DENGUE

CASOS CLÍNICOS

CASO 1

PTR, 12 anos, feminino, iniciou em 27/05/02 com febre, cefaléia, dor retro-orbitária, mialgia, artralgia. Procurou serviço de saúde em 02/06 referindo piora do quadro com vômitos e náuseas e epistaxe. No exame físico paciente prostrada, PA 110 x 80 prova do laço positiva.

Hipóteses diagnósticas possíveis

CASO 1

Solicitados exames que foram Ht = 50% leucograma 2300 L; plaquetas 93.000

Optou-se por internar a paciente na UTI, para hidratação e melhor observação.

Diagnóstico precoce; conduta

CASO 1

Dia 04/06 paciente evoluiu com melhora clínica sendo transferida para enfermaria. PA 100 x 70 ; Ht 40%; leuco 3.000; plaquetas 122.000

Dia 05/06 paciente estável PA 90 x 60; Ht = 39%, leuco 9.000; plaquetas 159.000

Dia 07/06 Paciente de alta. Posteriormente resultado da sorologia positiva para dengue

•Classificação FHD grau II

CASO 2VBS, 24 anos, feminino, procurou serviço médico em 10/01/02 com queixas que se iniciaram em 03/01/02 de febre, astenia, mialgia, cefaléia evoluindo para dor abdominal. Referiu ainda episódios de gengivorragia e melena. Exame físico: paciente em bom estado geral, afebril, anictérico, P = 80 bpm PA 110 x 80; exantema maculo papular difuso. PL negativa

Hipóteses; conduta inicial

CASO 2

Foi solicitado Ht e plaquetas e prescrito reidratação oral e paracetamol. Marcado retorno para o dia seguinte11/01 Paciente retorna com melhora parcial dos sintomas e exame físico mantido. Ht = 53,2% e plaquetas 60.000. Devido aos exames foi solicitado raio x de tórax que estava normal

Reavaliação, exames e orientação adequada

CASO 2

Reforçou-se as orientações e retorno para 14/01

14/01 paciente falta a consulta e é reconvocado por telefone

Observação do paciente

CASO 215/01 paciente assintomático. Novo Ht e plaquetas e retorno em 48 horas (Ht = 48,6% ; plaquetas 296.000)

17/01 paciente assintomático Ht = 43% plaquetas 343.000. Posteriormente sorologia positiva para dengue

•Classificação FHD grau II

CASO 3

VST, 46 anos masculino,iniciou em 26/04 com febre, prostação, artralgia.

30/04 foi ao PS onde solicitou-se Ht= 54%; plaquetas 75.000; leuco 9200 24% linfócitos, 4% bastões, após exames foi liberado para casa

Hipóteses diagnósticas; PA;PL; orientação

CASO 3

01/05 retornou ao mesmo serviço por haver piora do quadro, chegando desidratado, pele com petéquias disseminadas, dispnéico com pulsos não palpáveis, choque hipovolêmico, PL negativa

Evoluções diferentes da doença

CASO 3

Solicitado novo Ht= 55%; plaquetas 53.000; leuco 19.900 14% linfo, 6% bast,

02/05 às 00:30 paciente evoluiu com piora do choque hipovolêmico. Novo Ht=52% e plaquetas 38.000, leuco 14.000 (4B;78S;13L;5M)

Hidratação adequada e monitoramento

CASO 3

02/05 obito ás 10:30

Sorologia para Lepto negativa; látex para N.menigitidis e H. infuenza negativo; sorologia para dengue positiva

•Classificação FHD grau IV

DefiniçãoDefinição

Doença infecciosa febril aguda, de etiologia

viral e evolução benigna, na maioria das

vezes

Notificação de suspeitos e confirmados

obrigatória

AgenteAgente

Vírus RNA, gênero flavivírus; família flaviviradae

4 Sorotipos: DEN-1; DEN-2;DEN-3;DEN-4

Suscetibilidade

Imunidade temporária e parcial a outros sorotipos

e permanente ao sorotipo que causou a doença

Todos sorotipos podem causar doença grave

VetorVetor

Gênero Aedes

A. aegypti; A. albopictus; A.

scutellaris...

Antropofílico

Regiões tropicais e subtropicais

Período de Incubação e Período de Incubação e TransmissãoTransmissão

P.I. homem = 3-15 dias (média 6 dias)

P.I. mosquito = 8-10 dias

P.T. homem = 1 dia antes da febre até fim da

viremia

P.T. mosquito = vida do mosquito

Viremia Viremia

Período de incubação extrínseco

DIAS0 5 8 12 16 20 24 28

Ser humano 1 Ser humano 2

Mosquito pica /Adquire vírus

Mosquito pica /Transmite vírus

Período de incubação

intrínseco

Doença Doença

Transmissão

Caso Suspeito - Dengue Caso Suspeito - Dengue ClássicoClássico

Febre com duração de 2-7 dias, acompanhada

de pelo menos dois dos seguintes sintomas:

cefaléia, artralgia, dor retrorbital, mialgia,

exantema, prostação, além de história de ter

estado em áreas de transmissão de dengue

Caso Suspeito - FHDCaso Suspeito - FHD

Febre com duração de 2-7 dias,

acompanhada de pelo menos dois dos

seguintes sintomas: cefaléia, artralgia, dor

retrorbital, mialgia, exantema, prostação e

uma manifestação hemorrágica, além de

história de ter estado em área de

transmissão de dengue

Fatores de Risco

Individual Epidemiológico

Viral

Idade

Sexo

Raça

Nutrição

Infecção secundária

Resposta hospedeiro

Número suceptíveis

Densidade vetorial

Circulação vetorial

Hiperendemicidade

Virulência cepa

Sorotipo

Resposta imunológica

ParasitaHospedeiro

Tipo Intensidade

Inaparente

Oligo

Clínica

Clássica

GraveGrave

Fatores de Risco Relatados - FHD

Cepa do vírusAnticorpo antidengue pré-existenteAnticorpos maternais em crianças pequenaGenética dos hospedeirosIdadeMaior risco em infecções sequenciaisMaior risco em locais com dois ou mais sorotipos circulando simultaneamente em altos níveis (transmissão hiperendêmica)

Considerações

Não há aparente lesão vascular na patogêneseOcorre fragilidade vascularOcorre alterações na coagulação - CIDTrombocitopenia

tempo parcial de tromboplastinado nível de fibrinogênio dos produtos do fibrinogênio

Hemorragia gastrointestinal em nécropsia é achado frequente

Estimativa Dengue/1987 Cuba

12 óbito

205FHD/SCD

5208FD/FDH

17926Infecção

FHD na criança ( 12 meses)

A FHD na criança menor que 12 meses ocorre por infecção viral primária em 90%Idade

2-12 meses (média 8 meses)Queda de anticorpos maternos para níveis não protetores

Fatores de risco Anticorpos subneutralizantes maternosPouca idade ( 12 meses)

FHD na criança (12 meses) Quadro clínico

FebreHepatomegaliaSintomas Vias Áereas SuperioresSangramentosVômitosDiarréia

Infecções bacterianas associadasPneumoniaMeningitesIVAS

ConvulsõesLetalidade de 11-50%

FHD - Definição Clínica e Gravidade - (OMS,1986)

Dx FHD Febre + hemorragias + trombocitopenia + hemoconcentraçãoGRAU I Febre acompanhada de sintomas inespecíficos sem manifestação hemorrágicas espontâneas; Prova laço +GRAU II Febre acompanhada de sintomas inespecíficos com manifestação hemorrágicas espontâneasGRAU III Febre acompanhada de sintomas inespecíficos com hemorragias espontâneas e colapso circulatórioGRAU IV Choque profundo com PA e pulso imperceptíveis

Ht 20% do valor basal do paciente anterior a doença ou da referência abaixo

Crianças Ht > 38%Mulheres Ht > 40%Homens Ht > 45%

Plaquetopenia 100.000

Exames de imagem (Rx; USG demostrando extravazamento de plasma para terceiro espaço)

Paramêtros laboratorias para fechamento de caso de FHD

Sinais de Alerta Sinais de Alerta (OMS)(OMS)

Dor abdominalHipotensão posturalPulso filiforme, cianoseHepatomegalia dolorosaDerrames cavitáriosManifestação hemorrágicas e/ou Prova do Laço +HemoconcentraçãoAgitação e/ou letargiaVômitosLipotimia, sudorese

Hematócrito e Plaquetas - Quando Hematócrito e Plaquetas - Quando Solicitar?Solicitar?

Manifestações hemorrágicas

Distúrbios hemodinâmicos

Sinais de mau prognóstico

Doenças crônicas

Idosos > 65 anos e crianças < 1 ano

Gravidez

DiagnósticoDiagnóstico

Clínico

Prova do laço

Média da pressão arterial

Esfignomanômetro por 5 minutos no braço do

paciente insuflado na média

20 petéquias abaixo do manguito em uma polpa

digital = positivo

Instrumentos para o Instrumentos para o DiagnósticoDiagnóstico

Ht; plaquetas; leucograma; transaminases

Imagem

Sorológico (ELISA; HAI) a partir do 6° dia

Isolamento viral (até 5 ° dia)

Histopatológico; PCR

FHD: contagem de plaquetas durante evolução/doença

0

50000

100000

150000

200000

250000

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

Dias de Evolução

Co

nta

gem

de

Pla

qu

etas

FHD: Evolução do Hematócrito

0

10

20

30

40

50

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Dias de Evolução

Hem

ató

crit

o

Critérios de Critérios de InternaçãoInternação

Hipotensão ou choque

Sinais de mau prognóstico

Plaquetopenia 50.000

Hematócrito elevado ou ascendente

Doença crônica descompensada

Avaliação Especial

GravidezIdososCriançasDoenças crônicasAnemia (Falciforme)Doenças auto imunesAsmaDoenças cardio-respiratóriasDiebetes mellitus

Manifestações não usuais

Hepatite

Miocardite

Pancreatite

Comprometimentos do sistema nervoso

Material biológico - Conduta

Amostra exame ret.coag transporte armazeamento

sangue Isol.viral 2-6h 4 C gelo seco - 70C

sangue sorologia 2-24h amb gelo seco/comum - 20C

tecido(óbito) Isol.viral gelo seco -70 C(8-24h)

tecido (óbito) histopat ambiente formalina(8-24h)

TratamenTratamentoto

AmbulatorialAmbulatorial

Hidratação oral 60-80 ml/Kg/dia (1/3 solução salina)

Sintomáticos

Orientação – (retorno imediato ao identificar Sinais de alerta)

FHD-moderada

Leito de observaçãoHipotensão postural 10-20ml/kg/hora (SF 0,9%)Hidratação parenteral e/ou oral 60-80 ml/Kg/dia (1/3 solução salina) durante 3-4 horasSintomáticos Reavaliação clínica e laboratorialManter hidratação durante a transferência

FHD-graveFHD-grave

Leito de internaçãoHidratação parenteral 60-80 ml/Kg/dia (1/3 SF 0,9% ou Ringer) durante 3-4 horasSintomáticos Monitorização (diurese, PA, outros sinais de choque)Laboratorial : Ht 6/6h Plq 1x/diaNão transferir o paciente sem iniciar hidratação

Tabela Hidratação Tabela Hidratação ParenteralParenteral

Peso (Kg) volume de líquido (ml/Kg/dia)

1 dia 2 dia 3 dia<7 220 165 1327 a 11 165 132 88 12 a 18 132 88 88> 18 88 88 88

Tratamento Tratamento SintomáticoSintomático

Antitérmico

Analgésico

Sedação

Anti-emético

Anti-histamínico

Critérios de AltaCritérios de Alta

Ausência de febre por 24 horas sem terapia

antitérmica

Melhora visível do quadro clínico

Ht normal e estável por 24 horas

Plaquetas em elevação

Reabsorção dos derrames cavitários

Estabilização hemodinâmica por 48 horas

Considerações Finais

Não suspender amamentaçãoRetornar o uso da aspirina após normalização das plaquetasManter calendário vacinalNão suspender anticoncepcionalAvaliar retorno ao trabalhoNão utilizar refrigerante para hidratar e sim SRO, água, chás e sucos

DIAGNÓSTICO DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE DIFERENCIAL DE

DENGUE CLÁSSICODENGUE CLÁSSICO

Diagnóstico DiferencialDiagnóstico Diferencial ENFERMIDADE EPIDEMIOLOGIA QUADRO CLÍNICOInfluenza e outras virosesrespiratórias

Ocorre mais no inverno,contato pessoa-pessoa

Predominam os sintomasrespiratórios

Rubéola Ausência de vacinaçãoprévia com tríplice viral ourubéola prévia, contato compessoa doente

Estado geral preservado,cursa com exantema maisflorido e adenopatias

Sarampo Contato com pessoa doente,ausência de vacinação anti-sarampo ou doença prévia

Queda importante do estadogeral com sintomatologiarespiratória e exantemaexuberantes, conjuntivite esinal de Koplik

Escarlatina Ocorre predominantementeem crianças nos meses deinverno

Presença de faringite e/ouamigdalite purulenta, esinais de Pastia e Filatov

HIV agudo Contato sexual, uso dedrogas EV, tranfussional,vertical

Síndrome mono-like, comadenopatia e exantema

Rickettisioses (febremaculosa, tifo endêmico,tifo epidêmico, febre Q

História de exposição acarrapato, piolho, pulgaacampamentos me mata.Frequente no verão eprimavera

Tríade de cefaléia, exantemae febre

Leptospirose anictérica Contato com águas deenchentes ou com ratos

Evolução bifásica commialgias predominantementeem panturrilhas e presençade injeção conjuntival nafase de leptospiremia.

DIAGNÓSTICO DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE DIFERENCIAL DE

DENGUE DENGUE HEMORRÁGICOHEMORRÁGICO

ENFERMIDADE EPIDEMIOLOGIA QUADRO CLÍNICOFebre Amarela Viagem recente para área

endêmica de febre amarela

sem vacinação prévia

Icterícia intensa com enorme

elevação de transaminases,

predominando sintomas de

falência hepática e diáteses

hemorrágicas

Leptospirose forma íctero

hemorrágica

Contato com águas de

enchentes ou com ratos

Presença de icterícia rubínica

típica, injeção conjuntival,

insuficiência renal com hipo

ou normocalemia e

hemorragias sendo a

pulmonar a mais temida

Malária por Plasmodium

falciparum (febre terçã

maligna)

Viagem recente para área

endêmica de malária

Quadro variável de acordo

com o acometimento

preferencial por determinado

órgão. Há os chamados

acessos palúdicos

Hepatite Viral Aguda Epidemiologia váriável de

acordo com o tipo, sendo ostipos A e E de transmissão

oral-fecal e os tipos B, C e D

de transmissão parenteral e

este último só ocorrendo em

vigência de infecção prévia

ou concomitante pelo B.

Ocorre icterícia intensa, com

grande elevação detransaminases , podendo

haver evolução do quadro

para insuficiência hepática

aguda grave

Meningococcemia Ocorre mais nos meses de

inverno, transmissão se dá

pessoa-pessoa

Apresentação extremamente

variável desde formas

benignas até evolução

fulminante com choque

séptico e óbito poucas horas

após início da sintomatologia

Sepse bacteriana (Gram

positivos ou negativos)

Varia de acordo com o foco Geralmente presente um foco

primário de infecção com

repercussões sistêmicas, por

exemplo, infecção de trato

urinário, pneumonias etc.

Febres Virais Hemorrágicas

Outras

Viagens para áreas

endêmicas

Exemplos: FH Argentina,

Venezuela, Bolívia, de Lassa,

vírus Sabiá, FH Hantan, FH

Margburg-Ebola etc.

Febre Purpúrica Brasileira Doença bacteriana grave.

Ocorre mais em crianças

Uma conjuntivite purulenta

precede um quadro grave de

sepse e púrpura

ENFERMIDADE EPIDEMIOLOGIA QUADRO CLÍNICO

Pétequias em abdomen Hemorragia conjuntival

Equimose em membro superior

Exantema em membro superior Prova do laço positiva

BIBLIOGRAFA

Martinez-Torres,M.C.Salud Pública México (37) Sup.1995Nimmannitya, S et al.Southeast Asia J.TropMed.Pub.Hlth v 18 (3), 1997Manual de Dengue 2 ed,. Ministério de Saúde.FNS. 1996Yun-Fan, L et al. Am J.Trop.Med. Hyg 47(3), 1992Rothman & Ennis. Virology 257, 1-6, 1999Solon T et al. The lancet v. 355, 2000Witayathawornwong P. Southest Asian J Trop Med Pb H 32(3),2001Kerdpanich, A. P. Southest Asian J Trop Med Pb H 32(3),2001Guzman,M. & Kouri G.The lancet, v. 2, 2002Hongsiriwon, S. Southest Asian J Trop Med Pb H 33(1),2002Gubler, D CMR 11(3),2002