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DELIBERAÇÃO DO CONSELHO DIRETIVO DA

ENTIDADE REGULADORA DA SAÚDE

(VERSÃO NÃO CONFIDENCIAL)

Considerando as atribuições da Entidade Reguladora da Saúde conferidas pelo artigo

3.º do Decreto-Lei n.º 127/2009, de 27 de maio;

Considerando os objetivos da atividade reguladora da Entidade Reguladora da Saúde

estabelecidos no artigo 33.º do Decreto-Lei n.º 127/2009, de 27 de maio;

Considerando os poderes de supervisão da Entidade Reguladora da Saúde

estabelecidos no artigo 42.º do Decreto-Lei n.º 127/2009, de 27 de maio;

Visto o processo registado sob o n.º ERS/043/13;

I. DO PROCESSO

I.1. Origem do processo

1. A Entidade Reguladora da Saúde (doravante ERS), rececionou em 27 de março

de 2013, uma exposição subscrita pela utente do SNS, A(…), e, em 28 de março

de 2013, as exposições de M(…), de M(…) e ainda, de M(…);

2. Todas respeitantes, em suma, às dificuldades alegadamente sentidas no acesso

a tratamentos de MFR e, em concreto, na obtenção de uma credencial médica

junto dos respetivos prestadores de cuidados primários sitos em Ourém.

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3. Com efeito, cada uma das utentes denunciou dificuldades de acesso aos

cuidados de MFR atenta a necessária referenciação para o Hospital de Nossa

Senhora da Graça - Tomar, integrado no Centro Hospitalar do Médio Tejo, E.P.E.

(de ora em diante CHMT, EPE), de onde terão sido reencaminhadas para os

respetivos prestadores de cuidados primários sitos em Ourém, onde a credencial

médica não foi posteriormente emitida ou autorizada.

4. As preditas exposições foram inicialmente tratadas no âmbito do processo aberto

sob registo n.º AV/289/13, sendo que, e após a sua análise preliminar, o

Conselho Diretivo da ERS, por despacho de 24 de abril de 2013, ordenou a

abertura de processo de inquérito registado sob o n.º ERS/043/13.

5. Posteriormente foram ainda trazidas ao conhecimento da ERS as exposições que

a seguir se consideram por ordem cronológica de entrada, subscritas por:

(i) M(…), de 10 de abril de 2013;

(ii) M(…), de 26 de abril de 2013;

(iii) M(…), de 14 de maio de 2013;

(iv) F(…), de 17 de maio de 2013;

(v) T(…), de 17 de maio de 2013;

(vi) A(…), de 28 de maio de 2013;

(vii) M(…), de 30 de maio de 2013;

(viii) M(…), de 31 de maio de 2013;

(ix) M(…), de 19 de junho de 2013;

(x) J(…), de 16 de julho de 2013;

(xi) M(…), de 16 de agosto de 2013;

(xii) M(…), de 16 de agosto de 2013; e

(xiii) J(…), de 21 de agosto de 2013.

6. Todas apensadas aos presentes autos por denunciarem situações de alegada

dificuldade de acesso aos cuidados de MFR, seja na obtenção de credenciais

médicas junto de unidades de cuidados primários do concelho de Ourém, para

início e continuidade de tratamentos de MFR em entidades convencionadas com

o SNS, seja na realização dos mesmos tratamentos de MFR junto CHMT, EPE.

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I.2. Da exposição de A(…)

7. De acordo com a exposição da utente A(…)“[...] no passado dia 22 de Março de

2013 [atenta uma...] dor muito forte no pé esquerdo […]”, ter-se-á deslocado “[...]

ao hospital de Leiria (que é o hospital mais perto da [sua] área de residência) e

foi-[lhe] diagnosticado uma t(…)”; e

8. Nessa sequência, o médico que lhe prestou o atendimento, ter-lhe-á dito “[...] que

tinha de fazer fisioterapia e entregou-[lhe] uma carta para o [seu] médico de

família para que [a] encaminhasse nesse sentido.”.

9. Em virtude de o seu Médico de Família se encontrar de férias, a utente refere ter-

se deslocado ao Centro de Saúde de Ourém, onde pediu uma “[...] credencial

para iniciar os tratamentos”.

10. Certo é que o médico daquele Centro de Saúde “[...] não [lhe] prescreveu a

credencial dizendo que a lei não permite”, além de lhe ter referido “[…] uma série

de burocracias que tão cedo não […]” lhe permitem o acesso aos tratamentos

necessários.

11. Nessa sequência, a utente refere não perceber “[...] o porquê de ter de ir ao

hospital de Tomar para ouvir um sim em que [lhe] dizem que te[m] de ir fazer

fisioterapia sendo que já f[o]i vista por dois médicos e ambos [lhe] dizem que

te[m] de iniciar os tratamentos o mais rápido possível. E depois ter [...] de voltar

outra vez ao [seu] médico de família para [lhe] prescrever a credencial.” – cfr.

exposição de 27 de março de 2013, junta aos autos.

I.3. Da exposição de M(…)

12. Em 28 de março de 2013, a utente M(…) referiu que “[...] Há cerca de 2 anos e

meio t[e]ve uma d(…), e após várias consultas f[o]i enviada para a Fisioterapia

onde f[o]i curada.”.

13. Não obstante, “[...] há cerca de 2 meses t[e]ve nova crise e só após grande

insistência [lhe] foi possível ser enviada para Fisioterapia.”.

14. Nessa sequência, “[...] após 12 sessões efetuadas e tendo pago cerca de 90

euros de taxa, e já com alguma melhoria, f[o]i aconselhada a fazer TAC à (…)

pelo médico especialista que [a] acompanha, tendo o médico de família recusado

passar-[lhe] o exame pela Caixa e sendo necessário pagar 130 euros.”.

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15. Ademais é referido pela utente ter-lhe sido “[...] recusada a credencial para

tratamentos, dizendo que a tinha que ir fazer ao Hospital de Tomar.”;

16. Pelo que pretende ser informada sobre se “[...] esta situação é legal” – cfr.

exposição de 28 de março de 2013 junta aos autos.


17. Em 28 de março de 2013, a utente M(…) alega que “[...] há quase 5 meses

surgiu-[lhe] um problema n(…) tendo sido aconselhada a efetuar tratamentos de

fisioterapia.”.

18. Nessa sequência, terá recorrido à sua Médica de Família no Centro de Saúde de

Caxarias, no concelho de Ourém, que lhe terá dito que “[...] não podia ir, sem

mais nem menos, para a Fisioterapia e que era necessário efetuar primeiro r(…)

que, de imediato, [...] pediu.”.

19. Após a realização das referidas radiografias, a utente ter-se-á dirigido novamente

à Médica de Família cuja decisão clínica implicou a sua referenciação para o

Serviço de “[…] Ortopedia, pois teria de ser operada, dada a gravidade da [...]

situação.”.

20. Nessa sequência, e após novos exames realizados no Serviço de Ortopedia,

junto do Hospital de Nossa Senhora da Graça - Tomar, terá sido informada de

que, na realidade, a sua “[…] situação não era nada para operar, mas sim para

Fisioterapia, tendo sido enviada para a consulta de Fisiatria no Hospital de

Tomar.”.

21. No âmbito da predita consulta de Fisiatria a utente refere que lhe terá sido “[...]

confirmada a necessidade de efetuar tratamentos de fisioterapia, no entanto

esses tratamentos podiam ser efetuados na [sua] zona em vez de [se] deslocar

cerca de 30 km por dia para ir ao hospital, sendo por isso novamente enviada à

médica de família.”;

22. Tendo a Médica de Família passado “[...] a respetiva credencial para efetuar os

respetivos tratamentos, ficando a aguardar apenas a assinatura do Diretor do

Centro de Saúde de Ourém.”.

23. Certo é que, “[...p]assado mais algum tempo [foi] informada que este recusou

assinar a credencial.”.

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24. Face ao exposto, a utente M(…) “[...] devido ao agravamento progressivo da [...]

situação”, solicita a intervenção imediata da ERS, no sentido de correção destas

graves anomalias – cfr. exposição de 28 de março de 2013, junta aos autos.

25. Após análise da predita reclamação afigurou-se necessário solicitar

esclarecimentos à Administração Regional de Saúde de Lisboa e Vale do Tejo,

I.P. (de ora em diante ARSLVT), por ofício de 21 de maio de 2013.

26. Certo é que a mesma utente foi informada pela ARSLVT, por ofício de 31 de maio

de 2013 que, na situação concreta a “[…] atuação da Unidade de Cuidados de

Saúde Personalizados de Ourém decorreu em conformidade com os seus

deveres e normas estabelecidas, não sendo diretamente responsável pela

demora […]”.

27. Com efeito, o decurso do “[...] tempo acrescido para início dos tratamentos de

fisioterapia [foi motivado] por razões várias. A decisão médica inicial do envio

para a especialidade de ortopedia afigura-se inteiramente adequada.

Efetivamente poderia tratar-se duma situação que encontraria solução naquela

área. A especialidade hospitalar concluiu que não era assunto da sua esfera de

intervenção e preconizou acompanhamento no âmbito da fisiatria. Assim sendo,

poderia proceder ao reencaminhamento direto para essa especialidade, em vez

disso, reenviou o caso para a UCSP de Ourém com recomendação de fisiatria.

Esta, perante a informação recebida fez novo pedido de consulta de

especialidade, desta vez para a fisiatria. Os tempos de espera para acesso às

consultas de especialidade hospitalar, implicaram uma demora lamentável entre

o surgimento do seu problema de saúde e o início dos tratamentos para o

mesmo.” – resposta da ARSLVT de 31 de maio de 2013 remetida à utente.

28. Todas as demais considerações e elementos documentais atinentes à agilização

dos procedimentos de emissão e autorização das credenciais médicas para

tratamentos de MFR e referenciação entre os cuidados primários e hospitalares

serão devidamente considerados adiante por refletirem a atuação generalizada

dos prestados envolvidos no presente processo de inquérito.


29. No mesmo dia 28 de março de 2013, a utente M(…) referiu que “[...] há cerca de

2 meses t[e]ve uma doença n(…) [...]”;

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30. Nessa sequência, terá sido “[...] enviada para Fisioterapia numa Clínica em

Ourém, onde efetu[ou] 30 dias de tratamentos com alguma melhoria, no entanto

ainda com muito dificuldade em levantar o (…), tendo-[lhe] sido dito que tinha de

prosseguir com os tratamentos.”.

31. Não obstante, “[...a]o pedir a credencial ao [seu] médico” terá sido informada “[...]

que tinha que ir fazer os tratamentos para o Hospital de Tomar, não [lhe] sendo

passada a respetiva credencial.” – cfr. exposição de 28 de março de 2013, junta

aos autos.


32. Por ofício subscrito pela utente do SNS, M(…), em 10 de abril de 2013, foi trazido

ao conhecimento da ERS a alegada dificuldade na obtenção de credenciais

médicas junto do seu Centro de Saúde, e, ainda, a dificuldade no acesso a uma

primeira consulta de especialidade junto do Hospital Nossa Senhora da Graça –

Tomar, para continuação de tratamentos de MFR.

33. Concretamente, a utente, que tem sido submetida a tratamentos de fisioterapia

em França, onde reside, foi aconselhada a continuar os mesmos tratamentos em

Portugal, e, por isso, ter-se-á dirigido ao Centro de Saúde de Ourém, para lhe ser

emitida a competente credencial médica para a realização dos tratamentos

necessários.

34. Certo é que, conforme resulta da exposição, “[...] ao contrário dos anos

anteriores, o médico [...] disse-[lhe] que não era possível e que teria de ir ao

Hospital de Tomar e que isso iria demorar.”.

35. Uma vez que a utente iria permanecer em Portugal pouco mais de uma mês

resolveu “[...] ir de imediato ao Hospital de Tomar tentando que a médica fisiatra

responsável [a] atendesse, o que de facto aconteceu, tendo a mesma [...] dito

que [...] teria de fazer tratamentos.”.

36. Não obstante, refere a utente que “[...] esta consulta para ser oficial teria de ser

marcada por computador por um sistema Alert e que isso iria demorar muito,

tanto que [...] poderia ir a França e voltar a vir antes que isso acontecesse.” – cfr.

exposição de 10 de abril de 2013, junta aos autos.

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37. Em 26 de abril de 2013, o utente M(…), relatou que, na sequência de uma dor

n(…), terá ido ao “[...] Médico de Família que [lhe] passou medicamentos e [lhe]

deu baixa.”.

38. Certo é que o utente refere que como “[...] poderia melhorar com a fisioterapia,

f[o]i ao Médico de Família pedir para [o] enviar para fisioterapia, o que este

recusou e disse que para isso tinha de fazer vários exames.”.

39. Não obstante a realização de todos os exames prescritos, o utente foi

referenciado “[...] não para a fisioterapia mas para a Ortopedia […]”.”.

40. Nessa sequência, o utente refere que em 21 de janeiro de 2013, foi “[...]

observado na consulta de Ortopedia onde [lhe] disseram que a [...] situação não

era para Ortopedia mas sim para a Fisioterapia e [o] reenviaram ao Médico de

Família.”.

41. O utente dirigiu-se novamente ao seu Centro de Saúde munido de carta do

Médico Ortopedista, e terá sido informado pelo Médico de Família da

necessidade de “[...] ir a uma consulta de Fisiatria no Hospital de Tomar, porque

não [...] podia mandar diretamente para uma clínica aqui da zona.”;

42. Assim, refere ter-se dirigido novamente ao Hospital de Nossa Senhora da Graça,

para consulta de Fisiatria, tendo aí sido informado que “[...] deveria fazer

fisioterapia na [sua] área de residência pois não havia vagas no Hospital e que

nem fazia sentido tratar-[se] lá dado que teria de fazer mais de 70 km por dia

para realizar tratamentos, quando os podia fazer na área da [sua] residência,

tendo-[lhe] passado uma carta para a [...] Médica de Família.”.

43. Por último, é referido pelo utente ter voltado ao Centro de Saúde, tendo-lhe sido

emitida a credencial para realizar os tratamentos de MFR, ainda que tenha tido

“[...] de esperar 15 dias para que a mesma fosse assinada.” – cfr. exposição de

26 de abril de 2013, junta aos autos.

44. Após análise da predita reclamação afigurou-se necessário solicitar

esclarecimentos à ARSLVT, por ofício de 21 de maio de 2013.

45. Não obstante todas as demais considerações e elementos documentais dirigidos

à agilização dos procedimentos de emissão e autorização das credenciais

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médicas para tratamentos de MFR e referenciação entre os cuidados primários e

hospitalares, que, note-se, serão considerados adiante;

46. Importa aqui adiantar que quanto à situação concreta do utente, aquela ARS

assumiu que “[...] atuação da Unidade de Cuidados de Saúde Personalizados de

Ourém decorreu em conformidade com os seus deveres e normas estabelecidas,

não sendo diretamente responsável pela demora […]” que motivou o

descontentamento de M(…).

47. Com efeito, ali mais é anotado que no caso concreto deste utente “[...] decorreu

tempo acrescido para início dos tratamentos de fisioterapia motivada por razões

várias. A decisão médica inicial do envio para a especialidade de ortopedia

afigura-se inteiramente adequada. Efetivamente poderia tratar-se duma situação

que encontraria solução naquela área. A especialidade hospitalar concluiu que

não era assunto da sua esfera de intervenção e preconizou acompanhamento no

âmbito da fisiatria. Assim sendo, poderia proceder ao reencaminhamento direto

para essa especialidade, em vez disso, reenviou o caso para a UCSP de Ourém

com recomendação de fisiatria. Esta, perante a informação recebida fez novo

pedido de consulta de especialidade, desta vez para a fisiatria. Os tempos de

espera para acesso às consultas de especialidade hospitalar, implicaram uma

demora lamentável entre o surgimento do seu problema de saúde e o início dos

tratamentos para o mesmo.” – resposta da ARSLVT de 31 de maio de 2013

remetia ao utente.


48. Em 14 de maio de 2013 foi rececionada a exposição da utente M(…) por

intermédio da qual é trazido ao conhecimento da ERS que na sequência de

atendimento em consulta de Fisiatria no Hospital Nossa Senhora da Graça -

Tomar, a utente terá sido novamente enviada para o Centro de Saúde de Ourém,

para emissão da credencial para tratamentos de MFR, “dado não haver vaga no

Hospital”.

49. Concretamente, refere ter sofrido uma paralisia facial, em 25 de março, “[...]

tendo recorrido de imediato ao centro de Saúde pensando que ia ser tratada

imediatamente e embora tenha explicado tudo, não [lhe] foi passada a respetiva

credencial, tendo sido enviada para o Hospital de Tomar à consulta de Fisiatria.”.

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50. No âmbito da referida consulta, a Médica que prestou o atendimento à utente,

terá alegadamente informado que “[...] já devia ter começado os tratamentos,

dado que a recuperação destes casos está diretamente relacionada com a

rapidez de início dos mesmos”;

51. Na sequência disso, terá sido referenciada “[...] novamente para o Centro de

Saúde de Ourém para [...] passarem a credencial dado não haver vaga no

Hospital, nem fazer sentido andar 60km por dia para ir lá tratar-se.”.

52. Certo é que a utente refere ter regressado ao Centro de Saúde de Ourém, onde

lhe “[...] foi passada a credencial, no entanto disseram-[lhe] que era preciso ser

assinada em Torres Novas”, sendo que, à data da sua exposição, a predita

credencial não havia ainda sido autorizada – cfr. exposição de 14 de maio de

2013, junta aos autos.

53. A predita exposição foi inicialmente tratada no âmbito do processo de avaliação

aberto sob registo n.º AV/456/13, no qual se afigurou necessário solicitar


54. Não obstante todas as demais considerações e elementos documentais dirigidos

à agilização dos procedimentos de emissão e autorização das credenciais

médicas para tratamentos de MFR e referenciação entre os cuidados primários e

hospitalares, que, note-se, serão considerados adiante;

55. Importa ainda assim adiantar que quanto à concreta utente, a mesma ARS referiu

que a situação em apreço foi registada com entrada no ACES Médio Tejo em 31

de maio de 2013 e “[...] está em fase de tratamento, aguarda resposta ao pedido

de audição feito à Unidade de Saúde Visada [...]”.

I.9. Da exposição de F(...)

56. Em 17 de maio de 2013, o utente F(…) refere que “[...] há 3 meses [...] f[o]i

enviado para fisioterapia onde [lhe] disseram que tinha uma r(…) e que deveria

levar cerca de 3 meses a curar.”.

57. Certo é que, do que resulta da exposição, “[...] após 2 séries de tratamentos o

médico de família não [lhe] quis passar a credencial para continuar tratamentos,

tendo-[o] obrigado a ir ao Hospital de Tomar, onde o médico especialista que [o]

observou [lhe] disse que não devia sequer ter interrompido os tratamentos, tendo

enviado uma carta ao [seu] médico de família que, agora sim, [lhe] passou a

credencial.”.

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58. Porém, certo é que a predita credencial, à data da exposição ora em crítica, teria

sido recusada – cfr. exposição de 17 de maio, junta aos autos.

59. Foram igualmente juntos cópia da credencial médica emitida pela UCSP de

Ourém, extensão de Sobrado, em 02 de abril de 2014, para a primeira consulta

médica de MFR (cód. 002.7), com informação adicional de que “fez a 1.ª consulta

em Tomar”.

60. Foi igualmente junto aos autos o ofício de 23 de abril de 2013 dirigido ao

Coordenador da UCSP de Ourém respeitante à devolução de pedidos para 1.as

consultas de fisioterapia fundamentada na sua não conformidade com o

Despacho 10430/2011 de 18/08/2011.

I.10. Da exposição de T(…) relativa à utente L(…)

61. No mesmo dia 17 de maio de 2013 foi igualmente rececionada a exposição de

T(…), relativa à dificuldade no acesso a tratamentos de MFR da utente L(…).

62. Conforme melhor resulta da exposição, esta última utente, na sequência de

operação ao (…), terá sido referenciada pelo seu Médico Assistente para a

realização de tratamentos de MFR.

63. Uma vez chegada ao Centro de Saúde de Ourém, terá aí sido alegadamente

informada de que teria de realizar consulta de Fisiatria no Hospital de Nossa

Senhora da Graça - Tomar, e “[...] embora tenha dito que tinha sido enviada de

lá, isso de nada valeu, tendo então sido obrigada novamente a ir a uma consulta

ao Hospital de Tomar, agora de Fisiatria, onde a médica constatou a necessidade

de iniciar o mais rapidamente possível os tratamentos de fisioterapia e de novo

f[o]i enviada ao Centro de Saúde [...] para passarem a respetiva credencial.”.

64. Porém, “[...] o médico que [a] observou disse-[lhe] que este tipo de (…) não tinha

indicação para fisioterapia e nem as leis lho permitiam, pelo que não [...] passou

a credencial.” – cfr. exposição de 17 de maio de 2013, junta aos autos.

I.11. Da exposição de A(...)

65. Em 28 de maio de 2013 foi rececionada a exposição de A(…), residente em (…),

Ourém, quanto à alegada recusa do seu Médico de Família em emitir uma

credencial para continuação de tratamentos de MFR que “[...] há cerca de 13

anos ve[m] fazendo.”;

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66. Conforme por si referido “[...e]ste ano quando pedi[u] ao [...] médico de família

que [lhe] passasse a credencial.” foi informada que “[...] isso tinha acabado e

agora [...] ia para Tomar para o hospital ou tinha de pagar aqui.”.

67. Certo é que, a utente refere não ter possibilidade de se deslocar diariamente para

Tomar, na medida em que tal corresponderia a percorrer mais de 70 quilómetros

por dia.

68. Acrescentou ainda que esta situação […] só se está a passar nesta zona, o que

está a motivar uma grande revolta na população desta terra.” – cfr. exposição de

28 de maio de 2013, junta aos autos..


69. Em 30 de maio de 2013, a utente M(…) descreve que “[...d]evido a vários

problemas na c(…) [...] recorr[eu] à fisioterapia em 2011 [...] e agora em 2013

t[e]ve nova complicação tendo-[se] dirigido ao médico de família”.

70. Certo é que não terá sido emitida a competente credencial, porquanto o pedido

“[...] deve ser enviado […] para o Hospital de Tomar – esperar mínimo 30 dias

pela consulta – para aprovação de fisioterapia, posteriormente […o mesmo

pedido deve ser novamente enviado] ao médico de família para passar a

credencial – 2 dias -, seguir para aprovação – 3 dias – e então se vier aprovada

iniciar fisioterapia.” – cfr. exposição de 30 de maio de 2013, junta aos autos.


71. Por ofício subscrito em 31 de maio de 2013, a utente M(…) refere que na

sequência de atendimento no Hospital Doutor Manoel Constâncio – Abrantes,

integrado no CHMT, EPE, terá sido enviada para o seu Médico de Família “[...]

com uma carta para começar de imediato a fisioterapia”.

72. Não obstante, certo é que terá sido informada de que “[...] isso agora não é assim

e que tinha de ir outra vez ao hospital”.

73. Nessa sequência, a utente ter-se-á dirigido ao mesmo Hospital onde “[...] não

havia vagas e t[e]ve de ir ao hospital de Torres Novas e depois outra vez ao [...]

Centro de Saúde onde [lhe] deram a credencial para começar os tratamentos.”.

74. Pelo que, “[d]ois meses depois daquilo que o médico [...] mandou”, terá a utente

iniciado os tratamentos – cfr. exposição de 31 de maio de 2013, junta aos autos.

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75. Em 19 de junho de 2013 foi rececionada a exposição da utente M(…) que terá

sido operada em 4 de março de 2012 e em 12 de setembro de 2012, tendo o

Neurocirurgião dito “[...] para iniciar imediatamente fisioterapia.”;

76. Não obstante a indicação clínica, o seu Médico de Família terá negado a emissão

da credencial “[...] dizendo que agora a lei era outra e que tinha de ir para o

Hospital de Torres Novas.”.

77. Nessa sequência, a utente terá sido “[...] enviada para o Hospital de Torres

Novas, depois para o de Tomar [...] durante vários meses a pagar taxas

moderadoras em todos estes hospitais e só agora após 8 meses é que inici[ou] a

fisioterapia [...]”, no seu concelho de residência, Ourém – cfr. exposição de 19 de

junho de 2013, junta aos autos.

I.15. Da exposição de J(…) em nome da utente M(…)

78. Em 16 de julho de 2013, a utente, emigrante em França, quando se dirigiu ao

Centro de Saúde de Ourém para obtenção dos documentos necessários ao início

dos tratamentos de MFR, foi observada numa primeira consulta.

79. Certo é que “[…] o médico disse que este tipo de doença não dava direito a

fisioterapia […]” e quando questionadas as funcionárias administrativas foi

possível averiguar que “[…] essa lei era nova e tinha sido feita pela diretora da

USF.” – cfr. exposição de 16 de julho de 2013, junta aos autos.


80. Por ofício rececionado em 16 de agosto de 2013, a utente M(…) refere ter sido

operada em França “[...] há cerca de 2 meses ao joelho direito tendo posto uma

prótese e efetuado imediatamente fisioterapia.”.

81. Ora, “[...] como vinha 2 meses de férias a Portugal, pergunt[ou] ao médico em

França se não haveria problemas, tendo-[lhe] sido dito que não poderia

interromper a fisioterapia, caso contrário poderia ficar com o (…).”.

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82. Nesse sentido, ao chegar a Portugal ter-se-á dirigido ao Centro de Saúde de

Ourém “[...] para solicitar os documentos necessários para fazer a fisioterapia”;

83. Tendo-lhe sido alegadamente referido que “[...] agora não era assim e que teria

de [se] deslocar a uma consulta no Hospital de Tomar mas que isso iria demorar

mais de 2 meses [...]” – cfr. exposição de 16 de agosto de 2013, junta aos autos.


84. Na mesma data, por ofício da exponente M(…), foi possível tomar conhecimento

da situação concreta do seu Marido, M(…) que “[...] desde há alguns meses sofre

de um problema grave do ombro […]” e que,

85. Mesmo depois de observado pelos profissionais de saúde da especialidade que

confirmaram a necessidade de iniciar fisiatria, terá sido informado pelo seu

Médico de Família que teria de “[…] ir para o Hospital de Tomar, o que levou

vários meses para lhe ser dito que não havia vagas.”.

86. Além do mais refere que “[…] mesmo que as houvesse, não fazia sentido o meu

marido ter de efetuar mais de 60 quilómetros para se tratar [...]” – cfr. ofício de 16

de agosto de 2013.

I.18. Da exposição de J(…)

87. Por exposição de 21 de agosto de 2013, o utente J(…) refere ter sido operado ao

pulmão direito em 15 de fevereiro de 2013, “[...] tendo sido enviado para C(…) na

[sua] área de residência após alta.”.

88. Não obstante, alega que “[...] ao requisitar a respetiva credencial junto da [sua]

médica de família, foi-[lhe] dito que isso agora era praticamente impossível e que

mesmo que [lhe] fosse passada a credencial, isso iria demorar várias semanas

ou meses e teria de ser efetuada no Hospital de Tomar, o que obrigaria a

percorrer mais de 50 km por dia.” – cfr, exposição de 21 de agosto de 2013, junta

em anexo.

I.19. Das informações da ARSLVT face ao pedido de esclarecimento da ERS de

21 de março de 2013

89. Analisadas algumas das preditas reclamações, afigurou-se necessário solicitar


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90. Nessa sequência, foi aquela mesma ARS confrontada com a atuação regulatória

da ERS no âmbito do ERS/011/12 e no qual tinha sido possível concluir pela não

existência de um qualquer registo de demora excessiva no cumprimento dos

procedimentos implementados para emissão e autorização das credenciais

médicas de MFR, e, ainda, com o teor das reclamações apresentadas pelos

utentes M(…), M(…)e M(…).

91. Por isso, foi a ARSLVT questionada nos termos seguintes “[...]

(i) pronuncie-se querendo sobre o teor da exposição dos utentes, e, em

concreto, sobre as dificuldades ali denunciadas respeitantes, mormente, à

não obtenção e demora excessiva da autorização da credencial do SNS para

a realização de tratamentos de MFR;

(ii) enumeração, e envio das respetivas cópias, das eventuais

reclamações/exposições nas quais sejam relatadas dificuldades semelhantes

às denunciadas pelos utentes;

(iii) explicitação de todos os procedimentos que sejam eventualmente

adotados com vista à resolução das dificuldades/situações identificadas em

(i);

(iv) indique quaisquer outros elementos que repute como relevantes e que

auxiliem na averiguação de todas as situações/procedimentos/práticas

passíveis de violar o direito de acesso dos utentes do SNS aos cuidados de

saúde de MFR, especialmente, todos os eventualmente decorrentes do

cumprimento das atuais orientações implementadas nos ACES.” – cfr. ofício

remetido à ARSLVT em 21 de maio de 2013, junto aos autos.

92. Nesse seguimento, por ofício rececionado em 19 de junho de 2013, veio a

ARSLVT remeter as exposições dos utentes M(…), M(…)e M(…), das quais a

ERS já havia tomado conhecimento, e as respostas dirigidas por aquela mesma

ARS aos dois primeiros.

93. Da análise das preditas respostas, e no que aqui importa ressalvar, resulta que

foram aquelas tratadas de acordo com a legislação vigente consubstanciada no

Despacho 10430/2011, de 18 de agosto, na Portaria n.º 142-B/2012, de 15 de

maio, no Despacho n.º 7702-C/2012, de 4 de junho e ainda, na Circular

Normativa 4/CD/2012, de 18 de setembro de 2012 emitida pelo Conselho Diretivo

da ARSLVT.

15

94. Além do mais, “[...] com o objetivo de operacionalizar a legislação atrás referida, a

Senhora Diretora Executiva deste ACES [Médio Tejo] ]emitiu duas Circulares

Normativas (anexo), de modo a que todas as unidades de saúde, adotassem os

mesmos procedimentos.”.

95. Nessa medida, a respeito dos concretos circuitos e procedimentos adotados pelo

ACES Médio Tejo, os utentes M(…) e M(…) foram informados do teor da Circular

Normativa n.º 02, de 6 de março de 2013. Ainda, de acordo com os documentos

carreados para os autos e mencionados no ofício da ARSLVT de 19 de junho de

2013, importa destacar que:

(i) a Circular Normativa n.º 4/CD/2012, de 18 de setembro de 2012, emitida

pelo Presidente do Conselho Diretivo da ARSLVT, sob o assunto

Procedimento de autorização de prescrição de práticas de fisiatria para além

dos 120 dias, reflete os procedimentos a adotar nas situações em que o SNS

deve assegurar os encargos com o transporte não urgente de doente.

Nesse sentido, ali é determinado que a avaliação das prescrições médicas de

práticas de fisiatria para “[…] além dos 120 dias deverá ser submetida a

parecer do Presidente do Conselho Clínico do ACES […]” e, a autorização

das prescrições de transporte de doentes para práticas de fisiatria “[…] além

dos 120 dias, compete ao Diretor Executivo do ACES ou ao seu substituto.”.

(ii) a Circular Normativa n.º 02, de 6 de março de 2013, emitida pela

Diretora Executiva do ACES Médio Tejo, sob o assunto Acesso à primeira

consulta de Medicina Física e Reabilitação determina que a emissão de uma

credencial médica para a realização de tratamentos de MFR junto de uma

entidade convencionada deve ocorrer apenas quando “[…] é impossível

assegurar a prestação de cuidados dentro dos tempos máximos de resposta

garantidos (TMRG) […] e só pode ocorrer após a confirmação da falta de

capacidade de resposta nos hospitais do SNS, com os quais a Unidade de

Cuidados de Saúde Primários se articula.”.

Ainda, o tempo de espera verificado para as consultas de especialidade será

divulgado trimestralmente pelo ACES, com base na informação do CHMT,

EPE e da ARSLVT. A este respeito, é ali mencionado que da informação

relativa ao 3.º trimestre do ano de 2012 resulta que das 58 consultas

referenciadas dos CSP para o CHMT, EPE e aceites “[…] só duas muito

prioritárias foram efetuadas para além dos TMRG.”. Além disso, um outro

documento elaborado pela ARS respetiva – Lista de Inscritos e Tempos de

16

Espera – Ponto da situação em Dezembro de 2012 - indica que só 1,5% dos

pedidos de consulta de MFR obtiveram uma resposta para além do TMRG de

cada nível de prioridade.

Daqui resulta que existe capacidade de resposta da entidade hospitalar para

primeiras consultas de especialidade “[…] o que implica que todos os pedidos

de primeira consulta de medicina física e reabilitação do ACES, devam ser

endereçados para o CHMT, cumprindo assim as orientações da Tutela.”

E só após consulta hospitalar e comprovada incapacidade, podem os

Médicos dos cuidados primários do ACES do Médio Tejo enviar os seus

doentes para uma consulta convencionada.

Além disso, ao utente pode ser emitida uma credencial médica para imediato

acesso a uma consulta junto de uma entidade convencionada, quando não

ocorra uma triagem no prazo de 30 dias ou a marcação de consulta não

ocorra dentro dos três TMRG estipulados para cada prioridade clínica.

(iii) a Circular Normativa n.º 5/CC/DM, de 20 de março de 2013, emitida

pela Diretora Executiva do ACES do Médio Tejo, sob o assunto Continuação

de tratamentos de MFR para além de 120 dias enuncia que os 120 dias

devem ser contabilizados a partir da data da primeira consulta de MFR, para

a doença, e devem ser consecutivos, incluindo sábados, domingos e feriados,

independentemente dos dias dos tratamentos.

Para cada pedido de continuidade de tratamentos para além dos 120 dias,

deve ser, designadamente remetido ao ACES Médio Tejo, o anexo I referente

ao pedido de continuação de tratamentos de MFR, com informação clínica

dessa necessidade e credencial médica relativa à consulta subsequente.

Para cada pedido seguinte, além do predito anexo I, deve ser junta a

prescrição do Médico Fisiatra preenchida nesse sentido e uma credencial

médica relativa à consulta subsequente.

Cada pedido assim formulado será devidamente suportado pela informação

remetida pelos profissionais de saúde ao Presidente do Conselho Clínico do

ACES.

Ainda, conforme ali indicado, o ACES acordou a “[…] colaboração do CHMT

para avaliar os casos que o Presidente do CCS selecionar e também para

aconselhar sobre o plano de tratamentos de MFR em ambulatório, nas

situações crónicas.”.

17

I.20. Diligências

96. No âmbito da investigação desenvolvida pela ERS, realizaram-se, entre outras,

as diligências consubstanciadas

(i) na consulta do Sistema de Registo dos Estabelecimentos Regulados

(SRER) da ERS;

(ii) no pedido de informação adicional dirigido à ARSLVT, em 21 de maio de

2013 e respetiva resposta de 11 de junho de 2013; e

(iii) no pedido de informação adicional dirigido ao CHMT, EPE, em 23 de maio

de 2013 e respetiva resposta de 6 de junho de 2013.

II. DOS FACTOS

II.1. Das exposições trazidas ao conhecimento da ERS

97. Analisados todos os elementos factuais e documentais carreados para os autos

por cada um dos exponentes, importa recordar o seguinte:

(i) a utente A(…) não logrou obter uma credencial médica para início dos

tratamentos de MFR no seu Centro de Saúde, de onde foi referenciada para o

Hospital de Nossa Senhora da Graça - Tomar;

Por isso, teve de se deslocar ao predito prestador hospitalar onde lhe foi

indicada a necessidade de se submeter a tratamentos de MFR e de onde foi

novamente reencaminhada para o prestador de cuidados primários com vista

à prescrição dos mesmos tratamentos.

(ii) também a utente M(…) viu ser-lhe recusada a emissão de uma credencial

médica para tratamentos de MFR pelo seu Centro de Saúde, de onde foi

referenciada para o Hospital de Nossa Senhora da Graça - Tomar;

(iii) a utente M(…) recorreu à sua Médica de Família no Centro de Saúde de

Caxarias, no concelho de Ourém. Após realização dos MCDT prescritos,

aquela profissional de saúde decidiu referenciá-la para o Serviço de

Ortopedia junto do prestador hospitalar, em Tomar.

Uma vez aí chegada, foi novamente referenciada para a consulta do Serviço

de Fisioterapia, no âmbito da qual foi confirmada a necessidade de efetuar

18

tratamentos de fisioterapia que poderiam ocorrer junto da sua área de

residência.

Certo é que, à data da sua exposição, em 28 de março de 2013, a credencial

emitida pelos cuidados primários ainda não tinha sido autorizada pelo Diretor

do Centro de Saúde de Ourém.

Ainda, na sequência do ofício remetido à ARSLVT, averiguou-se que a

morosidade da resposta foi motivada por distintas razões, tanto mais que a

decisão médica inicial do envio para a especialidade de ortopedia afigura-se

inteiramente adequada. Ainda assim, tal situação deveria ter implicado o

reencaminhamento direto e interno, para essa especialidade e por isso, os

tempos de espera para acesso às consultas de especialidade hospitalar,

implicaram uma demora lamentável entre o surgimento do seu problema de

saúde e o início dos tratamentos para o mesmo.

(iv) a utente M(…) referiu que num primeiro momento, foi submetida a

tratamentos de fisioterapia numa Clínica em Ourém.

Atenta a necessidade da sua continuidade, dirigiu-se ao seu Médico de

Família junto do Centro de Saúde de Ourém onde foi informada da

necessidade de se deslocar ao Hospital.

(v) a utente M(…) com o intuito de obter uma credencial médica para a

realização de tratamentos de MFR, dirigiu-se ao Centro de Saúde da sua

área, em Ourém.

Certo é que, contrariamente ao ocorrido em anos anteriores, não lhe foi

emitida a referida credencial e a utente foi referenciada para uma consulta de

especialidade no prestador hospitalar, em Tomar.

(vi) além do mais, o utente M(…), depois de ter sido observado numa consulta

de Ortopedia junto do Hospital de Nossa Senhora da Graça - Tomar, foi

referenciado novamente pelos cuidados primários para uma outra consulta de

especialidade de Fisiatria.

Uma vez aí chegado, foi informado de que deveria fazer os tratamentos de

fisioterapia na sua área de residência porquanto não existiam vagas no

referido Hospital.

Certo é que, mesmo após a emissão da credencial médica pelo seu Médico

de Família, ainda teve de aguardar cerca de 15 dias pela autorização por

parte do Diretor.

19

Ainda, no que concretamente respeita à situação deste utente, a ARSLVT

anotou que a decisão médica inicial do envio para a especialidade de

ortopedia afigura-se inteiramente adequada mas deveria ter ocorrido um

reencaminhamento direto e interno, para essa especialidade. Por isso, os

tempos de espera para acesso às consultas de especialidade hospitalar

implicaram uma demora lamentável entre o surgimento do seu problema de

saúde e o início dos tratamentos para o mesmo. Ainda assim, conclui que a

atuação da Unidade de Cuidados de Saúde Personalizados de Ourém

decorreu em conformidade com os seus deveres e normas estabelecidas.

(vii) de acordo com a exposição de M(…), a utente após observação em

consulta de Fisiatria no Hospital Nossa Senhora da Graça - Tomar, foi

reencaminhada novamente para o Centro de Saúde de Ourém, com vista à

emissão da credencial para tratamentos de MFR, uma vez que não haveria

vaga naquele prestador hospitalar.

Ocorre que, uma vez chegada ao Centro de Saúde de Ourém e após a

emissão da competente credencial médica, foi informada de que teria aquela

de ser previamente autorizada pela Direção Clínica, em Torres Novas, e, à

data da sua exposição, em 14 de maio de 2013, a predita credencial não

havia ainda sido autorizada.

Do que resulta da resposta da ARSLVT, no caso concreto da utente M(…), os

procedimentos adotados ainda estão em fase de audição.

(viii) o utente F(…) refere que na sequência de uma consulta de fisioterapia

teve de iniciar os tratamentos de MFR, após os quais, o médico de família

não emitiu uma qualquer credencial médica para continuidade dos mesmos.

Nessa sequência, foi o mesmo utente referenciado para o prestador

hospitalar de Tomar, onde o médico especialista subscreveu uma nova carta

dirigida ao seu Médico de Família.

Certo é que, a referida credencial não foi autorizada.

(ix) A utente L(…) foi enviada pelo seu Médico Assistente para a realização

de tratamentos de MFR, para o Centro de Saúde de Ourém.

Daqui, foi referenciada para a unidade de Abrantes e aí, novamente

informada da necessidade de ser submetida a uma nova consulta de Fisiatria

no Hospital de Nossa Senhora da Graça - Tomar. Nesta, foi verificada a

necessidade de iniciar os tratamentos de fisioterapia e, por isso, foi

20

reencaminhada para o Centro de Saúde mas o profissional de saúde referiu

que, na realidade, a sua situação clínica não tinha qualquer indicação para

fisioterapia e não emitiu a competente credencial médica para esse efeito.

(x) A utente A(…) viu ser recusada a emissão de uma credencial médica para

continuidade dos tratamentos de MFR (que têm sido feitos por si há cerca de

13 anos), porquanto, foi informada da necessidade de se deslocar

previamente ao Hospital de referência, em Tomar, que dista a mais de 70

quilómetros por dia.

(xi) A utente M(…) na sequência dos seus problemas na coluna cervical e

lombar teve necessidade de se submeter a tratamentos de fisioterapia em

2011 e, em 2013, por força de algumas complicações, dirigiu-se ao seu

Médico de Família para a emissão de uma nova credencial. Certo é que foi aí

informada da necessidade de ser referenciada para uma nova consulta

hospitalar, no Hospital de Nossa Senhora da Graça - Tomar.

Aí teria de aguardar cerca de 30 dias pela marcação de uma consulta e só

depois o pedido de tratamentos seria reencaminhado ao prestador de

cuidados primários para emissão da credencial.

(xii) Por seu lado, a utente M(…), após ter sido observada no Hospital Doutor

Manoel Constâncio – Abrantes terá sido enviada para o seu Médico de

Família, com indicação de que deveria iniciar de imediato os tratamentos de

MFR.

Ocorre que, não obstante tal indicação, foi novamente reencaminhada para a

unidade hospitalar, em Torres Novas, e, uma vez lá chegada, foi informada de

que não existiriam vagas para o início dos tratamentos. Por isso, foi

novamente reencaminhada para o seu Centro de Saúde onde lhe foi emitida

uma credencial mas cuja autorização apenas permitiu o início dos

tratamentos cerca de dois meses depois da sua emissão.

(xiii) a utente M(…) não logrou obter uma credencial médica junto do seu

prestador de cuidados primários, e foi referenciada para uma consulta,

primeiro para o Hospital de Torres Novas, depois para o de Tomar, ao longo

de vários meses durante os quais pagou as taxas moderadoras e só após 8

meses pôde iniciar os tratamentos de MFR.

21

(xiv) a utente, M(…), após observação em consulta junto dos cuidados

primários, foi informada de que não teria direito a efetuar fisioterapia atenta

uma lei nova emitida pela USF;

(xv) por seu lado, a utente M(…), emigrante em França, porque tivesse

indicação para não interromper os tratamentos, foi informada no Centro de

Saúde de Ourém de que teria de se deslocar, num primeiro momento, ao

Hospital de Tomar para aí ser avaliada da necessidade dos mesmos mas que

tanto implicaria uma demora de mais de 2 meses;

(xvi) o utente M(…) foi informado pelo seu Médico de Família que teria de se

deslocar ao Hospital de Tomar onde seria indicada a existência de vagas para

a realização de tratamentos de MFR; e finalmente,

(xvii) o utente J(…), depois de lhe terem sido prescritos tratamentos de

cinesiterapia respiratória, ao requisitar a respetiva credencial, foi informado

pela sua Médica de Família que tanto seria difícil e que iria demorar várias

semanas ou meses, além de que os tratamentos teriam de ser efetuados no

Hospital de Tomar.

II.2. Das informações remetidas pela ARSLVT

98. Foram ainda solicitados esclarecimentos adicionais à ARSLVT por ofício de 21 de

maio de 2013, dos quais decorre, e no que concretamente importa à análise dos

presentes autos, que as situações dos utentes M(…), M(…) e M(…) foram

tratadas de acordo com a legislação vigente consubstanciada no Despacho

10430/2011, de 18 de agosto, na Portaria n.º 142-B/2012, de 15 de maio, no

Despacho n.º 7702-C/2012, de 4 de junho e ainda, na Circular Normativa

4/CD/2012, de 18 de setembro de 2012 emitida pelo Conselho Diretivo da

ARSLVT.

99. Além do mais, “[...] com o objetivo de operacionalizar a legislação atrás referida, a

Senhora Diretora Executiva deste ACES emitiu duas Circulares Normativas

(anexo), de modo a que todas as unidades de saúde, adotassem os mesmos

procedimentos.” – cfr. resposta da ARSLVT de 11 de junho de 2013, junto aos

autos.

100. Nessa medida, foram ainda enunciados os concretos circuitos e procedimentos

que serão considerados adiante no enquadramento das situações em crítica nos

presentes autos.

22

II.3. Das informações obtidas junto do CHMT, EPE

101. Na sequência da análise dos factos relatados em cada uma das exposições

trazidas ao conhecimento da ERS, foi o CHMT, EPE notificado, para, por um

lado, melhor esclarecer quais os procedimentos adotados pelo prestador

hospitalar para o cumprimento do atual enquadramento respeitante à emissão de

credenciais médicas e requisição de MCDT, e, por outro lado, para informar das

orientações eventualmente aprovadas que enquadrem a referenciação entre este

e os níveis de cuidados primários da sua área de influência.

102. Assim, ao abrigo do n.º 1 do artigo 49.º do Decreto-Lei n.º 127/2009, de 27 de

maio, foi notificado do seguinte: “[...]

Foram trazidas ao conhecimento da Entidade Reguladora da Saúde algumas

exposições nas quais são relatadas, em suma, as dificuldades sentidas pelos

utentes do SNS na obtenção de credenciais médicas para início e

continuação de tratamentos de MFR. Em concreto, foi possível averiguar que

(i) a utente A(…), portadora do BI 14320397, dirigiu-se ao Centro de Saúde

de Ourém, onde o médico “[...] não [lhe] prescreveu a credencial dizendo que

a lei não permite”.

Nessa sequência, a mesma utente foi referenciada para a consulta de

Fisiatria no Hospital de Tomar, e alega não entender “[...] o porquê de ter de ir

ao hospital de Tomar para ouvir um sim […]. E depois ter [...] de voltar outra

vez ao [seu] médico de família para [lhe] prescrever a credencial.”;

(ii) a utente M(…), residente na Rua Principal, n.º 18, Casais Galegos, em

Casal dos Bernardos, alega que há cerca de 2 meses, e após a realização

das primeiras 12 sessões de tratamentos, ter-lhe-á sido recusada a emissão

de uma nova credencial para a sua continuação com a justificação de que

teria de “[…] ir fazer [os tratamentos] ao Hospital de Tomar.”;

(iii) a utente M(…), residente na Rua do Moureal, n.º 35, Casal Castanheiro,

em Ourém, refere que após a realização dos primeiros tratamentos de MFR

numa Clínica sita em Ourém “[...a]o pedir a credencial ao [seu] médico” terá

sido informada “[...] que tinha que ir fazer os tratamentos para o Hospital de

Tomar, não [lhe] sendo passada a respetiva credencial.”;

(iv) a utente M(…), residente em Mata, Ourém, foi referenciada para uma

consulta de Ortopedia, no Hospital de Tomar, pelo Centro de Saúde de

23

Caxarias. Nessa sequência, foi referenciada internamente para uma primeira

consulta de Fisiatria, na qual foi “[...] confirmada a necessidade de efetuar

tratamentos de fisioterapia.”

Ocorre que, e porque os tratamentos “[…] podiam ser efetuados na [sua] zona

em vez de [se] deslocar cerca de 30 km por dia para ir ao hospital […]” foi

novamente enviada à médica de família;

(v) o utente M(…), residente na Rua do Pinhal, Casal dos Bernardos, em

Ourém, dirigiu-se ao Médico de Família que o referenciou para uma primeira

consulta de Ortopedia, no Hospital de Tomar, de onde foi reenviado para os

cuidados primários por necessitar de tratamentos de MFR.

Foi novamente observado pelo seu Médico de Família que o reencaminhou

para o Hospital de Tomar, para uma primeira consulta de Fisiatria, onde foi

informado que “[…] deveria fazer fisioterapia na [sua] área de residência pois

não havia vagas no Hospital e que nem fazia sentido […]” deslocar-se cerca

de 70 kms para fazer os tratamentos.

Nessa sequência, foi subscrita uma carta dirigida ao seu Médico de Família

que finalmente emitiu a respetiva credencial do SNS.

Analisadas as exposições assim remetidas, o Conselho Diretivo da ERS

deliberou proceder à abertura de um processo de inquérito que corre termos

sob o registo n.º ERS/043/13, no qual se pretende averiguar dos

procedimentos que têm sido adotados por esse Centro Hospitalar

relativamente ao acesso aos cuidados de saúde de MFR, considerado

mormente, o disposto no Despacho n.º 10430/2011, de 18 de agosto, do

Gabinete do Secretário de Estado da Saúde.

Nesse âmbito, solicita-se a V. Exas., ao abrigo do n.º 2 do artigo 49.º do

Decreto-Lei n.º 127/2009, de 27 de maio, que

(i) informem se são conhecedores das dificuldades tal como sumariamente

descritas supra;

(ii) descrevam quais os procedimentos que são habitualmente adotados

quando se verifica, em consulta de especialidade hospitalar, a necessidade

de realização de tratamentos de MFR;

(iii) enumerem quais as situações que justificam a emissão da credencial para

a realização de tratamentos em estabelecimentos prestadores de cuidados de

saúde convencionados no âmbito de MFR;

24

(iv) enumerem quais as situações que justificam o reenvio dos utentes para

os cuidados primários após confirmação, em consulta de especialidade

hospitalar, da necessidade da realização de tratamentos de MFR;

(v) indiquem quaisquer outros elementos que reputem como relevantes e que



saúde de MFR.” – cfr. ofício remetido pela ERS ao CHMT, EPE, a 23 de maio

de 2013, junto aos autos.

103. Em resposta de 6 de junho de 2013, veio o mesmo CHMT, EPE, esclarecer a

ERS conforme julgado mais adequado e, nesse seguimento, informou do

seguinte:

(i) são por si asseguradas as situações clínicas de “[…] continuidade dos

tratamentos dos doentes com patologia aguda após a alta hospitalar,

provenientes quer da consulta, internamente ou outro serviço do CHMT.”,

bem como todas as demais que implicam o “[…] seguimento dos doentes

referenciados pelos Centros de Saúde via CTH (alert) com patologia aguda

identificada ao nível dos cuidados primários.”;

(ii) ainda, “[...o] orçamento da ARSLVT está dotado de recursos para financiar

os tratamentos de fisioterapia aos utentes com patologia crónica. Estes

serviços são prestados, na área do Médio Tejo, através da rede de

convencionados com os quais a ARS estabeleceu protocolo de convenção. O

documento aceite para a prescrição são as denominadas credenciais,

requisitadas pelos médicos dos Centros de Saúde, que seguem para as

clínicas convencionadas, e que, posteriormente, servem de suporte à

faturação destes serviços pelas entidades convencionadas à ARSLVT.”.

(iii) ocorre que as preditas credenciais médicas apenas podem ser emitidas

sob o Despacho n.º 10430/2011, por intermédio do qual é determinado que

“[…] 1 - Os estabelecimentos hospitalares integrados no SNS não podem

utilizar as requisições de prescrição de MCDT para as entidades com

convenção com a ARS”.

(iv) porém, tal não obsta a que os profissionais de saúde do meio hospitalar

colaborem com os Médicos dos centros de saúde mediante a execução de

“[…] trabalho de consultadoria […], conforme ponto 7 da rede de

referenciação hospitalar para Medicina Física e Reabilitação (MFR). Dentro

desta articulação prevista da arquitetura da rede de referenciação, o Centro

25

Hospitalar tem apoiado os médicos de família na avaliação dos doentes com

patologia aguda e crónica, sendo que, no segundo caso, e salvo

disponibilidade para realizar os tratamentos necessários, o CHMT devolve os

pedidos ao Centro de Saúde, e frequentemente, com a sugestão de

encaminhamento para o sector convencionado e indicação dos tratamentos

que deverão ser prescritos.”.

Assim, de acordo com o atual modelo de financiamento, o CHMT, EPE “[…]

não é nem pode ser financeiramente responsável pelos tratamentos que

sejam necessários assegurar aos doentes crónicos. Ainda que pretendesse

assumir a referenciação dos doentes crónicos para as entidades

convencionadas, quando apresentasse as faturas à ARSLVT, estas não

seriam aceites e o CHMT não seria ressarcido dos encargos assumidos [...]”;

(v) no que concretamente se refere à articulação do prestador hospitalar com

o ACES do Médio Tejo, veio o CHMT, EPE referir que tem aceite dar

seguimento aos doentes com patologia crónica referenciados pelos Centros

de Saúde, numa perspetiva de rentabilização dos meios do SNS e

complementaridade, mas não numa lógica de referenciação regular.

(vi) Por isso, quando recebe os pedidos de consulta de MFR reencaminhados

pelos médicos de família, os profissionais de saúde procedem à triagem entre

os doentes com patologia aguda, assumindo o seguimento dos doentes até

alta hospitalar, e os doentes com patologia crónica, que são devolvidos ao

Centro de Saúde quando não exista capacidade para garantir os tratamentos

no CHMT, EPE.

104. A USF – Santa Maria informou o CHMT “[…] através da nota interna n.º 2013-

07 de 30/04/2013 [que atentas] as faturas de centenas de euros por doente

apresentadas pelas entidades convencionadas, em resposta às requisições de

consulta de MFR emitidas pelos médicos de família, […]” não seriam prescritas

mais consultas e tratamentos para o sector convencionado.

105. Nesse sentido, os utentes inscritos naquele prestador seriam referenciados

para o prestador hospitalar, para a consulta de especialidade de MFR.

106. Através do predito procedimento, o CHMT, EPE passaria a assumir “[…] a

responsabilidade clínica e financeira pelo acompanhamento dos doentes crónicos

cujo encaminhamento deveria ser garantido pelos cuidados primários. O CHMT

não tendo capacidade de resposta interna aos tratamentos dos doentes crónicos,

está também impedido de enviar estes doentes às entidades do sector

26

convencionado, pois não pode emitir credenciais que sejam posteriormente

validadas pela ARSLVT para faturação, e também não dispõe de meio alternativo

de financiar esta atividade.”.

107. E por isso, é entendimento do CHMT, EPE que a definição da “[...] meta do

indicador de eficiência das USF – “custo médio de MCDT faturado por utilizador”,

[…]” tem servido a procura de soluções alternativas por parte dos cuidados

primários para o tratamento dos doentes crónicos que não constam do modelo de

saúde atual.

108. Ainda, no que respeita ao cumprimento do previsto no Despacho n.º

10430/2011, de 1 de agosto, o prestador hospitalar notificado, anota que

(i) assegura a realização dos exames aos utentes seguidos em ambiente

hospitalar, com recurso à sua capacidade instalada, ou na falta de resposta

desta, socorrendo-se da resposta de outros hospitais da rede ou de entidades

do sector privado;

(ii) além disso, promove a articulação com os Centros de Saúde da região

procurando otimizar a sua capacidade instalada, física e de recursos

humanos;

(iii) nessa medida, acompanha os doentes com patologia aguda identificada

pelos Centros de Saúde, e quando disponha de capacidade de resposta, a

responsabilidade pela realização dos tratamentos dos doentes com patologia

crónica. Nos demais casos de patologia crónica, o Centro Hospitalar reenvia

os pedidos para o Centro de Saúde por falta de capacidade de resposta;

(iv) ainda, não solicita a prescrição de exames às unidades de cuidados de

saúde primários;

(v) assume a responsabilidade financeira pelos encargos com a aquisição de

MCDT que subcontrata junto de entidades externas. A este respeito refira-se

que o documento que obriga o Centro Hospitalar é o termo de

responsabilidade, documento que é aceite pela ARS para faturar os exames

realizados no sector convencionado.

109. A respeito da alegada solicitação de prescrição de exames às unidades de

cuidados de saúde primários, o CHMT, EPE enuncia que

(i) presta um serviço de aconselhamento aos médicos dos Centros de Saúde

que não conflitua com o disposto do predito despacho mas que vem ao

27

encontro da articulação prevista na rede de referenciação e no

aconselhamento que deve ser dado; para além disso,

(ii) os Médicos Fisiatras sugerem ao médico de família o tipo de tratamentos

adequados a cada doente crónico, funcionam como atenuantes da livre

prescrição dos médicos do sector convencionado, que aliás, é objeto de

crítica na nota interna do coordenador da USF - Santa Maria.

110. Pelo que, nesse sentido, e ao dar cumprimento ao Despacho n.º 10430/2011, o

CHMT, EPE assegura o acompanhamento das situações de patologia aguda, e,

quando haja capacidade de resposta a curto prazo, os tratamentos dos doentes

crónicos, no sentido de procurar “[…] promover a complementaridade entre níveis

de cuidados e a rentabilização dos recursos disponíveis no SNS”.

111. Por outro lado, os tratamentos de fisiatria dos doentes com patologia crónica

são financiados pela ARSLVT “[...] via credenciais emitidas pelos médicos das

unidades de cuidados primários.” – cfr. ofício do CHMT, EPE de 6 de junho de

2013, junto aos autos.

112. Analisado o teor da Nota Interna n.º 2013-07 da USF Santa Maria – Tomar e

remetida pelo CHMT, EPE à ERS, resulta que essa USF assumiu não proceder

ao envio dos utentes, desde 12 de novembro de 2012, para o setor

convencionado, seja para consultas seja para tratamentos de MFR.

113. Sendo que “[...n]aquela data, a razão da suspensão foi a [...] reportada

dificuldade em interpretar, juridicamente, uma circular que preceituava a

aprovação prévia do Presidente do Conselho Clínico em tratamentos para além

dos 120 dias.”.

114. Além do mais, resulta da predita Nota Interna que em 7 de fevereiro de 2013,

foi emitida uma “[…] nova Nota Interna sobre o mesmo assunto, invocando a

constatação de uma falha grave no tipo de contratação dos cuidados de MFR nos

centros convencionados: quando os Médicos de Família (MF) requisitam

consultas de Fisiatria a entidades do setor convencionado, são estes prestadores

que determinam (e faturam) os tratamentos que entendem necessários para cada

doente.”.

115. Tal realidade implica que, em suma, as “[…] entidades convencionadas estão

em situação de auto prescrição, “julgando” em causa própria, com um poder real

em toda a cadeia da decisão, tendo livre escolha da sofisticação e preços dos

28

tratamentos. Parece haver o cumprimento da Lei embora tal situação pareça

altamente lesiva do interesse público.”.

116. Por outro lado, “[...] em análise de custos de MFR dos primeiros 9 meses de

2012, em comparação com o período homólogo do ano anterior – análise que,

incompreensivelmente, foi difícil, apesar da colaboração diligente dos serviços da

ARSLVT – constatámos uma subida surpreendentemente alta dos custos em

MFR convencionada, sem correspondente aumento do número de doentes

tratados. Contatámos que a nossa requisição de uma consulta de MFR (que

“custa” 13,00 €) se transforma numa fatura de centenas de euros por doente,

conforme as escolhas da própria entidade privada e do seu médico fisiatra.”

117. Assim, considerando que,

(i) os custos com os tratamentos prescritos e depois faturados pelos

prestadores convencionados são imputados como custos da própria USF;

ainda que

(ii) os profissionais de saúde dos cuidados primários não são especialistas em

MFR e, nessa medida não têm preparação técnica para prescrição adequada

dos MCDT clinicamente adequados; e, ainda

(iii) não podem aqueloutros transcrever as prescrições dos profissionais

hospitalares, existindo ademais orientações explícitas para a rentabilização

da capacidade instalada no CHMT, EPE.

118. Foi por isso determinado pelo Coordenador da USF de Santa Maria – Tomar

que “[...]

1. Todos os doentes que careçam de consulta de Fisiatria e eventuais atos

de MFR, seja para situações agudas ou para situações crónicas, são

encaminhados pela USFSM para a consulta respetiva no CHMT, com a

indicação de que os doentes terão ser orientados, diretamente, pelo CHMT

para outras entidades, caso não haja capacidade de resposta daquela

entidade, sob pena de poderem estar a ser negados atos eventualmente

necessários para os doentes, segundo o critério clínico do corpo clínico de

MFR do CHMT;

2. Na USFSM não são emitidas credencias para consultas de Fisiatria, ou

para tratamentos, de Fisioterapia no setor convencionado [...]” – cfr. Nota

Interna n.º 2013-07 da USF Santa Maria – Tomar, junta em anexo à resposta

do CHMT, EPE, tudo junto aos autos.

29

III. DO DIREITO

III.1. Das atribuições e competências da ERS

119. De acordo com o artigo 3.º do Decreto-Lei n.º 127/2009, de 27 de maio, a ERS

tem por missão a regulação da atividade dos estabelecimentos prestadores de

cuidados de saúde.

120. As atribuições da ERS, de acordo com o disposto no n.º 2 do artigo 3.º do

Decreto-Lei n.º 127/2009, de 27 de maio, compreendem a supervisão da

atividade e funcionamento dos estabelecimentos prestadores de cuidados de

saúde no que respeita à garantia dos direitos relativos ao acesso aos cuidados

de saúde e dos demais direitos dos utentes, bem como à legalidade e

transparência das relações económicas entre os diversos operadores, entidades

financiadoras e utentes.

121. Acresce que a ERS é uma entidade independente no exercício das suas

funções, no quadro da lei, sem prejuízo dos princípios orientadores da política de

saúde fixados pelo Governo, nos termos constitucionais e legais, e dos atos de

gestão administrativa, financeira e patrimonial sujeitos a tutela ministerial

122. Além disso, é uma entidade igualmente independente em relação às entidades

titulares de estabelecimentos ou a qualquer outra entidade com intervenção no

setor – cfr. n.º 1 e n.º 2 do artigo 4.º do mesmo diploma legal.

123. Sendo que estão sujeitos à regulação da ERS, nos termos do artigo 8.º do

Decreto-Lei n.º 127/2009, de 27 de maio, todos os estabelecimentos prestadores

de cuidados de saúde, do sector público, privado e social, independentemente da

sua natureza jurídica nomeadamente hospitais, clínicas, centros de saúde,

laboratórios de análises clínicas, termas e consultórios.

124. É manifestamente esse o caso do Centro Hospitalar do Médio Tejo, E.P.E.,

entidade registada no SRER da ERS sob o número 10593, no qual se encontram

integrados na qualidade de estabelecimentos prestadores de cuidados de saúde,

o Hospital Nossa Senhora da Graça – Tomar, o Hospital Doutor Manoel

Constâncio – Abrantes e o Hospital Rainha Santa Isabel – Torres Novas;

125. Constando da informação aí disponível que a especialidade de MFR é detida

por dois desses estabelecimentos, o Hospital de Nossa Senhora da Graça -

Tomar e o Hospital Rainha Santa Isabel – Torres Novas.

30

126. Ademais, não estão sujeitos à regulação da ERS, os profissionais de saúde no

que concretamente respeita à sua atividade sujeita à regulação e disciplina das

respetivas ordens ou associações profissionais públicas.” – cfr. alínea a) do n.º 2

do artigo 8.º do mesmo diploma legal.

127. No que se refere ao objetivo regulatório previsto na alínea b) do artigo 33.º do

mesmo diploma, de assegurar o cumprimento dos critérios de acesso aos

cuidados de saúde, o artigo 35.º determina serem suas atribuições, assegurar o

direito de acesso universal equitativo aos serviços públicos de saúde ou

publicamente financiados e prevenir e punir as práticas de rejeição discriminatória

ou infundada de pacientes nos estabelecimentos públicos de saúde ou

publicamente financiados.

128. No que concerne ao objetivo regulatório previsto na alínea d) do mesmo artigo

33.º do Decreto-Lei n.º 127/2009, de 27 de maio, de velar pela legalidade e

transparência das relações económicas entre todos os agentes do sistema, a

alínea a) do artigo 37.º, estabelece que incumbe ainda à ERS analisar as

relações económicas nos vários segmentos da economia da saúde, tendo em

vista ao fomento da transparência, da eficiência do sector, bem como a defesa do

interesse público e dos interesses dos utentes;

129. Podendo a ERS assegurar tais incumbências mediante o exercício dos seus

poderes de supervisão – consubstanciado, designadamente, no dever de velar

pela aplicação das leis e regulamentos e demais normas aplicáveis às atividades

sujeitas à sua regulação – e ainda mediante a emissão de ordens e instruções,

bem como recomendações ou advertências individuais, sempre que tal seja

necessário – cfr. alíneas a) e b) do artigo 42.º do Decreto-Lei n.º 127/2009, de 27

de maio.

III.2. Do direito à saúde como direito constitucionalmente reconhecido e da

natureza e organização do SNS

130. O acesso aos cuidados de saúde implica a consequente obrigação de os

prestadores de cuidados de saúde assegurarem aos utentes os serviços que se

dirijam à prevenção, à promoção, ao restabelecimento ou à manutenção da sua

saúde, bem como ao diagnóstico, ao tratamento/terapêutica e à sua reabilitação,

e que visem atingir e garantir uma situação de ausência de doença e/ou um

estado de bem-estar físico e mental.

31

131. Nessa medida, o direito de acesso dos utentes aos cuidados de saúde impõe-

se, designadamente a todos os estabelecimentos prestadores de cuidados de

saúde que estejam integrados no SNS e que, nesse caso, deverão garanti-lo em

respeito pelos princípios da generalidade, da universalidade e da gratuitidade

tendencial;

132. Bem como a todos os estabelecimentos prestadores de cuidados de saúde

convencionados ou em regime livre, integrados num dado subsistema (público ou

privado) de saúde, caso o utente seja beneficiário de tal subsistema e nos termos

definidos por este último.

133. O direito constitucional de acesso dos cidadãos aos cuidados de saúde

concretiza-se no direito a proteção à saúde e, nesse sentido, assenta no respeito

pelos princípios fundamentais da universalidade, generalidade e gratuitidade

tendencial, alargando-se a toda a Rede Nacional de Prestação de Cuidados de

Saúde1 2.

134. A característica da universalidade assenta na atribuição a “todos” do direito à

proteção da saúde. Nessa medida, deve ser assegurado a todos os cidadãos o

direito de acesso aos serviços de saúde integrados no SNS “[…]

independentemente da sua condição económica, aos cuidados da medicina

preventiva, curativa e de reabilitação”.

135. Pelo que, em suma, esta caraterística pressupõe que todos os cidadãos, sem

exceção, estejam cobertos pelas políticas de promoção e proteção da saúde e

possam aceder aos serviços prestadores de cuidados de saúde.

136. É também com base neste princípio que é concedido a todos os cidadãos

portugueses o direito de recorrer ao SNS, sejam eles residentes em Portugal ou

no estrangeiro, mas também aos “[...] cidadãos nacionais de Estados membros 1 Conforme o disposto no n.º 4 da Base XIII da Lei de Bases da Saúde, a Rede Nacional de Prestação de

Cuidados de Saúde abrange o SNS, os estabelecimentos privados, bem com os profissionais liberais com

quem o Estado tenha celebrado contratos de prestação de cuidados aos utentes do SNS.

2 Conforme disposto na Base XXIV da Lei de Bases da Saúde, o Sistema Nacional de Saúde deve “[…]

a) Ser universal quanto à população abrangida;

b) Prestar integradamente cuidados globais ou garantir a sua prestação;

c) Ser tendencialmente gratuito para os utentes, tendo em conta as condições económicas e

sociais dos cidadãos”,

d) Garantir a equidade no acesso dos utentes, com o objetivo de atenuar os efeitos das

desigualdades económicas, geográficas e quaisquer outras no acesso aos cuidados […]”.

32

das Comunidades Europeias, nos termos das normas comunitárias aplicáveis”;

aos “[...] cidadãos estrangeiros residentes em Portugal”; e aos “[...] cidadãos

apátridas residentes em Portugal”- cfr. Base XXV da Lei de Bases da Saúde

(LSB)3.

137. Intimamente ligada à universalidade do SNS está a característica da

generalidade que se prende com a determinação do tipo de cuidados de saúde

que devem ser abrangidos pelo SNS, impondo-se que garanta, com maior ou

menor grau, uma prestação integrada de cuidados globais de saúde aos seus

beneficiários.

138. O princípio da generalidade aponta para o direito dos cidadãos a obter todo o

tipo de cuidados de saúde, pelo que o Estado, com o intuito de assegurar a

realização do direito à proteção da saúde, deverá “garantir uma racional e

eficiente cobertura de todo o país em recursos humanos e unidades de saúde” -

cfr. alínea b) do n.º 3 do artigo 64º da CRP.

139. Ademais, a LBS veio consagrar na sua Base II, como uma das diretrizes da

política de saúde, que “é objectivo fundamental obter a igualdade dos cidadãos

no acesso aos cuidados de saúde, seja qual for a sua condição económica e

onde quer que vivam, bem como garantir a equidade na distribuição de recursos

e na utilização de serviços”;

140. Para tanto, e nos termos da al. d) da mesma Base, “os serviços de saúde

estruturam-se e funcionam de acordo com o interesse dos utentes e articulam-se

entre si e ainda com os serviços de segurança e bem-estar social”, sendo que, e

de acordo com a al. e), “a gestão de recursos disponíveis deve ser conduzida por

forma a obter deles o maior proveito socialmente útil e a evitar desperdício e a

utilização indevida dos serviços”.

141. Sendo reconhecido ao cidadão a “liberdade de escolha no acesso à rede

nacional de prestação de cuidados de saúde, com as limitações decorrentes dos

recursos existentes e da organização dos serviços.” – cfr. n.º 5 da Base V;

142. Bem como, o direito de ser “ser tratado pelos meios adequados, humanamente

e com prontidão, correcção, privacidade e respeito” – cfr al. c) da Base XIV -,

para o que deve “observar as regras de organização e funcionamento dos

serviços e estabelecimentos” e utilizar “os serviços de acordo com as regras

estabelecidas” – cfr. al. b) e d) do n.º 2 da Base XIV, todas da LBS.

3 A Lei de Bases da Saúde foi publicada pela Lei n.º 48/90, de 24 de agosto.

33

143. Ademais, prescreve ainda o mesmo diploma legal que o sistema de saúde

assenta nos cuidados de saúde primários que devem situar-se junto das

comunidades – cfr. n.º 1 da Base XIII -, “devendo ser promovida a intensa

circulação entre os vários níveis de cuidados de saúde, reservando a intervenção

dos mais diferenciados para as situações deles carecidas […]” - cfr. n.º 2 da Base

XIII.

144. Desta forma, veio o legislador assumir a existência de um sistema de saúde

estratificado no qual os serviços e unidades de saúde se devem estruturar,

funcionar e articular entre si, em favor dos interesses dos utentes que, em

condições de igualdade, devem aceder aos cuidados de saúde;

145. Sendo que, naturalmente, os cuidados primários devem localizar-se mais perto

das comunidades e os diferenciados abrangerem uma maior população que a

eles recorre por força de estados de saúde mais específicos.

146. Por sua vez, o Estatuto do SNS, aprovado pelo Decreto-Lei n.º 11/93, de 15 de

janeiro, em desenvolvimento das bases gerais contidas no regime jurídico da

saúde, define o SNS como sendo “um conjunto organizado e hierarquizado de

instituições e de serviços oficiais prestadores de cuidados de saúde, funcionando

sob a superintendência ou tutela do Ministro da Saúde” – cfr. artigo 1.º do referido

Estatuto.

147. Assim, nos termos do artigo 2.º do Estatuto do SNS, este “tem como objectivo

a efectivação, por parte do Estado, da responsabilidade que lhe cabe na

protecção da saúde individual e colectiva”, através de cada uma das instituições

que o integra e que desempenha um papel de elevada relevância na

prossecução de tal imposição, devendo garantir o direito de acesso universal e

igual a todos os cidadãos aos cuidados por si prestados;

148. Ou seja, desde a conformação inicial e fundamental do SNS que claramente se

assumiu que a sua organização deveria, sem prejuízo da superintendência ou

tutela do Ministro da Saúde, assentar na estruturação que melhor serviria a

identificação dos cuidados de saúde necessários e a garantia do acesso aos

utentes onde quer que vivam.

149. Competindo ademais a cada uma das ARS um papel fundamental na

estruturação e organização da resposta do SNS nas áreas sob sua influência,

sendo aliás responsáveis “[…] pela saúde das populações da respetiva área

geográfica, coordenam a prestação de cuidados de saúde de todos os níveis e

adequam os recursos disponíveis às necessidades, segundo a política

34

superiormente definida e de acordo com as normas e diretivas emitidas pelo

Ministério da Saúde.” – cfr. n.º 1 da Base XXVII da LBS.

150. Em resposta às diretrizes de organização do SNS, o legislador criou os Centros

de Saúde pelo Decreto-Lei n.º 413/71, de 27 de setembro, na sequência do

Estatuto da Saúde e Assistência, aprovado pela Lei n.º 2120, de 19 de julho de

1963, que teve em vista a “integração e coordenação das atividades de saúde e

assistência, bem como […] a prestação de cuidados de saúde de base, de

natureza não especializada, com o objetivo de assegurar a cobertura médico

sanitária da população da área que lhes corresponda” – cfr. n.º 1 do artigo 55.º do

predito diploma.

151. O Despacho Normativo n.º 97/83, de 22 de abril, que aprovou o Regulamento

dos Centros de Saúde, definiu no seu artigo 2.º que o Centro de Saúde é toda a

“unidade integrada, polivalente e dinâmica que presta cuidados de saúde

primários, visa a promoção e vigilância da saúde, a prevenção, o diagnóstico e o

tratamento da doença, e se dirige ao indivíduo, à família e à comunidade”,

devendo “privilegiar, de modo especial, a personalização da relação entre os

profissionais de saúde e os utentes”.

152. Refira-se ainda, que foi com o Decreto-Lei n.º 157/99, de 10 de maio, que

estabeleceu o regime jurídico de criação, organização e funcionamento dos

Centros de Saúde4, que surgiram os designados Centros de Saúde de Terceira

Geração, dotados de personalidade jurídica e de autonomia técnica,

administrativa e financeira, mediante revogação expressa do n.º 1 do artigo 6.º do

Decreto-Lei n.º 11/93, de 15 de janeiro, que fazia depender os Centros de Saúde,

orgânica e funcionalmente, da respetiva ARS e, em concreto, das Sub-Regiões

de Saúde (SRS)5.

4 Este diploma, que fora alterado pelo Decreto-Lei n.º 39/2002, de 26 de fevereiro, foi posteriormente

repristinado pelo Decreto-Lei n.º 88/2005, de 3 de junho, que criou a Rede de Cuidados de Saúde

Primários. O Decreto-Lei n.º 28/2008, de 22 de fevereiro, que procedeu à reestruturação do modelo dos

cuidados de saúde primários, estabeleceu, no seu artigo 42.º, sob a epígrafe “vigência transitória do

Decreto - Lei n.º 157/99, de 10 de maio”, que “os centros de saúde regulados pelo Decreto-lei n.º 157/99,

de 10 de maio […] deixam de estar sujeitos a esse diploma a partir do momento em que são integrados

em ACES.”. Por sua vez, o Decreto-Lei n.º 102/2009, de 11 de maio, pelo seu artigo 4.º, procedeu à

revogação do mencionado Decreto-Lei n.º 157/99, de 10 de maio.

5 Repare-se, por outro lado, que no âmbito do Programa de Reestruturação da Administração Central do

Estado (PRACE), a Resolução do Conselho de Ministros n.º 102/2005, de 24 de junho, veio pela alínea j)

do seu ponto 5, impor a “extinção progressiva, até ao final de 2006, das sub-regiões de saúde com a

próxima reformulação de funções das administrações regionais de saúde e dos centros de saúde, bem

35

153. Por outro lado, na sequência e em desenvolvimento do artigo 12.º do Decreto-

Lei n.º 157/99, de 10 de maio, foram implementadas, pelo Despacho Normativo

n.º 9/2006, de 16 de fevereiro, com as alterações do Despacho Normativo n.º

10/2007, de 26 de janeiro, as Unidades de Saúde Familiar;

154. Estruturas elementares de prestação de cuidados de saúde a uma população

determinada, constituídas por uma equipa multiprofissional, num quadro de

contratualização interna, dotadas de autonomia organizativa, funcional e técnica

e integradas em rede com outras unidades do Centro de Saúde.6

155. Estas novas estruturas visam a garantia de maior acessibilidade, continuidade,

globalidade, efetividade, eficiência e qualidade na prestação de cuidados de

saúde primários aos utentes de uma população inscrita de determinada área

geográfica.

156. Em todas as USF existe uma carteira básica de serviços, ou compromisso

assistencial nuclear, tal como aprovada pela Portaria n.º 1368/2007, de 18 de

outubro, e que deve assumir a garantia da realização de atos de vigilância,

promoção da saúde e prevenção da doença nas diversas fases da vida, cuidados

em situação de doença aguda, acompanhamento clínico das situações de

doença crónica, cuidados no domicílio e interligação e colaboração com outros

serviços, sectores e níveis de diferenciação.

157. De acordo com as características geodemográficas e visando satisfazer as

necessidades da população abrangida pela USF, a (i) dimensão da lista de

utentes (que, considerada a lista de utente da carteira básica de serviços, deve

ter, no mínimo, 1917 unidades ponderadas a que correspondem, em média, 1550

utentes por médico de uma lista padrão nacional), (ii) o número de elementos que

integram a equipa multiprofissional e (iii) os horários disponibilizados, poderão

como a criação de unidades locais de saúde onde existam condições para a imediata integração dos

cuidados de saúde primários com os cuidados hospitalares”.

No entanto, e aquando da elaboração do Estudo do Acesso aos cuidados de saúde primários do SNS

publicado no portal da ERS, www.ers.pt, em fevereiro de 2009, foi possível concluir que, na prática,

vigorava ainda, no primeiro semestre de 2008, a lógica de gestão dos Centros de Saúde assegurada

pelas SRS.

6 Porém, e pelo Decreto-Lei n.º 298/2007, de 22 de agosto, que estabeleceu o Regime Jurídico da

Organização e Funcionamento das USF, viria aqueloutro regime a ser alterado.

36

conhecer alterações, assim como poderá ser contratualizada, adicionalmente, a

carteira complementar de serviços.

158. Estas são as unidades elementares de prestação de cuidados de saúde,

individuais e familiares, “[…] que assentam em equipas multiprofissionais,

constituídas por médicos, por enfermeiros e por pessoal administrativo e que

podem ser organizadas em três modelos de desenvolvimento: A, B e C.” – cfr.

artigo 3.º do Decreto-Lei n.º 298/2007, de 22 de agosto.

159. Nessa medida, devem orientar a sua atividade pelos princípios da autonomia

que assenta na auto-organização funcional e técnica, visando o cumprimento do

plano de ação – cfr. alínea d) do artigo 5.º do referido diploma.

160. A respeito dos recursos físicos, técnicos, humanos e financeiros, são estes

afetos a cada USF pelo centro de saúde sob o princípio da partilha de recursos

que, segundo o princípio da economia de meios, devem ser comuns e estar

afetos às diversas unidades funcionais do centro de saúde.

161. Finalmente, nos termos do artigo 40.º, a monitorização e avaliação das USF

incumbem às ARS e devem incidir sobre as áreas da disponibilidade,

acessibilidade, produtividade, qualidade técnico-científica, efetividade, eficiência

e satisfação e podem contemplar especificidades e características de carácter

regional, quando estas se apresentem como fatores corretivos e niveladores da

matriz nacional.

162. A respeito ainda dos distintos modelos de USF, o Despacho n.º 24101/2007, de

22 de outubro, indica que a sua diferenciação resulta de três dimensões

estruturantes, concretamente, no grau de autonomia organizacional, na

diferenciação do modelo retributivo e de incentivos dos profissionais, bem como

no modelo de financiamento e respetivo estatuto jurídico.

163. No que concretamente respeita à população abrangida por cada uma das USF,

o artigo 8.º do Decreto-Lei n.º 298/2007, de 22 de agosto determina que aquela

corresponde aos utentes inscritos que, por seu lado não deve ser em número

inferior a 4 000 utentes e superior a 18 000 utentes;

164. As USF distinguem-se dos Centros de Saúde, essencialmente, pela

contratualização de um compromisso assistencial, que se vem a traduzir num

conjunto de serviços prestados à população abrangida e pela autonomia

organizativa, funcional e técnica.

37

165. Posteriormente, e pelo Decreto-Lei n.º 28/2008, de 22 de fevereiro7, foram

criados os Agrupamentos de Centros de Saúde (ACES), enquanto unidades

intermédias entre as ARS e os Centros de Saúde.

166. A sua criação colide com a intenção do legislador em contribuir para um

esforço atual de produção de normas de orientação clínica que implica um

especial acompanhamento das unidades e equipas multiprofissionais, que é

fundamental à promoção de boas práticas, de melhoria da qualidade dos

cuidados prestados e de racionalização dos recursos, evitando gastos

desnecessários e permitindo a obtenção de ganhos de custo – efetividade – cfr.

preâmbulo do Decreto-Lei n.º 253/2012, de 27 de novembro.

167. E, conforme disposto no artigo 2.º do diploma de criação, são serviços de

saúde com autonomia administrativa, sendo que, o centro de saúde componente

dos ACES é um conjunto de unidades funcionais de prestação de cuidados de

saúde primários, individualizado por localização e denominação determinadas.

168. Além do mais, são os ACES serviços desconcentrados da respetiva

Administração Regional de Saúde, estando sujeitos ao seu poder de direção –

cfr. n.º 3 do mesmo artigo 2.º.

169. Podem ser constituídos por um ou mais Centros de Saúde, e podem

compreender, nos termos do disposto nos artigos 4.º e 7.º, diversas unidades

funcionais, de entre as quais as Unidade de Saúde Familiar (USF).

170. Quanto ao seu âmbito de intervenção, prescreve o artigo 5.º do referido

diploma que os ACES têm âmbito comunitário e base populacional, baseiam-se

“na livre escolha do médico de família pelos utentes” e exercem função de

autoridades de saúde, sendo que “para fins de cuidados personalizados, são

utentes de um centro de saúde, todos os cidadãos que nele queiram inscrever-

se, com prioridade, havendo carência de recursos, para os residentes na

respetiva área geográfica.”.

171. Ainda, compete ao diretor executivo do ACES “[…] a gestão das atividades, os

recursos humanos, financeiros e de equipamento do ACES […]”, competindo-lhe,

ainda, designadamente, a avaliação do “[…] desempenho das unidades

funcionais e de serviços de apoio e responsabilizá-los pela utilização dos meios

postos à sua disposição e pela realização dos objetivos ordenados ou acordados

7 Este diploma foi alterado, pelos Decretos-Lei n.º 81/2009, de 2 de abril, n.º 102/2009, de 11 de maio, n.º

248/2009, de 22 de setembro, e 253/2012, de 27 de novembro.

38

[…]”, bem como a gestão, “[…] com rigor e eficiência dos recursos humanos,

patrimoniais e tecnológicos afetos à sua unidade orgânica, otimizando os meios e

adotando medidas que permitam simplificar e acelerar procedimentos e promover

a aproximação à sociedade e a outros serviços públicos.” – cfr. alíneas f) e h) do

artigo 20.º.

172. Ademais, compete ao mesmo diretor executivo, a designação, em cada centro

de saúde, de um coordenador de unidade funcional, “[…] quer para contactos

com a comunidade, quer para a gestão quotidiana das instalações e

equipamentos do centro de saúde.” – cfr. n.º 2 da mesma disposição legal.

173. Por seu lado, o conselho clínico é composto por um presidente e três a quatro

vogais, devendo “[…] possuir conhecimentos técnicos em cuidados de saúde

primários, prática em processos de garantia de qualidade dos cuidados e em

processos de auditoria, bem como dominar as técnicas de gestão do risco.” – cfr.

n.º 1 e 7 do artigo 25.º.

174. E compete a este mesmo órgão, a governação clínica e de saúde no ACES, de

forma concertada, articulada e participada por todas as unidades funcionais,

devendo, para tanto, designada mas não limitadamente, “[...] assegurar que todos

os profissionais e unidades funcionais do ACES se orientam para a obtenção de

ganhos em saúde, garantindo a adequação, a segurança, efetividade e a

eficiência dos cuidados de saúde prestados, bem como a satisfação dos utentes

e dos profissionais, ainda, orientar as equipas das unidades funcionais na

observância das normas técnicas emitidas pelas entidades competentes e

promover a melhoria contínua dos processos e procedimentos assistenciais e de

saúde” – cfr. alíneas a) a h) do artigo 26.º do Decreto-Lei n.º 28/2008, de 22 de

fevereiro.

III.3. Dos Tempos de Resposta Garantidos nos cuidados primários e hospitalares

175. A Lei n.º 41/2007, de 24 de agosto, aprovou “[…] os termos a que deve

obedecer a redação e publicação pelo Ministério da Saúde da Carta dos Direitos

de Acesso aos Cuidados de Saúde pelos utentes do Serviço Nacional de Saúde

[…]”, e pretendeu “[…] garantir a prestação dos cuidados de saúde pelo Serviço

Nacional de Saúde e pelas entidades convencionadas em tempo considerado

clinicamente aceitável para a condição de saúde de cada utente […]” - cfr. artigo

1.º e n.º 1 do artigo 2.º.

39

176. Enquanto instrumentos de concretização de tal desiderato, prevê-se a definição

e estabelecimento de TMRG8, bem como o reconhecimento do direito dos utentes

à informação sobre esses tempos (cfr. n.º 2 do artigo 2.º). Este último é garantido

por via da definição e imposição do conjunto de deveres de informação previstos

no artigo 4.º da Lei n.º 41/2007, de 24 de agosto, que os estabelecimentos do

SNS e do sector convencionado devem cumprir.

177. A predita Lei conforma e concretiza o direito de acesso aos cuidados de saúde,

e, para tanto, prevê a sua regulamentação de forma a objetivar, mediante regras

concretas, definidas e perfeitamente identificadoras, de como se há-de garantir e

prover, em cada situação, um tal direito fundamental de acesso9.

8 Os TMRG serão estabelecidos anualmente, por Portaria do Ministério da Saúde, para todo o tipo de

prestações sem carácter de urgência, nomeadamente ambulatório dos centros de saúde, cuidados

domiciliários, consultas externas hospitalares, meios complementares de diagnóstico e terapêutica e

cirurgia programada, devendo, gradualmente, ser discriminados por patologia ou grupos de patologia (cfr.

n.ºs 1 e 2 do artigo 3.º da Lei n.º 41/2007). Por seu turno, cada estabelecimento do SNS fixará

anualmente, dentro dos limites máximos estabelecidos a nível nacional por via da referida Portaria, os

seus tempos de resposta garantidos por tipo de prestação e por patologia ou grupo de patologias, que

igualmente deverão constar dos respetivos planos de atividades e contratos-programa (cfr. n.º 3 do artigo

3.º da Lei n.º 41/2007).

9 O direito dos utentes à informação é garantido por via da definição e imposição do conjunto de deveres

de informação previsto no artigo 4.º da Lei n.º 41/2007, de 24 de agosto, e concretamente:

“De forma a garantir o direito dos utentes à informação, previsto no artigo 2.º da presente lei, os

estabelecimentos do Serviço Nacional de Saúde e do sector convencionado são obrigados a:

a) Afixar em locais de fácil acesso e consulta pelos utentes a informação atualizada relativa aos

tempos máximos de resposta garantidos por patologia ou grupos de patologias, para os diversos tipos

de prestações;

b) Informar os utentes no ato de marcação, mediante registo ou impresso próprio, sobre o tempo

máximo de resposta garantido para prestação dos cuidados de que necessita;

c) Informar os utentes, sempre que for necessário acionar o mecanismo de referenciação entre os

estabelecimentos do Serviço Nacional de Saúde, sobre o tempo máximo de resposta garantido para

lhe serem prestados os respetivos cuidados no estabelecimento de referência, nos termos previstos

na alínea anterior;

d) Informar os utentes, sempre que a capacidade de resposta dos estabelecimentos do Serviço

Nacional de Saúde estiver esgotada e for necessário proceder à referenciação para os

estabelecimentos de saúde do sector privado, nos termos previstos na alínea b);

e) Manter disponível no seu sítio da Internet informação atualizada sobre os tempos máximos de

resposta garantidos nas diversas modalidades de prestação de cuidados; […]”.

40

178. Nesse seguimento e num primeiro momento, é publicada a Portaria n.º

615/2008, de 11 de julho (posteriormente revogada pela Portaria n.º 95/2013, de

4 de março que aprova um novo regulamento) que aprovou o Regulamento do

Sistema Integrado de Referenciação e de Gestão do Acesso à Primeira Consulta

de Especialidade Hospitalar nas Instituições do SNS, designado por Consulta a

Tempo e Horas (CTH).

179. Foram assim estabelecidas as regras de organização e procedimentos a serem

implementados em calendarização determinada na Portaria que permitiram a

constituição de um sistema integrado de acesso10.

180. E mais tarde, a Portaria n.º 1529/2008, de 26 de dezembro veio, efetivamente,

definir “[…] ao abrigo do n.º 1 do artigo 3.º da Lei n.º 41/2007” (cfr. preâmbulo da

Portaria), os TMRG a serem respeitados pelos estabelecimentos do SNS e

igualmente pelos prestadores privados convencionados com o SNS. Ou seja,

esta última Portaria procedeu à fixação, “a nível nacional, [dos] tempos máximos

de resposta garantidos (TMRG) para o acesso a cuidados de saúde para os

vários tipos de prestações sem carácter de urgência e que constam do anexo n.º

1 [da referida Portaria]”.

181. Nesse sentido, foram estabelecidos pelo legislador os seguintes TMRG:

Cuidados de saúde primários:

1.1 – Cuidados de saúde prestados no centro de saúde

a pedido do utente:

1.1.1. – Motivo relacionado com doença aguda ………...

TMRG:

Atendimento no dia do pedido

10

Tal regulamentação surgiu no seguimento do reconhecimento da “[…] existência de insuficiências ao

nível do sistema de gestão do acesso à primeira consulta hospitalar, [que levou à identificação da]

necessidade de adoção de medidas de gestão, nomeadamente em matéria de regulação, normalização e

controlo, que permitam uma monitorização eficaz da capacidade de resposta das instituições hospitalares

do SNS, pelo que se justifica a criação de um programa específico” – cfr. preâmbulo da referida Portaria.

Foram assim estabelecidas as regras de organização e procedimentos do sistema CTH, o qual “[…]

estabelece o regime de referenciação e de gestão do acesso às primeiras consultas de especialidade

hospitalar, com origem nas unidades prestadoras de cuidados de saúde primários […] tendo por base

critérios de prioridade clínica e de antiguidade do registo do pedido de consulta”.

Este sistema visa, desde logo, garantir a “[…] transparência dos procedimentos e a responsabilização das

instituições do SNS e dos utentes na marcação de primeira consulta de especialidade hospitalar, tendo

em conta o nível de urgência definido pelo médico assistente e a prioridade clínica de atendimento

atribuída pelo profissional responsável pela triagem dos pedidos” (ponto 2.2 do Regulamento do CTH).

41

1.1.2. – Motivo não relacionado com doença aguda

…………………………………………………......................

1.2. – Necessidades expressas a serem resolvidas de

forma indireta:

1.2.1. Renovação de medicação em caso de doença

crónica ………………………………………………………..

1.2.2. – Relatórios, cartas de referenciação, orientações

e outros documentos escritos (na sequência de consulta

médica ou de enfermagem) ………………………………..

1.3. – Consultas programadas pelos profissionais ……..

1.4. Consulta no domicílio a pedido do utente …………..

15 dias úteis a partir da data do pedido

Setenta e duas horas após entrega do

pedido

Setenta e duas horas após a entrega do

pedido

Sem TMRG geral aplicável, dependente

da periocidade definida nos programas

nacionais de saúde e ou avaliação do

clínico

24 horas se a justificação do pedido for

aceite pelo profissional

2 — Hospitais do SNS:

2.1 — Primeira consulta de especialidade hospitalar

referenciada pelos centros de saúde:

2.1.1 — De realização «muito prioritária» de acordo

com a avaliação em triagem hospitalar…………………...

2.1.2 — De realização «prioritária» de acordo com a

avaliação em triagem hospitalar…………………………...

2.1.3 — De realização com prioridade «normal» de

acordo com a avaliação em triagem

30 dias seguidos a partir do registo do

pedido da consulta no sistema informático

da consulta a tempo e horas (CTH) pelo

médico assistente do centro de saúde.


pedido da consulta no sistema

informático CTH pelo médico assistente do

centro de saúde.


42

hospitalar……………………............................................

3. – Entidades convencionadas:

3.1. – Consultas, cirurgia, meios complementares de

diagnóstico e terapêutica ……………………………….....

pedido da consulta no sistema

informático CTH pelo médico assistente do

centro de saúde.

O tempo de resposta que conste no

contrato de convenção

Fonte: Anexo I da Portaria n.º 1526/2008, de 26 de dezembro

182. Ainda, para o que importa considerar, refira-se que a Portaria n.º 95/2013, de 4

de março, que, conforme disposto no seu artigo 7.º produziu efeitos no dia 1 de

março de 2013, aprovou o novo regulamento que visa clarificar o acesso à

consulta externa hospitalar e alargar ao CTH, EPE, a referenciação de pedidos

de primeira consulta de especialidade com origem nos hospitais do SNS e com

origem em entidades com acordo de cooperação com o SNS.

183. Simultaneamente, pretende clarificar a excecionalidade da referenciação

proveniente de entidades privadas, sendo estes pedidos de consulta geridos pelo

CTH e, ainda, as funções do profissional administrativo do hospital de destino dos

pedidos de consulta, uma vez que, com a referenciação inter-hospitalar, os

hospitais são também entidades emissoras de pedidos de consulta – cfr.

preâmbulo da Portaria n.º 95/2013, de 4 de março.

III.4. Da Rede de Referenciação de MFR

184. A ERS teve já a oportunidade de publicar um Parecer no portal da internet, em

14 de abril de 2010, que pretendeu, em suma, determinar o carácter de cada uma

das redes de referenciação hospitalar (adiante RRH) atento o respeito, imposto

pela Constituição e pela Lei, pelo direito de acesso geral e universal dos utentes

aos serviços públicos de cuidados de saúde.

43

185. Assim, pretendeu-se ali averiguar se cada uma das regras que compõem cada

uma das RRH, até então aprovada e publicada, deve ser considerada (ou não)

como uma regra de acesso aos cuidados de saúde;

186. Sem necessidade de considerar exaustivamente o predito Parecer e o seu

conteúdo para o qual se remete na íntegra, importa aqui realçar o seguinte:

(i) a estrutura, os parâmetros de funcionamento e as imposições adjacentes a

cada uma das RRH, tal como arquitetadas, consubstanciam regras que,

necessariamente, se manifestam no direito de acesso do utente aos cuidados

de saúde como consagrado na Constituição e na lei; e

(ii) tanto assim é, que o seu não funcionamento ou deficiente funcionamento

impacta negativamente com o direito de acesso do utente aos cuidados de

saúde, na medida em que resultam num efetivo não acesso (ou num acesso

tardio ou inadequado) aos cuidados de saúde necessários;

(iii) que compete ao SNS, aliás como imposto pela Lei de Bases da Saúde,

garantir de forma integrada, com vista a atenuar, mormente, os efeitos das

desigualdades económicas e geográficas no acesso aos referidos cuidados;

(iv) podendo de tanto resultar uma rejeição de acesso aos cuidados de saúde

pelo SNS quer seja por não possuir os recursos suficientes à prestação de

cuidados necessários;

(v) seja por, possuindo-os, não se encontrar devidamente articulado de forma

a permitir a referenciação do utente.

(vi) Nessa medida, foi possível concluir que as regras de referenciação

constituem regras de acesso, nos termos e para os efeitos do Decreto-Lei n.º

127/2009, devendo, por isso, ser garantidas pela ERS, porquanto

(vii) concorrem para o respeito e cumprimento dos critérios de acesso aos

cuidados de saúde, nos termos da Constituição e da lei e para a garantia dos

direitos e interesses legítimos dos utentes – cfr. al. b) e c) do artigo 33.º do

Decreto-Lei n.º 127/2009, de 27 de março.

187. Não obstante as conclusões atingidas, foi ali proposto, em prol da defesa da

transparência, da eficiência e da equidade do sector, bem como a defesa do

interesse público e dos interesses dos utentes, e da organização e do

desempenho dos serviços de saúde do SNS - al. a) e c) do artigo 37.º do

Decreto-Lei n.º 127/2009 -, a adoção de regras claras, precisas e objetivas

quanto à referenciação hospitalar;

44

188. Porquanto, e repete-se, o modelo das RRH tal como existente e conforme

visto, resulta na estipulação de regras meramente orientadoras, obrigando cada

uma das ARS, enquanto entidades legalmente competentes, a que procedam à

sua concretização com vista ao efetivo cumprimento, por parte dos prestadores

envolvidos, de cada uma das RRH.

189. Nesse seguimento, foi recomendado a todas as ARS, no sentido de definirem,

publicitarem e ordenarem para cumprimento por parte dos estabelecimentos

prestadores de cuidados de saúde envolvidos, as RRH que se apresentem como

necessárias nas suas áreas de influência.

190. Posto isto, e sem que aqui se avalie do efetivo cumprimento pela ARSLVT do

recomendado pela ERS,

191. Importa aqui considerar a RRH de MFR, porquanto e como visto, o seu § 7.

Funcionamento das unidades de saúde, serve de fundamento à referenciação

pelos cuidados primários para a primeira consulta de especialidade hospitalar.

192. A RRH de MFR foi aprovada por despacho de Sua Excelência a Secretária

Adjunta do Ministério da Saúde, em 26 de março de 2002 e publicada pela

Direcção Geral da Saúde no ano de 2003.

193. O documento estabelece aquilo a que apelida de Pressupostos para a RRH de

MFR, tendo portanto um carácter programático e orientador quanto aos serviços,

meios e equipamentos que considera relevantes.

194. Nesse sentido, preconiza quatro níveis de atuação, a saber, Centros de Saúde

e Hospitais de Nível I, Hospitais Distritais, Gerais e Centrais da plataforma B,

Hospitais Distritais Gerais, Centrais e Especializados da plataforma A e Centros

de Reabilitação.

195. As entidades qualificadas como pertencendo ao Nível I, são, por excelência, os

responsáveis pela prevenção da incapacidade e pela orientação adequada do

doente.

196. Porém, não estando previstos fisiatras para estas instituições, cada um dos

serviços hospitalares de MFR da sua área de influência devem designar um

Fisiatra para funcionar como consultor na zona geográfica da responsabilidade

do respetivo hospital.

197. A este respeito § 7. da RRH dá relevância à articulação entre os cuidados

hospitalares e os cuidados primários e, por isso, a “[…] fim de rentabilizar ao

45

máximo os ganhos em saúde e em eficiência, é imprescindível e premente

implementar a correta articulação entre Hospitais e Centros de Saúde.”.

198. Para atingir este objetivo, os serviços/unidades de Fisiatria, pertencentes ao

Hospital da respetiva Unidade de Saúde, devem prestar apoio de consultadoria

junto dos Médicos de Família dos Centros de Saúde e, além destes, podem ainda

ser “[…] destacados outros técnicos de reabilitação [como sejam, os enfermeiros

de reabilitação, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionais], que desenvolverão nos

Centros de Saúde programas de reeducação, essencialmente de carácter

preventivo, ou atividades domiciliárias, previamente planeados e coordenados

pelo médico fisiatra consultor.”.

199. Além disso, é ali explicitado que devem os fisiatras responsabilizar-se pela

continuidade de MFR a prestar aos doentes após a alta hospitalar, e se

necessário, promover pela sua transferência para outras Unidades Hospitalares

ou Centros de Reabilitação e ainda o tratamento no domicílio;

200. Devem também assumir o aconselhamento dos Médicos de Família, sempre

que seja julgado pertinente, bem como a coordenação e orientação técnica das

atividades prestadas pelos restantes técnicos de reabilitação do Hospital e dos

Centros de Saúde da área de influência.

201. Além disso, a RRH de MFR determina explicitamente que a articulação entre

os Hospitais e Centros de Saúde “[…] deverá facilitar a circulação da informação

referente ao doente, evitar a duplicação de Consultas, anular os tempos de

espera entre as várias fases do processo de reabilitação, orientar e aconselhar o

doente na prossecução da sua reabilitação.”.

202. Simultaneamente, deverá “[…] contribuir para uma economia dos recursos

existentes, através de uma correta gestão dos mesmos.”

203. Finalmente, é também ali referido que “[…] esta articulação funcione como um

elemento facilitador e não como um aumento da burocracia, complicando o

desenvolvimento do processo.” – cfr. Rede de Referenciação Hospitalar

publicada em www.acss.pt.

III.5. Da legislação e demais documentos técnicos aplicáveis

a) Do Despacho n.º 10430/2011, de 18 de agosto

204. O Despacho n.º 10430/2011, de 18 de agosto, do Gabinete do Secretário de

Estado da Saúde assume no seu preâmbulo que deve ser assegurada uma

46

utilização mais racional e eficiente dos recursos disponíveis atentas razões de

racionalidade e eficiência do sistema de saúde, mas sempre sem prejuízo da

garantia do acesso efetivo dos cidadãos, com elevada qualidade, aos cuidados

de saúde necessários.

205. Ademais, é ali reconhecido que o acesso aos serviços prestados através dos

prestadores convencionados não pode “[…] colocar em causa o racional

aproveitamento e rentabilização da capacidade instalada do setor público […]”,

pelo que é exigível às instituições hospitalares do SNS, considerada a sua

capacidade instalada, física e de recursos humanos, a otimização da sua

capacidade disponível em MCDT.

206. Além do mais, importa que entre o nível hospitalar e os cuidados primários haja

uma concertação de esforços no sentido de “[…] reforçar este nível de cuidados

por forma a evitar o recurso a outros níveis mais dispendiosos, e,

simultaneamente, promover a criação de condições que possibilitem uma melhor

gestão e articulação efetiva das instituições.”.

207. Nessa sequência, o predito despacho considera essencial delinear um “[…]

conjunto de procedimentos necessários à introdução de ajustamentos no modelo

atual de prescrição de MCDT.”, pelo que, nesse sentido, é ali determinado que as

instituições hospitalares integrantes do SNS devem, em suma, assegurar a

realização dos MCDT aos seus utentes como regra, através da sua capacidade

instalada ou, em segunda linha, com recurso à subcontratação de entidades

externas do setor público, do setor privado ou social.

208. Além disso, devem os mesmo prestadores promover a devida articulação com

unidades de cuidados primários no sentido de “[…] possibilitar a realização de

MCDT aos utentes do SNS, com o aproveitamento da sua capacidade instalada.”

– cfr. § 5 do Despacho.

209. Nessa sequência, ali se determina que os “[…] estabelecimentos hospitalares

integrados no Serviço Nacional de Saúde não podem utilizar as requisições de

prescrições de MCDT para as entidades com convenção […] nem solicitar a

prescrição de exames às unidades de cuidados de saúde primários, ficando estas

últimas impedidas de prescrever MCDT solicitados por essas entidades.” – cfr. §

3 e § 4 do Despacho n.º 10430/2011, de 18 de Agosto.

47

b) Despacho n.º 12282/2011, de 19 de setembro, publicado em DR, 2.ª série, n.º

180 e repristinação do Despacho n.º 87/2009, de 10 de julho

210. O Despacho n.º 12282/2011, de 19 de setembro, publicado em DR, 2.ª série,

n.º 180 determinou que o acesso dos utentes do SNS aos cuidados prestados

pelos centros privados de medicina curativa e de reabilitação em unidades

privadas, está sujeito à emissão de termo de responsabilidade sancionado pelo

conselho clínico do agrupamento de centros de saúde do prestador de cuidados

primários respetivo.

211. Nesse sentido, repristinou o Despacho n.º 87/2009, de 10 de julho, do

Secretário de Estado da Saúde que assume a “[…] racionalização do recurso do

serviço nacional de saúde aos centros privados de medicina física e de

reabilitação e para a realização de tomografia axial computorizada, permitindo a

avaliação ponderada das necessidades, sem prejudicar a qualidade da prestação

de cuidados, nem pondo em causa a autonomia dos profissionais”.

c) Circular Normativa n.º 32/2011/UOFC, de 24 de novembro da ACSS

212. De acordo com a Circular emitida pela ACSS, têm vindo a ser implementadas

medidas específicas por área de convenção, e outras medidas transversais que

pretendem “[…] induzir um maior rigor e transparência na utilização dos recursos

públicos e [...] racionalizar a prescrição de meios complementares de diagnóstico

e terapêutica.”.

213. No caso concreto de MFR, é ali referido ser esta área “[…] responsável por

cerca de 12% da despesa com o SCS, contando com cerca de 300 prestadores

convencionados activos, pelo que importa uniformizar os circuitos de prescrição e

facturação para a área de Medicina Física e Reabilitação.”;

214. Nesse sentido, o acesso a cuidados de MFR “[…] carece de requisição pelo

especialista de Medicina Geral e Familiar para consulta desta especialidade”;

215. Caso haja necessidade clínica de continuidade de tratamentos, aquele deve

“[…] prescrever o código 003.5 – Consultas subsequentes em Medicina Física e

de Reabilitação.”.

216. A prescrição de primeira consulta e de consulta subsequente valida “[…]

também os tratamentos por ele prescritos [e mantém-se…] a necessidade de

relatório circunstanciado para o médico assistente, no seguimento da consulta de

avaliação, sem a qual esta consulta não pode ser facturada.”.

48

217. Aliás, para efetiva faturação dos atos é necessário que o doente confirme a sua

presença, com a sua assinatura, no final do conjunto de tratamentos.

218. Ainda, dada a insuficiência do limite de 30 dias para a realização de 60

tratamentos, “[…] este prazo é alargado para 90 dias, a contar da data de início

dos 60 tratamentos.”.

219. Nesse sentido, a Circular Normativa n.º 32/2011/UOFC, de 24 de novembro, da

ACSS, veio determinar que o processo de acesso aos cuidados de MFR inicia-se

com a credencial emitida pelo Médico de Medicina Geral e Familiar (MGF) para

primeira consulta da especialidade e, caso haja necessidade clínica de

continuidade de tratamentos, o mesmo profissional dos cuidados primários deve

prescrever uma consulta subsequente em Medicina Física e de Reabilitação.

220. Ainda, a prescrição de primeira consulta e de consulta subsequente valida

também os tratamentos prescritos pelo Médico especialista de MFR que deve

emitir um relatório clínico, no seguimento de cada consulta de avaliação.

221. Assim, é ao Médico especialista de MFR que compete a prescrição dos atos

terapêuticos, a determinação da sua natureza e a da sua quantidade e, ademais,

finda a sua realização, caso aquele mesmo profissional verifique a necessidade

de continuação do tratamento, deverá informar, por escrito, o Médico de MGF do

utente, devendo dessa informação constar a situação atual, os tratamentos já

realizados e os eventualmente requeridos para continuação da terapêutica.

d) Manual de Boas Práticas de Medicina Física e de Reabilitação

222. O Manual de Boas Práticas foi publicado pelo Aviso n.º 9448/2002, de 29 de

agosto, e aprovado por despacho de 31 de julho de 2002.

223. Dali constam a listagem das nomenclaturas a utilizar, os equipamentos

específicos por valência, a descrição das obrigações do diretor clínico, dos

colaboradores, a indicação sobre instalações e procedimentos operativos, sobre

o processo clínico, avaliação, garantia de qualidade, manutenção de

equipamentos e instruções sobre organização e funcionamento de piscinas e

tanques, e finalmente, orientações sobre as diferentes zonas, circuitos, condições

de meio ambiente e circundantes, qualidade da água, prevenção, tratamento e

desinfeção, vigilância e manutenção, organização funcional e demais

equipamentos e outros dispositivos do setor da hidroterapia.

49

224. Conforme indicado no § III, ao diretor clínico compete velar “[…] pela qualidade

dos cuidados de saúde prestados na unidade de saúde que dirige, com

responsabilidade e independência técnica”, nomeadamente, deve cumprir e fazer

cumprir o Código Deontológico da Ordem dos Médicos, velar pela aplicação do

Manual de Boas Práticas e ainda, promover a produtividade e eficiência dos

cuidados de saúde prestados e proceder à sua avaliação sistemática;

225. Ainda, e nos termos do § IV compete aos médicos fisiatras, nomeadamente,

executar com profissionalismo e zelo as suas tarefas e funções, promover a

produtividade, através da avaliação e o controlo da eficácia dos tratamentos

prescritos, bem como a qualidade da sua execução; e

226. Aos colaboradores compete executar com profissionalismo e zelo as suas

tarefas, bem como, promover produtividade e eficiência das atividades a seu

cargo e ainda zelar pela correta execução técnica e rentabilidade, humanização e

qualidade dos cuidados de saúde.

e) Proposta de Contrato para a prestação de cuidados de saúde no âmbito da

Medicina Física e de Reabilitação

227. Resulta da cláusula 3.ª da proposta, que podem aderir à mesma, os “[…]

médicos especialistas em medicina física e de reabilitação com o grau de

assistente ou chefe do serviço hospitalar ou titulados pela Ordem dos Médicos.”.

228. Comprometendo-se os aderentes a prestar aos utentes […] as melhores

condições de atendimento e a não estabelecer qualquer tipo de descriminação

em função do seu estatuto.” – cfr. cláusula 10.ª da proposta.

229. Sendo que o acesso dos utentes é feito mediante credencial do médico

assistente autenticada pelo respetivo Centro de Saúde, devendo ser dada

prioridade às situações de comprovada urgência clínica – cfr. cláusula 11.ª da

proposta.

230. A predita credencial deverá indicar “[…] a necessidade do utente recorrer a

uma consulta de especialidade de medicina física e de reabilitação […]” sendo

que a prescrição dos atos terapêuticos, da sua natureza e da sua quantidade,

“[…] competem ao médico especialista do consultório onde a credencial é

apresentada.” – cfr. n.os 1 e 2 da cláusula 12.ª da proposta; e

231. Cada uma das prescrições a ser emitida pelo Fisiatra “[…] corresponderá a um

máximo de 60 tratamentos dentro de um prazo máximo de 30 dias.”, findo o qual

50

e “[…] caso se verifique a necessidade de continuação do tratamento deverá o

responsável técnico informar por escrito o médico assistente do utente devendo

nessa informação constar a situação atual, os tratamentos já realizados e os

eventualmente requeridos para continuação da terapêutica.”;

232. Pelo que, neste caso, o médico assistente poderá “[…] passar nova credencial

com vista à continuação dos tratamentos.” – cfr. n.os 4, 5 e 6 da mesma cláusula

12.ª.

233. Findos os tratamentos, os resultados da terapia devem ser dirigidos ao médico

assistente.

234. Além disso, é ali determinado que as entidades aderentes não podem “[…]

recusar o atendimento dos utentes em consulta ou tratamento, salvo […]” nas

circunstâncias ali melhor descritas, designadamente quando o impresso da

credencial não se encontrar correta e completamente preenchido ou não estiver

autenticado pelo Centro de Saúde que o emitiu ou ainda, quando as credenciais

“[…] contiverem correções, rasuras, oposições ou quaisquer outras modificações

que possam pôr em dúvida a sua autenticidade, salvo se as mesmas se

encontrarem ressalvadas pelo médico que as subscreveu”.

235. Ainda, e conforme disposto no n.º 1 da cláusula 15.ª, a marcação de uma

consulta de especialidade junto da entidade convencionada deve ser efetuada no

prazo de 10 dias úteis a contar da data em que a mesma é solicitada pelo utente

e os tratamentos clinicamente necessários deverão ser realizados na sequência

imediata da consulta.

236. Finalmente determina a cláusula 16.ª da mesma proposta que o prazo de

apresentação das credenciais para marcação da consulta é de 10 dias a contar

da data da sua emissão.

III.6. Outros documentos mencionados pelos interessados

237. Recorde-se que tanto o CHMT, EPE como a ARSLVT informaram a ERS da

existência e aplicação de distintos documentos que, atualmente, servem aos

procedimentos tal como adotados pelo prestador hospitalar e pelos demais

prestadores de cuidados primários na área de influência da predita ARS

relativamente às situações em crítica nos autos.

238. Importa aqui recordar o seu conteúdo e para tanto será considerado cada

documento por data ascendente de emissão.

51

a) Circular Normativa n.º 4/CD/2012, de 18 de setembro de 2012, emitida pelo

Presidente do Conselho Diretivo da ARSLVT, sob o assunto Procedimento de

autorização de prescrição de práticas de fisiatria para além dos 120 dias

239. Reflete os procedimentos a adotar nas situações em que o SNS deve

assegurar os encargos com o transporte não urgente de doente.

240. Nesse sentido, ali é determinado que a avaliação das prescrições médicas de

práticas de fisiatria para “[…] além dos 120 dias deverá ser submetida a parecer

do Presidente do Conselho Clínico do ACES […]” e, a autorização das

prescrições de transporte de doentes para práticas de fisiatria “[…] além dos 120

dias, compete ao Diretor Executivo do ACES ou ao seu substituto.”.

b) Circular Normativa n.º 02, de 6 de março de 2013, emitida pela Diretora

Executiva do ACES Médio Tejo, sob o assunto Acesso à primeira consulta de

Medicina Física e Reabilitação

241. Determina que a emissão de uma credencial médica para a realização de

tratamentos de MFR junto de uma entidade convencionada deve ocorrer apenas

quando “[…] é impossível assegurar a prestação de cuidados dentro dos tempos

máximos de resposta garantidos (TMRG) […] e só pode ocorrer após a

confirmação da falta de capacidade de resposta nos hospitais do SNS, com os

quais a Unidade de Cuidados de Saúde Primários se articula.”.

242. Ainda, o tempo de espera verificado para as consultas de especialidade será

divulgado trimestralmente pelo ACES, com base na informação do CHMT, EPE e

da ARSLVT. A este respeito, é ali mencionado que da informação relativa ao 3.º

trimestre do ano de 2012 resulta que das 58 consultas referenciadas dos CSP

para o CHMT, EPE e aceites “[…] só duas muito prioritárias foram efetuadas para

além dos TMRG.”.

243. Além disso, um outro documento elaborado pela ARS respetiva – Lista de

Inscritos e Tempos de Espera – Ponto da situação em Dezembro de 2012 - indica

que só 1,5% dos pedidos de consulta de MFR obtiveram uma resposta para além

do TMRG de cada nível de prioridade.

244. Daqui resulta que existe capacidade de resposta da entidade hospitalar para

primeiras consultas de especialidade “[…] o que implica que todos os pedidos de

52

primeira consulta de medicina física e reabilitação do ACES, devam ser

endereçados para o CHMT, cumprindo assim as orientações da Tutela.”

245. E só após consulta hospitalar e comprovada incapacidade, podem os Médicos

dos cuidados primários do ACES do Médio Tejo enviar os seus doentes para uma

consulta convencionada.

246. Além disso, ao utente pode ser emitida uma credencial médica para imediato

acesso a uma consulta junto de uma entidade convencionada, quando não ocorra

uma triagem no prazo de 30 dias ou a marcação de consulta não ocorra dentro

dos três TMRG estipulados para cada prioridade clínica.

c) a Circular Normativa n.º 5/CC/DM, de 20 de março de 2013, emitida pela

Diretora Executiva do ACES do Médio Tejo, sob o assunto Continuação de

tratamentos de MFR para além de 120 dias

247. Enuncia que os 120 dias devem ser contabilizados a partir da data da primeira

consulta de MFR, para a doença, e devem ser consecutivos, incluindo sábados,

domingos e feriados, independentemente dos dias dos tratamentos.

248. Para cada pedido de continuidade de tratamentos para além dos 120 dias,

deve ser, designadamente remetido ao ACES Médio Tejo, o anexo I referente ao

pedido de continuação de tratamentos de MFR, com informação clínica dessa

necessidade e credencial médica relativa à consulta subsequente.

249. Para cada pedido seguinte, além do predito anexo I, deve ser junta a

prescrição do Médico Fisiatra preenchida nesse sentido e uma credencial médica

relativa à consulta subsequente.

250. Cada pedido assim formulado será devidamente suportado pela informação

remetida pelos profissionais de saúde ao Presidente do Conselho Clínico do

ACES.

251. Ainda, conforme ali indicado, o ACES acordou a “[…] colaboração do CHMT

para avaliar os casos que o Presidente do CCS selecionar e também para

aconselhar sobre o plano de tratamentos de MFR em ambulatório, nas situações

crónicas.”.

53

III.7. Da intervenção regulatória da ERS no âmbito do ERS/011/12

252. No âmbito do processo de inquérito aberto sob o ERS/011/12, foi possível

averiguar, junto de todas as ARS, quais os procedimentos de emissão e

autorização de credenciais médicas adotados pelos prestadores de cuidados

primários da área de influência.

253. Para tanto, recorde-se, por facilidade de análise nos autos, que foram aquelas

devidamente notificadas, nos termos seguintes: “[…]

Foram trazidas ao conhecimento da Entidade Reguladora da Saúde algumas

exposições nas quais são relatadas as dificuldades sentidas pelos utentes do

SNS na obtenção de credenciais para prosseguimento dos tratamentos de

Medicina Física e de Reabilitação (MFR), resultantes designadamente do

facto de

(i) aos Médicos de Família apenas ser alegadamente permitida a “emissão de

duas credenciais por ano” e ainda de,

(ii) em algumas situações, o procedimento de autorização de uma credencial

do SNS ser demasiado moroso porque dependente de um responsável que

não pertence ao Centro de Saúde onde os utentes estão inscritos.

Na sequência da análise das exposições assim remetidas, o Conselho

Diretivo da ERS deliberou proceder à abertura de um processo de inquérito

que corre termos sob o registo n.º ERS/011/12, no qual se pretende averiguar

dos procedimentos que têm sido adotados pelas Administrações Regionais de

Saúde, relativamente ao acesso aos cuidados de saúde de MFR em

entidades convencionadas com o SNS.

Nesse âmbito, solicita-se a V. Exa., e ao abrigo do n.º 2 do artigo 50.º do

Decreto-Lei n.º 127/2009, de 27 de maio, que

(i) informe se é essa Administração Regional de Saúde conhecedora das

dificuldades tal como sumariamente relatadas, bem como de quaisquer outras

situações reveladoras de uma limitação ao acesso dos utentes do SNS aos

cuidados de saúde de MFR; e

(ii) explicite os procedimentos que tenham sido entretanto adotados com vista

à resolução das dificuldades/situações identificadas em (i);

(iii) descreva detalhadamente quais as orientações que, na presente data,

devem ser consideradas pelos prestadores de cuidados primários na emissão

54

da primeira e das subsequentes prescrições a entregar aos prestadores

convencionados com o SNS para a valência em causa;

(iv) indique quaisquer outros elementos que repute como relevantes e que



saúde de MFR.” – cfr. pedidos de elementos remetidos no dia 9 de abril de

2012 a todas as ARS e juntos aos autos.

254. Nessa sequência, a ARSLVT veio informar o seguinte:

(i) são consideradas as orientações emanadas pela ACSS, “[…]

nomeadamente através da Circular Normativa n.º 32/2011/UOFC, de 24/11, o

Aviso n.º 9448/2002, do então Departamento de Modernização e Recursos da

Saúde […] que aprovou o Manual de Boas Práticas de Medicina Física e de

Reabilitação, e sua Proposta de Contrato para a prestação de cuidados

aprovada pela Direção-Geral da Saúde […]”;

(ii) ainda, no Despacho n.º 12282/2011, de 19 de setembro do Secretário

de Estado Adjunto do Ministro da Saúde que repristinou o Despacho n.º

87/2009, de 10 de julho, este último que “[…] postulava a emissão de termo

de responsabilidade sancionado pelo Conselho Clínico do ACES.”;

(iii) na prescrição de cuidados de saúde de MFR é igualmente considerado

o teor do Despacho n.º 10430/2011, do Secretário de Estado da Saúde

publicado em DR de 18 de agosto;

(iv) além do mais, têm sido implementados procedimentos na área de MFR

junto dos ACES da área de influência desta ARS, com efeito,

- no ACES Lisboa Norte, o acesso aos cuidados de MFR está “[…]

divulgado em Notas de Serviço n.º 4/2012, 117/2009, 138/2008 e ofício de

12/06/2008 – todos juntos aos autos – e a autorização deve ser dada pelos

Coordenadores das distintas unidades do ACES. Além disso, não têm

havido quaisquer reclamações quanto aos procedimentos adotados”;

- no ACES Sintra Mafra, as decisões clínicas são “[…] fundamentadas e

autorizadas pelos Coordenadores médicos das Unidades Funcionais […]”,

sendo que nas extensões de Mafra Norte, aquelas são autorizadas pelos

Coordenadores da USF Andreas, em Mafra. O mesmo ocorre em

Almargem do Bispo onde as autorizações são da responsabilidade do

Coordenador da USF de Lapiás-Pêro Pinheiro. E, apesar de ser “[…]

55

natural que possa haver uma demora superior, [a mesma, não é]

impeditiva dos tratamentos em tempo útil”;

- no ACES da Península de Setúbal I – Almada, tem sido feito “[…] um

apelo aos médicos de família para a utilização das boas práticas e dos

recursos disponíveis de acordo com as boas normas […]” e relativamente

ao tempo do processo de autorização, “[…] tem velado para que não

ultrapasse as 72 horas.”;

- no ACES do Médio Tejo I – Serra d’Aire, o acordo celebrado entre a ARS

e a Santa Casa da Misericórdia do Entroncamento permitiu “[…] que cada

utente realizasse, no máximo, em 2011, três séries de tratamentos, isto é

permitiu a emissão de três credenciais para fisioterapia, durante esse ano”,

sendo que esta limitação não se verifica para as demais entidades

convencionadas. Além do mais, a “[…] limitação do acesso a tratamentos

de fisioterapia, a alguns doentes, está dependente da necessidade de

esgotar a capacidade de resposta hospitalar, conforme orientação desta

ARS”. Ainda, foram respeitados os teores da Circular Informativa n.º

20/DC/2011, da Nota Interna n.º 86/2012, bem como do Acordo de

Cooperação entre a ARS e o prestador do setor social.

- o ACES IX de Algueirão anotou que não se “[…] verifica qualquer

situação de restrição de duas credenciais por ano [e a sua autorização…] é

efetuada diariamente, mesmo que a mesma tenha sido realizada numa

Unidade diferente daquela que o Utente está inscrito.”. Ainda, é referido

que as orientações seguidas são as mencionadas no Despacho n.º

10430/2011, do Gabinete do Secretário de Estado da Saúde de 1 de

agosto e a Circular Informativa n.º 32/2011/UOFC da ACSS, de 24 de

novembro.

255. Ademais, e segundo o Observatório Regional da ARS, “[…] das exposições

inseridas em 2011 no Sistema de Gestão de Sugestões e Reclamações, não foi

encontrada alguma que visasse o serviço de Fisiatria, ou relacionada com a

recusa de credenciais por cuidados de fisioterapia.”.

256. Ainda, e de acordo com os documentos juntos aos autos pela mesma ARS e

que respeitam a orientações para todos os ACES naquela integrados, realce-se o

teor da Nota de Serviço n.º 138/2008 na qual é descrito o procedimento e o

circuito a seguir no “envio de Doentes à Medicina Física e Reabilitação”;

56

257. Ainda, a Circular Interna n.º 18 de 26 de setembro de 2011 pela qual todos os

médicos e assistentes técnicos do ACES VIII Sintra – Mafra foram informados do

teor do Despacho n.º 12282/2011, de 19 de setembro que por ter repristinado o

Despacho n.º 87/2009, de 10 de julho determina que “[…] a competência de

validação dos termos de responsabilidade para realização de medicina curativa e

de reabilitação (MFR) e de tomografia axial computorizada (TAC) em unidades

privadas” é do Conselho Clínico;

258. Sendo que no ACES em causa, passa a ser delegável nos Coordenadores de

cada uma das Unidades Funcionais ali melhor identificados - cfr. informação

remetida pela ARSLVT à ERS e junta aos autos.

IV. ANÁLISE

259. Para facilidade de análise, as situações denunciadas melhor descritas supra

foram agrupadas, atentos os aspetos comuns denunciados e o enquadramento

aplicável.

Vejamos,

- Exposições das utentes M(…), M(…), M(…), M(…), A(…), M(…), M(…)e

J(…)

(i) as utentes, após observação na consulta junto do prestador de cuidados

primários, foram informadas da não aplicação das regras até então aplicáveis

à emissão das credenciais médicas pelos Médicos de MGF, e

Foram, outrossim, referenciados para uma consulta de especialidade de MFR

no CHMT, EPE. (note-se que esta última conclusão não resulta das situações

tal como denunciadas pelos utentes M(…), M(…) e J(…)).

(ii) Conforme defendido nos autos, o procedimento observado revela-se

fundamentado nos princípios veiculados pela RRH, mormente os constantes

do seu §7 que se concretizam na necessidade de apoio de consultoria entre

os serviços/unidades hospitalares e os Médicos de MGF dos centros de

saúde da sua área de influência; e

(iii) por isso, foi ao abrigo da alegada articulação entre os distintos níveis de

cuidados de saúde que, nos casos concretos, foi decidida a referenciação de

cada uma das utentes pelas unidades funcionais do ACES para uma primeira

consulta de especialidade hospitalar, no CHMT, EPE.

57

(iv) Além disso, foi igualmente defendido que o procedimento de

referenciação assumido pelo 1.º nível de cuidados de saúde é consonante

com o teor e escopo do Despacho n.º 10430/2011, de 18 de agosto.

(v) Nos casos em apreço, o processo de referenciação implicou a emissão

prévia de uma credencial pelo Médico MGF para consulta de especialidade

junto do prestador hospitalar e foi nesse seguimento que os mesmos utentes

foram referenciados para o CHMT, EPE e aí observados, sob uma clara

preocupação de racionalização dos recursos, utilização da capacidade

instalada e articulação entre as distintas unidades de cuidados de saúde.

(vi) Ainda, a Circular Normativa n.º 02, de 6 de março de 2013, emitida pelo

ACES Médio Tejo determina que o eventual encaminhamento dos utentes do

SNS para o setor convencionado apenas pode ocorrer nos casos de

comprovada não capacidade de resposta dentro dos TMRG estipulados pela

Portaria n.º 1529/2008, de 26 de dezembro, por parte das entidades

hospitalares do SNS.

(vii) Por isso, e considerado o teor da informação publicada pelo mesmo

prestador relativa aos TMRG verificados no 3.º trimestre de 2012, e, ainda, no

documento designado por Lista de inscritos e tempos de espera, em

dezembro de 2012, o CHMT, EPE detinha, a 6 de março de 2013, capacidade

de resposta para as consultas de MFR; e

(viii) só após o pedido de referenciação e a comprovada incapacidade, é que

os profissionais do ACES podem enviar os utentes para as consultas junto de

entidades convencionadas.

- Exposições dos utentes M(…), M(…), M(…), M(…)e M(…)

(i) os utentes foram observados numa primeira consulta junto do prestador de

cuidados primários de onde foram referenciados para uma consulta de

especialidade no CHMT, EPE; e

(ii) uma vez reconhecida a incapacidade de resposta por parte do prestador

hospitalar para a realização dos tratamentos de MFR, este último reenviou

aqueles utentes para o 1.º nível de cuidados de saúde onde foram emitidas as

credenciais para início de tratamento de MFR (note-se que esta conclusão

não se aplica à situação concreta do utente M(…) por da exposição não

constarem elementos fatuais suficientes à sua confirmação).

58

(iii) Nos casos em apreço, os tempos de resposta observados entre a

emissão da credencial para a realização dos tratamentos de MFR e a

obtenção de uma autorização por parte do ACES Médio Tejo, foram além dos

15 dias (nas situações das utentes M(…) e M(…) foram além de um mês).

(iv) Recorde-se que o utente M(…) foi observado em consulta de Ortopedia

junto do Hospital Nossa Senhora da Graça - Tomar de onde foi reenviado,

com indicação médica para fisioterapia, para os cuidados primários,

(v) Certo é que o Médico Família não emitiu a credencial competente e

referenciou-o novamente para o Hospital Nossa Senhora da Graça – Tomar

de onde foi novamente enviado para os cuidados primários.

(vi) A este respeito, a ARSLVT reconhece que no caso do utente M(…)

deveria ter ocorrido o reencaminhamento direto da especialidade de ortopedia

para a de fisiatria, pelo que os tempos de espera observados implicaram uma

demora lamentável no início dos tratamentos.

(vii) Note-se que também nestas situações, e conforme alegado pelos

interessados, os procedimentos adotados pelos prestadores envolvidos estão

(alegadamente) consonantes com o enquadramento considerado nas

situações antecedentes;

concretamente com os princípios veiculados pela RRH assentes no apoio de

consultoria entre os serviços/unidades hospitalares e os médicos de família

dos centros de saúde,

ainda, com o teor do Despacho n.º 10430/2011, de 18 de agosto do Gabinete

do Secretário de Estado da Saúde que determina a obrigação dos

prestadores hospitalares garantirem o acesso dos seus utentes aos MCDT

necessários, por si ou com recurso à subcontratação de outras entidades, do

setor público, privado e social;

com a exigência do Despacho n.º 12282/2011, de 19 de setembro, de uma

autorização por parte do Conselho Clinico do ACES da realização dos

tratamentos de MFR prescritos pelos Médicos de MGF; e

também, com os procedimentos tal como enunciados na Circular Normativa

n.º 32/2011/UOFC, de 24 de novembro da ACSS e na Circular Normativa n.º

02, de 6 de março de 2013, emitida pelo ACES Médio Tejo.

59

- Exposições dos utentes A(…), M(…), F(…)e de L(…)

(i) os utentes, após uma primeira consulta de especialidade hospitalar, foram

por este reencaminhados para os cuidados primários atenta a incapacidade

de resposta do prestador hospitalar;

(ii) certo é que, em cada um dos casos concretos ou o Médico de MGF

recusou a emissão de credencial ou, tendo-a emitido, não foi esta autorizada

pelo respetivo ACES.

(iii) No caso concreto da utente A(…), após observação no Hospital de Leiria

foi reencaminhada para os cuidados primários, com informação clínica para

realização de tratamentos de fisioterapia;

Certo é que não lhe foi emitida a credencial, apos observação pelo seu

médico de família foi referenciada, agora, para o CHMT, EPE.

(iv) Note-se que no caso concreto da utente M(…), a mesma foi observada

em consulta de especialidade de Ortopedia, junto do Hospital Nossa Senhora

da Graça – Tomar, de onde foi reenviada para o Centro de Saúde com

indicação médica para fisioterapia, e aí referenciada pelo Médico Família para

consulta de Fisiatria no mesmo Hospital. Nesta sequência, a ARSLVT veio

reconhecer que o reencaminhamento interno entre as especialidades

hospitalares deveria ter ocorrido no caso da utente e os tempos de espera

observados implicaram uma demora lamentável no início dos tratamentos.

(v) Finalmente, refira-se que os procedimentos observados estão de acordo

com os despachos e circulares normativas já mencionadas supra de entre os

quais se realça o Despacho n.º 12282/2011, de 19 de setembro, que

determina que o acesso aos prestadores convencionados com a ARSLVT

está sujeito à emissão de um termo de responsabilidade sancionado pelo

conselho clínico do agrupamento dos centros de saúde do prestador de

cuidados primários respetivo.

260. Como visto, as situações concretas tal como enunciadas pelos utentes

permitem concluir que o percurso seguido por cada um implicou diferentes

respostas do SNS que se fundamentaram em distintos documentos emitidos por

diferentes entidades.

261. Pelo que importa aqui avaliar da adequabilidade dos formalismos e

determinações que foram sucessivamente implementadas, primeiro, pelo

Governo e depois, pelos demais intervenientes no sistema.

60

Vejamos,

262. O prestador hospitalar denunciado, CHMT, EPE, garante o acesso aos

cuidados de saúde de MFR a todos os seus utentes portadores de patologias

agudas.

263. Nestas situações, o utente é referenciado pelo seu Médico de MGF para o

CHMT, EPE, para uma primeira consulta de especialidade e, no caso de lhe

serem prescritos tratamentos de MFR, estes são realizados internamente, com

recurso aos meios humanos e técnicos do próprio Centro Hospitalar ou de outras

entidades terceiras diretamente subcontratadas para esse efeito; e,

264. Não junto das entidades convencionadas e contratadas pelas ARS ao abrigo

de um Acordo para a prestação de cuidados de MFR.

265. O mesmo procedimento é adotado, ainda que não habitualmente, nas

situações de doença crónica, sempre que os utentes sejam previamente

referenciados pelos cuidados primários para o CHMT, EPE, numa perspetiva de

rentabilização de meios do SNS e complementaridade mas não numa lógica de

referenciação regular.

266. Com efeito, nestas situações, quando, na sequência de uma consulta

hospitalar de MFR há indicação para tratamentos e o CHMT, EPE possui efetiva

capacidade de resposta para a realização dos tratamentos tal como prescritos;

267. Cabe a este último assumir a responsabilidade técnica e financeira da sua

realização sem que, por isso, proceda ao novo envio dos utentes para os

cuidados primários (onde, depois, o Médico poderá emitir a competente

credencial médica com vista à realização de tratamentos numa entidade

convencionada para o efeito).

268. Situação distinta ocorre habitualmente nas situações de patologias de natureza

crónica, porquanto, os utentes, uma vez observados em consulta hospitalar de

MFR são daqui enviados para o Médico de MGF com indicação clínica da

necessidade (ou não) de tratamentos;

269. Porquanto, “[…] o orçamento da ARSLVT está dotado de recursos para

financiar os tratamentos de fisioterapia aos utentes com patologia crónica que

são prestados mediante a apresentação de credenciais, requisitadas pelos

médicos dos Centros de Saúde, que seguem para as clínicas convencionadas, e

que, posteriormente, servem de suporte à faturação destes serviços pelas

61

entidades convencionadas à ARSLVT.” – cfr. novamente informação do CHMT,

EPE junta aos autos.

270. Nestes casos, a informação clínica hospitalar fundamenta a emissão da

credencial médica para a realização dos MCDT necessários junto de entidades

convencionadas.

271. Em ambas as situações, os procedimentos adotados são fundamentados, pela

ARSLVT e pelo CHMT, EPE, no Despacho n.º 10430/2011, de 18 de agosto e

simultaneamente nos princípios da RRH de MFR; e,

272. Revelam-se concretizados na Circular Normativa n.º 02 de 6 de março de 2013

e na Circular Normativa n.º 5/CC/DM, de 20 de março de 2013, ambas emitidas

pela Diretora Executiva do ACES Médio Tejo.

273. Nesse sentido, e como visto, os preditos procedimentos tal como adotados

(i) obrigam a uma observação do utente, em consulta pedida por este e

agendada no prestador de cuidados primários;

(ii) de onde é feita a sua referenciação, via Alert P1, pelo Médico de MGF

para uma consulta de especialidade de MFR no CHMT, EPE,

independentemente da natureza da patologia de que o utente é portador;

(iii) o utente deve aguardar a triagem e a marcação da consulta hospitalar no

prazo de 30 dias e de acordo com os TMRG estipulados para a prioridade

atribuída;

(iv) uma vez marcada a consulta, em data agendada até 150 dias seguidos

desde o registo do pedido da consulta no sistema informático do CTH, o

mesmo utente deve dirigir-se ao prestador hospitalar em causa;

(v) em situações de patologia aguda, o utente é submetido aos tratamentos

de MFR adequados junto da mesma unidade hospitalar ou junto de uma

entidade terceira por esta subcontratada, ou,

(vi) em situações de patologia crónica (em regra ou no caso de incapacidade

comprovada pelo CHMT, EPE.), no dia da consulta de especialidade, o

utente, é enviado (recorde-se, após a primeira consulta hospitalar agendada

para uma data até 150 dias seguidos desde o pedido pelo prestador de

cuidados primários), para o seu Médico de MGF;

(vii) o que determina a necessidade de uma nova deslocação do utente ao

seu prestador de cuidados primários; e

62

(viii) onde, uma vez observado novamente pelo seu Médico de MGF, lhe pode

(ou não) ser emitida uma credencial médica para início dos tratamentos de

MFR junto de um qualquer prestador convencionado com o SNS.

(ix) No caso de ser emitida, a credencial médica deve ainda ser sujeita a um

processo de validação e autorização por parte do conselho clínico do ACES.

274. Certo é que esta realidade implicou, designadamente nos casos denunciados

pelos utentes M(…), M(…), M(…) e M(…), o percurso de dezenas de quilómetros

e a demora de vários dias e, em certos casos, meses, entre a primeira consulta

realizada junto dos cuidados primários e (quando ocorrido) o início dos

tratamentos de MFR junto de entidades convencionadas; e

275. Que, certamente, não encontram fundamento no espírito assumido pela RRH e

na cooperação pretendida entre os distintos níveis de cuidados no âmbito do

SNS, nem tão pouco nos despachos ministeriais, nos normativos e documentos

emitidos pelo ACES do Médio Tejo.

276. Com efeito, recorde-se que o § 7. da RRH de MFR determina que importa

articular a relação entre Hospitais e Centros de Saúde e, para tanto, há

necessidade de os serviços/unidades de Fisiatria prestarem o apoio de

consultoria junto dos Médicos de Família dos Centros de Saúde;

277. Com a preocupação de os mesmos fisiatras se responsabilizarem pela

continuidade de MFR a prestar aos doentes após a alta hospitalar e, ainda, pela

eventual coordenação e orientação técnica das atividades prestadas pelos

restantes técnicos de reabilitação do Hospital e dos Centros de Saúde da área de

influência.

278. Em todo o caso, essencial é que a articulação entre o nível hospitalar e o

primário facilite a circulação da informação clínica, evite a duplicação de

consultas, anule os tempos de espera entre as várias fases do processo de

reabilitação, oriente e aconselhe o utente no processo de reabilitação (itálico

nosso) – cfr. Rede de Referenciação Hospitalar publicada em www.acss.pt; e

279. Simultaneamente deverá assentar numa ideia de economia dos recursos

existentes no SNS, sem esquecer que, conforme ali vincado, a articulação

pretendida funcione “[…] como um elemento facilitador e não como um aumento

da burocracia, complicando o desenvolvimento do processo.” – cfr. novamente a

Rede de Referenciação Hospitalar.

63

280. Certo é que conforme decorre dos elementos carreados para os autos, a

articulação entre o CHMT, EPE e o ACES do Médio Tejo, tal como preconizada,

tem implicado, pelo menos para a maioria dos casos denunciados,

(i) a observação do mesmo utente em mais do que uma consulta, num e

noutro nível de prestação de cuidados;

(ii) ainda que se possa admitir que as consultas de especialidade hospitalar

tenham sido agendadas dentro dos TMRG, certo é que a articulação não foi

capaz de dirimir os tempos de espera para início da terapêutica julgada

clinicamente adequada, e (quando aplicável) não permitiu o cumprimento do

estipulado nas cláusulas 15.ª e 16.ª da Proposta de Contrato para a prestação

de cuidados de saúde no âmbito da Medicina Física e de Reabilitação,

concretamente, no cumprimento do prazo estipulados para marcação de

consulta de especialidade, início dos tratamentos e apresentação da respetiva

credencial, e, ainda,

(iii) não promoveu a orientação e aconselhamento dos utentes nesse

percurso tal como facilmente percecionado em cada uma das denúncias

vistas, todas dirigidas ao ACES Médio Tejo e ao CHMT, EPE.

281. Na realidade, tal como concretizados, os procedimentos adotados impedem a

pretendida fluidez do processo de consultoria e articulação assumido pela RRH e

que, repita-se, lhe servem de fundamento, porque implicam,

(i) para o utente, mais do que uma deslocação entre o seu prestador de

cuidados primários e o prestador hospitalar e, eventualmente, entre aquele o

prestador convencionado;

(ii) para o SNS, custos e desperdício de recursos decorrentes da marcação

de mais do que uma consulta, a dedicação de distintos profissionais de saúde

à mesma situação clínica, a transferência de informação clínica entre os

diferentes níveis, a triagem de (mais) uma situação e do cumprimento dos

TMRG respetivo e depois, quando tanto ocorre, da emissão de informação

clínica que fundamente a emissão de uma credencial médica que, por sua

vez, ainda terá de ser autorizada (podendo não o ser) pela direção clínica do

ACES respetivo; e, ainda,

(iii) para o sistema de saúde, pela desconfiança suscitada nas capacidades

técnicas e deontológicas dos profissionais de saúde contratados pelo setor

privado e social convencionado face às alegadamente detidas pelos

64

profissionais contratados pelo SNS, seja ao nível dos cuidados primários seja

ao nível dos cuidados hospitalares.

282. Com efeito, a propósito deste último aspeto, refira-se que os prestadores do

setor privado convencionado assumiram, ao outorgar um acordo de convenção

com cada uma das ARS competentes, as obrigações dali decorrentes e

disponibilizaram os recursos técnicos e humanos por si detidos para servir os

utentes do SNS.

283. Nessa qualidade, obrigaram-se a respeitar, designada mas não limitadamente,

o Manual de Boas Práticas para a prestação de cuidados de MFR e detêm

profissionais de saúde (pelo menos, um Diretor Clínico e um Médico Fisiatra)

capazes de profissional e deontologicamente executarem as suas funções, pelo

que,

284. Quando, como visto, se exige uma referenciação para o prestador hospitalar

mesmo nas situações de patologia crónica de forma a orientar a prescrição (ou

não) de uma consulta de especialidade junto de uma entidade convencionada, ou

avaliar os casos que o Presidente do CCS selecionar e também para aconselhar

sobre o plano de tratamentos de MFR em ambulatório – cfr. Circular Normativa

n.º 5/CC/DM, de 20 de março de 2013; e

285. Quando, mesmo assim, há uma subsequente recusa de emissão de credencial

fundamentada num juízo do Médico de MGF ou uma não autorização da

credencial emitida por parte do ACES Médio Tejo, a contrario do juízo clínico do

Médico Assistente,

286. Importa questionar se a orientação e cooperação tal como preconizadas não

tendem a limitar e, mesmo, diminuir e a subordinar a autonomia técnica dos

Médicos Fisiatras contratados pelos prestadores convencionados a quem

compete prescrever, caso necessário e após consulta de especialidade, os atos

terapêuticos, a sua natureza e quantidade – cfr. nos 1 e 2 da cláusula 12.ª da

Proposta de Contrato para a prestação de cuidados de saúde no âmbito de MFR.

287. As referidas cooperação e articulação entre os prestadores do SNS deve

entender-se, outrossim, como instrumentos de uma mais eficiente utilização da

sua capacidade de resposta mas também, essencialmente de um adequado e

atempado seguimento clínico dos utentes, pelo que, assim sendo,

288. Se ao Médico do CHMT, EPE é pedido que oriente o Médico de MGF no

sentido de este último emitir (ou não) uma credencial médica para a realização de

65

tratamentos junto de um prestador convencionado com o SNS, especificamente

de uma consulta de especialidade conforme os procedimentos delineados no

Despacho 12282/2011, de 19 de setembro e, quando aplicável, na Circular

Normativa 5/CC/DM, de 20 de março de 2013,

289. Não se espera que este último profissional de saúde, especialista em MGF,

possa decidir da adequação da orientação clínica e da emissão (ou não) da

competente credencial médica, nem tão pouco se percebe que, mais tarde, uma

vez emitida, o Conselho Clínico possa decidir autorizar (ou não) a sua emissão

com fundamento na não necessidade de realização de tratamentos, em momento

prévio à consulta de especialidade na qual é esta aferida.

290. Nesse sentido, tal decisão de não emissão e não autorização não se coaduna,

portanto, com a pretendida orientação por parte do Médico do CHMT, EPE e que,

note-se, obrigou à observação do utente numa primeira consulta junto do seu

prestador de cuidados primários, à sua posterior referenciação para uma consulta

de especialidade que foi agendada para um dos 150 dias seguidos a contar da

data do registo do pedido e, posteriormente, a um novo atendimento junto do

prestador de cuidados primários.

291. É também por isso que importa questionar o entendimento unilateralmente

assumido pela USF de Santa Maria que fundamenta a referenciação obrigatória

para o CHMT, EPE, na auto prescrição por parte das entidades convencionadas

que julgam em causa própria, com um poder real em toda a cadeia de decisão, e

de livre escolha da sofisticação e preços dos tratamentos; e, nessa medida,

292. Proíbe a prescrição de mais consultas e tratamentos de MFR pelos médicos de

família atentas as faturas de centenas de euros por doente apresentadas pelas

entidades convencionadas.

293. Quando, como sabido, compete ao Governo estabelecer as políticas de saúde

julgadas adequadas, à ARS o papel na estruturação e organização da resposta

do SNS na sua área de influência e coordenação da prestação de cuidados de

saúde de todos os níveis e adequação dos recursos disponíveis às necessidades

dos utentes, desde que concordantes com as referidas políticas e, ao ACES,

através do seu Diretor Clínico, a avaliação de desempenho das unidades

funcionais e adoção das medidas que simplifiquem e acelerem os procedimentos,

e, através do seu Conselho Clínico, fixar os procedimentos de melhoria contínua

e de qualidade da prestação e aprovar as orientação clínicas e os protocolos

clínicos relativos aos MCDT.

66

294. Nessa sequência, e por tudo o referido, importa avaliar afinal, se as circulares

normativas e normas internas tal como veiculadas pelos prestadores sob o

fundamento da concretização do preconizado nos despachos ministeriais se

coadunam com os direitos dos utentes no acesso universal em tempo útil e

adequado aos cuidados de saúde necessários e prestados no SNS.

295. O Despacho n.º 10430/2011, de 18 de agosto, a respeito da gestão do SNS e a

relação entre este e as entidades terceiras convencionadas, assumiu como

essencial a otimização da capacidade instalada nas instituições hospitalares do

SNS, sem esquecer, porém, a necessária garantia do acesso efetivo dos

cidadãos, com elevada qualidade, aos cuidados de saúde e simultaneamente

uma melhor gestão e articulação entre os níveis, primário e hospitalar.

296. Por seu lado, o Despacho n.º 12282/2011, de 19 de setembro, a respeito dos

procedimentos a adotar na prescrição pelos Médicos de MGF de consultas e de

tratamentos de MFR nas entidades convencionadas, assegura que, não obstante

a racionalização obrigatória, o recurso do SNS às entidades convencionadas

deve assentar, em suma, numa avaliação ponderada das necessidades, sem

prejudicar a qualidade da prestação de cuidados, nem pondo em causa a

autonomia dos profissionais.

297. Além do mais, ali se refere que a realização de MCDT deve ser assegurada

pelas instituições hospitalares do SNS, aos seus utentes;

298. O que, salvo entendimento distinto, não significa o alargamento a todos os

utentes do SNS que sejam residentes na sua área de influência.

299. Nessa medida, reitera-se, que os procedimentos tal como articulados entre o

nível hospitalar e primário na área de influência do CHMT, EPE. não permitiram,

como visto em cada uma das situações denunciadas, o cumprimento das

políticas de saúde assumidas pelo Governo que, por seu lado, assumem

claramente como essencial o direito de acesso dos utentes aos cuidados de

saúde;

300. Mormente contribuindo para o desperdício de recursos humanos e técnicos, de

tempo e, mesmo monetários, para a desorientação dos utentes e para o seu

sentimento de desacompanhamento em todo o percurso, para o descrédito das

capacidade técnicas e humanas dos profissionais de saúde, especialistas de

MFR.

67

301. E também por isso, o entendimento acolhido pela USF de Santa Maria de

proibição efetiva de prescrição de consultas e tratamentos de MFR pelos Médicos

de MGF e prévia obrigação de referenciação de todas as situações para o CHMT,

EPE, fundamentado na necessidade de atenuar a livre prescrição dos médicos

do setor convencionado de auto prescrição,

302. Descura o conteúdo dos despachos ministeriais e a competência clínica detida

pelos próprios profissionais de saúde especialistas, mas também se julga

incompatível com o próprio procedimento assumido pelo CHMT, EPE que, por si

e como visto, não garante uma resposta para todas as situações de patologia

crónica.

303. A respeito da capacidade de resposta do prestador hospitalar denunciado,

sempre se dirá que a Circular n.º 02, de 6 de março de 2013, aponta para os

dados constantes da lista de espera publicada em julho de 2013 pelo prestador

hospitalar no seu sítio oficial que respeita aos meses de julho, agosto e setembro

do ano de 2012, e, ainda, para os indicados na lista de espera a dezembro de

2012 com um registo de resposta de 1,5% além dos TMRG;

304. Além do mais recorde-se que no âmbito do processo de inquérito ERS/011/12,

onde se averiguou dos procedimentos de emissão e autorização de credenciais

médicas adotados pelos prestadores de cuidados primários da área de influência

de cada uma das cinco ARS, no decurso do ano de 2012;

305. Foi possível verificar que não foram relatados pela ARSLVT quaisquer

constrangimentos ao nível da emissão e autorização de credenciais de MFR

pelos médicos de MGF e, por isso, concluiu-se pela não existência de um

qualquer registo de demora excessiva no cumprimento dos preditos

procedimentos nas unidades de cuidados primários dessa ARS, em 2012.

306. Certo é que as situações denunciadas referem-se ao ano de 2013;

307. Pelo que, também por isso, devem os prestadores envolvidos reconsiderar os

procedimentos até então adotados sob pena de a organização das estruturas do

SNS, a sua articulação e a gestão de recursos disponíveis atentarem contra o

interesse dos utentes, sem que daí advenha um qualquer proveito social,

308. Nem tão pouco permita dar cumprimento ao desiderato constitucional do direito

à proteção da saúde de natureza universal porque assente numa infundada

desigualdade no acesso dos cidadãos residentes na área de influência do CHMT,

68

EPE face aos demais cidadãos residentes numa outra região mesmo que

abrangida pela ARSLVT; e

309. De natureza geral porque não permite um tratamento com os “[…] meios

adequados, humanamente e com prontidão, correção, privacidade e respeito.” –

cfr al. c) da Base XIV da LBS.

310. Por isso, repita-se, a utilização da capacidade instalada dos recursos

hospitalares e a procura de uma maior eficiência na prestação dos cuidados

assente em preocupações de maior rentabilização da instituição e menor

desperdício de recursos mais dispendiosos não pode sobrepor-se à qualidade da

prestação de cuidados de saúde e garantia do acesso aos cuidados que,

311. Conforme tem sido aliás, defendido no decurso de toda a atividade regulatória

da Entidade Reguladora da Saúde e foi assumido pelo próprio Governo em todos

os despachos aqui considerados e na demais legislação tal como enquadrada

nos presentes autos, sob pena de se permitir que cada um dos prestadores, por

si e sob o fundamento de limitar o acesso aos meios mais dispendiosos,

312. Atentem contra os princípios base das políticas de saúde, concretamente, que

os serviços de saúde se estruturam e funcionam de acordo com o interesse dos

utentes e articulam-se entre si, que a gestão de recursos deve permitir obter o

maior proveito socialmente útil e simultaneamente evitar o desperdício e a

utilização indevida dos serviços – cfr. alíneas d), e) e f) do n.º 1 da Base II da

LBS.

V. AUDIÊNCIA DOS INTERESSADOS

313. A presente deliberação foi precedida de audiência escrita dos interessados,

nos termos e para os efeitos do disposto no n.º 1 do artigo 101.º do Código do

Procedimento Administrativo, aplicável ex vi do artigo 41.º do Decreto-Lei n.º

127/2009, de 27 de maio.

314. Nesse âmbito, foi a ERS regularmente notificada das pronúncias subscritas

pelo CHMT, EPE, pelo ACES Médio Tejo e pela ARSLVT.

V.1. A pronúncia do CHMT, EPE

315. O CHMT, EPE veio, num primeiro momento, reiterar “[...] toda a argumentação

exposta na [...] resposta anterior [...]” e, de seguida, apresentar alguns

69

esclarecimentos adicionais a propósito dos procedimentos adotados na

referenciação e seguimento das situações clínicas.

316. Com efeito, veio o mesmo prestador hospitalar alegar que, em suma e no que

importa realçar,

(i) “[...] cabe ao nível hospitalar os cuidados assistenciais mais diferenciados,

onde são assistidos, essencialmente, em fase aguda, as situações mais

incapacitantes.”,

(ii) com efeito, a RRH em causa, “[…] atribui aos hospitais distritais gerais a

área de diagnóstico e tratamento de Medicina Física e Reabilitação que

responde às necessidades da maioria das situações clínicas que exijam a

intervenção da MFR na fase aguda.”. Aliás, o nível hospitalar está

dimensionado para garantir a resposta a estas necessidades, nomeadamente

“[...] assistir a doentes internados e doentes ambulatórios que exijam

cuidados diferenciados de acordo com protocolos pré-definidos com os

centros de saúde, dar apoio técnico e de consultadoria aos centros de saúde

e prescrever e controlar ajudas técnicas.”; e

(iii) nessa medida, “[...] é para o nível de cuidados em fase aguda que deve

ser vocacionada e disponibilizada a capacidade instalada hospitalar [...]”;

(iv) por isso, “[...] o sistema de saúde está estruturado para garantir a

resposta a situações crónicas, quer através dos centros de reabilitação, quer

através do sector social e convencionado”.

317. Relativamente à capacidade de resposta, o prestador hospitalar distingue entre

a capacidade de resposta para consulta e a capacidade de resposta para

tratamentos, sendo que a última “[...] é determinada em função das instalações,

do equipamento, da equipa e do horário de funcionamento [...] dimensionada

para responder à procura normal esperada do hospital, em regra, decorrente de

patologias agudas.”.

318. Nesse sentido, “[...] a aceitação dos pedidos de tratamento para patologia

crónica obrigaria a uma revisão da capacidade instalada, com contratação de

médicos e técnicos, sob pena de colocar em causa a capacidade de resposta em

tempo oportuno aos tratamentos necessários para patologia aguda”.

319. Pelo que conclui que “[...] a análise dos tempos de espera deve também

distinguir a espera para tratamentos em situações agudas e crónicas.”.

70

320. No que se refere à divulgação dos tempos de espera conforme indicada pela

ERS, diz o prestador que “[...] a leitura dos tempos que têm sido divulgados pode

induzir no erro de pensar que o CHMT tem capacidade para avaliar e tratar todos

os doentes, o que não corresponde à realidade”;

321. Porquanto, aqueles tempos “[...] são os relativos aos pedidos recebidos dos

Centros de Saúde e aceites após triagem médica.” e “[…] não podem ser tidos

como referência para o tempo de espera de uma consulta solicitada pelo médico

de medicina geral e familiar independentemente do caso clínico.”.

322. Concretamente quanto aos tempos de espera para tratamentos, ainda não

foram publicados, não obstante referir que aqueles apenas se referem “[...] aos

tempos de tratamentos para os doentes seguidos pelo hospital, em regra, com

patologia aguda”.

323. O CHMT, EPE anotou ainda que o procedimento interno para a triagem dos

pedidos de consulta, está já “[...] claramente esclarecido com o ACES, “[…],

resultante das diferentes reuniões que têm sido realizadas.

324. A esse propósito, esclarece que, em suma e no que importa considerar,

(i) os pedidos de consulta referenciados pelo ALERT são triados pelo “[…]

médico fisiatra do CHMT. A triagem médica do pedido de consulta garante o

agendamento de doentes com patologia aguda, com patologia crónica que

requeira alguma especificidade ou sempre que sejam expostas dúvidas por

parte dos médicos de medicina geral e familiar [...]”;

(ii) No caso de “[…] situações de patologia crónica que não enquadrem as

acima descritas, os pedidos são recusados com a indicação de que estão fora

do âmbito de atendimento prioritário do CHMT, não tendo este capacidade de

resposta para efectuar os tratamentos no prazo legal.”;

(iv) nas situações em que seja solicitado o parecer do Médico especialista do

CHMT, EPE, e “[…] tenham sido excedidas as 120 sessões […], se no pedido

feito no ALERT existirem elementos clínicos suficientes, é possível emitir

parecer sem consultar o doente. Se pelo contrário, a informação disponível

não for suficiente, terá que ser marcada consulta a fim de emitir o parecer

solicitado.”;

(v) finalmente, “[…] quando os médicos de medicina geral e familiar

manifestem dúvidas sobre a situação de doentes, ainda que com patologia

71

crónica, as mesmas são avaliadas, no espírito de franca colaboração entre as

várias instituições envolvidas.”.

325. No que se refere à articulação estabelecida, os fisiatras do CHMT, EPE têm-se

“[...] disponibilizado para prestar aconselhamento para o plano de tratamentos,

mas nunca para indicar a sua prescrição, tarefa essa da responsabilidade dos

fisiatras convencionados,” porquanto, realça o mesmo prestador hospitalar, trata-

se de “[...] consultadoria do fisiatra hospitalar, o que não implica necessariamente

a realização de consulta.”.

326. Não obstante, o CHMT, EPE entende que seria razoável “[...] voltar à logica de

referenciação que vigorou até 2012, em que os pedidos de consulta via Alert

destinavam-se aos casos agudos ou crónicos que suscitassem dúvidas e nunca

de uma forma indiscriminada, como tem sucedido no último ano.”,

327. Por último, referiu ainda que a informação constante da página 30 do projeto de

deliberação não estaria correta, importando corrigir a mesma uma vez que “[...]

cada unidade hospitalar tem um pólo de MFR [...]” –cfr. ofício rececionado pela

ERS em 23 de setembro de 2013, junto aos autos.

V.2. Pronúncia do ACES Médio Tejo

328. O ACES Médio Tejo exerceu o seu direito de pronúncia e, nesse sentido, veio

esclarecer que, em suma e no que importa considerar,

(i) o Despacho n.º 10430/2011, de 18 de agosto de 2011, impõe que os

hospitais do SNS e em complementaridade com este mesmo SNS, apenas

recorram “[…] aos serviços prestados através de convenção […] e caso se

verifiquem constrangimentos na capacidade de resposta […]”;

(ii) no sentido de melhor esclarecer o § 273 do projeto de deliberação, alega

que “[...] sempre que o utente tem necessidade de tratamentos de MFR o

médico de família afeto a este ACES pede consulta ao CHMT via ALERT. O

pedido é triado no CHMT e a decisão comunicada ao médico deste ACES.”:

(iii) aquela decisão médica pode assumir três tipologias: “[...] 1. O pedido é

aceite e marcada consulta no CHMT; 2. Se o CHMT não tem capacidade de

resposta, envia informação ao médico de família deste ACES que emite o

pedido de primeira consulta em MFR no setor convencionado e o submete ao

sancionamento do Coordenador da USF/UCSP respetiva, em cumprimento do

Despacho n.º 87/2009, de 10 de Julho do Secretário de Estado da Saúde [...]

72

Concluído este circuito, que se procura que seja célere, o doente poderá

iniciar os tratamentos de MFR no setor convencionado.” Finalmente, “[…] 3. O

médico de família deste ACES é informado que não existe indicação para

fisioterapia.”.

329. Por outro lado, foi esclarecido que em situações em que o utente realize

tratamentos no setor convencionado,

(i) o fisiatra pode propor a continuação dos tratamentos, devendo para o

efeito “[...] e em cumprimento do estipulado no ponto 1.3 da Circular

Normativa n.º 32/2011/UOFC de 24 de Novembro de 2011, da ACSS, [...]

elaborar um relatório circunstanciado e devidamente fundamentado para que

o médico de família [...] suporte a emissão do pedido de consulta

subsequente em MFR.”;

(ii) nessa sequência, “[...] o médico de família emite a credencial que submete

à autorização do Coordenador da USF/UCSP respetiva. O doente continua os

tratamentos após validação da credencial nos termos do Despacho n.º

87/2009, de 10 de julho [...]”;

(iii) nas situações em que um utente completa 120 dias de tratamento, “[...a]s

credenciais [...] bem como a prescrição de consultas subsequentes em MFR

deixam de ser validadas pelos Coordenadores das USF/UCSP e passam a

sê-lo pelo Presidente do Conselho Clínico e de Saúde (PCCS) deste ACES,

nos termos da Circular Normativa n.º 4/CD/2012, de 18 de Setembro de 2012,

do Sr. Presidente do Conselho Diretivo da ARSLVT e da Circular Normativa

n.º 05/CC/DM, de 20 de março de 2013, deste ACES Médio Tejo.”; e

(iv) foi nestas situações de tratamento prolongado que “[...] foi acordada

colaboração/assessoria entre o ACES Médio Tejo e o CHMT.”, pelo que,

“[...n]os casos selecionados, o PCCS determina que o doente seja enviado à

consulta de fisiatria do CHMT para ser avaliado e lhe ser prescrito um plano

de reabilitação para a sua doença – os tratamentos desse plano serão da

responsabilidade do ACES.”;

(v) aqui, “[...] o médico do ACES organiza o cumprimento desse plano com o

doente e emite as credenciais necessárias, respeitando as orientações

obtidas do fisiatra do CHMT, que submete à autorização do PCCS.”; e,

73

(vi) realça que “[...] o doente só vai à consulta uma vez e só voltará a ter

necessidade de nova consulta hospitalar se a sua condição clínica se

modificar”.

330. Ainda a respeito das situações de utentes que necessitam de tratamentos

prolongados de MFR, estes “[...] continuam em tratamento enquanto aguardam a

consulta hospitalar exceto nos casos em que o fisiatra convencionado, elabora

um relatório para o médico de família do ACES, que não contenha informação

devidamente circunstanciada de forma a justificar a necessidade de tratamentos

[...]”.

331. Por isso, em suma, e no que se refere aos § 281.º e 290.º do projeto de

deliberação, o ACES Médio Tejo esclarece que a referenciação para o prestador

hospitalar destina-se:

“[…]

- A aferir da capacidade de resposta do CHMT quando se iniciam os

tratamentos de fisioterapia, e não a “orientar a prescrição”;

- [...] no caso de início de tratamentos o que se pede ao fisiatra hospitalar é

que assuma o doente quando está indicada a MFR e existe capacidade de

resposta e informe o médico do ACES quando não existe capacidade de

resposta.

- Ao “aconselhar sobre o plano de tratamentos de MFR em ambulatório” não

se trata de prescrição de tratamentos mas sim de uma recomendação sobre o

número de conjuntos não identificados de tratamentos [...]

- Na continuação de tratamentos crónicos o Conselho Clínico e de Saúde

assegura o cumprimento de um plano de tratamentos no seu conjunto,

validando as credenciais enquadráveis. Para esse efeito beneficia da

cooperação da MFR do CHMT e faz cumprir as recomendações daí

emanadas.

- As eventuais não validações não são decisões sobre o teor da prescrição do

fisiatra e devem-se à falta do relatório dirigido ao médico de família do ACES,

ou relatório que não contém informação devidamente circunstanciada de

forma a justificar a necessidade de tratamentos de MFR para a patologia e

duração de tratamentos em causa.”;

332. Sendo que, o pedido de assessoria ao fisiatra do CHMT se coaduna com “[...]

os princípios constantes do §7 da Rede de Referenciação Hospitalar de MFR,

74

uma vez que aí está consagrado a possibilidade de aconselhamento dos Médicos

de Família sempre que seja julgado pertinente”, pelo que,

333. O relevante é que, com este procedimento, pretende-se sim, acautelar e dirimir

eventuais interesses economicistas que possam estar instalados em algumas

clínicas do setor privado convencionado e alguma “[…] displicência pelos

encargos que possam ser indevidamente suportados pelo SNS em tratamentos a

utentes que deles não necessitam efetivamente.”.

334. Tanto mais que o Médico Fisiatra exerce as suas funções num processo

produtivo dominado por outrem, na medida em que se integra “[…] numa

organização de meios produtivos alheios, dirigida à obtenção de fins igualmente

alheios, e que essa integração acarreta a submissão às regras que exprimem o

poder de organização do empresário e à autoridade deste.”.

335. Foi ainda referido pelo ACES Médio Tejo, a respeito do § 262 do projetado que

“[...] o CHMT envia doentes recentemente operados ou com AVC ainda em fase

aguda, bem como outras patologias em tratamento de âmbito e responsabilidade

hospitalar, para os médicos de família deste ACES, com a indicação de

efetuarem tratamentos de MFR no setor convencionado.”, sendo estes

tratamentos da responsabilidade daquela entidade hospitalar.

336. São também da responsabilidade do mesmo centro hospitalar as situações de

tratamentos de MFR prescritos aos doentes até ao momento da sua alta.

337. Nesse sentido, acrescenta que, no caso concreto da utente (…), o CHMT, EPE

violou o estabelecido no Despacho n.º 10430/2011 do Secretário de Estado da

Saúde e, no caso da utente M(…), o mesmo prestador não garantiu, e deveria tê-

lo feito, o acesso aos tratamentos, não obstante esta sofrer de uma patologia

aguda;

338. Há ainda violação do referido Despacho “[...s]empre que o fisiatra envia um

utente para o ACES para que lhe seja emitida credencial para tratamentos de

MFR no setor convencionado [...] o que aconteceu com as reclamantes M(…) e

M(…)”.

339. Ainda, nas situações denunciadas pelos utentes A(…) e M(…), as unidades

integradas no CHMT “[...] que identificaram a necessidade de consulta de

especialidade hospitalar do SNS, deviam de imediato ter marcado essas

consultas na mesma unidade hospitalar ou encaminhar estes utentes para outra

75

instituição hospitalar e nunca encaminha-los para o ACES para emissão de novo

pedido de consulta.”;

340. Porquanto, conforme por si defendido, “[...] estas unidades hospitalares

violaram o disposto no Despacho n.º 5642/2010, do Senhor Secretário de Estado

Adjunto e da Saúde, publicado na 2.ª série do Diário da República n.º 61, de 29

de Março de 2010, e obrigaram os utentes a deslocações desnecessárias ao

Centro de Saúde.”.

341. Por último, informa que o teor da deliberação projetada foi oportunamente

comunicada ao Sr. Coordenador da USF Santa Maria, concretamente na parte

que respeita à nota interna n.º 2013-07 de 30/04/2013 – cfr. ofício rececionado

em 23 de setembro de 2013, junto aos autos.

342. Posteriormente, por ofício de 5 de fevereiro de 2014, foi o mesmo ACES

notificado para informar do entendimento entretanto veiculado pela USF Santa

Maria, e, nessa sequência, notificou a ERS de todo o conteúdo da resposta

subscrita pelo Coordenador em causa.

343. De acordo com o ali referido, a USF de Santa Maria é “[…] chamada à colação,

no processo, através de uma informação do Centro Hospitalar do Médio Tejo

(CHMT) […]” que tece apreciações que evidenciam um “[…] conhecimento

imperfeito sobre várias matérias, acabando por construir um base de raciocínio

com fundamentos enviesados.”;

344. Além de o mesmo prestador hospitalar “[…] responder às questões colocadas

pela ERS denunciando a Nota Interna n.º 7/2013 da USF Santa Maria denota

uma postura que, por economia e prudência de linguagem, consideramos um

pouco extravagante.”.

345. Certo é que o entendimento daquele prestador não está conforme a Lei e os

costumes tanto mais porque, a especialidade médica de MFR é uma

especialidade hospitalar, e “[…] as prescrições emitidas pelos profissionais de

saúde são uma atribuição não existindo, que saibamos, uma divisão de

conveniência organizativa ou orçamental entre “agudos” e “crónicos”;

346. Além disso o Despacho n.º 10430/2011 ”[…] é aplicável a todos os MCDT,

sejam estes análises, ressonâncias magnéticas ou tratamentos de fisioterapia.”.

347. No que respeita ao recurso pelos Médicos de Família às entidades

convencionadas, o mesmo Coordenador da USF refere que, na realidade, “[…] a

76

permissão não pode ser utilizada abusivamente pela entidade hospitalar para se

eximir às suas responsabilidades assistenciais específicas.”.

348. Através da emissão das credenciais por parte dos Médicos de Família, as

entidades convencionadas de MFR ficam assim habilitadas a “[…] escolher,

efetuar e faturar tratamentos de fisioterapia.”;

349. Além de que, mesmo que os mesmos Médicos “[…] tivessem condições para

fazerem a escolha do tipo e da quantidade dos referidos tratamentos, tal menção

seria irrelevante, já que o médico da entidade convencionadas mantém a

prerrogativa de fazer a sua própria escola.”.

350. Finalmente, assume que é entendimento daquela USF que o CHMT não detém

“[…] legitimidade para definir a MFR como uma especialidade que tem uma área

de situações agudas, a cargo do hospital, e outra área de situações crónicas, a

cargo dos cuidados primários de saúde.”.

351. Ainda, é ali mencionado que “[…] em qualquer dos casos, a Nota Interna n.º

7/2013 da USF Santa Maria está corrigida, ou anulada, logo que a unidade

receba ordens nesse sentido. Aliás, as nossas determinações e notas internas

têm sido (e continuarão a ser) sempre comunicadas à nossa hierarquia.” – cfr.

ofício de 26 de fevereiro de 2014 junto aos autos.

V.2. Pronúncia da ARSLVT

352. Por pronúncia rececionada em 26 de setembro de 2013, veio a ARSLVT anotar

que o “[...] Centro Hospitalar Médio Tejo (CHMT) enquanto hospital distrital –

Plataforma B – tem como responsabilidade de responder pela continuidade de

tratamentos de MFR [...] em ambulatório aos doentes que após alta hospitalar

carecem de reabilitação, ou para doentes em fase aguda, de acordo com

protocolos pré-definidos com os cuidados de saúde primários, nomeadamente a

definição de patologias e quantitativo de doentes a tratar nas instalações do

serviço hospitalar”;

353. Por outro lado, nas situações de natureza crónica “[...] devem os médicos de

família ser orientados por especialistas que permitam aferir da pertinência clínica

na manutenção de fisioterapia.”.

354. Não obstante, segundo a ARSLVT, “[...e]ste apoio clínico não necessita de ser

efetuado por recurso (e envio do doente) a uma consulta hospitalar no CHMT,

porque segundo o capítulo 5. Rede de Cuidados de MFR da Rede de

77

Referenciação Hospitalar de MFR, as unidades de cuidados de saúde primários

do ACES Médio Tejo deverão ser apoiadas por médicos consultores de Fisiatria

CHMT, designadamente dos serviços de Torres Novas, Tomar e Abrantes, para

que na respetiva área de influência aconselhem os médicos de Medicina Geral e

Familiar no encaminhamento e tratamento adequado dos utentes em fase de

doença não aguda ou crónica.”.

355. Nessa medida, a mesma ARS defende a criação de um grupo de trabalho entre

o ACES Médio Tejo e o CHMT, no qual sejam estabelecidos os protocolos

clínicos para identificação das patologias que devam ser encaminhadas pelo

prestador hospitalar, atenta a plena utilização da capacidade hospitalar, sempre

que se trate de patologia não aguda, ou sempre que a distância do doente ao

local da prestação dos cuidados seja inadequada.

356. Sendo certo que, “[...] a efetiva prestação de cuidados de fisioterapia está

dependente da capacidade de fisioterapeutas, [ou seja…], há a necessidade de

aferir o tempo de espera para a realização de tratamento em MFR.”.

357. E as cinco entidades convencionadas com o SNS para a área de MFR “[...] têm

desempenhado um papel relevante na oferta de cuidados de reabilitação à

população do ACES Médio Tejo […]”.

358. No caso concreto da USF Santa Maria, adianta a mesma ARS que foram “[...]

identificadas como financeiramente penalizadoras para o ACES, decorrentes do

facto da prescrição de uma consulta de fisiatria originar um conjunto elevado de

atos de fisioterapia não prescritos pelo médico de família, ou pedidos contínuos

por parte das entidades convencionadas para a prescrição de tratamentos aos

mesmos utentes.”.

359. Tanto terá determinado uma “[…] prática clínica mais defensiva perante as

entidades convencionadas da região com recurso ao CHMT para as situações de

natureza crónica, que poderá ser colmatada com o apoio dos médicos

consultores do CHMT junto das unidades do ACES, uma vez que não se podem

lesar os utentes no acesso aos cuidados de saúde.”.

360. Ainda, refere que para melhor apuramento dos factos “[…] haverá por parte da

ARSLVT a necessidade de efetuar auditorias junto das entidades

convencionadas, no casos em que se verifiquem discrepâncias nos atos e

despesa faturada […]” - cfr. ofício da ARSLVT rececionado em 26 de setembro

de 2013, junto aos autos.

78

IV.2. Análise das pronúncias

361. Conforme decorre da leitura das pronúncias oportunamente remetidas aos

autos, todos os interessados assumem como princípio de bom funcionamento e

eficiência do sistema de saúde, a colaboração e cooperação entre os níveis de

cuidados, primários e hospitalares, na área de MFR e de acordo com o já

delineado na RRH.

362. Daí que importa realçar, porque relevante aos presentes autos, a cooperação

já encetada entre a ARSLVT, o ACES e o CHMT. EPE no sentido, de

designadamente, serem estabelecidos os protocolos clínicos para identificação

das patologias que devam ser encaminhadas pelo prestador hospitalar, atenta a

plena utilização da capacidade hospitalar, sempre que se trate de patologia não

aguda, ou sempre que a distância do doente ao local da prestação dos cuidados

seja inadequada.

363. Além do mais, é igualmente consensual que as situações que impliquem um

diagnóstico mais especializado devem fundamentar a referenciação para o

CHMT, EPE.

364. Não obstante, certo é que nos casos em análise (e que fundamentaram a

abertura do presente processo de inquérito), verificou-se que o encadeamento de

procedimentos tal como adotado pelos diversos intervenientes implicou, na

realidade, uma morosidade, complexidade e efetiva limitação do acesso aos

cuidados de saúde.

365. Com efeito, o princípio da internalização dos MCDT permitiu a adoção de um

conjunto de normativos que “se esqueceram” de prevenir situações como as

ocorridas e que, em suma, implicaram a complexidade do acesso ou mesmo, o

não acesso aos cuidados de saúde.

366. Nesse sentido, a cooperação entre os diversos níveis de cuidados de saúde,

através da implementação de procedimentos que salvaguardem os direitos e

interesses legítimos dos utentes, revela-se essencial;

367. Importando que os procedimentos a adotar assumam

(i) a obrigação de todas as entidades da rede nacional de cuidados de

saúde respeitarem integralmente o direito de acesso dos utentes, e, nesse

sentido,

79

sob a estrutura organizativa e humana do nosso sistema de saúde, todas as

entidades prestadoras de cuidados de saúde, do nível primário e hospitalar,

nele integradas, devem perseguir a universalidade e generalidade do acesso:

e devem, para tanto,

articular-se e coordenar-se na prescrição e realização de tratamentos de MFR

de molde a permitir que todos os utentes tenham acesso a todos os cuidados

clínicos adequados à sua situação clínica, prestados em tempo útil;

(ii) que existem tempos de resposta garantidos para o atendimento e

marcação de consultas no nível de cuidados primários, e para a realização de

consultas ao nível de cuidados hospitalares e, ainda, de MCDT, que, por seu

lado, obrigam a que o utente do SNS

seja observado em consulta junto do seu Médico de Família, no próprio dia ou

no prazo de 15 dias úteis a contar do momento em que é aquela solicitada

pelo próprio,

seja depois, no caso de referenciação para o hospital, atendido no prazo de

30, 60 ou 150 dias seguidos em consulta de especialidade hospitalar e

finalmente, seja submetido aos MCDT prescritos, no prazo estipulado para as

entidades convencionadas nas convenções celebradas com o SNS;

(iii) ainda, as orientações da RRH de MFR que, além do já mencionado

supra, determinam que “Sendo os Hospitais as unidades de saúde onde são

prestados os cuidados assistenciais mais diferenciados, é neles que surgem e

são assistidas, essencialmente em fase aguda, as situações potencialmente

mais incapacitantes […]”; pelo que,

nesse sentido e com o propósito de garantir os objetivos ali estipulados, os

serviços de reabilitação hospitalares “[…] necessitam de estar devidamente

equipados e contar, em número suficiente, com os elementos que compõem a

equipa de reabilitação (médicos fisiatras, enfermeiros de reabilitação,

psicólogos, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionais, terapeutas da fala,

assistentes sociais, pessoal administrativo e de apoio).”;

é assim, que o nível hospitalar está dimensionado para garantir a resposta a

estas necessidades, nomeadamente “[...] assistir a doentes internados e

doentes ambulatórios que exijam cuidados diferenciados de acordo com

protocolos pré-definidos com os centros de saúde, dar apoio técnico e de

80

consultadoria aos centros de saúde e prescrever e controlar ajudas técnicas.”;

e

nessa medida, “[...] é para o nível de cuidados em fase aguda que deve ser

vocacionada e disponibilizada a capacidade instalada hospitalar [...]”;

de onde decorre, em suma, que compete aos prestadores hospitalares intervir

no seguimento dos utentes (que para ali devem ser encaminhados pelo nível

de cuidados primários) nas situações mais diferenciada, situações de

natureza aguda e potencialmente mais incapacitantes;

(iv) bem como, toda a legislação atualmente aplicável (também) à valência

de MFR, mormente, o estipulado pelo Despacho n.º 10430/2011, de 18 de

agosto, o Despacho n.º 12282/2011, de 19 de setembro, a Circular Normativa

n.º 32/2011/UOFC, de 24 de novembro, que obrigam à racionalização de

meios e recursos do sistema de saúde, atenta o prioritário esgotamento da

capacidade hospitalar do SNS e eventual, referencia dos utentes para as

entidades do setor privado contratadas pelos mesmo prestadores

hospitalares; e

ainda, a competência do profissional médico da especialidade de prescrever

os atos terapêuticos, a sua natureza e a sua quantidade, bem como a

emissão de um relatório clínico no caso de continuidade de tratamentos de

MFR;

(v) também o Manual de Boas Práticas de MFR, a proposta de contrato

para a prestação de cuidados de saúde e as circulares normativas emitidas

ao nível da ARSLVT e ACES

que justificam, em suma, que aos utentes do ACES Médio Tejo seja

garantido, pelas entidades convencionadas integrantes da área de influência

da ARSLVT,

- a qualidade dos serviços prestados, concretamente, a eficiência dos

atos terapêuticos indicados pelo Médico Fisiatra, a quem compete zelar

pela avaliação e controlo da eficácia dos tratamentos por si prescritos,

sob a orientação de um diretor clínico a quem compete a

responsabilidade e independência técnica;

- o atendimento não discriminatório, a marcação de uma consulta no

prazo de 10 dias úteis a contar do pedido pelo utente e o início dos

tratamentos em momento imediato ao da realização da consulta;

81

- certo é que aqueles utentes apenas podem utilizar as prescrições

emitidas pelos Médicos de Família e recorrer às entidades

convencionadas de MFR, no caso de não existir capacidade de

resposta do hospital de referência, aqui o CHMT ou

- no caso de não ser promovida a triagem do pedido no prazo de 30

dias ou a marcação de consulta ocorra além do TMRG estipulado.

368. Certo é que, conforme visto detalhadamente,

(i) em, algumas situações concretas – cfr. § 259 dos autos, pág. 56 e ss. –,

só após a referenciação para o CHMT, pelo Médico de Família, foi possível

verificar e confirmar a não capacidade de resposta daquele prestador, o que

obrigou a um regresso dos utentes ao nível de cuidados primários;

(ii) em outras situações – cfr. § 259 dos autos, pág. 58 e ss. – os utentes

foram reenviados pelo CHMT para o Médico de Família, para emissão da

prescrição médica e encaminhamento para o setor privado convencionado;

(iii) e, ainda noutras situações concretas - § 259. dos autos, pág. 59 e ss. –

os utentes foram sucessivamente referenciados do nível de cuidados

hospitalares e daí, reencaminhados para o nível de cuidados primários que,

novamente, os referenciou para uma nova consulta de especialidade.

369. Pelo que, (e aqui repete-se o entendimento já assumido pela ERS nos

presentes autos, mormente, no § IV. dedicado à análise de cada uma das

situações concretas e ao seu confronto com a realidade normativa), as

regras/procedimentos concretos tal como atualmente em vigor, ainda que

pretendam respeitar as orientações de política de saúde, na realidade, têm

implicado uma não garantia do acesso em tempo útil, e a todos os cuidados

clinicamente necessários por cada um dos utentes;

370. Além do mais, a alegada articulação entre as partes não permitiu uma

adequada resposta aos utentes denunciantes (todos, note-se, de Ourém), porque

não tem servido à agilização do funcionamento do sistema, ao invés burocratiza-

o e complexifica o fluxo entre os níveis de cuidados de saúde.

371. Daí que importe que, sob as indicações referidas nos § 367 dos presentes

autos, seja feita uma revisão das normas/orientações da ARS, do ACES e do

CHMT, EPE, e mormente;

82

372. Seja articulado entre estes dois últimos, uma efetiva cooperação que,

designadamente, permita, sob os princípios de uma maior cooperação e

agilização, desburocratização e simplificação,

(i) a consideração das regras de referenciação já mencionadas e

conformes ao documento da RRH de MFR;

(ii) a cabal definição das situações que devem ser efetivamente

referenciadas para o CHMT;

(iii) a clara determinação de todas as situações clínicas que podem

permitir, de forma imediata, a emissão de uma credencial pelo MGF

para que ao utente seja permitida a deslocação à entidade

convencionada com o SNS para a realização de tratamentos de

MFR;

(iv) a completa informação dos utentes sobre os procedimentos

adotados no seu caso concreto;

(v) o respeito integral pelos TMRG garantidos;

(vi) a garantia que, no caso de incumprimento destes últimos, haja uma

resposta imediata ao utente pela unidade de cuidados primários

atenta a não imputabilidade àquele do comportamento do prestador

de cuidados hospitalares;

(vii) a efetiva informação dos utentes sobre os tempos de resposta por

parte do seu prestador de cuidados primários e pelo CHMT, EPE.

373. Finalmente, uma última referência à obrigação do CHMT, EPE informar dos

tempos de resposta por si observados.

374. Nos termos do artigo 4.º da Lei n.º 41/2007, de 24 de agosto, (e considerado o

escopo da Lei e da portaria de regulamentação), todos os prestadores de

cuidados hospitalares devem providenciar pela informação, publicação e

atualização da informação relativa aos tempos de reposta observados nas

diversas modalidades de prestação dos cuidados de saúde,

375. Pelo que, a tanto não obsta o entendimento por si veiculado nos autos e que

pende, em suma, entre a alegada distinção das situações de doença aguda e

crónica e a capacidade de resposta que necessariamente é diferente em cada

uma das situações;

83

376. Porquanto, a contrario do por si defendido, os tempos devem ser tidos

precisamente como referência para os utentes que, desta forma, têm

conhecimento do estádio do seu processo, seja do tempo de espera para a

consulta de especialidade, seja do tempo de espera para o seu tratamento.

377. E, por isso, deve ser garantido aos utentes que a informação sobre os tempos

máximos de resposta seja disponibilizada e atualizada, designadamente, no sítio

da internet do próprio CHMT, EPE.

378. Por todo o exposto, importa realçar, em jeito de conclusão final, que deve

manter-se a deliberação tal como projetada no que respeita essencialmente à

exigência de todas as entidades envolvidas analisarem o estado atual dos

procedimentos adotados e promoverem, no âmbito das suas competências e

atribuições, o respeito integral pelo quadro legal aplicável, sem contudo,

desconsiderarem os direitos de acesso dos utentes conforme orientação

regulatória; e

379. Nesse sentido, atentarem em cada uma das situações concretas denunciadas

nos autos que deverão ser resolvidas (e, por isso, não repetidas) ao abrigo dos

procedimentos adotados conforme melhor supra delimitados.

380. Ainda, faz-se notar que foi alargado o âmbito do § 382. e do § 383., para

melhor esclarecimento dos interessados, atento o teor das respostas notificadas

no âmbito da Audiência de Interessados; e ainda,

381. Mais se esclarece a propósito do § 385., que a ARS LVT, o CHMT, EPE e o

ACES devem dar conhecimento à ERS no prazo de 30 dias úteis, do plano de

ações e diligências que adotaram e pretendem adotar, ali consideradas,

designada mas não limitadamente, todas as que tenham sido ou venham a ser

organizadas em cooperação com a ARSLVT, com correspondentes

calendarizações, e que se afigurem adequadas a, num prazo máximo de 120 dias

(cento e vinte) dias contados da notificação da presente deliberação, garantirem

o cumprimento efetivo da recomendação e das instruções que ora se emitem.

VI. DECISÃO

382. Tudo visto e ponderado, o Conselho Diretivo da ERS delibera, nos termos e

para os efeitos do preceituado no n.º 1 do artigo 41.º, e da alínea b) do artigo 42.º

do Decreto-Lei n.º 127/2009, de 27 de maio, recomendar à Administração

Regional de Saúde de Lisboa e Vale do Tejo, IP, que,

84

(i) ao abrigo das suas atribuições de entidade responsável pela estruturação e

organização da resposta do SNS nas áreas da sua influência, concretize as

regras a observar na referenciação dos utentes do SNS nos cuidados de

saúde de MFR, aqui considerado o Parecer emitido pela ERS sobre a

temática das Redes de Referenciação Hospitalar, mormente no que respeita

aos princípios constantes dos § 5. e § 7. da Rede de Referenciação

Hospitalar de MFR; e, ainda,

(ii) oriente os demais intervenientes no sentido de adotarem todos os

procedimentos adequados a garantia do direito dos utentes de acesso em

tempo útil aos cuidados de MFR de que necessitem, em cumprimento das

políticas de saúde superiormente definidas e de acordo com as normas e

diretrizes emitidas pelo Ministério da Saúde;

383. O Conselho Diretivo da ERS delibera, nos termos e para os efeitos do

preceituado no n.º 1 do artigo 41.º, e da alínea b) do artigo 42.º do Decreto-Lei n.º

127/2009, de 27 de maio, instruir o Centro Hospitalar do Médio Tejo, EPE, para

que,

(i) respeite integralmente os princípios da necessária articulação e

cooperação entre si e os cuidados primários, em efetivo respeito pelo direito

de acesso dos cidadãos aos cuidados de saúde adequados e em tempo útil,

(ii) dê cumprimento integral às obrigações decorrentes do artigo 4.º da Lei n.º

41/2007, de 24 de agosto, pelo que, para tanto e sem exclusão de qualquer

outra medida julgada adequada para esse efeito, deverá

- publicar e manter atualizada, com periocidade trimestral, no seu sítio

de internet, a informação relativa aos tempos de reposta observados

nas diversas modalidades de prestação dos cuidados de saúde, aqui

incluídas as consultas de especialidade e os MCDT realizados; e

- comunicar aos estabelecimentos prestadores de cuidados primários da

sua área de influência, da sua efetiva capacidade de resposta na

triagem, marcação e atendimento dos utentes independentemente da

patologia clínica de que sejam detentores, permitindo assim que estes

últimos não se obriguem a aguardar a marcação de uma consulta de

especialidade para só aí serem informados da eventual capacidade de

resposta para realização dos tratamentos;

85

384. O Conselho Diretivo da ERS delibera, nos termos e para os efeitos do

preceituado no n.º 1 do artigo 41.º, e da alínea b) do artigo 42.º do Decreto-Lei n.º

127/2009, de 27 de maio, instruir o Agrupamento dos Centros de Saúde do Médio

Tejo, para que

(i) garanta que todo e qualquer procedimento a adotar por todos os

prestadores da sua área de influência, respeitem integralmente os princípios

assumidos pelos Despachos n.o 10430/2011, de 18 de agosto e n.º

12282/201, de 19 de setembro;

(ii) aprove todos os procedimentos adequados ao efetivo respeito do acesso

dos utentes aos cuidados de saúde de MFR, com a subsequente emissão de

circulares normativas que uniformizem os comportamentos de todos os

prestadores em si integrados e a revisão e adequação de todas as normas

internas e orientações não gerais publicadas, designadamente a Norma

Interna n.º 2013-07 da USF de Santa Maria, em Tomar.

385. A Administração Regional de Saúde de Lisboa e Vale do Tejo, IP, o Centro

Hospitalar do Médio Tejo, EPE e o Agrupamento dos Centros de Saúde do Médio

Tejo devem dar conhecimento à ERS, no prazo de 30 dias úteis, do plano de

ações e diligências que adotaram e pretendem adotar, ali consideradas,

designada mas não limitadamente, todas as que tenham sido ou venham a ser

organizadas em cooperação com a ARSLVT, com correspondentes

calendarizações, e que se afigurem adequadas a, num prazo máximo de 120 dias

(cento e vinte) dias contados da notificação da presente deliberação, garantirem

o cumprimento efetivo da recomendação e das instruções que ora se emitem.

386. A Administração Regional de Saúde de Lisboa e Vale do Tejo, IP, deve ainda,

no mesmo prazo, informar das conclusões extraídas no processo de

averiguações iniciado com base na exposição da utente M(…).

387. As instruções ora emitidas constituem decisão da ERS, sendo que a alínea b)

do n.º 1 do artigo 51.º do Decreto-Lei n.º 127/2009, de 27 de maio, configura

como contraordenação punível in casu com coima de € 1000,00 a € 44 891,81,

“[...] o desrespeito de norma ou de decisão da ERS que, no exercício dos seus

poderes, determinem qualquer obrigação ou proibição”.

388. A versão não confidencial da presente deliberação será publicitada no sítio

oficial da Entidade Reguladora da Saúde na internet.

O Conselho Diretivo

deliberaÇÃo do conselho diretivo da entidade … · sob registo n.º av/289/13, sendo que, e...

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