que as AIHs são um instrumento de controle do SUS que são re-aproveitadas para o cômputo do ICSAB

Sim

Periodicidade A atualização do indicador é periódica, não demandando muito tempo entre uma informação e outra

Como os dados do SIH são divulgados mensalmente, a cada novo mês o ICSAB pode ser recalculado

Sim

Desagregabilidade É possível desagregar o indicador por subgrupos

A AIH dispõe de dados de endereço, sexo, idade e cor. Assim, o ICSAB

Sim

populacionais conforme o interesse do gestor

pode ser analisado no âmbito do bairro, sexo, faixa etária e cor

Comparabilidade

da Série Histórica

A cada novo registro do indicador, ele pode ser comparado com o valor anterior sem problemas – isto é, não houve mudanças metodológicas

A lista de ICSAB permanece inalterada desde 2008, quando foi criada. Assim, é possível análisede séries históricas de 8 anos para cá com a mesma metodologia

Sim

Fonte: elaboração dos autores com base em JANNUZI (2005)

2.2. TRABALHOS PREGRESSOS DE ICSAB NO BRASIL

A revisão da literatura brasileira sobre o ICSAB foi orientada a partir do levantamento

de artigos disponíveis na base da Scielo que é “uma biblioteca eletrônica que abrange uma

coleção selecionada de periódicos científicos brasileiros“ (SCIELO, 2016) reconhecida e

financiada por órgãos de pesquisa como a Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de

São Paulo, o Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq) e a

Associação Brasileira de Editores Científicos (ABEC)4.

O levantamento buscou artigos que continham as palavras “condições”, “sensíveis”

e “atenção”5em todos os índices, resultando no aparecimento de 26 (vinte e seis) trabalhos

no dia 18 de março de 20166. Para tratamento dos artigos, criou-se uma planilha que

permitiu a organização das informações em “ano”, “revistas”, “instituições dos autores”,

“resumo” e o “Objeto de Identificação Digital – DOI“ para sua posterior localização. Esta

planilha serviu de base para responder questões como: se o estudo possui alguma interface

com atividades do planejamento e gestão da saúde; o “território” estudado; o tipo de

conhecimento privilegiado no trabalho; a leitura sobre o fenômeno; o “objetivo” e

“conclusão” do trabalho; e se o ICSAB é foco do estudo. Tais informações são

4“A Coleção SciELO Brasil indexa, disponibiliza e dissemina online textos completos de periódicos científicos do Brasil de todas as áreas do conhecimento que publicam predominantemente artigos inéditos resultantes de pesquisa científica original, que utilizam o procedimento de avaliação por pares dos manuscritos que recebem ou encomendam e que apresentam desempenho crescente nos indicadores de cumprimento dos critérios de indexação. A coleção privilegia a admissão e permanência dos periódicos que em sua operação avançam na profissionalização, internacionalização e modelos de financiamento sustentável”. Disponível em: http://www.scielo.br/avaliacao/20141003NovosCriterios_SciELO_Brasil.pdf p. 7 5Não se buscou por atenção “básica” ou “primária” porque se percebeu que a literatura diverge sobre a nomeação do indicador no Brasil. Uma tentativa de levantamento também foi realizada na base de dados do Spell, um repositório de artigos científicos da grande área de contabilidade, turismo e administração, mas nenhum dos três artigos localizados tinham o ICSAB como objeto ou fonte para estudo. 6É importante especificar a data porque a base é constantemente atualizada. Por este motivo, a busca em datas diferentes certamente dará um resultado diferente.

http://www.scielo.br/avaliacao/20141003NovosCriterios_SciELO_Brasil.pdf

especialmente úteis para se compreender o estado da arte da produção sobre este

importante indicador.

Diante do exposto, esta seção do trabalho irá apresentar o resultado deste

levantamento.

Gráfico 1: Ano de Publicação e Frequência de Estudos

Fonte: Elaborado pelos autores.

A despeito do ano das publicações, é possível inferir que os estudos sobre o ICSAB

constituem um campo recente. Isso porque os primeiros estudos sobre as condições

sensíveis à atenção apareceram apenas no ano de 2008, com exceção de um artigo de

1999 sobre os fatores de risco para hospitalização infantil que não trabalha com este

indicador ou mesmo com o SIH. Este marco temporal provavelmente se deve ao fato do

Ministério da Saúde ter publicado portaria que estabelece quais internações são resultantes

de condições sensíveis à atenção básica em 2008 (Portaria 221, de 17 de abril de 2008).

Um dado interessante que foi possível obter com o tratamento das informações é

que absolutamente todos os trabalhos foram publicados na grande área da saúde,

agrupadas pelos autores em três subáreas destacadas nos gráficos abaixo7. As revistas

que se encontram em “outros” são as que se referem a áreas específicas da saúde como

a “materno infantil”. As revistas com maior número de trabalhos são: (i) Revista da Escola

de Enfermagem da Universidade de São Paulo com cinco publicações; (ii) Cadernos de

Saúde Pública da Fundação Oswaldo Cruz e Revista de Saúde Pública da Universidade de

7 A epidemiologia é, originalmente, uma disciplina da Saúde Pública. No entanto, ela cresceu pelo papal de estaque em pesquisas de AIDS desde o início da pandemia, o que a fez ganhar status de área. Na Fundação Oswaldo Cruz, por exemplo, existe um curso dedicado a ela: http://www.fiocruz.br/piafi/Epidemiologia.html.

http://www.fiocruz.br/piafi/Epidemiologia.html

São Paulo com quatro publicações cada; e (iii) Revista Brasileira de Epidemiologia da

Associação Brasileira de Saúde coletiva.

Gráfico 2: Áreas das Publicações


A estes dados soma-se a informação se o estudo possui alguma interface com

atividades do planejamento e gestão da saúde. A resposta para questão foi não. Não há,

nos 26 trabalhos levantados e analisados, qualquer relação entre os estudos das condições

sensíveis à atenção primária ou básica com a gestão da saúde que exceda a preocupação

de “… contribuir para a reflexão dos limites e das possibilidades da prática, tanto dos

profissionais envolvidos na execução da atenção básica, quanto daqueles responsáveis

pela gestão das políticas locais, regionais e nacional de saúde” (REHEM ET AL, 2012, p.

541), presente em alguns trabalhos. Esta é uma constatação importante pois apesar de

todas as potencialidades do SIH e do ICSAB para a gestão da saúde, já defendidas nas

páginas anteriores, não se encontrou trabalho no âmbito da gestão pública que vise mostrar

como tais ferramentas podem contribuir com a gestão da saúde.

Este dado está sintonizado com outro sobre as instituições dos autores dos trabalhos

levantados. Segundo o levantamento realizado, apenas quatro trabalhos tiveram algum

gestor público como um dos autores. Em outros quatro os autores estão em instituições de

pesquisa, como a Fundação Oswaldo Cruz8 e o Instituto de Medicina Professor Fernando

Figueira. Em todos os demais, a participação foi exclusiva de acadêmicos de universidades.

8 Embora a Fundação esteja vinculada ao Ministério da Saúde, ela é uma instituição de pesquisa e não se envolve diretamente na implementação de políticas públicas de saúde.

Enfermagem; 8

Saúde Pública/Coletiva;

12

Epidemiologia; 4

Outros; 2

O levantamento sugere que o indicador de saúde ICSAB ainda é de pouco conhecimento

ou pouco interesse dos gestores públicos.

Gráfico 3: Tipos de Instituições Envolvidas


A despeito do tipo de conhecimento privilegiado no trabalho, pode-se dizer que a

esmagadora maioria produziu conhecimento quase exclusivamente descritivo sobre as

condições sensíveis à atenção. Em outras palavras, os estudos tiveram por objetivo

descrever as hospitalizações em virtude de condições sensíveis a atenção básica em algum

público (mulheres, idosos, crianças, indígenas ou público em geral) e/ou território

específico, o que foi percebido em 18 dos 26 trabalhos analisados. Em alguns destes casos,

os autores declararam que o objetivo era “analisar” algo, mas na prática era descrever a

frequência ou evolução em anos das hospitalizações.

Esta não seria a primeira vez que um levantamento bibliográfico não identificou

estudos tentando aproveitar os dados do SIH para além da descrição das informações.

Drumond et. al (2006), por exemplo, assinala que apesar do alto número de estudos nos

sistemas de informação do SUS, o SIH ainda é pouco aproveitado.

A exceção se aplicou a três trabalhos: dois do tipo teórico-empírico e um

exclusivamente teórico. A distribuição territorial destes trabalhos foi equitativa entre

estados, municípios e federação. Porém, é importante destacar que nenhum dos trabalhos

analisados produziu conhecimento empírico sobre estados ou municípios da região norte

do país. Talvez isso se deva ao fato de nenhuma instituição mapeada estar localizada nesta

região do país.

Universidade; 18

Pesquisa; 4

Governamental; 4

Gráfico 4: Distribuição territorial dos trabalhos empíricos


Apenas oito trabalhos realmente se propuseram a analisar algo. Ou seja, tiveram

hipóteses que relacionavam a hospitalização por condições sensíveis a atenção à uma

variável testada no trabalho. Em todos os oito uma variável escolhida foi a cobertura da

atenção primária da saúde pelo Programa de Saúde da Famíla – PSF. Em todos, a

conclusão foi que o aumento da cobertura dos PSFs é fator importante para a diminuição

das internações (LENTSCK e MATHIAS, 2015; CARVALHO ET AL, 2015; PITILIN ET AL,

2015; MARQUES ET AL, 2014; MACIEL, CALDEIRA E DINIZ, 2014; PEREIRA, SILVA e

LIMA NETO, 2014; NEDEL ET AL 2011; ELIAS e MAGAJEWSKI, 2008).

3. A EXPERIÊNCIA DE OSASCO

3.1. CONTEXTO

A Secretaria de Planejamento e Gestão de Osasco (SEPLAG) foi criada em 2013

com o propósito de acompanhar o planejamento estratégico do município e garantir que os

principais projetos da gestão fossem concretizados. Entre as atribuições da SEPLAG está

o monitoramento dos principais indicadores de resultado e o desenvolvimento de estudos

para auxiliar o atingimento destes indicadores – tarefa efetivada pelo Departamento de

Estudos, Pesquisas e Indicadores (DEPI) da secretaria.

Em 2015, a Secretaria de Planejamento e Gestão de Osasco constatou que um dos

principais indicadores de saúde do município – o ICSAB – estava piorando no município

Federal; 4

Estadual; 9

Regional; 1

Municipal; 8

Distrito Federal; 1

Local; 2

(ou seja, estava elevando a proporção de internações por causas sensíveis à atenção

básica no município), como se observa pelo gráfico abaixo:

Gráfico 5: Proporção de Internações por Causas Sensíveis à Atenção Básica. Osasco-SP, 2008-2015

Fonte: Sistema de Informação Hospitalar (SIH), elaborado pelos autores.

Como se pode notar pelo gráfico, Osasco sai de um patamar em 2008 em que seu

ICSAB era maior que a média estadual, para o menor patamar em 2012, ostentando uma

significativa diferença entre o índice estadual. Porém, a partir de 2013, o ICSAB de Osasco

volta a subir até aproximar-se novamente da média do Estado de SP e mantém a tendência

no ano de 2015 chegando próximo de encostar as médias estaduais – distantes da

realidade municipal desde 2011. Isto é um indicativo real e empírico que a qualidade da

atenção básica no município piorou significantemente entre 2012 e 2014. Aliás, como

utiliza-se o Estado como comparação, sequer pode-se alegar problemas externos como

crise econômica.

É importante demonstrar a mobilização de recursos que este indicador gera ao

município e os impactos sociais que ele causa. A primeira e mais sensível é a quantidade

de óbitos que estas internações geram na cidade. Entre as internações por causas

sensíveis à atenção básica entre 2012 e 2015, 7% delas resultou em óbito, sendo 283 em

2012, 287 em 2013 e 269 em 2014. Foram 1.182 óbitos provindos de causas sensíveis à

atenção básica entre 2012 e 2015. Trata-se do inestimável valor da vida humana que está

sendo perdida por problemas evitáveis pela atenção básica.

20

21

22

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24

25

26

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2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015

Osasco Estado

Outro custo que estas internações geram é a quantidade de leitos sendo utilizados

para cuidar destas pessoas vítimas de doenças por causas evitáveis. A Tabela 1 abaixo

mostra a quantidade de dias de leitos ocupados pelas internações por condições sensíveis

à atenção básica e compara com a capacidade municipal (total de leitos de gestão

municipal multiplicado pela quantidade de dias do ano). Segundo esta tabela, dá para notar

que estas internações sensíveis à atenção básica realizam uma pressão significativa nos

leitos hospitalares da cidade:

Tabela 1: Internações por Condições Sensíveis à Atenção Básica de Residentes de Osasco nos Estabelecimentos Públicos de Osasco. Osasco, 2012-2015.

Ano Total de Leitos-dia Ocupados por ICSAB no SUS municipal (A)

Total de Leitos-dia de disponíveis no SUS

municipal*(B)

Taxa de Ocupação das ICSAB (A/B)

Taxa de Ocupação das ICSAB em SP

2012 20.320 146.000 14,0% 15,1%

2013 22.796 144.540 15,7% 14,9%

2014 23.599 148.920 15,8% 15,3%

2015 28,378 152.570 18,6% 15,2%

* calculado como o total de leitos em funcionamento em Dezembro de 2015 multiplicado pela quantidade de

dias no ano

Fonte: Tabulação Própria a partir dos microdados do Sistema de Informações Hospitalares (SIH)

Pela tabela fica claro como as internações por condições sensíveis à atenção básica

estão superlotando os leitos municipais. A taxa de ocupação das ICSABs, que demonstra

o percentual de leitos ocupados por doenças evitáveis pela atenção primária, ultrapassa a

tendência estadual chegando até 18,6% em 2015. Em outras palavras, quase um a cada

cinco leitos na cidade estão ocupados por pacientes cuja doença poderia ter sido resolvida

na atenção primária.

Observando os dados expostos, o estudo desenvolvido pela SEPLAG de Osasco

objetivava elaborar um “Plano de Ação” intersetorial para a Prefeitura Municipal de Osasco

atuar com a finalidade de reduzir esse cenário catastrófico da atenção básica. O Plano de

Ação a seguir descrito pode ser aplicado em qualquer município do país, bastando para

isso um profissional capaz de trabalhar com o SIH e com georreferenciamento das

informações.

3.2. PLANO DE AÇÃO

O Plano de Ação desenvolvido para Osasco e proposto para os demais municípios

possui quatro etapas: (1) construção do Diagrama de Pareto das internações sensíveis à

atenção básica; (2) georreferenciamento das internações responsáveis por 80% das

ocorrências; (3) estruturação de ações de prevenção no território; e (4) acompanhamento

dos resultados. Como pode ser observado, a etapa 1 (um) e 2 (dois) podem ser entendidas

como a “formulação” da política pública de saúde, enquanto a etapa 3 (três) é a etapa de

formulação que precede imediatamente a implementação, enquanto a última etapa é o

monitoramento e avaliação.

Diagrama de Pareto

O Diagrama de Pareto é uma ferramenta consolidada na administração. Consiste em

um gráfico de barras que ordena, no eixo das abcissas, os problemas e, no eixo das

ordenadas, a frequência em que ocorrem. Os problemas são organizados segundo sua

frequência, do maior até o menor, de modo a dar ao leitor um entendimento dos principais

problemas analisados. O Diagrama de Pareto, ainda, possui uma curva de porcentagem

acumulada. Conforme o teorema de Pareto, 20% das causas respondem por 80% das

consequências. Assim, ao se atuar para mitigaras 20% de causas dos problemas, o gestor

pode reduzir 80% de suas consequências. É uma ferramenta de priorização dos problemas

que será bastante útil para gerir as ICSABs.

Para construir o Diagrama de Pareto, é necessário pedir no software de tratamento

de dados utilizado uma distribuição de frequência das CIDs ou ainda por grupo de CIDs.

Recomenda-se que o gestor público agregue dados de 2-3 anos, para possuir uma amostra

considerável e também para impedir que anos atípicos contaminem sua análise. Para o

trabalho de Osasco, utilizou-se dados de 2012 a 2014 e realizou-se a tabulação via CIDs,

por entender-se que elas trariam um maior potencial de análise. Com a tabela de frequência

em mãos, o gestor público pode construir o Diagrama de Pareto. Em Osasco, este adquiriu

a seguinte forma:

Quadro 5: Diagrama de Pareto das ICSABs. Osasco, 2012-2014.

Fonte: Sistema de Informação Hospitalar (SIH). Elaboração dos autores9.

O que fica evidenciado no Diagrama de Pareto acima é que todas as doenças entre

“Infecção Urinária na Gravidez” e “Hipertensão Essencial” podem ser alvo da ação

municipal, uma vez que somente estas treze doenças respondem por 80% de todas as

causas de internações por condições sensíveis à atenção básica, sendo que as seis

primeiras já respondem por 50% destas internações. Isto demonstra que atuar em cima das

doze primeiras internações pode gerar um resultado mais efetivo na saúde pública

municipal.

Uma vez elaborado o Diagrama de Pareto o gestor já pode selecionar as morbidades

mais relevantes para atuação – que aqui na seleção realizada consiste em treze. Note que

somente “saber” quais são as doenças previníveis que mais geram internações na cidade

já é um grande passo para os gestores públicos. Porém, para fortalecer a construção de

9Em outros foram agrupadas todas as demais internações que respondem por menos de 0,2% das ocorrências.

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ações, o ideal seria agora os gestores serem capazes de definir o locus de atuação. Para

isto, a próxima etapa, o georreferenciamento, suprirá tal necessidade.

Georreferenciamento das Internações

Uma vez cientes das principais internações no município, os gestores públicos

podem georreferenciar as internações. Para isso, recomenda-se o uso do campo “CEP”,

disponível na AIH, eliminando-se todas as observações cuja latitude e longitude retornem

o ponto central do município (em Osasco, estas representavam cerca de 6% das

observações). O dado a ser extraído do sistema é uma frequência cruzada entre os CEPs

identificados no SIH, no campo da linha, e a frequência das ICSABs no campo das colunas.

O trabalho de georreferenciamento deve ser feito por profissional especializado que

seja capaz de elaborar um Mapa de Kernel ou “Mapa de Calor”. Estes mapas irão identificar

a quantidade de observações próximas umas das outras, criando um mapa de densidade

– isto é, as regiões onde se é mais frequente uma determinada observação. No caso em

tela, tal frequência são as internações. Assim, o Mapa de Kernel irá identificar as regiões

onde determinada internação é mais frequente. Como exemplo, os anexos 1 e 2 dispõem

de dois mapas desenvolvidos para o trabalho em Osasco. Neles é possível perceber como

nem sempre as doenças estão distribuídas nos mesmos lugares.

O desenvolvimento de tais mapas é essencial para as atividades da gestão básica.

Com ele, as secretarias locais de saúde podem direcionar o trabalho dos Agentes

Comunitários de Saúde, desenvolver mutirões de vacinação e campanhas informativas

personalizadas para o local. Além disso, com esta informação, os gestores públicos podem

também calcular o indicador de ICSAB por bairro, uma vez que ele foi capaz de segmentar

os dados de internações por CEP. Assim, é possível pensar em indicadores de resultado

também para os gestores das Unidades Básicas de Saúde, de forma a acompanhar e

avaliar o trabalho local.

Estruturação das Ações de Prevenção

Para esta etapa, em Osasco avançou-se pouco no conteúdo, uma vez que exige

conhecimento médico especializado. A ideia é organizar as principais morbidades por

ações profiláticas, ou seja, os projetos e ações a serem tomadas.Com isso, é possível

estabelecer o planejamento das ações de saúde no âmbito do território e das políticas

públicas. Nesta etapa, o gestor já define a estratégia de implementação das políticas

públicas na cidade, pensando na alocação de recursos necessária.

É altamente recomendável que nesta etapa o gestor de saúde, caso não tenha

formação em ciências da saúde, adquira a ajuda destes profissionais. É aqui que se

avaliará, por exemplo, as ações a serem tomadas para combater morbidades como

hipertensão, erisipela, pneumonia ou bronquite. Um esboço utilizando as internações

identificadas em Osasco está exemplificado a seguir.

Quadro6. Internações por Causas Sensíveis à Atenção Básica e Causas Associadas

Internação Causas Associadas Exemplos de Ações Mitigadoras

Hipertensão Essencial

Stress, Obesidade, Drogas em Geral, Hábitos Alimentares.

1- Incentivar a prática de Atividades Físicas

2- Plano de Segurança Alimentar e Nutricional

3- Campanhas contra o Cigarro e Álcool

Pneumonia Lobar* Contaminação por Microrganismos, Higiene.

1- Campanhas de Higiene Básica

2- Mutirões contra focos de doenças

Diabetes Melito Obesidade, Hábitos Alimentares.




Infecção Urinária Contaminação por Microrganismos, Higiene, Outros Hábitos.



Bronquite Aguda* Contaminação por Microrganismos, Higiene, Drogas em Geral.




Asma Contaminação por Microrganismos, Higiene.



Doenças Cerebrovasculares





Úlcera Gastrointestinal

Contaminação por Microrganismos, Higiene, Drogas em Geral.



Epilepsia Drogas em Geral, Hábitos Alimentares, Outros Hábitos.



Insuficiência Cardíaca





Gastroenterites Contaminação por Microrganismos, Higiene.



Infecção Urinária na Gravidez

Contaminação por Microrganismos, Higiene, Outros Hábitos.



Erisipela Contaminação por Microrganismos, Higiene, Obesidade.

1- Campanhas de Higiene Básica 2- Mutirões contra focos de doenças

* Doenças que podem decorrer também de falta de imunização

Monitoramento das Ações

Por fim, o monitoramento das ações tomadas, a última etapa, é realizado após

implementar a política. Consiste no acompanhamento do ICSAB das regiões selecionadas,

segregadas pelo nível territorial de potencial de análise mais interessante para o gestor

público. Com o monitoramento, o gestor público poderá acompanhar a efetividade das

ações elencadas no terceiro e momento e, a partir daí refazer todas as etapas para

consolidar um novo ciclo de ações de saúde.

4. CONSIDERAÇÕES FINAIS

Este artigo trouxe uma metodologia inédita para ações de planejamento e

monitoramento de resultados para a atenção básica. A partir de quatro etapas simples, o

gestor de saúde pode angariar uma quantidade de ferramentas essenciais para a gestão

da atenção primária. Até onde se sabe, este é o primeiro estudo que utiliza os dados do

SIH para construir um método de gestão da saúde que vá além da mera descrição dos

dados existentes no sistema.

Ainda assim, uma série de questões devem ser observadas. Apesar de bastante

confiáveis, as AIHs podem apresentar erros de preenchimento, campos em branco, CEPs

inexistentes ou incorretos entre outros. Isto não invalida a metodologia proposta, mas força

o gestor a sempre ser cauteloso quanto a universalidade dos dados. Além disso, é bastante

provável que algumas doenças venham se repetir em vários municípios, como hipertensão,

que é hoje uma das CIDs mais comuns no país.

Outro ponto a ser observado é que a metodologia de gestão proposta é apenas parte

do trabalho da saúde, pois os resultados vão muito além da etapa de formulação e

avaliação. Como é conhecido entre gestores público, a etapa de implementação é

fundamental para uma política pública exitosa e este trabalho não objetivava analisar os

empecilhos de implementação que podem surgir.

As internações por causas sensíveis à atenção básica são uma das principais

ferramentas que o gestor público de saúde dispõe. Ela é um forte indicador da atenção

básica, possivelmente o melhor indicador disponível até o momento. Contudo, como se

argumentou, seu uso como instrumental de planejamento e monitoramento ainda é

insuficiente na gestão do SUS. Com este trabalho, esperamos que mais gestores públicos

de saúde se interessem e passem a utilizar o indicador para, deste modo, fortalecer uma

das principais conquistas da Constituição Federal de 1988: o SUS.

22

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SCIELO 2016 Disponível em: http://www.scielo.br/?lng=pt. Acessado em: 10 de fev de

2016.

http://www.scielo.br/?lng=pt

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ANEXO 1

29

ANEXO 2

30

_____________________________________________________________

AUTORIA

Yuri Camara Batista – Consultor da Secretaria de Planejamento e Gestão de Osasco – SP. Mestre em Administração Pública e Governo pela Escola de Administração de Empresas de São Paulo – EAESP da Fundação Getúlio Vargas – FGV.

Maria Camila Florêncio da Silva - Doutoranda em Administração Pública e Governo pela Escola de Administração de Empresas de São Paulo EAESP e Mestre em Direito e Desenvolvimento pela Escola de Direito de São Paulo EDESP, ambas da Fundação Getúlio Vargas – FGV.

o sistema de informaÇÕes hospitalares (sih) e a...

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