dengue leônidas lopes braga júnior aspectos clínicos, diagnóstico, estadiamento e tratamento

104
Dengue Leônidas Lopes Braga Júnior Aspectos clínicos, diagnóstico, estadiamento e tratamento

Upload: internet

Post on 17-Apr-2015

105 views

Category:

Documents


1 download

TRANSCRIPT

Page 1: Dengue Leônidas Lopes Braga Júnior Aspectos clínicos, diagnóstico, estadiamento e tratamento

Dengue

Leônidas Lopes Braga Júnior

Aspectos clínicos, diagnóstico, estadiamento e tratamento

Page 2: Dengue Leônidas Lopes Braga Júnior Aspectos clínicos, diagnóstico, estadiamento e tratamento

...é uma simples virose!

...qual é o diagnóstico, Dr.?

Page 3: Dengue Leônidas Lopes Braga Júnior Aspectos clínicos, diagnóstico, estadiamento e tratamento

• MENINGOCOCCEMIA

• SEPTICEMIA

• S. HENOCH-SCHONLEIN

• PTI

• FEBRE AMARELA

• MALÁRIA GRAVE

• LEPTOSPIROSE

• HANTAVIROSE

DENGUEDENGUE

SÍNDROME

FEBRIL

SÍNDROME

FEBRIL

SÍNDROME

EXANTEMÁTICA

SÍNDROME

EXANTEMÁTICA

SÍNDROME

HEMORRÁGICA

SÍNDROME

HEMORRÁGICA

• MALÁRIA

• IVAS

• ROTAVIROSE

• INFLUENZA

• HEPATITE VIRAL

• LEPTOSPIROSE

• MENINGITE

• OROPOUCHE

• RUBÉOLA

• SARAMPO

• ESCARLATINA

• MONONUCLEOSE

• EXANTEMA SÚBITO

• ENTEROVIROSES

• ALERGIAS

• KAWASAKI

• MAYARO

SÍNDROME

DO CHOQUE

SÍNDROME

DO CHOQUE

SÍNDROME DOLOROSA

ABDOMINAL

SÍNDROME DOLOROSA

ABDOMINAL

SÍNDROME

MENÍNGEA

SÍNDROME

MENÍNGEA

Page 4: Dengue Leônidas Lopes Braga Júnior Aspectos clínicos, diagnóstico, estadiamento e tratamento

HÁ SUSPEITA DE DENGUE?

QUESTIONAMENTO

Page 5: Dengue Leônidas Lopes Braga Júnior Aspectos clínicos, diagnóstico, estadiamento e tratamento

SITUAÇÃO ENDÊMICA X EPIDÊMICACASO SUSPEITO DE DENGUE (MS):):

Febre com duração de até 7 dias + dois ou mais sintomas:

cefaléiacefaléia

dor oculardor ocular

mialgiamialgia

artralgiaartralgia

prostraçãoprostração

exantemaexantemahemorragiashemorragias

lactente→ toda sintomatologia dolorosa → choro freqüente lactente→ toda sintomatologia dolorosa → choro freqüente

DIFICULDADE DE AVALIAÇÃO DOS SINTOMAS E SINAIS NA CRIANÇA

Page 6: Dengue Leônidas Lopes Braga Júnior Aspectos clínicos, diagnóstico, estadiamento e tratamento

FORMAS CLÍNICAS DE DENGUE

Assintomática

Oligossintomática

Dengue Clássica

Dengue Grave

• Febre Hemorrágica (FHD)

• Dengue com Complicações

• Síndrome do choque da dengue

(SCD)

Page 7: Dengue Leônidas Lopes Braga Júnior Aspectos clínicos, diagnóstico, estadiamento e tratamento

DENGUE ASPECTOS CLÍNICOS

• Crianças pequenas e lactentes

– Assintomática ou oligossintomática

– Sintomas inespecíficos (semelhante a outras viroses):Febre alta, intermitente - evolução bifásica

Recusa alimentar, mal estar

Irritabilidade

Choro freqüente, adinamia

Page 8: Dengue Leônidas Lopes Braga Júnior Aspectos clínicos, diagnóstico, estadiamento e tratamento

DENGUE ASPECTOS CLÍNICOS

• Crianças pequenas e lactentes

Exantema

Sintomas de vias aéreas superiores raros

Hiperemia discreta de orofaringe

Dor abdominal / hepatomegalia não dolorosa/ vômitos/ fezes amolecidas

Page 9: Dengue Leônidas Lopes Braga Júnior Aspectos clínicos, diagnóstico, estadiamento e tratamento

DENGUE ASPECTOS CLÍNICOS

• Crianças Maiores, Adolescentes e Adultos– Doença + severa + aguda

Febre alta, calafrios, adinamia, anorexia, náuseas, vômitos, diarréia

Cefaléia frontal e dor retro-orbitária–envolvimento musculatura extrínseca

do olhoSevera dor músculo-esqueléticaHiperestesia de pele

Page 10: Dengue Leônidas Lopes Braga Júnior Aspectos clínicos, diagnóstico, estadiamento e tratamento

DENGUE ASPECTOS CLÍNICOS

- Pode apresentar fenômenos hemorrágicos: petéquias, epistaxe, gengivorragia e outros

NÃO SIGNIFICA DENGUE HEMORRÁGICO

• Tanto adultos quanto crianças:

Page 11: Dengue Leônidas Lopes Braga Júnior Aspectos clínicos, diagnóstico, estadiamento e tratamento

EXANTEMA - DENGUE

Page 12: Dengue Leônidas Lopes Braga Júnior Aspectos clínicos, diagnóstico, estadiamento e tratamento

HEMORRAGIA E EXANTEMA - DENGUE

Page 13: Dengue Leônidas Lopes Braga Júnior Aspectos clínicos, diagnóstico, estadiamento e tratamento

QUADRO CLÍNICO – DENGUE

ETAPA FEBRIL0 - 48 HORAS

Febre

Cefaléia

Dor retro-orbitária

Mialgias, artralgias

Exantema (50%)

Discreta dor abdominal

Page 14: Dengue Leônidas Lopes Braga Júnior Aspectos clínicos, diagnóstico, estadiamento e tratamento

AO FINAL DO 2° DIA OU COMEÇO DO 3º DIA:Sangramentos:

Petéquias

Epistaxe

Gengivorragia

Vômitos sanguíneos

Sangramento por punção venosa

Hematúria

Prova do laço positiva

QUADRO CLÍNICO – DENGUE

ETAPA FEBRIL

Page 15: Dengue Leônidas Lopes Braga Júnior Aspectos clínicos, diagnóstico, estadiamento e tratamento

A PARTIR DO 3° a 5 ° DIA – CRIANÇAS /

A PARTIR DO 4° a 6 ° DIA - ADULTOS

Com a queda ou desaparecimento da febre

Surgimento de sinais de alarme da dengueSurgimento de sinais de alarme da dengue

↓↓

Provável evolução para sinais de choque

QUADRO CLÍNICO – DENGUE

ETAPA CRÍTICA

Page 16: Dengue Leônidas Lopes Braga Júnior Aspectos clínicos, diagnóstico, estadiamento e tratamento

• São indicadores iniciais de provável evolução para FHD ou SCD

• Dificuldade de avaliação dos sinais em lactentes e crianças menores

- Dor abdominal intensa e mantida

- Vômitos freqüentes

- Irritabilidade e/ou sonolência

- Queda brusca da temperatura ou hipotermia/ lipotímia

DENGUE - ETAPA CRÍTICASINAIS DE ALARME

Page 17: Dengue Leônidas Lopes Braga Júnior Aspectos clínicos, diagnóstico, estadiamento e tratamento

DENGUE – ETAPA CRÍTICASINAIS DE ALARME

- Hepatomegalia dolorosa

- Hemorragias importantes: hematêmese, melena

- Hipotensão postural

PAS sentado – PAS em pé > 10mmHg

- Diminuição da diurese

- Desconforto respiratório

- Aumento repentino do hematócrito

- Queda abrupta das plaquetas

- Presença de derrames cavitários

Page 18: Dengue Leônidas Lopes Braga Júnior Aspectos clínicos, diagnóstico, estadiamento e tratamento

DENGUE – ETAPA CRÍTICASINAIS DE CHOQUE

- Enchimento capilar lento ( > 2s )

- Extremidades frias / cianose

- Pressão arterial convergente (PA diferencial ≤ 20mmHg)

- Hipotensão arterial

- Pulsos rápidos e finos

- Taquipnéia

- Taquicardia

Page 19: Dengue Leônidas Lopes Braga Júnior Aspectos clínicos, diagnóstico, estadiamento e tratamento

Melhora clínica

Adinamia / Fadiga fácil / Síndrome da fadiga crônica pós-dengue

Retorno do apetite ou anorexia

Prurido generalizado

Queda de cabelo

Depressão / distúrbios psiquiátricos

QUADRO CLÍNICO – DENGUE

ETAPA DE CONVALESCENÇA

Page 20: Dengue Leônidas Lopes Braga Júnior Aspectos clínicos, diagnóstico, estadiamento e tratamento

Estabilização hemodinâmica – PA normalizada ou aumentada

Exantema tardio – “isles of white in the sea of red”

Bradicardia

Aumento da diurese – Hto estável ou baixo

Sinais de hipervolemia – se hidratação venosa excessiva e persistente e/ou comprometimento renal

Descompensação cardíaca – miocardiopatia

Atentar para infecções bacterianas

QUADRO CLÍNICO – DENGUE

ETAPA DE CONVALESCENÇA DA FHD

Page 21: Dengue Leônidas Lopes Braga Júnior Aspectos clínicos, diagnóstico, estadiamento e tratamento

ETAPAS CLÍNICAS DA DENGUE HEMORRÁGICO

ETAPA FEBRIL Manifestações gerais Sangramentos menores SINAIS DE ALARME

ETAPA CRÍTICACHOQUE HEMATÊMESE

ETAPA DE RECUPERAÇÃO

Com ou sem superinfecção bacteriana

Fonte: Torres, E.M. 2005

Page 22: Dengue Leônidas Lopes Braga Júnior Aspectos clínicos, diagnóstico, estadiamento e tratamento

DENGUE COM COMPLICAÇÕES – “FORMAS ATÍPICAS”

- Alterações neurológicas: encefalite, polineuropatia,

S. Guillain-Barré, S. Reye.- Hepatite

- Plaquetopenia isolada inferior a 50.000/mm3

- Hemorragia digestiva isolada

- Leucopenia inferior a 1.000/mm3

- Miocardite

Page 23: Dengue Leônidas Lopes Braga Júnior Aspectos clínicos, diagnóstico, estadiamento e tratamento

O PACIENTE TEM SANGRAMENTO?

QUESTIONAMENTO

Page 24: Dengue Leônidas Lopes Braga Júnior Aspectos clínicos, diagnóstico, estadiamento e tratamento

SANGRAMENTO NA DENGUE

ESPONTÂNEO – ATENTAR PARA SANGRAMENTO “SUTIL”

INDUZIDO PROVA DO LAÇO

NEGATIVANEGATIVA

GRUPO A

POSITIVAPOSITIVA

GRUPO B

AUSÊNCIA DE SINAIS DE ALARME

Page 25: Dengue Leônidas Lopes Braga Júnior Aspectos clínicos, diagnóstico, estadiamento e tratamento

PROVA DO LAÇO - DENGUE

Garrotear por 3 min (crianças) e 5 min (adultos) mantendo na média da PA

Positiva: 10 ou mais petéquias (crianças)

20 ou mais petéquias (adultos)

2,5 5,0 cm

Atentar para uso adequado do manguito

Page 26: Dengue Leônidas Lopes Braga Júnior Aspectos clínicos, diagnóstico, estadiamento e tratamento

PROVA DO LAÇO POSITIVA - DENGUE

Page 27: Dengue Leônidas Lopes Braga Júnior Aspectos clínicos, diagnóstico, estadiamento e tratamento

ACHADOS CLÍNICOS - DENGUE

HEMORRAGIAS - PETÉQUIAS

Page 28: Dengue Leônidas Lopes Braga Júnior Aspectos clínicos, diagnóstico, estadiamento e tratamento

ACHADOS CLÍNICOS - DENGUE

PETÉQUIAS DE PALATO

Page 29: Dengue Leônidas Lopes Braga Júnior Aspectos clínicos, diagnóstico, estadiamento e tratamento

ACHADOS CLÍNICOS - DENGUE

EPISTAXE

Page 30: Dengue Leônidas Lopes Braga Júnior Aspectos clínicos, diagnóstico, estadiamento e tratamento

ACHADOS CLÍNICOS - DENGUE

RASH PETEQUIAL

Page 31: Dengue Leônidas Lopes Braga Júnior Aspectos clínicos, diagnóstico, estadiamento e tratamento

PACIENTE COM FHD/ DENGUE

HEMORRAGIA + EXANTEMA + EDEMA

Page 32: Dengue Leônidas Lopes Braga Júnior Aspectos clínicos, diagnóstico, estadiamento e tratamento

QUAIS EXAMES PODEM SER SOLICITADOS NA SUSPEITA

DE DENGUE?

QUESTIONAMENTO

Page 33: Dengue Leônidas Lopes Braga Júnior Aspectos clínicos, diagnóstico, estadiamento e tratamento

EXAMES LABORATORIAIS INESPECÍFICOS - DENGUE

– HEMOGRAMA COMPLETO • o principal exame, serve para suspeitar, monitorar

gravidade, quando feito e recebido a tempo

• Leucograma variável Leucopenia → pensar em Dengue Leucocitose → não afasta Dengue Linfocitose relativa, monocitose, ás vezes, neutrofilia Raro ou ausente→ desvio à esquerda, granulações tóxicas e

vacúolos citoplasmáticos nos neutrófilos

Page 34: Dengue Leônidas Lopes Braga Júnior Aspectos clínicos, diagnóstico, estadiamento e tratamento

EXAMES LABORATORIAIS INESPECÍFICOS - DENGUE

– HEMOGRAMA COMPLETO

• HEMATÓCRITO: normal Hto com hemoconcentração → MONITORAR! baixo nas hemorragias

• PLAQUETOMETRIA: normal plaquetopenia → MONITORAR!

Page 35: Dengue Leônidas Lopes Braga Júnior Aspectos clínicos, diagnóstico, estadiamento e tratamento

EXAMES LABORATORIAIS INESPECÍFICOS - DENGUE

– TRANSAMINASES → normais ou elevadas

– PROTEINOGRAMA: • ALBUMINA → pode estar normal ou baixa → indica extravasamento plasmático

– PESQUISA DE HEMATOZOÁRIOS: afastar malária

Page 36: Dengue Leônidas Lopes Braga Júnior Aspectos clínicos, diagnóstico, estadiamento e tratamento

EXAMES LABORATORIAIS INESPECÍFICOS

– IONOGRAMA → distúrbio eletrolítico– URÉIA– CREATININA– TAP– TTPA

– GASOMETRIA ARTERIAL → avaliar acidose metabólica

– HEMOCULTURA → solicitar na suspeita de sepse ou infecção bacteriana

avalia função renal

avalia distúrbios de coagulação epotencialidade para sangramentos

Page 37: Dengue Leônidas Lopes Braga Júnior Aspectos clínicos, diagnóstico, estadiamento e tratamento

EXAMES DE IMAGEM - DENGUE

– RADIOGRAFIA DE TÓRAX

– ULTRA-SONOGRAFIA DE TÓRAX

– ULTRA-SONOGRAFIA DE ABDOME

– ECOCARDIOGRAMA

Page 38: Dengue Leônidas Lopes Braga Júnior Aspectos clínicos, diagnóstico, estadiamento e tratamento

ACHADOS DE IMAGEM - FHD DERRAME PLEURAL ASCITE ESPESSAMENTO DE PAREDE DA VESÍCULA BILIAR HEPATOMEGALIA ESPLENOMEGALIA DISCRETA - RARA LÍQUIDO PERICOLECÍSTICO DERRAME PERICÁRDICO → CASOS MUITO GRAVES COLEÇÃO PARARENAL/ PERIRENAL EFUSÃO SUBCAPSULAR HEPÁTICA EDEMA DE PÂNCREAS

Page 39: Dengue Leônidas Lopes Braga Júnior Aspectos clínicos, diagnóstico, estadiamento e tratamento

ACHADOS DE IMAGEM - FHD

DERRAME PLEURAL

Page 40: Dengue Leônidas Lopes Braga Júnior Aspectos clínicos, diagnóstico, estadiamento e tratamento

ACHADOS DE IMAGEM - FHD

DERRAME PLEURAL

Page 41: Dengue Leônidas Lopes Braga Júnior Aspectos clínicos, diagnóstico, estadiamento e tratamento

ACHADOS DE IMAGEM - FHD

EFUSÃO SUBCAPSULAR HEPÁTICA? PATOLOGIA DIAFRAGMÁTICA? DERRAME PLEURAL?

Page 42: Dengue Leônidas Lopes Braga Júnior Aspectos clínicos, diagnóstico, estadiamento e tratamento

ACHADOS DE IMAGEM - FHD

DERRAME PLEURAL DIREITO – INCIDÊNCIA DE LAURELL

Page 43: Dengue Leônidas Lopes Braga Júnior Aspectos clínicos, diagnóstico, estadiamento e tratamento

ACHADOS DE IMAGEM – US - FHD

DERRAME PLEURAL

Page 44: Dengue Leônidas Lopes Braga Júnior Aspectos clínicos, diagnóstico, estadiamento e tratamento

ACHADOS DE IMAGEM – US - FHD

ASCITE

Page 45: Dengue Leônidas Lopes Braga Júnior Aspectos clínicos, diagnóstico, estadiamento e tratamento

ACHADOS DE IMAGEM – US - FHD

ESPESSAMENTO DE PAREDE DA VESÍCULA BILIARESPESSAMENTO DE PAREDE DA VESÍCULA BILIAR

Page 46: Dengue Leônidas Lopes Braga Júnior Aspectos clínicos, diagnóstico, estadiamento e tratamento

EXAMES LABORATORIAIS ESPECÍFICOS - DENGUE

• Diagnóstico Sorológico– ELISA (IgM e IgG)– NS1 – uso recente no Brasil

• Diagnóstico por detecção de vírus ou antígenos virais– Isolamento do vírus – Imuno-histoquímica

• Diagnóstico molecular– RT - PCR

Page 47: Dengue Leônidas Lopes Braga Júnior Aspectos clínicos, diagnóstico, estadiamento e tratamento

DIAGNÓSTICO SOROLÓGICO – IgM Elisa para DENGUE

• Momento da coleta: após o 5° dia• Melhor dia: entre 14 a 16º dia

• ELISA de Captura de IgM – Método de escolha para diagnóstico– Detecção de infecções agudas/recentes– Boa Sensibilidade (92%)

Page 48: Dengue Leônidas Lopes Braga Júnior Aspectos clínicos, diagnóstico, estadiamento e tratamento

• Momento da coleta: do 1º ao 5º dia• Técnicas:

– Inoculação em cultura de células – Inoculação em cérebro de camundongo– Inoculação intratorácica em mosquitos

• Importância: – Vigilância de sorotipos

EXAMES LABORATORIAIS ESPECÍFICOS – ISOLAMENTO VIRAL - DENGUE

Page 49: Dengue Leônidas Lopes Braga Júnior Aspectos clínicos, diagnóstico, estadiamento e tratamento

COMO CONDUZIR O PACIENTE COM SUSPEITA DE DENGUE??

QUESTIONAMENTO

Page 50: Dengue Leônidas Lopes Braga Júnior Aspectos clínicos, diagnóstico, estadiamento e tratamento

ORGANIZAÇÃO DE ATENDIMENTO - DENGUE

Page 51: Dengue Leônidas Lopes Braga Júnior Aspectos clínicos, diagnóstico, estadiamento e tratamento

ORGANIZAÇÃO DE ATENDIMENTO DO PACIENTE COM DENGUE

Page 52: Dengue Leônidas Lopes Braga Júnior Aspectos clínicos, diagnóstico, estadiamento e tratamento

DENGUECOMO CONDUZIR O PACIENTE DO

GRUPO A ?SEM SANGRAMENTO E SEM SINAIS DE ALARME

- Hemograma completo: situações especiais e em crianças

- Sorologia ELISA IgG e IgM: períodos endêmicos

períodos epidêmicos

- Tratamento ambulatorial

- Oferta de líquidos de forma abundante – água,chás, sucos, água de coco- hidratação oral precoce – crianças: oferta de líquidos e soro oral (1/3 das necessidades hídricas basais), de forma sistemática (4/4 horas); adolescentes: 60 a 80ml/kg/dia (1/3 de soro oral)

- PA em 2 posições

Page 53: Dengue Leônidas Lopes Braga Júnior Aspectos clínicos, diagnóstico, estadiamento e tratamento

Soro oral de forma precoce é muito importante! Mas não evita febre hemorrágica, tenta evitar gravidade!

Soro oral de forma precoce é muito importante! Mas não evita febre hemorrágica, tenta evitar gravidade!

DENGUEPACIENTE SANGRAMENTO

DENGUEPACIENTE SANGRAMENTOSEMSEM

Page 54: Dengue Leônidas Lopes Braga Júnior Aspectos clínicos, diagnóstico, estadiamento e tratamento

DENGUECOMO CONDUZIR O PACIENTE DO

GRUPO A ?SEM SANGRAMENTO E SEM SINAIS DE ALARME

- Analgésicos, antitérmicos

- Orientar sinais de boa hidratação, sinais de sangramentos, alimentação

- Cartão de Acompanhamento - Dengue

- Orientar sinais de alarme – caso surjam, retorno imediato

- Agendar retorno de todos os casos →

reavaliação clínica + reestadiamento + coleta de exames

Page 55: Dengue Leônidas Lopes Braga Júnior Aspectos clínicos, diagnóstico, estadiamento e tratamento

DENGUECOMO CONDUZIR O GRUPO B ?COM SANGRAMENTO E SEM SINAIS DE ALARME

→ Hemograma completo obrigatório: verificar Hto

Se Hto normal: menor que 38% na criança,

menor que 40% na mulher e menor que 44% no homem:

- oferta de soro oral de forma sistemática (1/3 das

necessidades hídricas basais) + líquidos abundantes

Page 56: Dengue Leônidas Lopes Braga Júnior Aspectos clínicos, diagnóstico, estadiamento e tratamento

DENGUECOMO CONDUZIR O GRUPO B ?

COM SANGRAMENTO E SEM SINAIS DE ALARME

- retorno para reavaliação em 24h e reestadiamento ou

observação clínica hospitalar

- orientar sinais de boa hidratação, desidratação e

sinais de alarme

- retorno imediato para unidade de saúde de

referência → caso surjam sinais de alarme

- Sorologia ELISA IgG e IgM agendada

Page 57: Dengue Leônidas Lopes Braga Júnior Aspectos clínicos, diagnóstico, estadiamento e tratamento

DENGUECOMO CONDUZIR O GRUPO B ?COM SANGRAMENTO E SEM SINAIS DE ALARME

→ Hemograma completo obrigatório: verificar Hto

Se Hto aumentado: maior que 38% na criança,

maior que 40% na mulher e 44% no homem: - hidratação oral supervisionada - fase rápida (50ml/Kg –

4 a 6 horas).

ou- hidratação venosa – 20ml/Kg em 2h – pode-se repetir

até 3 vezes.

Page 58: Dengue Leônidas Lopes Braga Júnior Aspectos clínicos, diagnóstico, estadiamento e tratamento

DENGUECOMO CONDUZIR O GRUPO B ?COM SANGRAMENTO E SEM SINAIS DE ALARME

- Repetir Hto: melhora do Hto → conduzir como grupo A:

oferta de soro oral de forma sistemática (1/3 das

necessidades hídricas basais) + líquidos abundantes

piora do Hto → conduzir como grupo C- Refazer o estadiamento- Se em observação clínica: hidratação oral ou venosa

de manutenção com as necessidades hídricas basais- monitoramento clínico - avaliar diurese

Page 59: Dengue Leônidas Lopes Braga Júnior Aspectos clínicos, diagnóstico, estadiamento e tratamento

Hidratação oral ou venosa?

O importante é : hidratar sempre!!!!

Hidratação oral ou venosa?

O importante é : hidratar sempre!!!!

DENGUEPACIENTE SANGRAMENTO

DENGUEPACIENTE SANGRAMENTOCOM

Page 60: Dengue Leônidas Lopes Braga Júnior Aspectos clínicos, diagnóstico, estadiamento e tratamento

O PACIENTE TEM SINAIS DE ALARME?

QUESTIONAMENTO

Page 61: Dengue Leônidas Lopes Braga Júnior Aspectos clínicos, diagnóstico, estadiamento e tratamento

DENGUEPACIENTE COM SINAIS DE ALARME

(COM OU SEM SANGRAMENTO)

SEM HIPOTENSÃO ARTERIAL E SEM

SINAIS DE CHOQUE

““FASE SUTIL - FASE SUTIL -

PRÉ-CHOQUE COM PRÉ-CHOQUE COM DESIDRATAÇÃO”DESIDRATAÇÃO”

Page 62: Dengue Leônidas Lopes Braga Júnior Aspectos clínicos, diagnóstico, estadiamento e tratamento

DENGUEPRESSÃO ARTERIAL NA CRIANÇAS

•PERCENTIL 50 (P50) = IDADE EM ANOS X 2 + 90 → PRESSÃO ARTERIAL SISTÓLICA MÉDIA

•PERCENTIL 5 (P5) = IDADE EM ANOS X 2 + 70 → VALOR DE P.A.S. ABAIXO DESTE PERCENTIL → HIPOTENSÃO ARTERIAL

Page 63: Dengue Leônidas Lopes Braga Júnior Aspectos clínicos, diagnóstico, estadiamento e tratamento

DENGUECOMO CONDUZIR O GRUPO C ?

COM SINAIS DE ALARME, SEM SINAIS DE CHOQUE

- Hospitalização + hidratação imediata

- Fase rápida de hidratação: SF ou Ringer Lactato20ml/kg/h até 3 vezes + reavaliações → diurese, estado de

hidratação e Hto. - Se piora clínica e de Hto: conduzir como Grupo D- Se melhora clinica e de Hto:

Fase de manutenção de hidratação (Holliday-Segar) + reposição de perdas estimadas – (SF ou Ringer lactato) - metade das necessidades hídricas basais)

Page 64: Dengue Leônidas Lopes Braga Júnior Aspectos clínicos, diagnóstico, estadiamento e tratamento

DENGUECOMO CONDUZIR O GRUPO C ?

COM SINAIS DE ALARME, SEM SINAIS DE CHOQUE

Fase de manutenção de hidratação ( regra de Holliday-Segar):- até 10 kg: 100 ml/kg/dia;- de 10 a 20 kg: 1.000 ml + 50 ml/kg/dia para cada kg acima de 10 kg;- acima de 20 kg: 1.500 ml + 20 ml/kg/dia para cada kg acima de 20 kg;- acima de 30 kg: 40 a 60 ml/kg/dia ou 1.700 a 2.000ml/m²SC*;* Superfície corporea (SC) m² = Peso (kg) x 4 + 7 Peso (kg) + 90Sódio: 3 mEq/100 ml de solução ou 2 a 3 mEq/kg/dia (máx de 70mEq/dia); Potássio: 2 mEq/100 ml de solução ou 2 a 4 mEq/kg/dia (máx de50 mEq/dia).

Page 65: Dengue Leônidas Lopes Braga Júnior Aspectos clínicos, diagnóstico, estadiamento e tratamento

DENGUECOMO CONDUZIR O GRUPO C ?

COM SINAIS DE ALARME, SEM SINAIS DE CHOQUE

- Fase de reposição de perdas estimadas (causadas pela fuga capilar): SF 0,9% ou Ringer lactato: 50% das necessidades hídricas basais (NHB), em Y com dupla via ou em dois diferentes acessos.

Page 66: Dengue Leônidas Lopes Braga Júnior Aspectos clínicos, diagnóstico, estadiamento e tratamento

DENGUECOMO CONDUZIR O GRUPO C ?

COM SINAIS DE ALARME, SEM SINAIS DE CHOQUE

- Exemplo: 5anos, Peso – 18kg, dor abdominal intensa

Fase rápida: SF 20ml/kg/h = 360ml EV 1h→ diurese? Hidratou? Repetir hidratação? Fazer Hto. - Se piora clínica e laboratorial → conduzir como Grupo D

-Exemplo: 40anos, Peso – 60kg, vômitos persistentes

Fase rápida: SF 20ml/kg/h = 1200ml EV 1h→ diurese? Hidratou? Repetir hidratação? Fazer Hto. - Se piora clínica e laboratorial → conduzir como Grupo D

Page 67: Dengue Leônidas Lopes Braga Júnior Aspectos clínicos, diagnóstico, estadiamento e tratamento

DENGUECOMO CONDUZIR O GRUPO C ?

COM SINAIS DE ALARME, SEM SINAIS DE CHOQUE

- 5anos, 18Kg

Fase de manutenção de hidratação (Holliday-Segar): 1000ml + 8 x 50ml = 1400ml /dia:

HV (4 etapas 6h):

SG a 5% - 350ml

NaCl a 20% - 3,5ml EV ± 20gt/min

KCl a 10% - 7ml +

reposição de perdas – metade das NHB = 700ml/dia → 4 etapas de SF – 175ml EV em Y com HV

Page 68: Dengue Leônidas Lopes Braga Júnior Aspectos clínicos, diagnóstico, estadiamento e tratamento

DENGUECOMO CONDUZIR O GRUPO C ?

COM SINAIS DE ALARME, SEM SINAIS DE CHOQUE

- 40anos, 60Kg

Fase de manutenção de hidratação: ± 2000ml/dia:

HV (4 etapas 6h):

SG a 5% - 500ml

NaCl a 20% - 5ml EV ± 28gt/min

KCl a 10% - 10ml

reposição de perdas – metade das necessidades hídricas basais: ± 1000ml/dia → 4 etapas SF – 250ml EV

em Y com HV

Page 69: Dengue Leônidas Lopes Braga Júnior Aspectos clínicos, diagnóstico, estadiamento e tratamento

DENGUECOMO CONDUZIR O GRUPO C ?

COM SINAIS DE ALARME, SEM SINAIS DE CHOQUE

- 40anos, 60Kg

Fase de manutenção de hidratação: ± 2000ml/dia:

HV (4 etapas 6h):

SG a 5% - 500ml

NaCl a 20% - 5ml EV ± 28gt/min

KCl a 10% - 10ml

reposição de perdas – metade das necessidades hídricas basais: ± 1000ml/dia → 4 etapas SF – 250ml EV

em Y com HV

Solução de ± 70mOsm/l

Page 70: Dengue Leônidas Lopes Braga Júnior Aspectos clínicos, diagnóstico, estadiamento e tratamento

DENGUECOMO CONDUZIR O GRUPO C ?

COM SINAIS DE ALARME, SEM SINAIS DE CHOQUE

- 40anos, 60Kg

Fase de manutenção de hidratação: ± 2000ml/dia:

HV (4 etapas 6h):

SG a 5% - 500ml

NaCl a 20% - 5ml EV ± 28gt/min

KCl a 10% - 10ml

reposição de perdas – metade das necessidades hídricas basais: ± 1000ml/dia → 4 etapas SF – 250ml EV

em Y com HV

Solução de ± 70mOsm/l

Aumentar a osmolaridade? até ± 150mOsm/l

Page 71: Dengue Leônidas Lopes Braga Júnior Aspectos clínicos, diagnóstico, estadiamento e tratamento

DENGUECOMO CONDUZIR O GRUPO C ?

COM SINAIS DE ALARME, SEM SINAIS DE CHOQUE

- 40anos, 60Kg

Fase de manutenção de hidratação: ± 2000ml/dia:

HV (4 etapas 6h):

SF a 0,9% - 500ml

KCl a 10% - 10ml

EV ± 28gt/min

reposição de perdas – metade das necessidades hídricas basais: ± 1000ml/dia → 4 etapas SF – 250ml EV

em Y com HV

Solução de 154mOsm/l

Page 72: Dengue Leônidas Lopes Braga Júnior Aspectos clínicos, diagnóstico, estadiamento e tratamento

DENGUECOMO CONDUZIR O GRUPO C ?

COM SINAIS DE ALARME, SEM SINAIS DE CHOQUE

O QUE É UMA “BOA DIURESE”? Diurese entre 1 a 2ml/kg/h

SE DIURESE ACIMA DE 2ml/Kg/h ?pode significar hiperhidratação

SE DIURESE ACIMA DE 4ml/Kg/h?

Hidratação “iatrogênica”? e/ouReabsorção de líquidos? risco de grandes derrames e edemas ou fase de convalesçença – SUSPENDER!!!

Page 73: Dengue Leônidas Lopes Braga Júnior Aspectos clínicos, diagnóstico, estadiamento e tratamento

DENGUECOMO CONDUZIR O GRUPO C ?

COM SINAIS DE ALARME, SEM SINAIS DE CHOQUE

COMO MEDIR DIURESE EM LACTENTES? Pesar as fraldas e anotar a diurese

Enfermagem capacitada e compromissada é fundamental!

Page 74: Dengue Leônidas Lopes Braga Júnior Aspectos clínicos, diagnóstico, estadiamento e tratamento

DENGUECOMO CONDUZIR O GRUPO C ?

COM SINAIS DE ALARME, SEM SINAIS DE CHOQUE

Hidratação de manutenção + reposição de perdas

Page 75: Dengue Leônidas Lopes Braga Júnior Aspectos clínicos, diagnóstico, estadiamento e tratamento

DENGUECOMO CONDUZIR O GRUPO C ?

- Monitoramento laboratorial:

-Ht de 4/4h e plaquetas de 12/12h-Reavaliação clínica sistemática:

diurese horária

DU 6/6h

PA de 2/2h

- Solicitar: Hemograma completo, eletrólitos, TGO, TGP, albumina, TAP, TTPA, gasometria, Raio x de tórax em Laurel D, US de abdomen

TAX

freqüência de pulso

enchimento capilar

Page 76: Dengue Leônidas Lopes Braga Júnior Aspectos clínicos, diagnóstico, estadiamento e tratamento

DENGUECOMO CONDUZIR O GRUPO C ?

- Sintomáticos

- Sorologia para dengue IgG/IgM, NS1 e isolamento viral

Page 77: Dengue Leônidas Lopes Braga Júnior Aspectos clínicos, diagnóstico, estadiamento e tratamento

DENGUEPACIENTE COM SINAIS DE ALARME

A avaliação contínua e hidratação venosa em unidadede saúde é fundamental!

A avaliação contínua e hidratação venosa em unidadede saúde é fundamental!

Page 78: Dengue Leônidas Lopes Braga Júnior Aspectos clínicos, diagnóstico, estadiamento e tratamento

QUESTIONAMENTO

O PACIENTE TEM SINAIS DE CHOQUE?

Page 79: Dengue Leônidas Lopes Braga Júnior Aspectos clínicos, diagnóstico, estadiamento e tratamento

DENGUEPACIENTE COM SINAIS DE CHOQUE

(COM OU SEM SANGRAMENTO)

SEM HIPOTENSÃO

ARTERIAL

CHOQUE COMPENSADODESIDRATAÇÃO

COM HIPOTENSÃO

ARTERIAL

CHOQUE DESCOMPENSADO

Page 80: Dengue Leônidas Lopes Braga Júnior Aspectos clínicos, diagnóstico, estadiamento e tratamento

DENGUECOMO CONDUZIR O GRUPO D ?SÍNDROME DO CHOQUE DA DENGUE (SCD)

COM SINAIS DE CHOQUE, COM OU SEM HEMORRAGIAS

- Hospitalização/ UTI /monitorização contínua

- Fase de expansão do choque: SF ou Ringer Lactato20ml/kg em até 20min + reavaliações

- Uso de albumina ou colóide sintético: choque refratário

- Uso de plasma fresco: coagulopatia de consumo

- Fase de manutenção de hidratação (Holliday-Segar) + reposição de perdas estimadas – fuga capilar ( SF ou Ringer lactato - metade das necessidades hídricas basais)

Page 81: Dengue Leônidas Lopes Braga Júnior Aspectos clínicos, diagnóstico, estadiamento e tratamento

ACHADOS CLÍNICOS - DENGUE

EDEMA GENERALIZADO + DERRAMES

Page 82: Dengue Leônidas Lopes Braga Júnior Aspectos clínicos, diagnóstico, estadiamento e tratamento

DENGUECOMO CONDUZIR O GRUPO D ?

SÍNDROME DO CHOQUE DA DENGUE (SCD)

- Uso de concentrado de hemácias: hemorragias importantes

- Uso de concentrado de plaquetas (controverso): < 20.000/mm3 + sangramentos ativos importantes ou < 50.000/mm³ com suspeita de sangramento do SNC

- Sorologia para dengue IgG/IgM e isolamento viral

Page 83: Dengue Leônidas Lopes Braga Júnior Aspectos clínicos, diagnóstico, estadiamento e tratamento

ACHADOS CLÍNICOS - DENGUE

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA

Page 84: Dengue Leônidas Lopes Braga Júnior Aspectos clínicos, diagnóstico, estadiamento e tratamento

ORGANIZAÇÃO DE SERVIÇO - DENGUE

EQUIPE DE SAÚDE CAPACITADA E PRESENTE: MÉDICOS, ENFERMEIROS, MÉDICOS RESIDENTES,ACADÊMICOS, TÉCNICOS DE ENFERMAGEM,EQUIPE DA SAMU, BIOQUÍMICOS, ETC

REDE PÚBLICA E PRIVADA

PROTOCOLO DE HIDRATAÇÃO E MANEJO CLÍNICO

LEITOS DISPONÍVEIS: ENFERMARIAS E EM UTI

LABORATÓRIO FUNCIONANTE 24 HORAS

Page 85: Dengue Leônidas Lopes Braga Júnior Aspectos clínicos, diagnóstico, estadiamento e tratamento

ORGANIZAÇÃO DE SERVIÇO - DENGUE

ACESSO AOS EXAMES DE IMAGEM

EQUIPAMENTOS BÁSICOS E INSUMOS ESSENCIAIS:

• TENSIÔMETRO COM MANGUITO PARA ADULTO E CRIANÇA• TERMÔMETRO• FRASCOS DE DIURESE – UROFIX• SORO ORAL • SORO VENOSO• FITAS PARA DENSIDADE URINÁRIA• BALANÇAS • CENTRÍFUGA CAPILAR ,ETC

Page 86: Dengue Leônidas Lopes Braga Júnior Aspectos clínicos, diagnóstico, estadiamento e tratamento

ORGANIZAÇÃO DE SERVIÇO – CARTÃO DO PACIENTE COM

SUSPEITA DE DENGUE

Page 87: Dengue Leônidas Lopes Braga Júnior Aspectos clínicos, diagnóstico, estadiamento e tratamento

“Un buen gerente de salud salva

mas enfermos de dengue que un

intensivista”

Dr. Eric Martínez Torres

IPK – Habana, Cuba

ORGANIZAÇÃO DE SERVIÇO - DENGUE

Page 88: Dengue Leônidas Lopes Braga Júnior Aspectos clínicos, diagnóstico, estadiamento e tratamento

DEFINIÇÃO DE CASO DE DENGUE HEMORRÁGICADEFINIÇÃO DE CASO DE DENGUE HEMORRÁGICA

Critérios: O diagnóstico da FHD É baseado em

critérios estabelecidos pela OMS que incluem :

Critérios clínicos:

a) Febre alta, de início agudo, contínua, natural e duradoura (2 a 7 dias)

b) Manifestações hemorrágicas incluindo pelo menos a Prova do Laço Positiva

c) Hepatomegalia

d) Sintomas de choque

Critérios laboratoriais:

- Trombocitopenia

(< 100.000 plaquetas/mm3).

– Extravasamento plasmático:

elevação do Hematócrito em

20% ou mais além do

normal ou hipoalbuminemia

ou presença de derrames

cavitários

Page 89: Dengue Leônidas Lopes Braga Júnior Aspectos clínicos, diagnóstico, estadiamento e tratamento

NOVA CLASSIFICAÇÃO CLÍNICA DA DENGUE – OMS - 2009

Page 90: Dengue Leônidas Lopes Braga Júnior Aspectos clínicos, diagnóstico, estadiamento e tratamento

DENGUE - TRATAMENTOPODE-SE PRESCREVER:

- Antitérmicos:Dipirona – 10 a 15mg/kg/dose (6/6h)Paracetamol – 10 a 15mg/kg/dose (6/6h)

- Antieméticos:Bromoprida – 0,5 a 1mg/kg/dia (8/8h) VO ou EVMetoclopramida – 0,1 a 0,2mg/kg/dose VO ou EVDimenidrato – 1mg/kg/dose VO

-Antipruriginosos:Hidroxizine – 2mg/kg/dia (6/6h)Dexclorfeniramina – 0,15 a 0,35mg/kg/dia (6/6h)

Page 91: Dengue Leônidas Lopes Braga Júnior Aspectos clínicos, diagnóstico, estadiamento e tratamento

DENGUE - TRATAMENTONÃO PRESCREVER:

- Heparina

- Gamaglobulina

- Corticóides

- Antiinflamatórios não esteróides, inclusive ibuprofeno

- Ácido Acetilsalicílico

Page 92: Dengue Leônidas Lopes Braga Júnior Aspectos clínicos, diagnóstico, estadiamento e tratamento

DENGUE - TRATAMENTOEVITAR:

- Medicações intramusculares

- Punção ou drenagem torácica: proscrita até 2ª ordem

- Punção abdominal

- Acessos venosos profundos (somente em pacientes com choque)- Procedimentos invasivos

Page 93: Dengue Leônidas Lopes Braga Júnior Aspectos clínicos, diagnóstico, estadiamento e tratamento

NÃO ESQUECER::

Fazer Prova do Laço

Hidratar sempre e monitorar!!!

Orientar sinais de alarme

Notificar

Dengue

Page 94: Dengue Leônidas Lopes Braga Júnior Aspectos clínicos, diagnóstico, estadiamento e tratamento

MANEJO CLÍNICO

TEM DENGUE?

TEM HEMORRAGIA?

TEM SINAIS DE ALARME?

TEM CHOQUE?

Dengue4 PERGUNTAS BÁSICAS

ESTADIAMENTOE

CONDUTA

→→

Page 95: Dengue Leônidas Lopes Braga Júnior Aspectos clínicos, diagnóstico, estadiamento e tratamento

DENGUE GRAVE

Page 96: Dengue Leônidas Lopes Braga Júnior Aspectos clínicos, diagnóstico, estadiamento e tratamento

DENGUE TRATADA

Page 97: Dengue Leônidas Lopes Braga Júnior Aspectos clínicos, diagnóstico, estadiamento e tratamento

DENGUE GRAVE

Page 98: Dengue Leônidas Lopes Braga Júnior Aspectos clínicos, diagnóstico, estadiamento e tratamento

DENGUE GRAVE

Page 99: Dengue Leônidas Lopes Braga Júnior Aspectos clínicos, diagnóstico, estadiamento e tratamento

DENGUE TRATADA

Page 100: Dengue Leônidas Lopes Braga Júnior Aspectos clínicos, diagnóstico, estadiamento e tratamento

DENGUE GRAVE

Page 101: Dengue Leônidas Lopes Braga Júnior Aspectos clínicos, diagnóstico, estadiamento e tratamento

DENGUE TRATADA

Page 102: Dengue Leônidas Lopes Braga Júnior Aspectos clínicos, diagnóstico, estadiamento e tratamento

DENGUE + HIDRATAÇÃO ADEQUADA + MONITORAMENTO → ÓBITO ZERO

OBRIGADO!!!

[email protected]

Page 103: Dengue Leônidas Lopes Braga Júnior Aspectos clínicos, diagnóstico, estadiamento e tratamento
Page 104: Dengue Leônidas Lopes Braga Júnior Aspectos clínicos, diagnóstico, estadiamento e tratamento

Feliz dia do Pediatra !!!!!! 27/07/2010

Saúde e paz para todos!!!!!